'^i?133SYS01^ '^Aä3,\INa-3\\^ 
 
 vr 
 
 i 5 *in e 
 
 ^öAavaan-^^;^ ^oAyvaaii^^"^ 
 
 '^irjUDNYSOl^'^^ '<^a: 
 
 ^VllBRARYQr^ -^IIIBRARYQ/^ 
 
 •^ CAtlFO% 
 
 .jväaii^^^ 
 
 
 ^C/'Advaaii^^"^'' 
 
 ^\^E UNIVERÎ/A 
 
 
 <ri]]'jNvsüi^ 
 
 
 
 ^■losAN'cafj^ 
 
 
 
 ^ÖAÖVHaiV^ ^^^ 
 
 ^\V. ^lOSA-^Cflf/;^ 
 
 l-C 
 
 ^ < 
 
 o^HIBRARY^/ 
 
 A\lllBRARY6>/ 
 
 ^ 'I p 
 
 ê3 
 
 \SC[l£j> 
 
 ^OFCAllFOff^ 
 
 4?Aavaaii-^\^'^ ^oAUvaaii-îx^'^ 
 
 \Wf DMVERtov vvU: 
 
 
 OFCA1IFO% aWFII.VIVER.Î/^. 
 
 ÜBRABYQr ^5^^llBRARY6>/ 
 
 rr,..rr;r 
 
 r r.MiM'iD. 
 
 )1|W 
 
 ?; 
 
 .«^EUKIVERS/A 
 
 . ^\« UKivERy/A 
 
 ^v>:lOSANCElfj> 
 
 'v/ia3AiNa3\\v 
 
 ^vlOSANCElfT> 
 
 ..AiNajuv 
 
 ^,^^HIBRAP 
 
 "^at^ 
 
 ■?^ 
 
 ^0 
 
 Or, ^\V\E UNI\ ;
 
 % 
 
 
 <\\\m' 
 
 %, 
 
 
 I sv 
 
 
 
 ^ ^K 
 
 !^ 
 
 > 
 
 - C? 25; 
 
 '<1ÏH'JNVS0V^^ "^aîAINH-îWV^ "^OAHVaaili^^ ^^0 
 
 
 ^"^mim-i^"^ 
 
 
 arrAiim)?., .,f\FrÀiipnp,, 
 
 
 
 -r o / 
 
 
 
 r» o / 
 
 %. 
 
 .nMUBRARYö^^ ^^v. 
 
 .s>:lOSANCflfT^ 
 
 ^^^l•llBRARY<9^^ <^^iU 
 
 U? - ' 1) 
 
 ^.OF-CAIIFO/?^ ^.OFCAUFO/?,^^ 
 
 ^. 
 
 - ^. 
 
 ^i 
 
 3 CJ «d^" 
 
 5? i 
 
 rn 
 
 03 
 
 
 ■>üAavaa^■^^^'^ ^öAavaan-^^^' <riuoNY-soi^^ '^/5a3AiNn-3Wv 
 
 c^ -V/ ..-^ 
 
 '^/^aîAÎNnJUV'' "'^OJITVDJO^^ % 
 
 .^.OFCAIIFO/?;/. 
 
 ■^, <^-^ 
 
 % 
 
 
 ^\- 
 
 v,in';if,'rnrr. 
 
 sv 
 
 v-ilXiMiTi^r 
 
 .Af.üPHRYQr ^HIBRARYö/. 
 
 nf.rAiîcno. 
 
 
 ^J'iim';,.. 
 
 -rvlC llkllX'CDi 
 
 %: 
 
 
 ^,^M•lIBRARYö/^ ^vMllBRARYf?/- ,^^^E•UNIVERi•/A ,^Jv•lOS•ANCElfJ•>. .^l-llBRARYö/- <^UI 
 
 JJIIVJJU 
 
 <k-vv 
 
 .A-Or 
 
 <: 
 
 ,0V^^ %JJ3AINn]HV^ 
 
 fivjjan-iv-- 
 
 nv^^'
 
 \ 
 
 Ci IcuAi^^
 
 ■f ' 
 INTERNATIONAL' CONTRIBUTIONS 
 
 TO 
 
 MEDICAL LITERATURE 
 
 "FESTSCHRIFT" 
 
 IN HONOR OF 
 
 ABRAHAM JACOBI, M.D., LL.D. 
 
 TO COMMEMORATE THE 
 
 SEVENTIETH ANNIVERSARY 
 
 OF HIS BIRTH 
 
 MAY SIXTH, 1900 
 
 Zbc IRnicherbocßer press 
 
 NEW YORK 
 1900
 
 Copyright, 1900 
 
 BY 
 
 FRANCIS HUBER and 
 FREDERIC E. SONDERN
 
 Stack 
 Annex 
 
 COMMITTEE OF ARRANGEMENTS. 
 
 Arpad g. Gerster, Chairttian. 
 Joseph D. Bryant, • Willy Meyer, 
 
 Floyd M. Crandall, Barnim Scharlau. 
 
 Francis Huber, 
 Frederic E. Sondern, 
 Editors. 
 
 2063640
 
 SUBSCRIBERS. 
 
 AOAMl, J. G. 
 
 Adams, S. S. 
 Adler, I. 
 Balser, Wm. 
 BiERHOKF, Frederic 
 Blackader, A. D. 
 Booker, W. I). 
 Brown, Dillon 
 Bryant, Joseph D. 
 Caillé, Augustus 
 Crandall, P'loyd M. 
 Dock, George 
 Einhorn, Max 
 Elsner, H. L. 
 forchheimer, f. 
 Gerster, Ari'AD G. 
 Griffith, J. P. Crozer 
 Gruening, E. 
 Holt, L. Emmett 
 Huber, Francis 
 HuBER, Joseph 
 Hun, Henry 
 Jewett,^ Charles 
 Keen, W \V. 
 Kinnicutt. F. p. 
 
 Vale, Leroy M. 
 
 Koplik, H. 
 Langmann, G. 
 Low, Seth 
 MacHale, F. S. 
 Meltzer, s. J. 
 Meyer, Willy 
 northkui', w. p. 
 Osler, William 
 Park, W. H. 
 Putnam, C. P. 
 Rotch, t. m. 
 rudisch, j. 
 Scharlau, B. 
 Skene, A. J. C. 
 Sondern, Frederic E, 
 Starr, M. Allen 
 Thomson, Wm. H. 
 Tyson, James 
 Vander Veer, A. 
 Vaughan, y. c. 
 Ward, S. B. 
 Welch, W. H. 
 West, J. P. 
 Wilson, J. C. 
 Winters, J. E.
 
 PREFACE. 
 
 IN reading Mark Twain's description of life in Berlin, the American 
 reader is particularly impressed by the account of the reception ten- 
 dered to Virchow on his seventieth birthday. Honors of which the high- 
 est in the land might have been proud were heaped upon that illustrious 
 scientist and statesman. Few physicians can hope to attain the posi- 
 tion of Virchow or receive such homage. It is a fact, however, that 
 men eminent in special branches of medicine, great teachers and clini- 
 cians, are honored by their former pupils, their colleagues, and their 
 university in a similar manner, but with less pomp and éclat. In addi- 
 tion to the festivities and the professions of good-will and esteem, a 
 more enduring honor is often awarded. Pupils and professional friends 
 show their appreciation by dedicating in his honor a volume of essays 
 pertaining to his particular branch of medicine. Such a book has been 
 termed a "Festschrift." No word in the English language conveys 
 the same idea. The terms Jubilee Volume, Memorial Volume, Medi- 
 cal Symposium, Dedicatory Volume, were considered, but all seemed 
 awkward and inexpressive of the object of the work. It seemed wise 
 to the committee, therefore, to employ the German title, which is brief 
 and expressive. The " Festschrift " is usually presented at the comple- 
 tion of the twenty-fifth or fiftieth year of professorship or upon the 
 anniversary of the seventieth birthday. 
 
 Our great teachers in America, though their professional standing 
 be of the highest, and their character without reproach, receive but 
 scanty recognition on such occasions. As they pass from the stage of 
 active life and are followed by younger men, their memory becomes 
 too often but a tradition or is entirely lost. This is deeply to be 
 regretted. The German custom of perpetuating the memory of its 
 great men by some marked expression of appreciation and esteem on 
 the part of professional brethren is one eminently worthy of adop- 
 tion in America. The brilliant attainments and strong personality 
 of Dr. Jacobi induced a number of professional friends and former 
 pupils to feel that they were more than warranted in instituting such 
 a testimonial in his honor. Indeed, the fact that he would be the first
 
 vi Preface 
 
 to receive such an honor seemed especially appropriate. In March, 1899, 
 therefore, the movement which has terminated in the production of this 
 volume was set in motion. A working committee was appointed and 
 active measures were at once taken. Many authorities, both here and 
 abroad, heartily endorsed the project. Several, unable to prepare 
 essays, sent their congratulations and expressions of esteem, among 
 whom are the following : 
 
 Clifford Allbutt says: "Dr. Jacobi is an old and dear friend of 
 mine, so that I the more rejoice in the distinction which his personal 
 and scientific qualities have won for him among all English-speaking, 
 people." 
 
 Henry Ashby expresses his great appreciation of Dr. Jacobi's work 
 and the pleasure it has always given him to meet him. 
 
 William B. Cheadle sends his most hearty congratulations and good 
 wishes. 
 
 Reginald H. Fitz says that Dr. Jacobi well deserves all the honors 
 the profession can bestow. 
 
 Marfan : " Je m'associe de tout cœur à l'hommage que vous voulez 
 rendre à notre vénéré collègue, le Prof. Jacobi." 
 
 J. H. Musser expresses his heartiest approval of the project. 
 Nothnagel writes : " Da ich Jacobi sehr hoch schaetze, würde es mir 
 eine grosse Freude sein, mich an derselben zu betheiligen." 
 
 A. J. C. Skene says : " I have all my professional life been a pro- 
 found admirer of that great and good man." 
 
 W. S. Thayer approves most heartily of any honor which the pro- 
 fession may see fit to confer upon Dr. Jacobi. 
 
 William H. Welch says: " I consider Dr. Jacobi one of the greatest 
 ornaments of the medical profession in this country. He has done 
 inestimable services not only in New York, but for the profession of 
 the whole country." 
 
 Dr. Jacobi's career has been one of ceaseless activity. At eighteen 
 years a participant in the struggle for free Germany, in '48, he was 
 imprisoned again and again, and for two years suffered the greatest 
 hardships. He was a co-worker and has been a lifelong friend of such 
 men as Schurz, Siegel, Kunlich, Ottendorfer, Binder, Von Hoist, and 
 Krackowizcr. 
 
 A graduate in medicine in Bonn in 1851, he came to New York in 
 1853. In 1857, he became a Lecturer on Infantile Pathology in the 
 College of Physicians and Surgeons. In i860, the first chair upon 
 Diseases of Children established in America was instituted in the New 
 York Medical College with Dr. Jacobi as professor. In 1865, he became 
 Professor of Diseases of Children in the University of New York, but
 
 Preface vu 
 
 resigned in 1870 to become Clinical Professor of the Diseases of Children 
 in the College of Physicians and Surgeons, and thirty years later he is 
 still found in this school expounding the most recent teachings in 
 scientific medicine. 
 
 In 1895, his name was mentioned in connection with a clinical pro- 
 fessorship in one of the largest schools of Germany. This honor he 
 was constrained to decline, feeling that the ties which bound him to 
 America were too strong to be broken. Three years later he was 
 honored by one of America's greatest universities, when the degree of 
 Doctor of Laws was conferred by the University of Michigan, in 
 recognition of his broad scholarship and scientific and literary attain- 
 ments. 
 
 The first to inaugurate systematic and special clinics in diseases of 
 children in New York, he has been continuously active in clinical work 
 for twoscore years. To-day, he has the satisfaction of seeing the ful- 
 fillment of his fondest hopes in the universal recognition of pediatrics 
 as a distinct branch of medicine. In 1898, the first ward in this 
 country designed primarily for the clinical teaching of pediatrics was 
 opened in Roosevelt Hospital and was named the " Jacobi Ward for 
 Clinical Instruction." " The opening of this ward," says a prominent 
 medical journal, " designed as it is primarily for bedside instruction of 
 medical students, marks an epoch in the teaching of diseases of chil- 
 dren. It seems very appropriate that the first ward designed for this 
 purpose should bear the name of the man who has inaugurated so 
 many advances in the teaching and practice of pediatrics. It is a 
 most fitting tribute to his life of devotion to that department of 
 medicine." 
 
 In 1857, Dr. Jacobi was one of the founders of the German Dis- 
 pensary and in 1868 of the German Hospital. For many years he was 
 consulting physician to the Board of Health, and to the Hood Wright 
 Memorial Hospital, and a visiting physician to the Nursery and Child's 
 Hospital. He has been a physician to Mt. Sinai Hospital since i860, 
 to Bellevue Hospital since 1873, and to Roosevelt Hospital since 1898. 
 He is also consulting physician to the Babies' Hospital, the Skin and 
 Cancer Hospital, the Orthopedic Hospital, and the Hackensack 
 Hospital. 
 
 As a society worker, Dr. Jacobi has ever been active and prominent. 
 He was president of the New York Obstetrical Society and the Patho- 
 logical Society in 1864, of the County Society in 1870 and 1871, of the 
 State Medical Society in 1882, of the New York Academy of Medicine 
 from 1885 to 1889, of the American Pediatric Society in 1889, of the 
 Association of American Physicians and the German Medical Society
 
 viii Preface 
 
 of New York in 1896, and the American Climatological Association in 
 1900. He was a prime mover in the founding of the Section on Pedi- 
 atrics of the American Medical Association in 1880, of the Pediatric 
 Section of the New York Academy of Medicine in 1885, and of the 
 American Pediatric Society in 1888. He is an honorary member of 
 medical societies in Würzburg, Berlin, Buda-Pest, Paris, Philadelphia, 
 Boston, and Louisville. 
 
 For more than forty years, the German-speaking physicians of New 
 York and vicinity have held their monthly meetings under his roof. 
 The attendance is large and the scientific work of high order. A broad 
 spirit of good fellowship is fostered by the discussions between the 
 older and younger men, the specialist and the family practitioner. 
 
 In the international meetings, no one else has done so much to 
 promote the interest and widen the fame of American medicine. He 
 held a prominent position in the International Congress at Copenhagen, 
 Berlin, and Rome, and he has been nominated an honorary president 
 of the Congress to be held in Paris in 1900. 
 
 In 1858, Dr. Jacobi published his first paper on pediatrics, the same 
 year in which J. Lewis Smith published his first paper on children. 
 Since that time his contributions to medical literature have been legion. 
 One of the most notable among these was a paper on diphtheria in 
 1S60. This was the first paper published on the Atlantic Coast upon 
 this subject. It was followed by many papers on the same subject 
 until 1880, when his Treatise on DiphtJieria appeared. The contribu- 
 tions on " Midwifery and the Diseases of Women and Children " by A. 
 Noeggerath and A. Jacobi, 1859, received much attention. " Dentition 
 and its Derangements" appeared in 1862; the "Intestinal Diseases of 
 Infancy and Childhood," in 1887; " Hygiene und Pflege der Kinder," 
 in Gerhardts Handbuch, vol. i., 1876, deserve to be remembered. His 
 last important publication was his Therapeutics of Infancy and Child- 
 hood, published in 1895, with a second edition in 1897. In 1893 there 
 were published two handsome volumes of miscellaneous essays and 
 addresses, covering a great variety of subjects, many of them not 
 strictly medical. It is much to be regretted that they were not designed 
 for large circulation. 
 
 Dr. Jacobi's fame does not rest alone upon his greatness as a teacher 
 and writer. He has taken an active interest in all that is best in medi- 
 cine and has, withal, been an active and public-spirited citizen. As 
 author, practitioner, hospital physician, and society worker, he has ever 
 been in the harness. In all these various departments of professional 
 endeavor, he has been a leader and has never been content to be a 
 servile follower.
 
 Preface ix^ 
 
 As president of the New Vork Academy of Medicine at a most 
 critical period in its liistory, Dr. Jacobi was to an unusual degree in- 
 strumental in promoting not alone the present, but the future interests 
 of the medical profession of the metropolis. The new building for the 
 Academy (now free from all indebtedness) was brought about mainly 
 through his efforts. His work in behalf of the library alone can hardly 
 be estimated. It is largely due to him that among medical libraries in 
 America it is now second only to that of the Surgeon-General at 
 Washington. As president he was largely instrumental in establishing 
 a number of special sections. Not only did he preside at the general 
 meeting, but the sections were frequently graced by his attendance 
 and edified by a discussion of the papers presented. Many of the 
 younger men owe their first introduction and a part of their subse- 
 quent success to his paternal guidance. Always anxious to induce 
 the rising practitioners to take an active part in the work of the 
 Academy, the success of the infusion of the younger element is evident 
 in the larger attendance and the improved character of work. 
 
 As first professor of the diseases of children in America, as tireless 
 writer and teacher, as first president and active worker of the American 
 Pediatric Society, he has unquestionably done more than any other 
 man to place pediatrics upon a firm and enduring basis. It is upon 
 this portion of his work that his fame will chiefly rest. It must be re- 
 membered that he never regarded pediatrics as a new specialty, but 
 rather as cognate to general practice and an intimate associate of all 
 departments of medicine. " The Relations of Pediatrics to General 
 Medicine," the president's address delivered before the American 
 Pediatric Society in 1889, and the " Introductory " to Keating s Cyclo- 
 pœdia were admirable presentations of the true status of pediatrics. 
 
 During his whole career Dr. Jacobi's influence has been exerted 
 towards improving the tone and morale of the medical profession, and 
 advancing its code of practical ethics. He aided in abolishing the 
 written code in New York, believing it could do nothing to improve 
 the conduct of gentlemen. He has stood firm and unmoved against 
 the rising tide of commercialism. Thoroughly approving of specialism, 
 he has strenuously opposed the exuberant growth of immature special- 
 ists, and has steadfastly upheld the rights of the general practitioner. 
 He has never ceased to attend medical meetings, local, state, national, 
 and international, and to participate in all that is of vital interest to 
 medical men. 
 
 But it is not alone as a medical man that Dr. Jacobi is worthy of 
 honor. He has also sought to promote the welfare of his fellow-men, 
 as a man and a citizen. He has taught the propriety of physicians
 
 X Preface 
 
 taking an interest in public affairs, and has exemplified his teaching by- 
 taking an active part in many matters of civic and political importance, 
 serving on public committees, addressing legislative bodies, and urging 
 questions of public policy. A patriot in his youth and ever retaining 
 his love for the Fatherland, he has been a true and faithful son of the 
 land of his adoption, appreciative of her ideals, loyal to her traditions, 
 and faithful to his duties as a citizen. So true, indeed, has he been to 
 each, that Fatherland and fosterland, as well as other nationalities, unite 
 in doing him honor by offering him the tribute of this volume, and ex- 
 pressing the hope that, though threescore years and ten have passed 
 since his natal day, ripe in years and experience, still young in heart 
 and ardent in work as of yore, he may be spared for many years to 
 reap in profusion the fruits of an arduous and well-spent life.
 
 CONTENTS. 
 
 (It was not found practicable to attempt a classification of the papers sent for publication. 
 They have been arranged in the order in which the manuscripts arrived. — Ed.) 
 
 Page. 
 Adami, J. G. On Growth and Overgrowth and on the Relation- 
 ship between Cell Differentiation and Proliferative Capa- 
 city ; its Bearing upon the Regeneration of Tissues and 
 the Development of Tumors ...... 422 
 
 Adams, Samuel S. Septic Endocarditis. (With two text-plates). 433 
 
 Adler, I. Notes on Some Experiments Concerning Cell Emi- 
 gration 309 
 
 BaginSKY, Adolf. Ein Beitrag zur Kenntniss der medullären 
 (myelogenen) Leukaemie im Kindesalter. (With one il- 
 lustration in text) ........ 19 
 
 Bierhoff, Frederic. On Enuresis and "Irritable Bladder" in 
 
 Children 148 
 
 V. BÖKAY, Johann . Beitrag zur Beurtheilung des Werthes des 
 Baccellischen Verfahrens bei der Behandlung der Echino- 
 coccencysten (Echinococcus Pleurae). (With three illus- 
 trations in text) . . . . . . . .211 
 
 Bryant, Joseph D. Aspiration in the Treatment of Acute Trau- 
 matic Empyema. With an Illustrative Case. (With five 
 illustrations in text) ........ 335 
 
 Caillé, Augustus. Clinical Observations upon the Operative 
 
 Treatment of Tuberculous Peritonitis .... 302 
 
 COMBY, Jules. L'Uricémie chez les Enfants .... 238 
 
 Einhorn, Max, Achylia Gastrica Simulating Hyperchlorhydria. 41 
 
 Elsner, Henry L. On the Diagnosis of Malignant Endocarditis. 46 
 
 Epstein, Alois. Über Tonsillitis Chronica Leptothricia bei 
 
 Kindern 187 
 
 Escherich, Theodor. Über das Vorkommen von Ductus- 
 
 geräuschen bei Neugebornen ...... 327 
 
 Forchheimer, f. Acute Dilatation of the Heart in Influenza of 
 
 Children .• . . . .127
 
 xii Contents 
 
 Page. 
 
 Gerhardt. C. Erfahrungen über Cliorea 136 
 
 Gerster. Arpad G. A Contribution to the Statistics of the Ex- 
 cision of the Shoulder-Blade I2i 
 
 Griffith. J. P. Crozer. Scarlatina Miliaris .... 182 
 
 GrUEMNG. E. a Case of Otitic Brain Abscess in a Boy of Five 
 
 Years; Operation; Recovery. (With one text-plate) . 116 
 
 Henoch, E. Über "Generalisirte Vaccine." .... 9 
 
 HeubNER, Otto. Eine Betrachtung über die Ernährung des 
 
 Kindes jenseits des Säuglingsalters 290 
 
 Holt, L. Emmett. Cardiac Malformation with an Unusual Ar- 
 terial Distribution, Accompanied by a Systolic Murmur 
 which was Loudest Posteriorly. (With one text-plate) . 399 
 
 Hl'BER, FraN'CIS. Naso-Pharyngeal Disease in Pediatric Prac- 
 tice: A Clinical Study 170 
 
 Hun, Henrv. Primary Simple Acute Endocarditis. (With one 
 
 text-plate) 31 
 
 )< iH annfssen. Axel. Bemerkungen über Poliomyelitis Ante- 
 rior Acuta. (With six text-plates) 263 
 
 Keen. W. W., and Spieler, William G. A Case of Multiple 
 Neuro-Fibromata of the Ulnar Nerve. (With three illus- 
 trations in text and two text-plates) . . . -95 
 
 KlNNICUrr, Francis P. Simple or Round Ulcer of the Duodenum. 403 
 
 Koplik. Hknrv. Acute Catarrhal Lacunar Amygdalitis in the 
 
 Nursing Infant ......... 161 
 
 Lancmann. Gustav. On Antiperistaltic Movement . . . 375 
 
 Meltzer, S. J. An Experimental Contribution to the Knowl- 
 edge of the Toxicology of Potassium Chlorate . .156 
 
 Meyer, Willy. Total Extirpation of the Ureter. (With two 
 
 illustrations in text and one text-plate) .... 389 
 
 MoNCORVO. Sur l'Emploi de I'Asaprol dans le Traitement de la 
 
 Coqueluche ......... 27 
 
 MoNTI, A. Zur Aetiologie und Pathogenese der Rachitis . . 199 
 
 NorthrUP, William P. Infrequence (Absence ?) of Endocarditis 
 
 at New York Foundling Hospital ..... 347 
 
 Osler. William. The Visceral Lesions of the Erythema Group. 446 
 
 Park, Wm. H. The Use of the Diphtheria Antitoxic Globulins 
 of the Blood Serum instead of the Entire Serum in 
 Diphtheria ......... 196 
 
 V. Ranke, H. Einiges über Eselmilch als Säuglingsernährungs- 
 
 mittcl .......... 250 
 
 Rehn. H. Sechs Fälle von Malignen Nieren-Tumoren im Kindes- 
 
 altcr 207
 
 Contents xiü 
 
 l'âge. 
 ROTCH, T. M. Some Important Aspects Connected with the 
 
 Scientific Feeding of Infants . . . . . .318 
 
 RUDISCil, J. A New Method of Detecting and Determining 
 
 Gkicose in Urine. (With two iUustrations in text) . . 354 
 SCHARLAU, B. Curare in the Treatment of Tetanus . , .62 
 SOLTMANN. Pachymeningitis Cervicahs Hypertrophica ?Tntra- 
 medulläres, strang-förmiges GHosarcom. (With two 
 colored plates) . . . . . . . . -85 
 
 Sondern, Frederic E. Genito-Urinary Tuberculosis : Its Diag- 
 nosis in the Laboratory ....... 484 
 
 Starr, M. Allen. Chorea 5 
 
 Steffen, A. Beitrag zur Lehre vom Scharlachfîeber . . -76 
 Thomson, John. On the Etiology of Head-Shaking with Nys- 
 tagmus (Spasmus Nutans) in Infants. (With one illus- 
 tration in text) ......... 65 
 
 Thomson, William H. The Afïerent Element in Epilepsy . 282 
 Troitzky, J. W. Die normalen Grenzen der grossen und klein- 
 en Herzdämpfung im Kindesalter. (With eight illustra- 
 tions in text) . . . . . . . . .217 
 
 Tyson, James. The Cardio-Vascular Changes in Bright's Disease. 142 
 Vander Veer, A. Appreciation of Dr. Jacobi's Work at Albany. i 
 Vargas, A. Martinez. Toxic Pemphigus of a New-Born Child. 
 
 (With one text-plate) ....... 363 
 
 General Infantile Atrophy and the Injections of Serum. 
 
 (With one text-plate) ....... 367 
 
 Gangrena Pulmonar Difusa Latente. (With one text-plate). 371 
 
 Valghan, Victor C, and McClymonds, Julian T. Some 
 
 Bacteriological Poisons in Milk and Milk Products . . 108 
 ViOLI, G. B. Hôpital de St. Georges à Constantinople . . 37 
 Weber, Sir Hermann. A Contagious Form of Pneumonic P'ever 
 
 in Children . . . . . . . . • 14 
 
 Welch, William H. Venous Thrombosis as a Complication of 
 
 Cardiac Disease ........ 463 
 
 Wilson, J. C. Iodide of Iron in the Treatment of Certain P'orms 
 
 of Infective Arthritis. (With one text-plate) . . . 350
 
 APPRECIATION OF DR. JACOBI'S WORK AT 
 
 ALBANY. 
 
 By a. VANDER VEER. 
 
 FOR many years there has been a tradition, ainon<^ the older 
 physicians in Albany, or impression, that when Dr. Jacobi first 
 came to this, his adopted country, he had some thought of locating in 
 Albany. Whether this belief was correct or not, certain it is that with 
 the ph)-sicians here, and citizens in every walk in life, he has always 
 held a very close and dear relationship. Few men have had so many 
 loyal and true supporters, outside of his own city, as has Dr. Jacobi in 
 the capital city of this State. In the profession,, whenever it was 
 deemed advisable to approach the Legislature for the improvement of 
 our laws, to bring our calling up to its present high plane of usefulness 
 and standing, one of the first men in mind, and the first to be consulted, 
 has been Dr. Jacobi. He has been ever faithful in his response. No 
 effort has been too great for him to make. If coming from New York 
 City was necessary, to appear before some committee in the Legisla- 
 ture, he has ever been ready to respond, and the formulation of some 
 of the present laws, which are of so much value to us in maintaining 
 the dignity and self-respect of our profession, are due to his personal 
 efforts. When in the process of the evolution of our medical laws 
 it was thought wise for the University of the State to grant the degree 
 of M.D. to candidates on examination, the writer is thoroughly con- 
 versant with the facts whereby the Regents at once looked to Dr. 
 Jacobi as the leader, and of this board he was by acclamation appointed 
 president. No State ofîficer has ever discharged his duties more con- 
 scientiously than has Dr. Jacobi, while presiding over this State Board 
 of Medical Examiners. 
 
 The writer's recollection is that he never neglected a meeting, was 
 always in attendance, gave his close attention to the preparation of 
 questions, and methods of conducting the examinations, and the sys- 
 tem of markings. By no possibility could any candidate pass who did 
 not come up to the regular requirements. The successful working of 
 
 I
 
 2 A. \'ander Veer 
 
 this board, being so just and fair in all its deliberations, was a mighty- 
 lever in the passing of the laws that organized the three State boards, 
 which has helped to place this State in such a proud position before this 
 country ; also, as shown by the recent publication of the Regents' office, 
 to command the respect of foreign countries. 
 
 In the shaping of the policy, and successful career of the State 
 Medical Society, Dr. Jacobi has been one of the most prominent and 
 reliable factors. His attendance upon the annual gatherings here is 
 always looked forward to with pleasure on the part of his many admir- 
 ers. His papers are always listened to with the utmost attention, and 
 no one leaves the room when Dr. Jacobi is discussing a paper on any- 
 subject of interest to the medical profession. In the latter he is 
 particularly strong. He always gives the evidence of preparatory 
 discipline of years, and which so often gives him the advantage when 
 discussing intricate and important points in pathology, and especially 
 in the diseases of children. 
 
 At our different banquets he is always the centre around which 
 gathers the closest attention, the most emphatic applause. His remarks 
 are always appropriate. Some good lesson can be drawn from his 
 utterances at all times. Dr. Jacobi treats the members of his profes- 
 sion as do many statesmen the public. He takes them into his confi- 
 dence, he gives them his reasons for arriving at certain conclusions, 
 he instructs them in such a manner that they can see clearly and intel- 
 ligently what he is aiming at. When not the original investigator 
 himself he presents his observations by reference to such writers as are 
 authorities, giving evidence of his being in good company and familiar 
 with all the best teachings of the da)-. Dr. Jacobi has always exhibited 
 that great virtue modesty. His has been no cheap and transparent 
 reputation. The echoes that have come to him from his professional 
 life liave been strong and wholesome, as an endorsement from his 
 fellow associates, and from the public at large. 
 
 Dr. Jacobi exhibits rare combinations in many ways. Whenever 
 the State Medical Society required subscriptions for any extra expense 
 he has been the first to head the list, and with a liberality that has 
 always commanded our respect and admiration. If any embarrassment 
 arises, in which it becomes necessary to raise a certain sum, for some 
 particular purpose, he always responds willingly and cheerfully, with- 
 out any criticism, but throws himself fully into the arms of those with 
 whom he has always been associated, trusting their methods and their 
 earnestness with the most implicit confidence. 
 
 His great range of professional education, his time, his money have 
 been given freely to the profession of this State and country. When
 
 Dr. Jacobi's Work at Albany 3 
 
 we turn aside the veil that shuts out, to a certain extent, the general 
 observations and workings of our national associations, our special 
 societies, our medical congresses, we see a striking illustration of the 
 national esteem in which Dr. Jacobi is held. His friends have found 
 great pleasure in the inquiries that are always made on the first day of 
 the gatherings of these various bodies as to whether Dr. Jacobi would 
 be there. " Will he present a paper, will he discuss this or that 
 subject, will he serve on this or that committee, and give the necessary 
 time required for the sittings of such a committee ?" It has afïorded 
 the writer much happiness, on many occasions, to reply " yes," and to 
 emphasize that " if Dr. Jacobi be appointed, and consents to serve on 
 any committee, you may be sure he will give of his time, his pen, and his 
 brain work, all that may be required, and, if necessary, of his money." 
 
 In the history of our State Medical Society the writer has been the 
 ■observer of many a preparation for the annual meetings, and, when the 
 outlook was dark, and hard work ahead, no one responded more 
 promptly than did Dr. Jacobi. Few there are whose names have been 
 so often quoted when there was a hard problem to solve. In the 
 preparation of many programmes it has always been a joy to observe 
 the selection of certain names, names of those who could be relied 
 upon to present papers thoroughly abreast of the times, who were 
 willing to do committee work, to make reports, and no one name has 
 ever been more prominent in this connection than that of Dr. Jacobi ; 
 therefore, we may say that in medical legislation, in committee work 
 of all kinds, in fearless interpretation of the code, in quiet consultation, 
 when great questions were being considered, and the welfare of the 
 State Medical Society held in the balance, Dr. Jacobi's judgment and 
 conclusions always received the most profound endorsement. 
 
 When some public or educational institution was to be dedicated 
 no one name was considered more often, and looked to with more 
 earnestness, regarding invitation and acceptance of the same, than was, 
 and is. Dr. Jacobi's. The Trustees of the Bender Hygienic Labora- 
 tory, the Faculty of the Albany Medical College, and citizens of 
 Albany will ever hold him in high regard. He gave us his time and 
 his talents when dedicating that great gift, the Bender Hygienic Labor- 
 atory, the outgrowth of the liberality and public spirit of Mr. Matthew 
 W. Bender, and when the day arrived for the dedication of this gift, 
 Dr. Jacobi responded with no hesitancy or apology, but gave such 
 a fine address as brought forth the enthusiasm of all who are con- 
 nected with this advanced pathological institution. Then did Dr. 
 Jacobi show his great range of student life, of careful, continuous read- 
 ing, of close observation, and his thorough knowledge of pathological
 
 4 A. Vander Veer 
 
 questions. His address was admirable and impressive, and was so full 
 of wise suggestions, and close observations upon the pathology of the 
 day, that it has been a guidance and aid in the buildiiig up of this 
 laboratory. No one could have made an address more appropriate, 
 for the student and graduate profession. 
 
 This but faintly suggests the results of thirty years' acquaintance 
 and observations of Dr. Jacobi's work.
 
 CHOREA. 
 By m. ALLEN STARR, M.D., LL.D. 
 
 FROM the opening of the Vanderbilt Clinic in May, 1888, until the 
 15th of November, 1899, fourteen hundred cases of chorea had 
 been treated in the Nervous Department. The history obtained of 
 each case has been sufîfîciently accurate and the physical examination 
 of each patient sufficiently reliable to warrant a few statements in 
 regard to the etiology of the disease. Uniformity in the record of 
 the cases has been secured by their entry in a book especially prepared 
 for their history. For these reasons the statistics which are here pre- 
 sented appear to have a certain value. 
 
 Of the 1400 cases, 460 were males and 940 were females. The 
 age of onset of the disease was as follows : 
 
 3 yrs 8 9 yrs 155 15 yrs 65 
 
 4 yrs 19 10 yrs 145 16 yrs 52 
 
 5 yrs 46 II yrs 123 17 vrs 35 
 
 6 yrs S3 12 yrs 114 iS yrs 26 
 
 7 yrs 104 13 yrs 12S 19 vrs 13 
 
 8 yrs 150 14 yrs 98 20 yrs 14 
 
 Between 21 and 30 yrs 29. 
 
 The class of children affected is well known to be the poor, badly 
 ■fed, badly nourished, badly housed class, and this fact becomes 
 noticeable when the relatively small number of cases of children 
 suffering from chorea seen in private practice is compared with the 
 number appearing at the Clinic. It is quite the exception to see the 
 disease in healthy, well fed children, and the cases observed in private 
 practice have been in the majority of instances traced to hereditary 
 predisposition to nervous conditions rather than to the surroundings 
 of the child. 
 
 In 835 of the Clinic cases the record shows a condition of ana:mia 
 present. This statement is made on the basis of the pale, thin appear- 
 ance of the child, pallor of the mucous membranes as well as of the 
 skin being frequently noted, but it fs not based on any blood count 
 or estimate of per cent, of hemoglobin. Burr {University Medical 
 
 5
 
 6 M. Allen Starr 
 
 Mtî^ûcifit, Dec, 1896), while noting the appearance of anaemia in a 
 number of cases, found the blood normal, corpuscles not wanting, 
 and hemoglobin from 60 ^c to 85 fo hence it is possible that the 
 an.-emic appearance of these children may not be actually attended by 
 true anrcmia in all cases. Their appearance, however, is noticeably 
 anitmic. There is no evidence of heredity to be gathered from the 
 histories, it being a very rare exception to learn that either parent had 
 suffered from the disease, and as a rule the parents w^ere not found to 
 be nervous or to be afflicted with nervous diseases, such as epilepsy 
 or insanity. In 53 cases, brothers or sisters had chorea at the same 
 time as the patient. 
 
 The personal history of the children showed that there was no- 
 definite relation between the occurrence of the infectious diseases of 
 childhood and the development of chorea. For though a majority of 
 children had had such diseases, they did not precede the chorea 
 immediatel)'. or appear to stand in any causal relation to it. It may 
 be of interest to note the liability of children to the various infectious 
 diseases. This is shown in a series of 1000 cases. Of these 575 had 
 had measles, 245 whooping-cough, 210 scarlet-fever, 115 diphtheria, 27 
 malaria. 6 t\-phoid fever, and 4 meningitis. 
 
 It is extremely difficult to ascertain any definite cause for chorea. 
 In 285 cases a history of fright or sudden alarm of a sufficiently 
 intense character to produce a mental shock was obtained. Ina few 
 cases overstrain at school was supposed to be a cause, but. the number 
 was insignificant. The general malnutrition appeared to be the most 
 constant element in the etiology. 
 
 The relation of chorea to rheumatism has been studied by many 
 authorities, and the statement has often been made that chorea, 
 rheumatism, and endocarditis are varying results of the same toxic 
 agent in different cases. Of the 1400 cases here collected, 290 pre- 
 sented a distinct history of true rheumatism, with swollen, painful, red 
 joints and disability for some days. Many more had complained of 
 "growing pains."' but as it is doubtful whether these pains, not neces- 
 sarily located in the joints, were of rheumatic origin, they are not 
 included in the list of rheumatic cases. One or both parents were 
 found to have had rheumatism in 263 cases. 
 
 In a collection of cases of chorea made by me from fifteen different 
 authorities in different countries, numbering 2000 cases (see L. Starr's 
 Textbook of Diseases of Children. Art. " Chorea"), I found that 26 % 
 presented a history of rheumatism. It will be noted that of the 1400 
 cases here recorded, but 21 ;; presented a rheumatic history. This is a 
 smaller percentage than that obtained by man\- authorities.
 
 Chorea 7 
 
 An examination of the heart has been carefully made in almost 
 every case. In 175 cases an organic heart murmur was found, which 
 persisted after the cure of the chorea. In 123 cases a functional heart 
 murmur was found which disappeared after the cure of the chorea. 
 In 871 cases a statement of physical examination with the record of 
 " no heart murmur " was found. In the other cases no record was 
 made. 
 
 It is quite interesting to note the month of onset in the disease, 
 inasmuch as attempts have been made to establish some relation 
 between the occurrence of chorea and the season of the year. 
 
 The attack developed in January 
 
 in 85 cases. 
 
 February 
 
 98 
 
 March 
 
 III 
 
 April 
 
 131 
 
 May 
 
 128 
 
 June 
 
 112 
 
 July 
 
 118 
 
 August 
 
 107 
 
 September 
 
 77 
 
 October 
 
 54 
 
 November 
 
 47 
 
 December 
 
 61 
 
 In my opinion the reason for the appearance of the disease chiefly 
 in the spring of the year, March, April, and May, is that at this time 
 the confinement of the children in the house in bad air, and the 
 inability to obtain outdoor exercise during the winter results in the 
 culmination of the malnutrition, which is the chief predisposing cause 
 of the disease ; while the lesser number in the summer and fall indi- 
 cates a better nutrition of children who have passed most of the time 
 out-of-doors. 
 
 It was noted that in 951 cases the choreic movements were general 
 in their distribution, and in 449 they were unilateral, a right unilateral 
 chorea being slightly more frequent than a left. In addition to the 
 choreic movements, mental irritability was distinctly noted in 827 
 cases ; speech was affected in 556; sleep was bad in 415. 
 
 There is a well marked tendency to relapses in the history of 
 chorea. This is not surprising, inasmuch as it is evident, from our view 
 of the causation, that the children are subjected to the same deleterious 
 influences every winter ; hence recurrences of the disease might be 
 expected. The frequency of such recurrences is shown from the fact 
 that out of the 1400 cases, one quarter had had previous attacks. 
 
 231 had had one previous attack. 
 56 had had two previous attacks. 
 40 had had three previous attacks.
 
 8 M. Allen Starr 
 
 iS had had four jjrevious attacks. 
 6 had had five previous attacks. 
 9 had had six previous attacks. 
 I had had seven previous attacks. 
 3 had had eight previous attacks. 
 I had had nine previous attacks. 
 
 It was noticed that in almost all of these cases the various 
 attacks occurred at the same time of the year and under practically 
 identical circumstances. In private practice I have not observed such 
 a tendency to recurrences, possibl}- because better care and nutrition 
 and a change of climate have been insisted upon, and all causes of 
 nervous tension have been carefully removed for at least two years 
 after the occurrence of the original attack. Such care being impossible 
 among the {)Oorer classes, recurrences are less easily warded off. 
 
 Of the remedies prescribed for chorea, arsenic appears to be the 
 one of greatest value, and it is my rule to increase the doses of the drug 
 rapidl)' up to the point of physiological effect and then to reduce them 
 slowly, keeping the child just upon the verge of intoxication by the 
 arsenic. The susceptibility of children to arsenic is very difïerent in 
 different individuals. In two cases severe general arsenical neuritis 
 appeared during the course of treatment, although these two children 
 were not at the time taking as much of the drug as was administered 
 without ill effects to many others. Roth cases recovered. Antipyrine 
 appears to be the remedy next in value to arsenic, but exalgin, 
 phenacetin, bromide, chloral, and paraldehyde have been tried with 
 very little effect. 
 
 It appears to me that less dependence is to be placed upon any 
 drug treatment of the disease than upon an immediate change of air 
 and surroundings. I have seen man)' very bad cases recover almost 
 entirely within two weeks after being sent to the seashore or to one of 
 the country homes of the children's hospitals of this city, when they 
 had resisted treatment for months by all forms of drugs.
 
 ÜBER "GENERALISIRTE VACCINE." 
 
 Von Professor E. HENOCH (Dresden). 
 
 UNTER dem Namen " generalisirte Vaccine " versteht man be- 
 kanntlich den nach der Impfung am Arm erfolgenden Ausbruch 
 von Vaccinepusteln an verschiedenen Theilen der Körperoberfläche, 
 nicht blos an den geimpften Stellen. Die Literatur ist nicht gerade 
 reich an Fällen dieser Art, aber man kann wohl sagen, dass fast all- 
 jährlich die Zahl derselben sich vermehrt. Ich will nun gleich 
 bekennen, dass mir selbst kein sicheres Beispiel dieses ungewöhnlichen 
 Impfereignisses vorgekommen ist, gebe aber gern zu, dass meine 
 eigenen Erfahrungen über die Impfung und ihre Folgen keineswegs 
 ausreichend sind, um ein Urtheil über das Vorkommen dieser Ano- 
 malie in negativem Sinne zu begründen. Denn von vornherein lässt 
 sich die MöglicJikeit einer solchen Verallgemeinerung der Vaccine- 
 eruption gewiss nicht in Abrede stellen. Unter anderen bietet ja doch 
 die Syphilis das nächstliegende und ausgezeichnetste Beispiel dieser 
 Art. Die Sache liegt allerdings so, dass was bei der Syphilis Regel 
 ist, bei der Vaccine nur als Ausnahme vorkommen würde, eine That- 
 sache, die man nur durch eine besondere Eigenschaft des \"irus der 
 letzteren, etwa eine geringere Virulenz, erklären könnte, 
 
 Dass ein, wenn auch nur geringer Theil der in der Literatur mitge- 
 theilten Fälle von "generalisirter Vaccine " gut beobachtet und richtig 
 beurtheilt sein mag, will ich daher durchaus nicht bestreiten. Der 
 grössere Theil aber ist meiner Überzeugung nach nicht richtig beur- 
 theilt worden, und dürfte vor einer strengen Kritik nicht Stand halten. 
 Es sei mir gestattet, zunächst einen Fall mitzutheilen, der sehr ge- 
 eignet war, bei mir die ersten Zweifel in dieser Angelegenheit zu 
 erwecken. 
 
 Vor einer Reihe von Jahren wurde ich in Berlin zu einem 8 Monate 
 alten Kinde gerufen, welches nach der Diagnose des Hausarztes und 
 eines bereits consultirten Dermatologen seit etwa 3 Tagen an den 
 Pocken erkrankt sein sollte. Das Kind war noch nicht vaccinirt worden 
 und abgesehen von einem in Form der sogenannten Crusta lactea be- 
 stehenden Eczema iinpctiginosum des Gesichts, immer gesund gewesen. 
 
 9
 
 lo E. Henoch 
 
 Ich fand das ganze Gesicht bis zur Haargrenze herauf stark geschwol- 
 len, beide Wangen und Stirn mit zum Theil blutig infiltrirten Eczem- 
 borken bedeckt, die ganze Umgebung derselben in einer etwa 3 
 Centimeter breiten Zone mit dicht aneinander stehenden linsengrossen, 
 meistens mit einer centralen Delle versehenen Pusteln besetzt und 
 darüber hinaus noch stark geröthet, die Augenlider beiderseits roth 
 und so geschwollen, dass ein Einblick in die übrigens normale Con- 
 junctiva nur mühsam zu gewinnen war, die Occipital- und Cervical- 
 drüsen hie und da massig angeschwollen. Abgesehen von einem 
 starken Juckreiz schien das Kind gesund zu sein, insbesondere war 
 kein Fieber vorhanden, der Appetit (Ernährung mit der Flasche) 
 ungestört. 
 
 Dass ich beim ersten Anblick des Kindes ebenfalls an Variola 
 dachte, ist begreiflich, aber schon der Mangel des Fiebers und die 
 Euphorie des Kindes machte mir die Diagnose der Collegen bedenk- 
 lich, noch weit mehr aber die Beschaffenheit der Haut des Rumpfes 
 und der Extremitäten. Denn mit Ausnahme von etwa 4 bis 5 bereits 
 verschorfter Pusteln in der Umgebung der Handgelenke, erschien die 
 Haut durchweg frei von jedem Exanthem. Dazu kam, dass jede 
 Uebertragung von Variola- oder Vaccinevirus mit Sicherheit ausge- 
 schlossen werden konnte. Bei dieser Sachlage musste ich mich mit 
 Entschiedenheit gegen die Annahme von Variola aussprechen, stellte 
 vielmehr die Diagnose : Eczema actttum, hervorgerufen durch mecha- 
 nische Reizung eines chronischen Eczema in Folge von Kratzen, dessen 
 blutige Spuren im Gesicht noch hie und da erkennbar waren. Der 
 weitere Verlauf gab dieser Ansicht Recht, denn einfache laue F'omen- 
 tationen des Gesichts mit Bleiwasser genügten, das scheinbar variolosa 
 Krankheitsbild binnen wenigen Tagen in das vor der acuten Steigerung 
 bestandene der Crusta lactea zurückzubilden. 
 
 Dieser V-àW^àç^x anscJieinend xw'xl meinem eigentlichen Thema nichts 
 zu tliun hat, lehrt also, dass ein bis dahin in gewöhnlicher Weise 
 bestehendes chronisches Eczem unter gewissen Umständen plötzlich 
 eine acute h'orm und eine Beschaffenheit annehmen kann, die einer 
 Pockenerkrankung so ähnlich ist, dass selbst dermatologisch erfahrene 
 Spezialisten dadurch getäuscht werden können. Seit dieser Zeit habe 
 ich noch mehrfach, auch in der Klinik, ganz analoge Fälle beobachtet, 
 und fast immer die Ursache in der mechanischen Insultirung des Ec- 
 zems durch Kratzen gefunden, wobei nicht ausgeschlossen ist, dass 
 dabei auch infectiöse Keime (Eitercoccen) durch die Nägel des Kindes 
 auf die wunde Fläche übertragen werden. 
 
 Die äusseriiche Aehnlichkeit der das Eczem umgebenden Pustel- 
 zone mit dicht stehenden gedellten Variolapusteln war in der That bei
 
 " Generalisirte Vaccine " 1 1 
 
 diesem Kinde so auffallend, dass eine Täuschung im ersten Augenblick 
 begreiflich erschien. Aber eine noch so grosse äussere (anatomische) 
 Aehnlichkeit zweier Krankheitsprocesse kann doch niemals ihre Iden- 
 tität begründen, wenn nicht andere antiologische oder klinische Motive 
 diese bestätigen. Die Nichtbeachtung dieser Thatsache hat wieder- 
 holt zu ganz falschen Auffassungen Anlass gegeben, z. B. zu der Con- 
 fundirung der bekannten Rachennekrosc beim Scharlach mit der ächten 
 Diphtherie. Pusteln mit deutlichen Dellen kommen nicht der Variola 
 und der Vaccine allein zu ; sie treten auch gar nicht selten hie und da 
 bei Varicellen auf, können in exquisiter Weise durch Einreibungen des 
 jetzt fast vergessenen Unguentum tartari stibiati erzeugt werden, und 
 wie man aus unserm Fall ersieht, auch bei acutem Eczem auftreten. 
 Gerade dieser Umstand spielt meiner Ansicht nach auch bei der Beur- 
 theilung der sogenannten "generalisirten Vaccine" eine wesentliche 
 Rolle. 
 
 Es ist hier nicht der Ort, alle Fälle die in der Literatur unter diesefn 
 Namen vorliegen, namhaft zu machen, und einzeln durchzugehen. Ich 
 glaube behaupten zu dürfen, sie fast alle gelesen und geprüft zu haben^ 
 wobei sich ergab, dass der grösste Theil dieser Fälle, deren Zahl über- 
 haupt nicht gross ist, solche Kinder betraf, die an Eczema chroniciivi, 
 besonders des Gesichts, aber auch anderer Hautpartien litten. Aus 
 welchem Grunde aber gerade ein Eczem die " Generalisation " der 
 Impfpocken herbeiführen oder begünstigen sollte, diese Frage dürfte 
 wohl Niemand befriedigend beantworten können. Schon dieser Um- 
 stand, das so überaus häufige Zusammentreffen mit Eczem, macht mir 
 einen erheblichen Theil der betreffenden Fälle verdächtig, und lässt 
 mich dieselben als acute, von der Impfung selbst unabhängige, durch 
 Kratzen entstandene Steigerungen des schon bestehenden Hautleidens 
 betrachten, die mit den eben besprochenen grossen und gedellten 
 Pusteln auftraten, ganz analog dem von mir mitgetheilten Fälle, in 
 welchem überhaupt keine Impfung stattgefunden hatte. Dass es sich 
 in einzelnen Fällen auch um wirkliche Vaccinepusteln handeln kann» 
 die durch zufälligen Contact der eczematösen Fläche mit dem Secret 
 der Impfborken am Arm zu Stande gekommen sind, will ich nicht 
 völlig in Abrede stellen. Dies kommt aber für mich gar nicht in Be- 
 tracht, weil es sich in diesem Fälle doch nur um die directe locale 
 Infection des Eczems, niclit aber um eine von innen heraus in der Art 
 der syphilitischen oder der acuten Exanthem auftretende Eruption 
 handeln würde, und nur diese ist es ja, welche den Namen "generali- 
 sirte Vaccine " in Anspruch nehmen darf. 
 
 Vor einer strengen Kritik würden daher nur solche Fälle Stand 
 halten, in denen bei zuvor gesunder Haut, insbesondere bei Abwesenheit
 
 12 E. Henoch 
 
 von Eczem, gleichzeitig mit der Eruption der Iinpfpocken am 
 Arm, oder sehr rasch nach derselben, ein mehr oder minder reichlicher 
 Ausbruch von Vaccincpusteln auf anderen Hautpartien erfolgt, ein 
 Ausbruch der wohl nicht ohne Fieber gedacht werden kann. Ich 
 sagte ausdrücklich " Vaccincpustchi^ denn da auch andere Pusteln 
 äusserlich diesen täuschend ähnlich sein können, z. B. Ecthyma, so 
 müsste der Beweiss für die wirklich vaccinale Natur des Ausschlags erst 
 erbracht werden, und dies könnte, wie ich glaube, nur durch die Ver- 
 impfung des Pustelinhalts auf noch nicht geimpfte Kinder oder junge 
 Kälber geschehen. Dass bei den in Frage stehenden Fällen dies Ex- 
 periment überhaupt und mit welchem Erfolge es gemacht worden, ist 
 mir nicht bekannt ; ich will aber gern zugeben, dass mir bei der 
 Durchsicht der betreffenden Literatur, einzelnes entgangen sein mag. 
 Nur bei einem Pralle, in dem die von mir gestellte Bedingung in der 
 That erfüllt worden ist, möchte ich desshalb verweilen. 
 
 Dieser Fall ist unter dem Titel "Vaccine généralisée à forme erup- 
 tive" von d'Espine und Icandin auf der pädiatrischen Section der 
 deutschen Naturforscherversammlung in Düsseldorf am 20. September 
 1898, mitgetheilt worden.' Nach der Mittheilung der Kranken- 
 geschichte geben die X'erfasser folgendes Resume derselben : " Ein 
 Mädchen von 1 1 Monaten zeigt am 5. Tage der Impfung mit animaler 
 Vaccine am Arm einen Ausschlag, der vollkommen den Character von 
 Impfbläschen trägt, zuerst auf dem Leibe und im Gesicht, dann sich 
 vom 6-9 Tage über den ganzen Körper verbreitend, indem er durch- 
 aus gutartig bleibt. Noch bis zum ir. Tage erscheinen einige ver- 
 spätete Bläschen, dann fallen die Pusteln, nachdem sie sich mit Schorf 
 überzogen haben, fast zur gleichen Zeit mit denen der geimpften Arme, 
 d. h. vom 19-21. Tage. Während dieser ganzen Zeit bleibt der All- 
 gemeinzustand des Kindes vortrefflich. Die Abinipfung da' Pusteln 
 hat gezeigt, dass es sich auch bei dem allgemeinen Ausschlag um eine 
 wahre Vaccine handelte." 
 
 Da in diesem Factum für mich die Entscheidungr liegt, lasse ich die 
 Verfasser selbst den Vorgang schildern : " Die aus den Pusteln am 
 Bein und am Fuss gesammelte Lymphe am 8. und 9. Tage wurde am 
 17. Mai auf ein Kalb geimpft, welches vom allgemeinen Impfraum 
 vollständig getrennt wurde. Am 23. Mai ergaben die 3 Impfstellen 
 ein positives, aber nnkenntliches (?) Resultat, nichtsdestoweniger zeigte 
 eine der Pusteln die charakteristische Umwandlung, und durch die 
 Pincette zerquetscht, lässt sie eine klare Lymphe ausfliessen. Man 
 schabt die Pustel ab, und die Gallerte dient zur Impfung eines zweiten 
 Kalbes am 28. Juni. Am 3. Juli ist das Resultat ein positives und rein, 
 
 ' Archiv f. Kinder hei Ik., IM. \xvi, .S. 367.
 
 "Generalisirte Vaccine " 13 
 
 obgleich die vaccinaleii Pusteln noch tvenig entwickelt sind (?). Das 
 erste Kalb wurde nach einiger Zeit einer erneuten Impfung unterzogen 
 mit einer anerkannt activen vaccinalen Lymphe. Das Resultat blieb 
 ergebnisslos. Das Kalb war durch seine erste Impfung immunisirt." 
 Man wird mir vielleicht eine zu weit getriebene Skepsis vorwerfen, 
 wenn ich bekenne, dass mir das Resultat dieses Experiments nicht so 
 beweiskräftig und über jedem Zweifel erhaben vorkommt, wie den 
 Verfassern. Dazu kommt noch der Umstand, dass die Verfasser selbst 
 anfangs auch an eine "abgeschwächte Varioloïs " dachten, weil einige 
 Fälle derselben in einem Isolirpavillon gepflegt wurden, ein Verdacht, 
 den sie freilich später von sich wiesen. Aber zugegeben, dass dieser 
 nicht ganz einwandsfreie Fall in der That als "generalisirte Vaccine" 
 zu betrachten wäre, so würde er doch meiner Ansicht erst recht die 
 Aufforderung enthalten, die Frage durch tveitcre Experimente in etwa 
 vorkommenden ähnlichen Fällen zu lösen. Jedenfalls würde ich den 
 Zweck meiner Mittheilungen für erreicht halten, wenn bei der Publici- 
 rung von Beobachtungen über " generalisirte Vaccine " mit schärferer 
 Kritik vorgegangen würde, als dies bis jetzt der Fall gewesen ist.
 
 A COXTAGIOUS FORM OF PNEUMONIC FEVER 
 
 IN CHILDREN. 
 
 Bv Sir HERMANN WEBER, M.D., 
 
 Consultinij Physician to the German Hospital in London, and the National Hospital for 
 Consumption at Ventnor, Isle of Wight. 
 
 I MUST apologize for the fragmentary character of this communi- 
 cation, whicli would never have been published, had I not wished 
 to contribute to the " Jacobi Festschrift " a short paper on a subject con- 
 nected with diseases of cliildhood as a tribute of admiration to the man 
 who has done such eminent work in the pathology and treatment of 
 diseases of childhood, my fellow-student and lifelong friend, Dr. A. 
 Jacobi of New York. 
 
 In 1869 I observed an epidemic of moderate pyrexia with lobar 
 pneumonia of a mild character and a typical course. The disease 
 seemed to have originated at a boys' school in Essex, and to have 
 spread only amongst children who had come into intimate contact 
 with boys from that school. I am not quite satisfied with the name, 
 but I do not know a better one. We call scarlet fever an epidemic 
 disease with a scarlet rash ; enteric fever an infectious fever with enteric 
 ulcers; so I venture to call pneumonia fever or pneumonic fever an 
 infectious fever the prominent manifestation of which is a lobar 
 pneumonia. I am aware, however, that there are different kinds of 
 pneumonic fever, caused by different microbes, and requiring dis- 
 tinguishing names. 
 
 Case i. — A. K., ten and a half years old. On July 31, 1869, 1 was called to Highbury 
 New Park to see a boy who had been sent home from a school in Essex, where various cases of 
 illness had occurred amongst the boys of the school. A. K. had been ill for three or rather four 
 days with fever and diarrhœa. On the 28th he had shivering and headache, and afterwards a 
 moderate amount of diarrhoea. He had a slight cough, and over the lower part of the left 
 side from the scapula downwards there was some dulness on percussion, l:>ronchial breathing, 
 and crepitant rhonchus. 
 
 July 31st. At g A.M. T. 103 F. p. 96. R. 30. Trcatinent : Rest in bed; milk and 
 limewater. 
 At 6 I'.M. T. 103.6 K. P. 104. R. 32. 
 
 14
 
 .ug. ist. 
 
 S A.M. 
 
 T. 
 
 
 5 I'. M. 
 
 T. 
 
 " 2d. 
 
 g .\.M. 
 
 T. 
 
 " 3cl. 
 
 9 A.M. 
 
 T. 
 
 " Sth. 
 
 5 I'.M. 
 
 T. 
 
 Contagious Pneumonic Fever 15 
 
 102.5° F. P. 96. Diarrhœa almost gone ; lung .symptoms the same. 
 100.4° F. P. go. Perspiration. 
 
 97.5° F. P. 62. R. 20. Boy feels almost well; the local lung 
 symptoms slightly diminished. 
 
 96.2° F. P. 58, very irregular. Dulness much diminished, bronchial 
 breathing disappeared, coarse rhonchi. 
 
 98.0° F. P. 64. Dulness and rhonchi almost disappeared, but occa- 
 sional friction sounds. General condition normal, but is rather pale 
 and weak. 
 He is allowed to go to friends in the neighborhood of Epsom on Aug. 
 
 gth. 
 On August 20th he teturns, feels very weak, and has violent pain in 
 both legs. There is slight pyrexia. T. 99.2'. P. 85. 
 Under the influence of rest, good food, six ounces of port wine, and three grains of Qui- 
 nine every day the pain in the legs almost disappeared in the course of a fortnight, and after 
 some further weeks at Margate the general health and strength became satisfactory. 
 
 Case 2. — W. K., nine years old, a brother of A. K., with whom he had often been since 
 August ist, fell ill on August 14th with headache and nausea, without actual sickness or 
 •diarrhoea, and without any lung symptoms. 
 
 Aug. 14th. S P.M. T. 102° F. P. 105. Treatment: Rest; light diet and effervescent 
 citrate of potash. 
 " 15th. 9 A.M. T. 102.8° F. P. gS. 
 
 7 P.M. T. 103.6° F. P. no. 
 
 There is occasional slight cough, but there are no well marked local 
 symptoms. 
 " i6th. S A.M. T. 103.5'. P- 102. 
 6 P.M. T. 104°. P. 1 12. 
 
 Distinct dulness on percussion over the lower part of the right side, some 
 crepitation, and occasional pleuritic rubbing ; scarcely any cough 
 or pain. 
 ■" 17th. S A.M. T. 103". P. 104. 
 
 8 P.M. T. 103.4. P- loS. 
 
 The local .symptoms in the right lung well marked. No cough. No 
 
 pain. 
 T. 101° F. P. 96. 
 T. 98.8°. P. 74. 
 There is still slight dulness and coarser rhonchi over the lower part of 
 
 the right side. 
 T. 96.2° F. P. 65. 
 T. 98.2° F. P. 68. 
 The boy made a good convalescence and had no sequelœ calling for 
 remarks. 
 Case 3. — K.. K,., seven and a half years old, a healthy child, sister of Cases i and 2, with 
 whom she frequently played during their illness, remained well until 15th August, when she 
 complained of headache, heat, and diarrhœa. 
 
 Aug. 15th. 7 P.M. T. 101° F. P. 104. Treatment : Rest ; milk and limewater. 
 " i6th. S a.m. T. 102° F. P. 106. 
 6 P.M. T. 103.8". P. 112. 
 
 Very slight dulness over the lower posterior part of the left side, and 
 diminished respiratory sounds without rhonchi. 
 *' 17th. 8 A.M. T. 104.2° F. P. 114. R. 38. 
 8 P.M. T. 104.6° F. P. . R. 36. 
 
 18th. 
 
 9 A.M. 
 
 
 6 P.M. 
 
 igth. 
 
 8 A.M. 
 
 20th. 
 
 7 P.M.
 
 Aug. 17th. 
 
 8 I'.M. 
 
 " iSth. 
 
 g A.M. 
 
 
 6 r.M. 
 
 16 Hermann Weber 
 
 Dulness on left side increased, and crepitant rhonclii. \'ery little 
 cough. Diarrliœa has ceased. 
 T. 103.2° V. r. loS. R. 36. 
 T. 103° F. R. 32. 
 More crepitant rhonchi. Perspires freely ; is very drowsy. 
 " igth. S A.M. T. 101" F. P. 78- K. 28. 
 7 I'.M. T. 98.8" F. P. Ô8. 
 The local condition of the lung scarcely changed, but towards morning of this day (19th) 
 the child became delirious. I found her at 8 A.M. bathed in perspiration and crying, saying 
 that her rabbits had been killed. This state lasted the whole day, until late at night she fell 
 into a sound sleep which continued more than fourteen hours. 
 
 The lung symptoms disappeared within a few days but the child remained very weak, the 
 pulse was for more than a week very irregular and below 65, the temperature under 97.5 F. 
 Later on the progress was satisfactory. 
 
 Cask 4. — A younger sister, five years old, had somewhat later, viz., 22d to 24th August, 
 a slight attack of indisposition, consisting in headache, want of appetite, increased thirst, and 
 a slight rise of temperature without any pulmonary symptoms, and was quite well after three 
 or four days. 
 
 Cask 5. — On the 23d of August T was called to Epsom into the house where A. K. (Case 
 l) was on a visit since the 9th of the month. M. H., a girl, nine years old, who had played 
 much with A. K., had on the evening of the 22d a slight rigor with headache and pain in the 
 limbs. 
 
 When T saw her at 4 f.M. she was very thirsty ; had a little cough. T. 103° F. P. 1 10. 
 There was slight dulness and crepitant rhonchus over the 1o\a er part of 
 the left side ; scarcely any cough. 
 Aug. 24th. 6 P.M. T. 103.2.° P. 118. R. 40. 
 
 The pulmonary symptoms more marked. 
 " 2:th. 5 I'.M. T. 97.5°. P. f)4 ; very irregular. 
 
 Local pulmonary symjitoms about the fame, excepting that the rhonchus 
 was coarser and moister. 
 On September 4th there were no local symptoms left ; she was convalescent, but rather 
 weak. 
 
 On September 20th I saw M. 15. again, because she had had en attack of syncope, had 
 great weakness in the limbs, and could ncjt play or do anything. 
 
 I found her very pale and anaemic with a weak, irregular jnilse of 55 to 60 ; a dilated heart 
 with anœmic basal systolic bruit. T. only 96.5° F. 
 
 Tifatment : Perfect rest on an open veranda from morning till night ; frequent slight 
 meals with port wine and Bland's i)ills. The recovery was slow, but at the end of October 
 she could be moved to Eastbourne, where she was constantly in a Path chair, and she became 
 perfectly well before Christmas. 
 
 Case 6. — L. 13., aged len and a half, brother of M. P. and friend of Case i, had 
 on August 22d diarrhaa, vomiting, and headache. 
 Aug. 23d. 4 r.M. T. IÜ2 . P. 102. 
 
 Slight cough, and occasional pain in the left side. Some crepitant rhon- 
 chi and occasional fiiction sound over the lower part with moderate 
 dulness from the middle of the scapula downwards. 
 Treatment: Rest; milk and limewater. 
 " 24th. 5.30 r..M. T. 103.2 F. P. 104. 
 
 Pulmonary symptoms more maiked. 
 " 25tl). 5 I'.M. T. 103.8" F. P. 106. 
 
 (icneral condition better ; more food. 
 " 261h. 9 A.M. T. ioi.8\ P. 88.
 
 Contagious Pneumonic Fever 17 
 
 Aug. 27th. 9 A.M. T. 97.2" P. 66 ; irregular. 
 
 Patient feels weak, but otherwise well. The lower part of the left lung 
 
 is clearing up. 
 From this date the recovery proceeded without interruption and without 
 sequehe. 
 Three other children of this family were sent away from the house to the seaside 
 on Augubt 23d. One of them, a boy of six, has been ill, while there, between the 6th and 
 loth of September, with what the doctor called slight congestion of the lungs. 
 
 Case 7. — C. T., a boy aged ten, who lived close to the house of Cases 5 and 6, and had 
 played on the 9th and joth of August with Case r, became ill on the 22d of August with pain 
 in the limbs and fever. The medical man who attended him thought first of rheumatic fever 
 and gave him lemon juice. On the 24th, however, the boy manifested all the symptoms of 
 pneumonia in the lower part of the right lung and entered convalescence on the 28th. 
 
 A younger brother of Case 7 is said to have been taken ill at Margate on the 5th or 6th of 
 September in a similar way as his brother, and to have recovered after six or seven days. 
 
 On making enquiries at the school in Essex from which A. K. (Case 
 i) had returned ill on July 30th, I learnt that since the beginning of 
 ■July many cases of illness had occurred but that none of them had 
 been very severe, and that the symptoms had not been the same 
 in the different cases — in some boys diarrhoea had been the promi- 
 nent feature, in others rheumatic pains with fever; — that there had not 
 been any decided lung symptoms calling for examination of the lungs, 
 but that in two boys slight congestion of the lower lobes of the lungs 
 had been discovered. It had been assumed that the closets and drains 
 had been out of order. During the holidays, therefore, a thorough 
 alteration of the drainage and of the arrangements of the house was 
 made, and no illness occurred at the school after the return of the boys. 
 
 I further heard that in the beginning of the holidays several of the 
 brothers and sisters of the boys returned from school were taken ill, 
 but that these illnesses were not regarded as connected with the 
 illnesses of the boys coming from school, and that they were of a mild 
 character and of short duration. They were called congestion of the 
 lungs, feverish bilious attacks, and febrile rheumatism, and attributed 
 to chills and mistakes in diet. 
 
 This peculiar contagious affection excited my interest in a high 
 degree at the time of observation, and it had been my intention to 
 publish my notes, but first my holidays intervened, and on my return 
 urgent practical work in another field of our profession prevented my 
 searching the literature for a similar epidemic. I also felt that my 
 observations were imperfect and hoped to meet with another epidemic 
 allowing me to make them more accurate and to gain a better insight 
 into the nature of the disease; but this opportunity never occurred. 
 Others have seen, as well as myself, that common lobar pneumonia 
 can be communicated from one person to another, and quite lately
 
 1 8 Hermann Weber 
 
 I observed in a severe case of pneumonia that the nurse and a sister of 
 the patient were attacked with the disease. I have also at different 
 times seen ordinary pneumonia occurring in an epidemic form, and 
 several epidemics have been described. These epidemics of ordinary 
 lobar pneumonia are, however, decidedly different from the epidemic 
 which is described in this paper, since the former shows a much shorter 
 stage of incubation, occurs especially in adults, and is usually fatal 
 in a large percentage of cases. The cases of the epidemic here 
 described had all the characters of an acute, very contagious disease, 
 like measles, scarlet fever, mumps, varicella. Imperfect though my 
 observations are, we can recognize a distinct stage of incubation from 
 eleven to thirteen days ; a stage of manifestation of disease, lasting 
 generally four to six day.-?, with varying general symptoms, but regular 
 localization in the lower parts of the lungs, and a rapid decline. We 
 have also in Case 4 a very mild abortive form, such as we see not rarely 
 in scarlet fever, whooping-cough, measles, and other infectious diseases. 
 We have further cases with sequelae, such as a kind of peripheric neur- 
 itis in Case i, and great weakness of the heart with anaemia in Case 2. 
 W^e have further a case of that peculiar form of delirium of the decline 
 in febrile diseases, such as we occasionally meet with in ordinary lobar 
 pneumonia, in measles, scarlet fever, and other acute infectious dis- 
 eases {ßled.-Chir. Transactions, vol. xlviii., p. 199, " On Delirium or 
 Acute Insanity, during the Decline of Acute Diseases, especially the 
 Delirium of Collapse"). 
 
 I am not acquainted with a description of a similar affection, 
 although such a description may exist and may have escaped my 
 notice, in which case I would beg indulgence for my ignorance. I am 
 inclined to think that through peculiar circumstances existing in the 
 school a variety of a microbe may have been produced which caused 
 this variety of a contagious affection. 
 
 Although the occurrence of the disease in this epidemic was con- 
 fined to children, it does not follow that it may not occur also amongst 
 adults, as we observe it in mumps, measles, etc. The mildness which 
 characterized these cases need likewise not always exist. 
 
 My son, Dr. Parkes Weber, has directed my attention to epidemics 
 of jaundice in children, of which several descriptions have been given 
 by different observers, and quite lately by Friquct in Presse Médicale, 
 July, 1899 (Epitome of Brifish Medical Journal, 26th August, 1899), 
 and more fully by A. A. Kissell in Jahrbuch d. Kinderkrankheiten, vol. 
 xlviii. (" Uebcr infectiösen Icterus bei Kindern "). Similar epidemics 
 have been described in adults, and it is quite possible that epidemics of 
 the disease here described may also occur occasionally amongst adults.
 
 EIN BEITRAG ZUR KENNTNISS DER MEDUL- 
 LÄREN (MYELOGENEN) LEUKAEMIE IM 
 KINDESALTER. 
 
 Von ADOLF BAGINSKY. 
 
 IN A. Jacobi's lehrreichem und allen, mit der Kinderheilkunde sich 
 befleissigenden Praktikern, wohl bekanntem und von ihnen werth- 
 geschätztem Buche: Therapeutics of Infancy and CJiildJiood ist mir 
 das Capitel: " Diseases of the Blood and Constitution "eines der schät- 
 zens werthesten, neben den vielen anderen erschienen, und so glaube 
 ich nicht übel daran zu thun, wenn ich einen bemerkenswerthen Fall 
 von Leukaemie zum Gegenstande einer kurzen klinischen Mittheilung 
 mache, wenngleich dieser Fall nicht zu Ende beobachtet wurde, son- 
 dern ungeheilt unser Krankenhaus verliess. 
 
 Am 6. October 1898 wurde im Kaiser und Kaiserin Friedrich 
 Kinderkrankenhause der 9jährige Knabe Arthur Zimmermann auf der 
 chirurgischen Abtheilung aufgenommen. 
 
 Anamnese. — Der Vater des Knaben ist mit 39 Jahren an einem 
 Herzleiden gestorben, die Mutter ist gesund und lebt noch. — Der 
 Knabe hat im zweiten Jahre Masern gehabt und Keuchhusten. 
 
 Im vergangenen Sommer hat derselbe eine Lungenentzündung über- 
 standen. Im August des Jahres 1898 begann der Leib zu schwellen, 
 und nahm langsam zu bis zu dem Umfange, den er augenblicklich hat. 
 Der Appetit nahm ab. Stuhlgang wurde unregelmässig und oft ange- 
 halten. Es trat zeitweilig Nasenbluten ein, und vor vier Wochen zeigte 
 sich etwas Schwellung der unteren Extremitäten. Die Hautfarbe 
 wurde auffallend bleich und der Knabe wurde immer elender. 
 
 Stat. präsens : Elender bleicher Knabe, schlechtes Fettpolster, 
 dürftige Muskulatur ; flacher Thorax. Haut ohne Exanthem, ohne Nar- 
 ben. Keine bemerkenswerthe Schwellung der Lymphdrüsen. Tiefe 
 Bleiche aller Schleimhäute. 
 
 Die Lungen sind intact. Die Respiration rein vesicular. Die Herz- 
 dämpfung beginnt in der Höhe der 3. Rippe. Spitzenstoss im 5. Inter- 
 costalraum, ein wenig ausserhalb der Mammillarlinie. Reine Herztöne. 
 Normale Herzaction. 
 
 19
 
 20 Adolf Baginsky 
 
 Die Leber überragt nur wenig den unteren Rippenrand; ist kaum 
 zu palpiren. 
 
 In der Milzgegend präsentirt sich ein mächtiger Tumor mit glatter 
 Oberfläche und scharfem, mit Einkerbung versehenem Rande. Der- 
 selbe erstreckt sich nach vorn bis zur Mittellinie. Nach unten reicht 
 der Tumor bis in's Becken und tritt nahezu bis an das Ligam. Poupartii 
 sinistr. heran. — Der Umfang des Abdomen ist beträchtlich; ^j Cm. 
 unterhalb des Rippenbogens, 6i Cm. um den Nabel gemessen. Keine 
 freie Flüssigkeit in der Bauchhöhle. Harn frei von Albumen und 
 anderan fremden Bestandtheile. — Sinnesorgane intact. — Keinerlei 
 spontane oder Druckschmerzen. — Die erste Blutuntersuchung giebt 
 
 « spez. Gewicht des Blutes 1049 
 
 Haemoglobingehalt 35 t 
 
 rothe Blutkörperchen. .1,640,000 im eh. cm. 
 weisse " . . 410,000 " 
 
 Verhältniss der rothen und weissen wie i : 4. 
 
 Der vorläufige mikroskopische Blutbefund zeigt eine enorine Ver- 
 mehrung der mononucleären Leucocyten, auch der Eosinophilen und 
 Mastzellen. Reichliche kernhaltige rothe Blutkörperchen, Noch am 
 Tage der Aufnahme reichliches Nasenbluten. Temp. 37,5, Puls 120. 
 Ordination : Levicowasser. 
 
 In den nächsten Tagen das gleiche Verhalten ; zeitweilig dyspnoe- 
 isches Athmen. Starke Schweisse. Als kein Object chirurgischer 
 Behandlung wurde der Knabe der inneren Abtheilung überwiesen. 
 
 Man constatirte hierselbst in Ergänzung des gegebenen Status noch 
 Folgendes : Neben der hochgradigen Blässe der Haut, markirten sich 
 starke bläuliche Venenzüge in der Haut der Brust und des Bauches. 
 Die Haut ist zeitweilig mit profusem Schweiss bedeckt. Die Athmung 
 ist beschleunigt, dyspnoeisch und zeitweilig orthopnoeisch. — Ueber dem 
 etwas fassförmig gestalteten Thorax hört man jetzt weithin schnurren, 
 auch ist die Athmung wenig laut. — Die Herzaction ist leicht aryth- 
 misch und etwas beschleunigt. — Die Leber jetzt deutlicher palpirbar 
 als früher, reicht fast bis zur Nabellinie; dieselbe ist scharfrandig, glatt 
 an der Oberfläche. — Der Harn ist reich an Uraten, enthält nur ganz 
 wenig Phosphate und zeigt geringe Trübung bei der Eiweissprobe. 
 
 Temp. 39' C, Puls 148, Rp. 48. 
 
 Im weiteren Verlaufe war das Befinden des Kranken ausserordent- 
 lichen Schwankungen unterworfen. Am 18. November: Schwere 
 Dyspnoea und dementsprechend starke P^üllung der Hautvenen und 
 allgemeine Cyanose. Schlaflosigkeit. Anorexie. Temp, zwischen 39° C.- 
 Abends und 37,2 Morgens.
 
 Medulläre (Myelogene) Leukaemie 21 
 
 Die Untersuchung des lîlutes ergiebt 
 
 spez. Gewicht 1046 
 
 Haemoglobingehalt 30-35 ^t Fleisclil. 
 
 rothe Blutkörperchen 2,133,000 
 
 weisse " 986,000 
 
 Verhältniss der rothen zu weissen wie 1:2,2. 
 
 Bei der Blutentnahme aus der Fingerkuppe tritt ein dünnes, trübes, 
 lackfarbenes Blut zu Tage. Dasselbe fliesst anfangs rasch, bald aber 
 restirt der Abfluss. Die freie Vertheilung des Blutes auf dem bereit 
 gehaltenen Deckgläschen ist äusserst schwierig. Das Blut ist von 
 ■eigenthümlicher zäher Klebrigkeit. 
 
 An den trocken mittels Ehrlich's Triacidgemisch gefärbten Blut- 
 präparaten ist zunächst das gesammte Blutbild ein höchst eigenthüm- 
 liches und von dem Aussehen normalen Blutes durchaus abweichendes. 
 
 Das Blut präsentirt sich im Grossen als ein auf der Fläche ausge- 
 leertes Gemisch von mächtigen mononucleären und polynucleären 
 Leucocytenformen, zwischen denen die rothen Blutkörperchen sich mit 
 ■einander verklebt oder auch einzeln liegend, nahezu verlieren. Grobkör- 
 nige Leucocytenformen, ein- oder mehrkörnig, tauchen aus der Masse 
 ■der monotonen das Gesichtsfeld beherrschenden grossen Leucocyten- 
 formen auf, dazwischen ausserdem zerstreute Körnerhäufchen von zer- 
 streuten gekrönten Blutzellen, zwergförmige kleine mononucleären 
 Leucocyten und endlich einzelne ein- oder mehrkörnige mit scharf 
 ximgrenztem rundem Kern versehene rothe Blutkörperchen. — Man 
 würde vergebens sich bemühen, das ganze Bild mit demjenigen nor- 
 malen Blutes auch nur in Analogie zu bringen. 
 
 Im Einzelnen ergiebt die Untersuchung Folgendes: 
 
 Die rothen Blutkörperchen sind im Ganzen nur gewöhnlicher und 
 normaler Form, dagegen zeigen dieselben in den Grössenverhältnissen 
 die äussersten Verschiedenheiten. Ganz grosse runde Scheiben wech- 
 seln in auffallendster Weise mit kleineren ab. Wo sie zwischen den 
 Leucocytenmassen wie eingeschoben liegen, erkennt man, dass sie zu 
 'Geldrollen an einander geklebt sind. Einzeln liegende zeigen spärlich 
 zwar, aber deutlich auch hervortretende längliche und Keulen-Formen 
 (Poikilocyten). Die Farbe der Blutkörperchen ist leuchtend roth. 
 Mitten in den an sich normalen Gebilden findet man mit grossem, 
 schönem, heftig dunkelblauem Kerne versehene Körperchen ; einzelne 
 von ihnen enthalten auch zwei kreisrunde Kerne. 
 
 Es handelt sich demnach schon bei den rothen Blutkörperchen um 
 die Anwesenheit anormaler Bildungen. 
 
 Unter den Leucocytengebilden sind die meistens vorherrschenden 
 mächtige, grosse, mit einheitlichem, unregelmässig begrenztem grossem 
 Kerne versehene Zellen. Der Kern färbt sich im Triacidgemisch
 
 2 2 Adolf Baginsky 
 
 dunkel, während die protoplasmatische Zellmasse eben nur Andeutungen 
 feiner Körnung zeigt. Vereinzelt findet man allerdings an den 
 Rändern auch gröbere Granulirung. Dieselben sind an Zahl so 
 beträchtlich, dass sie die übrigen nahezu unterdrücken. Unter 97 aus- 
 gezählten Zellen finden sich 55 dieser Gebilde = 56.7^. 
 
 Demnächst ist die Zahl der polynucleären Zellen auffällig. Die 
 Kerne sind von der mannigfachsten Gestalt und Zahl, vielfach in Keulen- 
 form, Sackform, eingeschnürt wurstförmig und ebenso mitunter bis zu 
 sechs in einer Zelle. — Die Granula erscheinen feinkörnig, blasser als die 
 dunkel und markig sich färbenden Kerne. Ihre Zahl beträgt unter 97 
 Zellen 35 = 36.1 ^. 
 
 Eosinophile Zellen finden sich mit grober Körnelung und mono- 
 nucleären oder polynucleären Kernen. Dieselben lassen neben dem 
 graublau oder gräulich gefärbten Kern die dicken und scharfumgrenz- 
 ten Granula leuchtend roth hervortreten. Unter 97 Zellen sind 4 der- 
 selben erkenntlich = 4.1 %. 
 
 Ausser diesen Zellen beobachtet man in mit basischen Farbstoffen 
 gefärbten Präparaten auch einzelne basophile Zellen mit grossen ein- 
 heitlichen Kernen. 
 
 Endlich kleine, einkernige, sich dunkelfärbende Leucocyten von 
 kleiner Gestalt und geringem Umfange (Zwergformen). 
 
 Im Ganzen handelt es sich hiernach um eine enorme Vermehrung 
 mononucleären Leucocyten, "Ehrlich's Myelocyten," in erster Reihe 
 und der ganze Krankheitsfall muss in die Gruppe der myelogenen Leu- 
 kaemien eingereiht werden. 
 
 Das Blutbild, im weiteren Verlaufe mehrfach untersucht, änderte 
 sich nicht wesentlich. In der Zahl der eosinophilen Zellen und eben 
 so auch in der der kernhaltigen rothen Blutkörperchen schienen Schwan- 
 kungen aufzutreten, die iiidess bei Auszählungen nicht absolut sichere, 
 sondern in verschiedenen Präparaten verschiedene Zahlen ergaben. 
 
 Auch der gesammtc Krankheitsverlauf bot mannigfache und selt- 
 same Schwankungen. Tage relativer Euphorie wechselten mit Tagen 
 schwersten Leidens. Während der Knabe die Nächte bisher ruhelos 
 verbracht hatte und nur mittelst Morphium zum Schlaf kommen konnte, 
 Hess am 24. Dyspnoea, Schmerzhaftigkeit des Abdomens so nach, dass 
 der Knabe sich leidlich wohl füldtc. Der Marn zeigte einen geringen 
 Albumingehalt. Die Temperatur nahezu normal =: 37.4°-38° C. schwan- 
 kend. Puls 132, Rp. 48. Die Behandlung bestand im Wesentlichen in 
 roborirender Diät und. Gebrauch kleiner Mengen von Levicoquelle. 
 
 Am 10. December zählte man 
 
 rolhe Blutkörperchen 1,078,880 ) , , . 
 
 • . . „„ r rothe und weisse 1:2, 2 
 
 weisse 884,210 ) 
 
 Haemoglobingehalt 26-30 % Fl.
 
 Medulläre (Myelogene) Leukaemic 23 
 
 Am II. December folgte ohne nachweisbare Ursache eine Tempe- 
 ratursteigerung bis 38.5, die sich des Weiteren fortsetzte und am 13. in 
 der Nachmittagsperiode bis 40.4 anstieg. — Das Allgemeinbefinden 
 schlecht. Grosse Abgeschlagenheit. Dick belegte Zunge. Anaemie. 
 Leichte Pharyngitis. Oefteres Rasseln über den ganzen Thorax. Starke 
 Cyanose. Die Venen traten an der Haut des Thorax stark gefüllt her- 
 aus. Puls elend, 162, Rp. 48. Die Fieberepisode dauerte mit Schwan- 
 kungen bis zum 18. December. — Erneute Blutuntersuchung ergab am 
 15. December 
 
 rothe Blutkörperchen 2,000,000 ) 
 weisse " 980,000 ) ■"' •> 
 
 Haemoglobingelialt, 25 % Fl. 
 
 Im mikroskopischen Blutbilde sind die rothen Blutkörperchen we- 
 sentlich mehr als früher in ihrer Gestalt alterirt. Grosse blasse rothe 
 Blutzellen wechseln mit kleinen und kleinsten Formen. Die Gestalt ist 
 vielfach verändert, keulenförmig, aber unregelmässig. — Zahlreich finden 
 sich kernhaltige rothe Blutkörperchen. Von den Leucocyten über- 
 wiegen die grossen mononucleären Formen mit unregelmässigem, oft 
 fast die ganze Zelle einnehmenden grossen Kerne; derselbe enthält oft 
 kleine hellere, rundliche Einschlüsse. Unter 120 Leucocytenformen 
 sind 
 
 g5 monomicleäre(Myelocyten) =79.1 % 
 
 15 polyniicleäre = 12.3 ^ 
 
 6 eosinophile Zellen = 5 ^ 
 
 Der Knabe musste, nachdem er am 19. December wieder völlig ent- 
 fiebert war, auf Wunsch der Eltern entlassen werden und befand sich 
 bei der Entlassung in folgendem Zustande: Derselbe sieht tief bleich 
 und elend aus; indess befindet sich derselbe immerhin so leidlich, dass 
 er das Bett verlassen und umhergehen kann. Leichte Cyanose der 
 Lippen. Unbedeutende Dyspnoea. Ueber den Lungen überall vesicu- 
 läres Athmen, kein Rasseln. Normale Percussionsverhältnisse. — Die 
 Herzdämpfung beginnt an der 3. Rippe, überragt den linken Sternalrand 
 nur um ein Weniges. Spitzenstoss im 5. Intercostalraum. Herztöne 
 ein wenig dumpf. 
 
 Auf dem Abdomen weithin ausgedehnte blaue Venen. Leibumfang 
 in Nabelhöhe 64.5 Cm. Zwischen Nabel und Processus xiphoideus 
 72 Cm. Leber gross, glatt an der Oberfläche, überragt den Rippen- 
 bogen um 8 Cm, Die Milz ist colossal, ein harter Tumor, mit tiefen 
 Einkerbungen am Rande. Die grösste Breite der leicht palpirbaren Milz 
 ist 10 Cm., die grösste Länge 70 Cm. Das Abdomen, welches früher sehr 
 schmerzhaft war, ist schmerzlos. Keinerlei Ansammlung von freier 
 Flüssigkeit im Abdomen. 
 
 Puls 144. Rp. 48. Temp. 37.0° C.
 
 24
 
 Medulläre (Myelogene) Leukaemie 
 
 -D 
 
 Der gesammte Krankheitsfall präsentirt sich nach der Art des von 
 ihm dargestellten Blutbildes als eine vom Knochenmark ausgehende 
 echte myelogene Leukaemie im Sinne der von Ehrlich ' neuerdings 
 gegebenen Eintheilung, bei welcher der mächtige Milztumor mehr 
 passiv und vielleicht nur insofern betheiligt ist, als hier ein Anpassen 
 von Myeloidgevveben stattgefunden haben. Derselbe zeichnet sich aus 
 einmal durch den langsamen, schleichenden, von verschiedenartigstem 
 Verhalten des Wohlbefindens begleiteten Verlauf, durch die tiefe Alter- 
 ation der Respiration, die sich bis zur schweren Cyanose und selbst 
 intensiver Orthopnoea steigern konnte; zeitweilig war der Befund 
 derartig, dass man den Eintritt des sufïucatorischen Todes befürchten 
 musste. — Auffallende nervöse Störungen waren, abgesehen von der hin 
 und wieder eintretenden grossen Unruhe, die auch den Schlaf nicht 
 aufkommen Hess, nicht vorhanden. Schwere Abgeschlagenhcit bis zum 
 Eintritt comatösen Zustandes war allenfalls während der fieberhaften 
 Periode vorhanden. Sonst aber Sensibilität und Mobilität ebensowenig 
 gestört, wie das Sensorium. Höchst aufïallig sind die in mehreren 
 Attaquen auftretenden Fieberbewegungen, iür welche ein zeigender 
 Grund nicht vorhanden oder aufzufinden war. 
 
 Gelegentlich einer Studie über acute Leukaemie erläutert A. Fraen- 
 kel.'dass bei zwei von ihm beobachteten Fällen mit dem Einsetzen 
 einer septischen Infection und erheblicher Fiebertemperaturen eine 
 sehr erhebliche Verminderung der Leucocytenzahl verbunden gewesen 
 sei und bezieht dieselbe auf den Vorgang eines wirklichen Leucocj'ten- 
 falles, auf Leucocytolyse. Nach den an unserem Falle gemachten 
 Zählungen war während der Fieberperiode in der Zeit vom 1 1. bis zum 
 17. December von einer derartigen Leucocytolyse nichts zu bemerken. 
 Es veränderte sich ebenso wenig die Zahl der Leucocyten in toto, wie 
 auch das Blutbild in Beziehung auf das Verhältniss der mononucleären 
 zu den polynucleären Elementen sich nicht in irgend auffälligem Maasse 
 verschob. 
 
 Der Krankheitsfall gab uns Anlass, den von früheren Autoren 
 geschilderten und in der Pathologie der Leukaemie bereits seit langer 
 Zeit bekannten Veränderungen der Harnbeschaffenheit nachzuforschen. 
 
 In der Zeit der Fieberperiode vom 13. bis zum 16. December, wäh- 
 rend Patient sich bei flüssiger Fieberdiät (Milch, Bouillon, Purofleisch- 
 saft) befand, gestaltete sich die Harnausscheidung folgendermassen : 
 
 Harnmenge Dez. 13. — 1300 Ccm. Harnmenge Dez. 15. — 1650 Ccm. 
 
 " 14. — 1950 " " 16. — 12S0 " 
 
 ' P. Ehrlich und A. Lazarus : Dit' Anaemie, Bd. viii, Th. i, in dem von Nothnagel 
 herausgegebenen Werke der Speciellen Pathologie und Therapie, pag. ii6. 
 ■^ A. Fraenkel : Deulsche med. IVoe/iensehriß, 1895, No. 42.
 
 26 Adolf Baginsky 
 
 In dem Harn wurde nach Kjeldahl die Gesammtstickstoffmenge 
 bestimmt 
 
 Total N. Dez. 13. = 12.88 g. Total N. Dez. 15. = 15.85 g. 
 
 " 14. = 16.17 " " i6- = 12.43 " 
 
 Die Harnsäuremenge wurde nach Ludwig-Salkowsky durch Fallung 
 mit Magnesia-Silbermischung, Wägung der zum constanten Gewicht 
 getrockneten Säure aufgezogenen Filter bestimmt. 
 
 Harnsäure Dez. 13. = 1.30 g. Harnsäure Dez. 15. = 1.50 g. 
 
 " 14. = 1.45 " " 16. = 1.23 " 
 
 Das Verhältniss des Harnsäurestickstoffes zum Totalstickstoff stellt 
 sich danach folgendermassen : 
 
 Dez. 13. = I : 30 Dez. 15. = i : 32 
 
 " 14. = I : 32 " 16. =n I : 30 
 
 Legt man das durchschnittliche Normalverhältniss des Harnsäure- 
 stickstoffs zum Totalstickstoff wie i : 50 zu Grunde, so erkennt man 
 auch in unserem Falle wieder eine erhebliche Vermehrung der Harn- 
 säure, die, möge man auch die Ursache derselben noch vielfach discu- 
 tiren, nach den Untersuchungen von Horbaczewski und späteren zahl- 
 reichen Forschern, wohl kaum anders, als auf das Verhalten der 
 Leucocyten bei der Krankheit zu beziehen haben wird. 
 
 Auch der Ammoniakstickstoff wurde, und zwar nach der bekannten 
 Methode von Schlösing, bestimmt und zeigte folgende Mengen : 
 
 Dez. 13. = 1.23 Dez. 15. = 1.28 
 
 " 14. = 1.25 " 16. = 1.27 
 
 Danach erscheint auch das Verhältniss des N. 713 Stickstoff zum 
 Gesammtstickstoff vermehrt. 
 
 Während hierbei die von früher schon bekannten Thatsachen neue 
 Bestätigung fanden, konnten wir auf der anderen Seite das Vorkommen 
 von anderen fremdartigen Bestandtheilen im Harn nicht bestätigen. — 
 Die Untersuchungen auf Gallenfarbstoff, Gallensäure, Albumose, Ace- 
 ton, Diacetessigsäure, Oxybuttersäure, Milchsäure ergaben stets ein 
 negatives Resultat. 
 
 Ueber die l^ehandlung des Patienten ist wenig zu sagen. Wir 
 haben weder mit gui-er roborirender Diät und besten hygienischen Ein- 
 wirkungen noch mit dem Gebrauch der Arsen-Eisenquellen von Levica 
 einen nenncnswertiien Erfolg zu erzielen vermocht. Während der 
 Fieberperiode und der während derselben bestehenden Dyspnoea haben 
 Sauerstoff-Inhalationen und kühle Einpackungen dem Patienten wohl- 
 gethan. Im Ganzen verliess derselbe zwar einigermassen gebessert,. 
 indess doch mit nicht verändertem Leiden das Krankenhaus.
 
 SUR L'EMPLOI DE L' ASAPROL DANS LE 
 TRAITEMENT DE LA COQUELUCHE. 
 
 Par le Docteur MONCORVO, 
 
 Professeur de clinique pédiatrique à Rio de Janeiro' ; Membre correspondant de 
 l'Académie de Médecine de Paris. 
 
 DES 1883, j'ai signalé 1' efficacité remarquable des badigeonnages à 
 l'entrée de l'arbre aérien avec une solution de résorcine, dans le 
 traitement de la coqueluche, démontrant en même temps que legerme de 
 cette affection trouve dans le larynx son siège d'élection. Or, ces pre- 
 miers succès ne tardèrent point à être contrôlés par un grand nombre 
 de cliniciens, en Europe et en Amérique, et je me crois aujourd'hui 
 autorisé à dire que nous avons dans ce précieux agent antiseptique 
 l'un des moyens les plus actifs et les plus sûrs contre le micro-organisme 
 de la coqueluche. Sans vouloir m'occuper ici de la pathogénie de 
 cette affection, je dirai que le germe que j'ai décrit comme étant la 
 cause du mal, cultivé, et inoculé à des animaux, leur a constamment 
 communiqué la coqueluche. En 1891, j'ai confié à Moncorvo fils, 
 chargé des travaux bactériologiques dans mon laboratoire et aujourd'- 
 hui mon chef de clinique, le soin de poursuivre mes recherches, ce qu'il 
 a fait avec la technique la plus rigoureuse, en étudiant le pouvoir 
 bactéricide des différents agents antiseptiques, soit directement sur le 
 germe, soit sur leurs milieux de culture. Or, il ressort de ses 
 recherches, que le sublimé, la résorcine, l'acide citrique et le benzo- 
 naphtol ont été les seuls antiseptiques capables de détruire prompte- 
 ment le germe, ou d'en empêcher le développement dans les cultures. 
 Les données bactériologiques ont confirmé les suites heureuses de 
 l'emploi de la résorcine. Plus tard, essayant, dans les cliniques, l'action 
 de l'acide citrique selon la méthode adoptée pour la résorcine, nous 
 avons également réussi dans un certain nombre de cas. Le benzo- 
 naphtol ou le naphtol-B ne se prêtent pas à cet usage, à cause de leur 
 insolubilité aussi bien qu'en raison de leur action quelque peu irritante 
 à la dose à employer. Le dérivé soluble du naphtol-B, c'est-à-dire 
 l'asaprol, introduit dans la thérapeutique par Dujardin-Beaumetz et 
 
 27
 
 28 Moncorvo 
 
 Stakler, ne pouvait donc manquer d'attirer mon attention, et je me 
 décidai à en étudier l'action dans un certain nombre de cas de 
 coqueluche. 
 
 Obs. I. — Garçon de 15 mois, admis à l'hôpital pour une fièvre traitée 
 d'ailleurs avec succès par l'asaprol donné à l'intérieur. l'endant son 
 séjour, l'enfant gagne la coqueluche. Badigeonnages avec une solution 
 ■d'asaprol à i pour loo, pratiques toutes les deux heures. Au bout 
 de trois jours l'enfant n'avait plus de quintes ni de manifestations 
 malariennes. 
 
 Obs. II. — Fillette de 36 jours, syphilitique. Coqueluche reconnue 
 •depuis 3 jours, contractée d'autres enfants. Quintes provoquées par 
 la compression du cartilage thyroïde; également traitée avec succès 
 par les badigeonnages asaprolés. 
 
 Obs. III. — Garçon de 6 mois, entré à l'hôpital le 18 septembre 1894. 
 Coqueluche datant de 15 jours. Traitement commencé le 22 sep- 
 tembre; disparition des quintes le 27. 
 
 Obs. IV. — Fillette de 7 mois, entrée le 12 septembre 1894. Coque- 
 luche remontant à 15 jours; 20 quintes par jours avec vomissements 
 plus fréquents la nuit. Badigeonnages. Le 15 elle n'a plus que lO 
 quintes, le 20 la reprise a cessé, le sommeil revient. 
 
 Obs. V. — Fillette de i r mois, syphilitique. Le 24 août quintes ; 
 commencement des badigeonnages. Le 3 septembre, 3 jours après 
 son entrée, la coqueluche était enrayée avant d'avoir atteint la période 
 convulsive. 
 
 Obs. VI. — Garçon de 5 mois, admis le 12 septembre pour accidents 
 palustres, gagne la coqueluche qui se manifeste, le 22 octobre, par 20 
 quintes par jour; on fait le traitement. Le 25 les quintes ne sont 
 déjà plus suivies de reprise et, le 5 novembre, il n'y en a plus. 
 
 Obs. VII. — Fillette d'un an et demi, entrée le ii octobre 1886. 
 Coqueluche datant de 15 jours, en pleine période convulsive ; 20 quintes 
 violentes avec vomissements par 24 heures. Après 3 jours, le 13 
 octobre, les quintes ont diminué ; le 23 la coqueluche peut être con- 
 sidérée comme guérie. 
 
 Obs. VIII. — Garçon de 2 ans et demi, entré le 7 décembre; coque- 
 luche reconnue depuis 4 jours. Une quinte avec reprise par heure. 
 Guérison en une semaine. 
 
 Obs. /A'. — Fillette de 3 ans, vue le 23 octobre pour la première fois. 
 La coqueluche remonte à 4 semaines. Quintes intenses, ulcération du 
 frein de la langue. Dès le 22 octobre, après 2 jours de traitement, 
 amélioration ; le 26 il n'y a plus de quintes. 
 
 Obs. X. — Garçon de 5 ans, tuberculeux, entré le 5 juin 1894; gagne 
 .la coqueluche, qui est très nette, le 29 septembre. Le 30 les quintes
 
 Asaprol 29 
 
 dimiiuient. Le l'^'' octobre, la compression du cartilage thyroïde 
 n'arrive pas à les provoquer. Il reste une adcnopathie trachéo-bron- 
 chique pour laquelle on fera un traitement approprié. 
 
 Obs. XL — Fillette de 6 ans, syphilitique, paludique ; signes de 
 tuberculose au début. Coqueluche datant de 15 jours; 23 à24ciuintes 
 avec reprise par jour, plus fréquentes la nuit ; ulcération linguale. 
 Traitement commencé le 29 septembre. Dès le i*"" octobre, améliora- 
 tion ; le 3 l'enfant part guérie. 
 
 Obs. XII. — Enfant de 5 ans, entré le 12 décembre 1895. Enfant 
 délicat, portant des stigmates de syphilis congénitale et de rachitisme. 
 Coqueluche violente; 20 quintes par jour; ulcération linguale, dispari- 
 tion de la coqueluche le 22 décembre. Reste l'adénopathie qui sera 
 traitée, ainsi qu' une tuberculose au début découverte au cours du 
 traitement. 
 
 Obs. XIII. — Enfant de 9 mois, présenté le 24 décembre 1895. 
 Coqueluche datant de 15 jours; une quinzaine de quintes par jour;, 
 guérison en 5 jours. 
 
 Obs. XIV. — Enfant de 2 ans : coqueluche datant de 8 jours ; 
 avec quintes déjà suivies de reprise et empêchant le sommeil. Le 5 
 août 1896 on commence les badigeon nages asaprolés à i pour 100 
 autour de la glotte; guérison en 8 jours. 
 
 Obs. XV. — Nègre de 6 ans. Coqueluche datant d' un mois; 15 
 quintes quotidiennes très intenses avec menaces d'asphyxie. Badi- 
 geonnages et potion contenant i gramme d'asaprol. Le traitement 
 est commencé le 28 janvier ; le 6 février guérison. 
 
 Obs.. XVI. — Fillette de 4 ans, entrée le 4 février 1896; hérédo- 
 syphilis; coqueluche évidente le 15 ; guérison en 4 jours. 
 
 Obs. XVII. — Fillette de 8 ans, entrée le 13 février 1896. Coque- 
 luche ayant débuté depuis un mois. Quintes intenses, avec reprise, 
 vomissements. Badigeonnages institués le 14 au matin ; le 16 il n'y a 
 plus de quintes. 
 
 Obs. XVIII. — Enfant de 3 ans, entrée le 25 février 1896. Coque- 
 luche datant de 5 mois, encore violente : 20 quintes par 24 heures. 
 Ulcération linguale, adénopathie trachéo-bronchique. En 8 jours succès 
 complet des badigeonnages asaprolés. Reste l'adénopathie qui sera 
 traitée. 
 
 Obs. XIX. — Enfant d'un mois; signes bien avérées de coqueluche 
 gagnée d'autres enfants qui en sont atteintes. Après 48 heures de 
 traitement les quintes disparaissent. 
 
 Obs. XX. — Petite négresse de 3 mois, entrée le 14 avril 1896. 
 Coqueluche datant de 7 jours; 12 quintes par 24 heures aiTienant la 
 suffocation. En 3 jours la maladie est enra) ée.
 
 so Moncorvo 
 
 Oôs. A'AY.— Enfant de 2 ans, entré 1^ 27 avril 1896. Coqueluche 
 datant du mois de mars. Quintes au nombre de 25 à 26 par jour, avec 
 vomissements, ulcération linguale. Guérison en une semaine. 
 
 Oâs. XXII. — Enfant d'un an, entrée le 29 avril. Guérison en une 
 semaine. 
 
 Obs. XXIII. — Fillette de 2 ans; coqueluche datant d'un mois; 40 
 quintes par jour; guérison en une semaine environ. 
 
 Obs. XXIV. — Garçon de 26 jours, entré le 2 octobre 1896, malade 
 depuis une semaine; frères atteints de coqueluche depuis trois mois. 
 Le traitement commencé le 8 octobre est suspendu, la coqueluche 
 étant enrayée. 
 
 Obs. XXV. — Fillette de 2 ans, entrée le 17 mai 1897; plus de 40 
 quintes par jour avec menaces d' asphyxie. Ulcération du frein ; 
 succès du traitement. Le 26 mai on ne parvenait pas à ramener les 
 quintes en titillant la luette ou en comprimant le thyroïde. 
 
 Obs. XXVI. — Fillette de 4 ans, entrée le 4 juillet 1897. Coqueluche 
 datant de 15 jours, enrayée en 5 jours. 
 
 Il me seroit aisé d'ajouter ici d'autres observations analogues ; celles 
 qui viennent d'être relatées suffisent à mettre hors de doute l'action 
 puissante de l'asaprol contre le germe de la coqueluche dont il enraye 
 le developi)ement dans les milieux de culture avec autant d'énergie 
 que la résorcine et l'acide citrique. Chez ces 26 sujets d'un mois à 
 9 ans, la maladie a été guérie ou a avorté lorsque l'application du 
 médicament a pu être faite dès le début, avant la période dite convul- 
 sive. Le médicament, doué du reste d'une grande solubilité, a été tou- 
 jours employé à la dose de i pour 100 dans une solution aqueuse. 
 Dans cette proportion, son action locale n'est nullement irritante, et sa 
 saveur légèrement amère devenant promptement douceâtre lui i)crmet 
 d'être très bien toléré par les enfants. 
 
 De ce qui précède il ressort donc cjue l'on possède dans l'asaprol un 
 agent thérapeutique de premier ordre pour combattre la coqueluche. 
 
 La solution asaprolée est employée en badigeonnages sur l'arrière 
 gorge et à l'entrée de l'arbre aérien au moyen d'un pinceau à poils fins 
 et à longue hampe courbe. Les attouchements qui, aux premières 
 séances, réveillent tout naturellement les quintes, finissent par être par- 
 faitement supportés, tout en restant du reste absolument inoffensifs. 
 Ils doivent être pratiqués toutes les deux heures dans la journée. Le 
 procédé opératoire n'a rien de pénible, notamment chez les nourris- 
 sons, qui s'y prêtent sans la moindre résistance.
 
 PRIMARY SIMPLE ACUTE ENDOCARDITIS. 
 
 A CLINICAL OBSERVATION. 
 By henry HUN, M.D., 
 
 Professor of Nervous Diseases, Albany Medical College. 
 
 ALTHOUGH valvular diseases of the heart have been the object 
 of much study and are as thoroughly understood as is any 
 part of clinical medicine, yet the endocarditis which produces them 
 has been, in its active stage, the object of but comparatively few clini- 
 cal observations. Endocarditis is usually secondary ; and its symptoms 
 are either masked by those of the primary disease, or run such a latent 
 course that they escape detection and have entirely ceased when the 
 symptoms of the valvular defect reveal not the active endocarditis, 
 but rather the injury which it has done. Our knowledge then of the 
 commonly occurring secondary endocarditis is very obscure, while a 
 primary acute simple endocarditis has been so rarely described that 
 not only are its symptoms uncertain, but its very existence has been 
 doubted. 
 
 Indeed, judging from the statements made in many of the modern 
 text-books of medicine, there is a widespread scepticism as to the pos- 
 sibility of the occurrence of a primary non-malignant endocarditis. 
 Whittaker, who fully adopts the belief, which seems steadily to be 
 gaining ground, that no distinct line can be drawn between the malig- 
 nant and non-malignant forms of endocarditis, in his very complete 
 article on this disease in The TzucntietJi Century Practice of Medicine 
 (vol. iv., p. 145), states that "endocarditis is, therefore, never primary; 
 it is always a secondary process." In Osier's Practice of Medicine, 
 every sentence in which seems to be a condensed summary of a large 
 amount of clinical and pathological experience, is the statement (p. 
 699, 3d edition) that "simple endocarditis does not constitute a dis- 
 ease of itself, but is invariably found with some other affection." 
 
 These statements (and similar ones can be found in many modern 
 text-books of medicine) would certainly be true were endocarditis pro- 
 duced by toxines, but proof has been accumulating rapidly of late 
 
 31
 
 32 , Henry Hun 
 
 years that acute endocarditis, both sim[)le and malignant, is caused by 
 the growth of bacteria on the endocardium. Thus, to mention one of 
 many similar investigations, Dessy {Lo Sperinientali, Hi., i) in thirty- 
 six cases of endocarditis found bacteria in the tissue of the valves in 
 thirty-four. The other two were cases of marantic thrombosis without 
 inflammatory changes in the valves. It seems quite possible that the 
 endocardium, notwithstanding its sheltered position, may, under ex- 
 ceptional conditions, be the primary, not the secondary, seat of this 
 bacterial growth, although such cases are naturally of extreme rarity. 
 The following case seems to show that this theoretical possibility is 
 also a practical one, and in view of the widespread doubt as to the ex- 
 istence of a primary non-malignant endocarditis it seems wise to pub- 
 lish a case of this disease which was under observation not only during 
 its whole course but also before and after it, which appears to challenge 
 these statements of Whittaker and Osier and which seems in other 
 regards also to be worthy of record. 
 
 E. B., female. Aged 13 years. Nothing can be learned definitely about her family 
 history further than that her father suffered from chronic rheumatism. She has lived in an 
 Orphan Asylum during the past four or five years, and nothing noticeable has occurred during 
 that time, except that she had a mild but typical attack of typhoid fever in the summer of 
 1S96, the temperature reaching the normal point on August 30th. During this attack the 
 chest was examined and no cardiac lesion was found. 
 
 On the night of November 20, 1896, the ]iatient was attacked by a severe pain in the 
 region of the apex of the heart. This ])ain was very severe and many applications were made 
 without giving her any relief, so that the child could not sleep and passed a very nervous and 
 restless night and was slightly delirious. On the afternoon of the next day, when I saw her 
 for the first time, she was coughing, complaining of intense pain just below and outside the 
 apex beat, had a high temj^erature and v\'as extremely prostrated. Her prostration suggested 
 pneumonia but her cheeks were pale and presented no flush. She had an eruption of herpes 
 labialis. She was somewhat nauseated. On physical examination nothing could be found 
 except a slight prolongation of the first sound of the heart. The heart's action was rapid and 
 slightly irregular. She was given small doses of morpihine for the relief of the pain. The 
 subsequent history is shown by the following excerpts from the clinical record and by the ac- 
 companying clinical chart. 
 
 Nov. 22. The patient remains in about the same condition, comjilaining of the intense 
 pain, which is somewhat relieved by morphine and by hot applications, and suffering from 
 nausea and cough. The physical signs are the same as they were yesterday except that there 
 are a few moist râles in the left axilla. The temperature and pulse continue elevated, even 
 more so than yesterday, as can be seen by the accompanying chart. She is taking a teaspoon- 
 ful of whiskey three times a day and one grain of quinine four times a day. 
 
 Nov. 23. The patient complains of slightly less pain. Mer nausea has ceased. Her 
 prostration continues to be extreme. Her temperature and pulse continue elevated and the 
 heart's action is irregular and tumultuous. The herpes on the lips are well marked. The 
 râles in the left axilla have entirely disappeared, and there is now heard at the apex a distinct 
 cardiac murmur which is so confused that its exact character cannot be made out. There is 
 no enlargement of the cardiac area of dulness and no accentuation of the pulmonic second 
 sound. The lungs stem to be clear throughout. On abdominal examination nothing aljnor- 
 mal is found.
 
 A. Jacobi Festschrift. 
 
 DR. HENRY HUN. 
 
 cJ'a. 
 
 £ (I 
 
 *^.«<2iî (yy'li'77^^€A , 
 
 i 
 
 H. Hun — Endocarditis, etc. 
 
 TEMPERATURE CHAET. 
 
 Chart of Température and Pulse — Case ok Primary Simit.e Acute Endocakdh is.
 
 Primary Simple Acute Endocarditis sz 
 
 Nov. 25. Patient is in mucli less pain, but continues extremely prostrated. The cardiac 
 action continues rapid and irregular. There seems to-day to be a distinct systolic murmurât 
 the apex. No friction rub nor other sign of pericarditis can be detected. 
 
 Nov. 26. Until to-day bowels have been constipated. To-day there is a return of 
 the nausea and moderate diarrhoea (6 stools in 24 hours). 
 
 Nov. 27. The patient is free from pain, but quite dull and prostrated. To-day the 
 murmur at the apex seems to be distinctly presystolic. 
 
 Nov. 28. The murmur at the apex is distinctly presystolic to-day. There is no in- 
 creased area of cardiac dulness. No accentuation of the pulmonic second sound. The ex- 
 amination of the lungs and abdomen reveals nothing abnormal. The herpes are gradually 
 drying up from the lips. Bowels normal. Slight cough. 
 
 Dec. I. Patient is feeling very much better, and wishes to sit up in bed. There is a 
 distinct presystolic and systolic murmur at the apex with indistinct presystolic thrill. There 
 is no accentuation of the ]:iulmonic second sound, and the area of cardiac dulness is not 
 increased. 
 
 Dec. 8. Patient is sitting up and dressed but does not walk around much. She is rapidly 
 regaining strength, and has had no pain for a long time, her heart's action has slowly de- 
 creased in rapidity and has become entirely regular. The cough has ceased and nothing can 
 be found abnormal in the lungs or on abdominal examination. 
 
 Dec. 19. The patient has not been seen since last record. She is up and walking 
 about, although she is quite feeble. She has lost much flesh during her illness. To-day 
 there is a distinct presystolic thrill at the apex and a distinct double murmur, of which the 
 presystolic is the most intense and is heard over a limited area just inside the apex beat ; 
 while in the axilla only the systolic murmur is heard. The area of cardiac dulness is now 
 distinctly enlarged, commencing above on the upper margin of the third rib, running just 
 outside of the left nipple and extending to the right border of the sternum. There is also a 
 distinct accentuation of the pulmonic second sound, which is louder tlian the aortic second 
 sound. Apex beat is just inside the mammary line, about one-half inch below the nipple. 
 The child is bright and lively, which is a great contrast to the prostrated condition she was in 
 a month ago. On the fingers are some indistinct nodes and one large and distinct node on 
 the terminal phalanx of each little finger just proximal to the base of the nail. There are 
 also little nodules in the i)osterior triangle of the neck on each side, which may be rheumatic 
 nodes or may be very small lymphatic glands. 
 
 There can be little doubt from the phy.sical examination made in 
 August and on November 2 ist that previous to this attack of illness 
 the child's heart was healthy, and there can be still less doubt that the 
 attack itself was one of endocarditis. 
 
 The case was recognized as a peculiar one from the outset. At 
 first the lungs were daily examined with great care in the idea of find- 
 ing some sign of pleurisy or pneumonia, but none such was found. The 
 most careful examination revealed nothing abnormal except that on 
 the second day of the illness, during a few hours only, a few moist râles 
 were heard in the left axilla. After the first day or two, when it was 
 evident that the case was one of endocarditis, the most careful search 
 was made in the joints and elsewhere for any sign of rheumatism, but 
 none such could be found until the fourth week of the illness, when 
 nodes were found on the fingers. These nodes increased in size during 
 three or four weeks and then gradually grew smaller, so that at the end
 
 34 Henry Hun 
 
 of six months they could scarce!}' be felt. During the height of the 
 attack, then, no complications on the part of the lungs, or pleura, or 
 of a rheumatic nature could be detected. 
 
 Tlie s\'mptoms were unmistakably those of endocarditis though 
 they exhibited some peculiarities. Thus, the pain present in this case, 
 which was located in the mitral, in contradistinction to the aortic, car- 
 diac area, was unusually severe, and in connection with the high tem- 
 perature indicated the extreme acuteness of the invasion and may 
 perhaps be characteristic of a primary endocarditis. Certainly acute 
 secondary endocarditis runs its course very frequently without pain. 
 The fever ran a rather irregular course, reached its acme on the even- 
 ing of the second day, remained continuously high during a week, 
 gradually fell to normal during the next five or six days, and then con- 
 tinued slightly subnormal during the next five days. The pulse was 
 rather unusually high for the temperature, even in a child, during the 
 first three days and was irregular. The prostration, herpes labialis, and 
 course of the temperature, pulse, and respiration were all such as might 
 have occurred in a case of pneumonia. 
 
 The results of auscultation were quite interesting. During the first 
 two days nothing abnormal could be detected, except a slight prolonga- 
 tion of the first sound at the apex. On the third day a murmur could 
 be heard at the apex, but so confused that its exact nature could not 
 be determined. On the fifth day this murmur was distinctly systolic 
 and mitral regurgitation seemed to be present, but on the next day this 
 systolic murmur was replaced by a presystolic murmur of stenosis, 
 which continued to be the only one heard during the next few days, 
 and on the eleventh day of the disease the diagnosis of mitral stenosis 
 was confirmed by the existence of an indistinct presystolic thrill, 
 which had each day been sought for and found to be absent. Some 
 three weeks later all confusion had disappeared, and there was evidence 
 of a well marked mitral stenosis and insufficiency with secondary 
 cardiac dilatation and hypertrophy and increased resistance in the 
 pulmonary circulation, — a condition which continued practically un- 
 changed throughout the following year, during which time the child 
 remained in the Asylum under observation. 
 
 The symptoms of this case were, then : prostration, fever (with its 
 secondary nervousness, restlessness, and delirium), irregular and rapid 
 pulse and respiration, and severe pain in the neighborhood of the apex 
 of the heart. The valvular lesion caused by the endocarditis gave rise 
 to its characteristic murmurs and subsequently to an increased area of 
 cardiac dulness and an accentuation of the pulmonic second sound. 
 
 But it is in its etiology and in the sequence of its lesions that the
 
 Primary Simple Acute Endocarditis 35 
 
 chief interest of this case lies. The initial high temperature and all the 
 other symptoms point to an acute infection of the body, doubtless of 
 'bacterial origin, and perhaps a late manifestation of some former dis- 
 ease. In regard to this latter possibility, although the child was under 
 ■careful observation, no illness except that of typhoid fever had oc- 
 curred during a number of }'ears. Typhoid fever rarely leads to endo- 
 carditis even in its active stage; so that there is no reasonable 
 probability that it could be the cause, nearly three months after its 
 subsidence, of an isolated, non-septic endocarditis associated with pain, 
 high fever, and herpes labialis,- — the last symptom especially indica- 
 ting an infection from without the body. 
 
 In regard to the nature of any possible infection from without, 
 the family history and the presence of nodules on the fingers subse- 
 quent to the attack indicate that the infection may perhaps have been 
 of a rheumatic nature; while the well marked herpes labialis, the gen- 
 eral prostration, and the moist râles in the left axilla indicate that it 
 may have been of a pneumonic nature. As between these possibilities 
 the weight of evidence rather favors the belief in the rheumatic origin 
 of this case. But this question, interesting as it is, is of much less in- 
 terest than the one as to whether the endocarditis was primary or 
 secondary, and on this point, I think, the case gives no uncertain 
 answer, for, whether the nature of the infection was pneumonic or 
 rheumatic, it is clear that the germ did not produce its usual local 
 lesions whether in the lungs or in the articulations and, perhaps in 
 consequence, acted with unusual force on the endocardium and pro- 
 duced much more pronounced symptoms of endocarditis than are 
 usually observed. 
 
 Such an occurrence is not at all improbable. It is now well known 
 that typhoid bacilli occasionally pass through the intestinal walls with- 
 out causing any of the characteristic lesions and produce local mani- 
 festations elsewhere and even general septicaemia. In an analogous 
 manner, the germs of pneumonia might pass through the lungs in ex- 
 ceptional cases without producing any characteristic lesion and yet 
 cause a lesion of a vulnerable endocardium in the left side of the 
 heart. 
 
 In ordinary articular rheumatism the micro-organism, which is 
 supposed to be its cause, after its entrance into the body, has a long 
 route to traverse before it becomes localized, in consequence of slight 
 traumatism or greater vulnerability, in some special joint or joints. It 
 seems quite possible that this micro-organism might be arrested in its 
 course through the body and become primarily localized upon a car- 
 «diac valve rendered vulnerable by an overstrain from work or from too
 
 36 Henry Hun 
 
 boisterous exercise. It was the view of our fathers in medicine that 
 rheumatism might in exceptional cases commence in the heart and 
 later manifest itself in the joints. From this view many of the mod- 
 ern text-books of medicine have departed, at least in regard to the 
 acute form, with scarcely adequate cause, it seems to me. In the case 
 here reported careful examination failed to find any involvement of 
 the articulations, there was no rusty sputum or other characteristic 
 sign of a central pneumonia, and the transitory moist râles in the left 
 axilla were not heard at the very outset of the disease and were more 
 likely to be caused by the already disordered cardiac action than ta 
 have any causal connection with the latter. 
 
 Of course no clinical case can be absolutely conclusive, and an 
 autopsy in this case, had the child died, might have revealed something 
 quite unexpected and shown a primary local infection remote from the 
 heart. As it is, however, from purely clinical considerations we are 
 rather forced to the belief that the infection in this case took place at 
 the time of the illness, and that the germs entered the body from out- 
 side and were localized primarily in the endocardium, and that it was a 
 case of primary simple acute endocarditis. And as a clinical case of 
 disease in a child it is gladly offered in honor of him who has been 
 for so many years our guide and our inspiration in clinical pediatrics.
 
 HÔPITAL DE ST. GEORGES A CONSTANTINOPLE. 
 
 Dr. Cav. g. B. VIOLI. 
 
 LE meilleur plaisir que je puisse faire à mon confrère et ami c'est, 
 je le sais, de lui parler d'une institution internationale pour 
 enfants que j'ai fondée à Constantinople en juillet 1895. 
 Avant cette date il n'y avait pas en Turquie d'hôpital pour les enfants. 
 En cas de maladie les enfants qui avaient atteint l'âge de 7 ou de 10 
 ans pouvaient être admis dans les hôpitaux de la nationalité à laquelle 
 ils appartenaient ; mais avant cet âge ils n'étaient reçus que par excep- 
 tion. Pour les gens du pays il n'y avait pas moyen de faire soigner 
 leurs enfants dans un hôpital, ces établissements n'étant que pour les 
 adultes. 
 
 Aidé par la Mission de St. Georges qui a une école à Galata, et qui 
 mettait à ma disposition un local, le personnel de service, avec une 
 retribution pécuniaire j'ai cherché à combler cette lacune, mais il fallait 
 d'argent nécessaire pour transformer ce local en un hôpital avec toutes 
 les annexes nécessaires. 
 
 La catastrophe arménienne survenue à ce moment et le krack finan- 
 cier de Constantinople empêchaient de trouver facileraent les fonds qu'il 
 fallait pour completer l'œuvre. Cependant avec l'assistance de personnes 
 charitables, j'ai pu, le i^'' juillet 1895, ouvrir un petit hôpital dit de St. 
 Georges, pour enfants avec 40 lits; salles de consultation, d'opération, 
 de désinfection, de gymnastique suédoise, massage et électrothérapie 
 et bain ; à l'hôpital était annexée un service de microscopic et de 
 bactériologie, ainsi qu'un établissement pour la préparation et conserva- 
 tion du vaccin animal. Dans le jardin un pavillon séparé contenant 
 12 lits était destinés aux diphteritiques. 
 
 Afin de trouver l'argent nécessaire pour payer les dettes et entre- 
 tenir l'hôpital, j'ai fondé une société de protection de l'enfance, dont 
 toutes les personnes charitables pouvaient faire partie en souscrivant 
 la somme minimum de ii|- frs. par an. En outre j'ai donné chaque 
 année sous le patronnage de Dames de la Société de Fera une fête dont 
 le produit à été attribué à l'hôpital. C'est ainsi que j'ai pu encaisser 
 
 37
 
 o 
 
 8 G. B. Violi 
 
 jusqu'aujourd'hui frs. 77,892. qui ont permis de payer frs. 78,794.77- 
 soit pour l'acquittement d'une partie des dettes contractées, soit pour 
 l'entretien des malades à l'hôpital. Parmi les souscripteurs figurent 
 S. M. T. le Sultan, la Reine d'Italie, l'Empereur d'Allemagne, le Rot 
 de Grèce, feu la Baronne de Hirsch. 
 
 Ont été soignés à l'hôpital 7380 enfants souffrant; 5363 de mala- 
 dies internes ; 785 de maladies chirurgicales, de maladies des voies- 
 urinaires, et de maladies des yeux; 157 de maladies nerv^euses, de 
 paralysies, de malformation du squelette ; 377 de la bouche, des oreilles 
 et du nez ; 428 de la diphtérie et croup ; 175 de maladies de la peau ; 
 95 de maladies des dents. 
 
 Parmi ces malades 807 ont été reçus internes à l'hôpital et y ont 
 passé 13,540 journées. 
 
 En outre 3255 enfants ont été vaccinés et revaccinés. 
 
 Tous ces enfants ont été soignés gratuitement sans distinction de 
 culte ou de nationalité. 
 
 Sur les enfants souffrant de maladies internes 1 10 avaient la coque- 
 luche. Ils ont été soignés avec des injections de serum de génisse * 
 (inoculée soit hypodermiquement soit par injections intraveineuses de 
 vaccin animal) à la dose de 4 ou 20 cent. c. par séance, selon l'âge des- 
 malades. Les inoculations n'ont donné lieu à aucune complication. 
 Elles ont, en général calmé les accès de toux. Quelquefois elles ont 
 guéris les malades. 
 
 Trois nouveaux-nés, entre le 3^^"^^ et 8'^"^ jour de la naissance, souf- 
 frant de Tétanos, ont succombé. Ils avaient été inoculés avec 9 c. m. 
 c. de serum antitétanique de l'Institut Pasteur, en trois séances. 
 
 Deux enfants, âgés de 5 à 9 ans, affectés de Leucocitemie avec 
 megalosplenie, engorgements de ganglions inguinaux et de la nuque 
 sont morts au ô'^""« et 13'ème niois de la maladie. 
 
 Une fillette âgée de 9 ans, ayant un engorgement des ganglions 
 susmaxillaires et inguinaux avec tendance à l'hemorraphilie, est morte 
 le 10''^'"^ jour à la suite d'hémorragie cérébrale. La maladie, Leuco- 
 citemie, avait débuté après l'excision de l'amigdale gauche qui avait 
 été pratiquée dans un hôpital de la ville. 
 
 Treize malades d'appendicite, soignés médicalement, ont donné ii 
 guérisons. Parmi les malades atteints des maladies chirurgicales trois 
 souffrents d'appendicite suppurée perforation, péritonite consecutive, 
 opérés par laparatomie sont morts. 
 
 Onze qui souffraient du mal de Pott ont été soignés par la méthode 
 
 ' Ce traitement a été institué après les communications qui ont été faite en 1893 au Con- 
 grès Médical de Rome, sur le traitement de la coqueluche par la vaccination des enfants 
 malades.
 
 Hôpital de St. Georges 39 
 
 Callat ; maïs nous n'avons pu obtenir aucune guérison radicale, pas 
 même une amélioration. 
 
 Trois enfants microcephaliques et idiots ont été craniotomisés ; 
 malgré la réussite chirurgicale nous n'avons constaté après 12 et 18 
 mois de l'opération, aucun bon résultat. 
 
 Deux malades avec sarcome du rein ont été opérés et sont sortis 
 guéris de l'hôpital. 
 
 Vingt-sept atteints de péritonite tuberculeuse avec ascite ont été 
 opérés par laparatomie et ont été guéris par première intention. 
 Nous avons pu savoir que li sont morts, quelque mois après, de 
 tuberculeuse généralisée. 
 
 Un cas de kyste hydatique primitif, de la plèvre gauche, a été 
 traité avec succès par l'intervention chirurgicale. 
 
 Trois enfants, entre 15 jours et 2 mois, qui souffraient d'accès 
 de suffocation, ont été guéris par l'extirpation des végétations adenoids. 
 
 Deux cas de laryngospasme ont été guéris avec l'intubation ; 
 on a laissé la canule en place 2 ou 3 heures par Jour pendant 3 ou 
 4 jours. 
 
 Un enfant de 6 mois affecté de laryngite aïgué suffocante a été 
 guéri aussi avec l'intubation. Le tube est resté 15 jours dans le larynx 
 avec de courtes détubations. 
 
 Dix mastoidites consécutives à des otites chroniques ont été 
 traitées par l'evidement complet de l'apophix et de la caisse et ont 
 guéri, à l'exception de trois cas sur les enfants de 15, 18 (double 
 mastoïdite), et 20 mois. À l'autopsie on à reconnu chez le premier 
 une infiltration tuberculeuse de la scissure sylvienne avec noyaux 
 tuberculeux du côté opposé à l'oreille malade. Chez le troisième on a 
 trouvé des tuberculs de la grosseur d'une misette dans la substance 
 encefalique. 
 
 Sur 17 cas d'abcès retropharingiens ouverts par la cavité buccale, 16 
 guérisons. 
 
 Un enfant est mort par syncope pendant l'examen digital de la 
 tumeur. 
 
 Dans la diphtérie le serum nous à donné toujours de bons résultats 
 à condition que les inoculations fuissent faites à temps et que la dose 
 du serum fût proportioné à l'âge du sujet et à la gravité de la maladie. 
 
 Sur 280 enfants atteints de diphtérie grave, souvent compliquée de 
 streptococcus, quelquefois de scarlatine et de varioles qui ont été 
 transportés à l'hôpital entre le 3'^'"'= et le ô'^^"^ jour de la maladie, et 
 dont trois étaient à toute extrémité, les inoculations ont été prati- 
 quées avec du serum de l'institut local dirigé par Mr. le Prof. Nicolls. 
 Nous avons obtenu 86 % de guérisons.
 
 40 G. B. Violi 
 
 Sur 45 diphteritiques qu'on n'a pu inoculer par suite de l'opposition 
 des parents nous avons en 63 % de guérisons. 
 
 Sur 48 enfants que nous n'avons pas cru devoir inoculer parceque 
 la diphtérie dont ils étaient atteints était légère nous avons en 48 
 guérisons. 
 
 Douze cas de croup soignés seulement avec le serum : g ont guéri. 
 
 Trente-sept soignés avec serum, trachéotomie et tubage : 28 ont 
 guéri. 
 
 Les malades de diphtérie légère constatés aussi bacteriologiquement 
 ont été surveillés de prés et dès que l'affection présentait un caractère 
 d'aggravation l'enfant était immédiatement inoculé, de manière que les 
 guérisons sans serum ont été obtenues seulement dans les cas qui se 
 présentaient bénins et qui restaient tels pendant le cours de la maladie. 
 
 Si un enfant habitant la campagne et ne pouvant par cela être 
 surveillé se présentait avec des symptômes cliniques de diphtérie, de 
 croup même de forme très légère, il était toujours par precaution 
 inoculés avec le serum. 
 
 Nous avons fait très rarement des inoculations preventives et dans 
 ce cas sur des enfants à la mamelle qui ne pouvaient pas être séparés 
 de la mère qui soignait le malade. 
 
 Nous avons prescrit toujours dans la diphtérie soit un traitement 
 interne général tonique soit un traitement local antiseptique avec des 
 irrigations de la cavité orale ou pénétrations des parties malades, avec 
 divers médicaments. 
 
 Les 3255 vaccinations et revaccinations faits avec du vaccin animal 
 de notre établissement, avec une asepsie rigureuse, n'ont donné lieu à 
 aucune inconvenient.
 
 ACHYLIA GASTRICA SIMULATING HYPER- 
 CHLORHYDRIA. 
 
 By max EINHORN, M.D., 
 
 Professor of Medicine at the N. Y. Post-Graduate Medical School, New York. 
 
 IT is well known that achylia gastrica presents a great variety of 
 symptoms. I desire to treat, in this paper, of cases of achylia 
 which as regards their subjective symptoms are almost typical of 
 hyperchlorhydria. In the latter disease the disturbances (pains, 
 distress, feeling of fulness, etc.) appearing usually one or two hours 
 after meals, are caused by too great acidity of the gastric contents. At 
 first sight it seems rather strange that we should encounter the same 
 symptoms in cases of achylia gastrica, /. c, where there is practically no 
 gastric juice and hence no acid present. Still this is so, as will be seen 
 from the observations later on. 
 
 In my book on Diseases of the Stomaeh ' I have already 
 mentioned that pyrosis may be met with in achylia gastrica. Martins' 
 in his book on Achylia Gastrica likewise cites a case of achylia in which 
 the principal symptoms were constipation and a burning sensation 
 appearing in the gastric region soon after meals and lasting from half 
 an hour to one hour. In these cases the burning sensation and other 
 symptoms found in hyperchlorhydria (pains, distress, etc.) are certainly 
 not due to irritation of the gastric mucosa by acid substances, for these 
 are entirely absent. It may be that the coarser particles of food, 
 especially after the escape of fluids from the stomach, which occurs in 
 achylia at an early period after meals, excite the mucous membrane 
 mechanically in an intense manner by rubbing against it, and this may 
 be felt as burning or pain. That the ingestion of water would ease 
 this sensation is quite evident. The added fluid mingles with the 
 solid particles lying in the stomach and thus lessens the mechanical 
 irritation. But why the addition of food (even solid substances) 
 should give relief to the pain and burning in some of these cases 
 
 ' Max Einhorn: Diseases of the Stoinac/i, first edition, 1S96, p. 418. 
 ^ F. Martius : Achylia Gastrica, 1897, p. 55. 
 
 41
 
 42 Max Einhorn 
 
 requires further explanation. It may be that the act of eating, as 
 such, fully occupying the mind, draws the attention away from the 
 stomach and therefore the pain or discomfort is allayed (in reality 
 forgotten). 
 
 Cases of achylia gastrica presenting subjective symptoms almost 
 identical with hyperchlorhydria are not very rare. I have observed six 
 cases of this type during the present year. Inasmuch as such cases 
 have not, according to my knowledge, been spoken of in literature, I 
 think it of interest to describe them in detail, 
 
 CASE I. APRIL 4, 1S99. 
 
 Dr. B. W., 54 years old, has been troubled for many years past with dyspeptic 
 symptoms. During the last two years his condition has grown considerably worse. Patient 
 complains of a feeling of tightness and in conjunction with it of slight pains in the gastric 
 region, appearing one and a half to two hours after meals and lasting from one to two hours. 
 Eructation of gas affords only momentary relief, while the ingestion of food or drink causes- 
 the pains to disappear for quite a long while. There is no vomiting. The appetite is good, 
 rather increased; the same can be said of thirst. The bowels are slightly constipated. 
 Patient has lost forty-six pounds in weight within the last year and feels rather weak. 
 
 PRESENT CONDITION. 
 
 Examination of the chest organs does not reveal anything abnormal. Palpation of the 
 abdomen does not show any great tenderness on pressure. A splashing sound can be 
 produced in the gastric region extending almost to the navel. Knee reflex is present. The 
 urine is free from albumen and sugar. 
 
 Examination of the stomach one hour after the usual test breakfast shows : the quantity 
 obtained is quite small (20cc.); there is very little liquid in the gastric contents, and the 
 particles of roll are coarse and hardly changed. 
 
 HCl — o ; reaction neutral ; no ferments. 
 
 A week later the gastric contents were again analyzed and an identical result found. 
 
 CASE 2. APRIL 2, 1899. 
 
 Dr. A. S., 42 years old, has been troul)led fur the last four to five years with great discomfort 
 in his epigastric and gastric regions and a severe burning sensation, appearing one to two hours 
 after meals. Partaking of food always relieves this condition. There is frequent belching, 
 but no vomiting. The appetite is good; the bowels are somewhat constipated. Patient has 
 not lost much in weight but is less strong than formerly. 
 
 _ PRESENT CONDITION. 
 
 Lungs and heart do not reveal anything abnormal. 
 
 Palpation of the abdomen does not elicit any spot painful to pressure. The splashing 
 sound shows that the stomach extends to three finger's widths below the navel. The urine 
 does not contain albumen or sugar. 
 
 Examination of the stomach one hour after ICwald's test breakfast shows : HCl = G. 
 Acidity = 2. No rennet present. 
 
 The quantity of gastric contents obtained was small (25 cc.) and there was very little 
 liquid ; the particles of roll were unchanged. 
 
 CASE 3. MAY, 1899. 
 
 11. 1'.., 33 years old, merchant, had always been well until three years ago, when he had 
 malaria For the last eighteen months he was troubled with pains in the epigastric and
 
 Achylia Gastrica Simulating Hyperchlorhydria 43 
 
 gastric regions, appearing about half an hour after meals and lasting one and a half to two 
 hours. Partaking of food always relieved the distress for a short time. Tlie appetite was 
 good ; the bowels were constipated. Patient had lost thirty pounds in weight, and was much 
 weaker than previously. 
 
 PRESENT CONDITION. 
 
 Patient looks sunburnt but somewhat thin ; his lips are slightly pale ; tongue rather 
 coated. 
 
 The physical examination of the chest organs reveals normal conditions. Examination 
 of the abdominal organs shows that the liver is a trifle enlarged, also the spleen ; this organ, 
 however, is not accessible to palpation. A splashing sound can be produced in the gastric 
 region extending to the navel. There is no spot painful to pressure. The urine contains no 
 sugar or albumen. The knee reflex is present. Examination of the stomach one hour after 
 Ewald's test breakfast shows: HCl = o; neutral reaction; pepsin and rennet ferments 
 absent ; the quantity of fluid very small, and the particles of roll almost unchanged. 
 
 CASE 4. NOVEMBER 30, 1899. 
 
 James E. H., 58 years old, was examined for life insurance in 1S93 and a murmur at the 
 apex of the heart was found. 
 
 In 1895 patient began to vomit soon after meals. Since that time patient was troubled 
 with his stomach, feeling constant pressure and pain in the region of this organ ; the bowels 
 were constipated. He grew tired easily and could not walk without becoming exhausted. 
 Recently patient began to suffer from distress and eructation of gas occurring about half to 
 three quarters of an hour after meals, when walking. Besides he was troubled with pains 
 about two to three hours after meals. These pains disappeared after the ingestion of food. 
 His appetite was good and the bowels were slightly constipated. 
 
 PRESENT CONDITION. 
 
 The examination of the chest shows the lungs in a healthy condition. The heart sounds 
 
 are clear and there is no murmur. The pulse and temperature are normal. Palpation of the 
 
 abdomen reveals very slight tenderness in the epigastric region. The stomach is slightly 
 
 . enlarged ; the splashing sound can be easily produced over an area extending from the left 
 
 border of the ribs to about two finger's widths below the navel. 
 
 The urine is free from sugar and albumen. The knee jerk is present. 
 
 Examination of the stomach one hour after Ewald's test breakfast made January, April, 
 June, and November, 1899, always gave the same result, namely: 
 
 HCl = o; neutral reaction; no ferments; no mucus; particles of roll hardly changed ; 
 very little fluid; no remnants of food from the previous day. 
 
 The diagnosis of achylia gastrica having been made, the patient was put on a diet rich 
 in starchy and vegetable foods and was given condurango in conjunction with cascara 
 sagrada. 
 
 He was advised to take a glassful of water or to eat a cracker with water when the 
 pains came on. He began to grow stronger and gained twelve pounds in weight during the 
 summer. At the same time all the subjective sjmiptoms improved. 
 
 CASE 5. SEPTEMBER, 1899. 
 
 Rev. A. B., 47 years old, was troubled since his early childhood with dyspeptic 
 symptoms. For the last four years his condition grew worse. Patient began to suffer from 
 pains in his gastric and epigastric regions. These usually appeared two to three hours after 
 meals and were often accompanied by diarrhoea. The ingestion of food generally relieved 
 the pains. During their presence there was a sensation of fulness in the abdomen as if from 
 accumulated gas, — and this was often followed by diarrhoea.
 
 44 Max Einhorn 
 
 PRESENT CONDITION. 
 
 Patient looks well nourished; his lips have a very healthy red color. Tongue is but 
 sli;^htly coated. The chest organs do not show anything abnormal. The examination of the 
 abdomen reveals that the stomach is not dilated, nor is there any distinct tenderness on 
 pressure. 
 
 The urine is free from sugar and albumen. The knee jerk is present. 
 
 Examination of the stomach one hour after Ewald's test breakfast reveals: 
 
 HCl = o; acidity = 4 ; no ferments; particles of roll very coarse; very little fluid 
 present ; no remnants of food from previous day. 
 
 CASE 6. OCTOBER, 1899. 
 
 John R., 39 years old, waiter, had been troubled for the past three years with pains 
 which appeared half an hour after meals, and lasted from one to two hours. During this 
 time patient also felt dizzy. The bowels were inclined to diarrhoea. Appetite and sleep 
 were sjood. There was never any vomiting. Patient had not lost much in weight. 
 
 PRESENT CONDITION. 
 
 Patient looks well nourished and jjresents a healthy color of the skin and mucous 
 membranes. Examination of tlie chest does not reveal any abnormal conditions. Palpation 
 of the abdomen shows slight tenderness on pressure over the epigastric regions. The 
 stomach is not enlarged ; the gastrodiaphane shows the greater curvature about three finger's 
 widths above the navel. The knee jerk is present. The urine is free from sugar and 
 albumen. 
 
 Examination of the stomach one hour after Ewald's test breakfast reveals: HCl = o; 
 neutral reaction; no ferments; the particles of roll coarse; the amount of fluid C(jnsiderable. 
 
 In the fasting condition the stomach was found empty. 
 
 EPICRISIS. 
 
 Cases I and 2 are almost typical of hyperchlorhydria ; in both 
 there are pains about two hours after meals, and these disappear after 
 the ingestion of food or drink. 
 
 Cases 3 and 4 show the period of pain and burning sensation as 
 early as half an hour after meals (in Case 4 also two to three hours after 
 meals). While this is not the rule for hyperchlorhydria, in many cases 
 of this disease, however, especially if it is very marked, the pains 
 appear just as early. 
 
 Case 5 suffers from pains two to three hours after meals which are 
 followed by diarrhœa. The latter symptom is not exactly character- 
 istic of hyperchlorhydria, but is met with occasionally there also. 
 
 In Case 6 the pains appear half an hour after meals, last for about 
 two hours and are combined with dizziness. This symptom I have 
 also now and again met with in hyperchlorhydria, although as a rule 
 somewhat later after meals. 
 
 In all the six cases described, the distress, burning, or pains 
 promptly di.sappear after the ingestion of food. This circumstance is 
 the most characteristic feature of hyperchlorhydria, and we find it 
 here also.
 
 Achylia Gastrica Simulating Hyperchlorhydria 45 
 
 The diagnosis in these cases has been made after repeated 
 examinations of the gastric contents, which showed the characteristic 
 features of achyha gastrica. 
 
 Several of these patients, particularly the first two, who were 
 physicians, had at first treated themselves for hyperchlorhydria but 
 without deriving any benefit. After the correct diagnosis had been 
 established, they improved very promptly. 
 
 The importance of examinations of the gastric contents for 
 diagnostic purposes is evident from the above observations. 
 
 The prognosis of this special variety of achylia is not different from 
 that of other forms of achylia gastrica and is good, unless grave 
 complications especially of the intestine develop. As a general rule, 
 improvement is observed. As a matter of fact, all my cases during 
 this year were benefited by appropriate treatment to such a degree 
 that they finally presented almost no subjective symptoms whatever. 
 
 Besides the usual treatment of achylia, the cases described require 
 special attention for their hj-perchlorhydric symptoms. The use of 
 water (half a glassful or a glassful) about one or two hours after meals, 
 just at the time the distress is experienced, appears to be very rational. 
 The water acts as a diluent and diminishes the rubbing of solid 
 particles against the gastric walls (as already mentioned above). 
 Experience teaches that in many of these cases this simple means 
 brings relief. In a few instances milk and crackers were given between 
 meals also with benefit. If these measures are not sufficient, the 
 bromides will then be found useful, bromide of sodium or strontium 
 being given in twelve-grain doses twice daily.
 
 ON THE DIAGNOSIS OF MALIGNANT ■ 
 ENDOCARDITIS. 
 
 By henry L. ELSNER, M.D., 
 
 Professor of Medicine, College of Medicine, Syracuse University, Syracuse, N. Y. 
 
 IN accepting the invitation to add a chapter to this Jubilee Volume, 
 it has occurred to the writer that the consideration of a disease 
 not sufficiently studied and not easily recognized might be welcome, 
 and he has therefore determined to dilate on the diagnosis of Malig- 
 nant Endocarditis. 
 
 The physician who has had ample clinical and pathological experi- 
 ence with this condition, will credit the statement that it is frequently 
 overlooked, and that the majority of cases are unsuspected and the 
 diagnosis is made post-mortem. 
 
 Of the numerous diseases of the heart, whether primary or second- 
 ary, degenerative or inflammatory in character, none are more difficult 
 to recognize, none require more thorough difïerentiation than do those 
 in which there is deep and usually fatal infection of the endocardium. 
 This statement is true for a variety of reasons. The fact that we are 
 deahng with an ijifection which may be considered secondary under 
 most circumstances, and which is not dependent upon any one patho- 
 genic organism, makes its recognition difficult. In spite of this state- 
 ment the study of bacteriology has established the etiology of Malignant 
 Endocarditis and made the recognition of its true nature possible. 
 
 The diagnosis is sometimes made difficult because the change in 
 the endocardium follows primary disease without material change of 
 the original symptoms. Such cases present nothing characteristic for 
 several days. Owing to the absence, for a time, of marked physical 
 signs referable to the heart, we are led far from the mark and fail in 
 our diagnosis. The diagnosis is often shaded by the uncertainty of the 
 port of entrance of the mycotic agents. These may enter through an 
 insignificant or serious wound, or the endocarditis may result from an 
 infection benign or malignant. The mildest as well as the gravest 
 primary infections have been noted. 
 
 46
 
 Malignant Endocarditis 47 
 
 In the cases following the unnoticed and insignificant primary in- 
 fection, the malignant nature of the endocarditis comes as a surprise. 
 Often the primary disease is unheralded and overlooked. In the endo- 
 carditis following the graver infections, one is dazed by the gravity of 
 the primary malady and fails to look for secondary and malignant dis- 
 turbances. It is true that when these are suspected their positive 
 cause may not be at once recognized. 
 
 If we classify, according to the severity of the disease, all forms of 
 endocarditis as either benign or malignant, and add the non-specific 
 malignant form of rheumatic endocarditis described by Litten, we often 
 find the differentiation of the benign and malignant forms of endocar- 
 ditis, or even the non-septic variety and the malignant, a matter of the 
 greatest difficulty. This is true because the symptoms vary from time 
 to time and the changes are sudden and unexpected. An endocarditis 
 which is at first benign may in the course of a few days end fatally 
 with symptoms of malignant infection, while other cases which have 
 commenced with many most acute and alarming symptoms have 
 proven themselves ultimately to be benign or non-septic, in contradis- 
 tinction to the malignant and fatal forms of the disease. It is very 
 difficult in practice to draw a line which shall separate the severer be- 
 nign from the malignant either by clinical or pathological study. 
 
 In those cases which begin insidiously, without evidences of pri- 
 mary infection or local symptoms (and they are many), the physical 
 signs appearing late, malignant endocarditis is easily overlooked. 
 Many cases have been seen in which the disease has commenced with 
 positive symptoms of general infection and physical signs of endocar- 
 ditis, in which the symptoms have varied from time to time sufficiently 
 to give rise to grave doubts as to the benign or malignant character of the 
 complication. The frequency with which the valves of the right heart 
 are involved, particularly the pulmonary artery, and the uncertainty of 
 the recognition of those changes, add further difficulties. 
 
 Thus in 209 cases collected by Osier (i) he reports the tricuspid 
 valve involved in 19 cases, the pulmonary in 15, the aortic and mitral 
 together in 41, the aortic alone in 53, the mitral alone in 77, the heart 
 walls in 33, and in 9 cases he found the right heart involved alone. 
 These figures prove the involvement of the right heart out of all pro- 
 portion to the left-sided disease in the less malignant or other forms 
 of secondary endocarditis. 
 
 We may suspect the presence of malignant endocarditis, but to 
 make its diagnosis positive, ante-niortem, we must have tJie presence of 
 pJiysical signs referable to the heart, and these zve have in the majority of 
 cases before death. This is the positive statement of Leube (2) to
 
 48 Henry L. Eisner 
 
 which we cannot take exception. In spite of all these difficulties, we 
 are justified in concluding that after careful examination and deliberate 
 consideration of all the symptoms, with the aid of bactériologie investi- 
 gation and other refinements of diagnosis to which we will refer in the 
 following pages, the diagnosis becomes easier as our experience grows. 
 
 It is necessary to bear in mind the facts that we are dealing with 
 secondary infection ; that that infection may be due to the presence of 
 one or more pathogenic organisms ; that the symptoms are both local 
 and general ; that these depend more upon the nature, particularly the 
 malignancy of the infection, than upon the method of its production ; 
 that the diseased tissue shows a marked tendency to break down into 
 minute particles which act as the carriers of the infectious material to 
 distant parts, where they give rise to deep changes and numerous 
 symptoms, and that these embolic processes are of the greatest diag- 
 nostic importance. 
 
 It matters not how few evidences of embolic infarct we have, if zve 
 have any, and these are associated with limited cardiac changes and the 
 presence of few general symptoms, we must suspect the possibility of 
 malignant endocarditis. The importance of these embolic processes, 
 each a source of infection and producer of symptoms, was demonstrated, 
 years ago by Virchow (3) in his original study of embolism, and patho- 
 logical researches have since accentuated their importanc».. 
 
 To Kirke, who in 185 1 called the attention of the profession to 
 the subject under consideration, we owe an everlasting debt of grati- 
 tude. Since that time we have learned much of secondary infection of 
 the endocardium and its recognition. Traube (4) in his works before 
 i860 mentions a case of pyelophlebitis in which the diagnosis of 
 malignant endocarditis was made from the occurrence of occasional 
 chills with secondary infection, and in the same work a second case 
 diagnosticated by Traube is reported by Fraenkel, in which this noted 
 Berlin clinician made the diagnosis of malignant endocarditis associated 
 with recurring chills. Litten (5) and Leyden (6) both dilate very 
 thoroughly on the diagnosis of this disease : the former on the forms 
 of septic endocarditis generally ; the latter gives a most exhaustive 
 study of those cases associated with intermittent fever. 
 
 Rosenstein (7) showed his familiarity with the subject, particularly 
 the pya;mic forms, at the time of the appearance of Ziemssen'.s^ 
 great work. That prince of clinicians. Osier (8), who has done so 
 much to advance our knowledge of internal medicine, has given the 
 profession in his Gulstonian Lectures a masterly review of this subject. 
 The recent article of Dreschfelder (9) in Allbiitt's System of Medicine^ 
 gives our knowledge of the subject at the present time.
 
 Malignant Endocarditis 49 
 
 Complete as these articles are, they leave the differential diagnosis 
 without sufficient consideration, and the last word has not yet been 
 written on this subject. Indeed, the importance of the subject has 
 never been thoroughly appreciated by the profession. Janeway (lo) 
 would have us speak of all forms of endocarditis as endocardial fever, 
 and classifies all forms of malignant disease as (ist) malignant endo- 
 cardial fever with murmurs; (2d) malignant endocardial fever without 
 murmurs. 
 
 If the various clinical types are to be classified according to the 
 character of the associated fever, then the continuous, intermittent, 
 irregular, relapsing, or chronic types appear explanatory. If finally the 
 types are considered sufficiently distinct to justify a division which 
 shall include all syniotoms, then the following types deserve to be re- 
 membered : I. Intermittent or pyaemic ; IL Fulminating intermittent ; 
 III. Typhoid; IV. Cerebral; V. Chronic cardiac. This latter classi- 
 fication best represents the clinical types. 
 
 I. Intermittent or Pyœviic Type. — In these cases there is fever with 
 decided intermission and remission, closely resembling the ordinary 
 malarial intermittent. The importance of this type of the disease has 
 impressed the clinician since Kirke's first paper. Traube (11) dilated 
 fully on the possibility of malignant endocarditis with chills and fever. 
 Leyden (12) in his article, which is the most exhaustive bearing on the 
 interfriittent forms of fever, gives an excellent clinical exposition of the 
 subject. Frantzel (13) in his treatise on heart disease attempted to 
 make clear the difficulties met in recognizing these cases. Osier (14) 
 in his Gulstonian Lectures called attention to the frequency of fever 
 of the tertian and quartan type and its resemblance to malarial inter- 
 mittent. Huebner (15) and Ebstein (16) in recent articles have con- 
 sidered the same conditions and cited cases of great interest. 
 
 So many conditions are associated with intermittent fever that it is 
 not surprising if during the early days of the disease, when it follows a 
 mild infection in which there have been few general symptoms with 
 but slight or no evidences of endocardial involvement, we fail to reach 
 an accurate conclusion. Usually there is the preceding history of 
 septic or purulent infection to guide us. This is by no means the rule, 
 for many cases have been seen in which the intermittent fever and 
 heart disturbances gave the first clue to the serious lesion. These 
 latter cases, when of staphylococcus origin, have, besides the intermit- 
 tent fever, marked leucocytosis, enlarged spleens, often early evidences 
 of pus accumulations, increasing delirium, rapid pulse, moderate albu- 
 minuria, occasional haematuria and the positive evidence of endocar- 
 ditis in early changes in quality of the heart sounds, which are, in the
 
 50 Henry L. Eisner 
 
 majority of cases, followed by increasing dilatation, insuf^ciencies, and 
 murmurs. 
 
 In these cases there may be early embolic infarcts, cutaneous and 
 deep, or these may be late. The cases of staphylococcus infection 
 have been found to run a more rapid course than do those of gono- 
 coccic or pneumonic origin. I\Iy experience with streptococcic infec- 
 tion associated with intermittent fever has proved that the physical 
 signs of the disease of the heart are longer postponed than with 
 purulent infection ; and the cases are more likely to become chronic. 
 In some of these cases with intermittent fever, where there have been 
 pre-existing heart-lesions and consecutive murmurs, the character of 
 these was often changed, and with this change there were occasional 
 transitory paralyses, sometimes evidences of embolic infarct in the 
 skin, the lung, the brain, kidney, or intestines. Obstructive murmurs 
 are most often changed in character and occasionally become inaudible, 
 for a time at least. Later the physical signs become positive. 
 
 A case wliich proved to be exceedingly interesting from a diagnostic point, was seen a 
 number of years ago in which for several days there had been symptoms of intestinal infec- 
 tion. At the same time the patient had a persistent gonorrhœal discharge ; the meatus had 
 been cut and the urethra treated mechanically. Without marked disturbances of any kind, 
 without evidences of constitutional infection, this patient suddenly developed a tertian form 
 of intermittent fever, and ague was suspected. It became evident after the third day of the 
 disease that the prostration was greater than is usual in similar cases of malaria, the delirium 
 was «'reater, the nervous symptoms were more profound, there was increasing shortness of 
 breath, the heart sounds were rapid and suggestive of dilatation of the left heart with mitral 
 insufficiency. There were enlarged spleen and albuminuria. 
 
 After the third chill, in spite of the fact that the tertian type of fever persisted, the tem- 
 perature was always slightly elevated. Physical signs of auriculo-ventricular insufficiencies 
 with aortic stenosis clinched the diagnosis of_ malignant endocarditis, after the second week. 
 The right middle cerebral artery became plugged ; hemiplegia resulted. There were 
 petechia; in profusion on the surface. These symptoms persisted. He fell into a typhoid 
 condition, the fever became continuous with occasional chills and sharp rises of temperature, 
 and the patient died in the fourth week. The post-mortem with the bactériologie examination 
 confirmed the diagnosis. There was mixed infection due to the presence in the blood and 
 on the valves of the gonococcus and streptococcus, the former in the ascendency. 
 
 In this case there were no purulent deposits, the spleen was en- 
 larged, and in its centre was found a wedge-shaped infarct. The source 
 of fatal infection was undoubtedly the urethra, possibly the early in- 
 testinal indigestion may have been a factor. We failed to find the 
 bacillus coli commune on the valves or in the vegetations. The endo- 
 cardium of the right heart was everywhere covered with deposit. 
 
 A young man, in whom we had recognized mitral obstruction years ago, contracted 
 gonorrhoea. He returned to his home after an absence of several weeks in a miasmatic 
 country, with the ordinary symptoms of intermittent fever. While the gonorrhoea was at its 
 height, he had chills and fever of a quotidian type. The mitral obstruction was recognized
 
 Malignant Endocarditis 51 
 
 by the physician who treated him while away from home. On his return to Syracuse the 
 fever had abated. He had taken quinine. Ina few days there was recurrence of fever. On 
 examination the mitral murmur was no longer audible. This was sus])icious. The heart 
 was weak, both ventricles dilated. The patient seemed dazed and prostrated, had consider- 
 able pain in the abdomen, a few bloody stools each day, pulse became very rapid, urine con- 
 tained a small amount of albumin, the spleen was slightly enlarged. The disapjjearance of 
 the murmur, the marked change in cardiac physical signs, the intermittent fever, the great 
 prostration, the ultimate failure of quinine to control the symptoms, aroused the suspicion of 
 ulcerative change in the endocardium, and the diagnosis of malignant gonorrhoeal endocarditis 
 was made. 
 
 In the course of a few weeks the chills and fever came at irregular intervals, and soon 
 the body was covered with a petechial eruption. This case finally took on all of the symp- 
 toms of the chronic cardiac type, and the patient died after four and one-half months with 
 loud murmurs over all the valves. 
 
 Examinations of the blood and vegetations on the valves, bacterio- 
 logically, confirmed the conclusion that the gonorrhreal infection had 
 ■caused the ulcerative changes which were found. The spleen, liver, 
 lung, and kidney showed hemorrhagic infarcts and parenchymatous 
 changes. In this case the disappearance of the obstructive murmur was 
 of great diagnostic import. The cause was easily divined ante-mortem. 
 
 Most writers mention the fact that the temperature between the 
 exacerbations in the intermittent type returns to normal. This has not 
 been experienced always. In most cases there is a decided fall of 
 temperature and an approach to the normal, but as in the cases above 
 inentioned, after the constitutional symptoms became pronounced, the 
 temperature never touched the health level. In many of these types 
 the character of the fever changes. It may become continuous, the 
 patient remaining in a typhoid condition, in the course of which 
 frequent erratic chills may precede death. 
 
 Cases of malignant endocarditis following puerperal phlebitis are 
 not uncommon. In these the pyaemic type of fever predominates. 
 Whenever a patient suffering from puerperal infection shows small or 
 large ecchymotic spots, with increase in the severity of the chills and 
 sharp rise of temperature, or when petechial eruptions are found after 
 it was supposed that the fever was under control, one must think of 
 the possibility of endocardial infection, and in a number of these cases 
 examination will prove that the suspicion was well founded. 
 
 After a few days of regular chills it will be noted that the fever 
 rarely touches a point below lOO " or iOo|- ° F., leucocytosis is markedly 
 increased, the spleen is often palpable, anaemia and depression in- 
 crease, and there is marked asthenia. Occasionally there is bloody 
 urine or evidence of pyelitis. The physical signs of endocarditis 
 become more and more manifest. These patients usually die with 
 cerebral symptoms.
 
 52 Henry L. Eisner 
 
 With infection and intermittent fever the sudden onset of brain' 
 and other nervous symptoms must always arouse a suspicion of ad- 
 vancing infection, and in all these cases the heart must be repeatedly 
 examined. So manifold have the conditions which lead to intermit- 
 tent fever been found, that it has at times required days of diligent 
 study to discover the source of the symptoms. The walls of the ven- 
 tricles have sometimes been plastered with granulations and deeply 
 ulcerated in cases which gave no murmurs until within a few days of 
 death. 
 
 An occasional transitory paralysis or aphasia, with intermittent 
 fever, must also give rise to a very strong suspicion of embolic detach- 
 ment and an infected endocardium. The general symptoms will at 
 first impress the diagnostician in the majority of these pyaemic cases, 
 and in the absence of early heart changes will prompt persistence in 
 repeated examinations which ultimately lead to the rational diagnosis. 
 
 We judge from Litten's (17) writings that in the majority of cases 
 which he has seen there have been pus foci. While these are com- 
 paratively frequent, they have not been found in as great proportion 
 in our cases as in his. We do not conclude that repeated chills always 
 denote the presence of pus. Large pus accumulations were found in 
 two of our cases post-mortem in which during life there were neither 
 chills nor intermittent fever. Ebstein (18) corroborates this statement. 
 
 The clironicity of many cases of this group is striking. In some, 
 the history covers four and occasionally six months. A woman in 
 whom the diagnosis of chronic malarial fever had been made by several 
 physicians, recently died of hemiplegia after the fifth month, sufïering 
 from the chronic intermittent type of infection. This diagnosis was 
 made positive before the patient had been under observation many 
 days. The fever was always preceded by chills. Finally, characteristic 
 periodicity of malaria was absent and the blood failed to show malaria 
 Protozoon. Quinine never influenced the course of the disease. 
 
 In this case there was a fine hemorrhagic eruption, which some 
 writers (Jancway, 19) have recently described. There were changes in 
 the right side of the heart, both the tricuspid and pulmonary valves 
 were ulcerated and covered with vegetations ; and the left heart was 
 also involved. During life there were retinal hemorrhages and frequent 
 conjunctival ecchymoses. One, sometimes two examinations of the 
 blood before quinine is administered will give the positive information 
 so necessary for diagnosis. 
 
 In country practice, where there is no trained microscopist, the admin- 
 istration of f|uininc during several days and a negative result, gradually 
 increasing area of cardiac dulness with weakening of the first sound of
 
 Malignant Endocarditis 53 
 
 the heart, and rapid pulse, must make us suspicious of endocarditis, 
 probably of the malignant variety. 
 
 In the writer's experience no case of malignant endocarditis has 
 presented in which malaria proved to be the cause. Leyden (20) re- 
 ports a case with intermittent fever in which he attributes the change 
 in the endocardium to the presence of the malarial organism and septic 
 infection. He states, however, that the organism was never discovered, 
 hence the conclusion ought not to be credited. 
 
 Herzog (21) reports the case of a woman thirty-three years of age 
 who sufïered from intermittent fever, profuse sweats of a quotidian 
 type in which the malaria haematozoön was found in the blood. This 
 patient died without physical signs of heart disease. At the autopsy, 
 ulcerative endocarditis involving the aortic and mitral valves was 
 found, the spleen was enlarged, there was chronic nephritis, numerous 
 emboli, and ulceration of the intestines. As there were no cultures 
 made, and as quinine did not control the disease, it may be concluded 
 that there was no malarial infection, though the writer in the considera- 
 tion of his cases makes the statement that the ulcerative endocarditis 
 was of malarial origin because the protozoön was found before death. 
 
 The majority of cases belonging to the intermittent type may be 
 classified as follows : 
 
 1st. Pyaemic or septic form. 
 
 2d. Erratic intermittent form. 
 
 3d. Late cardiac intermittent form. 
 
 4th. Intermittent form with pre-existing heart-lesions. 
 
 To the first class belong those cases of pyaemia, particularly follow- 
 ing puerperal fever, at times occurring during the puerperium, when the 
 patient is up and about but is still carrying a pus focus. In these 
 cases the chills and intermittent fever are due as much to the pyaemia 
 as to the endocarditis. To the second class belong cases in which 
 there are erratic chills, more or less continuous fever at times disturbed 
 by severe chills. The temperature chart appears zigzag, the chills recur, 
 and finally there is a typhoid condition. In differentiating these cases 
 we are occasionally confronted with the possibility of cholecystitis or 
 cholangitis. 
 
 The third class includes cases of intermittent fever without positive 
 evidences of the suspected cardiac disease in which the suspicion is finally 
 confirmed before death. The fourth class includes intermittent fever 
 occurring in patients who have pre-existing heart disease upon which 
 is finally grafted a malignant infection. This latter group includes 
 cases which bear the strongest resemblance to malaria. 
 
 II. Fulminating Intermittent Type. — This type includes a limited
 
 54 Henry L. Eisner 
 
 number of cases which run a rapid course, terminating fatally in from 
 ten to seventeen days, occasionally sooner. 
 
 A unique case was seen a number of years ago at Borodino, where for four days the 
 patient had been treated for intermittent fever. The chills recurred daily with considerable 
 regularity, the patient grew rapidly weaker, his great and rapid loss of strength became 
 alarming. No hemorrhages were found on the surface, but a marked mitral systolic murmur 
 was discovered. The symptoms aroused suspicion of malignant endocarditis. 
 
 At this time he was conscious and volunteered the information that for thirty-six hours a 
 blur had covered his right eye. A large hemorrhagic infarct filled the eye, and in the course of 
 two or three days the sight was lost. The association of chills, mitral murmur, the hemor- 
 rhagic infarct in the eye were sufficient to make the diagnosis positive. The patient died be- 
 fore the end of the second week. The source of infection in this case was never discovered. 
 
 Two other rapidly fatal cases were found ; once after malignant carbuncle in which the 
 disease ended in ten days ; in the second case after acute dysentery in which the disease led 
 to death in seventeen days. In both of these cases there was proof of preceding heart 
 disease. A fourth case was found in a child twelve years of age, with violent chorea ; the only 
 case in my practice in which chorea was associated with malignant endocarditis. The chills 
 were followed by hyperpyrexia, the temperature on several occasions before death reached 
 io6° ¥., there were hsematuria and cutaneous hemorrhages, delirium cordis with tachycardia, 
 indistinct and muffled heart sounds, death in coma between the 13th and 14th days of the 
 disease. 
 
 Osier (22) reports the case of a patient who had chorea and who 
 died of malignant endocarditis. The symptoms were positive and the 
 post-mortem proved the correctness of the original diagnosis. Friis 
 (23) and Goodall (24) report cases of chorea associated with ulcerative 
 endocarditis. The complication is very rare. 
 
 In the majority of these fulminating cases there was preceding 
 chronic change in the endocardium upon which fresh infection had 
 been planted. Ebcrth (25) reports the case of a man who had always 
 been healthy, was seized with rigors and high fever followed by uncon- 
 sciousness. There were symptoms of typhus with meningitis finally. 
 He died on the second day of the disease. The most fulminating 
 cases have followed staphylococcus infection. Streptococcus and 
 pneumococcus infection was long drawn out as a rule. These results 
 accord with the experiences of Weichselbaum (26). 
 
 III. TypJioid Type. — The disease may begin and end with typhoid 
 symptoms or this condition may precede or follow any of the other 
 types. Most cases belong to this group. Occasionally the patient re- 
 mains in a typhoid condition with malignant endocarditis for several 
 days or weeks, then with or without pus formation has erratic chills 
 and again falls into the typhoid state. The pure intermittent cases 
 may gradually merge into a typhoid state and die in that condition. 
 
 With symptoms of typhoid fever continuing during several weeks, 
 without chills, with more or less looseness of the bowels, enlargement 
 of the spleen, increasing anaemia, slight albuminuria, mental torpor, r,o
 
 Malignant Endocarditis , ■ 55 
 
 paralyses, no marked physical signs referable to the heart, we ma\- be 
 puzzled. 
 
 Such a case was transported to Syracuse after eight weeks of symptoms with the diagnosis 
 of typhoid fever. During this time the temperatuie had been continuously high with but 
 slight morning remission, without changes in the skin or other evidences of embolism. A 
 soft blowing systolic murmur of mitral origin was audible ; over the ankles a few tine 
 petechiœ and one or two on the abdomen were found two days after admission. These com- 
 plications made the diagnosis of malignant endocarditis easy. This patient continued in a 
 typhoid condition until her death, which resulted between four and five months after the onset 
 of the disease. There was no autopsy, unfortunately. 
 
 Far more difficult of recognition are the cases in uliicli jiaiicnts 
 are usually brought to the hospitals in coma with typhoid syinptoms 
 and with no reliable history. The symptoms resemble closely advanced 
 typhoid, meningitis, occasionally uraemia. If there is much tympany 
 or slight jaundice with partial effacement of liver dulness one may be- 
 come suspicious of acute yellow atrophy. In a large proportion of 
 these cases there are neither small nor large hemorrhagic spots» The 
 presence or absence of albuminuria helps little. The VVidal test 
 furnishes a valuable link in the chain of evidence. 
 
 Repeated blood counts are necessary, as the presence of leuco- 
 cytosis favors endocarditis and argues against typhoid. The diagnosis 
 of typhoid fever must be surrendered when that disease is supposed to 
 be at its height if the patient has repeated chills. If the disease luas 
 primarily typhoid, ive may be sure of secondary infection if chills persist. 
 The occurrence of chills with typhoid symptoms is suggestive at least 
 of fresh infection and demands an examination of the heart and parts 
 of the body which are often the seat of embolic infarct. In a few of 
 these cases paralyses suddenly arising with physical signs of disturbed 
 circulation point to malignant endocarditis. These paralyses may be 
 either permanent or transitory. 
 
 In central New York we rarely see cases of typhoid fever with well 
 marked initial chills, and their occurrence during the disease is rare. 
 The association of typhoid fever and malignant endocarditis has been 
 so rarely found that chills in the course of typhoid fever are not 
 suggestive of this complication. The anaemia in cases of the typhoid 
 type is much greater than is found during the active stage of typhoid 
 fever. 
 
 In malignant endocarditis there is less morning remission of the 
 temperature than is customary in typhoid fever. The pulse is more 
 rapid, softer, has less character, is more likely to intermit, and becomes 
 irregular and arhythmic in malignant endocarditis. The presence of 
 retinal hemorrhages to which Litten (27) called attention is also to be 
 considered. The prodromal period of typhoid is longer and more
 
 56 Henry L. Eisner 
 
 characteristic. In the majority of cases the diazo-reaction strengthens 
 the diagnosis of typhoid, but is not considered conclusive. 
 
 In suspected cases of the typhoid type repeated examinations for 
 da)'s were rewarded with success.' In no case has the patient died 
 without final evidence in physical signs of heart disease. It has occa- 
 sionally happened that a pulmonary infarct has cleared the diagnosis. 
 Here the sputum became tenacious and bloody with characteristic 
 odor, delirium increased, and evidences of œdcma of the lung fol- 
 lowed. In two cases there was pulmonary gangrene. The majority 
 of cases due to pneumonia or influenza infection have been of the 
 typhoid type. 
 
 A puzzling case which might be considered here was seen in which the diagnosis of typhoid 
 fever had been made. The girl was fifteen years of age, had been sick between two and three 
 weeks, had a continuous fever with morning remission. About the tenth day of the disease 
 she had profuse intestinal hemorrhage, more or less distension of the abdomen, slight enlarge- 
 ment of the spleen, a very rapid pulse, grave ancemia with great prostration. She had a 
 copious intestinal hemorrhage the evening I saw her. The heart was rapid, the sounds muffled 
 and indistinct. The suspicion of endocarditis was at once considered. It was found that 
 there was a far-reaching purpuric eruption. The spots varied in size from a pin point to a 
 split pea. The mind was clear, the pupils were dilated, there was no evidence of retinal 
 hemorrhage. 
 
 Typhoid fever, malignant purpura, and malignant endocarditis were 
 considered. Widal reaction was negative. The blood count showed 
 the red blood corpuscles reduced one-half, the whites relatively de- 
 creased, diazo-reaction negative. In the course of a few days there 
 were hemorrhages from the buccal mucosa. The mind remained clear ; 
 the pulse was persistently rapid, the heart sounds less muffled than 
 before without adventitious sounds. The diagnosis of typhoid fever 
 was eliminated, but to differentiate between malignant endocarditis and 
 malignant purpura required two weeks. The patient made a tardy 
 recover}' w'ith a normal heart after a long convalescence, which fact 
 convinced us that she had malignant typhoid purpura, which Hoffman 
 (28) has described so well. 
 
 Similar cases in which it has been difficult to diagnose between 
 purpura fulminans, the typhus-angiohœmatiquc of Mathieu and Gomot, 
 are reported by Oliver (29). In these chronic types it has been diffi- 
 cult to diagnose between splenic ana;mia, purpura, and malignant 
 endocarditis. 
 
 l\\ Cerebral Type. — Bramwell (30) suggested the consideration of 
 this type in his work on Diseases of the Heart. But few of the cases 
 of the pure cerebral type have been seen by the writer. In all the 
 types of the disease there is a strong tendency to coma and other cere- 
 bral symptoms as the disease advances. In many cases of the typhoid
 
 Malignant Endocarditis 57 
 
 type the patients die in coma. The cerebral type is occasionally met 
 in hospital practice, where the symptoms resemble very strongly those 
 of cerebro-spinal fever or meningitis. 
 
 In two post-mortems we found malignant endocarditis with cerebral symptoms after 
 pneumonia, where endocarditis was not suspected. The valves were clean, the ventricular 
 walls studded with vegetations, polypi in one case and ulceration in both. In another case 
 after puerperal fever the patient became unconscious, there had been preceding thrombosis of 
 the femoral vein, death followed in twenty-four hours after admission to the hospital. The 
 post-mortem showed both the right and left hearts the seat of vegetations and ulcers. In 
 these cases the temperature remained above 104 F. Secretions were reduced or suppressed, 
 there were evidences of nephritis, the urine contained albumin and blood. 
 
 In two cases convulsions preceded death. In one case there was associated purulent 
 pericarditis. In some of these cases the vegetations were so placed as not to give rise to 
 murmurs. 
 
 V. Chronic Cardiac Type. — This group includes all cases of chronic 
 endocardial disease in which infection has led to mycotic endocarditis. 
 Goodhart (31) has eloquently spoken of the frequency of endocarditis 
 with chronic valvular disease in the following words : '' Patients with 
 chronic sclerotic valves are walking mushroom beds, in common times 
 without spawn, but in periods of epidemics germs enter by various 
 channels, which fertilize in these cases into ulcerative endocarditis ; in 
 others, to suppurative processes." Goodhart's paper shows that 61 of 
 69 cases presented old thickening of the valves, and mention is made 
 of the occurrence of malignant endocarditis with aneurismal disease. 
 
 Osier (32) mentions the frequency with which sclerotic disease of 
 the aorta and valves is associated with the disease under consideration. 
 Sir James Paget (33) refers to the frequency with which changed valves 
 suffer from acute disease. In the report of St. Bartholomew's Hospi- 
 tal, including 84 cases of infectious endocarditis seen in that institution 
 from January, i8go, to March, 1897, 51 were found in males, or 60.71 
 per cent., and 33 in females, or 39. 29 per cent. The greatest number 
 were found from the thirtieth to fortieth years of age ; most of the 
 cases between twenty and forty. In these cases all but 10 were found 
 either in patients suffering from old cardiac disease or there was posi- 
 tive evidence of an infecting lesion. The tendency of old diseased 
 valves in pneumonies to take on chronic malignant inflammation is 
 surprising. 
 
 The experiments made by Wyssokovitch (34) explain, in a meas- 
 ure at least, the predilection which germs have for the diseased endo- 
 cardium. He found that infectious material introduced in the 
 blood-stream attacked by preference the valves and endocardium 
 which had been traumatically robbed of their protecting endothelium. 
 Oliver (35), as well as the observer just quoted, after a .series of
 
 58 Henry L. Eisner 
 
 painstaking observations, concluded that the healthy endocardium and 
 its included valves resisted bacterial invasion. It might be mentioned 
 in this connection that to Heiberg (36) belongs the credit of having 
 established the fact that in infectious endocarditis the vegetations 
 on the valves were bacterially contaminated. 
 
 The clinical histories of the cardiac type vary materially. After 
 marked changes in pre-existing physical signs, the subsequent course 
 may become atypical, decidedly irregular. Any change of physical 
 signs in chronic v^alvular disease or the sudden disappearance of a 
 murmur with marked constitutional disturbances, including fever, 
 prostration, and rapid pulse, with or without symptoms of embolic 
 infarct, always riiake the clinician suspicious of malignant endocar- 
 ditis. Sudden paralyses following with or without surface emboli 
 make the diagnosis positive. 
 
 Differential Diagnosis. In 1881, Litten (37) called attention to a 
 variety of endocarditis which he styled " Non-septic Malignant Rheu- 
 matic Endocarditis." The cases are often fatal. The early joint 
 SN'mptoms yield to the preparations of salicylic acid. The non-septic 
 endocarditis never leads to suppuration. Litten believes that these 
 cases present distinct features, must be considered separately, and that 
 they are never identical with malignant endocarditis. 
 
 In the favorable cases there is the same tendency to contraction 
 and changes in the valves found in the ordinary less virulent forms. 
 The right heart escapes involvement. The infarcts and metastases 
 are never malignant, there is great tendency to pericardial involvement, 
 and recurrences of acute exacerbations in those patients who recover 
 are frequent. There is a noticeable absence of paralyses and symptoms 
 of embolism and purulent thrombosis. Death usually results with 
 cerebral symptoms ; the albuminuria is of a more transitory character 
 than in malignant endocarditis; the enlargement of the spleen is less 
 marked, — it may be absent. 
 
 The following case oi preceding hceniophilia deserves mention. 
 
 The ])atient, a boy with liivmophilia, twenty years of age, w'as taken sick while two 
 other members of the family were bleeding. After he had been greatly reduced by loss of 
 blood without high temperature, he developed malignant endocarditis. Typhoid symptoms 
 were continuous. He died in coma, with pulmonary and cerebral infarcts. 
 
 The left internal capsule was occupied by a wedge-shaped clot which 
 had caused right hemiplegia before death. Both the right and left hearts 
 were involved. The valves were ulcerated. Unfortunately, cultures 
 were not obtained. This was the only case seen in which the diagnosis 
 of ha.'mophilia was positive with associated malignant endocarditis. 
 
 A few cases of miliary tuberculosis have been seen in which there
 
 Malignant Endocarditis 59 
 
 was the typhoid condition, deh'rium cordis, and scorbutus. The ab- 
 sence of leucocytosis, paralyses, and retinal hemorrhages helped materi- 
 ally. In some of these cases there was' no sputum. In all careful 
 search was made for choroidal tuberculosis. The ophthalmoscope 
 proves a valuable adjunct under these circumstances. 
 
 Acute yellow atrophy of the liver with petechial may possibly be 
 mistaken for malignant endocarditis where the heart sounds are indis- 
 tinct or murmurs are present. The very rapid prostration, character- 
 istic faciès, rapid contraction of liver dulness, the sudden jaundice, 
 absence of paralysis and the characteristic urinary conditions will 
 always make differentiation easy. 
 
 The condition of the heart muscle is of the greatest importance in 
 all forms of malignant endocarditis. Degenerative changes are the 
 rule. Toxaemia causes these. In a few cases small pus deposits have 
 been found in the walls of the heart, and there have been infarcts. 
 Stokes's (38) statement that " in the muscle we find the key to the 
 pathology of the heart " must not be forgotten in this disease, neither 
 can we afford to overlook Romberg's (39) work. 
 
 Thayer and Lazear (40) make the following interesting statement : 
 " Myocardial changes have been demonstrated in the majority of the 
 cases of acute- ulcerative endocarditis of gonorrhœal origin which have 
 come to autopsy, the most satisfactorily studied instance being that 
 of Councilman." 
 
 They also mention characteristic myocardial changes, necroses with 
 hemorrhage, leucocytic infiltration, and embolic abscesses. " In Council- 
 man's case the areas of necroses and suppuration were large and 
 gonococci were found microscopically in the foci." 
 
 Blood Examination. In all doubtful cases it is absolutely necessary 
 that a thorough microscopic and bactériologie examination of the 
 blood be made for purposes of diagnosis, while for thorough scientific 
 study of individual cases such examinations are positively demanded. 
 We have frequently mentioned the aid received from blood counts in 
 our cases. The presence of leucocytosis must always remain a strong 
 link in the chain of evidence. 
 
 To differentiate typhoid fever and mycotic endocarditis the white 
 corpuscles must be counted. Sittman (41) claims that the specific 
 germ found in the blood gives decided evidence of the port of entry 
 of the germ causing secondary infection. Thus the presence of the 
 pneumococcus would make us suspicious of the lung and the bacillus 
 coli of the intestines as the seat of original disease. 
 
 Goldscheider (42) makes the statement that the presence of pneu- 
 mococci in the blood must always be considered evidence of profound
 
 6o ^ Henry L. Eisner 
 
 infection. In pneumonia, if the blood shows pneumococci and there are 
 evidences of endocarditis, it may be considered to be mah'gnant and the 
 prognosis is absolutely bad. Probably no disease shows a richer de- 
 velopment of bacteria in the blood than does malignant endocarditis. 
 
 Negative results do not always argue against infection. Grawitz 
 (43) makes the statement that repeated negative results of cultures of 
 the blood make the presence of malignant endocarditis unlikely. The 
 highest count of whites in cases of malignant endocarditis has been 
 found to be 44,200, the lowest 10,000. With this leucocytosis there is 
 a decided reduction in the number of red blood corpuscles. 
 
 It is safe to follow Cabot's advice never to omit blood cultures in 
 cases of suspected endocarditis, but where the ordinary methods fail, 
 Sittman's (44) method gives the best results. The blood may be 
 taken from the median basilic vein by a sterilized syringe mixed with 
 melted agar which is immediately plated ; large quantities of blood are 
 used so that the culture contains at least one-third blood. 
 
 In considering this subject the articles of Blumer and Thayer (45), 
 and Thayer and Lazear (46) cannot be ignored. These are classics. 
 The first article contains the report of a case of gonorrhœal endocarditis 
 in which for the first time the authors obtained during life the 
 gonococcus in pure culture from the circulating blood ; the second 
 article is equally exhaustive and gives many facts which prove that 
 gonorrhoea is by no means the innocent disease which many suppose it 
 to be. Our growing experiences with severe cases of gonorrhoea and 
 the ultimate development of malignant endocarditis justify the con- 
 clusions reached by recent writers, particularly Thayer and Lazear, 
 that the gonococcus must be recognized as a pure pyogenic organism 
 capable of giving rise to grave local and septic complications. In this 
 connection the student needs to consult the articles of Hale White (47) 
 and Siegheim (48). 
 
 Since 1890 the condition of the heart has been noticed in severe 
 febrile gonorrhoea by the writer more carefully than ever before, and 
 the frequency of cardiac complications has been surprising. Culture 
 experiments in suspected cases made with the circulating blood will go 
 far towards establishing our knowledge of general infection resulting 
 from the gonococcus and will in doubtful cases aid in clearing the 
 diagnosis. 
 
 REFERENCES. 
 
 1. Osier. Wm. " Gulstonian Lectures." London Lancet, March, 18S8. 
 
 2. Leube. Specielle DLignose der Innerenkrankheiten. Leipzig, iSgS, vol. i., p. 14. 
 
 3. Virchow. Cellular Pathologie. Berlin, 1871, p. 247. 
 
 Virckow' s Archiv, 1847, '•• 'i^^ff- 
 
 4. Traube. Gesamelten Abluindlungen. ii Theil, Theil iii., p. 270.
 
 Malignant Endocarditis 6r 
 
 5. Litten. Charité Annaleii. 3 Yahrgang, 12)1 ff- 
 
 6. Leyden. " Ueber intermittirendes Fieber und Endocarditis." Zeitschrift für klin. 
 Med., 1882, Bd. iv. 
 
 7. Rosenstein. Ziemssen s Handbuch der Specielhn Pathologie u. Therapie. Bd. vi., 3^ 
 1888, etc. 
 
 8. Osler, Wm. /. c. 
 
 9. Dreschfelder. A .System of Medicine. Allbutt, London, vol. v., 1898, p. 860, et cet. 
 
 10. Janeway. Medical News (New York), August 26, 1899. 
 
 11. Traube. /. c. 
 
 12. Leyden. /. c. 
 
 13. Frantzel. Vorlesungen über die Krankheiten des Herzens. Berlin, 1891, p. g. 
 
 14. Osler, Wm. /. c. 
 
 15. Huebner. " Ueber langdauerende Fieberzustande Unklaren Ursprunges.'" 
 Deutsche Arch. f. klin. Med. Bd. Ixiv. , 189g. 
 
 16. Ebstein. Deutsch. Arch. f. klin. Med. Bd. Ixiii., i8gg, S. 217, et cet. 
 
 17. Litten. Berliner klin. Wochenschrift. Nrs. 28 and 29, 1899. 
 
 18. Ebstein. /. c. 
 
 19. Janeway. /. c. 
 
 20. Leyden. /. c. 
 
 21. Herzog. Detitsche med. Woch. Nov. 10, 1S98, p. 716. 
 
 22. Osler, Wm. On Chorea and Choreiform Affections. Phil., 1894, p. 54. 
 
 23. Friis, A. Hospitals Tidende. 1892, Nrs. 26-29. 
 
 24. Goodall. Guy s Hospital Reports, 1890. 
 
 25. Eberth. Vir chow s Archiv. Bd. Ivii., 1896. 
 
 26. Weichselbaum. " Beitrage zur Aetiolog. u. Path. Anat. der Endocarditis." Zieglers 
 Beitrage. Bd. iv., 18S8. 
 
 27. Litten. Berl. klin. Woch. Nr. 28, July 10, 1S99. 
 
 Charité Annalen. 3 Yahrgang, S. i"-,! ff. 
 
 28. Hoffman. Lehrbuch der Constitutionskrankheiten. Stuttgart, 1893. 
 
 29. Oliver. Series i, vol. iv. , Internat. Clinics. Phila., Jan., 1892. 
 
 30. Bramsvell, Byron. Diseases of the Heart and Thoracic Aorta. Edinburgh, 1884. 
 
 31. Goodhart. Trans. Lond. Pathol. Soc. Vol. xxxiii. 
 
 32. Osler, Wm. " Gulstonian Lectures," /. c. 
 
 33. Paget, Sir James. Trans. Lond. Med.-Chirurg. Soc. Vol. xvii. 
 
 34. Wyssokovitch. Quoted by Leube (p. 15). Specielle Diagnose der Inneren- 
 krankheiten. Leipzig, 1895. 
 
 Oliver, Thos. Series 5, vol. i. Intcrjiat. Clinics. Phil., i8g5. 
 
 35. Oliver, Thos. Series 5, vol. i. Internat. Clinics. Phil., i8g5. 
 
 36. Heiberg. Virchow s Archiv, et cet. Bd. Ivi., i8g6. 
 
 37. Litten. Zeitschrift f. klinisch. Medic. Bd. ii., 1881. 
 
 38. Stokes. Quoted by Romberg. Deut. Arch. f. klin. Med. Bd. lui., 1S94, p. 1S6. 
 
 39. Romberg. Deut. Arch. f. klin. Med. Bd. Hü., 1894, p. 186. 
 
 40. Thayer and Lazear. Journ. Exp. Med. New York, Jan., 1899, Nr. 40. 
 
 41. Sittman. Deut. Arch. f. klin. Med. Vol. liii., 1894. 
 
 42. Goldscheider. Deut. med. Woch. 1892, Nr. 14. 
 
 43. Grawitz. Klin. Pathologie des Blutes. Berlin, i8g6, p. 265. 
 
 44. Sittman. /. c. 
 
 45. Blumer and Thayer. Johns Hopkins Bulletin. Vol. vii., p. 57, iSg6. 
 
 Are. de med. expe'r. et d' anat. path. 1895. 
 
 46. Thayer and Lazear. Jourti. Exp. Med. New York, Jan., 1899. 
 
 47. White, Haie. Lottd. Lancet, February 29, 1896, iSg8. 
 
 48. Siegheim. Zeitschrift f. klinisch. Medic. Bd. xxxiv., p. 526.
 
 CURARE IN THE TREATMENT OF TETANUS. 
 By Dr. B. SCHARLAU. 
 
 CURARE in the treatment of tetanus is not new, but it seems 
 never to have met with general favor. Billroth, in his book of 
 Allgemeine chirurgische Pathologie und Therapie, Berlin, 1871, mentions 
 shortly that it has been used here and there, but that it did not fulfil 
 the expectations. The same is true of all the other remedies ; even 
 the tetanus serum failed to act in men as it did in animals. Tetanus 
 patients suffer not only from the spasmodic attacks, from the difficulty 
 in breathing, and from the great nervous irritability, but the danger 
 lies much more in the exhaustion from lack of sleep, and from inanition 
 due to the inability to take a sufficient amount of nourishment, if any 
 at all. Chloral hydrate furnishes the means of sleep and relaxes the 
 contracted muscles, but as soon as its effect fades away the muscles 
 again become rigid and the spasmodic attacks reappear. It was, 
 therefore, only natural to look after a remedy which would relax the 
 muscles, even when the patient was awake, thus allowing a more 
 natural rest and the possibility of swallowing. Curare paralyzes the 
 muscles and will work well, if given in such doses as to counteract the 
 reflex irritation of the muscles without paralyzing them. It is, there- 
 fore, certainly dangerous to order curare in comparatively large doses 
 quickly in succession, as Hofmann ' did. The drug is not of uniform 
 strength and must be tested in animals before giving it to men. I 
 have, therefore, always commenced with small doses, which were 
 gradually increased until the physiological effect was visible. I com- 
 menced, for instance, with Jj of a grain in a boy, eleven years old, and 
 increased the following doses to y'^, ^, ^, until \ made the opisthotonus 
 disappear, so that the patient was lying on his spine and was able 
 to open his mouth sufficiently to separate the teeth. After four to 
 six*to eight hours the muscles commence to show more rigidity, and 
 then another hypodermic injection is given. With every day the 
 
 ' Hofmann administered to a nine-year-old boy one grain of curare three times within 
 one hour. 
 
 62
 
 Curare in Treatment of Tetanus 63 
 
 patient lives, the prognosis becomes better, the tetanus poison gradu- 
 ally losing its strength. If no natural sleep sets in, it is advisable to 
 give chloral hydrate at night. Thus by giving the possibility for 
 nutrition and rest we may hope for a successful termination of the 
 case, especially if the sixth day after the outbreak has passed. 
 
 I have treated three cases of trismus and tetanus in this way in 
 the Mt. Sinai Hospital, and all got well. The first one, a young man, 
 twenty-five years old, I attended in Dr. Heineman's service, and, there- 
 fore, do not feel justified in publishing it. The other two occurred in 
 the children's department, and were as follows: 
 
 Harry Cohen, eleven years old, was admitted to the hospital on August 31, 1895. About 
 four weeks ago he stepped on a piece of wood while barefooted, and a splinter entered the 
 ball of the right foot, which was not withdrawn for six days ; two weeks later the boy 
 complained of pain in right shoulder, soon after the entire trunk was held rigid, and on the 
 following day the neck and arms became involved. 
 
 On August 2gth, marked trismus and tetanus had developed ; the attacks came at 
 frecjuent intervals, unless child was kept perfectly quiet ; every attack lasted about five 
 minutes. On admission the above-mentioned symptoms continued : jaws tightly closed, very 
 marked opisthotonus, legs very rigid, abdomen rigid and tense, urination difficult, tempera- 
 ture changing around 100' F. When I saw the patient on September ist, I ordered 
 hypodermic injections of curare, to commence with gr. ^^, which had to be repeated in 
 increased doses, if the former one had no effect, until the effective dose was reached, and 
 this dose had to be repeated as often as its physiological symptoms had faded away. It 
 required gr. ^ pro dosi to relax the muscular tension to such an extent that the rigidity dis- 
 appeared, and that patient could separate his teeth and drink. To secure a better night's 
 rest chloral hydrate was given in the evenings. The hypodermic injections of curare had to 
 be repeated at intervals of six to eight hours on the average ; after six days, however, the 
 effect became more lasting, and only two hypodermics were required in twenty-four hours. 
 From September 12th one hypodermic daily was given until September 20th, when all 
 medical treatment was discontinued. He received instead a warm bath of thirty minutes' 
 duration every morning. A certain amount of muscular stiffness persisted for some time, 
 even after being out of bed, on September 26th ; he took, however, nourishment well, and 
 had a natural sleep. Temperature never rose above 101.5°. Ue was discharged cured on 
 October 5th. 
 
 Louis Cohn, seven years old, had measles five years ago, and pneumonia seven months 
 ago. On October 25, i8g8, the teacher sent him home from school, because he could not 
 speak distinctly ; he could not open his mouth, and the parents say that at the same time they 
 noticed some stiffness in the legs. The boy went around the house despite the rigidity of 
 limbs, until October 30th, when stiffness increased so much that he went to bed ; has not 
 vomited, had no convulsions. On October 31st he came to the hospital ; general condition 
 and nutrition fair ; tongue dry, red, ulcers at lip and on gums ; teeth loose ; submaxillary 
 glands enlarged ; jaws tightly closed. Arms and legs were held rigid, feet in extreme 
 extension with toes held apart ; extreme opisthotonus ; the muscles relaxed somewhat at 
 times, but when irritated or disturbed in any way he would at once stiffen out. Pupils 
 reacted to light and accommodation. Reflexes, superficial and deep, were exaggerated. 
 Urine was acid, 1032, no albumen, no sugar, but heavy precipitates of urates. Temperature 
 101.4°, pulse 132, respiration 42. 
 
 The treatment was the same as in the first case, only that curarin was given, and that 
 the effective dose was gr. ^^^j. About thirty minutes after the first injection the mouth was
 
 64 B. Scharlau 
 
 somewhat opened, arms became more lax, but the legs remained as rigid as before. At night 
 gr. V. of chloral hydrate was given, and the hypodermics were continued as often as necessary. 
 The efifect was very marked ; on the following day he could, when under the influence of the 
 drug, open his mouth three quarters of an inch, and had a good voluntary motion of his limbs. 
 
 A^ov. 2d, 8 P.M. — Patient was sleeping with jaws parted about an inch, left leg flexed at 
 knee, and when sole of right foot was tickled, patient quickly flexed right leg at knee. 
 
 9.15 1'. M. — Child still sleeping, both legs flexed, respiration easy and regular, mouth 
 slightly open. 
 
 10.15 ''•^'- — Child sleeping, but jaws are held closed, masseter contracted, legs extended 
 and somewhat rigid. When awakened he drew head backward, refused to open the mouth, 
 and cried. A hypodermic of gr. -^^ curarin was given, and soon after the patient fell asleep 
 with mouth open and jaws one inch apart ; left leg flexed at knee about 60°, right about 
 20° ; respiration somewhat sighing in character from mucus in throat and nose. He slept 
 quietly during the night, awakening at times and asking for a drink ; he swallows well with 
 the jaws separated about an inch. The course of the disease did not change materially from 
 the given facts, curarin always producing prompt effect. 
 
 A'ov. <^ih. — Has slept from g.30 p.m. to 3.30 a.m. ; muscles perfectly relaxed. 
 
 Nov. tth. — Slept from 10 p.m. to 5.30 a.m. ; his condition is much improved ; no 
 rigidity of muscles at any time, even when his throat was examined ; mouth almost clean, 
 ulcers on gum healed ; sat up in bed for the first time. 
 
 A^ov. 1th. — Slept very well ; can protrude tongue, though masseters still feel somewhat 
 hard ; bowels move regularly. 
 
 Nov. 10th. — Boy eats and sleeps well, moves with perfect e^se, climbs up and down 
 chairs freely. At times he walks with scarcely any stiffness, but when he notices that he is 
 being watched, or when he is asked to walk, his gait at once becomes peculiarly spastic, both 
 legs being held rigid at the knees. The improvement, however, continued and he was. 
 discharged cured.
 
 ON THE ETIOLOGY OF HEAD-SHAKING WITH 
 
 NYSTAGMUS (SPASMUS NUTANS) 
 
 IN INFANTS. 
 
 By JOHN THOMSON, M.D., 
 
 Physician to the Royal Hospital for Sick Children, Edinburgh. 
 
 THE condition treated of in the following paper is a functional co- 
 ordination neurosis of a harmless nature which affects young 
 infants and has a short, well-defined clinical course. It has been de- 
 scribed by Henoch, Raudnitz, and other continental writers as Spasmus 
 Nutans, and by Gee, Hadden, Aldrich, Peterson, Dickson, and otliers 
 under such names as Head-shaking, Head-jerking, Head-nodding, and 
 Head-rotating, Gyro-spasm, Nodding Spasm, etc. We have selected two 
 names for use here, Spasmus Nutans, because it has been so widely 
 employed, and Head-shaking, because it seems to describe what takes 
 place rather better than any one of the other English designations. 
 From the various sources mentioned in the list of references, I have 
 gathered details regarding eighty-eight cases ; and the following re- 
 marks are founded on these and on thirty-five cases of my own (see 
 Table I). 
 
 The clinical features have been so carefully given by previous 
 writers that it will not be necessary to dwell much upon them. It 
 may, however, be mentioned that the two cardinal symptoms — invol- 
 untary head movements and ocular nystagmus — are both present in the 
 great majority of cases. In some, however, only head-shaking is ob- 
 served. We also occasionally find nystagmus occurring alone under 
 such circumstances and with such characters as to make it extremely 
 probable that it is of the same nature as that which occurs with spas- 
 mus nutans. This, however, cannot as yet be regarded as proven, and 
 therefore such cases of the kind as I have seen have been placed in a 
 separate table. 
 
 The intimate connection between the head movements and those 
 of the eyes is illustrated by two facts.- When closure of the unsteady 
 eyes (or eye) takes place naturally in sleep, or is artificially produced 
 
 65
 
 c 
 
 
 
 
 
 
 
 a; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 c 
 
 
 <u 
 
 
 
 
 
 
 •/ 
 
 Cl, 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 — tyj 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 u 
 
 
 Ih 
 
 
 
 
 
 
 p 
 
 p ^ 
 
 >, 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 >» 
 
 cu 
 
 
 
 
 
 
 .2 
 
 "r^ 'J2 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 u: 
 
 
 B 
 
 
 
 
 
 
 "rt 
 
 ^ ci 
 
 )E 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 3 
 
 ^ 
 
 o 
 a 
 
 
 
 
 
 
 ^ 
 X 
 
 SX s 
 
 c; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 £ X 
 
 rt 
 
 E 
 
 
 
 
 
 
 
 Eii^. « 
 
 tl 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 53.2 
 
 . Îm 
 
 >> 
 
 
 
 
 
 
 "c? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 X •'" 
 
 C/3 
 
 
 
 
 
 
 C 
 
 
 
 
 
 
 3 
 
 
 
 
 
 
 >^'5 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 lA. .„ (U 
 
 C3 
 
 
 
 ^ 
 
 0, 
 
 
 
 
 
 
 rt -^ 
 
 —."5 
 
 Ô 
 
 
 
 
 
 
 ■::i 
 
 ^^ 
 
 C! 
 
 
 
 ■^ 
 
 ■5" 
 
 
 
 
 
 ^ 
 
 •^^,rt 
 
 
 
 
 
 
 
 ' 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 i bi 
 
 
 
 
 
 c« 
 
 =>i 
 
 cy 
 
 
 ^ 
 
 c« 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 .i:<~li' 
 
 ;-i 
 
 
 • 
 
 
 ^ ; 
 
 ît f^ 
 
 ~ ^ ^ 
 
 ^ ; 
 
 ti c- 
 
 
 £i es 
 
 , ; 
 
 t; rt 
 
 \ 
 
 
 , *, 
 
 ; ^ 
 
 • 
 
 , ; ^ . ; 
 
 a=| 
 
 
 
 
 
 S 
 
 5^ 03 
 
 2 ? Ö 
 
 cl 
 V 
 
 2 i 
 
 
 2S 
 £ 'S 
 
 rt 
 
 S rt 
 
 rt 
 
 OJ 
 
 
 rt 
 
 OJ 
 
 rt rt 
 
 rt 
 
 1> 
 
 rt rt rt 
 v^ -^ i-^ 
 
 UDO) 
 
 "2.2-1 
 
 ;-. 
 
 
 
 
 
 '-' ,iS 
 
 ,i_( '^ cz 
 
 
 C ^ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 C 
 
 
 "rt 
 
 
 rt 
 
 
 ci " 
 
 'S 
 
 
 
 " 
 
 rt 
 
 C " 
 
 rt 
 
 
 rt 
 
 "rt 'S 
 
 « 
 
 'S 'S 'S 
 
 p 1 
 
 
 
 
 
 1—1 -^ 
 
 hJ fe 
 
 ^'>^ 
 
 
 fi, 
 
 Jfe 
 
 hJ 
 
 
 •J 
 
 
 
 hJ JJ 
 
 
 
 
 
 
 --,^- 
 
 ^^,^-- 
 
 
 ■— 1— 
 
 •' 
 
 — , — 
 
 
 ^. — 
 
 
 
 
 
 
 
 ^ y^ 
 
 ■g 
 
 
 
 
 
 
 _• 
 
 
 
 
 ^^~ 
 
 C 
 
 
 
 
 
 6cr 
 
 
 ^ >- • 
 
 -— £ 
 
 1-. 
 
 
 's 
 
 
 "rt 
 
 "rt 
 
 5: 
 
 
 
 "et 
 
 
 ;-> 
 
 u 
 
 "rt 
 
 
 
 c« 
 
 
 
 oJ 
 
 'S "rt 
 
 U O w 
 
 'Jd 
 
 
 S 
 
 
 
 
 
 
 
 cj 
 
 
 "^ 
 
 •-^ 
 
 
 0^. 
 
 
 ^ 
 
 "S rt 
 
 C 
 
 <iJ f^ Xl 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ^ ^ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Û ^ 
 
 ci 
 
 
 rt 
 
 
 rt 
 
 rt 
 
 z ..^ 
 
 Ï5 
 
 rt 
 
 
 "rt 
 
 rt 
 
 ci 
 
 
 
 C3 
 
 "c 'S 
 
 :^ 
 
 rt rt 
 
 
 
 ^ 
 
 
 •" 
 
 ^ 
 
 
 
 "^ 
 
 
 
 kJ 
 
 ^ 
 
 
 
 "^ 
 
 7~ ^ 
 
 
 •sniuSvjsX^ 
 
 _^* 
 
 
 
 
 
 _^- 
 
 il r-" 
 
 "^ 
 
 __■ 
 
 
 ^' 
 
 _^' 
 
 t; 
 
 ^• 
 
 
 ^ 
 
 A tf 
 
 ai 
 
 rC ^"2 
 
 ■'"^ . 
 
 'S 
 
 
 CJ 
 
 
 
 
 y:. 
 
 3 "^ 
 
 5 
 
 ^ 
 
 
 1i 
 
 "S 
 
 T/3 
 
 
 
 
 ^ 
 
 '^'^ 
 
 S 
 
 00.^' 
 
 P3533JJV 53X3 
 
 « 
 
 
 ^ 
 
 
 i-i 
 
 — 
 
 2^ « 
 
 Z 
 
 ^ 
 
 
 ^ 
 
 ^ 
 
 5 
 
 pq 
 
 
 
 Kp^ 
 
 ;2i 
 
 mpcpi 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 '-<■ X 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 • 
 
 
 
 
 > 
 
 c« 
 
 > 
 
 S 
 u 
 
 'S: 
 C3 
 
 S 
 
 
 
 
 
 £ 
 
 
 
 
 
 
 
 "rt 
 C 
 
 £ rt' 
 
 rt ■" 
 
 
 
 4) 
 
 03 
 « 
 
 5 
 
 X 
 
 6 
 
 rt '^ 
 
 c: rt 
 
 rt S 
 
 > 
 
 5 
 
 
 rt 
 
 rt 
 
 c -^ 
 
 3 rt 
 
 t;: e« 
 
 Cil'^ 
 
 "cj 
 
 -5 
 
 
 ô 
 
 ;::;• 
 
 2 
 
 
 "H 
 
 
 
 
 x 5 
 
 
 
 
 
 
 ■-? t-l 
 
 OJ 
 
 ■n 5 
 
 s 
 
 
 ^ 5 
 
 '- 
 
 p 
 
 "u 
 
 'ô; 
 
 l> 
 
 5 'U 
 
 5 
 
 
 r; 
 
 'x 5 
 
 r5 
 
 
 53 
 
 r- 
 
 a; 
 
 o.y 
 
 .S 
 
 
 
 
 
 
 s 
 
 
 
 s 
 
 5 
 
 
 
 cï 5 
 
 X 
 
 
 rt 
 
 tr 
 
 OJ 
 
 rt 53 
 S 5- 
 
 03 
 
 
 S. 
 
 as 2 
 
 a« 
 
 5 
 
 rt rt 
 t/3 tu 
 
 
 ^v— 
 
 — 
 
 — ï-^ 
 
 
 > 
 
 Ph 
 
 s c 
 
 
 
 
 
 
 j 
 
 
 
 
 
 
 .m< 
 
 Q 
 
 K pa 
 
 
 Y 
 
 
 
 ■~4'~*— 
 
 
 •Aj3>13IH JI 
 
 ■X. 
 
 
 :/ 
 
 
 
 
 v; (/ 
 
 x 
 
 
 
 X 
 
 
 X 
 
 x' 
 
 
 X 
 
 X :/3 
 
 
 X x' «! 
 
 JU 
 
 
 1> 
 
 
 C 
 
 ij 
 
 D (U 
 
 
 
 lu 
 
 
 ^(U 
 
 ai 
 
 u 
 
 OJ 
 
 
 (U 
 
 OJ 
 
 u 
 
 U 1) ^lU 
 
 
 !> 
 
 
 >• 
 
 
 2 
 
 ^ 
 
 >- >< 
 
 K-" 
 
 > 
 
 
 ^ 
 
 >" 
 
 >- 
 
 >" 
 
 
 > 
 
 >H > 
 
 > 
 
 >>> 
 
 •UUUEJnQ 
 
 
 
 C 
 
 
 : 
 
 z 
 
 : 
 
 : 
 
 : 
 
 
 
 
 : 
 
 
 
 : 
 
 
 : 
 
 
 35Bin'ixojddv 
 
 
 
 --in 
 Cl 
 
 
 en 
 
 CO 
 
 vO 
 
 in 
 
 C-) 
 
 
 
 
 en 
 
 
 
 C) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 + + 
 
 
 +.+ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 + 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ^ M 
 
 PI 
 
 en 
 
 
 en 
 
 en 
 
 CT' 
 
 en 
 
 t 
 
 
 iri 
 
 "^ iC 
 
 ir> 
 
 invC 
 
 
 CO 
 
 
 
 cr- 
 
 
 
 __c> 
 
 _o 
 
 
 
 
 
 .-" 
 
 _^CT 
 
 
 _o 
 
 On_0 
 
 _o 
 
 _CT_CT- 
 
 ■U33S ISJIj 
 
 
 
 - 
 
 
 _. 
 
 - 
 
 ^' 
 
 , 
 
 _ 
 
 
 
 ^' 
 
 
 
 
 
 ' ._- 
 
 
 " **C 
 
 uaqAV muo]^[ 
 
 
 
 
 
 
 ■r 
 
 r^ 
 
 "çj ^ 
 
 ^ 
 
 ^ 
 
 
 _;£ 
 
 
 "C 
 
 
 
 
 jî 
 
 c 'î^ 
 
 ^ 
 
 ^^" ^ 
 
 
 
 
 
 
 ^ 
 
 C/2 
 
 
 13 
 
 1) 
 
 
 "03 
 
 
 a, 
 < 
 
 1— i 
 
 
 rt 
 
 rt Cu, 
 1— ,< 
 
 § 
 
 ,5 (U rt 
 
 ^5; 
 
 
 0- 
 
 
 0^ 
 
 
 
 
 
 
 „ 
 
 ^ 
 
 en 
 
 
 M 
 
 en 
 
 en 
 
 en 
 
 
 m 
 
 m in 
 
 •^ 
 
 in 
 
 •ueSag 
 suiojduiAg 
 
 00 
 
 
 
 
 _o 
 
 .^ 
 
 p" 
 
 c^ 
 
 _0 
 
 
 C^ 
 
 __C^ 
 
 a- 
 
 P" 
 
 
 _^o 
 
 CT CT 
 
 _CT 
 
 _^CT_0^ 
 
 : 
 
 
 - 
 
 
 - 
 
 r 
 
 : 
 
 
 , 
 
 
 : 
 
 , 
 
 . 
 
 . 
 
 
 , 
 
 - , 
 
 .' 
 
 , - 
 
 MSÎHAV "! HiuoiM 
 
 > 
 
 
 
 1— i 
 
 
 S 
 
 ]û 
 
 
 
 il 
 
 ■J 
 
 « 
 
 
 (L> 
 
 Q 
 
 rt 
 1 — 1 
 
 rt 
 
 
 
 
 C 
 
 rt rt 
 1— il — , 
 
 u 
 OJ 
 
 rt ^v 
 
 1— li— i 
 
 ■U33S 
 
 vO 
 
 
 
 
 
 
 
 p) 
 
 en vC 
 
 en 
 
 oo 
 
 
 CO 
 
 t^ 
 
 ^ 
 
 ~ 
 
 
 
 
 CT en 
 
 en 
 
 CO CT - 
 
 5SJIJ uaqyVS. s^v 
 
 
 
 
 
 
 •" 
 
 ^ 
 
 " 
 
 
 
 
 
 h-t 
 
 *"■ 
 
 
 
 " 
 
 " 
 
 i-( 
 
 "suioidui^S JO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 SuiuuiSsg JE 
 
 
 
 
 
 
 
 vO 
 
 vr> 
 
 vC 
 
 '-' 
 
 CO 
 
 
 r-- 
 
 U-) 
 
 l-l 
 
 en 
 
 
 vO 
 
 CO 
 
 r^ 
 
 CO 00 
 
 'smüoj\[ ui 'aSy 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 •xag 
 
 b 
 
 
 S 
 
 
 fe 
 
 fe 
 
 S §■ 
 
 S 
 
 (3h' 
 
 
 fe' 
 
 fe 
 
 S 
 
 \Ù 
 
 
 s 
 
 s tt,' 
 
 S 
 
 fe fe' fcn" 
 
 
 
 
 
 
 
 C/: 
 
 ^ 
 
 
 
 
 
 w 
 
 Q 
 
 Q 
 
 
 
 ffi 
 
 
 
 B 
 
 
 ^; 
 1 
 
 
 
 
 
 
 1 — . 
 
 
 es 
 
 c 
 « 
 
 Ü g 
 
 4) 
 
 5 
 
 13 
 
 > 
 
 
 4) 
 
 1) 
 
 w 
 
 
 
 (U 
 
 
 
 
 
 c 
 1— > 
 
 12 
 
 Ü 
 
 11 
 
 s 
 
 1—1 
 
 !i j - 
 
 
 M 
 
 
 CJ 
 
 
 CO 
 
 rj- 
 
 «r, 
 
 t^ 
 
 CO 
 
 
 
 
 
 
 ^^ 
 
 fl 
 
 
 en 
 
 -t 10 
 
 
 
 r^co CT 
 
 •jaquini^ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 '-' 
 
 
 
 
 
 " 

 
 fc. -s,"^ 
 
 *-) 
 
 ^ t, rt ^ ^ I. 
 WO' ^ c3 Co 
 
 •^ i> -^ D 
 
 h-i >h-i 
 
 rt rt a! j; rt cs 
 
 -J _j J • -J -^ 
 
 ^^^J= ^4=/=^ 
 
 
 P5:sc2=c MfapqpqH-im KK-!25caœ:z; 
 
 ni 
 
 
 
 
 
 — 
 
 
 
 
 >->^ 
 
 
 
 
 
 11 
 ID 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 « 2 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 CS 
 
 
 
 
 n 
 
 
 
 i-H 
 
 
 CS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 'r- ' *. 
 
 
 
 w ^ 
 
 
 'O 
 
 
 
 
 
 c 
 
 
 
 .i^ 
 
 •;: rt 
 
 
 
 
 
 m 
 
 
 
 
 
 
 
 
 • ^ 
 
 _ 
 
 
 
 
 
 tu 
 
 
 
 
 
 5 
 
 
 
 O 
 
 n 
 
 5 ^^ 
 
 
 
 5 rt 
 
 
 OJ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Im 
 
 
 
 
 
 
 ■K 
 
 
 
 
 
 < 
 
 
 
 PQ 
 
 ^^ 
 
 
 
 — ,— 
 
 
 «i 
 
 tr 
 
 I« 
 
 t/l 
 
 i/i 
 
 t/ ir 
 
 in 
 
 t« 
 
 d 
 
 uj 
 
 rr 
 
 t/ !r! 
 
 ui 
 
 t/ 
 
 ti 
 
 <u 
 
 (U 
 
 (U 
 
 <u 
 
 D O 
 
 1> 
 
 m 
 
 OJ 
 
 <u 
 
 <U D 
 
 lU 
 
 <u 
 
 >• 
 
 >* 
 
 K-« 
 
 ^ 
 
 >" 
 
 > >■ 
 
 r^ 
 
 > 
 
 <^ 
 
 >- 
 
 'r^ 
 
 ^ ^ 
 
 >" 
 
 >" 
 
 
 
 o 
 
 - 
 
 -. 
 
 - - 
 
 
 - 
 
 
 
 -; 
 
 
 
 
 
 
 en 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 CO 
 
 -t 
 
 CI 
 
 O *-* 
 
 
 -;m 
 
 
 
 f-it*t 
 
 
 
 
 
 
 ,-i 
 
 
 
 hH 
 
 
 >-i 
 
 
 
 ^ 
 
 
 
 
 
 
 + + 
 
 + 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 r^ 
 
 t^ 
 
 j^ 
 
 r^ 
 
 r^ 
 
 
 T^ 
 
 CC' 
 
 CO 
 
 CO 
 
 CO 
 
 
 g; 
 
 ^ 
 
 O 
 
 o 
 
 -^ 
 
 -^ 
 
 -" 
 
 
 P^ 
 
 o 
 
 o 
 
 o 
 
 -~ 
 
 
 p- 
 
 , 
 
 _ 
 
 
 , 
 
 _::; 
 
 ^ -C 
 
 - 
 
 . 
 
 , 
 
 , 
 
 , ." 
 
 - r- 
 
 .— r 
 
 cT 
 
 _j; 
 
 -< 
 
 _r; 
 
 o 
 
 CJ 
 
 CJ CJ 
 
 > 
 
 O 
 
 .- 
 
 ^ 
 
 '-^ 
 
 LI 
 
 ^ Ü 
 
 ;-( 
 
 
 OJ 
 
 ü 
 
 (U 
 
 
 c« C3 
 
 ft; 
 
 rt 
 
 1) 
 
 
 
 
 
 U. 
 
 
 Uh 
 
 ;^ 
 
 S 
 
 ss 
 
 'A 
 
 1 — > 
 
 
 ^ 
 
 < 
 
 ^S 
 
 < 
 
 ^ 
 
 r-- 
 
 o 
 
 r~^ 
 
 i^ 
 
 r^ 
 
 r^O 
 
 r^ 
 
 i^ 
 
 
 oo 
 
 ro 
 
 O^co 
 
 CO 
 
 
 _0 
 
 -^~ 
 
 _o 
 
 ^^ 
 
 ^O 
 
 O^O 
 
 .^ 
 
 ^C^ 
 
 
 -°^ 
 
 _0 
 
 _^o_^o 
 
 
 
 
 M 
 
 r 
 
 r 
 
 r 
 
 r^ '-j 
 
 b]o 
 
 o 
 
 
 r 
 
 r 
 
 r-' U 
 
 o 
 
 
 cS 
 
 <; 
 
 rt 
 
 r; 
 
 cC 
 
 rt ^ 
 
 < 
 
 
 
 es 
 
 r-. 
 
 rt J^ 
 
 C 
 
 
 1 — 1 
 
 ^> 
 
 '""• 
 
 ' — ^' 
 
 ^-^.-H 
 
 ^^ 
 
 
 '~' 
 
 » — - 
 
 1— ,W-, 
 
 
 -, 
 
 „ 
 
 „ 
 
 in 
 
 to 
 
 Cl o 
 
 ^ 
 
 r~- 
 
 O 
 
 ^ 
 
 CO 
 
 CO o 
 
 (T> 
 
 M 
 
 
 '"' 
 
 M 
 
 
 *"* 
 
 
 '~' 
 
 
 
 •"^ 
 
 •"* 
 
 ^ »-H 
 
 
 
 GO 
 
 ^ 
 
 CO 
 
 Tj- 
 
 M 
 
 O O 
 
 CO 
 
 o 
 
 
 o 
 
 o^ 
 
 M O 
 
 ^ 
 
 
 S 
 
 ?; 
 
 tn 
 
 tn' 
 
 S 
 
 s s 
 
 fe 
 
 § 
 
 fi-' 
 
 s 
 
 fiH 
 
 fc.' t-' 
 
 Cil 
 
 h" 
 
 0-" 
 
 
 C 
 
 
 ü 
 
 ci 
 
 H 
 
 
 ci 
 
 C3 
 
 
 
 
 .2 
 o 
 
 J 
 K" es 
 
 2 A 
 
 Q 
 >, 
 
 1) 
 
 o 
 
 a 
 
 ^ 
 
 w 
 
 c« 
 
 ,« 
 H 
 
 c5 £ 
 
 es 
 
 > 
 
 Q 
 
 s 
 
 o 
 
 o 
 
 > 
 
 es 
 
 < 
 
 o 
 
 M 
 
 M 
 
 CO 
 
 -r 
 
 vno 
 
 r-^ 
 
 m 
 
 o 
 
 O 
 
 M 
 
 N CO 
 
 Tf 
 
 
 
 M 
 
 N 
 
 M 
 
 N 
 
 M (N 
 
 c< 
 
 C4 
 
 c< 
 
 CO 
 
 CO 
 
 CO CO 
 
 CO 
 
 CO 
 
 ^• 
 
 
 
 _ 
 
 
 
 
 es 
 
 o 
 
 
 
 u 
 
 
 
 
 es 
 
 
 
 
 
 ^ 
 
 
 
 <— 
 
 s 
 
 
 
 C 
 
 o 
 
 
 
 Muî 
 
 a. 
 
 
 
 S <u 
 
 S 
 
 
 
 
 
 
 ,0 " 
 
 
 
 
 
 w 
 
 
 
 
 « 
 
 
 
 ■^ s 
 
 J3 
 
 
 
 H 
 
 
 
 
 ■ — , — 
 
 u- si) 
 
 
 
 
 c c 
 
 
 
 
 
 
 
 
 n § n 
 
 o 
 
 
 
 
 
 ^ 
 
 ^ w 
 
 v^ CJ f 
 
 o 
 
 
 
 «s 
 
 
 
 
 c = 
 
 
 ^■ 
 
 
 .2 S 
 
 es 
 
 l' 03 
 
 o rt 15 
 
 
 0) 
 
 > — 
 
 ^" s 
 
 
 
 
 
 5 1 
 
 es 
 
 
 H-12i ^ 
 
 t— 1 
 
 
 
 •snuiSEjsA^ 
 
 
 ^• 
 
 ^- „• 
 
 Aq 
 
 
 
 
 U 
 
 O 
 
 o o 
 
 pajoay V saXg 
 
 p— 1 
 
 W 
 
 C3 « 
 
 
 
 
 
 1- 
 
 d 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 r " "^ 
 
 
 
 
 
 Oj 
 
 
 
 O cT 
 
 ^ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ù-j ■— 1 
 
 î^ 
 
 
 
 u " 
 
 ci 
 
 
 
 
 
 
 
 U--^ 
 
 3 
 
 
 
 
 t/3 
 
 
 
 ^K 
 
 5 
 
 
 
 "" 
 
 § 
 < 
 
 
 
 •X33î(o;>i IX 
 
 > 
 
 > 
 
 > > 
 
 •UOIJEinQ[ 
 
 
 
 
 ajEuiixojddv 
 
 
 
 
 
 
 w 
 
 
 
 
 ,^ 
 
 r~ 
 
 •U33S :sJ!j 
 
 o 
 
 11 
 es 
 
 ." ïs 
 
 
 
 § 
 
 
 
 r^ 
 
 
 (N CO 
 
 •UBSag 
 
 
 
 __o _o 
 
 sujojdiu/tg 
 
 
 
 r r 
 
 HOiqAV "' qjuojvi 
 
 O 
 
 
 (U u 
 
 
 12; 
 
 
 
 ■U33S 
 
 o 
 
 CO 
 
 ►H o 
 
 jsjij uaqyvv aSy 
 
 »H 
 
 ^ 
 
 " 
 
 •siuojduiAg 
 
 
 
 
 jo SuiuuiSaq je 
 
 o 
 
 
 o in 
 
 'smudi\[ ui 'aSy 
 
 
 
 
 •xas j 
 
 fe 
 
 s 
 
 \^ S 
 
 (U 
 
 ^' 
 
 d 
 
 c/: 
 
 
 'c 
 
 es 
 
 1 i 
 
 
 
 
 
 
 < 
 
 A 
 
 
 ■aaquin^ 
 
 HH 
 
 M 
 
 CO Tt-
 
 68 John Thomson 
 
 by the application of wadding and a bandage (Caillé, Raudnitz), the 
 head-shaking ceases. Also when the head is passively steadied by the 
 hand the nystagmus increases, or may appear for the first time. 
 
 The child has often a peculiar trick of turning his head to one side 
 and staring fixedly out of the opposite corners of his eyes at things. 
 While doing this he has sometimes a peculiar pre-occupied look. It is- 
 important, however, to note that not only is the patient's intellect not 
 seriously affected in spasmus nutans, however long it lasts, but also 
 that, however severe it is in degree, it does not produce the slightest 
 dulness and is not followed by the least sign of exhaustion. The 
 movements seem to be intensified by mental action, as when the child's 
 attention is attracted to any object. They cease during sleep. 
 
 The diagnosis of spasmus nutans is generally easy. Eclampsia 
 Nutans or the Salaam Convulsion has been at times mistaken for it, 
 but is quite a different disease, being a form of epileptic seizure associ- 
 ated with serious cerebral defect. What connection the head-shaking 
 of infants has with the similar movements occasionally met with under 
 a great variety of circumstances in adults and older children (r. o;:^ 
 chronic hydrocephalus, idiocy, hysteria, acute feverish conditions, etc.),. 
 need not be discussed here. It may, however, be said in passing, that 
 head-nodding and nystagmus (separate or combined) lasting during life 
 is obviously an essentially different condition from the transitory 
 neurosis with which we are at present dealing. 
 
 The following case illustrates a rare condition occurring in infancy 
 which may give rise to difficulty in diagnosis: 
 
 On December 2, iSgg, I saw, through the kindness of my friend Dr. T. J. Thyne, a 
 wasted baby boy, twelve months old, who was reported to be suffering constantly from head- 
 nodding. The child, thougli weakly, and dyspeptic, was evidently quite intelligent. His 
 mother was in a lunatic asylum. The symptoms dated from May or June and were said not 
 to have changed materially since their commencement. 
 
 The movements, although similar in direction, were usually much slower and of greater 
 range than those characteristic of ordinary spasmus nutans. There was sometimes a deliberate 
 shaking of the head from side to side. After this had gone on for a few minutes, there would 
 be a pause — apparently for a rest — and then a simple forward nodding would begin. This 
 nodding was usually accompanied by a corresponding movement of the shoulders, and often 
 the whole trunk was swayed backwards and forwards. The rate of the movements varied 
 considerably from time to time. There was never any nystagmus. 
 
 The nodding or shaking was evidently commenced each time intentionally — tlie child 
 seemed to like doing it. After the movements had gone on for some time he looked tired 
 and a little confused, especially if they had been rapid ; then there was a pause. If anything 
 attracted his attention while the head-shaking was going on, the movement stopped at once 
 and only began again when the child's interest began to flag. The movements sometimes 
 took place when he was lying down, and they were said to have been frequently observed 
 during sleep. 
 
 The nature of this case was obviously quite different from that of
 
 Spasmus Nutans 69 
 
 •ordinary spasmus nutans. It was not, like that condition, a purely 
 involuntary affection, but seemed rather a sort of " bad habit." Similar 
 voluntary swaying movements backwards and forwards of the trunk 
 are not very uncommon in young babies who are not well looked after, 
 though the head is not usually implicated. They may be associated 
 A\'ith masturbation, but are quite as often, I believe, entirely independent 
 ■of that habit. The " Head-banging " described by Dr. Gee seems to be 
 another closely related condition. 
 
 Etiology. We need not consider here the muscles concerned in the 
 production of the head movement, nor yet the nervous tracts involved. 
 With regard to the latter, however, it may be mentioned that the 
 nervous mechanism, whose function is at fault, is evidently tliat which 
 includes the semicircular canals in its circuit and which regulates the 
 •co-ordination of the movements of the eyes with those of the head. 
 Dr. Alex. Bruce tells me that the nucleus of Deiters (one of the end- 
 nuclei of the vestibular nerve lying at the lateral angle of the fourth 
 ventricle) is in all probability the seat of the disturbance. He infers 
 this from its connections with the oculo-motor nuclei and with the 
 anterior cornua of the cord. 
 
 Various facts regarding the children and their surroundings have 
 been regarded by different writers as of etiological importance. We 
 shall refer to some of these and then discuss their relative importance. 
 
 Age. More than three-fourths of the published cases (including my 
 ■own) began between four and twelve months old. This corresponds 
 to the period during which the child is slowly learning to co-ordinate 
 the movements of the eyes with those of the head. At the beginning 
 of it he has great difificulty in moving the two sets of muscles together, 
 and even towards the end he has very little skill in following a moving 
 object with his head and eyes. 
 
 Cases have been described beginning as early as one month (Schön- 
 berg) and six weeks old (Gee), but no details have been published of 
 any commencing later than the twentieth month. In the case of 
 second attacks, however, the symptoms may still be present in the 
 third year. 
 
 Sex. In my series, as in others, the female sex predominates (20 to 
 15). The proportions in previously reported cases were 37 to 25. 
 
 Predisposition to Nervous Disease. There seems little to indicate 
 that the families to which the children belong are specially neurotic. 
 I have, however, met with two instances in which two children in the 
 same family were affected with head-shaking (Cases 6 and 28 ; 8 and 
 17). Hadden, also, records one instance of this, and Henoch mentions 
 the occurrence of the disease in twins. Seven of mv earlier cases were
 
 /O John Thomson 
 
 kept under observation for periods varying from four to seven \-ears. 
 None of them suffered from any special nervous ailment within that 
 time, except one who had enuresis. In a small proportion of the 
 cases there is a history of convulsions or laryngismus. 
 
 Mental Coiidition. Generally, the intellect is quite normal. The 
 only exception to this I have seen has been in the case of so-called 
 " Mongolian " imbeciles. One of my cases of nystagmus alone, and 
 one of spasmus nutans, were of this type. My friend, Dr. J. Pirie, has 
 had another case of head-shaking in an imbecile of the same kind. 
 At the age at which head-shaking develops, " Mongolian " imbeciles 
 are usually not much behind other children in intellectual acquirements. 
 Even then, however, although often active and lively, they are de- 
 cidedly backward in co-ordinating muscular movements. 
 
 Reflex Irritation (Teething, etc.). No one probably now regards 
 dentition as an essential or important cause of spasmus nutans. 
 Henoch, however, maintains that in some cases reflex irritation con- 
 nected with teething has some influence in its causation ; I have seen 
 cases, such as he describes, where the cutting of a tooth was followed 
 by improvement, and the return of irritation in the gum by a distinct 
 relapse. In one case (23), in which the symptoms began at four months^ 
 teething had started a month before. Apart from dentition, obvious 
 sources of reflex irritation are very rare. 
 
 Debilitating Illnesses. In many cases the symptoms set in during 
 or soon after some severe illness, such as bronchitis, broncho-pneumonia^ 
 or measles. . 
 
 Defective Light in the Home. This seems to be a most important, 
 if not an essential, element in the causation. In miners' nystagmus — a 
 form of the complaint which resembles that in spasmus nutans in many 
 ways — defective light is probably always a determining cause, along 
 with unnatural straining upward of the eyes, with the body in a 
 cramped position, and a bad atmosphere (Graefe). Raudnitz was the 
 first to draw attention to the occurrence of spasmus nutans in dark 
 houses and during the dark months of the year. He points out that 
 the head-shaking seems to be secondar}' to the nystagmus, and thinks 
 that the latter is due to a strain of the eyes, probabl\' from the infant 
 constantly attempting to look towards the window. 
 
 I have collected the following facts, all of which seem best ex- 
 plained on the supposition that deficient light in the home is a 
 necessary predisposing cause. 
 
 /. The homes of about half of ni}' cases were visited, and they were 
 invariably found to be very insufficiently lighted. Usually they occu- 
 pied the lower stories of high houses in narrow, overshadowed streets.
 
 Spasmus Nutans 71 
 
 Of those I was not able to visit, a large number were situated in par- 
 ticularly sunless localities. In every instance the house was in a more 
 or less densely populated part of the town and at some distance from 
 any open space. I have never met with a case in a child who lived in 
 the country. In spite of extensive enquiries, I have never heard of, 
 nor yet seen, a single case of the disease occurring in a well-to-do 
 family. Other forms of nervous disease in infants — such as laryngismus 
 and convulsions — are, of course, quite common among the upper 
 classes. 
 
 2. In the very large majority of my cases the symptoms began in 
 either December or January, The details of the thirty cases in which 
 the date of commencement is noted are as follows : 
 
 July. Aug. Sept. Oct. Nov. Dec. Jan. Feb. March. April. May. June. 
 
 02 0109 17 I o 000 
 
 On tabulating the dates of commencement in the forty-six previously 
 published cases, in which this point is noted, we find that in them also 
 more began in December and January than in the other months, 
 although the proportions are not so striking. 
 
 aly. 
 
 Aug. 
 
 .Sept. 
 
 Oct. 
 
 Nov. 
 
 Dec. 
 
 Jan. 
 
 Feb. 
 
 March. 
 
 April. 
 
 May. 
 
 June. 
 
 
 
 
 
 2 
 
 4 
 
 5 
 
 9 
 
 12 
 
 6 
 
 6 
 
 I 
 
 I 
 
 
 
 These facts are best represented in the form of a chart (see p. 72). 
 
 Dr. Alex, Buchan, Secretary of the Scottish Meteorological Society, 
 has kindly furnished me with the following statement of the average 
 number of hours of sunshine in each month of the year in Edinburgh : 
 
 July. Aug. Sept. Oct. Nov. Dec. Jan. Feb. March. April. May. June. 
 138 145 104 83 49 24 34 57 98 123 165 157 
 
 From this it will be seen that December and January are much the 
 darkest months. 
 
 In four cases in which there was a second attack or relapse, after a 
 long period (viz., Hadden's 5th, and Raudnitz's ist and 9th cases), 
 this took place in every instance in the month of January. 
 
 J. We have not enough information with regard to the distribu- 
 tion of cases of spasmus nutans to draw many conclusions. From 
 what little we have, however, it seems tolerably certain, not only that 
 the disease is confined to towns, but also that it is much commoner in 
 some towns than in others. The explanation of this lies probably in 
 the degree of sunlight prevalent, in the amount of it which reaches the
 
 John Thomson 
 
 inside of the dwellings of the poor, and especially in the extent to 
 which the children are kept indoors. 
 
 
 K^ 
 
 ^ 
 
 s^. 
 
 Qtt. 
 
 ^^. 
 
 î)tc. 
 
 <l^. 
 
 y^. 
 
 Ma^d. 
 
 ^:/ 
 
 yvi^ 
 
 ^^ 
 
 ;8 • 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 /é - 
 
 
 
 
 
 
 
 K 
 
 
 
 
 
 
 i4 - 
 
 
 
 
 
 
 
 l\ 
 
 
 
 
 
 
 12 
 10 
 
 
 
 
 
 
 j 1 
 1 ^ 
 
 
 
 
 
 
 
 « ■ 
 
 
 
 
 
 
 ■7 
 1 
 
 
 
 
 
 
 
 6 ■ 
 4 ■ 
 
 
 
 à 
 
 P' 
 
 Û 
 
 
 
 1 
 
 
 
 \(> 
 
 
 ^ 
 
 
 
 2 
 
 ^ 
 
 ■:> 
 
 
 
 ■^ 
 
 1 
 
 
 
 
 
 
 O. 
 
 -rr> 
 
 
 ^^^ <pecoe<s 
 
 rut^p,Ay\X^^ Ä^A-e_ 
 
 
 
 ■A.e*»i,<rvi-«-Cy /leX*V4^k«/ - 
 
 The following are some of the facts from which these conclusions 
 are drawn. They have been gathered mostly from previously published 
 papers (especially that of Raudnitz) and from hospital reports. 
 
 From the United States only a few cases have been reported in spite 
 of the great interest taken among the profession there in the diseases 
 of infancy. I have not found a single case reported from either France 
 or Italy; and Dr. Pinilla of Madrid tells me that the disease is very 
 rare in Spain. In Vienna it is not at all common [v. infra). In Buda- 
 Pesth it is rather more frcc^uently seen (15 cases in 3 years, out of 
 52,213 patients at the Children's Hospital). In Prague the disease is 
 comparatively common. In k;uuliiitz's Kinder-Ambulatorium there, 
 there were 8 cases of spasmus nutans in 2 years among 1223 new 
 patients. In Basel, 2 cases occurred among 6154 children. In Berlin, 
 Henoch tells us, he has seen a great many cases. Schc'niberg published 
 10 cases seen in 10 years in Christiania. In London, the disease cannot 
 be very rare, considering the number of cases which Hadden saw
 
 Spasmus Nutans 
 
 / ô 
 
 witliin a few years. In Iùliiil)urgh, head-shaking is certainl\- commoner 
 than in man\' other places. During ii years (1889-99), among 21,752 
 children seen by me for the first time at the Sick Children's Hosjiital 
 and the New Town Dispensary, there were 35 cases of head-shaking, 
 and 3 of nystagmus alone. I have not been able to obtain any 
 statistics about other towns in Scotland, but from opinions ex]jressed 
 by friends in Glasgow, Aberdeen, and Dundee I gather that the disease 
 is not so prevalent in these cities as in Edinburgh. 
 
 Head Lijiiry. Instances of head injury having preceded the com- 
 mencement of the symptoms have been recorded by Hadden, Peterson, 
 Aldrich, and Norrie. In Hadden's 4th case, there were two relai)ses 
 following falls on the head. In four of my cases there was a distinct 
 history of a fall, in which the head was struck, having occurred shortly 
 before the symptoms began. 
 
 Rickets. According to Kassowitz, spasmus nutans is practically 
 always due to rickets, just as laryngismus and the common form of 
 convulsions are. In this opinion he is supported by Schönberg and 
 Hochsinger. Henoch, Hadden, and Raudnitz, on the other hand, 
 record cases in children who were not rickety, although a large pro- 
 portion! of their cases showed signs of this disease. 
 
 Out of my 35 cases 33 showed undoubted signs of rickets. The others 
 I was not perfectly sure about. Even if these two were quite free from 
 rickets, 33 out of 35 (94.2 p. c.) is a very large proportion,' and it 
 seems impossible to escape the inference that rickets exerts a strongly 
 predisposing influence. 
 
 lit is questionable, however, whether the connection between rickets 
 and spasmus nutans is of exactly the same kind as that between rickets 
 and laryngismus, convulsions, tetany, and facial irritability (Chvostek's 
 phenomenon). The following are reasons for thinking that it is in some 
 way different : 
 
 /. Cases of spasmus nutans, when placed on anti-rachitic regimen, 
 do not (in my experience at least) improve in the strikingly rapid way 
 that is generally observed in the case of these other neuroses. 
 
 2. While the four other neuroses are much less frequently found 
 alone than in combination (2, 3, or 4 together), it is comparatively rare 
 to find any of them along with spasmus nutans (4 times in my 35 
 cases). 
 
 J. In some places where rickets and the four associated neuroses 
 are very common, spasmus nutans is rare. The following is one instance 
 of this. Among Kassowitz's out-patients in Vienna the percentage of 
 
 ' Of 3000 children under 2 years examined by me as out-patients between June, 1895, and 
 September, 1899, only 1406 (46.9 p. c.) were undoubtedly rickety.
 
 74 John Thomson 
 
 rickets is greater than in the corresponding class in Edinburgh, and the 
 proportion of lar\'ngismus is large. In six years (i 88 1 -86) he saw 370 
 cases of laryngismus [Beiträge, N. F., iv., 1893, S. 63) — an average of 
 61.6 cases per annum. During 3 years (1896-98) I have seen 61 cases — 
 a yearly average of 20.3. In 8 years (1884-91), however, Kassowitz saw 
 only 9 cases of spasmus nutans [Beiträge N.F., i., 1892, S. 165) ; while, 
 in II years 1889-99), there were 35 typical cases among my out- 
 patients. 
 
 From a review of these etiological factors we may conclude that the 
 age of the patients, the absence of sufîficient light in their surround- 
 ings, and the presence of rickets are the most important influences in 
 determining the onset of the disease ; likewise that anything which 
 temporarily or permanently lowers the vitality may predispose to its 
 occurrence. 
 
 There are many analogies between chorea minor and head-shaking, 
 and we get, I think, an interesting view of the causation of the latter if 
 we group the various etiological factors as Sir. Wm. Gowers does those 
 of chorea. 
 
 Chorea, according to Gowers, has three leading factors in its 
 causation. There is, firstly, the age. As Sturges used to insist, 
 chorea is a sort of morbidly exaggerated fidgetiness. Naturally, there- 
 fore, it almost always occurs in later childhood — the characteristically 
 fidgety age. 
 
 Secondly, there is the neurotic element. Under this heading may 
 be included the facts: {a) that chorea mostly occurs in neurotic fami- 
 lies; {p) that there is often a history of over-strain, mental, emotional, 
 or otherwise; and (^) that a shock to the nervous system, such as a 
 fright, is often the obvious determining cause of an attack. 
 
 Lastly, in a large proportion of the cases there is " a blood- 
 state allied to, but not identical with, that which causes acute rheu- 
 matism." 
 
 Now, in spasmus nutans we have a similarly complicated causation. 
 There h, firstly, a special age (4-12 months). During this the co-ordi- 
 nation of the movements of the eyes with those of the head is growing 
 more perfect, but it is still pre-eminently the age of unsteady eyes and 
 waggling movements of the head. 
 
 Secondly, there is the nervous element. Whether it occurs in spe- 
 cially nervous families is uncertain, but it certainly often sets in during 
 the weakness of convalescence and nearly always during the excitable 
 period of teething. The most probable explanation of the striking 
 association of these cases with insufficient light is, as we have seen, that 
 this gives rise to eye-strain and consequent exhaustion of the cerebral 
 
 \
 
 Spasmus Nutans • 75 
 
 centres. We have also seen that there is sometimes the history of 
 a blow on the head — which means, of course, a fright. 
 
 Lastly, the presence of rickets is important as a predisposing cause. 
 
 REFERENCES. 
 
 Aldrich, C. J-, Amer. Joui-ti. of Med. Sciences, Feb., 1899, p. 158. Caillé, A., Arch, 
 of Pediat., vii., March, 1890, p. 171. Dickson. G., Lancet, 5th Oct., 1895, p. 845. Ebert, 
 CharitJ-Annalen, 1850, Bd. i., S. 753-764. Fridman, Eschoua, Inaug. Diss., Berlin, 1894. 
 Gee, S., St. Bart. Hasp. Rep., vol. xxii., 1886, p. 96. Graefe, Alfred, Ilandh. der gesavit. 
 Augenheilk., ii. Teil, viii. Bd., xi. Kap., S. 234, 1898. Hadden, W. B., Lancet, ]\xvi^ 14, 
 21, and 28, 1890. Ldein., St. Thomas Hosp. Rep., vol. xx., 1890. Henoch, E., Vorle- 
 sungen über I^inderkraiikhciten, lote Aufl., 1899, S. 179. Hochsinger, Verhandl.der Gesell- 
 schaft f. Kinderheilk., 1897, xiv., S. 238, Wiesbaden, 1898. Kassowitz, Vorlesungen über 
 Kinderkrankheiten im Alter der Zahnung, S. 165, Vienna, 1892. Lange, Jer.. Verhandl. 
 der Gesellsch. f. Kinderheilk., 1897, xiv., S. 231. Mackenzie, Stephen, Zffwcé'/', May i, 1886, 
 p. 833. Mills, C. K., Starr s American Text-Book of Diseases of Children, 2d edit., 1898. 
 p. 712. Norrie, Gordon, Lancet, 13th Dec, 1890, p. 1264. Peterson, Med. Nervs, v( 1. 
 Ivi., Oct. I, 1892, p. 374. Raudnitz, R. W., Jahrb. f. Ki)iderheilk., Bd. xlv., 1897, S. 144. 
 Rotch, T. M., Arch, of Pediat., vii., March, 1890, p. 173. Russell, J. S. Risien, Allbiitt's 
 System of Medicine, vol. vii., 1899, p. 903. Schönberg, Norsk. Magaz. for L.œgevidenskahen. 
 1S91, S. 467.
 
 BEITRAG ZUR LEHRE VOM SCHARLACHFIEBER. 
 
 Von A. STEFFEN, Stettin. 
 
 MEINE Mittheilungen gründen sich auf über 1200 Fälle, von 
 denen 474 dem hiesigen Kinderspital angehören. 
 
 Das Scharlachgift ist uns bis jetzt völlig unbekannt. Es überträgt 
 sich vom Menschen direct auf einen anderen, kann aber auch durch 
 einen dritten, welcher längere Zeit mit Scharlachkranken in Berührung 
 war, oder durch derartige Kleidungsstücke verbreitet werden. 
 
 Es wird nicht jeder, welcher die Gelegenheit hat von Scharlach 
 inficirt zu werden, von dieser Krankheit befallen. Es gehört eine 
 besondere Anlage dazu. Es ist nicht selten, dass nur einer oder ein- 
 zelne in einer Familie an Scharlach erkranken und die übrigen leer 
 ausgehen. Es ist dann vorgekommen, dass letztere sich für immun 
 halten, fremde Scharlachkranke besuchen und von diesen inficirt wer- 
 den. Es ergiebt sich hieraus, dass das Scharlachgift sich weniger leicht 
 zwischen Körpern mittheilt, deren Gewebe und Zellen von gleicher 
 oder ähnlicher Beschaffenheit sind, als zwischen splchen, welche aus 
 verschiedenen Familien stammen, in welchen sich das Gift zu verschie- 
 dener Intensität entwickelt hat. Ich habe dies Vorkommniss nicht 
 blos bei Scharlach, sondern bei verschiedenen Infectionskrankheiten, 
 namentlich bei Pocken beobachtet, wovon ich einen Fall kurz mit- 
 theilen will. 
 
 Eine junge Frau kommt zum ersten Mal mit einem ganz gesunden 
 Kinde nieder. Drei Tage später erfolgt bei ihr der Ausbruch von 
 Varioloid. Die Amme musste mit dem Kinde in Folge der obwaltenden 
 Verhältnisse in dem Zimmer bleiben, in welchem die kra;ike Mutter 
 lag. Ich impfte das Kind sogleich reichlich mit guter Lymphe. Die 
 Impfung war ohne Erfolg. Möglicherweise war das Kind durch die 
 mit Pocken inficirte Mutter vor der Geburt immun geworden. Letztere 
 wurde gesund, Amme und Kind blieben gesund. Mehrere Wochen 
 später ging die Amme mit letzterem in das offene Geschäftslokal der 
 Eltern. Hier kam das Kind mit Leuten in Ik-rührung, welche noch 
 
 76
 
 Scharlachfieber -jy 
 
 Pockenschorfe im Gesicht und an den Händen trugen. Von diesen 
 wird das Kind inficirt, erkrankt an Variola und stirbt. 
 
 Die Anlage an Scharlach zu erkranken kann zu verschiedenen Zeiten 
 des Lebens eine verschiedene sein. Man hat beobachtet, dass Personen, 
 welche als Kinder, trotzdem sie der Ansteckung an Scharlach ausge- 
 setzt waren, frei blieben, auf der Höhe des Lebens und später von dieser 
 Krankheit befallen wurden. Es kann jemand zu verschiedenen Malen 
 und in verschiedener Intensität an Scharlach erkranken. Ich selbst habe 
 dieselben Kinder zwei und drei Male an dieser Krankheit behandelt. 
 
 Als Unicum hat mir ein längst verstorbener, durchaus zuverlässiger 
 College berichtet, dass er einen Mann behandelte, welcher jedes Mal, 
 wenn Scharlach sich im Ort epidemisch ausbreitete, von dieser Krank- 
 heit heimgesucht wurde. Es war dies wenigstens elf Mal geschehen. 
 
 Das Scharlachgift kann bekanntermassen durch Kleidungsstücke, 
 namentlich durch wollene, und zwar oft noch nach längerer Zeit über- 
 tragen werden. Ich habe in Bezug hierauf folgenden Fall erlebt, wel- 
 cher entschieden beweisend ist. 
 
 Zwei Schwestern von 12 und 14 Jahren, Töchter eines Landpredigers, 
 befanden sich im Herbst 1887 bei einer alten Verwandten in Pension. 
 Die ältere erkrankte am 7. December an Scarlatina. Ihre Schwester 
 wurde, um sie vor Ansteckung zu behüten, sogleich aus dem Hause in 
 eine bekannte Familie geschieht und blieb von der Krankheit verschont. 
 Die alte Dame, welche die Kranke pflegte, strickte im Krankenzimmer 
 einen wollenen Unterrock. Ich warnte sie, denselben zu verschenken, 
 ehe er nicht gründlich desinficirt sei. Die Kranke genas, beide Schwes- 
 tern fuhren am Ende des Jahres nach ausserhalb zu ihren Aeltern. 
 Sie kehrten gesund in ihre hiesige Pension zurück. Am 25. Januar, 1888, 
 erkrankte die Jüngere an Scharlach. Die alte Dame hatte ihr den 
 wollenen Unterrock gegeben und klagte sich selbst an denselben nicht 
 haben desinficiren zu lassen. 
 
 Es kommen Fälle vor, in welchen nach acht Tagen bis mehreren 
 Wochen die Krankheit Recidiv wird und nach völligem Ablassen des 
 Exanthems, sogar nach beträchtlicher Desquamation des Körpers und 
 fieberfreier Zeit eine neue Eruption von Scharlach auftritt. Es macht 
 den Eindruck, als ob das Gift bei dem ersten Ausbruch sich nicht 
 erschöpft hat und nun sich nochmals geltend macht. Wenn nach ein bis 
 zwei Wochen ein Recidiv erfolgte, habe ich in der Zwischenzeit das 
 Fieber nie vollständig schwinden sehen. Soweit meine Erfahrung 
 reicht, bedingen Scharlachrecidive mit ganz wenigen Ausnahmen eine 
 lethale Prognose. 
 
 Ein Recidiv fünf Wochen nach dem ersten Ausbruch des Exanthems 
 habe ich im Jahre 1894 im hiesigen Kinderspital beobachtet.
 
 yS A. Steffen 
 
 Ein Knabe von 6^ Jahren wird mit reichlicher Desquamation, ver- 
 breiteten Oedemen, Ascites, Transsudat in der rechten Pleurahöhle, 
 beträchtlicher Albuminurie aufgenommen. Allmählig wesentlich und 
 stetig fortschreitende Besserung, Schwinden der Transsudate, doch 
 bleibt die Albuminurie bestehen. Fünf Wochen nach dem Ausbruch 
 des Exanthems findet sich der Rachen und die Tonsillen von Neuem 
 geröthet und geschwellt, Schmerzen beim Schlucken. Zwei Tage später 
 erneuter Ausbruch von Scarlatina, Drüsenschwellung an beiden Seiten 
 des Halses, Oedema faciei, beträchtliche Albuminurie, Schwellen von 
 Leber und Milz als Folge einer acuten hochgradigen Dilatatio cordis. 
 Das Recidiv trat mit Fieber bis zu 40.5 auf. Der Knabe wurde gegen 
 meinen Rath nach Hause geholt und ist dort wenige Tage später 
 gestorben. 
 
 In der bei weitem grössten Zahl der Fälle stellt der Mund und 
 Rachen die Pforte für die Invasion des Scharlachgiftes dar. Man findet 
 deshalb in der Regel im Beginn, schon vor dem Ausbruch des Exan 
 thems, die Schleimhaut an diesen Stellen geschwellt und mehr oder 
 weniger geröthet. 
 
 In nicht seltenen Fällen hat man beobachtet, dass die Aufnahme 
 des Giftes von Wunden aus stattgefunden hat, dass in der nächsten 
 Umgebung derselben das Exanthem erschien und sich von hier über 
 den Körper verbreitete. Ich habe diesen Vorgang namentlich bei 
 Knochenerkrankungen gesehen, wenn bei Periostitis, Coxitis Fistel- 
 öffnungen bestanden, zu einer Zeit, als man die heutige Wundbehand- 
 lung noch nicht kannte. In einem solchen Fall bei einem 12jährigen 
 Mädchen trat zwei Tage nach Ausbruch des Exanthems unter hoch- 
 gradigem Fieber der Exitus lethalis ein. 
 
 Ich habe ein zartes Mädchen^von i^ Jahren behandelt, bei welcher 
 nach Eröffnung eines Abscesses in der linken Regio inguinalis trotz 
 aller Vorsicht der Scharlachausschlag von dieser Stelle seinen Ausgang 
 nahm und sich dann über den ganzen Körper ausbreitete. 
 
 Bei einem Knaben von 7 Jahren, welcher durch Fall sich eine 
 beträchtliche Bisswunde in der Mitte der Zunge zugezogen hatte, ent- 
 wickelte sich von dieser Stelle Scharlach. Im Verlauf desselben mussten 
 auf beiden Seiten des Halses tiefgehende Abscessc geöffnet werden. 
 Die Ränder der Wunde sowie Heerde in den Tonsillen zerfielen 
 necrotisch. Ausserdem wurde der Fall durch linksseitige Otitis 
 complicirt. 
 
 Henoch hat in einem Fall das Exanthem zuerst in beiden Inguinal- 
 falten auftreten sehen, ohne dass eine Wunde vorhanden war. 
 
 Ich habe beobachtet, dass bei einem Dienstmädchen, welches von 
 einem an Scharlach heftig erkrankten Kinde inficirt wurde, das Exan-
 
 Scharlachfieber 79 
 
 them zuerst an beiden Händen und Vorderarmen erschien, obwohl 
 diese Körperstellen vorher ijanz intact waren. 
 
 In eiiiem anderen Fall wurde eine Köchin in den 40ger Jahren von 
 Scharlach befallen, nachdem sie die Leiche eines an dieser Krankheit 
 verstorbenen Kindes gewaschen hatte. 
 
 Es scheint, dass in diesen beiden letzten Fällen die Aufnahme des 
 Giftes durch die Haut stattgefunden hat. 
 
 Der Ausbruch des Exanthems ist wie die ganze Krankheit sehr 
 vielgestaltig, bald werden einzelne Theile des Körpers, bald der ganze 
 Körper davon eingenommen. Wenn auch in der Regel die Schleimhaut 
 des Mundes und Rachens entzündet gefunden wird, so gibt es doch 
 Fälle, in welchen diese Erscheinung vollständig fehlt, oder kaum ange- 
 deutet sein kann. In letzterem Fall pflegt das Exanthem auf der 
 Körperoberfläche ebenfalls weniger entwickelt zu sein. Vor Kurzem 
 habe ich indess eine Ausnahme hiervon bei einem 7jährigen Knaben 
 beobachtet. Es fand sich ein ausgeprägtes, über den ganzen Körper 
 entwickeltes Scharlachexanthem, während Mund und Rachen vollstän- 
 dig frei geblieben waren und geblieben sind. 
 
 Die Farbe des Exanthems hält mit der Heftigkeit der Erkrankung 
 gleichen Schritt. In leichten Fällen kann sie ganz blassroth sein, in 
 schwereren mehr oder weniger tief- bis braunroth. Je tiefer die Röthe, 
 um so bedenklicher ist die Prognose und um so mehr ist das Exanthem 
 über den ganzen Körper verbreitet. Bei hochgradiger Entzündung der 
 Haut kann es zu vereinzelten kleinen Blutaustritten in derselben kom- 
 men. 
 
 Ausnahmsweise kommt es vor, dass die Entzündung des Mundes 
 und Rachens die Diagnose auf Scharlach sichert, während bei aufmerk- 
 samster Nachforschung keine Spur von Exanthem auf der Haut nach- 
 gewiesen werden kann. Ich habe in einzelnen solchen Fällen Nephritis 
 und Oedème folgen sehen. 
 
 Die Dauer des Exanthems ist verschieden. Sie kann bei schwacher 
 Entwickelung wenige Stunden betragen, in der Regel pflegt es am 4. 
 bis 5. Tage abzulassen. Bei besonders starker Entwickelung habe 
 ich dasselbe noch acht Tage nach dem Ausbruch in voller Blüthe 
 gesehen. Letztere Fälle sind schwer und bedingen eine zweifelhafte 
 Prognose. 
 
 Je hochgradiger das Exanthem entwickelt ist, um so früher und 
 intensiver tritt die Desquamation auf und umgekehrt. Ich habe erlebt, 
 dass bei einem jungen Mädchen, welches mit ganz leichtem Ausschlag 
 erkrankt war, erst in der sechsten Woche eine ergiebige Desquamation, 
 und zwar an Händen und Füssen erschien und zu dieser Zeit die Krank- 
 heit auf andere übertrafen wurde.
 
 So A. Steffen 
 
 Dass es Fälle giebt, in welchen Scharlach mit einem anderen Exan- 
 them zugleich auftritt, ist eine bekannte Thatsache. Ich habe es mit 
 Masern und mit Varicellen vergesellschaftet gesehen. Häufiger kommt 
 es vor, dass Scharlach den Masern oder Varicellen nach 1-2 Wochen 
 folgt oder dass die umgekehrte Reihenfolge stattfindet. Unter den 
 von mir beobachteten Fällen will ich nur folgenden herausgreifen. Bei 
 einem Mädchen von 4 Jahren trat am 2. März, 1896, Scharlach zugleich 
 mit Varicellen auf. Nachdem letztere eingetrocknet waren, erschien 
 vierzehn Tage nach dem Beginn der Erkrankung ein schweres Scharlach- 
 recidiv, welchem das lethale Ende folgte. Die zwei Jahre jüngere 
 Schwester erkrankte am 3. März an Scharlach. Vierzehn Tage später 
 gesellten sich Varicellen hinzu. Das Kind genas nach längerer Krank- 
 heit. 
 
 \'on meinen Beobachtungen über Complicationen des Scharlach will 
 ich nur einige wichtigere zur Sprache bringen. 
 
 Es ist bekannt, dass im Verlauf von Scharlach Nephritis mit und 
 ohne secundäre Oedème und Transsudate in den Körperhöhlen auftreten 
 kann. Nicht in jeder Scharlachepidemie wird diese Complication 
 beobachtet. Es giebt Epidemieen, in welchen fast jeder Fall mit 
 Nephritis verläuft und andere, in welchen diese nur ausnahmsweise zur 
 Beobachtung kommt. Es scheint, dass die Nephritis einer besonderen 
 Beschaffenheit des Scharlachgiftes ihr Entstehen verdankt. 
 
 Die Scharlachnephritis zeichnet sich durch diffuse Verbreitung in 
 beiden Nieren aus und kann desshalb bei acutem Auftreten ihre Rück- 
 wirkung auf das Herz geltend machen. 
 
 Nicht selten nimmt die Nephritis einen haemorrhagischen Charakter 
 an und kann sich unter wechselnden Erscheinungen Wochen und 
 Monate hinziehen. Es gehört zu den Seltenheiten, dass unter diesen 
 Verhältnissen Nierenschrumpfung zu Stande kommt. Nur ein Mal 
 habe ich in einem solchen Fall bei einem Mädchen von 5| Jahren 
 Nierenschrum[)fung mit folgender Hypertrophie und Dilatation des 
 linken Ventrikels nachweisen können. 
 
 Das Auftreten von urämischen Erscheinungen bei Scharlachnephritis 
 ist sehr selten. Ich habe im hiesigen Kinderspital folgenden ¥a\\ beo- 
 bachtet : Ein Knabe von 10 Jahren wird mit Scharlach, Nephritis und 
 Oedemen aufgenommen. Anfang der 5. Woche treten urämische An- 
 fälle auf. Ende der 6. \\^)che findet sich linksseitige Lähmung. Am 
 Abend desselben Tages entwickelte sich Oedema pulmonum, dem ein 
 schneller Exitus lethalis folgte. 
 
 Entzündungen der Syno\'ialhäute der Gelenke kommen ziemlich 
 häufig, vereinzelt und multipel im V^erlauf von Scharlach vor und 
 werden in der Regel ohne weiteren Nachtheil rückgängig. Bildet sich
 
 Scharlachfieber ^ 8r 
 
 Eiterung, so kann Embolie oder Sepsis zu Grunde liegen. In solchen 
 Fällen ist der Ausgang mit seltenen Ausnahmen lethal. 
 
 Ich habe im Kinderspital folgenden Fall beobachtet : Ein Mädchen 
 von 12 Jahren wurde im Jahr 1884 im Ablauf von Scharlach aufgenom- 
 men und starb nach 14 Tagen. Die Autopsie ergab: Parenchymatöse 
 Nephritis, Bronchopneumonie L. O., beträchtliche Transsudate im 
 Pericardium und Abdomen, und unten in der linken Pleurahöle. lîe- 
 trächtliche Eiterbildung und Luxation in beiden Hüftgelenken. 
 
 Die langen Röhrenknochen erkranken viel seltener in Folo-e von 
 Scharlach, doch sind dann die angrenzenden Gelenke und Epiphysen 
 meist nicht intact. Neumark berichtet in den Arbeiten aus dem Kaiser 
 und Kaiserin Friedrich Kinderkrankenhause, Archiv für Kiiuicrlieil- 
 kunde, Bd. xxii, über 30 Fälle von acuter infectiöser Osteomyelitis 
 welche sich in 5 Fällen an Scharlach angeschlossen hatte. 
 
 Dass Scharlach mit Erkrankung des Herzens complicirt ist, kann 
 fast als Regel gelten, und zwar betrifft dieser Vorgang in der Mehrzahl 
 das Myocardium, seltener findet man Endocarditis und noch seltener 
 Pericarditis. Man muss eine specifische Einwirkung des Virus auf das 
 Herz annehmen. 
 
 In Folge davon kann bei Myocarditis das Herz erschlaffen und Dila- 
 tation die Folge davon sein, welche einzelne Abschnitte oder auch das 
 Herz in toto ergreifen kann. Es kann dieser Zustand von dem Gefühl 
 von Herzschwäche mit oft sichtbarem Herzklopfen und einem kaum 
 fühl- und zählbaren Radialpuls begleitet sein. Solche Dilatationen 
 entstehen allmählig, erreichen durchschnittlich nur massigen Umfang 
 und werden mit dem günstigen Ablauf der Scarlatina in der Regel 
 wieder rückgängig, können aber auch längere Zeit hindurch bestehen 
 bleiben und zu dauernden Störungen der Blutcirculation Veranlassung 
 geben, wenn das Myocardium Veränderungen eingegangen ist, welche 
 nicht mehr rückgängig werden können. 
 
 Um vieles bedenklicher erweisen sich die Dilatationen, welche acut 
 im Verlauf von Scharlachnephritis entstehen. Silbermann hat solche 
 Fälle zuerst im JaJirbiich für Kinder Jieilkimde, Bd. xvii, pag. 178, 
 beschrieben. Er hat in drei Fällen zuerst acute Dilatation des linken 
 Ventrikels beobachtet, welcher innerhalb einer Woche beträchtliche 
 excentrische Hypertrophie dieses Herzabschnittes folgte. In zwei Fällen 
 konnte die Autopsie gemacht und die Diagnose bestätigt werden. In 
 zwei anderen Fällen kam es nur zu acuter Dilatation des linken Ven- 
 trikels, was in einem derselben durch die Section nachgewiesen werden 
 konnte. Er meint, dass der acuten Dilatation keine excentrische Hyper- 
 trophie nachfolgt, wenn das Myocardium durch das Scharlachgift schon 
 zu sehr geschwächt worden sei.
 
 82 4 A. Steffen 
 
 Ich habe bei Scharhichnephritis nur das Zustandekommen von Dila- 
 tation, nie von H}-peitrophie nachweisen können. Einige bezügHche 
 Fälle habe ich in meinem Buch, Ueber einige wichtige KrankJieiten des 
 kindlicJien Alters, ausfi^ihilich beschrieben. In der Regel findet sich nur 
 der linke Ventrikel dilatirt, doch können beide Herzhälften, wenn die 
 Erkrankung des Myocardium den hochgradigeren Process darstellt, \'on 
 der Dilatation betroffen sein. Das acute Auftreten von Herzdilatation 
 hängt thcils von einer Erschlaffung des Myocardium durch das Schar- 
 lach^ift, theils von der diffusen Entzündung beider Nieren ab, welche 
 dem arteriellen Blutstrom und in zweiter Linie dem linken Ventrikel 
 einen mehr oder minder beträchtlichen Widerstand entgegensetzt. Die 
 plötzliche Steigerung dieser Vorgänge ruft dann die acute Herzdilata- 
 tion hervor. Unter den Erscheinungen plötzlicher, hochgradiger Dys- 
 pnoe kann die Dilatation cordis sinistri in 24-48 Stunden einen solchen 
 Umfang erreichen, dass die Herzspitze im Eingang der linken Axillar 
 gegend steht. In zweiter Reihe kann die rechte Herzhälfte in gleichem 
 Maass ergriffen werden. Dieser Zustand kann schnell zum lethalen 
 Ende führen oder durch rechtzeitige Anwendung von Reizmitteln und 
 kühnen Gaben von Seeale rückgängig werden. In letzterem Fall lässt 
 die Dilatatio cordis schnell nach und macht normalen Verhältnissen 
 Platz, auch wenn die rechte Herzhälfte mit ergriffen war. Ich habe die 
 Dilatation in zwei Phallen in 24 Stunden, in drei nach zwei Tagen, in 
 einem nach vier Tagen vollständig schwinden sehen. Man muss aber 
 daran denken, dass dieselbe von Neuem auftreten kann. Ich habe 
 diesen Vorgang nach acht Tagen sich wiederholen sehen. 
 
 Nicht selten wird auch das Endocardium vom Scharlachgift ergriffen. 
 Manche Klappenfehler mit ihren Folgen, welche oft erst später ent- 
 deckt werden, sind auf diesen Ursprung zurückzuführen. In Folge 
 hiervon kann es zu Embolien kommen, doch sind auch Thrombosen, 
 welche durch die geschwächte Herzthätigkeit und die veränderte Blut- 
 mischung bedingt werden, nicht selten. 
 
 Als ein Unicum für diese Vorgänge ist die Mittheilung A. E. 
 Pearson und H. Littlewood^ welche in dem zweiten Bande von The 
 Lancet, 1897, pag. 84, enthalten ist, anzusehen. Dieselbe betrifft einen 
 Knaben von 4 Jahren, welcher am 14. September, 1896, im Spital aufge- 
 nommen wird, nachdem nach einigen Vorboten am 10. September die 
 Eruption des Scharlachexanthems begonnen hatte. In beiden Tonsillen 
 fanden sich kleine necrotische Hcerde. Anx 17. September Blutaustritte 
 in der Haut an beiden Unterschenkeln. In den nächsten Tagen wird 
 die Haut hier livide, hauptsächlich an den Füssen und Fussgelenken, 
 dann erstreckt sich der Livor bis oberhalb beider Kniegelenke. In den 
 Art. femorales konnte keine Pulsation gefühlt werden. Dann trat ein
 
 Scharlachfieber 83 
 
 Sinkeil der Temperatur in den befallenen Partieen auf und unter 
 lebhaften Sclimerzen bildete sich oberhalb beider Kniegelenke eine 
 Demarcationslinie. Gleichzeitig wurde eine massige Dilatatio cordis 
 constatirt und der erste Ton an der Herzspitze schien etwas rauh zu 
 sein. Am 3. October wurde der rechte, am 10. der linke Oberschenkel 
 amputirt. Am 3. November wurde der Knabe gesund entlassen. Die 
 Untersuchung der amputirten Glieder ergab in beiden gleiche Verhält- 
 nisse. Die Aderhäute schienen nicht erkrankt zu sein. Es fanden 
 sich Emboli und Thrombose hauptsächlich in den Arterien und Venen 
 der Kniekehle. 
 
 Das Nervensystem kann vom Scharlachgift in hervorragender Weise 
 in Mitleidenschaft gezogen sein. In seltenen Fällen treten mit dem 
 Beginn der Eruption unter heftigem Fieber Convulsionen auf. Die 
 Mehrzahl solcher Fälle verläuft lethal. Ich habe den Tod nach 5-6 
 Stunden eintreten sehen. 
 
 Tetanie im Verlauf von Scharlach gehört zu den sehr seltenen 
 Erscheinungen. Ich habe dies nur ein Mal beobachten können. Es 
 handelte sich um ein sehr zartes Mädchen von anderthalb Jahren, wel- 
 ches an einem schweren Scharlach erkrankt war. Dasselbe wurde 
 Anfangs mit abkühlenden Bädern behandelt. Nach jedem Bade trat 
 ein Anfall von Tetanie auf, welcher mehrere Minuten unter hochgradiger 
 Starre der gestreckten Glieder währte und dann allmählig nachliess und 
 verschwand. Als mit der Anwendung der Bäder aufgehört wurde, 
 erschienen die Anfälle nicht wieder. 
 
 Kühn-Uslar hat in der Berliner klinischer Wochenschrift, 1899, ^o. 
 39' P'^g- ^55' einen Fall von Tetanie beschrieben, in welchem bei einem 
 Knaben von 4|- Jahren im Verlauf von Scharlach fast sechs Wochen 
 hindurch theils allgemeine, theils regionäre tonische Muskelkrämpfe 
 unci Muskelstarre mit einer enorm erhöhten allgemeinen Reflexerregbar- 
 keit beobachtet werden konnten. Bei vollem Bewusstsein des Knaben 
 waren etwa 14 Tage hindurch die Erscheinungen von Trismus und 
 Tetanus zugegen. Der ganze Verlauf der Krankheit war fieberlos, 
 Allmählig ist Heilung eingetreten. 
 
 Meningitis im weiteren Ablauf von Scharlach scheint ebenfalls sehr 
 selten zu sein. Ich habe nur ein Mal diese Complication gesehen. Das 
 Kind erkrankte in der 6. Woche nach Beginn der Scharlacheruption und 
 ging in wenigen Tagen zu Grunde. 
 
 Ein Fall von vorübergehender Lähmung des rechten N. facialis ist 
 mir im hiesigen Kinderspital zu Gesicht gekommen. Derselbe betrifft 
 ein Mädchen von a,\ Jahren, welche am 25. Juli, 1894, mit schwachem 
 Scharlachexanthem und geringem Infiltrat in Mandeln und Uvual 
 aufgenommen war. Am 5. August ist letzteres zum grössten Theil
 
 84 A. Steffen 
 
 ausgestossen. Plötzlich wird Nephritis mit vielem Eiweis und Oedema 
 faciei nachgewiesen. Am folgenden Tage ist das Infiltrat im Halse 
 verschwunden, Ascites, beginnendes Oedem der unteren Extremitäten, 
 Lähmung der rechten unteren 'Facialisäste. Am 8. August auch Parese 
 des oberen Astes des rechten Facialis. In der folgenden Zeit hie und 
 da Arythmie der Herzthätigkeit, der erste Ton vorübergehend unrein. 
 Sensorium dauernd frei. Allmählig nehmen die Transsudate ab und 
 schwinden, Nephritis lässt sich aber noch bis zum i6. September nach- 
 ■vveisen. Die Parese des rechten Facialis schwindet allmählig und voll- 
 ständig. Am 29. September wurde das Kind gesund entlassen.
 
 PACHYMENINGITIS CERVICALIS HYPERTRO- 
 
 PHICA ?— INTRAMEDULLÄRES, STRANG- 
 
 FÖRMIGES GLIOSARCOM. 
 
 Von Medicinalrath Prof. Dr. SOLTMANN, 
 
 Director der UniversitäLs-Kinderklinik und des Kinderkrankenhauses zu Leipzig. 
 
 FÜR die Erkrankungen des Rückenmarkes kommen als anatomische 
 Grundlagen extramedulläre und intramedulläre Lacsionen in 
 Betracht, deren différentielle Unterscheidung im klinischen Bilde oft 
 nur sehr schwierig, häufig mit Sicherheit überhaupt nicht möglich ist. 
 Der besseren Uebersicht halber kann man die anatomischen Verhält- 
 nisse in folgendes Schema angeordnet den diagnostischen Erwägungen 
 zu Grunde legen. 
 
 i acuta 
 (1. Leptomeningitis -! , 
 
 ^ '^ ( chronica 
 
 f externa 
 
 A. Extramedulläre Laesionen -i /^ Pachymeningitis -s interna haemorrhagica cervicalis 
 
 ' hypertrophica 
 
 ('. Extramedulläre Haemorrhagieen 
 
 i/. Extramedulläre Tumoren. 
 
 Die klinische Differential-Diagnose zwischen diesen Affectionen ist, 
 wie gesagt, mit grossen Schwierigkeiten verknüpft. Nur dem als Pachy- 
 meningitis cervicalis hypertrophica (interna) benannten, von Charcot 
 ■und Soffroy gezeichnetem Krankheitsbilde kommt ein gewisses typi- 
 sches Gepräge zu, das eine Zeit lang für pathognomonisch angesehen 
 wurde. 
 
 Die anatomische Grundlage der von Charcot unter diesem Namen- 
 geschilderten Krankheit besteht in der Bildung einer entzündlichen 
 fibrösen Schwiele an der Innenfläche der Dura mater spinalis, welche 
 zur Compression des Rückenmarkes und der austretenden Nerven- 
 wurzeln führt. Wieting nennt den Process Meningomyelitis cervicalis 
 hypertrophica, weil es sich dabei meist auch um eine Verwachsung und 
 Verdickung der weichen Häute handelt. Im klinischen Verlaufe der 
 Affection lassen sich zwei Stadien auseinanderhalten. Das erste ist als 
 
 85
 
 86 Soltmann 
 
 die Periode der Schmerzen gekennzeichnet, insofern es durch heftige^ 
 continuirliche, in Paroxysmen sich steigernde Schmerzen der Hals- 
 gegend und der Körperperipherie gebildet wird. Nun folgt die 
 paralytische Periode, welche durch Muskelatrophieen und trophische 
 Störungen, die von Regenerationsprocessen unterbrochen werden und 
 das Bild einer Querschnittsmyelitis erzeugen können, characterisirt 
 ist. Der Ausgang ist in den meisten Fällen der Tod, doch sind auch 
 Fälle relativer Heilung beobachtet. (Berger, Pietrulla.) 
 
 Neuere Beobachtungen haben aber gezeigt, dass zu diesem klinischen 
 Bilde nicht ausschliesslich die anatomische Unterlage durch den pachy- 
 meningitischen Process gebildet wird, sondern dass auch Beziehungen 
 zu den Formen der Syringomyelie, welche nicht als reine Hydromyelien^ 
 sondern als durch Gefässdegenerationen bedingte Erweichungsprocesse 
 in der grauen und weissen Substanz des Rückenmarks aufgefasst wer- 
 den müssen, bestehen. Damit deckt also das klinische Krankheitsbild 
 auch einen Theil der im folgenden Schema übersichtlich vereinigten 
 intramedullären Laesionen, welche für die Pathologie des Rückenmarks 
 in Betracht kommen. 
 
 I a. Myelitis 
 
 D T i. j II- T • \ f'- Intramedulläre Haemorrhaeieen 
 
 B. Intramedullare Laesionen: -{ . ° 
 
 c. Syringomyelie 
 
 d. Intramedulläre Tumoren. 
 
 Gerade den letzterwähnten beiden Gruppen gehören die Fälle an, 
 die, wie der jüngst von Senator {Zeitschrift für klinische Medicin, Bd. 
 XXXV, 1898) publicirte, durch das Vorkommen desgleichen typischen 
 Bildes wie bei der Pachymeningitis cervicalis hypertrophica ausge- 
 zeichnet sind. Die Casuistik dieser eigenartigen Affectionen zu erwei- 
 tern, soll die nachstehende Beobachtung aus dem Kindesalter dienen. 
 
 Frida W., 12 Jahre alt, am 11. Nov., 1895, dem Krankenhause zugeführt, aus angeblich 
 gesunder Familie, weder mit Tuberculose, Lues noch Nerven- und Geisteskrankheiten belastet, 
 und bis zum Anfang 1895 vollkommen gesund, gibt an, seit dem Jahre 1S94 öfteren Durch- 
 nässungen ausgesetzt gewesen zu sein und sich " um kräftiger zu werden " des Oefteren kaltes 
 Wasser über Kopf und Rücken gegossen zu haben. Ende 1894 erkrankte sie unter zuneh- 
 mender Mattigkeit und schleppendem Gang mit bohrenden Schmerzen im Kreuz und Genick 
 und Steifigkeit des Nackens. Die Schmerzen strahlten über die Schullern und Arme aus 
 das Gehen wurde ihr bald unmöglich. Arme und Beine magerten ab und sie wurde bettlägerig. 
 Allgemeinbefinden nicht gestört. 1895 complete Lähmung des linken, dann auch des rechten 
 Beins und der Arme. Neuralgieen am Hals und Nacken. Im October tritt Incontinentia 
 urinae et alvi auf. Intelligenz während des ganzen Krankheitsverlaufes unbeeinträchtigt. 
 
 Status. — Bei der Aufnahme zeigt das Kind eine seinem Alter entsprechende Grösse und 
 einen, abgesehen von den gelähmten und abgemagerten Extremitäten, guten Ernährungs- 
 zustand. Innere Organe gesund. Schmerzanfälle im Hals und Nacken nach den Armen 
 ausstrahlend. Die auxiliären Respirationsmuskeln in ihrer Function beeinträchtigt, leichte 
 inspiratorische Dyspnoe. Muskulatur der oberen Kunipfhälfte erhel)lich in ihrer Entwicklung
 
 Pachymeningitis — Gliosarcom 87 
 
 beeinträchtigt. Fehlen der Schulterwölbung beiderseits durch Atropiiie der Deltoïdes, pecto- 
 rales und serrati. Schulterblätter fliigelartig vom Rumpf abstehend (Serratuslähniung). 
 
 Wirbelsäule in der Höhe des 7. Halswirbels kyphotisch. Scoliose nach links. Die Stelle 
 bei Druck nicht schmerzhaft, doch lokalisirt die Kranke dort die anfullsioeisi auftretenden 
 Schmerzanfälle, die auch beim Versuch zu sitzen und den Kopf hochzuhalten auftreten. Kopf 
 kann ohne Unterstützung nicht gerade erhalten werden, fällt vorn über. Rotationsbewegungen 
 frei. Brustwirbelsäule nach rechts scoliotisch, Endenwirbelsäule nach links. Die Rücken- 
 strecker atrophisch. 
 
 Obere Extremitäten fast völlig gelähmt, nur mühsam geringe Flexionsbewegungen in den 
 Finger- und Handgelenken auszuführen. Hebung der Arme, Beugung und Streckung im 
 Ellbogengelenk, Pronation und Supination der Hände völlig aufgehoben. Passive Bewe- 
 gungen schlaff, ohne Widerstand ausführbar. Muskulatur der Ober- und Unterarme stark 
 atrophisch, schlaff. Hände abducirt, im MetacarpophalangealgeJenk hyperextendirt, in den 
 Phalangealgelenken flectirt, namentlich links. (Lähmung des medianus und ulnaris ; main 
 de prédicateur, en griffe, Klauenhand.) Wölbung der Handrücken abgeflacht, durch Atrophie 
 der musculi interossei zwischen den Metacarpalknochen eingesunken, Daumenballen 
 atrophisch. 
 
 Untere Extremitäten bis auf eine geringe Flexion im rechten Knie activ nicht beweglich, 
 schlaff. Muskulatur atrophisch. 
 
 Sensibilität im Bereich des Gesichts und Halses nicht gestört. In den oberen Partieen 
 der Brusthaut ausgesprochene Hyperaesthesie. Am übrigen Körper Sensibilität stark herab- 
 gesetzt, namentlich die Localisation der Empfindungen aufgehoben. Empfindung von warm 
 und kalt völlig erloschen. In der Bauchhaut, am rechten Unterschenkel und linken Knie 
 vollkommen anaesthetische Bezirke. 
 
 Die elektrische Untersuchung ergibt Herabsetzung der Erregbarkeit der Extremitäten- 
 muskeln beiden Stromesarten gegenüber. 
 
 Bauchdeckenreflexe erloschen. Unterarmreflexe beiderseits erhöht, Patellarreflexe auf- 
 gehoben. 
 
 Harn und Stuhl lässt die Kranke unter sich. Sensorium frei, subjectives Befinden bei 
 ruhiger Bettlage auffallend gut. 
 
 Diagnose. — Pachymeningitis cervicalis hypertrophica. 
 
 Behandlung : Bettruhe, Schmiercur. 
 
 Krankheitsverlauf : 
 
 12. Dec. Entschiedene Besserung in der Beweglichkeit der oberen Extremitäten, beson- 
 ders in der Ab- und Adduction der linken Hand. Bewegungen des Kopfes leichter ausführbar. 
 Paraplégie der unteren Extremitäten unverändert. 
 
 18. Dec. Fortschreitende Besserung der Bevi'egungsfähigkeit in den oberen Extremi- 
 täten. Pronations- und Supinationsbewegungen in den Unterarmen ausführbar. Leichte 
 Contractionen in den Bauchdecken auslösbar. Flexion des rechten Beines im Hüftgelenk in 
 geringem Masse möglich. Fortbestehen der Paraplégie der unteren Extremitäten und dtr 
 incontinentia alvi et urinae. 
 
 Fortsetzung der Schmiercur : 
 
 31. Dec. Bewegungen der oberen Extremitäten erheblich gebessert. Kopfhaltung activ 
 besser. Linker Arm wird im Ellbogengelenk gebeugt und gestreckt, bis zum Kopf erhoben. 
 Hände werden zur Faust geballt. Pat. bemerkt den Abgang von Harn und Stuhl. Paraplegia 
 der unteren Extremitäten unverändert. Patientin erhält Jodkali. 
 
 13. März, 1896. Fortbestehende Beweglichkeit der oberen Extremitäten. Besseiung in 
 der Paraplégie der unteren. Beine werden in den Hüftgelenken flectirt. Streckung noch 
 unmöglich. 
 
 10. April. Pat. kann unterstützt längere Zeit sitzen, wobei Zuckungen in den Beinen 
 auftreten. Patellarreflexe schwach und verzögert auslösbar. Incontinenz wieder stärker. 
 Anfang Mai : Wiederholung der Schmiercur, worauf spastische Erscheinungen in den
 
 SS Soltmaiiii 
 
 unteren Extremitäten und Ijeiderseits erhöhter Fusscionus beobachtet werden. Elektrische 
 Behandlung. 
 
 Mitte Juni : Dembitus am Kreuzbein. Verschlimmerung. 
 
 Anfang August : Beweglichkeit in Armen und Beinen mehr und mehr in Al)nahme be- 
 griffen. Völlige Incontinentia alvi et urinse. Subjectives Befinden gut. 
 
 September : Behandlung mit dem constanten Strom. Nochmalige Schmiercur. Elek- 
 trische Erregbarkeit der gelähmten Muskeln für beide Ströme stark herabgesetzt. 
 
 3. December: Besserung. Rechter Arm kann im Ellbogen gebeugt und gestreckt, auch 
 pronirt und supinirt und bis zum Kopfe erhoben werden. Im Hand- und Ellenbogengelenk 
 links geringe Bewegungen möglich. Linke Hand nocli immer en griffe. 
 
 Ende December 1S96 : Blasenlähmung. Tägliche Katheterisation. Rückgang nach S 
 Tagen. 
 
 März, 1S97 : Zunelimende Contracturen in den lliift-und Kniegelenken. Fortschrei- 
 tende Atrophie der Muskulatur. Allgemeinbefinden gut, Nahrungsaufnahme reichlich. 
 Fettpolster an den Beinen und Hüften stark entwickelt. 
 
 Mai, 1897 : Trophische Störungen in der Haut, cedematöse Anschwellungen der Hand- 
 rücken, starke Schweiss secretion in den Handtellern, wechselnde Erytheme im Gesicht. 
 
 September, 1897 : Zunehmende Dyspnoe. Hypostasen in den Lungen. Im Anschluss an 
 die dauernde Incontinentia urinae Cystitis und Pyelonephritis. Zunehmender Kräfteverfall. 
 Steigerung der Dyspnoe. Lungenœdem. 
 
 Exitus am 19. September, 1S97. 
 
 Sectionsbefund : 
 
 Katarrhalische Pneumonie in beiden Unterlappen. Eitrige Bron- 
 chitis. Lungenœdem. Dilatation des rechten Ventrikels. Geringe 
 Hypertrophie und Dilatation des linken Ventrikels. Septischer Milz- 
 tumor. Trübe Schwellung der Leber. Parenchymatöse Nephritis. 
 Diphtheritische (nekrotisirende) Cystitis und Pyelitis. Chronische 
 deformirende Arthritis in den Hüft- und Kniegelenken. Hochgradige 
 kyphoskoliose der Wirbelsäule. 
 
 Halswirbelsäule lordotisch, Skoliose nach links. Brustwirbelsäule 
 kyphoskoliotisch nach rechts. Lendenwirbelsäule lordotisch und 
 skoliotisch nach links. 
 
 Bei Eröffnung des Rückgratkanals von hinten her zeigt derselbe 
 sich im Ganzen erweitert. Die Dura ist nirgends adliacrent, zeigt an 
 keiner Stelle ihres Verlaufes eine Verdickti)ig oder ScJirnvipfung. Da- 
 gegen ist im Bereiche der Halswirbelsäule die Pia des Rückenmarks 
 mit der Dura durch leicht trennbare gefässreiche Adhaesionen ver- 
 wachsen. Die Gefässe der Pia am Halsmark sind vermehrt, geschlängelt 
 und stark injicirt. Ebenso ist die Pia über der Lendenanschwellung 
 des Rückenmarkes reich an zarteren und grösseren, stark geschlängelten 
 Gefässen. Diese beiden gefässreichen Bezirke der Pia stechen durch 
 ihre starke Röthung auffällig gegen die gefässärmere blasse Pia des 
 Brustmarkes ab. 
 
 Das Rückenmark selbst (siehe Tafel, Fig. i u. 2) erscheint im Ver- 
 gleich zu einem gleichaltrigen gesunden, im Ganzen etwas verlängert
 
 Pachymeningitis — Gliosarcom 89 
 
 und volumiiuiser. Die Volunieiizunahme betrifft am Übergang der 
 medulla oblongata ins Halsmark, hauptsächlich den sagittalen Durch- 
 messer, so dass der Querschnitt des oberen Halsmarks die Form eines 
 mit der Spitze nach hinten den Dornfortsätzen zugerichteten Herzens 
 zeigt. Im unteren Hals- und Dorsalmark ist die Volumenvergrösse- 
 rung mehr durch eine Vergrösserung des transversalen Durchmessers 
 gekennzeichnet, so dass der Rückenmarksquerschnitt querovale Form 
 hat. Im Lendenmark betrifft die Vergrösserung beide Durchmesser, 
 dasselbe erscheint drehrund. Zu diesen allgemeinen Formverhält- 
 nissen kommen aber im Hals- und Brustmark sehr erhebliche Ab- 
 weichungen durch abnorme Verkürzungen des sagittalen Durchmes- 
 sers, auf welche ich noch zurückkomme. Durch die Krümmungen 
 der Wirbelsäule bedingt haben auch die Krümmungen des Rücken- 
 marks vom Gesunden abweichende Richtung und wesentlich grössere 
 Dimensionen angenommen. So ist das Halsmark stark lordotisch 
 gebogen, während das Brustmark eine stark kyphotische Krüm- 
 mung angenommen hat, die sich zwischen dem 5. bis 10. Dorsalnerven 
 zu einer scharfwinkligen Abknickung steigert. Von da ab besteht 
 eine leichte lordotische Biegung des Lendenmarks, die die normalen 
 Dimensionen nur wenig überschreitet. Natürlich nimmt das Rücken- 
 mark auch in toto an den skoliotischen Verkrümmungen der Wirbel- 
 säule theil. 
 
 Nur zum geringeren Theil durch die Verbiegungen der Wirbelsäule, 
 vielmehr in der Hauptsache augenscheinlich durch eine im Innern des 
 Rückenmarks ablaufende Veränderung bedingt, sind die früher erwähn- 
 ten detaillirteren Veränderungen im Hals- und Brustmark. Zwischen 
 dem 5. und 6., 6. und 7., 7. und 8. Cervicalnerven und zwischen dem 
 8. Cervical- und i. Dorsalnerven, ebenso zwischen dem letzteren und 
 dem 2. Dorsalnerven ist das Rückenmark durch besonders am gehärte- 
 ten Praeparat deutlich hervortretende Querfurchen in eine Reihe den 
 Wirbeln correspondirender Segmente zerlegt. An den Stellen dieser 
 Querfurchen ist der sagittale Durchmesser des Rückenmarks stark ver- 
 kürzt, sodass besonders zwischen dem 8. Cervicalnerven und i. Dorsal- 
 nerven eine tiefe, quere Einschnürung des Rückenmarks entsteht, 
 die eine nahezu völlige Unterbrechung seiner Masse vermuthen lässt. 
 Ebenso entstehen durch zwei tiefe am Brustmark, etwa in der Höhe 
 des 5. bis 8. Dorsalnerven sitzende quere Furchen, die auch in der 
 Längsrichtung des Rückenmarks ausgedehnter sind, zwei etwa auf die 
 Strecke von je i cm. ausgedehnte Bezirke, in denen durch die starke 
 Verkürzung des sagittalen Durchmessers die Conti)uiität des Rücken- 
 marks bcinaJie vollständig unterbrochen erscheint. An diesen Stellen 
 wird der Zusammenhang nur noch durch ein häufiges, an seinen beiden
 
 90 Soltmann 
 
 Rändern wulstig verdicktes Band aufrecht erhalten, dass fast nur aus 
 den verdickten Lamellen der ventralen und dorsalen Piahälfte zu 
 bestehen scheint. Zwischen diesen verdünnten Stellen liegt eine 
 kurze wulstartige Anschwellung von scheinbar erhaltenem Rücken- 
 mark. Bis zum letzten Dorsalnerven ist das Brustmark im Ganzen 
 verdickt, dann folgt wieder eine quere Furche, an die sich das ver- 
 dickte Lendenmark anschliesst, welches in der Höhe seiner grössten 
 Anschwellung durch zwei quere Furchen segnientirt ist. 
 
 Die vorderen Nervetiwiirzeln sind am Halsmark erhalten ; sie bilden 
 mit ihren Ursprüngen in der Längsaxe des Markes unregelmässig weit 
 auseinander gerückte Bänder. Am Brustinark sind sie in sehr unre- 
 gelmässigen Abständen nur theilweise als dünne Fäden erhalten. Die 
 hinteren Wurzeln sind überall als sehr dünne, lang ausgezogne Stränge 
 noch erkennbar. Cauda equina und filum terminale sind ohne Beson- 
 derheiten. 
 
 Die Consistenz des Rückenmarks ist in seiner ganzen Ausdehnung 
 erhöht. 
 
 Auf einem durch das Halsmark gelegten Querschnitt ergibt sich 
 die der ganzen Erkrankung zu Grunde liegende Veränderung des 
 Rückenmarks als eine strangförmig das ganze Rückenmark durchzie- 
 hende Neiibildmig (s. Tafel, Fig. 3-8). Sie hat im Ganzen die Form 
 eines nach oben bis zur Höhe der unteren Olive reichenden, den Cen- 
 tralcanal daselbst concentrisch umgebenden Stranges, welcher nach 
 seinem oberen Ende zu allmählich sich verjüngt, dagegen im Halsmark 
 eine nach den hinteren Wurzeln zu rasch nach sich vergrössende Ausdeh- 
 nung erreicht. Im Brustmark erstreckt sich der Tumor unter allmäh- 
 licher concentrischer Verdickung nach abwärts, wobei in ihrn zu den 
 beiden Seiten der Mittellinie eine, wie später noch zu betonen sein 
 wird, vom Centralcanal unabhängige Höhlenbildntig ^u{\.r\tt. Im Brust 
 mark absteigend und auf das Lendenmark übergehend nimmt der 
 Tumor unter Bevorzugung bald dereinen, bald der anderen meist aber 
 der rechten Hälfte des Rückenmarksquerschnittes an Volumen zu, mit 
 Ausnahme jener früher erwähnten Stellen, an denen die queren Ein- 
 schnürungen im makroskopischen Befund beschrieben sind. Dabei 
 nimmt auch die Höhlenbildung unter unregelmässiger Betheiligung 
 der Querschnittshälften zu, sodass am Uebergang ins Lendenmark ei7t 
 quergestellter spalt/örmiger Hohlraum entsteht, neben dem sich in der 
 hier vom Tumor besonders eingenommenen rechten Querschnittshälfte 
 mehrere von ihm getrennte Hohlräume ausbilden. In der unteren 
 Lendenmarkhälfte wächst dieser spaltartige Raum zu einer dreiseitig 
 prismatischen grossen Höhle an, die unter allmählicher Verjüngung in 
 der Spitze des conus medullaris ausläuft. Der Inhalt des gesammten
 
 Pachymeningitis — Gliosarcom 91 
 
 Höhlensystems besteht in einer dickflüssigen gallertigen Masse, die 
 nach dem Lendenmark zu immer mehr bluthaltig wird und zuletzt nur 
 aus Blut besteht. 
 
 Das Verhalten des Centralcanals wurde oben bereits gestreift. Im 
 obersten Theile der Geschwulst, am Übergang des Halsmarks in die 
 medulla oblongata hat man auf dem Querschnitt den Eindruck als 
 hätte die Geschwulstmasse sich in concentrischen Schichten um einen 
 central in der Commissur gelegenen spaltartigen Hohlraum entwickelt, 
 den ich bei der makroskopischen Betrachtung als den etwas erweiterten 
 Centralcanal des Rückenmarks ansprach. Mein Assistent, Dr. Seiffert, 
 hat indessen bei Durchmusterung einer grossen Zahl von Sclinitten, 
 für deren Anfertigung ich ihm meinen verbindlichsten Dank aus- 
 spreche, unzweifelhaft nachgewiesen, dass, wie auch aus den beigefüg- 
 ten Abbildungen hervorgeht, der erwähnte Spalt in Wahrheit dem 
 Tumor selbst angeJwrt ; welch letzterer sich von der dorsalen Seite des 
 Marks her zwischen die hinteren Wurzeln hereingedrängt und die ven- 
 tralwärts verschobene Commissur durch seinen Wachsthumsdruck ver- 
 schmälert und in die Breite verlängert hat. In dieser so veränderten 
 Commissur gelang es Dr. Seilïert bei mikroskopischer Durchsuchung 
 vieler Schnitte in mehreren den gut erhaltenen, an seiner cylindrischen 
 Epithelauskleidung als solchen deutlich erkennbaren wirklichen Central- 
 canal anfziifinden. 
 
 Die Structur der Geschwulst selbst, sowie das Verhalten ihrer 
 Gefässversorgung und das Auftreten des Hohlraums in dem Tumor 
 zeigte gleichzeitig in den verschiedenen Höhen erhebliche Differenzen, 
 die sich im Wesentlichen kurz in den folgenden zwei Typen darstellen 
 lassen. Im Halsmark besteht die Geschwulstmasse histologisch aus 
 einem ungemein feinfasrigen, aber auch hie und da stärkere auffällig 
 starre Fasern enthaltendem Netzwerk, in welchem kleine, protoplas- 
 maarme Zellen mit runden sich intensiv färbenden Kernen suspendirt 
 sind. Der histologische Bau entspricht also dem reinen Neurogliage- 
 zvebe, der Tumor muss in diesem Bezirke als ein Gliom bezeichnet wer- 
 den. Dieser Theil des Tumors ist mit reichlichen, aber nicht das 
 physiologische Maass des Glioms überschreitenden Gefässen ausge- 
 stattet, deren Wandrungen und Lumen frei von pathologischen Ver- 
 änderungen sind, höchstens dass nach abwärts im oberen Bruslmark 
 eine augenscheinlich auf ein Oedem zurückzuführende Verbreiterung 
 ihrer Adventitia auftritt. Der Spalt ist durch eine einfache Erweichung 
 des Gliomgewebes bedingt, die wohl durch den Druck einer serösen 
 Flüssigkeit von den tieferen Bezirken der Höhlenbildung aus zu erklä- 
 ren ist. 
 
 Dem gegenüber zeigt die untere Hälfte des Tumor und zwar gegen
 
 92 Soltmann 
 
 das Lendenmark zunehmend ein wesentlich anderes Bild. Hier wird 
 die Faserung der Grundsubstanz gröber, es überwiegen mehr und mehr 
 die Zellen, die einen grösseren Protoplasmahof bekommen und grössere 
 bläschenförmige Kerne aufweisen. Häufig finden sich die Zellen in- 
 nerhalb der fasrigen Grundsubstanz zu grösseren Haufen gruppirt. 
 Kurz der Tumor macht den Eindruck einer lebhaften Wucherungseiner 
 zelligen Elemente. In diesen Bezirken entwickelt sich aber ferner ein 
 erheblicher Reichthum an Gefässen, deren pathologische Verände- 
 rungen zur Ausbildung des zunehmend sich vergrössernden HoJilrmiins 
 führen. Die sehr zahlreichen Arterien des Tumors sind von breiten 
 hyalinen Scheiden umgeben, welche die Adventitia auf das vier- bis 
 fünffache ihrer normalen Breite vergrössern. Ebenso finden sich um 
 die grösseren Venenlumina Abscheidungen einer hyalinen structurlosen 
 Substanz. Manche Capillaren werden von der sie umgebenden hyali- 
 nen Masse förmlich erdrückt. Die meisten dieser Gefässlumina zeigen 
 theils frische rothe, theils wandständige oder auch obturirende weisse 
 Thromben. In der Umgebung der verlegten Gefässe und der noch zu 
 erwähnenden Blutungen finden sich reichlich amorphe Klumpen von 
 Haematoidin und mit diesen beladene Rundzellen. Wohl in Folge 
 dieser vielfachen Gefässverlegungen ist es zu einem die Lymphspalten 
 der Geschwulst starkerweiternden Oedem des Gewebes gekommen, 
 das in seiner weiteren Entwicklung dann zu ç\rs.ç:x centralen Erweichung 
 und damit zur Bildung des nach unten an Ausdehnung wachsenden 
 Hohlraums geführt hat. Endlich ist die Neubildung an den Stellen 
 ihrer grössten Ausdehnung von reichlichen Stauungsblutungen, die 
 sich auch in den Hohlraum hineinverbreitet haben, durchsetzt. An 
 den bei der makroskopischen Beschreibung erwähnten Einknicklungs- 
 und Segmentirungsstellen ist es dann zu einem Zusammensinken des 
 Rohres und zu einer Annäherung seiner Wandungen gekommen. 
 
 Für das Verständniss des klinischen Verlaufes wichtiger sind die 
 Wirkungen der Neubildung auf die nervösen Bestandtheile des 
 Rückenmarks, wie sie durch die Anwendung der Weigert'schen 
 Markscheidenfärbung zur Anschauung gelangen. 
 
 Durchgehends zerstört, d. h. der Markscheidenfärbung nicht mehr 
 zugänglich, sind die Hinterstränge des Rückenmarks bis hinauf zu 
 ihren Kernen (s. Tafel, Fig. 3-8). Auf ihrem gesammten Verlaufe ist 
 nirgends mehr leitungsfähige Nervensubstanz nachzuweisen. 
 
 Im oberen Halsmark sind auf Querschnitten die Vorderstrang- 
 grundbündel und die Pyramidenvorderstrang- und Seitenstrangbahnen 
 comprimirt und verschmälert (Fig. 3). Bei stärkerer Vergrösserung 
 ist eine deutliche Lichtung ihres Faserreichthums erkennbar. Auch 
 vom Gowerschen Bündel und den Kleinhirnscitenstrangbahncn sind
 
 Pachymeningitis — Gliosarcom 93 
 
 nur noch ganz schmale Reste erhalten, dagegen sind die übrigen 
 Theile des Seitenstranges vollständig marklos, durch die Neubildung 
 substituirt. Die Neubildung kriecht in den noch erhaltenen Faser- 
 bündel weiter und zersprengt sie allmählich, so dass in den älteren 
 Theilen des Tumors nur noch unregelmässige varicose Nervenfaser- 
 reste und Markbröckel verstreut liegen. 
 
 Die Vorderhörner der grauen Substanz sind stark verkleinert und 
 in ihrer Form verunstaltet. Sie enthalten nur im Halsmark noch 
 spärliche atrophische, fortsatzlose Ganglienzellen mit dunklem sehr 
 geringem Protoplasma. Im unteren Halsmark werden die noch nach- 
 weisbaren Ganglienzellen immer spärlicher, im Brustmark werden die 
 Vorderhörner immer schrriäler und kürzer, bis sie in der Mitte des 
 Brustmarkes und nach abwärts im Lendenmark kaum mehr eine 
 Andeutung ihrer Form erhalten ist. 
 
 Die hinteren Wurzeln sind stark verschmälert und enthalten nur 
 noch ganz spärliche Überreste von markhaltigen Fasern, während in 
 den vorderen Wurzeln noch erhaltene, aber in der Zahl sehr bedeutend 
 verringerte Nervenfasern nachweisbar sind. 
 
 Im unteren Halsmark sind neben den Vordersträngen noch 
 spärliche Partieen der seitlichen Grenzschicht und der gemischten 
 Seitenstrangzone erhalten, ausserdem aber auch noch das hintere 
 äussere Feld des Hinterstranges (Fig. 4). Aber auch hier ist überall 
 die Zahl der erhaltenen Nervenfasern eine geringe. An der Stelle der 
 tiefsten Einschnürung sind im Halsmark nur noch Reste der Vorder- 
 stränge und auf der linken Querschnittshälfte ein kleiner Theil der 
 äusseren Bezirke der Seitenstränge erhalten. 
 
 Weiter nach abwärts tritt nun ein rapider, aber ungleichmässiger 
 Schwund der weissen Substanz ein. Im unteren Brustmark sind nur 
 Theile der Vorderstränge und auf der rechten Seite das hintere äussere 
 Feld des Hinterstranges erhalten (Fig. 5). 
 
 Auch am Übergang des Brustmarkes in das Lendenmark ist in der 
 Höhe einer der erwähnten Einschnürungen nur noch ein Theil der 
 Vorderstränge und ein geringer Theil des äusseren Seitenstranges in 
 der linken Querschnittshälfte markhaltig, während die rechte Quer- 
 schnittshälfte fast gänzlich von der Neubildung occupirt ist (Fig. 6 
 und 7). 
 
 Endlich verliert sich das Mark in der Höhe des zweiten Lumbar- 
 nerven fast gänzlich, so dass nur noch unscheinbare Reste der Vordcr- 
 stranggrundbündel übrig sind (Fig. 8). 
 
 Der im Vorstehenden wiedergegebene anatomische Befund dürfte 
 wohl geeignet sein, den klinischen Verlauf mit seinen aufïalligen 
 Schwankungen zu erklären. Bei dem langsamen Vorkriechen des
 
 94 Soltmann 
 
 Tumors vom Lendenmark aus nach oben unterliegt es keinen 
 Schwierigkeiten, die zeitweih'gen Besserungen im Zustande der Patientin 
 durch den Ersatz der zu Grunde gegangenen Bahnen durch die noch 
 erhaltenen Reste leitungsfähiger Substanz zu erklären, wozu noch 
 kommt, dass bei dem Reichthum an Gefässen und bei deren 
 allmähliger Degeneration und partieller Verlegung zeitweilige 
 Schwankungen in der Compression und der Ernährung der vom 
 Tumor bedrängten leitenden Elemente sehr wahrscheinlich sind, die 
 dann zu einem Wechsel zwischen Besserung und Verschlimmerung der 
 motorischen Innervation und der Reflexe geführt haben. 
 
 TAFELERKLARUNG. 
 
 Fig. I. Rückenmark von vorn. 
 
 Fig. 2. Rückenmark von hinten. 
 
 Fig. 3-8. Rückenmarksquerschnitte. Weigertsche Markscheidenfärbung. S. Text.
 
 Iacobi Festschrift. 
 
 Pachymeningitis etc Soltmann. 
 
 'V t 
 
 2 
 
 ¥J^ 
 
 i é 
 
 ^s 
 
 ^i y 
 
 t^ 
 
 '3 
 
 i 
 
 Fig. 1 RÜCKENMARK VON VORN. 
 Fig. 2 RÜCKENMARK VON HINTEN.
 
 ACOBI FESTSCHRIFt. 
 
 Pachymeningitis etc Soltmann. 
 
 .^.fc /'•*;• -,'.<- / 
 1 ■ "^';n I :" 
 
 Figs. 3-Ô Rückenmarksquerschnitte. 
 Weigertsche Markscheidenfärbung.
 
 A CASE OF MULTIPLE NEÜRO-FIBROMATA OF 
 THE ULNAR NERVE. 
 
 By W. W. keen, M.D., LL.D., 
 
 Professor of the Principles of Surgery and of Clinical Surgery, Jefferson Medical College, 
 
 Philadelphia, 
 
 AND 
 
 WILLIAM G. SPIELER, M.D., 
 
 Professor of Diseases of the Nervous System jn the Philadelphia Polyclinic, Associate in the 
 William Pepper Laboratory of Clinical Medicine, University of Pennsylvania. 
 
 Surgical Report by Dr. Keen. 
 
 B. L., a laborer, from Northumberland, Pa,, aet. forty-seven, first con- 
 sulted me April 17th, 1899. 
 
 His father died of tuberculosis ; mother, of unknown cause. Neither 
 of them suffered from rheumatism. The patient has suffered for 
 twenty years from rheumatism, especially in his knees. For many 
 years past there have been some tender nodules in the palm of his left 
 hand. He is doubtful if they are made worse by bad weather. At 
 first they were painful only when compressed in handling a spade, axe, 
 or any other such tool, but gradually the pain became continuous and 
 kept him awake many nights. It was often so severe that he could 
 scarcely refrain from outcries when it darted through his hand. As he 
 expressed it, "The jumping toothache was n't in it compared to 
 this pain." 
 
 In January, 1892, another surgeon removed two of these nodules. 
 Stellate scars at each place mark the site of the wounds, which suppu- 
 rated. No microscopical examination of the tumors seems to have 
 been made. He has now nodules at the places marked a to f, Fig. i. 
 These existed at the time of the prior operation, but as they were not 
 painful they were not removed. The one in the forearm marked a is 
 painful only occasionally, when, by accident, pressure is applied to it. 
 The others are all spontaneously painful. 
 
 For twenty years also he has had a fistula in ano, for which two 
 
 95
 
 96 
 
 Keen and Spiller 
 
 ineffectual operations have been done. Three openings about 3 cm. 
 anterior to the anus, surrounded with a great deal of induration, were 
 found. 
 
 Examination of the Sensation in the Left Hand of B. L., April iS, iSçç, 
 ynst Before the Operation. 
 
 Fig. I. 
 
 Diagram showing position of 
 the tumors. Compare this with 
 Fig- 4- 
 
 Fig. 2. 
 
 Diagrams sliowing the condition of sensation before the 
 operation. The dark shading shows liyperassthesia for all 
 qualities, excepting cold, on the median side of ring finger. 
 The lines represent the hypœsthetic area. On the back of the- 
 middle finger the hypiesthesia was uncertain. 
 
 Sensation was tested for heat, cold, pain, and touch. 
 
 The ulnar side of the left hand was //r/crsensitive for all qualities except on the median 
 side of the ring finger ; here cold was not perceived quite so distinctly as in the correspond- 
 ing portion of the right hand. The median side of the ring finger, palmar aspect, seemed to 
 be somewhat //>^«'sensitive to all qualities except cold. The ulnar side of the middle finger, 
 both palmar and dorsal aspects, showed diminished sensation. When the patient was touched 
 over the scar on the palm of the left hand — the scar made by a previous operation on the 
 ulnar nerve, — he perceived the sensation in another scar situated on the ring finger of the 
 same hand. When he was touched over the scar in the ring finger, he located the sensation 
 correctly. The hyperœsthesia was doubtless due to the irritation of the nerve fibres caused 
 by the presence of the tumors. Pain prevented a firm grasp by the left hand. 
 
 Operation, April 18, 1899. — I first made an incision above the 
 wrist and exposed the ulnar nerve (at a, Fig. i), in which I found a 
 fusiform expansion caused evidently by a mass in its interior. An 
 incision made very carefully in the axis of the nerve enabled me to 
 separate the fibres to each side, and with an Allis dissector to shell out 
 from the interior of the nerve an oval tumor with a small filament i to 
 2 mm. in diameter at each pole of the tumor. It was quite a surprise
 
 Multiple Neuro-Fibromata 
 
 97 
 
 to me to find so large a tumor in vicvv^ of its being so obscurely felt 
 before operation. The same remark would hold true of all the others. 
 A second incision was made at the eminence of the thumb (at b, I^'ig. 
 i), and a similar tumor again shelled out of the ulnar nerve. A third 
 incision, just above the web between the ring and the little fingers (at 
 d, e, Fig. i), revealed two such tumors, and as I could now feel another 
 tumor in the middle of the palm {c, Fig. i), midway between the last 
 two incisions, I made these incisions continuous, and shelled out all the 
 tumors. On the pulp of the ring finger opposite the last interphalan- 
 geal joint (/, Fig. i), two quite small tumors were found, and the entire 
 nerve with these two tumors was removed (see f, Fig. 4). All the 
 tumors were oval in shape, with a small filament at each pole (see 
 Fig. 4)- 
 
 The fistula was then operated upon. 
 
 He made an uninterrupted recovery without febrile reaction, and 
 left the hospital on the twelfth day entirely well. 
 
 Examination of the Sensation in the Left Hand of B. L., April 27, 180Q, 
 Nine Days After the Operation. 
 
 Diagrams showing the condition of sensation after the opera- 
 tion. The dark shading represents tlie nearly an;x\sthetic area, 
 the lines on the palmar surface represent the hypœsthetic area, 
 and the dots the hyperœsthetic area. On the middle finger the 
 hyperœsthesia was uncertain. On the back of the hand the lines 
 represent the slightly hyperresthetic area. 
 
 Sensation was tested for heat, cold, pain, and touch, and the limits of the areas corre- 
 sponded for each form of sensation, i, e., there was no dissociation of sensation. The palmar 
 surface of the left ring finger was almost anœsthetic in all forms of sensation. The ulnar 
 side of the middle finger was hypsesthetic, but the thumb side of the middle finger and the
 
 çS Keen and Spiller 
 
 whole of the little finger, and the ulnar side of the palm as high as tiie \vri>t, were slightly 
 ^l/frœsthetic, except that the portion of the palm above the middle and ring fingers was 
 /y^œsthetic ; above the wrist disturbance of sensation was uncertain. The thumb and first 
 finger exhibited normal sensation. 
 
 On the dorsal aspect the middle, ring, and little fingers were somewhat more sensitive 
 than the corresponding fingers of the right hand. The thumb and first finger were normal. 
 The back of tlie hand was also normal. 
 
 He writes ine under date of November 14th that his present condi- 
 tion is as follows: He has no pain either in his hand or arm and has 
 full use of the hand, but still suffers frorn rheumatism. 
 
 Rem.\RKS. — In Dr. Spiller's report on such neuro-fibromata, most 
 of the essential facts are stated, and many of the most important refer- 
 ences are given and need not be recapitulated here. Operation is 
 essential, for if left the tumor steadily increases in size. This results 
 in constantly increasing pain, and by reason both of the pain and its 
 consequent motor disturbances, the usefulness of the hand is impaired 
 or even lost. Moreover, from the constant pain the patient becomes 
 very irritable. Malignant degeneration in a nerve after neuro-fibromata 
 have been removed, is by no means unknown, but the risk incurred 
 by such an operation is justifiable in view of tlie symptoms produced 
 by the tumors, and malignant degeneration may occur in these tumors 
 even when no operation has been performed. In the present case the 
 mode of operation was clearly indicated, and when the tumors are cen- 
 tral in the nerve, as in this eise, they should be shelled out. If they 
 exist upon the side, they should be dissected carefully from the nerve, 
 doing as little injury to its fibres as possible, yet removing as far as 
 possible all the diseased tissue. Wliether all diseased tissue has been 
 removed is an extremely difficult thing to determine absolutel}', for 
 from each pole of the tumor the disease may pass a considerable di.s- 
 tance up and down the nerve, or it may exist at some other part of the 
 nerve without causing clinical manifestations. If the tumor is too 
 large or too intimately connected with the nerve to allow of either of 
 these methods of operation, two resources still remain ; first, a resec- 
 tion of the entire nerve or amputation of the limb. The latter is not 
 uncommonly necessary in the leg, because such tumors, in connection 
 with the sciatic are apt to be very large and also ^o undergo malignant 
 change. Resection of even so large a nerve as the sciatic is not always 
 followed by total paralysis, and even should this follow, sensation and 
 motion may occasionally be restored either through lateral paths or by a 
 greater or less regeneration of the nerve. Such complete regeneration 
 I have seen personally more than once in tlie inferior dental nerve. 
 
 One danger attends operation, especially if all the diseased tissue 
 has not been removed, nameh', a rapid and malignant recurrence.
 
 A. Jacobi Festschrift. 
 
 Keen and Spiller — Multiple Neuro-Fibromata, etc. 
 
 Fl(".. 4. — Actual si/e nf tumors iem(i\e<l. For position of 
 the growths see Fig. i. 
 
 Tumor a. — Almost symmetrically oval, measuring 10 x g mm. 
 Tumor />. — Irregularly elongated, measuring 18 .\ g mm. Tumor c\ — 
 Measures 13 x 8 mm Tumors d and e. — Iwo distinct growths, the 
 longer one uppermost, measuring 6x4 mm ; the smaller one measur- 
 ing 4 X 3 mm. Tumor/". — Only a thickening of the nerve, presenting 
 no definite tumor formation. 
 
 P'lC. 5. — A section from the tumor c. Fig. 4, t.-iken near the 
 
 centre of the growth. 
 
 «.— Perineurium, i. — Loose connective tissue near the pcriiihery of the growth. 
 connective tissue, forming the centre of the tumor. 
 
 -Dense
 
 Multiple Nciiro-Fibromata 99 
 
 In Robert W. Smith's monograph, republished in 189S by the 
 New Sydenham Society, many admirable drawings, of such tumors 
 Avill be found. 
 
 Pathological Report by Dr. Stiller. 
 
 From the William Pepper Laboratory of Clinical Medicine, University of Pennsylvania. 
 (Phœbe A. Hearst Foundation.) 
 
 The tumor designated in Fig. 4 as c. was studied microscopically 
 Sections made about half way between the two ends of the growth 
 showed that the centre of the sections was formed by dense bands of 
 connective tissue interwoven with one another and running in various 
 directions. Most of these fibres had a transverse course, but some ran 
 longitudinally, and were therefore cut transversely in transverse sec- 
 tions of the tumor. Numerous nuclei, deeply stained by Delafield's 
 hematoxylin, were found mingled with the fibres, and most of these 
 nuclei were elongated ; some, however, were round. It is difficult to 
 determine whether the latter were merely elongated nuclei, cut trans- 
 versely, or were really round nuclei, but probabl}^ most of therii were 
 elongated nuclei. Towards the periphery of the growth the fibrous 
 tissue was looser and contained many nuclei, and this looser fibrous 
 tissue passed rather abruptly into the circular bands forming the 
 perineurium (Fig. 5). Blood-vessels were rare in the centre of the tumor 
 where the dense fibrous tissue was found, but were quite numerous in 
 the looser tissue at the periphery. About some of the vessels at the 
 periphery of the growth an area was found that showed a groundwork 
 not staining well with ammonium carmine but containing numerous 
 delicate wavy fibres arranged circularly about the vessel. ]^y Wei- 
 gert's hematoxylin method a few scattered nerve fibres were seen 
 within the looser tissue at the periphery of the tumor, but none were 
 found in the central dense fibrous formation. The perineurium was 
 not much thickened. The proliferation of connective tissue evidently 
 began in the endoneurium and in the centre of a nerve bundle. Nerve 
 fibres were found in sections taken from each end of the tumor (Figs. 
 •6 and 7), and it was evident from these and the sections from the mid- 
 dle of the tumor, that nerve fibres extended from one extremity of the 
 tumor to the other, although they were not numerous. 
 
 The description of the tumor designated as c in Fig. 4 applies to the 
 smaller growth designated by the letter d at the part marked b}' a 
 horizontal line. In the tumor d the zone of looser fibrous tissue was 
 between a dense central and a dense peripheral area. This sm.ill 
 tumor also contained a few nerve fibres distinctly shown by Weigert's
 
 loo Keen and Spiller 
 
 heinatox}'lin method. In some of the nerve bundles removed — seen as- 
 a narrow band upon the tumor d in Fig. 4 — and cut with the tumor d^ 
 the connective-tissue proliferation was seen in an early stage; the 
 individual nerve fibres were separated a little more than normally by a 
 slight excess of connective tissue, and in some places where the con- 
 nective tissue was in still greater amount the nerve fibres appeared 
 somewhat atrophied, as though they had suffered from the pressure of 
 the proliferated tissue. In these nerve bundles the proliferation was 
 distinctly seen to begin in the endoneurium. These nerve bundles 
 were distinct from the tumor d, but formed an integral part of the 
 tumor immediately adjoining, designated as c in Fig. 4. This was 
 proof that the proliferation of the endoneurium was not confined to 
 one or two nerve bundles within the ulnar nerve, and it would indicate 
 that at one part of the nerve one bundle was afïected, and at another 
 part another bundle. 
 
 The piece of nerve, designated as/ in Fig. 4, was found by micro- 
 scopical sections to contain three nerve bundles presenting different 
 degrees of thickening of the endoneurium, and the perineurium of 
 these bundles was considerably thickened. 
 
 The connective tissue of the nerves in some persons exhibits a 
 remarkable tendency to proliferation, and this proliferation may cause 
 the condition known as generalized neuro-fibromatosis, in which mul- 
 tiple neuro-fibromata, multiple cutaneous fibromata, plexiform neuro- 
 fibromata, elephantiasis of the skin, and pigment naevi occur. 
 
 To one unfamiliar with the literature, the classification of fibro- 
 neuromata with some of the forms of generalized fibromatosis 
 mentioned would seem unwarrantable, and a brief résumé of some 
 of the more important papers is desirable for a proper understanding 
 of this rather difficult subject, especially as most of the literature is in 
 the German language. 
 
 The relation of these various pathological formations to one another 
 has not been universally recognized. Virchow believed that a relation 
 existed between the multiple cutaneous fibromata, the neuro-fibromata, 
 and certain forms of congenital elephantiasis (Goldmann), and v. Reck- 
 linghausen ' showed that the fibromata mollusca are fibromata devel- 
 oped on the cutaneous branches of nerves. Marie ^ states, in an excel- 
 lent paper on this subject, that v. Recklinghausen's view is pretty 
 generally accepted, but not by all. Marie does not include every 
 fibroma molluscum under the generalized neuro-fibromatosis. In one 
 of the two cases of generalized neuro-fibromatosis reported by him an. 
 
 ' V. Recklinghausen, Uehcr die multiplen Fibrome der liant, etc., 1882. 
 * Marie, f.eçons de cHuique ine'dicale. Hotel l)icu, 1894-1895.
 
 A. Jacobi Festschrift. 
 
 Keen and Spiller — Multiple Neuro-Fibromata, etc. 
 
 Fk;. (). — Transverse section' from one extremity of tumor c, P"ig. 4, show- 
 ing the nerve fibres widely separated from one another by proliferated con- 
 nective tissue. 
 
 A. — Perineurium. B and C. — Nerve fibres. 
 
 
 I . ^ ; 'I 
 
 
 
 
 ^ Y''^ 
 
 Y\(,. 7. — Longitudinal section of tumor r, Hg. 4, showing medullated 
 nerve fibres (A) entering at one extremity of the growth and passing to the 
 periphery of the tumor.
 
 Multiple Neuro-Fibromata loi 
 
 autopsy was obtained. He was unable to find any fibromata on the 
 nerves, or to find nerve fibres in the cutaneous tumors removed from the 
 cadaver. The case clinically was a typical one of generalized neuro-fibro- 
 matosis, and in two cutaneous tumors removed during the life of this 
 patient a few nerve fibres were found. The absence of nerve fibres in 
 the tumors removed from the cadaver of course does not prove that 
 these tumors did not have their origin in the cutaneous nerves. The 
 cutaneous nerves are small and may be destroyed in fibromatous 
 thickening. The examination of the growths removed by Professor 
 Keen has shown me that the nerve fibres within the tumor maybe 
 entirely destroyed in places by the proliferation of the connective tissue, 
 and this is doubtless true of the nerve fibres in the fibromata of the 
 skin. 
 
 While certain writers have contended that the multiple fibromata 
 of the skin arise in the connective tissue of the cutaneous nerves, some 
 make the connective tissue surrounding other structures — about the 
 roots of the hair, glands and vessels — responsible for the proliferation. 
 This question has not been positively decided. For example, Gold- 
 mann ' reported a case of congenital plexiform neuroma (the first case 
 in his paper) in which microscopically numerous fibromata were found 
 in the skin, and all of these were in relation with cutaneous nerves. 
 Apparent thickening of the adventitia of the vessels, of the hair 
 sheaths, of the sweat and sebaceous glands, was in reality due to a 
 fibromatosis of the nerves supplying and surrounding these structures. 
 This case supports the view of the unity of the process in multiple 
 cutaneous fibromata and multiple fibro-neuromata of the nerves. On 
 the other hand, in a paper published by Finotti' three years later, 
 ■different conclusions were reached. Fin.otti believed from his studies 
 that the multiple fibromata did not originate exclusively in the nerves. 
 The writers seem to agree that in structure the cutaneous fibromata 
 and the fibro-neuromata of the nerves are very similar. The literature 
 on this subject is given in a recent paper by Merken.' 
 
 The generalized neuro-fibromatosis is known also as v. Recklinghau- 
 sen's disease and as elephantiasis nervorum. Under the latter term 
 Hartmann ' classes the neuro-fibromata of the nerves, the fibromata 
 mollusca, cutaneous enlargements, and pigment spots, — all are mani- 
 festations of a congenital tendency of peripheral nerves to tumor- 
 formation. The designation of elephantiasis neuromatodes is employed 
 
 ' Goldmann, Beiträge zur klin. Chirurgie, vol. x., i8q3. 
 
 - Finotti, Virchows Archiv, v,ol. cxliii., 1896, p. 133. 
 
 ■■ P. Merken, Wiener klin. Wochenschrift, Nos. 32, 33, and 34, iSgg. 
 
 •* Hartmann, Beiträge zur klin. Chirurgie, vol xvii., p. 177.
 
 I02 Keen and Spiller 
 
 by Scheveii ' to include plexiform neuromata, fibromata mollusca, and 
 fibromatous thickening of nerve trunks. 
 
 The plexiform neuroma seems to be a part of generalized neuro- 
 fibromatosis. P. Bruns'' has had an unusual opportunity to stud}' this 
 form of growth, — as the study of eight cases of this rare tumor may 
 well be considered unusual. He says that the Rankenneuroma (plexi- 
 form neuroma) is one of the forms of congenital elephantiasis — known 
 also as the fibromatous diathesis — and is the result of fibromatous 
 thickening of the nerves of a circumscribed territory. It differs only 
 in form from the multiple fibromata of the skin and nerve trunks. 
 This is shown by the congenital and occasionally hereditary tendency 
 to the formation, the simultaneous appearance of the different forms 
 in the same person, the same histological structure, etc. Bruns was 
 able to collect in all, including his own, forty-two cases of plexiform 
 neuroma from the literature (1891); in three of these heredit)' was 
 observed through three generations ; in the first two generations mul- 
 tiple cutaneous fibromata, multiple fibromata of the nerve trunks, and 
 elephantiasis occurred, and in the third generation the plexiform neu- 
 roma appeared. Bruns, therefore, classes under elephantiasis the plexi- 
 form neuromata (Rankenneuroma), multiple cutaneous fibromata, 
 multiple fibromata of the nerves, and colossal elephantiasis ; and he 
 shows that the disease may be hereditär}', appearing in one form in one 
 generation and in another in a following generation. The term ele- 
 phantiasis neuromatodes seems to have originated with Bruns, but he 
 distinguishes other forms : the elephantiasis telangiectodes, and the 
 elephantiasis lymphangiectodcs, according as the blood- or lymph- 
 vessels are involved. 
 
 The relation between multiple fibro-neuromata and elephantiasis 
 was recognized in two cases by Jordan.^ The vascular system was the 
 source of a connective-tissue hyperplasia causing great thickening of the 
 skin and subcutaneous tissue and the formation of tumors in the nerves 
 and muscles. Fibromata mollusca were found in both cases. In one 
 patient the right lower limb had a circumference of 75 cm. and the left 
 22 cm., and the right lower limb was greatly deformed. Jordan was 
 unable to classify these cases under any of the three forms of ele- 
 phantiasis (elephantiasisfibro matosa, teleangiectodes, neuromatodes) 
 known to him. Macroscopically the condition was one of elephantiasis 
 fibromatosa with multiple fibromata mollusca, multiple neuromata, 
 
 ' Scheven, Heiträge zur klin. Chirurj^ie, vol. xvii., p. 157. 
 ' P. Bruns, Beiträge zur klin. Chirurgie^ vol. viii., p. i. 
 
 " Jordan, Beiträge zur patho/oi^ischiti Anatomie utiJ zur Allgemeinen Pathologie, vol. 
 viii.
 
 Multiple Ncuro-Fibromata 103 
 
 and thickening of the large vessels; microscopically the vessels were 
 found to be the structures in which the hyperplasia began, so that in 
 both cases there was a combination of different forms of congenital ele- 
 phantiasis. Jordan doubts whether cases of congenital elephantiasis in 
 which only the skin and subcutaneous tissues are affected exist, /. r., 
 cases of solitary pachydermatocele. 
 
 Herczel' was able to observe that in a pachydermatocele the pro- 
 liferation of the connective tissue originated in the thickened fibrous 
 nerve bands; that it was a true elephantiasis neuromatodes. 
 
 The frequency of pigment naevi in generalized fibromatosis has 
 been noted by many writers, and in a careful microscopical study 
 Soldan ^ has recently shown that these pigment na^vi (Pigmentmäler) 
 are in the majority of cases the first recognizable signs of a fibromatous 
 process of the connective tissue of the nerves. The different forms of 
 neuro-fibromatosis are conditioned b}- the localization, anatomical rela- 
 tions, and energy of growth. 
 
 This brief summary of some of the most important writings on 
 generalized neuro-fibromatosis is sufficient to show that we are justified 
 in classing under one head the neuro-fibromata of the nerves, the 
 cutaneous fibromata, the plexiform neuromata, certain forms of ele- 
 phantiasis, and certain pigment nœvi. 
 
 The causes of generalized neuro-fibromatosis are unknown. Refer- 
 ence has been made to the fact that heredity plays a rôle in some 
 families, and in addition to the cases cited I may mention that Menke^ 
 observed neuromata in members of three generations, grandmother, 
 mother, and son, and he says a heredity through three generations 
 existed only in the cases cited by Herczel, Bruns, and Czerny. Most 
 writers agree that the condition is not usually an acquired one. The 
 tendency exists from the birth of the person, although the proliferation 
 of connective tissue may not be observed until comparatively late in life. 
 Trauma may in some cases cause the manifestation of a latent ten- 
 dency in nerves. 
 
 Another important question that demands attention is in relation 
 to the tendency of these fibromata to malignant degeneration. Severn 1 
 investigators have shown that this danger is not an imaginary one. 
 Goldmann (/. c.) demonstrated by one of his cases that an apparently 
 benign neuro-fibroma may undergo malignant change, or, better stated, 
 present a malignant course, and he quotes a number of similar cases. 
 According to him, this malignancy is not a change in the character of 
 
 ' Herczel, Ziegler s Beiträge^ vol. viii. 
 
 "^ Soldan, Archiv für klin. Chirurgie, vol. lix., No. 2, p. 261. 
 
 ■* Menke, Berliner klin. Wochenschrift, No. 44, Oct. 31, 1898, p. 974.
 
 I04 Keen and Spiller 
 
 the tumor, but is due to the fact that a sarcoma of the nervous system 
 may occasionally show a slow growth for a long time. 
 
 According to Finotti (/. c), numerous observations have demon- 
 strated that solitary plexiform (Herczel) and multiple neuromata 
 (Genersick, Czerny, Winiwarter, Westphalen) have a great tendency 
 to change into sarcomatous tissue. His words are " Umwandlung 
 in Sarcomgewebe." Distinct clinical diiïerences between primary and 
 secondary sarcoma — that is, neuro-fibromata that have undergone sarco- 
 matous change and those that are sarcomatous from the beginning — do 
 not exist, according to Finotti, at least not in the majority of the cases. 
 
 Trauma may be the cause of this malignant degeneration, but in 
 some cases no cause can be demonstrated (Garrè, Hartmann, and 
 others). Hartmann states that one of a number of neuromata may 
 increase rapidly in size, and when it is removed by operation another 
 tumor may develop rapidly in the same nerve trunk at the site of the 
 former growth, — more frequently, however, in another nerve territory. 
 The second tumor is usually more malignant than the first ; it involves 
 adjoining tissue, and comparatively late metastasis occurs, causing the 
 death of the patient. Garrè ' also noted the increased malignancy 
 of the process after operation. Hartmann' reports a case which he 
 says showed well the transformation of a fibroma of the nerve into a 
 sarcoma, and he confirms the experience of others that the rapid in- 
 crease in a neuroma, the occurrence of neuralgic pain, and sarcomatous 
 degeneration occur at the same time. He refers also to the fact that 
 in ten of the seventeen cases of malignant degeneration in fibro-neuro- 
 mata mentioned by Garrè, death was due to a return of the tumor. 
 
 Four cases of general neuro-fibromatosis, with multiple neuro-fibro- 
 mata, were observed by Thomson.^ In the first of these, one of the 
 tumors underwent sarcomatous change, with general dissemination of 
 sarcoma, and death after attempted removal ; in the second also, after 
 operative intervention, malignant change occurred. Scheven (/. c.) 
 also refers to the pronounced tendency of the elephantiasis neuro- 
 matodes congenita to sarcomatous change, and to the fact that this 
 tendency remains in the fibromatous nerves after a tumor that has 
 undergone a malignant change has been removed. The surgeon can 
 do nothing more than remove the malignant tumor ; the tendency to 
 degeneration remains in the widely -developed pathological tissue. 
 Scheven reports also a case of malignant degeneration in elephanti- 
 asis neuromatodes, and refers to the fact that in Finotti's case the 
 
 'Garrè, Beiträge zur kli>i. Chirurgie, vol. ix., p. 465. 
 
 * Hartmann, Beiträge zur klin. Chirurgie, vol. xvii., p. 177. 
 
 * Thomson, British Med. Journal, Oct. lo, 1896, p. 1024.
 
 Multiple Neuro-Fibromata lo- 
 
 sarcomatous transformation in the neuroma could be demonstrated 
 microscopically. 
 
 We owe to Garrè's (/. c.) investigations the knowledge of the 
 frequency of the degenerative change in neuro-fibromata. Garrè was 
 able to collect sixteen cases from the literature — seventeen with one 
 of his own — -in which sarcomatous degeneration in congenita! neuro- 
 matosis had occurred. There are, of course, many more cases of 
 malignant tumors of nerves not the result of degeneration of a fibro- 
 neuroma. In these seventeen cases, those of sarcoma arising in cutane- 
 ous fibromata are not included. Garrè showed that in an eighth of all 
 cases of supposed benign neuro-fibromata this sarcomatous change 
 occurs. 
 
 It is important to know what constitutes a sarcomatous degenera- 
 tion in a neuro-fibroma. Rapidity of growth is suspicious, according to 
 -Garrè, but is not always reliable ; large size of the growth is not a 
 positive sign, and even histologically the transformation of a benign 
 fibroma into a sarcoma may be difficult to determine. The greater or 
 smaller number of tumor cells is the determinative factor, but there 
 are cases in which the diagnosis between fibroma and sarcoma cannot 
 -be made with certainty, and Garrè says that there are transitional 
 forms between the neuro-fibroma and the sarcoma, and that these can- 
 not be properly classed clinically or histologically. Paraesthesia, paresis, 
 neuralgic pain, etc., are important in diagnosticating early and clini- 
 cally the sarcomatous degeneration of a neuro-fibroma. The malig- 
 nant change causes rapid destruction of the nerve fibres within the 
 tumor, with the production of disturbances in motility and sensation. 
 
 It seems to me a broad and proper view to regard such neuro-fibro- 
 mata as were removed by Professor Keen as an incomplete manifes- 
 tation of generalized neuro-fibromatosis, although the process was 
 confined to one nerve, the ulnar. The fibromatosis does not differ 
 from that occurring in cases with more extensive clinical manifesta- 
 tions, and the limitation of the process so far is no proof that later we 
 shall be unable to trace evidences of a more general fibromatous 
 change. A number of cases have shown that the fibromatosis of nerves 
 may remain undetected until the patient is well advanced in years. 
 We understand likewise that Professor Keen's patient is exposed to 
 the danger of malignant growth at any time. 
 
 Tlie location of the tumors in Professor Keen's patient is especiall)' 
 interesting. Garrè, in speaking of his case, says that the presence of 
 multiple small fibromata in the skin of the sole of the foot was ver)- 
 remarkable, and refers to the fact that v. Recklinghausen emphasized 
 the immunity of this part and of the palm of the hand. Marie (/. c.)
 
 io6 ^ Keen and Spiller 
 
 likewise says that in generalized neuro-fibromatosis the tumors are not 
 usually found in the hands and feet. 
 
 It is curious that only certain nerve bundles of the ulnar nerve 
 Avere affected in Professor Keen's patient, but such a condition is well 
 known. Goldmann (/. c.) says it is difïicult to understand why in the 
 same nerve trunk, even in the same bundle, the proliferation may 
 involve only certain groups of fibres. 
 
 Bowlby ' describes a specimen of multiple fibromata on a single 
 nerve (posterior tibial) seen in the museum of the Middlesex Hospital. 
 No tumors were found on any other nerve. This seems to have been 
 the only case of the kind which had come under his observation when 
 he wrote his book. A similar case was published by J. K. Mitchell,* 
 and W. J. Taylor operated on a patient with neuro-fibromata of the 
 foot, probably confined to a single nerve. As a contrast to Professor 
 Keen's case and to Bowlby's, I may mention that Smith reported one 
 case in which the total number of neuro-fibromata existing upon the 
 nerves removed from the body exceeded 800, and another in which 
 upwards of 1400 neuromatous tumors were removed with the nerves,, 
 and he felt that he was not exaggerating in stating that this patient 
 must have had at least 2000 tumors. This work of Smith was originally 
 published in the form of a very limited edition fifty years ago, but it 
 was deemed of sufficient importance to be reprinted in 1898 by the 
 New Sydenham Society. Some of the plates present nerves covered 
 thickly with fibro-neuromata, but no neuromata shelled out of a nerve, 
 as in Professor Keen's case, are pictured in this atlas. Indeed, Smith "* 
 stated that the results had not afïorded much encouragement to the 
 practice of dissecting out the tumor from the branches of the nerve 
 among which it was entangled. According to Smith, there are few 
 affections more rare than neuro-fibroma. 
 
 Smith was not able to trace nerve fibres through a neuro-fibroma^ 
 although in a few instances he observed some nervous filaments enter- 
 ing the superior extremity of the tumor. I have been able to detect 
 the presence of nerve fibres in both extremities and also in the ci;ntre 
 of one of the tumors (c, Fig. 4) removed by Professor Keen, and my 
 success was probably due to the fact that I had Weigert's hematoxylin 
 stain at my command. In the smaller tumor {(/), nerve fibres were 
 also seen within the tumor. This method was unknown when Smith 
 wrote his treatise. 
 
 ' Bowlby, Injuries and Diseases of Nerves a>td their Surgical Treatment, p. 493. 
 -J. K. .Mitchell, The University Med. Magazine, 1897, Nov. 
 
 " Smith, A Treatise on the Patholo;^y, Diagnosis, and Treatment of iXeuroma. The New 
 Sydenham .Society, 1898.
 
 Multiple Ncuro-Pibromata 107 
 
 It is a merciful provision that the multiple neuro-fibromata are 
 usually painless, and it seems extraordinary in contrast that the solitary 
 tumor is often painful. 
 
 Many investigators have observed that the proliferation begins in 
 the endoneurium, as it did in Professor Keen's case. It is due to this 
 mode of origin that these neuro-fibromata are elongated with their long 
 axes parallel to the nerve. The perineurium offers a certain amount 
 of resistance, especially as it often becomes thickened simultaneously 
 with the growth of the tumor, and the fibroma grows especially in the 
 direction of least resistance. In the tumor designated as c in the 
 drawing (Fig. 4), the perineurium formed a sheath, surrounding on all 
 sides the proliferated endoneurium, and in the centre of the tumor 
 no nerve fibres could be detected, except at the periphery. This 
 proliferation of the endoneurium was evident also in the tumor d 
 (Fig. 4), and in small nerve bundles, adjoining the tumor d and 
 removed with it, the proliferation of the endoneurium could be 
 detected in its early stages. Neuro-fibromata do not always originate 
 in the endoneurium. In a case reported by Finotti, for example, the 
 fibroma began in the epineurium and was adherent to the nerve. 
 
 The entire nerve on which the neuroma is formed may lie in the 
 centre of the tumor or surround the tumor as a sheath. According to 
 L. Bruns,' the nerve fibres caught within the neuro-fibroma show a 
 remarkable resistance to degenerative processes, which explains the 
 absence or mildness of the clinical symptoms in many cases. I am 
 unable to fully confirm this statement from the examination of the 
 tumors removed by Professor Keen. In two tumors, c and d, I found 
 the nerve fibres within the tumor entirely destroyed, except at the 
 periphery of the tumors, while in the piece of nerve marked/, in which 
 the proliferation was not excessive, the nerve fibres were quite well 
 preserved. I would prefer to explain the absence or mildness of the 
 clinical symptoms by the slowness of the process, by the fact that only 
 here and there a nerve bundle is attacked, and that many fibres — the 
 majority in fact — remain intact and do not lose their function although 
 considerably compressed, as the process is slow enough to allow the 
 nerve fibres to become accustomed to the pressure. 
 
 I.. Bruns, Die Geschwülste des Nervetisystems.
 
 SOME BACTERIOLOGICAL POISONS IN MILK 
 AND MILK PRODUCTS. 
 
 Bv VICTOR C. VAUGHAN and JULIAN T. McCLYMONDS. 
 
 IN 1884, one of us obtained from poisonous cheese a basic, crystal- 
 line substance which caused in man and the lower animals nausea, 
 vomiting, and purging. The amount of this substance obtained was 
 very small and not sufficient to permit a thorough study of its proper- 
 ties or a determination of its ultimate composition. From 16 kilos, of 
 one cheese about 0.5 gram of the crystals was separated, while the 
 same quantity of another poisonous cheese furnished less than o. i 
 gram. It was not supposed, however, that all the poison in the cheese 
 was obtained. To this substance the name tyrotoxicon (cheese poison), 
 which had already been used to designate the undiscovered active 
 agent in poisonous cheese, was given. The only definite statements 
 that could be made about this substance at that time were: 
 
 (i) It was obtained from certain samples of cheese, the eating of 
 which had caused nausea, vomiting, and purging in about three hundred 
 persons, and the extracted crj^stals induced the same symptoms. (2) 
 It is a crystalline substance. The crystals obtained from some of the 
 samples of cheese were plainly visible to the unaided eye. (3) It is 
 freely soluble in both water and absolute alcohol. (4) In aqueous 
 solution it is decomposed at ioo° C 
 
 The study of the above-mentioned poison was continued, and sev- 
 eral investigators succeeded in isolating it and contributed valuable 
 facts concerning its development in milk and milk products.* 
 
 It was at first supposed that this basic poison is the active agent in 
 most samples of poisonous milk and milk products, but larger experi- 
 ence has shown that this is not true. Many samples of supposedly 
 poisonous cheese were sent to the Hygienic Laboratory of the Uni- 
 versity of Michigan, in which tj'rotoxicon could not be found, and 
 
 ' " Ein Ptomaïn aus giftigen Käse." Zcitscfuift f. physiologische Chanie, Bd. x., S. 146. 
 
 ■^ " Ueber die Anwesenheit von Tyrotoxicon in giftigen Eis und giftiger Milch und 
 
 seine wahrsclieinliche Beziehung zur Cholera Infantum." Archiv f. Hygiene^ W\. vii., S. 420.
 
 Bacteriological Poisons in Milk 109 
 
 which were consequently pronounced not to be responsible for the ill 
 effects attributed to them. After some time, samj)les of this kind be- 
 came so numerous and, in some instances at least, the evidence of their 
 poisonous properties was so convincing that, when tyrotoxicon could 
 not be found, other poisons were sought. Some of these caused vomit- 
 ing and purging in cats and dogs to which the cheese was fed. In this 
 way the evidence that these samples had been the actual cause of the 
 sickness among the people who had eaten of them was confirmed by the 
 experiments upon the animals, but inasmuch as the poison could not 
 be isolated, the following report was made : " The poisonous character 
 of the cheese has been proven by experiments upon animals, but the 
 nature of the poison has not been discovered. Tyrotoxicon is not 
 present." One sample of this cheese was found by Dr. Novy to be 
 quite poisonous. A piece was covered with absolute alcohol for some 
 weeks, after which the alcohol was removed and lOO grams fed to a 
 young dog, causing its death within a few hours. Sterilized milk to 
 which a small bit of the cheese had been added, after standing in the in- 
 cubator at 35° for twenty-four hours, became so poisonous that lOO c. c. 
 of it introduced into the stomach of a full-grown cat caused death. 
 
 In a second class of samples of cheese and milk the poisonous char- 
 acter of the food was not confirmed by direct feeding. Cats, rats, and 
 dogs were fed exclusively and for long periods of time on these articles 
 without any appreciable effect. After examining samples of this class, 
 the report made usually read something like the following: "Animals 
 fed upon the suspected articles were not affected. Tyrotoxicon could 
 not be found. The sickness observed in your patients was probably 
 due to some other cause." 
 
 A closer study of samples of poisonous milk and milk products 
 demonstrated that these articles of food sometimes contain soluble 
 poisonous proteids. At least one of these belongs to the so-called 
 poisonous albumins. It is freely soluble in water, from which it is not 
 precipitated by heat or nitric acid, singly or combined. Its aqueous 
 solutions respond to the biuret test. It is not precipitated by satura- 
 tions with sodium sulphate, nor by a current of carbonic acid gas ; 
 therefore it is not a globulin. It is precipitated by saturation with 
 ammonium sulphate ; and this fact distinguishes it from the peptones.' 
 
 In 1895, one of us, assisted by Perkins, undertook a systematic 
 study of samples of cheese that had seriously poisoned many people. 
 The toxicogenic germ in these articles of food was isolated and studied. 
 This bacillus resembles somewhat the bacterium coli commune, but 
 differs from the same in the following important particulars: 
 
 ' Medical and Surgical Reporter, vol. Ixiii., i8go.
 
 iio Vaughan and McClymonds 
 
 (i) The cheese bacillus does not furnish cultures that give the indol 
 reaction. (2) Both coagulate milk, but the cheese germ acts in this 
 particular much more rapidly than the colon bacillus. It may be 
 stated that in these experiments colon bacilli from two sources were 
 employed : one culture had been in the laboratory for some }'ears and 
 had been brought by one of us from the Hygienic Institute in Berlin, 
 while the other was freshly obtained from normal faeces for purposes of 
 this experiment. 13) Milk cultures of the new bacillus have a pleasant 
 odor of but\-i ic ether, not possessed by similar cultures of the colon germ. 
 (4) The ne\(- germ grows abundantly on carrots, forming a raised, 
 creamy layer, and giving off a sour odor; while the colon bacillus 
 grows much less vigorously on this medium and gives off no such 
 odor. On turnips, the new germ grows vigorously, forming a thick 
 grayish la}-er, and this also develops a sour odor; while on the same 
 medium, the colon bacillus develops relatively feebly. On bananas, 
 onions, parsnips, and apples, the new bacillus grows much more abun- 
 dantly than does the colon bacillus. (5) Milk colored with rosolic acid 
 is decolorized much more quickl}- by this bacillus than by the colon 
 germ. 
 
 Milk cultures of this germ elaborate a chemical poison which is 
 freely soluble in absolute alcohol, and in this respect resembles t\'ro- 
 toxicon, but that it is not tyrotoxicon, we were able to demonstrate 
 both chemically and physiologically. From a filtered culture, after 
 concentration in vacuo under 40° and after being rendered alkaline 
 with either a fixed or a volatile alkali, the poison is not removed by 
 ether. This distinguishes the new poison chemically from tyrotoxicon. 
 Physiologicall}- this substance is distinguished from tyrotoxicon by 
 the m(^re pronounced effect of the former on the heart, in which it re- 
 sembles muscarin or neurin more closely than it does tyrotoxicon. 
 Pathologically the two are unlike, inasmuch as the product of the new 
 bacillus produces marked congestion about the point of injection, or in 
 the peritoneum when thrown into the abdominal cavity. Moreover, 
 the intestinal constriction, which was so constantly observed in animals 
 poisoned with tyrotoxicon, was not once seen in experiments with this 
 germ, although it was carefully looked for in each of the more than 
 two hundred animals used in the study.' 
 
 The above résumé briefly outlines the work done in" investigating 
 the bacterial poisons found in milk and milk products in the Hygienic 
 Laboratory of the University of Michigan up to the beginning of our 
 joint researches. We began (uir experiments in 1897, and continued 
 
 ' " Ein in Eiscreme und Käse gefundener giftproducirender Bacillus." Archiv f. 
 Hygiene, Bd. xxvii., S. 308.
 
 Bacteriological Poisons in Milk m 
 
 them without proloiiLjcd interruption until June, 1898. Other duties 
 have uj) to the present prevented us from preparing our results for 
 publication, and, in doing so now, we will summarize the voluminous 
 records of our protocol book. 
 
 The special object in view was to ascertain to what extent ordinary 
 cheese is infected with toxicogenic bacteria, what the source of these 
 harmful organisms is, and what are the chemical poisons elaborated by 
 them. We obtained sixty-five samples of cheese from as many manu- 
 factures and submitted these to an examination, the details of which 
 may be stated as follows: On the receipt of each sample a record was 
 made of the place and date of manufacture (when these could be ascer- 
 tained), the kind of cheese, odor, taste, reaction of the interior to lit- 
 mus, and appearance and number of cavities, with any other facts of 
 interest known. Beef-tea tubes were inoculated with small bits taken 
 from the interior of the samples with a sterilized platinum loop. These 
 tubes were kept for twenty-four hours in the incubator at 38°. At the 
 expiration of this time gelatine and agar plates were made, and a 
 rabbit, a white rat, and a guinea-pig each received in the abdominal 
 cavity 2 c. c. of the beef-tea culture. From the ordinary plates each 
 germ was obtained and grown in pure culture. From each animal that 
 died from the effects of the inoculation, plates were made and from 
 these pure cultures were obtained. However, we never found more 
 than one germ in plates made from blood taken from the heart of the 
 dead animal. The micro-organisms found on the plates developed 
 from the blood of the heart of the animals was compared with those 
 developed on the plates made directly from the cheese. It will be 
 seen that in these experiments the animals served as living plates and 
 enabled us to separate the toxicogenic from the non-toxicogenic bac- 
 teria. After this had been done, the toxicogenic organism was studied 
 in pure culture. Each germ obtained from the animal plates was 
 thoroughly studied in the following particulars: (i) The growth and 
 appearance of colonies on gelatine plates, (2) The growth on both 
 gelatine and agar, both in stab and smear cultures. (3) Growth on 
 potato. (4) Growth in beef-tea, both aërobically and anaërobically. 
 (5) Growth on glucose agar. (6) Growth in milk, with especial atten- 
 tion to time necessary to cause thorough coagulation. (7) The presence 
 or absence of the indol reaction in beef peptone cultures and the time 
 necessary to develop the test, (8) Behavior with ordinary stains, (9) 
 Appearance in hanging drop, with special reference to motility. (lO) 
 The effect upon animals of different amounts of pure cultures. In this 
 study special attention was given to the macroscopic appearance ob- 
 served after death. (11) The effect upon animals of sterilized cultures.
 
 112 Vaughan and AlcClymonds 
 
 The space allotted us for this communication will not permit 
 anything more than the following brief statement of the results 
 obtained : 
 
 Of the 65 samples examined, 49 were the ordinary American green 
 cheese. These were made in Michigan, Wisconsin, Illinois, New York, 
 and Canada, Eight of the 49 samples were sent us because persons 
 eating them had suffered from nausea, vomiting, and purging. Every 
 one of the 49 samples of American green cheese furnished cultures- 
 which killed white rats, guinea-pigs, and rabbits. The toxicogenic 
 germ in all of these samples belongs to the colon group. While the 
 organisms obtained from different samples show minor variations in. 
 cultural properties, all agree in the following: 
 
 (i) Beef peptone cultures four days old give the indol test. The 
 rapidity with which indol is developed varies considerably in cultures 
 made from different samples of cheese. In some the reaction is well 
 marked at the expiration of 24 hours, while in others, only a slight 
 coloration results after 72 hours. 
 
 (2) All the cultures coagulate milk within 72 hours ; some, com- 
 pletely within 24 hours. 
 
 (3) All ferment glucose cultures. In this particular, also, bacteria 
 from different samples show wide variations in the energy with which 
 they act. 
 
 (4) None of the toxicogenic bacteria found in the samples of 
 American green cheese liquefy gelatine. 
 
 Most of the germs as seen in hanging-drop show only a vibratory 
 motion ; a few are slowly motile, and still fewer are actively motile. The 
 colonies on gelatine plates show considerable uniformity, being for the 
 most part brownish disks : some of the colonies form rosettes. The 
 surface growths show frequent irregularities. In form, these toxico- 
 genic bacteria consist of short rods with rounded ends. In length they 
 average from two to three /^, but in many instances the length is so- 
 slightly in excess of the breadth that the appearance is very similar to- 
 that of micrococci. The pathogenic properties of the germs obtained 
 from American green cheese are shown by the following quotations, 
 taken from the records of hundreds of experiments in our protocol 
 book : 
 
 " November 11, 1897: Ral^bit No. 1 received intra-al)doniinally at 5 P.M. 2 c. c. of a 
 beef-tea culture from cheese No. 2. November 12th: found dead at 7:30 a.m. The subcu- 
 taneous tissue over the abdomen is markedly congested. The abdominal cavity contains 
 a bloody fluid in which short bacilli with rounded ends are found in pure culture. The peri- 
 toneum is inflamed. The capsules of the kidneys .show hemorrhagic spots. The spleen is 
 normal ; the liver pale ; the heart is in diastole and filled with clotted blood. 
 
 "November 12, 1897 : Rabbit No. 7 received intra-abdominally at 11:15 a.m. 2^ c. c.
 
 Bacterioloi^ical Poisons in Milk 113 
 
 of the fluid takun from the alKlominal cavity of rabbit No. 2 ; died at 5:15 p.m. of the same 
 day. There is slight suljcutaneous congestion over the abdomen. 'I'he mesentery shows 
 numerous hemorrhagic extravasations and the serous coat of the stomacli and small intestines 
 is dotted with hemorrhagic spots. The peritoneal cavity contains a small amcjunt of fluid 
 containing the cheese liacillus in pure cultures. 
 
 "November 12, 1897: Rabbit No. 14 received at 5:45 i>.m. intra-abdominaily i c. c 
 of fluid from ra])bit No. 7. This animal was found dead at 9:00 A.M., November 13th. The 
 subcutaneous tissue over the abdomen is greatly congested. The peritoneum is highly 
 inflamed and the serous coat of the large intestines shows numerous hemorrhagic spots. 'I'lie 
 omentum also is hemorrhagic. There are small amounts of bloody fluid in both the abdomi- 
 nal and thoracic cavities. The lieart is in diastole. 
 
 " November 13, 1897 : Rabbit No. 17 received intra-abdominally at 11:00 a.m. .V c. c. of 
 fluid from the abdominal cavityjof No. 14 ; found dead at 7:00 A.M., November 14th. When 
 the abdomen is opened the small intestines look like a gelatinous mass. The peritoneal coat 
 is congested and shows numerous pin-point hemorrhagic spots. Large extravasations are 
 found in the intestinal loops along the attachment of the mesentery. The omentum shows 
 numerous hemorrhagic spots which are largest and most numerous along the free-border. 
 The pericardium also shows hemorrhagic spots. There is a small amount of fluid in the 
 abdominal cavity. 
 
 " November 14, 1897 : Rabbit No. 18 received at 4:00 p.m. intra-abdominnlly ] c. c. of 
 fluid from the abdominal cavity of No. 17 ; found dead at 7:30 a.:m. November 19th. Blood 
 had flowed from the nose and mouth before death. The subcutaneous tissue over the abdomen 
 is normal. The serous coat of the large intestine is highly congested and shows numerous 
 hemorrhagic spots. The abdominal cavity contains 9 c. c. of bloody fluid."' 
 
 From our .studies, as already outlined, we conclude that the colon 
 bacillus is present in practically all American green cheese. At times, 
 other more active germs find their way into this article of food, but 
 the colon bacillus is constantly present. 
 
 Having observed in several outbreaks of food-poisoning that the 
 administration of opiates seemed to lessen the chance of recovery, we 
 concluded that it might be of interest to try some experiments upon 
 animals. The following illustrations from the protocol book show the 
 method and the results : 
 
 " Guinea-pig No. 77 had at 5 P.M., February 20, 1898, -|- grain of morphia sulphate 
 hypodermatically. This animal continued well. 
 
 " Guinea-pig No. 78 had intra-abdominally at 5 P.M., February 28, 1S9S, ^ c. c. of 
 a beef-tea culture of the cheese germ twenty-four hours old. This animal continued well. 
 
 " Guinea-pig No. 79 had at 5 P.M., February 28, 1898, intra-abdominally I c. c. of the 
 same culture as No. 78 received, and immediately afterwards \ grain of morphia sulphate was 
 injected hypodermatically. This animal was found dead at 7:30 A.M., March r, 1898. The 
 subcutaneous tissue was congested. The omentum was matted and hemorrhagic. The 
 abdominal cavity contained 8 c. c. of fluid. 
 
 " Guinea-pig No. 80 had intra-abdominally at 5 P.M., February 28, 189S, \ c. c. of the 
 culture given to Nos. 78 and 79. This animal continued well. 
 
 " Guinea-pig No. 81 had intra-abdominally at 5 p.m., February 28, 1898, ^ c. c. of the 
 cheese-germ culture, and immediately afterwards 5- grain of morphia sulphate was injected 
 hypodermatically. This animal was found dead at 7:00 A.M., March — , 1898. Subcutaneous 
 congestion v/as marked. The omentum was matted and hemorrhagic, and the abdominal 
 cavity contained 4 c. c. of fluid.
 
 114 ' Vaughan and McClymonils 
 
 The abo\'e experiments were repeated several times without any 
 variation in result. It is possible that the administration of opiates in 
 appendicitis and other conditions in which there ma}- be colon infection 
 may not be altogether harmless. 
 
 The following extract from our protocol book illustrates our experi- 
 ments made for the purpose of studying the chemical poison of the 
 colon germ found in American green cheese : 
 
 " Ten Roux flasks properly filled with agar were inoculated with the 
 cheese bacillus and allowed to stand one month at room temperature. 
 At the expiration of this time the germ layers were detached from the 
 agar by careful agitation with sterilized water. The total amount of 
 water used in removing the germ from the ten flasks was 170 c. c. 
 The moist germ mass was placed in a centrifuge which was kept going 
 at about seventeen hundred revolutions per minute for twenty-four 
 hours. At the end of this time the supernatant fluid was removed 
 and filtered through porcelain in order to remove a few germs that re- 
 mained in suspension. After filtration it was found to be a clear, yel- 
 lowish fluid, slightly alkaline in reaction and inert in quantities of 5 c. c. 
 given subcutaneously to rabbits and guinea-pigs. Even when dropped 
 into absolute alcohol no precipitate occurred. This fluid apparently 
 contains nothing but traces of coloring matter and alkali extracted 
 from the agar. We conclude that our cheese germ forms, at least on 
 agar, no soluble poison. 
 
 " The bacterial cells were thoroughly dried in vacuo over sulphuric 
 acid, then rubbed up into a fine powder in a mortar. From the ten 
 Roux flasks, we obtained 1.34 grams of powdered germ, which con- 
 tained only traces of agar. One tenth of a gram of this powder was 
 suspended in 10 c. c. of water and steamed for twenty minutes. This 
 formed a milky-white substance. One c. c. of this, containing 0.0 1 of 
 the powdered germ, was thrown into the abdominal cavity of a 
 guinea-pig (No. 106) weighing 450 grams. The animal died in about 
 four hours. The omentum and mesentery were congested and the 
 abdominal cavity contained 5 c. c. of a straw-colored, sterile fluid. 
 
 " Prolonged digestion of the steamed germ with pepsin and hydro- 
 chloric acid does not lessen its poisonous properties. Indeed, pro- 
 longed steaming followed by several days' exposure to artificial gastric 
 juice does not break up all the bacterial cells, as can be seen after 
 staining and mounting." 
 
 It follows from these experiments that the chemical poison of this 
 germ is contained within the bacterial cell. The fact that the colon 
 bacillus does not form soluble poisons seems to explain how we are 
 able to carry this germ in our intestine ordinarily without harm ; while,
 
 Bacteriological Poisons in Milk 115 
 
 on the other hand, the liighly irritant action of this poison throws h'ght 
 upon tlie i)athology of i)eritoneal inflammations. It of course remains 
 to be demonstrated that all varieties of the colon bacillus produce the 
 same poison or closely allied bodies. However, that this is the case is 
 more than probable. 
 
 The space allotted us in this publication will not permit further 
 •discussion of this subject or a statement of the results obtained in the 
 bacteriological examination of other kinds of cheese.
 
 A CASE OF OTITIC BRAIN ABSCESS IN A BOY 
 OF FIVE YEARS; OPERATION; RECOVERY. 
 
 Bv E. GRUENING, M.D. 
 
 THE number of recorded cases of otitic brain abscess terminating 
 in recovery is small. There is a want of more literature, and 
 the publication of a new and sufficiently well observed case may prove 
 useful. The brain abscess here described developed in the course of 
 an acute inflammation of the middle ear without perforation of the 
 drumhead. At an early stage of the disease the mastoid became 
 involved, as was shown by the formation of a retroauricular abscess. 
 The boy, the son of a physician, was taken to the Mt. Sinai Hospital 
 to be operated upon for the mastoid disease. Symptoms pointing to 
 the brain were absent, and the existence of disease of that organ was 
 not suspected. In the course of the operation, the dura overlying 
 the antral roof was found to be discolored, softened, and fistulous, and 
 the implication of the brain seemed evident. At that time the father 
 did not permit me to follow up the fistulous tract into the brain, but 
 later, when the symptoms of increased intracranial pressure became 
 manifest, he consented to have the brain explored. By means of 
 a bone forceps I removed the lower part of the squama, together with 
 the roofs of the osseous meatus, antrum, and tympanum, and exposed 
 a large area of the under surface and a narrow strip of the outer surface 
 of the temporal lobe. The use of the trephine on the outer surface of 
 the squama at so great a distance from the seat of disease was not 
 indicated in this case. My observations agree with those of Körner 
 and Jansen, who hold that cerebral abscess of otitic origin is gen- 
 erally found in the immediate vicinity of the primary bone trouble. 
 This case is an additional proof of the correctness of this view inas- 
 much as the brain abscess lay so near the diseased spot in the bone 
 that it could be reached by the shortest route. The opening of the 
 abscess on the under surface of the brain facilitated the evacuation of 
 pus and secured the best conditions for drainage. At no time was the 
 abscess cavity irrigated ; it was loosely packed with moist iodoform 
 
 ii6
 
 Otitic Brain Abscess 1 1 7 
 
 gauze, and the packing was changed every day. The favorable termi- 
 nation of the case is probably due to the following factors: 
 
 1. The timely recognition of the abscess. 
 
 2. The absence of complications. 
 
 3. The situation of the abscess opening on the under surface of the 
 brain. 
 
 4. The avoidance of irrigating fluids in the abscess cavity. 
 
 The chart registering pulse, temperature, and respiration is 
 appended. 
 
 Patient W. A., five years old. 
 
 Previous History. — Three years ago had diphtheria, measles, and scarlatina. No 
 discharge from ears. 
 
 Present History. — Fourteen days ago began to complain of slight pain in right ear, 
 which disappeared after a few days. About ten days ago commenced to hare fever — 
 ioo"-i02.8° — (at same time two other members of family had malaria, and it was first 
 thought that boy suffered from it also). Fever very irregular, on some days temperature 
 being normal. Appetite always good. No chill, -as far as known. About five or six days 
 ago ear began to stand out from head, and soon after mastoid area was œdematous. No great 
 tenderness. Few days ago fluctuation determined. 
 
 Status Prœsens. — Right Ear : Drumhead bulging and red, especially above — i.e., in 
 Schrapnell's membrane ; posterior and upper wall of canal swollen. Auricle stands ofl. 
 Behind it, the skin over mastoid is partly covered with Ichthyol and collodion. This being 
 removed, distinct fluctuation. Left Ear : Schrapnell's membrane also reddened ; vibrating 
 membrane normal. 
 
 Pulse 120, temperature 101.5", respirations 26. 
 
 May jd. — Operation by Dr. Gruening. Ether ansesthesia. 
 
 Paracentesis of membrana tympani performed. No pus, but considerable bleeding. 
 Culture taken of blood showed streptococcus longus. External auditory canal then 
 packed, and incision made behind ear from linea temporalis to apex mastoid. As soon as skin 
 and soft parts were cut through, considerable pus, evidently under tension, escaped ; culture 
 taken of this pus showed streptococcus longus. Periosteum reflected. Pone externally 
 showed no evidence of perforation or disease. Bone over antrum attacked with gouge and 
 mallet ; softened carious bone soon encountered. Entire mastoid process was full of 
 granulation tissue and carious bone. Antrum was cleaned out, and incus, which was loose 
 in cavity and carious, was removed. The roof of the antrum was absent and the dura over- 
 lying it was soft and discolored, and at one point showed a fistulous opening. A packing was 
 then placed against the dura, and also into the antrum, which had been thoroughly cleaned 
 out. Sinus was then exposed and found normal, though bone all around it was carious. 
 Diseased bone removed, also entire apex ; wound packed without any sutures being 
 introduced. At end of operation patient's general condition was good. 
 
 Temperature in p. m 103°, pulse 130, respirations 29; vomited several times. 
 
 May 4th. — In A.M., pulse 120-130, temperature 102-104.6', lowest temperature being 
 at noon. About this time slight twitching of left arm noticed, sensorium otherwise good. 
 Pulse and temperature fell gradually; at 10 P.M., pulse 114, respirations 24, temperature 
 101.2°. Patient takes moderate nourishment and no longer vomits. Wound dressed under 
 chloroform. No change. Clean iodoform packings introduced, and wet dressing applied. 
 General condition of patient quite good. 
 
 May ßth. — Dressed. Wound clean. Some softened tissue removed, and culture made 
 of it. Wound sprayed with i % carbolic and dressed ; iodoform packings washed out in 
 boracic acid, and wet dressing applied. General condition of patient good. Piece of
 
 1 18 . E. Gruening 
 
 supposed brain tissue put into alcohol, and sent to pathologist, who reported it to be granu- 
 lation tissue. Pulse, respiration, and temperature, normal. 
 
 May ôth. — Wound treated as above, and then dressed dry. Pulsation can be detected 
 at bottom of wound. 
 
 May jth. — Gradual rise of temperature to loi . Wound therefore dressed wet. Dura 
 beginning to be covered with granulation tissue. 
 
 Älay Slh. — Highest temperature ioo\ Wound sprayed with carbolic ; dressed wet. 
 
 May gth. — Temperature practically normal ; dressed dry ; on fluid diet. Fundus of 
 eyes normal. 
 
 May loth. — Pulse, respiration, and temjierature, normal at 7 A.M.; rose gradually, and 
 at 4 i'..M., temperature 103.8". At 9 p.m., pulse 134, respirations 34, temperature 105'. 
 Patient vomited at 5 and 11 p.m. Patient put back on fluid diet. Free discharge of pus 
 seen for the first time from external auditory canal. Also moderate discharge from wound, 
 which looks very healthy. Canal dried and swabbed with i ^ carbolic ; wound sprayed with 
 I ,'ï carbolic, packed with gauze, and a liberal wet i % carbolic dressing applied. This P.M., 
 \ grain doses of calomel every fifteen minutes for four doses. 
 
 May ijth. — Several large movements to-day. This .a.m., pulse 120, respirations 26, 
 temperature 102.2", fell gradually till at 9 p.m. pulse 9S, respirations 26, tem])erature 100 . 
 Dressed to-day in same manner as yesterday. 
 
 May 12th. — Temperature has continued to remain down. Dressed. Free discharge 
 from wound ; none from ear. Wound filled with healthy granulations. Drain put into ear. 
 Wound packed. Dressed with i ^c carbolic. 
 
 May ijl/i. — Free discharge from ear. Otherwise condition and treatment same. 
 
 May j^th. — Highest temperature 100 . Drain in ear changed night and morning. 
 Mastoid wound not dressed. 
 
 May loth. — Until to-day temperature had been normal, pulse 102-96, respirations 24. 
 To-day it rose to 101.6^, pulse 114, respirations 26. Child more restless and appetite not so 
 good. Wound covered with granulation tissue. Free discharge from ear. No sign o 
 retention. 
 
 J/(7jj' /////. — Temperature rose steadily until at 3 I'.M. it was 104 , pulse 122, respira- 
 tions 26. Child has refused nourishment and become drowsy. Wound exjiosed, and probe 
 directed into region of tegmen tympani. Liberated about one drachm of thick pus. Child 
 was at once taken to operating room, 5 p.m. Ether administered, and operation performed 
 by Dr. Gruening. 
 
 Operation. — Granulation tissue was first removed, then wound was enlarged anteriorly 
 above ear, so that squamous portion of temporal bone was well exposed. The part of the 
 dura, which had been found softened at the previous operation was laid bare, and the bone 
 around it removed to a moderate extent. A knife was then passed through the dura at this 
 site, and two drachms of thick pus and necrotic brain tissue escaped. The opening was en- 
 larged by dressing forceps, and the finger introduced into a cavity about three-fourths of an 
 inch in diameter. This was then packed with iodoform gauze, as was the rest of the wound, 
 and a wet dressing applied. The anterior part of the scalp wound was sutured. The brain 
 abscess cavity was not irrigated. The malleus removed early in the operation. Pievious to 
 operation, ophthalmoscopic examination made with negative result. Spread and cultures 
 from abscess pus showed streptococci. 
 
 May i8lh. — Slept some during the night. At 2 .a.m., tem|)erature 101.9 , pulse 122, 
 rose to 104.2' at 4 p.m., when wound was dressed. There was very little discharge from the 
 wound. Packing in abscess cavity was replaced by Robert Morris protective drain. Wet 
 dressing oi 1% carbolic. Despite the temperature, child was brighter, and moved his head 
 about ; took seventeen ounces of nourishment, and passed four stools. Phenacetin and 
 cafïein ââ i| grains given at 4 P.M., and at 10 : 45 p.m., when temperature was 104". Reduced 
 temperature. Enema of normal salt solution given for stimulation of puhe (120-130).
 
 Otitic Brain Abscess— Dr. E. Gruening. 
 
 
 MAY l^-^-" 
 A. M P. M. 
 
 3 G 9 12 s G 9 
 
 MAY I4T» 
 A. M. P- M 
 
 3 6 9 12 5 « 9 
 
 MAY 15 "J^ 
 
 AM. P- M 
 
 3 G 3,12 3 G 3 
 
 MAY 16^-" 
 
 AM. P. M. 
 
 3 c; 3 IZ 3 C 3 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ^ 
 
 ^ 
 
 > 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Ai 
 
 
 A 
 
 
 
 -* 
 
 "^ 
 
 
 
 
 
 
 \ 
 
 
 
 / 
 
 ■^ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 /yf..-\ 
 
 
 
 
 
 
 
 -r»- 
 
 ♦ • 
 
 
 S 
 
 %/ 
 
 / 
 
 
 \ 
 
 s 
 
 
 r-" 
 
 
 -^ 
 
 
 
 
 "* 
 
 
 
 
 
 '^"^. 
 
 ;» 
 
 
 
 
 
 *•■ 
 
 -+-f, 
 
 • *■• 
 
 -V 
 
 y 
 
 
 .• 
 
 ". 
 
 
 
 
 ,, 
 
 .^ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 "1 
 
 
 ^ 
 
 
 > 
 
 / 
 
 
 
 
 
 .- 
 
 ^ 
 
 -. 
 
 • -■ 
 
 -•. 
 
 -- 
 
 
 
 
 
 ['•'* 
 
 -« 
 
 -*. 
 
 -•' 
 
 ■1*1 
 
 >*l 
 
 .♦J 
 
 + 4 
 
 -■t-f' 
 
 F*^ 
 
 ■^^ 
 
 *i-|-v 
 
 _ 
 
 
 . J 
 
 
 
 . . 
 
 -•- 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 MAY 27^-" 
 A.M. P M. 
 
 3 G 9 12 3 C 9 
 
 MAY 28"-" 
 A.M. P.M. 
 3 G 9 12 3 6 3 
 
 MAY 2 9"-** 
 A.M. P. M. 
 
 3 6 9 )2 3 6 9 
 
 MAY 30^-- 
 A.M. P. M, 
 
 3 G 9 11 3 G 9 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 H 
 
 ^ 
 
 
 A 
 
 ^ 
 
 
 \ 
 
 
 
 
 
 
 / 
 
 
 ^ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 x 
 
 
 / 
 
 
 i' 
 
 
 V 
 
 ■^ 
 
 '', 
 
 ./ 
 
 / 
 
 ;, 
 
 
 
 N 
 
 -^ 
 
 ■^s 
 
 
 7 
 
 - 
 
 i^ 
 
 
 u 
 
 
 
 
 / 
 
 — 
 
 ^ 
 
 **i 
 
 *f 
 
 
 ^ 
 
 N. 
 
 ; 
 
 *». 
 
 
 
 
 
 
 \ 
 
 r 
 
 »■^ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 X.* 
 
 ». 
 • 
 
 
 
 •> 
 
 p+- 
 
 
 "^ 
 
 / 
 
 f 
 
 
 V 
 
 
 "K 
 
 ■- 
 
 
 
 
 
 
 
 
 >• 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ■*■ 
 
 <•* 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ^« 
 
 — 
 
 
 
 •• 
 
 
 
 
 ••- 
 
 -- 
 
 -- 
 
 -• 
 
 -- 
 
 V-- 
 
 -•■ 
 
 k-- 
 
 •-- 
 
 _- 
 
 -- 
 
 
 
 ^ - 
 
 
 
 -"' 
 
 " 
 
 
 "-. 
 
 -- 
 
 • 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 — 
 
 
 
 
 
 L 
 
 
 
 
 L 
 
 
 A.M. RM. 
 
 3 G 9 12 3 6 9 
 
 JUNE U^-« 
 A. M. P. M. 
 
 3 6 9 12 3 G 9 
 
 vTUMC la^-"* 
 A. H. P M- 
 
 3 G g 1^ 3 g ^ 
 
 cru NE IS^"* 
 A,M- P. M. 
 
 3 G 9 12 3 G 9 
 
 
 JUNE ^4^-"* 
 AM. P. M. 
 
 3 G 9 U 3 C 9 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 . 
 
 
 -- 
 
 ^ 
 
 
 — 
 
 B 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ► + 
 
 ■ + 
 
 _ 
 
 ,^ 
 
 >+4 
 
 "t. 
 
 . 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ^^ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 — 
 
 
 •- 
 
 — 
 
 •-^ 
 
 ---» 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 r~ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 _ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
 
 A, Jacobi " Festschr 
 NAME W.ftCL 
 
 ift." 
 
 
 
 Ags SU 
 
 
 
 
 
 
 
 
 « 
 
 ■ 
 
 3 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Otitic Brain Abscess— Dr. E. Gruening. 
 
 
 OA.T€ 
 
 a"m^^ Im 
 
 MAY 4'-" 
 AM PT-1. 
 
 MAY S"-" 
 
 ^n^ Vh 
 
 S"l. Jr^\ 
 
 a""'' pn 
 
 MAY 9'-- 
 
 a"m '^ P°M 
 
 MAY 1 !'■- 
 
 "^' RM 
 
 MAY 15'" 1 
 
 MAY 141" 
 
 MAY 15" 
 
 a"m'^'^ Thî, 
 
 
 
 
 
 
 
 1 
 
 TT 
 
 1 
 
 1 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 X\ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 4 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 .J^NWoLi 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ^/ W- 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 .m in3 «o 
 
 
 
 
 
 f- 
 
 
 
 . 
 
 -., 
 
 / 
 
 \ 
 
 
 
 '\ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ^ 
 
 
 
 
 * 
 
 ■* 
 
 
 ^ 
 
 
 
 
 .. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ',. 
 
 
 
 
 i44 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 > 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 sj 
 
 
 
 ' 
 
 
 ,/ 
 
 
 /Ml 
 
 
 ^ 
 
 y 
 
 ~ 
 
 ^ 
 
 ^ 
 
 - 
 
 ^ 
 
 
 -^.^ 
 
 ^ 
 
 
 ■ 
 
 -7 
 
 
 
 
 
 
 
 y 
 
 
 
 % 
 
 
 a 
 
 
 
 
 ^ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 . \V 
 
 
 
 
 
 L- 
 
 ' 
 
 
 
 
 
 
 \ 
 
 I-. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 V 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ' .n.z 
 
 
 k\ 
 
 - 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ■^V 
 
 . I\f. 
 
 
 
 
 -J 
 
 
 
 
 - 
 
 *• 
 
 
 
 ' 
 
 
 -• 
 
 *• 
 
 •■ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 . 
 
 -. ^-i 1 l\ 
 
 
 , 
 
 - 
 
 ^ 
 
 
 * 
 
 
 ' 
 
 ' 
 
 
 
 
 
 
 ' 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 A 
 
 
 
 
 / 
 
 
 
 
 k 
 
 
 
 
 
 
 ■ 
 
 
 ' 
 
 
 
 
 
 
 
 ' 
 
 
 
 
 
 
 
 .- 
 
 " 
 
 " 
 
 
 
 ' 
 
 ^ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ^ 
 
 
 V 
 
 
 
 
 
 
 1 
 
 ^ 
 
 . 
 
 . 
 
 ^ 
 
 
 
 
 .... i 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 1.-J-. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 CO 97 .s 
 
 
 
 
 
 1 
 
 
 
 
 
 j 
 
 
 
 
 \ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 _ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 L 
 
 _ 
 
 
 
 
 
 . 
 
 J 
 
 
 
 
 
 
 
 _ 
 
 _. 
 
 
 
 
 
 . 
 
 
 
 
 
 J 
 
 J 
 
 L 
 
 
 
 LL 
 
 
 
 
 
 
 
 X- 
 
 1 
 
 
 _ 
 
 
 _ 
 
 . 
 
 . 
 
 _ 
 
 J 
 
 J 
 
 1 
 
 
 
 
 
 „ 
 
 
 
 
 
 
 *•'"**' 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 MAY I?'-- MAY la'.- 
 A, M P-M AM P M. A 
 
 MAY 19'" MAY iO'-- MAY 21*-' ^ 
 
 1AY if 
 
 MAY 23V 
 
 MAY 24 
 
 ■ ^^'' 1,''^ 1 
 
 ^n^ "m 
 
 
 AY 26'- MAY 29'-" MAY 30'-" 
 
 
 9.1 5 s 
 
 3 Ù 3 
 
 II » C 9 U 
 
 MO IQS /J 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 isn 1 04 JO 
 
 - '■ Z^^" 
 
 f\ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ,„,o, ^ 
 
 -C'Z2. /-'"^ 
 
 .^ ^ . i 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 .*. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 .m ifta « 
 
 _ /.::.. iii-i _ ... 
 
 t-Uii --^i^5:: -„ 
 
 . 
 
 - 
 
 '^^ - 
 
 
 
 / 
 
 
 
 /\- 
 
 
 
 *■ 
 
 
 __e:ßL 
 
 . /uxi.ij 1 1 uruj. 1 1 
 
 
 
 
 
 1 Ol « 
 
 ■ ^ ^s. 
 
 1^' ^ï f ":;^-?Pr 
 
 
 I ^'1 
 
 
 
 /.. 
 
 
 
 /7\ 
 
 
 /-'I 
 
 L. ^ 
 
 
 ; 
 
 ■ / 
 
 .4-KL • _!- 
 
 ^ ^-i 
 
 ; 
 
 r- 
 
 r~- 
 
 - C ■• . 
 
 MIO« « 
 
 
 "^•^J; 
 
 
 Vv 
 
 
 
 »«: 
 
 / 
 
 
 ^'' 
 
 f 
 
 «'' 
 
 
 ..' 
 
 " 
 
 s7 ,. 
 
 ^IWIlllltJ/1- 
 
 
 
 •■■ 
 
 ^^^ 
 
 ^ <■' "^ ^ < 
 
 fl° 93 ^J 
 
 _ — ■ -•• -2- 
 
 -^ 
 
 
 
 
 
 5=. 
 
 ,^_ 
 
 
 ^, 
 
 '.• 
 
 
 
 ^i 
 
 -^ 
 
 :;; 
 
 
 y- 
 
 
 -:= 
 
 5 ' ' - 
 
 
 
 __ 
 
 
 
 c a? .^ 
 
 
 
 — 1 
 
 
 
 
 
 
 -- 
 
 
 
 
 
 -' 
 
 "" 
 
 
 
 :j 
 
 
 
 
 - 
 
 r 
 
 
 
 
 MAY 31 y 
 A.M, P. M 
 
 JUNE IV 
 
 .TU WE 2-.' 
 
 0-UNC 31- 
 
 JUNE 4'-" 
 
 JUNE 5'-" 
 
 JUNE G'.' 
 
 JUNE ?'-- 
 
 JUNE 6'-- 
 
 Ji.lNE 9':* 
 
 A^M*^ p" 
 
 JUNE II'-" 
 
 .TUNE 12'.- 
 
 JUNE IV-- 
 A.M. P. M. 
 
 ,„ ,05 jr. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 IWlft* J^o 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 >znl o^ « 
 
 
 
 
 
 
 . 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 imlOS *o 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 S 
 
 
 • 
 
 
 
 « 
 
 .' 
 
 
 
 
 
 
 ,or,.OI J. 
 
 
 
 
 
 / 
 
 ■ 
 
 
 
 ' 
 
 
 . 
 
 
 
 ■ 
 
 
 . 
 
 
 
 
 , 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ■^ 
 
 . 
 
 ^ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 • 
 
 
 1 
 
 
 
 •• 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 •J 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ■n 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ^ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 , 
 
 -/ 
 
 
 '. 
 
 '" 
 
 f- 
 
 
 
 
 / 
 
 -■ 
 
 
 ^ 
 
 
 
 sn 1 on jb 
 
 
 
 
 -- 
 
 
 
 
 
 
 ■v 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ' 
 
 
 
 
 - 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ^ 
 
 '- 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 * 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ' 
 
 
 ■ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ' 
 
 
 ■ 
 
 - 
 
 ^ 
 
 
 
 
 , 
 
 
 
 ■ 
 
 
 
 
 
 
 
 •. 
 
 
 
 
 
 
 
 - 
 
 ^ 
 
 ^ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 - 
 
 W P?* ^. 
 
 ^ 
 
 
 
 _ 
 
 
 ^ 
 
 ^ 
 
 
 
 _ 
 
 4 
 
 
 ^ 
 
 _ 
 
 
 _ 
 
 
 ■" 
 
 
 
 
 
 
 ^ 
 
 - 
 
 ^ 
 
 n- 
 
 y 
 
 
 ^ 
 
 1. 
 
 ^ 
 
 
 
 
 L 
 
 
 _ 
 
 J 
 
 _ 
 
 ., 
 
 _ 
 
 
 _ 
 
 ^ 
 
 _ 
 
 
 
 
 r 
 
 Ü 
 
 
 _ 
 
 
 
 
 _ 
 
 '^ 
 
 
 r: 
 
 
 
 
 
 j 
 
 
 
 
 , 
 
 . 
 
 
 1; 
 
 :; 
 
 
 ^ 
 
 ; 
 
 
 
 , 
 
 
 L, 
 
 
 
 
 
 ' 
 
 _, 
 
 
 
 ; 
 
 ^ 
 
 ^■- 
 
 
 _ 
 
 
 
 ^ 
 
 
 
 
 
 
 . 
 
 ^ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 - 
 
 
 
 - 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 - 
 
 
 
 
 
 
 
 
 CD 97 ,s 
 
 . 
 
 .. 
 
 
 ^ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 _ 
 
 
 _ 
 
 _ 
 
 _ 
 
 _ 
 
 _ 
 
 - 
 
 _ 
 
 
 
 
 _ 
 
 _ 
 
 Lj 
 
 ^ 
 
 
 
 
 - 
 
 J 
 
 _ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 _ 
 
 
 _ 
 
 _ 
 
 _ 
 
 . 
 
 . 
 
 
 - 
 
 
 
 
 
 
 _ 
 
 
 
 
 _ 
 
 J 
 
 
 
 1 
 
 
 
 . 
 
 L 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 1 
 
 
 
 
 JUNE 14'-" 
 
 a^'m"" p'm. 
 
 JUNE IS- 
 
 am' pm. 
 
 JUNE 16'-- 
 
 JUNE I9T." 
 
 
 
 JUNE 22"." 
 
 JUNE 23V 
 
 June 24'.- 
 
 
 
 
 i.nlOÎ J/ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 IM 1 O* la 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 liolO? 40 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 /^ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 m I01 JJ 
 
 
 
 
 
 
 
 _ 
 
 
 
 
 
 
 — 
 
 , 
 
 
 
 
 ^ 
 
 ^ 
 
 
 ' 
 
 - 
 
 ~ 
 
 . 
 
 _ 
 
 , 
 
 s 
 
 
 
 - 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ~. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 '^ 
 
 ~ 
 
 ^ 
 
 - 
 
 ■- 
 
 - 
 
 
 ^ 
 
 
 
 
 
 
 ^ 
 
 
 
 
 
 
 — 
 
 
 ^ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ^ 
 
 , 
 
 
 
 
 „ 
 
 
 
 
 ^ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ...on .. 
 
 
 '' 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 , 
 
 .. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 . 
 
 
 
 
 
 
 .. 
 
 
 •■ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ^ 
 
 
 
 
 
 , 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 - 
 
 
 
 
 
 
 
 .■ 
 
 
 
 
 .. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ^ 
 
 ~ 
 
 
 " 
 
 1. ."? „ 
 
 - 
 
 ^ 
 
 
 - 
 
 
 J 
 
 - 
 
 
 
 ^ 
 
 
 1 
 
 , 
 
 , 
 
 
 1 
 
 ;^ 
 
 !l 
 
 
 „ 
 
 _ 
 
 .. 
 
 .J 
 
 ., 
 
 
 
 ., 
 
 , 
 
 
 
 
 •^ 
 
 S^ 
 
 
 ^ 
 
 
 4 
 
 n 
 
 ^ 
 
 
 £ 
 
 
 - 
 
 - 
 
 - 
 
 - 
 
 
 ^ 
 
 , 
 
 
 
 ^ 
 
 s 
 
 j. 
 
 - 
 
 ^ 
 
 ~ 
 
 - 
 
 - 
 
 ^ 
 
 
 -^ 
 
 .?- 
 
 = 
 
 
 
 
 is 
 
 ^ 
 
 
 „ 
 
 l;J 
 
 c 
 
 ^ 
 
 
 
 
 
 il 
 
 !: 
 
 ■- 
 
 - 
 
 
 - 
 
 - 
 
 - 
 
 - 
 
 
 - 
 
 - 
 
 
 
 
 
 - 
 
 
 
 _ 
 
 
 _ 
 
 
 
 
 - 
 
 - 
 
 
 „ 
 
 u 97 .^ 
 
 " 
 
 " 
 
 
 - 
 
 
 "^ 
 
 " 
 
 
 " 
 
 
 
 " 
 
 " 
 
 - 
 
 
 " 
 
 " 
 
 ^ 
 
 " 
 
 " 
 
 " 
 
 "" 
 
 " 
 
 " 
 
 
 
 " 
 
 " 
 
 
 
 
 
 
 
 : 
 
 
 " 
 
 
 ■" 
 
 ::: 
 
 
 ^ 
 
 
 " 
 
 " 
 
 ■ 
 
 _j 
 
 ■ 
 
 
 J 
 
 
 
 
 J 
 
 
 
 _j 
 
 J 
 
 
 
 :; 
 
 
 " 
 
 
 
 " 
 
 " 
 
 : 
 
 
 J 
 
 ■^ 
 
 ' 
 
 : 
 
 
 "■ 
 
 : 
 
 
 
 : 
 
 T 
 
 " 
 
 r 
 
 " 
 
 " 
 
 ' 
 
 " 
 
 ^ 
 
 " 
 
 " 
 
 
 
 
 
 " 
 
 
 " 
 
 ■ 
 
 "^ 
 
 ' 
 
 
 
 
 - 
 
 - 
 
 
 - 
 
 RESPIRATION. CASE OF OTITIC
 
 Otitic Brain Abscess 119 
 
 May jgtk. — Slept the greater part of night. At 3 a.m. temperature was 99.6 , pulse 
 104 (no chill). Temperature remained at 101.9° ^'^ àzy. At 7 I'.M. rose to 102.8", pulse 
 122. Child is improved, much brighter, appetite good (asked for sausage for dinner). Nu- 
 tritive enema given t. i. d. and retained. Wound dressed. Moderate discharge. Morris 
 drain acted well. Some infiltration anteriorly, under part of incision which was sutured. 
 Packing placed underneath for drain. 
 
 May 20th. — General condition improved. Sleeps well. Appetite improved, is limited 
 to iîuid diet. Temperature 100.4°, pulse 96, respiration 24 at 7:50 a.m. At 5 p.m., after 
 dressing, temperature was 103^. Phenacetin and caffein reduced it to 101.8°, pulse 122, res- 
 piration 26. Very little discharge from abscess cavity. Qidema around eye more marked. 
 Sutures removed. Gauze drain inserted. Irrigated with i ^ carbolic. Wet dressing. 
 
 May 2ist. — General condition improved. Œdema and infiltration of the face lessened. 
 Lowest temperature 101°, pulse 104, respiration 24. Highest temperature 102.8°, pulse 112, 
 respiration 24. Granulations formed in abscess cavity. 
 
 May 22d. — Improvement gradually progressing. Sleeps most of night. Bright men- 
 tally. Œdema of eye and face much less. Wound dressed as usual. Very slight discharge 
 of pus from cavity. Highest temperature 101.8° (after dressing), pulse 106, respirations 24. 
 
 May 2jd.^<Zox\à\i\o\\ about the same. Slight discharge of pus from cavity. Takes 
 fair amount of liquid diet. Bowels moved. Sleeps well. Highest temperature ro2°, pulse 
 120, respirations 24 ; lowest 100.6°, pulse rate 98. 
 
 Alay 2^tk. — Usual condition. Temperature in morning 99.2 , pulse 99, respiration 24- 
 At 8 P.M. suddenly rose to 103.2, pulse 120, respirations 24. Bowels had not moved all day 
 until at about 7:30, when had large stool. No change in mental condition. 
 
 May 2jtli. — Temperature 99.6° a.m. -102. 4° p.m. Pulse 98-106. Nux vomica pre- 
 scribed t. i. d. Some discharge of thick pus from cavity. Œdema of face gone. 
 
 May 2Ôth. — In afternoon temperature rose to 103.6°. Phenacetin and caffein given. 
 R. Morris drain left out, and small packing of gauze inserted into abscess cavity, which is 
 almost completely filled. Infiltration about rest of wound almost entirely gone. 
 
 May 28th. — Condition generally seems somewhat improved. On May 27th, small 
 collection of pus about the nail of index finger evacuated and wet dressing applied. To-day 
 there was still some pus about nail. 
 
 Finger introduced into brain cavity. Some pus and necrotic material came away. It 
 also began to bleed, showing that granulations have formed. Still has afternoon temperature. 
 
 May jist. — Temperature 99-100.6°. General condition good. Very bright mentally. 
 No discharge from cavity, which is much diminished in size. Granulations removed from 
 edge of wound. Sores on back of head. Doing well. 
 
 June ^th. — Patient doing very well. Brain cavity filled. For past two days unexplained 
 discharge from middle ear. Temperature normal. 
 
 June 8th. — General condition much improved. Boy sits up in bed, and plays with toys. 
 Wound clean and filling up rapidly. Discharge from ear is lessening. Sores on back of head 
 much improved. Sloughs almost entirely freed. Wet dressing applied to them. Temperature 
 99°-ioo'. 
 
 June loth. — Vesterday granulations at edge of wound scraped. To-day wound looks 
 well. It is fast closing. Discharge from ear very slight. Temperature normal. 
 
 June 12th. — Until to-day temperature has been normal with exception of some after- 
 noons, when it rose to ioo°-ioo.6°. Child seems perfectly well, but, to-day, temperature has 
 been between 101.2° and 102.6°, pulse 98-120, respirations 24-32. Ear examined and nothing 
 abnormal found. No retention, and wound looks healthy. Sores on back of head almost 
 healed. Throat examined, negative. Child does not complain of anything, looks well, has 
 good appetite, and bowels have been freely moved. Sleeps well. 
 
 June i^th. — Temperature ioi.4°-i02.4°, pulse 96-104, respirations 24." Child does not 
 seem at all sick. To-day a moderate discharge has made its appearance from ear of 
 operated side.
 
 I20 E. Gruening 
 
 yiiiw 2oth. — Since June 13th temperature has never risen above 100.4 > a^"fl to-day it is 
 normal. Discharge from ear almost entirely gone, and deep wound behind closing rapidly. 
 Scalp .sores healed. 
 
 yime 22d. — To-day at 7 A.M. temperature gg , pulse 104, respirations 24. Child did not 
 feel well during the forenoon. Refused nourishment, complained of headache, and lay in bed 
 instead of going into yard as was his wont. About 11:30 A.M. fell asleep, and remained so 
 until about 1:30 P.M., when he awoke, headache gone, much brighter, and almost as well as 
 usual. His breath had at this time a distinct sour odor. Bowels had moved twice yesterday, 
 but so far not to-day. At 1 r.M. temperature 100.4°, pulse 108, respirations 24. Enema 
 given at 3 P.M., but was ineffectual. About 6 p.m. the nurse girl noticed the child appeared 
 dazed when he awoke, and tried to speak to her, but could not, making signs with his hands. 
 He shortly fell into a deep sleep. At 7 P.M. was awake. About 7:15 child's condition 
 changed suddenly and perceptibly for the worse, became unconscious, eyes wide open, pupils 
 dilated, face very pale, voided urine involuntarily. This state lasted for a few minutes, and 
 then the face commenced to twitch actively, especially the right side. Then there were some 
 slight convulsive movements of the limbs, the pulse was 112, respiration 40. After this, child 
 again dozed off, and at about S P.M. was conscious, at first saying only a few words to his 
 father, and then resuming more or less his natural condition, though remaining still somewhat 
 drowsy. About g p.m. Dr. Gruening examined the wound, but found nothing abnormal. It 
 was, however, decided, that in the light of the symptoms aspiration of the brain to ascertain 
 whether or not there was retention was justifiable. 
 
 Aspiration by Dr. Gruening under ether anaesthesia. 
 
 Wound thoroughly cleansed with alcohol. Aspirating needle then passed into brain a 
 distance of one and one half inches through old opening. Passed in three directions, each time 
 with negative result. 
 
 yiine 2jd. — About 12 P.M. child recovered from anaesthesia, and insisted upon his fathei 
 sending for nurse girl. Slept a few hours, and this morning is perfectly normal mentally, 
 though not looking quite as well as on previous days. At 3 .■\.M., temperature 100 ; at 6.30 
 A.M., temperature 100°, pulse 108, respirations 24. The remainder of the day it remained 
 temperature gg°, pulse 102, respirations 24. 
 
 yune 24th. — Temperature normal, pulse 104, respirations 22. General condition fine. 
 Ig grains of calomel had been given on previous day. To-day enema given with very effectual 
 result. Child's every appearance well and healthy. Wound fine and almost completely filled 
 with granulation tissue. External auditory canal has tendency to be closed by granulation 
 tissue. 
 
 yituc 2^th. — Discharged. Cured.
 
 A CONTRIBUTION TO THE STATISTICS OF THE 
 EXCISION OF THE SHOULDER-BLADE. 
 
 By ARPAD G. GERSTER, M.D., 
 
 Surgeon to Mt. Sinai Hospital ; Consulting Surgeon to the German Hospital, New Vorii. 
 
 THE removal of the scapula is practised for three causes: first 
 and most frequently for neoplasms ; secondly for chronic suppu- 
 rative processes, starting either in the shape of an acute infectious osteo- 
 myelitis, or produced by a breakdown of a tuberculous, or syphilitic, 
 or an actinomycotic focus ; and tliirdly for extensive compound in- 
 juries. 
 
 The operation is a rare one. Stephen Rogers published in 1868 
 the first statistical collection of the then recorded cases in the 56th 
 volume of the American Journal of the Medical Sciences, contending 
 that the total removal of the scapula yielded better results than the 
 partial. Ten years later v. Adelmann ' had collected only 61 cases. 
 Of this number 27 patients died and 34 recovered after the operation. 
 This high mortality is to be attributed to the imperfect hemostasis of 
 the earlier days of surgery, and to the almost unavoidable wound- 
 infection prevailing before the introduction of modern antisepsis. 
 v. Langenbeck, who first demonstrated the possibility and utility of 
 preserving the upper extremity, robbed the operation of much of its 
 deterrent character. But the principal stride forward in attracting 
 the surgeon's favor to this operation was undoubtedly made by the 
 remarkable diminution in the death-rate, directly consequent upon the 
 introduction of the Listerian principle. 
 
 We owe the latest collection to the industry of Dr. Wilhelm 
 Schultz,'' who had, up to 1896, computed the histories of 204 cases, and 
 has made his publication valuable by grouping the material in two 
 divisions. One contained the cases published before, the other 
 those that appeared in print after, 1875, this date being assumed to be 
 
 " ' Zur Geschichte und Statistik der totalen Entfernung der Schulterl)lätter." Verhand- 
 lungen der deutschen Gesellschaft für Chirurgie, VII. Congress, Berlin, 1878, pp. 137-147. 
 '■^ Deutsche Zeitschrift für Chirurgie. Band xliii., p. 443.
 
 I. 
 
 REMOVAL OF SCAPULA, ARM PRESERVED ; 80 CASES. 
 
 For Tumors, 51 Cases. 
 
 Before I After 
 
 23 Cases I 28 Cases. 
 
 Cure. 
 
 Death. 
 
 Cure. 
 
 Death. 
 
 For I.s'flammatory Processes, 
 12 Cases. 
 
 Before 
 8 Cases 
 
 187s 
 
 After 
 4 Cases 
 
 Cure. 
 
 30.43^'Due to ope-' 64.2g ^ 'Due to ope- 87.50; 
 ration, of which ration. 
 
 17.39^ 
 
 Due to re- 
 lapse or me- 
 tastasis, 
 39-31 % 
 
 30.43^ 
 
 Other causes 
 not related 
 t o opera 
 tion, 
 8.70^ 
 
 10.71 % I 7.14 % 
 
 are ascer-' 
 
 tainedly 
 
 permanent ^'"^ '° ^^' 
 cures. lapse or me- 
 
 tastasis. 
 i 17.86^ 
 
 Other causes 
 
 not related to 
 
 operation, 
 
 7.14 % 
 
 66.22 % 
 
 Result unknown, 
 
 4-35 % 
 
 64.29^ 32.14^ 
 
 Result unknown, 
 
 3.57^ 
 
 Death. 
 
 12.5052 
 
 Cure. 
 
 100 % 
 
 Death. 
 
 For Injuries, 17 Cases. 
 
 Before After 
 
 1875 I 
 17 Cases. I I None. 
 
 Cure. 
 
 4i.i8j^ 
 
 Death. 1 Cure. Death. 
 
 52.94^ 
 
 Result un- 
 known, 5.88 % 
 
 None 
 
 on 
 record. 
 
 II. 
 REMOVAL OF SCAPULA, TOGETHER WITH PART OF CLAVICLE, AND OF THE UPPER 
 
 EXTREMITY ; 102 CASES. 
 
 For Tumors, 95 Cases. 
 
 Fo« Inflammatory Processes, 
 7 Cases. 
 
 Before 
 26 Cases 
 
 1875 
 
 After 
 69 Cases. 
 
 Cure. 
 
 Death. 
 
 34.62 ;ï, 
 of which 
 
 30.77 % 
 are ascer- 
 tainedly 
 p ermanent 
 cures. 
 
 Due to ope- 
 ration, 
 19.23^ 
 
 34-62 i, 
 
 Due to re- 
 lapse or me- 
 tastasis, 
 34-62 % 
 
 Cure. 
 
 Death. 
 
 56.52;; 
 
 Due to ope- 
 ration, 
 13-04^ 
 
 Due to re- 
 lapse or me- 
 tastasis, 
 
 27. 54;^ 
 
 53-85 J^ ' 56.52 $ï 
 
 40.58 % 
 
 Before 1 After 
 
 1875 I 
 2 Cases I ' 5 Cases. 
 
 Cure. 
 
 100 % 
 
 Result unkn(jwn, 
 11.53 % 
 
 Result unknown, 
 2.9052 
 
 Death. 
 
 Cure. I Death. 
 
 For Injuries, 22 Cases. 
 
 Before 
 14 Cases 
 
 1875 
 
 After 
 8 Cases. 
 
 Cure. 
 
 64.29^ 
 
 Death. 
 
 Cure, 
 
 35.71^62.50^ 
 
 Death. 
 
 37.50 J«
 
 Excision of Shoulder-Blade 123 
 
 the dividing line between the older or septic, and the newer or anti- 
 septic eras. The hterature of the last three years has yielded three 
 more cases, to which I am able to add a fourth new case, bringing the 
 total up to 208 cases, truly a small number compared with almost any 
 other group of standard operations. All of these four patients have 
 recovered. Their small number would not materially change Schultz's 
 statistical conclusions, which, for the sake of greater comprehensiveness, 
 are reproduced here in tabulated form. 
 
 The study of these statistical tables will reveal, among others, the 
 following facts: 
 
 First, we see that in the history of surgery, up to the year 1875, 
 there were recorded only 90 cases of the removal of the scapula ; 42 
 without, and 48 with, the preservation of the upper extremity. On 
 the other hand, the operation was performed since 1875, that is, in the 
 period of 25 years, 1 18 times ; 82 times without, and 36 times with, the 
 preservation of the upper extremity. 
 
 Secondly, the study of the individual histories shows that, among 
 those operated upon since 1875, there is a very large proportion of 
 cases of extensive disease, requiring the ablation, with the scapula, of 
 the upper extremity. Evidently, the improvement in the results of all 
 operative measures, due to antisepsis, served to extend the limits of the 
 indication, and encouraged the surgeon to undertake what would have 
 appeared a " noli me tangere " in olden times. 
 
 Thirdly, the removal of the scapula for inflammatory affections, such 
 as caries and necrosis from whatever cause, has not, since 1875, caused 
 a single death, whereas its mortality was 12.50^ before that period. 
 
 Fourthly, if we compare the histories of cases in which the scapula 
 was removed for injuries, we find that, whereas the scapula alone was 
 removed for that cause before 1875 17 times, this operation was never 
 performed since that date. The high mortality — 52.94 % — in these 
 17 cases is mainly to be attributed to wound infection ; but was also 
 due to the fact that most of the cases represented gunshot fractures 
 sustained on the battlefields of 1848 and 1864. 
 
 Now follow the cases published since the appearance of Schultz's 
 paper. 
 
 1. Cousin. Resection of the scapula for tuberculous panosteitis. 
 Boy, 13 years old. The functional result was very good. Abduction 
 to a right angle, carrying forward in the horizontal plane of the arm 
 thus raised, was possible even before the wound was completely closed. 
 Province médicale, 1896, No. 39. 
 
 2. P. Berger. Total resection of scapula and of the external end 
 of the clavicle for a relapsing sarcoma of the right shoulder. The scapu la
 
 124 Arpad G. Gerster 
 
 and part of the clavicle were remov^ed in a girl 2 r years old, for a regional 
 relapse of a sarcoma that had first invoK'ed only the suprajacent soft 
 parts. Two months after the operation the patient had a good use of 
 the forearm and of the hand, but abduction and elevation were absent. 
 Bull, et mein, de la société de chir. de Paris. T. xxiii. p. 571. 
 
 3. M. Schmidt. Total extirpation of scapula for sarcoma. Man, 57 
 years old, with a hard tumor in the fossa infraspinata, of the size of a 
 man's fist, of one year's standing. There were a few secondary nodes 
 in the soft parts corresponding to the outer angle of the shoulder-blade. 
 Operation December 5, 1897. Vertical incision along outer margin of 
 scapula, supplemented by a horizontal one carried along spine. Ex- 
 cision of scapula together with all the muscles thereto attached, like- 
 wise of the secondary nodes and of several infected axillary glands 
 holding close relations to the axillary vessels. The acromial end of 
 the clavicle was removed, but the head of the humerus preserved. 
 Hemorrhage easily controlled. Healing retarded by marginal necrosis 
 of the skin-flaps and of muscular tissue, but completed in six months. 
 Absence of active movements in the shoulder-joint, but the motility 
 of forearm and hand entirely normal. Deutsche Zeitschrift für Chirur- 
 gie, Bd. L., p. 394. 
 
 4. Gerster. Roioid and spiudle-celled sarcoma of the scapula. 
 Extirpation. Cure. Benjamin L., eight years old, admitted July i, 
 1899, to Mount Sinai Hospital. No history of traumatism. Three 
 months before admission, patient complained of pain at the shoulder, 
 where a small swelling was first noticed, that has grown steadily since 
 that time. On admission, the pulse and temperature were normal, the 
 urine normal. The well-grown, sturdy boy's internal organs were all 
 found in a normal state. Over the infraspinatus region of the left 
 scapula, extending almost to the external angle, a hard, elastic, and 
 dome-shaped mass could be seen and felt, firmly attached to the bone, 
 and moving with it, of the size of a small apple. The skin was freely 
 movable over it, and of normal aspect. No dilated veins were present. 
 As an exploratory puncture had 3'ielded a negative result, the differen- 
 tial diagnosis between a tubercular affection and neoplasm had to be 
 cleared up by a probatory incision, which was done on July 5th. The 
 segment of the mass, which was then excised, showed a pale and 
 opaquely transparent, crumbling tissue, which, under the microscope, 
 was recognized to be a rapidly growing round- and spiiulle-celled 
 sarcoma. The wound was immediately closed by suture. 
 
 July I \th. — Chloroform anaesthesia. Two incisions were made, both 
 beginning at the coracoid process, one extending backward and along 
 the axillary border of the scapula, the other along the inner border,
 
 Excision of Shoulder-Blade 125 
 
 until, enclosing the skin investing the tumor, both incisions converged 
 and met at the inferior angle of the scapula. The supra- and infra- 
 spinatus, and the subscapularis muscles were removed, together witl) 
 the bone, in one mass. The dissection was begun below, by liberating 
 the angle of the scapula from the margin of the latissimus; then the 
 rhomboidei were severed at their attachments, and likewise the serratus 
 anticus major and teres major. Then came the levator scapulae, 
 the trapezius, the deltoid, and finally the humeral ends of the teres 
 minor, supra- and infra-spinati, and of the subscapularis. Thus the 
 capsule of the shoulder-joint was exposed and cut away close to the 
 margin of the glenoid fossa, and the tip of the coracoid process being 
 divided with a bone forceps, the whole scapula was removed. Pre- 
 sumably on account of the rapid growth of the tumor, the divided 
 tissues were very vascular, and a large number of ligatures were 
 applied, step by step, so that the loss of blood was not considerable. 
 The axillary space did not contain any infected glands. The large 
 defect in the capsule was closed by a running suture as far as the 
 material permitted, then the stumps of the divided muscles were 
 brought together by several layers of buried sutures, supplying needed 
 covering for the head of the humerus. The skin was also closed by a 
 number of button and catgut sutures, and drainage was secured by a 
 gauze wick extending to the joint. A compressive gauze dressing and 
 a Velpeau bandage, made of starched material, completed the pro- 
 cedure. The patient had borne the operation well, and left the table 
 with a rapid but otherwise good pulse, which, after proper stimula- 
 tion by enema and the hypodermatic needle, soon came down to nearly 
 the normal standard. 
 
 July \2tJi. — Temperature. ioi° F. Pulse, 90; general condition 
 good ; tongue moist. 
 
 Jjily i6th. — Temperature, 102° F. Change of dressings. A hema- 
 toma had formed in the lower recesses of the wound, from which 
 a considerable quantity of sanguinolent serum escaped after the 
 removal of the button sutures. Gauze drainage removed. 
 
 July lyth. — Still some fever. The discharge sero-purulent, and 
 drainage imperfect. The upper angle of wound was opened, and a 
 tube was inserted into a recess corresponding to the retracted coracoid 
 head of the biceps. 
 
 jfiily 18///. — Counter-incision made, to drain recess below the lower 
 angle of the wound. Tube removed from upper angle. 
 
 Jîily igth. — Pulse and temperature normal. A rapid healing of 
 the large wound followed, and the patient was discharged cured on 
 August 19th.
 
 126 Arpad G. Gerster 
 
 In December the following conditions were found : A sound 
 and health}--looking scar; no vestiges of a relapse. The functions 
 of the hand and forearm perfect. A slight abduction of the arm, 
 flexed at elbow, possible to an arc of about 15°. Elevation forward 
 about the same, both due to the cla\'icular portion of the deltoid. 
 This functional result was uniformly found to be present in all cases 
 where the scapula was removed for a tumor. But it might be much 
 impro\'ed, I think, b}' the bringing about of a union by suture between 
 the scapular attachments of the trapezius and rhomboidei above with 
 those of the deltoid below. Where the scapula was removed subperi- 
 osticall}', for necrosis, the function was, for obvious reasons, infinitely 
 better. 
 
 Addendum. 
 
 While going to press, my attention was called to an article en- 
 titled, " Zur totalen Entfernung des Knöchernen Schultergürtels," by 
 KÖNITZER, in the DciitscJie Zeitschrift für Chirurgie, vol. lii., p. 594, 
 in which the author computes the results of twenty-nine cases of extir- 
 pation of the scapula published since 1896. Of these, in twenty-four 
 cases the operation was done for neoplasms. In twenty-three cases the 
 patients recovered ; in one case death followed the operation. Among 
 those that had recovered, a relapse was noted in thirty per cent, of the 
 cases; a relapse was absent one year after the operation in twenty-six 
 per cent, of those that had recovered, and within more than one year's 
 time in twenty-one per cent. In the remaining twenty-four per cent., 
 the results could not be ascertained by the author. By adding this 
 new material to the collection of Schultz, the statistical conclusions will 
 be considerably improved in favor of the operation. 
 
 A. G. G.
 
 • ACUTE DILATATION OF THE HEART IN 
 INFLUENZA OF CHILDREN. 
 
 F. FORCHHEIMER, M.D. 
 
 ACUTE dilatation of the heart has been observed in a number of 
 infectious diseases either as the result of direct or indirect 
 afïection of the heart. 
 
 As direct affection of the heart may be considered those forms in 
 which dilatation, and as a result myocardial insufficiency, is produced 
 by primary disease or abnormal functional activity of the myocardium 
 itself. 
 
 As indirect affection those forms may be considered in which the 
 dilatation is the result of functional or diseased conditions of all those 
 various apparatuses which in one way or the other have a direct in- 
 fluence upon the heart's activity, — the respiratory apparatus, the 
 nervous system, the blood-vessels, the kidneys. 
 
 Under the first heading, then, we can take into consideration 
 diseased conditions of the myocardium, its muscular or connective- 
 tissue substance; and therefore, to a greater or less extent, the intra- 
 cardiac nerve supply. 
 
 Under the second heading must be included the consideration 
 especially of those conditions tending directly to change the intracar- 
 diac pressure as the result of increased resistance to the outflow of 
 blood from the heart ; and the changes that take place in the cardiac 
 centres, and the extra-cardiac nerves. 
 
 When thé dilatation of the heart goes beyond certain limits, then 
 we have produced symptoms of myocardial insufîficiency. The 
 appearance of these symptoms varies in individuals ; and it is difficult 
 in an individual case to state when the line of demarcation, as between 
 physiological and pathological dilatation, has been passed. It has 
 been my observation that children in most instances will recover from 
 that which seems a pathological dilatation with incredible rapidity, 
 in that respect differing greatly from the adult ; again, this is largely 
 a question of individuality, as we find some children who not only 
 
 127
 
 128 F. Forchheimer 
 
 seem predisposed to this condition, but in whom not onl}' all the 
 symptoms of myocardial insufficiency develop as completely as in the 
 adult, but also continue to do so upon comparatively slight provoca- 
 tion. While this is the case, yet the prognosis differs in the two 
 periods of life, in that, once the great storm of symptoms has passed 
 over, the child's heart recovers itself more quickly, and develops into^ 
 what seems a normal heart ; at least, without compensatory hypertro- 
 phy, while in the adult compensatory hypertrophy is the rule. 
 
 The clinical picture produced by acute dilatation of the heart 
 in influenza has been known to nearly all the authors who have 
 written upon the subject of influenza during the last twenty years; 
 but it was left to Huchard (1890) to give a special name to this con- 
 dition, — " la grippe cardiaque." For myself, I have always believed that 
 terms like renal typhoid, or cardiac grippe, are of no especial benefit 
 to us, in that, after all, in these conditions it is only a local manifesta- 
 tion of a general affection that we are dealing with ; a fact that should 
 be thoroughly appreciated and fully recognized at all times. For this 
 reason, I have preferred the title, " Acute Dilatation of the Heart," as 
 it at least expresses the definite condition which is always present ; one 
 that we find in septicaemias of all varieties, in the acute exanthemata, 
 in whoo})ing-cough, diphtheria, influenza — in short in nearly all the 
 acute infectious diseases, either as the result of the specific, primary 
 infection, or as the result of the secondary infections which we are so 
 apt to find in all of these conditions. To the great Dublin clinician^ 
 Graves, is probably due the credit of having made a distinct clinical 
 picture of the characteristic conditions, and which I am about to con- 
 sider {Clinical Lectures on tJie Practice of Medicine, 1843, " Influenza)." 
 He says: "One of the most singular features of influenza is the 
 extraordinary degree of dyspnoea witnessed. . . . and even in 
 many cases when the bronchial mucous membrane is but slightly 
 engaged, the amount of dyspnoea is remarkably great ... in 
 many cases it is intermittent, or at least undergoes remarkable exacer- 
 bations and remissions at certain hours of the day and night." 
 " It would appear that the resj)iratory derangement depends on the 
 same general cause which produces the whole line of symptoms ; and 
 that it might exist even when there was no bronchial inflammation at 
 all." This same condition is referred to with more or less detail b\' the 
 German authors Biermer, Ziilzer, and Kormann ; but it is to West 
 {Lectures on the Diseases of Infancy and Childhood, Phila., 1874., p. 
 281 I that we owe a description of a more intense development of this 
 train of symptoms. In the epidemic of 1856 West observed a combina- 
 tion of symptoms of which dyspnoea was the principal one, disappearing
 
 Dilatation of Heart in Influenza 129 
 
 in two or tliree days, followed by " extreme depression, cool, moist 
 skin, a very feeble pulse, and labored respiration. ... In this con- 
 dition the children, though quite conscious when roused, lay generally 
 dozing, while, though the somewhat livid hue of the lips and surface 
 seemed to imply the existence of some serious mischief in the lungs, 
 there was nothing to be heard but a large moist râle." He concludes 
 by stating that "on several occasions," under increased depression, a 
 fatal issue followed. 
 
 In this country we are now in the tenth year of successive epidemics 
 of influenza; and the opportunity for study of its various manifesta- 
 tions and complications, both in private as well as in hospital practice, has 
 been exceptionally favorable on account of the number of cases and the 
 differing course of the disease in different epidemics. As a result, many 
 of us have seen the conditions above described not infrequently. An 
 infant or child is taken down, in the course of a house epidemic of influ- 
 enza, with high fever accompanied by symptoms on the part of the respi- 
 ratory or alimentary tract, possibly with a catarrhal or follicular angina 
 tonsillarum, and within 12-24 hours there develops dyspnoea — or better, 
 tachypncea, for it is perhaps more correct to refer to the condition of 
 rapid breathing in this form of the affection as tachypnœa, as all other 
 evidences of dyspncea are wanting, such as cyanosis and movements of 
 the accessory respiratory muscles. The child lies in bed with congested 
 skin, sleeps a great deal, yet is easily aroused ; the tachypnœa is repre- 
 sented by rapid breathing (60 to 70 or more per minute), without dis- 
 turbance of the normal relation between inspiration and expiration, 
 therefore, neither inspiratory nor expiratory dyspncea. In some cases 
 the breathing is not very much more rapid than the normal. The pulse 
 is very rapid, depending upon the age of the patient, frequently inter- 
 mittent ; but otherwise normal. Physical examination of the chest re- 
 veals nothing, or possibly evidences of a bronchitis in the large tubes; 
 the heart dulness is always found broadened, with no bruits as a symp- 
 tom of this affection, although in one instance I found an endocarditis 
 developing after the acute dilatation had run its course. The urine, 
 which was examined in every instance, was invariably found to contain 
 no albumen. In the course of from 24 to 72 hours all these symptoms 
 disappear, the temperature, pulse, heart, and respiration become normal, 
 the whole condition of the child changes, it returns to its normal state, 
 and then remains well ; or the various symptoms of a more prolonged 
 attack of influenza develop. I have never seen this mild form develop 
 into the more severe one, as seen by West; all my severe cases have 
 developed in a different way, as will be seen presently. 
 
 As to the etiology of this condition various and varying views have
 
 130 F. Forchheimer 
 
 been expressed. Graves believes that the poison of influenza acts " on 
 the nervous system in general, and on the puhnonary nerves in partic- 
 ular," and that the condition produced is one to be likened to the one 
 following section of " the eighth pair of nerves " in animals. Biermer 
 {yh'clioiS s Hajidbuch, V., vol. vi.) thinks that the symptoms are due 
 to a pulmonary congestion ; Ziilzer {Zicnisseti s Handhucli, II., Bd. iii.) 
 looks upon the condition as one akin to nervous asthma, more like a 
 motor neurosis of the diaphragm and the bronchial muscles ; Sansom 
 {ßledico-CJiiriirgical Tra^isactions, 1894, p. 290) says that "the cardiac 
 crises during the acute stage of the disease might be due to involve- 
 ments of the nerve elements in the bulb, the remote symptoms should 
 be ascribed to a neuritis affecting the sympathetic ganglia, the vagus, 
 and the sensorimotor nerve trunks." 
 
 Against the acceptance of congestion of the lungs as the cause of 
 these symptoms speaks the fact that there are no physical evidences 
 in the lungs which show the existence of this rather indefinite condi- 
 tion. These might have eluded detection on the part of one or more 
 observers, but all those who have seen these symptoms remark upon 
 the disproportion between physical signs in the lungs and the rapidity 
 of breathing. It seems more satisfactory, therefore, to accept a nervous 
 origin for these symptoms, although there is no direct evidence in favor 
 of this view. Merklen and others, it is true, have founci lesions in the 
 vagus in cases of tachycardia; but we have here a condition producing 
 •especially tachypnœa. Myocarditis can be excluded because of the 
 transitory nature of the afïection, although in the grave forms of dilata- 
 tion this has been observed (Huchard). Neither does it seem possible 
 that the cardiac branches alone are affected, otherwise the tachy- 
 cardia would be the prominent symptom, while this is only relative, 
 and the tachypnœa the dominant symptom. It is, therefore, more 
 reasonable to suppose with Sansom that there is some affection of the 
 bulb affecting both the respiratory and the cardiac accelerating centres. 
 The source of the irritation would be a toxin, hypothetical as far as the 
 influenza bacillus is concerned, but positive as to some of the pus pro- 
 ducers which habitually accompany influenza. It would be fully in 
 accord with the nervous origin of these symptoms that we find broad- 
 eninfj' of the heart's dulness. The production of acute dilatation of the 
 heart, as the result of disturbance in innervation, has been conclusively 
 proven in many diseases. The second class of cases to be described 
 demonstrates this more fully. 
 
 The grave form of the affection presents an entirely different clinical 
 picture. Here there can be no question as to the origin of symptoms,
 
 Dilatation of Heart in Influenza 131 
 
 at least, as all the manifestations can be satisfactorily explained by con- 
 sidering the heart. Huchard"Sur quelques formes cliniques de la 
 grippe infectieuse," Bulletins et Mémoires de la Société nu'dicale des Hôpi- 
 taux de Paris, S. 3, vol. vii., p. 93, 1890) gives the following concise 
 description of this condition (La Grippe Cardiaque): "The attack 
 manifests itself by syncope and faintness, which may become fatal, by 
 slow pulse, by arrhythmia, or intermittence, by grave symptonis of 
 cardiac collapse ; and, sometimes, by pains resembling angina pectoris." 
 One of his patients had a very rapid pulse, with a feeling of suffocation 
 upon making the slightest movement. How this form of acute dilata- 
 tion of the heart presents itself in children will be best shown by the 
 following histories of two of the four cases I have seen : 
 
 The first was in a girl twelve years of age, weighing about 130 pounds, who previously 
 had had rickets, diphtheria, typhoid fever, pertussis, and measles, from all of which she had 
 recovered without any sequels. The family history is good. The child was taken sick with 
 fever and sore throat on March 6, 1897, from which she recovered in a few days, and this at- 
 tack left her with a cough which continued until I was called in to see her again, on June 5, 
 1897. This cough, which I did not hear before the latter date, but heard too often afterward, 
 was the cough that we so frequently hear iu influenza, and which has, not inaptly, been called 
 pertussoid. On the morning of June 5, 1897, the child had fever (loi"), and the cough, as 
 far as number and intensity of paroxysms was concerned, had grown very much worse. In 
 the evening the temperature had risen to 105°, with pulse and respiration in proportion ; the 
 cough was now so bad that with each paroxysm the child complained of pains aliout the 
 lower region of the thorax and in the abdomen. Physical examination revealed the evidences 
 of a bronchitis, large moist and dry râles, and a large superficial heart dulness almost to the 
 right border of the sternum and to the mammary line to the left, the latter to be explained, 
 possibly, by the obesity of the child. No evidences of consolidation in the lungs, nor were 
 there any abnormal ausculatory phenomena to be found in the heart. The next few days 
 passed in the same way, the temperature, pulse, and respiration keeping up, the cough be- 
 coming worse, and vomiting taking place with nearly every paroxysm of coughing. As a 
 result of this constant coughing, the abdominal pains became so great, constipation and 
 vomiting being present, that a suspicion of abdominal inflammation arose, which, however, 
 was soon dispelled ; in other words, this child was now suffering from recrudescence of the 
 influenza. On the morning of June 9th I was suddenly called to see the child, and found her 
 in the following condition : she was in a state of collapse ; she was lying in bed in a soporific 
 condition, from which she was easily aroused ; the skin moist, slightly cyanosed, the face 
 swollen, breathing at the rate of 65 per minute without any effort apparently ; the pulse had 
 come down from 120 beats to 70 per minute, and was weak and intermittent. The slightest 
 effort on her part, such as turning in bed, caused the frequency of respiration to be increased 
 and the pulse to become more irregular and weaker. After an attack of coughing the pulse 
 became almost imperceptible, and the breathing ran up to as high as 70 per minute. A 
 thorough physical examination was not to be thouglit of on account of this condition ; but 
 auscultation of the heart showed nothing abnormal ; while percussion, even in the recumbent 
 position, showed the right border of the heart about one half a centimeter to the right of the 
 sternum. After two days the condition changed somewhat ; large doses of codeia were added 
 to the medication, as it seemed imperative to control the paroxysms of cough as much as pos- 
 sible, on account of their untoward effects upon the heart. Now the pulse gradually began 
 to increase in frequency, going up to 140 beats per minute ; the dyspnoea was not so con- 
 stant, there being a difference of between 15 and 20 respirations during the condition of
 
 132 F. Forchheimer 
 
 being awake or asleep ; but motion, swallowing, or any excitement would make this differ- 
 ence disappear, and an attack of coughing would raise the number of respirations even higher 
 than it was before (as high as 90 per minute). The pulse continued rapid all this time, never 
 going below 120 beats per minute, and continued intermittent, although not quite so weak as 
 on the previous days. 
 
 Physical examination of the lungs did not reveal anything more than at first, but the 
 heart showed remarkable changes. The superficial dulness was increased to i cm. to the right 
 of the sternum ; and after attacks of coughing to as much as 2 cm., depending upon the 
 intensity of the paroxysms ; no appreciable change to the left. Over the tricuspid area, as 
 well as at the apex, was heard a soft systolic bruit, which also was increased in intensity after 
 paroxysms of coughing. Bruits were also heard at the base, especially after the paroxysms 
 of coughing, but they were more difficult to localize, and were conducted in such a way that 
 it was impossible to ascribe them to one valve or another. Gradually, as the result of treat- 
 ment, all these symptoms began to disappear ; the pulse came down from this time until 
 September, 1897, so that its minimum was 87, and its maximum 120 beats per minute ; the 
 latter upon exertion. As soon as it was possiljle graded exercises were used, and the patient 
 was discharged as well the middle of December, having been ill for five months, with diurnal 
 changes for better or worse, but on the whole with a constant tendency toward improvement. 
 On May 7, 1S99, I examined the patient for the last time. I then found her, having lost her 
 fat, having grown four inches, and with a normal heart which was no longer insufficient under 
 any conditions of exercise or fatigue. 
 
 One other case did not materially differ from the preceding except 
 that the manifestations were not so severe and did not last so long. In 
 addition, this last child was younger and not so fat, so that the con- 
 tributing cause of obesity of the heart was absent in her. In the 
 former case there were some peculiarities that must be taken into con- 
 sideration. The child was unusually fat for her age; it is, therefore^ 
 not unlikely that there was some obesity of the heart, rendering the 
 myocardium less resistant to strain than it would have otherwise been. 
 Three months of continued coughing certainly did not add to the 
 strength of the myocardium, so that when a renewed invasion of 
 influenza occurred cardiac collapse ensued, which first manifested itself 
 by great asystole, and afterwards by a decided and distinct acute 
 dilatation of the right heart, with relative tricuspid insufficiency. 
 
 It is difficult to decide upon the real condition which first caused 
 this cardiac collapse; but it was my distinct impression at the time of 
 first seeing this patient that I had to deal with an uncomplicated case 
 of myocardiac insufficiency, the result of heart strain, the factors pro- 
 ducing the heart strain being the obesity and the whooping-cough-like 
 paroxysms of coughing. It is outside of the province of this paper to 
 discuss the rôle played by the influenza in producing the pertussoid ; 
 the mechanism of production of heart dilatation in this case was the 
 same as that found in whooping-cough, to which so many authors have 
 called attention. That the toxin had something to do with the im- 
 proper innervation of the heart it is impossible to deny, but just as- 
 impossible to affirm.
 
 Dilatation of Heart in Influenza 133 
 
 The following case again illustrates peculiarities, but seems to prove 
 especially that the myocardium is the part of the heart that is affected. 
 The patient, a little bo}' two years and three months old, of good 
 antecedents, artificially fed as an infant, had had influenza when four 
 months old, followed by acute otitis media; in October, 1897, when 
 fifteen months old, he had another attack of influenza, which was fol- 
 lowed by the peculiar and irregular fever so common after this disease, 
 which lasted for two months, and which resulted in great depression, 
 anaemia, and loss of flesh {no malaria, no typhoid^. In June, 1898, he 
 contracted whooping-cough, which ran its course in a very mild manner 
 (maximum, ten paroxysms in twenty-four hours). 
 
 In October, 1898, he had another attack of influenza; as the little 
 fellow had three attacks of influenza, the fact must be emphasized 
 that, in every instance, all the members of the family were affected 
 with one or the other form of the disease, so that the diagnosis 
 was perfectly clear. In this last attack the pertussoid nature of the 
 cough was clearly demonstrable, as would have been the case, in all 
 possibility, with any cough which would have developed so shortly 
 after an attack of whooping-cough. Early one morning after an un- 
 usually severe attack of coughing, "he turned blue in the face, and fell 
 fainting in my arms," as the mother expressed it. Two hours after 
 this I saw him, and found him cyanosed, sweating, breathing very 
 rapidly, and with a rapid, irregular, weak pulse. Physical examination 
 of the lungs showed the evidences of bronchitis. Inspection of the 
 cardiac region showed pulsation over the whole area ; in addition there 
 was epigastric pulsation. The heart impulse was diffuse, felt most dis- 
 tinctly in the fourth interspace to the left of the mammary line; per- 
 cussion verified this as the left border of the heart. Toward the right 
 the dulness extended to one half cm. beyond the right border of the 
 sternum, and above began at the fourth rib. There was no bruit. The 
 tachypnœa was influenced b}' the slightest exertion, but the heart did 
 not increase materially in size. The patient was kept in bed and under 
 treatment for five weeks, and then made what seemed from physical 
 evidence a rapid recovery. During the summer he had another attack 
 of tachypnœa, which, however, lasted only a few days. When brought 
 back to me in the fall there was no evidence of cardiac trouble. The 
 following winter (1898-99) was uneventful; but the mother, prepara- 
 tory to leaving for the summer, in June, 1899, asked me to examine 
 the child again, which I did, and found the heart normal. The fatigue 
 of a very hot journey and an attack of illness, accompanied by fever 
 and gastro-intestinal symptoms, again brought on the same train of 
 symptoms described above, the latter being diagnosticated by the local
 
 134 • F- Forchheimer 
 
 physician as duc to heart trouble. This attack lasted for two weeks. 
 My notes made on September 2, 1899, show the followin^^ as the con- 
 dition of the heart: Apex beat immediately below the nipple in the 
 fifth interspace : superficial dulness begins at the apex, the lower bor- 
 der of the fourth rib, and the left border of the sternum. No bruit. 
 Since the last attack the child has been well. The peculiarities of this 
 case are: That the m}'ocardium undoubtedly was weakened by the 
 previous attack of whooping-cough, although no evidences of this weak- 
 ness could be detected, and that this weakness has continued, so that 
 when sufficient demand is made upon the myocardium, high fever with 
 gastro-intestinal infection, for instance, the same symptoms return. On 
 account of the long periods of rest which the child has enjoyed, it does 
 not seem reasonable to suppose that the nervous system of the heart, 
 except as implied in the myocardial structure, plays any important rôle in 
 the production of these symptoms. Again, at no time during the course 
 of the disease was there bradycardia. It seems that, here again, we are 
 dealing with a purely mechanical dilatation of the heart, due to increased 
 resistance to the outflow of blood from the right side of the heart. The 
 fourth case had no predisposing conditions of myocardium, as had the 
 other three ; and developed after the febrile stage when the pertussoid 
 was at its height. Here the symptoms came on just as rapidly ; ph}'si- 
 cal examination revealed an enlarged right heart ; but the whole con- 
 dition lasted only ten days, leaving the heart normal. The dominant 
 symptoms in all these cases were on the part of the heart, and the 
 peculiar respiration which I have only seen in two other conditions; in 
 pericardial effusion, and the fugitive œdematous condition of lung that 
 frequently precedes pneumonic consolidation in influenza without car- 
 diac changes. It is this latter observation that has induced me to 
 explain all the cases of the mikler form by taking into considera- 
 tion the effect of a toxin upon the nervous system in producing acute 
 dilatation. 
 
 As to the grave forms, observations made on four cases are not suf- 
 ficient to form a definitive opinion, although in all of them the direct 
 cause of the trouble seemed to be heart strain, in two of them there 
 being a predisposing weakness of the myocardium. It is possible that 
 in those two cases a myocarditis was going on at the same time, al- 
 though the short duration of the attack in one of the cases, and the 
 complete restitutio ad integrum in all of them, seems to preclude this. 
 Under all circumstances, it seems to me that we are justified in calling 
 this condition acute dilatation of the heart. 
 
 All the reflections on the subject of affections of the nervous system 
 of the heart in influenza are purely theoretical ; as yet, no changes
 
 Dilatation of Heart in Intiucnza 
 
 o:> 
 
 have been described in any one of the various parts of the nervous 
 system of the heart, as has been done for scarlatina and diphtheria. 
 Until this is done it seems safer to hold fast to that which we can 
 verify, which has been expressed by Goodhart {Albutt's Sysion of 
 Medicine, vol. i., p. 602) in a similar case, as follows : " The only conclu- 
 sion that seemed possible was that an acute dilatation of the heart had 
 taken place." 
 
 According to my own observation we are justified in assuming two 
 forms of heart dilatation in influenza: one presumably produced by 
 the action of the toxin upon the nervous system of the heart, and pos- 
 sibly upon the myocardium : the second form occurring in such con- 
 ditions in which outflow of the blood is materially interfered with on 
 account of mechanical conditions. 
 
 The first form, according to the excellent observations made by 
 West, undoubtedly may end fatally; although this has not been the 
 case in my own experience. 
 
 The second form is one that lasts much longer than the first, but in 
 children has a tendency to recovery.
 
 ERFAHRUNGEN ÜBER CHOREA. - 
 
 Von Professor C. GERHARDT. 
 
 DIE Kinderheilkunde hat meine langjährigen, freundschaftlichen 
 Beziehungen mit Professor A. Jacobi angebahnt, deren ich 
 heute dankbar gedenke. Er ist der Kinderheilkunde treu geblieben 
 und hat uns immer wieder reiche Ernten seiner Forschung auf diesem 
 Gebiete dargeboten. Ich dagegen bin soweit davon abgedrängt wor- 
 den, dass es mir heute schwer fällt, ihm noch ein Bündel thatsächlicher 
 Beobachtungen als Festgruss darzubringen, die wenigstens einige Be- 
 ziehung zur Kinderheilkunde haben. 
 
 In den vierzehn Jahren meiner Thätigkeit in Berlin kamen in meine 
 Klinik 55 Choreakranke, über die ich Aufzeichnungen habe. Manche 
 frühere und anderweite Erfahrungen sollen hier nebenbei benützt 
 w^erden. Zwei Fälle von Chorea gravidarum lasse ich hier bei Seite. 
 Kranke unter 12 Jahren kommen in Behandlung der Kinderabtheilung 
 und sind desshalb hier nicht vertreten. Von meinen 32 weiblichen 
 und 23 männlichen Kranken standen im Alter 
 
 von 10-15 Jahren, 30 
 
 " 16-20 " 21 
 
 •' 21-25 _ " 3 
 
 " 26-30 '■ I 
 
 Fast alle stehen somit im Alter von 10-20 Jahren. Ursachen : Ver- 
 erbung konnte einmal angenommen werden; die Mutter war in der 
 Jugend, ein Bruder ist jetzt noch chorealeidend. Erbliche Belastung 
 ist bei sieben Kranken wahrscheinlich. Zweimale hat die Mutter 
 Hemicrania, daran litt einmal auch der Sohn schon vor seiner Chorea; 
 dreimale sind Geschwister epileptisch, je einmal ist die Mutter geistes- 
 krank, der Vater Trinker. In vielen Fällen werden frühere Rachitis 
 oder Scrofulose, Blutarmuth, oder Schwächlichkeit erwähnt. Wie 
 günstige Vorbedingungen für die Entstehung der Krankheit solche 
 Zustände bieten, zeigte ein Vorgang auf der Kinderabtheilung in 
 Würzburg. Ein Kind mit Chorea trat ein. Bald fingen einige scrophu- 
 löse und rhachitische Kinder an zu zucken. Erst die Verlegung des 
 
 136
 
 Chorea 137 
 
 «rsten Clioreafallcs schaffte Ruhe. Da dies sich öfter wiederholte, 
 wurde es schliesslich Regel, choreakranke Kinder gleich in die Säle der 
 Erwachsenen zu verlegen. Jetzt sehe ich manchmal, dass Hysterische 
 durch die Nachbarschaft eines Choreakranken zu ähnlichen Zuckungen 
 angeregt werden. Die Geschichte vieler Chorea-Epidemieen, theils in 
 einigen Gegenden, theils in Spitälern und Erziehungsinstituten, zeigt 
 zur Genüge, dass es sich bei Chorea imitatoria nicht um ein Contagium 
 vivum sondern in der That nur um Nachahmung handelt, allerdings 
 nur bei Personen, die durch Anlage, Kränklichkeit oder abnorme Ein- 
 flüsse von Lebensweise, körperlicher oder geistiger Diîit, besonders 
 dazu geneigt oder vorbereitet sind. 
 
 Die Untersuchung des Stuhles auf Eier von Entozoen wurde bei 
 unseren Kranken regelmässig vorgenommen, aber sie hatte dürftige 
 Ergebnisse. Zwei hatten Oxyuren-einer Trichocephalen-Eier. Auch 
 diese Würmchen schienen auf Entstehung und Verlauf der Chorea 
 ohne Einfluss gewesen zu sein. 
 
 Während nur bei zweien unserer Kranken Nachahinung' 3.\s Ursache 
 wahrscheinlich war, konnte bei 22 das Vorausgehen schwerer Gemüths- 
 bewegungen festgestellt werden. Beispielsweise waren es viermale 
 Todesfälle, deren Anblick erschütternd wirkte, einmal eine Ohrfeige in 
 der Konfirmandenstunde, einmal Liebeskummer, der zu einem Vergif- 
 tungsversuche führte, Fall ins Eiswasser u. s. w. Von diesen 22 Kranken 
 hatte die Hälfte weder zuvor Polyarthritis gehabt, noch auch zur Zeit 
 der Beobachtung Erscheinungen eines Klappenfehlers. Von der 1V-- 
 deutung der Schulstrafen für die Entstehung der Chorea lieferte früher 
 die Klasse einer Lehrerin in einem Dorfe bei Würzburg eine Reihe von 
 Beispielen in die Klinik. Unter den hiesigen Kranken sind sie ausser 
 jener Konfirmandin nur noch einmal vertreten. In beiden Fällen von 
 Nachahmung war auch kein Klappenfehler vorhanden. 
 
 Polyarthritis, hie und da auch Monarthritis rheumatica, meist früher 
 vorausgegangen, einigemale unmittelbar vor Chorea, auch während 
 derselben entstanden, wurde 20-male angegeben. Einmal beherrschte 
 sie das ganze Krankheitsbild, die Zuckungen traten nur zwischendurch 
 auf. Die Herzuntersuchung bei unsern 55 Choreakranken, von denen 
 20 Polyarthritis gehabt hatten, begründete in 35 Fällen die Annahme 
 eines Klappenfehlers, fast bei allen eines Mitralfehlers. Bei 12 weiteren 
 Kranken bestanden vorübergehend systolische Geräusche am Herzen 
 oder sonstige Erscheinungen, die nicht mit Sicherheit die Annahme 
 eines Klappenfehlers erwiesen ; endlich 8 dieser Kranken hatten reine 
 Herztöne und auch sonst völlig normale Verhältnisse am Herzen. 
 Unter den Kranken, die Polyarthritis gehabt hatten, boten 3 reine 
 Herztöne, 2 zweifelhafte Zeichen am Herzen. Somit hatten 20 Kranke
 
 Ô 
 
 8 C. Gerhardt 
 
 Herzfehler, bei welchen Polyarthritis nicht vorausgegangen war. Von 
 diesen hatten früher 8 Scarlatina, 7 Diphtherie, einer Influenza gehabt. 
 Nächst Polyarthritis wird Scarlatina als diejenige Grundkrankheit be- 
 trachtet werden müssen, die am häufigsten endocarditische Chorea 
 verursacht. 
 
 Die Angaben in der Literatur beziehen sich zumeist auf " rheu- 
 matische Grundlage" der Chorea. So finde ich in zwei Dissertationen 
 von Arthur Zimmermann, Zürich, i8g[, und H. Meyer, Basel, 1894, 
 übereinstimmend angegeben, dass 80% der Fälle " causal mit Rheumat. 
 acutus in Verbindung zu bringen " waren. Andere Statistiken gehen 
 weit auseinander. Bald Hegt allen Fällen, bald nur ganz wenigen 
 Polyarthritis zu Grunde. Ich glaube dass man die Frage nach dem 
 Zusammenhange der Chorea mit Polyarthritis und mit Endocarditis 
 getrennt behandeln muss und dass man nicht von rheumatischer 
 Grundlage, sondern nur von vorausgegangener oder mitbestehender 
 Poly- oder Monarthritis sprechen sollte. Frische Entzündung der 
 linken Vorhosfklappe ist der constanteste Befund tödtlich verlaufener 
 Choreafälle. An dieser anatomischen Thatsache muss man festhalten. 
 Aetiologisch klar sind in gewissem Maasse jene Fälle, in welchen 
 während einer Polyarthritis, oder nachdem eine solche einen Herz- 
 fehler hinterlassen hatte, oder bei anderweit herzkrank gewordenen 
 Personen Chorea von selbst oder unter begünstigenden äusseren Um- 
 ständen entsteht. Hier hat man das volle Recht von Chorea endo- 
 carditica (rheumatica) zu sprechen. In einer anderen Gruppe von 
 Fällen ruft bei einem seither anscheinend gesunden Kinde, das höch- 
 stens vor ein paar Jahren Scharlach oder Diphtherie gehabt hatte, 
 Schreck oder drgl. Veitstanz hervor. Während dieser Krankheit hört 
 man andauernd oder zeitweise ein systolisches Geräusch an der Herz- 
 spitze, vielleicht auch den zweiten Pulmonalton gespalten oder ver- 
 stärkt. Nach Ablauf der Krankheit hören auch die krankhaften 
 Erscheinungen am Herzen wieder auf. Hier kann man wenigstens 
 mit einiger Wahrscheinlichkeit annehmen, dass es sich gleichfalls um 
 endocarditische Chorea gehandelt habe. 
 
 Bei einer dritten Gruppe von Fällen entsteht Chorea durch Ge- 
 müthsbewegungen. Die Herztöne sind während der ganzen Krank- 
 heit und vorher und nachher rein. Muss man in diesen nicht ganz 
 seltenen Fällen der Theorie zu liebe latente Endocarditis annehmen? 
 Entsteht diese durch die Chorea oder musste die latente Endocarditis 
 schon da sein, damit Schreck oder drgl. die Chorea auslösen konnte? 
 Wenigstens die durch Nachahmung entstandene Chorea und die 
 ganzen Epidemieen von Chorea wird man kaum init Endocarditis in 
 Beziehung bringen können. Eine einheitliche Choreaursache lässt
 
 Chorea 139 
 
 sich vorläufig nicht begründen ; man wird zunächst auf scharfes Beo- 
 bachten und auf Sammehi vieler Thatsachen angewiesen sein. 
 
 Etwa ein Viertheil, dreizehn, unserer Kranken, hatten früher schon 
 Chorea gehabt ; 6 einmal, 3 zweimal, je einer 3-, 4-, 5-, 6-male. War 
 anfangs nur eine Seite betroffen, so konnte dies bei den Rückfällen 
 wieder so sein, oder es konnten auch bei dem Rückfalle die Zuckungen 
 doppelseitig auftreten. Für einseitigen Beginn des Leidens findet 
 man hie und da ursächliche Anhaltspunkte in der Beschäftigung der 
 Kranken oder in äusseren Einflüssen. Eine junge Dame bekam als 
 Braut Chorea, während sie fleissig an ihrer Ausstattung an ihrer 
 Maschine nähte. Die Zuckungen begannen bei ihr an einem Finger 
 der linken Hand, der besonders stark thätig sein musste, und waren 
 vorwiegend auf die linke Körperhälfte beschränkt. Von meinen 
 klinischen Fällen erwähne ich : eine Kranke musste seit yi Jahre in 
 einer Fabrik täglich 11 Stunden Glimmer mit der Scheere schneiden ; 
 ihre Zuckungen begannen an der rechten Hand. Ein Steinmetzlehr- 
 ling, 15 Jahre alt, bekommt zuerst beim Steinezuhauen Zuckungen im 
 rechten Arm, dann auf der ganzen rechten Seite, später auch auf der 
 linken. Ein Handschuhmacher, der selbst an linksseitiger Chorea litt, 
 erzählt, das in demselben Geschäft drei andere Gehülfen alle mit 
 rechtsseitiger Chorea erkrankt seien. Einer 15-jährigen Posamentier- 
 arbeiterin fiel eine eiserne Waschschüssel auf die rechte Hand ; sie er- 
 schrak heftig, konnte am nächsten Morgen Nichts mehr in der rechten 
 Hand halten ; nach einigen Tagen verbreitete Zuckung. Diese 
 Krankheitsanfänge an überangestrengten oder schmerzhaft verletzten 
 Gliedmassen erinnern an gewisse Erfahrungen des Beginnens poly- 
 arthritischer Erkrankungen an ähnlich geschädigten Gelenken. 
 
 KrankheitserscJieiiiungcii. — Wir sahen in Fällen schwerer Chorea 
 ausser stärkeren geistigen Störungen Aphasie dreimale, unvollständige 
 Sprachstörungen siebenmale, epileptische Anfälle zweimale, unwill- 
 kührliche Entleerung von Stuhl und Urin zweimale, ebenso Beginn mit 
 einer Ohnmacht zweimale, einmal Schluchzen. Die schwere Erkrank- 
 ungsform hat ausserdem unordentliches Aussehen des Kranken, Heftig- 
 keit der Zuckungen bis zu Selbstverletzungen und Nothwendigkeit von 
 Zwang und Schutzmassregeln, erschwertes Einschlafen zu Kennzeichen. 
 Von der mannichfaltigen Gestaltung der Symtome sei nur erwähnt, dass 
 sie manchmal an die Ursache des Ausbruches der Krankheit erinnern. So 
 sah ich einmal bei einem Knaben, der unversehens in der Badeanstallt 
 ins Wasser gestossen worden war, in der alsbald ausgebrochenen 
 Chorea eine Art von Schwimmbewegungen vorwiegen. Er bekam 
 später noch epileptische Anfälle und starb nach einigen Monaten. 
 Die Patellarrflexe sind mitunter schwach, anderemale stark, bei
 
 I4Ö C. Gerhardt 
 
 einigen Kranken mit Hemichorea auf der kranken Seite gesteigert, 
 aber nicht bei allen. Die Körperwärme war nieder, nämlich wenn man 
 von fortbestehender oder wiederkehrender Polyarthritis, von arsenika- 
 lem P'ieber und anderen besonderen Fieberursachen absieht, meistens 
 zwischen 36° und 2)7° Celsius. Die Athmungszahl war meist nicht oder 
 wenig beschleunigt, wenn auch die Reihenfolge der Athmungen 
 in schweren Fällen unregelmässig war. Der Puls war nur bei be- 
 trächtlichen Herzfehlern einigemale unregelmässig; dagegen zeigte 
 die Pulszahl selbst in Zeiten niederer Körperwärme fast auf allen 
 Curven einzelne auffällige Sprünge, so dass sich unter 55 Curven 45- 
 male Gipfel von mehr als 100 Schlägen vorfinden, während Tempera- 
 turen liber 37.8 nur in 11 Fällen verzeichnet sind. Noch auffälliger 
 schien das Verhalten des Urines. Voraus sei bemerkt, dass Albumen 
 im Harne bei täglicher Untersuchung sich nur dreimal fand, zvveimale 
 erklärlich durch Nephritis aus anderen Ursachen, einmal nur spurweise 
 und vorübergehend. Bei der Unwahrscheinlichkeit täglich die genaue 
 Gesammtmenge zu erhalten, wurde nur das spezifische Gewicht der in 
 24 Stunden gesammelten Menge bei nachstehenden Vergleichen in 
 Betracht gezogen. Dieses zeigte fast bei allen, auch bei ganz fieber- 
 losen Kranken, derartige Schwankungen, dass die beiden letzten Zahlen 
 desselben zeitweise, anscheinend regellos, auf das Doppelte stiegen. 
 So ergab sich bei einzelnen Kranken : 1008 und 1018, 1007 und 1030, 
 1004 und 1036, u. s. w. Schon in älteren Arbeiten, so bei Todd, Beale, 
 Handfield Jones finden sich derartige Angaben. Driso (Würzburger 
 Dissertation) erwähnt einmal 1030 sp. Gew. Auch in der erwähnten 
 Züricher Dissertation von Arthur Zimmermann finden sich bestäti 
 gende Aufzeichnungen. So schwankt in seinem Falle, 2 das spez. 
 Gewicht zwischen 1014 und 1025, Fall 5 = loio und 1028, Fall 10 = 
 1012 und 1025. Weitere Einsicht in diese Verhältnisse gewähren die 
 von Zimmermann beigebrachten Zahlen über die täglichen Harnstoff- 
 mengen. Diese betrugen in seinem Falle 12^7 — 23 gm., Fall 13 = 
 21 — 61 gm. bei einem ii-jährigen Mädchen, Fall 21 = 21 — 16 gm., 
 Fall 22 = 7 — 31 gm. Man muss darnach annehmen, dass in vielen 
 Chorca-Fällen trotz niederer Körperwärme an einzelnen Tagen Stoff- 
 wechselstörungen stattfinden, welche jenen des P'iebers ähnlich sind. 
 Trotz dieser Störungen nahm das Körpergewicht bei allen unseren 
 Kranken zu während der Behandlung, nur mit sechs Ausnahmen. 
 
 Ausgänge. — Das Endergebniss war in Kürze folgendes: Gestorben 
 I, noch in J3ehandlung i, Ausgang unbestimmt 2, ungeheilt auf Ver- 
 langen entlassen 5, gebessert auf Verlangen entlassen 11, geheilt 35. 
 Manche derer, die gebessert oder ungeheilt austraten, waren schon 
 zuvor in anderen Hospitälern mit gleichem Erfolge behandelt worden.
 
 Chorea 141 
 
 Von den Geheilten standen 26 zwischen 30 und 70 Tage in Behandlung; 
 die kürzeste Dauer^bis zur Heilung war 9, die längste 180 Tage. 
 
 Behandlung. — Zumeist wurde Arsen gegeben, dabei oft Fieber und 
 Herpes beobachtet ; wenn dieses Mittel versagte, kam oft Campher- 
 brom in Anwendung; bei Schlaflosigkeit bewährte sich Choralhydrat. 
 Auf sorgfältige körperliche Pflege, reichliche Ernährung und massige 
 Anwendung kalter Abreibungen wurde besonderen Werth gelegt. 
 Man suchte auch in schweren Chorea-Fällen Reinlichkeit und ordent- 
 liches Aussehen aufrecht zu erhalten. Andauerndes Bettliegen wurde 
 womöglich vermieden. Sobald thunlich wurden den Kranken leichtere 
 Beschäftigungen aufgetragen.
 
 THE CARDIO-VASCULAR CHANGES IN 
 BRIGHT'S DISEASE. 
 
 Bv JAMES TYSON, M.D. 
 
 BY cardio-vascular changes in Bright's disease I mean those 
 changes in the heart and blood-vessels which are more or less 
 characteristic of the disease. The characteristic alterations in the heart 
 are mainly of the muscular substance and primarily of the nature of 
 hypertrophy. For although valvular changes are also at times found 
 associated with renal disease, they are not commonly a consequence 
 but either a cause, coincidence or possibly a result of the same cause. 
 Far more frequently any valvular disease of the heart which is associated 
 with renal disease precedes the latter and is its cause, passive conges- 
 tion being the most frequent result. To the muscular change alluded 
 to may be added a mild degree of interstitial myocarditis resulting in 
 a corresponding increase of intermuscular connective tissue. 
 
 The hypertrophy alluded to w^as indeed noted by Bright as early 
 as 1827. The clinical evidence of its presence is found chiefly in 
 the displaced apex beat and accentuated aortic second sound, though 
 an enlargement of the percussion area may also be demonstrated. 
 It may invade both ventricles or the left ventricle alone, never the 
 right ventricle only. According to Bamberger's statistics, of the few 
 hypertrophies associated with acute cases 54 ^^ were of the left ven- 
 tricle, of those associated with chronic cases 53.4% were of the left 
 ventricle, and of atrophic cases 5 2.5 % were of the left ventricle. Thus 
 it will be seen that the hypertrophy was confined to the left ventricle 
 in surprisingly near one lialf of all cases : both ventricles being 
 invaded in the remainder, or a little less than half, w^hile hypertrophy 
 was in no instance confined to the right ventricle. Senator' claims 
 that simple iiypertrophy is more frequently associated with genuine 
 contracted kidney, while eccentric hypertrophy or hypertrophy with 
 enlargement of the corresponding cavity is more common in other 
 forms, including the arterio-sclerotic variety of contracted kidney and 
 parenchymatous nephritis. 
 
 ' Senator, Die Erkrankungen der Nieren^ \\ ien, 1896, S. 88. 
 
 142
 
 Cardio-Vascular Changes in Bright's Disease 143 
 
 The anatomical features of the hypertrophic change being settled as 
 nearly as may be, the consideration of their constancy in association 
 with renal disease naturally follows. First, while it cannot be denied 
 that hypertrophy occasionally develops rapidly in acute nepliritis, it is 
 mainly found associated with chronic renal disease, and for the most 
 part in some one of tlie forms of contracted kidney. On the other 
 hand, while it cannot be said that contracted kidney never exists 
 without cardiac hypertrophy, instances are so few tliat hyper- 
 trophy of tlie left ventricle not otherwise explained may be regarded 
 as an almost sure sign of chronic nephritis, represented in fully two 
 thirds of all cases by the contracted kidney in one of its varieties. I 
 will not attempt to explain the absence of hypertrophy in the remain- 
 ing cases, except to say that it may be due to feeble nutrition in a 
 few. A heart that is too weak or too feebly nourished to take on hyper, 
 trophy cannot do so. Some inexplicable supplemental excretion 
 compensating that of the damaged kidney may account for otiiers. I 
 take no note of cases in which valvular disease Is associated with the 
 hypertrophy, even though Bright's disease may be present. For in 
 such the valvular disease is competent to produce hypertrophy, and 
 under these circumstances it cannot be regarded as the result of 
 Briglit's disease. 
 
 The vascular changes associated with 13right's disease are not 
 confined to the kidney, but extend also to the system at large. They 
 are met chiefly in the arteries of middle and small size but ma\' be 
 found in slight degree also in the veins. These changes, grossly 
 speaking, consist in a thickening of the walls of the blood-vessels 
 referred to. Histologically three views have at different times been 
 promulgated. The first of these was by the late Sir George Johnson 
 in 1867, who described the changes as consisting in a true hypertrophy 
 of the muscular coat of the arteries. 
 
 In 1872, Gull and Sutton,' referring to the same changes originally 
 described by Johnson, held that they were in the internal and external 
 coats, and asserted that the muscular coat so far from being hyper- 
 trophied was really atrophied. The change in the outer and inner coats 
 they ascribed to the formation of a hyaline fibroid substance, some- 
 times homogeneous, sometimes fibroid. This, according to them, also 
 extends into the capillaries as a "hyaline granular change." In 
 Germany, Ewald '^ reaffirmed Johnson's views in 1877, ten j-ears after 
 their original promulgation. The third view assigns an important part 
 
 ' Gull and Sutton, " On the Pathology of the Morbid State commonly Called Chronic 
 Bright's Disease with Contracted Kidney," Med.-Chir. Transactions, vol. Iv., 1872. 
 - I'h'ckoiv's Archiv, Ixxi., 1877.
 
 144 James Tyson 
 
 — the most important — to changes in the intima, to which thc\' may be 
 confined, though the\- may also involve the muscular coat much less 
 frequently; most rarely the external coat. Changes in the intima of 
 an inflammatory character have long been recognized, for example in 
 the early paj)ers of Lobstein,' who originated the term arteriosclerosis, 
 Rokitansky ^ and Virchow ' also recognized them and Virchow first 
 named the process endarteritis deformans sive nodosum. According to 
 this third view the vascular changes in Bright's disease are primarily 
 inflammatory in the intima, secondarily degenerate, while the changes- 
 in the muscularis are conceded to be degenerate at the outset even 
 when associated with thickening. This third and really oldest view is 
 probably more nearly correct. The hypertrophic thickening of the 
 muscular coat as interpreted by Johnson was a misinterpretation, the 
 hyaline fibroid of Gull and Sutton a result of their technique which 
 included maceration in glycerine. The last three observers did not 
 have the benefit of the most modern technique, which is much improved 
 over that of their day. Among modern observers to whom we are 
 indebted for our more precise knowledge are our countrymen W. T. 
 Councilman ' and Arthur V. Meigs," whose studies support the later 
 views as to the inflammatory and degenerative nature of the changes in 
 the intima and muscularis. 
 
 I should add, however, that there remain those who believe that an 
 actual hypertrophy of the muscular coat does take place, notably, 
 Ewald,'' Saundby,'^ Haliburton,* and Nestor Tirard,' the last two being 
 pupils of Johnson ; while the appearances described by Gull and Sutton 
 are claimed for arteries not treated with glycerine by William M. Ord '" 
 and Tirard.'^ The latter says in his recent book on Albianinuria and 
 ßrighfs Disease: "The conditions described by Gull and Sutton 
 
 ' Quoted by Virchow in 1856 in Gcsammt. Ahhandhitigen, 1856, p. 49S. 
 
 '■' Rokitansky, " Ueber einige der wichtigsten Krankheiten der Arterien," quoted in 
 Schmidt's Jahresb., 1854, vol. Ixxxi., p. 306. 
 
 •* " Die Lehre von der chronischen Endarteritis," Vinho-us Archiv, vol. Ixxvii., p. 380^ 
 187g, in which he refers to his previous papers on the subject in Gcsammt. Abhandlungen 
 and elsewhere. 
 
 * Councilman, "The Relations between Arterial Disease and Tissue Changes," Trans- 
 actions of the Association of American Physicians, vol. vi., iSgi. 
 
 * Meigs, The Origin of Disease, Philadelphia, 1897. 
 
 * Ewald, loc. ci tat. 
 
 ' Saundby, Lectures on Keual and Urinary Diseases, 2d ed., Bristol, England, 1896, 
 p. 48. 
 
 * rialiburton. 
 
 •' Tirard, Albuminuria and Bright's Disease, London, 1899. 
 
 '" Ord, in discussion, on ".Arterial Disease," in Transactions of the Association of A meri^^ 
 can Physicians, vol. vi., 1891. 
 " Tirard, op. ci tat., p. 189.
 
 Cardio-Vascular Changes in Bright's Disease 145 
 
 frequently co-exist with the true liypertrophy of muscular tissue de- 
 scribed by Sir George Johnson." 
 
 Next, as to the constancy of arterial changes in kidney disease 
 precise figures are also wanting. The difficulty is increased by 
 the fact that in the majority of cases no clinical distinction is 
 possible between the arterio-sclcrotic form of contracted kidnev and 
 the genuine (primary) contracted kidney, which in turn causes arterial 
 sclerosis. In the arterio-sclerotic form the arterial change is always 
 present, being the primary condition, causing both the cardiac hyper- 
 troph)' and the renal sclerosis. In fact Gull and Sutton declare that 
 all cases of contracted kidney are of this form, as does also Arthur V. 
 Meigs, though maintaining different views as to the essential nature 
 of the arterial changes. I confess, as my experience grows, I find it 
 more and more difficult to decide whether the arterial or the renal dis- 
 ease is primary. And when it is remembered that the same cause 
 may be operating at the same time on the systemic blood-vessels and 
 on the kidney, the difficulties are in no way diminished. Still, cases of 
 contracted kidney are sometimes met where there is no arterial change, 
 others where there is no cardiac hypertrophy, while cardiac hyper- 
 trophy is found in cases without general arterial change. Finally, 
 observations are occasionally invalidated by a confusion of simple high 
 tension of the radial with sclerosis of this vessel. Only when a case of 
 chronic interstitial nephritis comes under observation before arterial 
 changes are present, and is watched until the latter make their appear- 
 ance, can we be certain that it is primary, and while such cases 
 undoubtedly occur, I am not aware of their having been collected. 
 
 As to the causes of these cardio-vascular changes, — first, the car- 
 diac hypertrophy, how is it brought about ? On one point all are 
 agreed. It can only be the result of extra work, and extra work 
 implies the same conditions as muscular hypertrophy elsewhere, viz., 
 a stimulus to its performance. It is plain that such stimulus may act 
 on the heart muscle directly, or indirectly through increased resistance 
 to the movement of the blood in vessels. The result in either event is 
 increased vascular tension, as shown to the touch by the hard pulse in 
 the radial artery not yet sclerosed, and still more by the sphygmogram 
 of the same pulse. We are supposing the absence of valvular disease. 
 An abnormally stimulating blood, a blood charged with impurities, 
 may act in one or both ways suggested. These were the alternatives 
 suggested to Bright himself. Yet the absolute proof that either 
 is present is wanting. When Johnson's studies seemed to have 
 shown a true hypertrophy of the muscular coat, the explanation 
 was close at hand, a tonic spasm of this coat furnishing the distal
 
 146 James Tyson 
 
 resistance, while tlie two conditions of cardiac action and arterial spasm 
 reacting against each other would mutuall}- increase the cardiac hyper- 
 trophy and the arterial muscular overgrowth. But with the demon- 
 stration that the vascular change was a degeneration and not a 
 hypertrophy, this beautiful theory of arterial spasm lost its foundation. 
 We are supposing, too, that as yet no thickened intima is opposing. 
 If wc could but find peripheral resistance of another kind, we would 
 still have the required stimulus to cardiac over-action. Accordingly, 
 Traube suggested that it lies in the extensive destruction of the 
 arterio-capillary system in the contracted kidney. This theory was long 
 ago disposed of, when it was learned that ligation of both renal arteries 
 does not raise the blood pressure in the aorta.' It was suggested, 
 too, by Ewald, that the required resistance might be found in the ca- 
 pillary area at large — a resistance caused by its unwillingness to admit 
 the toxic blood. I am not aware that such an active power exists. 
 We might escape our dilemma by asserting that cardiac hypertrophy 
 does not take place until an obliterating endarteritis is excited by the 
 impure blood circulating through the vessels. But here we are met with 
 the fact that cardiac hypertrophy and increased vascular tension are at 
 times demonstrable before any disease of the arterial walls is present. 
 One explanation of cardiac hypertrophy remains which not only fits 
 all cases where there is no demonstrable vascular obstructive lesion, but 
 mav also act conjointly with the latter when present, viz., compensa- 
 tory cardiac action. The damaged kidneys being incompetent to 
 relieve the blood of accumulated imj)urities while the heart is pumping 
 with its usual force, the latter is stimulated by the nervous system to 
 a more forcible contraction, with the result of forcing more blood 
 through the kidney and thus increasing at least the filtration part of 
 its function. This explanation was suggested by Oscar Israel in 1881,' 
 and, it appears to me, has not attracted enough attention. Israel based 
 it upon experiment, and in his reasoning therefrom there seems to be 
 no fallacy. These experiments, made in association with Grawitz, con- 
 sisted in the prolonged feeding of rabbits with increasing quantities of 
 urea. On killing these animals he found not only the kidneys in a 
 state of hypertrophy but the heart also, whence he concluded that the 
 presence of retrograde tissue-products in the blood stimulated the 
 heart to increased activit}- resulting in overgrowth. Senator,"' who 
 
 ' It was also objected to Traube's theory that cardiac hypertrophy exists in cases of 
 chronic parenchymatous nephritis where there is no destruction of capillaries, but in this 
 condition also the capillaries are practically destroyed by the forcible compression exerted on 
 them by the exudate in and between the tubules. 
 
 "■ Virchow s Archiv, Ixxxvi., 18S1, p. 299. See also Israel, ibid., Ixxvii, p. 315, 1879. 
 
 ä Die Erkraukutr^cn der Nieren, Wien, 1896, p. 96.
 
 Cardio-Vascular Changes in Bright's Disease 147 
 
 •quotes these experiments and conclusions, says such accumulation can 
 ■explain the hypertrophy of acute and parenchymatous nephritis and the 
 secondary contracted kidney resulting from the latter, but not that of 
 genuine contracted kidney. He does not say why, but presumably it is 
 because he believes, as he states unmistakably elsewhere,' that in true 
 contracted kidney no such accumulation of effete products takes place — 
 an unexplainable error. For it appears to me scarcely possible for any 
 one of experience to have failed to realize tliat such accumulation does 
 take place in contracted kidney, and often leads to the «gravest symp- 
 toms of uraemia, which appear only when the conservative hypertrophy 
 becomes substituted by the degenerative dilatation. 
 
 A very interesting question relates to the hypertrophy of the right 
 ventricle in association with that of the left, which it will be remem- 
 bered occurs in nearly half of the cases, the remainder being hyper- 
 trophy of the left ventricle alone, while h}'pertrophy of the right 
 ventricle alone never occurs. The coincident hypertrophy of the right 
 ventricle may be a direct result of the effect of the hypertrophy of 
 the left on the nutrition of the heart. The overacting left ven- 
 tricle throws more blood into the right coronary artery as well as the 
 left, and thus the right ventricle is over-nourished and it hypertrophies. 
 That this should occur in only a part of the cases is quite reasonable. 
 
 In conclusion it may be said that no one explanation accounts for 
 all cases of cardio-vascular change found associated with Bright's dis- 
 ease. Two divisions may however be easily made. The easiest 
 accounted for are those which may be included under the heading of 
 the arterio-sclerotic variety, in which irritative substances in the blood, 
 whether autogenous or introduced from without (lead and the poison 
 of gout), excite a primary endarteritis in the whole arterial system 
 including the kidney. In this variety the cardiac hypertrophy and renal 
 -contraction are secondary. 
 
 The second division includes those cases in which the renal disease 
 is in the true sense primär}-, and arterial changes are absent when the 
 disease first comes under observation, and yet there is still cardiac 
 hypertrophy. These are best explained on the supposition that the 
 cardiac hypertrophy is compensatory, being invited through the influ- 
 ence of the nervous system. In these, too, there may be added arte- 
 rial change, invited, it may be also, by the later acquired toxic state of 
 the blood due to defective renal function, but in part also to the pri- 
 mary cause which produced the chronic renal disease, be it lead, gout, 
 syphilis, alcohol, and the like. Finally, hypertroph}' of the right ven- 
 tricle is the direct result of hypertrophy of the left, which excites a 
 liypernutrition in the walls of the right ventricle. 
 
 ' Senator, op. cit., p. 93, and p. gy a. f.
 
 ON ENURESIS AND "IRRITABLE BLADDER" IN 
 
 CHILDREN. 
 
 Bv FREDERIC BIERHOFF, M.D., Berlin, Germany, 
 
 Assistant, Genito-Urinary Division, Berliner Allgemeine Poliklinik ; Assistant and Cysto- 
 scopist, Poliklinik of Dr. R. Knorr, Berlin ; Former Clinical Assistant, Department 
 of Pediatrics, Vanderbilt Clinic, New York ; Former Physician to the 
 Sanitarium for Hebrew Children, New York. 
 
 THAT these conditions are not, in by far the greater proportion 
 of the cases, pure neuroses, but manifestations of local changes- 
 in the urethra or bladder, many clinicians who have investigated the 
 subject will, I believe, admit. I have chosen to class them under the 
 one heading, for I believe enuresis (the " true incontinence " of Guyon), 
 diurna as well as nocturna, — if we except those cases where it is due 
 to central nervous disease, and those due to polyuria, or foreign bodies 
 in the urethra or bladder, — to be only an advanced stage of those con- 
 ditions which cause the so-called " irritable bladder," or vesical hyper- 
 aesthesia (the " false incontinence " of Guyon). By enuresis, or true 
 incontinence, we mean that condition in which the urine is discharged 
 from the bladder without the knowledge or consciousness of the 
 patient ; it occurs, in by far the greater proportion of the cases, as noctur- 
 nal incontinence. By "irritable bladder" — better, vesical hyperctsthesia 
 — we mean that condition in which there is an abnormally frequent or 
 increased desire to urinate, the desire occurring at times so suddenly, 
 and being so imperative in character, that the urine is discharged often 
 against the will of the patient, or before preparation can be made to 
 carry out the act normally. 
 
 Causes. — Owing to the many difficulties which prevent careful and 
 thorough examination, cystoscopic and endoscopic, in the children 
 affected, — frequently the sufferers are of an age to make such an ex- 
 amination impossible, — no exact data have, as yet, been obtained, and 
 whatever observations have been made rest upon hypothesis. As a 
 result, the little sufferers have, in the past, been subjected to almost all 
 the drugs in the pharmacopoeia — and many outside of it — with var)'-- 
 ing success, chief among them being bromides and belladonna. In 
 
 148
 
 Enuresis and Irritable Bladder 149 
 
 addition, however, in many cases tlie knowledge or patience of the 
 physician gave out before an accurate recognition of the causative 
 factors was reached, and the matter was dismissed as a " bad habit," 
 and the treatment directed toward improving the morals of the child. 
 This has varied from smart beatings upon the nates, or the binding of 
 a stiff brush upon the back at night (so that the stifï bristles might 
 prick the tender flesh and keep the child lying upon its side), to the 
 subcutaneous injection near the anus of ergotin (Henoch '). That these 
 last-named measures must have a psychical effect, goes without saying; 
 but there can be no excuse for their existence were an accurate diag- 
 nosis made. In view of its widespread prevalence and distressing 
 ■character, this condition, trivial though it may seem, deserves greater 
 study than it has receiv^ed in the past. 
 
 A glance at the following list of causes, culled from the works upon 
 this subject, must convince one how far the uncertainty concerning the 
 ■causes has gone : 
 
 Central nervous system : Hysteria, neurasthenia, epilepsy, tabes, 
 myelitis, cretinism, idiocy, dreams. 
 
 Genital tract : Phimosis, redundant prepuce, preputial adhesions, 
 ■epispadias, hypospadias, urethritis, vulvo-vaginitis, bacteriuria, cystitis, 
 vesical calculus, vesical tumor, tuberculosis vesicae, renal calculus, pye- 
 litis, nephritis, urethral obstruction, fragment of calculus impacted in 
 the vesical sphincter. 
 
 Other causes: Acute febrile diseases, indigestion, constipation, 
 •diabetes mellitus and insipidus, spinal caries, rhachitis, onanism, 
 hypertrophied tonsils, eczema, intestinal parasites, etc. 
 
 Guyon '' says that the etiology of the condition is not clear; that 
 sex causes no predisposition ; that the influence of heredity is, how- 
 ever, unmistakable. He believes enuresis to be due to atony of the 
 sphincter vesicae, and advises faradization of the membranous urethra 
 in the male, or of the urethra just before the sphincter in the female. 
 Desault ' believes excessive irritability of the bladder to be a predis- 
 posing moment ; and that, in some cases, the sensation which is caused 
 by the contraction of the bladder and the discharge of urine is so slight 
 that the entire act occurs uninfluenced by the will, and without dis- 
 turbing the sleep of the child ; and that the factors which cause 
 incontinence begin chiefly during childhood, and that, in the course of 
 time, the irritability of the bladder diminishes, while the individual 
 pays more attention to the desire to urinate, and that thus cure usually 
 results. Trousseau * believes it to be a neurosis, characterized by the 
 excessive irritability and the abnormally great tone of the bladder- 
 muscle, and, with this idea in view, used antispasmodics (chiefly
 
 150 Frederic Bierhoff 
 
 belladonna) and h\-drotherapy. l^ai^insky ' believes it to be a neurosis 
 dependent upon a lesser degree of innervation of the sj)hincter vesica; 
 when compared with the detrusor (Ultzmann's view); that in some 
 cases of enuresis diurna, however, it is dependent upon insufficient 
 de\'elopment of the sphincter ; and that, in the most rare instances 
 onl}-, is the cause a hyperéesthesia of the bladder. Civiale ° believes it 
 to be a sort of overflowing of a full bladder, as a result of the relaxa- 
 tion of the voluntar}- contraction of the vesical sphincter, and that the 
 desire to urinate is only slightly, if at all, felt during sleep. He advised 
 local treatment, viz., catheterization, the catheter à demeure, and 
 irritating or stimulating injections. Nicolaj-sen ' was able, in eight 
 cases of diurnal enuresis, to demonstrate bacteriuria. Imerwol '^ states 
 that a frequent symptom, in boys suffering from gonorrhœal urethritis, 
 is nocturnal enuresis. Personally, I believe the condition, with the 
 exceptions stated above, to be the result of a combination of condi- 
 tions, the exciting cause being an abnormal increased reflex irritability 
 of the mucous membrane, most marked at the sphincter, and at times, 
 in addition, of the trigonum vesicae, or sometimes, in the male, of the 
 prostatic urethra, and that the cause of the heightened reflex irritability 
 is to be sought either in a hyperaemia or an inflammation of the vesi- 
 cal neck, the sphincter, or deep urethra, existing either singly or in 
 combination. Unfortunately I have not been able to prove my belief 
 by direct examination of the affected parts in children 3'et ; but the 
 careful endoscopic and cystoscopic, as well as urinaK'tic, examination 
 of considerably more than one hundred cases of this condition in the 
 adult male and female, as well as the gratifjnng results obtained in 
 adults and children from treatment based upon this vie\\% have led me 
 to believe that the exciting cause in children is the same as that in the 
 adult, even though the accessory causes may differ somewhat. 
 
 Let us digress for a moment, and consider the mechanism of urina- 
 tion. Of the theories advanced to explain the act, that given by von 
 Frankl-Hochwardt and Zuckerkandl" seems to be the most logical : 
 
 "At first gradual filling of the bladder with urine, then tlie desire to urinate, which 
 increases in intensity ; as a result of this, at first an increase in the already-present tonic 
 contraction of the sphincter, which then relaxes in children and those affected with diseases 
 of the nervous system, and results in expulsion of the urine, while older individuals resist this 
 still further, probably by voluntarily increasing the tonic sphincter-contraction, but at all 
 events by calling the voluntary, auxiliary muscle-fibres into i^lay. When the opportunity to 
 urinate presents, the closure is relaxed, and the detrusor comes into play as an expulsive power." 
 
 In the infant, then, up to the time when intelligence and the will 
 come into play, as well as in those individuals whose intelligence 
 remains undeveloped, or is impaired, the emptying of the bladder is a 
 purely mechanical function, dependent entirely upon the inhibition
 
 Enuresis and Irritable Bladder 151 
 
 of sphincter-contraction, through impulses generated in the normal 
 bladder-wall as the result of the distension of the viscus. Simi- 
 larly, impulses generatetl in older children, during deep sleep, by 
 over-distension of the bladder, as a re^ult of polyuria, may lead to 
 unconscious emptying of the bladder. \h\t in the normally intelligent 
 child, after the first year or two, where the sphincter is not paralyzed 
 the case is different. In these, the influence of the will comes into 
 play, and the emptying of the bladder occurs normally five or six times 
 during the day, and not at all during the night, precisely as in the 
 adult. Where it occurs much oftener during the day, or at all during 
 the night, where there is an inability to retain the urine, or where the 
 desire to urinate is painful and imperative, we must conclude that the 
 condition is abnormal. 
 
 In the normal bladder, infant or adult, the mucous membrane 
 possesses a low degree of sensibility, and the tonic contraction of the 
 sphincter is inhibited voluntarily, or the distension of the viscus and 
 the consequent stimulus to its sensory nerves cause, through reflex 
 action, the inhibition of sphincteral contraction. In the abnormal, hy- 
 peraemic, or inflamed bladder, the increased irrit;ibility of the diseased 
 mucous membrane and its contained nerve-endings renders them 
 responsive to a far weaker stimulus — a far smaller volume of contents 
 than the normal, or decomposed, or abnormal urine, — and causes the 
 desire to urinate, even before normal distension occurs. Add to this 
 an increased reflex nervous irritability, either as the result of an im- 
 pairment and depreciation of the general nervous tone, or of hyperae- 
 mias or inflammations in the neighborhood, as in the rectum, urethra, 
 kidney, or other pelvic organs (for any condition which causes pelvic 
 congestion is capable of producing vesical hyperemia), and we have 
 factors abundantly able to account for the frequency and character of 
 the urination. Thus I am inclined to consider most of the long list of 
 causes previously quoted as remote causes only, and to believe that 
 they act only in conjunction with, or as causes of, a hyperaemic or 
 inflamed condition of the deep urethra, or the sphincter, or both. 
 Phimosis, redundant prepuce, preputial adhesions, urethritis, vulvo- 
 vaginitis, and onanism I count among those factors which cause con- 
 gestion of the deep urethra; epispadias and hypospadias I consider to 
 be mere chance occurrences in this condition and devoid of any influ- 
 ence in causing it, unless they offer a mechanical obstruction to the 
 flow of urine ; bacteriuria, vesical calculus, tumor, or tuberculosis, 
 and pyelitis to be such as cause inflammatory changes at or near 
 the sphincter ; acute febrile diseases, menstruation, indigestion, con- 
 stipation, and intestinal parasites to be causes of vesical hypera^mia ;
 
 152 Frederic Bierhoff 
 
 hypertrophied tonsils, adenoids, eczema, urticaria, and similar conditions 
 to be causes only in that they disturb the sleep and tend to keep the 
 child in a semi-conscious condition. As Trousseau '" says : " The desire 
 to urinate is, in these cases, felt only slightly, if at all, during sleep," — 
 that is, the children are only partly conscious of it, and they respond 
 mechanically to the desire to urinate, which desire is called forth by 
 small quantities of urine acting upon abnormal mucous membrane. It 
 is thus that the wetting occurs repeatedly, even though the child be 
 awakened to urinate several times during the night. Similarly the 
 absorption of study, or of play, during the day, may prevent full con- 
 sciousness of the desire, and the sphincter relaxing, the hypersesthetic 
 bladder discharges its contents before the little unfortunate has time 
 to heed its call ; similarly, fright, shock, laughter, or crying may cause 
 unconscious relaxation of the sphincter. And finally, where he or 
 she does become conscious of it, and is forced to respond at frequent 
 interv^als, we have the clinical picture of the " irritable bladder." 
 
 Diagnosis. — In those children ill with diseases of the central nervous 
 system, marked b}' paralysis, the incontinence is continuous, occurring 
 day and night, and is marked by no fluctuations. Where the sphincter 
 is paralyzed, the bladder retains 7io fluid, this flowing off aside of the 
 catheter. Where the sphincter, or this and the trigonum vesica: are 
 inflamed, abnormally small quantities of fluid call forth the urgent desire 
 to urinate ; this is not the case where they are normal. Aside from 
 this, although touching the membrane of the Iwdy of the incontinent 
 bladder causes no desire to urinate, slight pressure at the sphincter at 
 once calls it forth. Where incontinence occurs during well-marked 
 epileptic attacks, the diagnosis is so clear that it needs no word from 
 me. Where the attacks are less marked, or where they occur during 
 the night, one may at times be unable to get any further history than 
 that of attacks of vertigo, a bitten tongue, short lapses of conscious- 
 ness during the day, or of twitching, groaning, or grinding of the 
 teeth during sleep, or of heaviness and listlessness on awakening, as 
 signs of the nocturnal epileptic seizures. Where enuresis occurs in the 
 course of neurasthenia, or during dreams, I believe it to be secondary 
 to some local vesical or urethral change. 
 
 Phimosis, redundant prepuce, preputial adhesions, epispadias, and 
 hypospadias, I believe, as stated above, to be factors in the condition 
 only in so far as they may cause urethral congestion, or inflammation, 
 and through making infection of the urethra or bladder more easily 
 possible. In urethritis or vulvo-vaginitis, the discharge must, in every 
 case, be microscopically examined, to determine the gonorrlioeal or 
 non-gonorrhœal character.
 
 Enuresis and Irritable Bladder 
 
 DJ 
 
 In every case the urine must be examined for albumen and sugar. 
 If turbid, the cause of the turbidity must be determined by chemical 
 and also by microscopical examination. In this manner nejjhritis, 
 diabetes, phosphaturia, bacteriuria, cystitis, tuberculosis vesicae, etc., 
 may be determined. Should the urine contain blood, examination 
 must be made to determine the source, whether vesical or renal, and 
 also the cause. Where the age of the patient will permit, or where the 
 ■condition makes an exact examination and diagnosis imperative, as in 
 •cases where the urine is purulent or hemorrhagic in character, or 
 where there is a suspicion of calculus, I consider cystoscopic examina- 
 tion, under the influence of general anaesthesia if necessary, to be 
 indicated and justified, especially since modern skill has given us in- 
 struments fitted for use in the bladder of the child, which enable us 
 to make an accurate diagnosis of the condition, with the minimum of 
 risk to the patient. 
 
 Where onanism is suspected, the child must be most carefully 
 watched. Especially is this the case with little girls, who frequently 
 bring about the desired result through tightly crossing the legs, rocking 
 on the edge of a chair, or even, as in one of the cases which came under 
 my observation, by leaning against the leg of a table. 
 
 Phosphaturia, oxaluria, hyperacidity, etc., I believe to come into 
 play as causes of enuresis or vesical hyperaesthesia, only after they have 
 produced hyperaemia or inflammation at or near the sphincter vesicae 
 — in other words, only after they have destroyed the superficial epithe- 
 lial layers of the vesical mucosa. In this connection I would refer to 
 the fact that irritating substances (even strong solutions of nitrate of 
 silver) do not, when injected into the normal bladder, produce any 
 sensation at all until the superficial epithelium has been destroyed. 
 
 Treatment. — As the diagnosis of the condition resolves itself into 
 a recognition of the local vesical or urethral changes, as well as of the 
 causes underlying and preceding them, so does the treatment resolve 
 itself into that of the local vesical or urethral condition, as well as of 
 the remoter factors. 
 
 In considering the treatment, I cannot do better than to refer to 
 the admirable and comprehensive article of our own master, Jacobi," 
 with whose words upon this subject I agree completely. The general 
 health of the child must be looked after and treated, if depreciated, not 
 only by dietary, but also by hygienic and hydrotherapeutic measures. 
 Above all, I would warn against corporal punishment, or anything which 
 savors of brutality, for these can only serve to increase the general 
 nervous depreciation. I cannot believe the condition to be due to 
 innate depravity or slothfulness, as some authors have intimated.
 
 154 Frederic Bierhoff 
 
 Furthermore, all severe mental strain should be guarded against. The 
 digestive tract must be looked after, and indigestion, constipation^ 
 diarrhœa, or intestinal parasites removed by appropriate treatment. 
 The evening meal especially should be light and easily digestible. 
 The genital tract, too, must receive appropriate attention ; phimosis 
 must be reduced, adhesions ruptured. Above all, the glans penis and 
 preputial sac must be frequently cleansed, as from this point, in many 
 cases, infections of urethra or bladder have their start. Vulvitis or 
 vaginitis, as well as urethritis, must be treated with reference to their 
 gonorrhœal or non-gonorrhœal character. In the former, I should 
 strongly advise the use of protargol, in ^% solution. If due to. other 
 bacteria, then the solution of bichloride of mercury, 1:15,000, will give 
 most gratifying results, the discharge usually fully disappearing in very 
 few days. If bacteriuria be present, the internal use of urotropin, in 
 appropriate doses, combined with irrigations of the bladder, by means 
 of the sterilized catheter, with solution of nitrate of silver, 1:5000, or 
 stronger if the patient tolerates it, will give excellent results. The 
 treatment of cystitis depends, to a great extent, upon the cause ; those 
 cases which depend upon the presence of a vesical calculus, or of a 
 foreign body, or upon pyelitis, cannot be cured until the causative 
 factor has been removed. Consequently this must first be sought for 
 and appropriately treated ; afterward vesical irrigations with i % boric 
 acid solution, followed by the instillation of ^ to i % solution of nitrate 
 of silver, the latter being, after three to four minutes, allowed to flow- 
 off and the bladder subsequently irrigated with boric acid solution, will 
 give excellent results. The polyuria of diabetes or of nephritis must 
 be appropriately treated. That due to the imbibition of large quanti- 
 ties of fluid may be influenced by the restriction of the quantity ingested. 
 I hold it to be a wise precaution to restrict the quantity of fluids taken 
 during several hours before retiring. Onanism must be guarded against 
 by watching the children and by examinati(jn for and treatment of the 
 underlying cause; this may frequently be found by watching the play- 
 mates. The enuresis which at times accompanies the pelvic congestion 
 of menstruation, preceding or accompanying the flow, is best treated 
 by hot sitz-baths. 
 
 Diseases of the respiratory organs, which interfere with proper 
 breathing, such as nasal obstructions, adenoids, or hypertrophiée 
 tonsils, must receive appropriate treatment. Similarly also, disturbing, 
 itching skin-eru[>tions, which act, like those of the respiratory tract, as 
 causes of enuresis, by disturbing sleep. 
 
 Concerning the results of faradization of the urethra I cannot speak, 
 as I have not employed it ; however, as the urethra which is sufficiently
 
 Enuresis and Irritable Bladder 155 
 
 large to permit of the insertion of an electrode is also large enough to 
 admit the small " children's cystoscope," I should personally prefer to 
 use the latter and obtain some certainty regarding the real cause 
 of the enuresis. Where the size of the urethra will permit, the use of 
 small sounds or of the small-sized psychrophorc ouglit to prove of 
 value, where the condition is due to congestion in the membranous or 
 prostatic urethra. In the female, pencilling of the entire urethral 
 mucous membrane, from and including the sphincter, to the meatus, 
 with ^ to ^ per cent, solution of nitrate of silver, by means of the 
 endoscopic tube, every second day, gives excellent results. 
 
 Of drugs, bromides, chloral hydrate, rhus aromatica, belladonna and 
 atropine, ergot, nux vomica, and strychnine have been recommended, 
 belladonna and atropine especially being highly spoken of. 
 
 The treatment which has given me the greatest satisfaction, both in 
 adults and children, has been the following : Where the patients were 
 too small to admit of direct local treatment, hot sitz-baths, once or 
 twice daily, the appropriate treatment of accessory causes, the restric- 
 tion of fluids in the evening, combined with a light evening meal ; at 
 night, where possible, the child was laid so that the head was lower 
 than usual, either by laying a pillow under the hips, or, better still, by 
 removing the pillow from under the head, and raising the foot of the bed. 
 Where local treatment was possible, applications in the endoscopic 
 tube, especially directly to the sphincter itself and the mucous mem- 
 brane of the trigonum vesicîE, or by vesical irrigations and instillations. 
 In this way, proper diagnosis and properly applied treatment will 
 usually effect a cure in from a few days to a few weeks. 
 
 REFERENCES. 
 
 1. Henoch. Vorlesungen über Kinderkrankheiten. 
 
 2. Guyon. Les Maladies des Voies Urinaires. 
 
 3. Desault. Quoted by Guyon. 
 
 4. Trousseau. Quoted by Guyon. 
 
 5. Baginsky. Lehrbuch der Kinderkrankheiten. 
 
 6. Civiale. Quoted by Guyon. 
 
 7. Nicolaysen. " Ueber Bakteriurie bei Enuresis diurna," Deutsche medizinische 
 Wochenschrift, 1897, No. 13. 
 
 8. Imerwol. " Ueber Urethritis gonorrhoica bei Kindern männlichen Geschlechtes," 
 Archiv für Kinderheilkunde, Bd. xxv. 
 
 9. Von Frankl-Hochwardt and Zuckerkandl. Die nervösen Erkrankungen der Blase. 
 
 10. Trousseau. Loc. cit. 
 
 11. Jacobi. Therapeutics of Infancy and Childhood.
 
 AN EXPERIMENTAL CONTRIBUTION TO THE 
 
 KNOWLEDGE OF THE TOXICOLOGY 
 
 OF POTASSIUM CHLORATE. 
 
 Bv S. J. MELTZER, M.D., New York. 
 
 (From the Pathological Laboratory of the College of Physicians and Surgeons, 
 Columbia University, New York.) 
 
 Introductory. Our knowledge of the poisonous effect of potassium 
 chlorate is intimately connected with the name of Dr. A. Jacobi. It 
 was greatly due to his writings that the medical profession was 
 awakened to the dangers of this extensively employed drug. Desiring 
 to contribute to the volume to be published in honor of this veteran 
 of medical science, I have selected the study of the toxicology of 
 potassium chlorate as an eminently fit subject for the occasion. 
 
 My studies were confined to the experimental side of our subject, 
 and my paper will present briefly the results in two parts: an analysis 
 of the existing experimental data and some of their shortcomings, and 
 the report of some new experimental facts. 
 
 I. The nature of the poisonous effect of potassium chlorate was, for 
 a period of about 15 years, the subject of many experimental investiga- 
 tions. Isambcrt ' observed in 1875 that, by the addition of potassium 
 chlorate, blood is turned into a dark brown mass; and Jaederholm'' 
 discovered, one \'ear later, that the chocolate color was due to the 
 formation of metha:?moglobin. The general interest in the toxicology 
 of this salt dates back to 1879, when Marchand ' published an extensive 
 study on the subject. By a series of experiments on dogs and by a 
 study of the post-mortem changes in human poisoning cases, he arrived 
 at the conclusion that potassium chlorate is a blood poison. In the 
 first place, it changes oxyhemoglobin into methœnioglobin, a product 
 incapable of taking up oxygen. The animal might die in this stage of 
 the poisoning through insufficient oxidation of its vital tissues. In a 
 later stage, also, morphological changes of the red cells take place. The 
 haemoglobin leaves the cells, and the stromata as well as some normal 
 
 156
 
 Toxicology of Potassium Chlorate 157 
 
 red corpuscles break down into fragments. In the further development 
 of the process, these granula accumulate in the kidney and clog the 
 urinary tubes, which leads to methaemoglobinuria on the one hand, and 
 to uraemia with its consequences on the other hand. This view of 
 Marchand found general recognition, and was soon supported by many 
 pathological reports as well as by exi)eiimental investigations, among 
 which the excellent monograph of v. Mering' is the most noteworthy. 
 This theory, however, was assailed in 1885 by Stokvis,^ who made an 
 extensive series of experiments on rabbits. Although these animals 
 succumbed to the poisonous effects of the salt, their blood never 
 contained methaemoglobin, neither during life nor soon after death. 
 Stokvis maintained that the appearance of methaemoglobin in the 
 blood is only a post-mortem phenomenon, and that the poisonous 
 effect of potassium chlorate is, in the main, simply the same as that of 
 all other salts — it irritates the kidney and the gastro-intestinal canal. 
 These statements of Stokvis caused quite a lively experimental 
 activity; they were reinvestigated by Marchand," Cahn,' v. Limbeck,* 
 Riess,'" Lenhartz,'" Falk," and others. These investigations have 
 definitely settled that both claims were correct : the blood of dogs 
 poisoned by potassium chlorate contains methaemoglobin even during 
 life, while the blood of rabbits poisoned by the same kind of salt does 
 not show any recognizable chemical or morphological changes. 
 
 Since this period of prolific activity, now quite a decade ago, the 
 toxicology of potassium chlorate was not again a subject of experimen- 
 tal investigation. Is it because the problem is solved ? Rabbits die 
 promptly from the effects of potassium chlorate. It is definitely estab- 
 lished that the blood shows no appreciable changes. Of what do 
 these animals die? Of what do they die when the salt solution is 
 introduced intravenously, or into the peritoneal cavity, when therefore 
 the irritation of the gastro-intestinal canal cannot be the cause of death ? 
 The death cannot be due to the depressing effect on the heart by the 
 potassium part of the salt, since sodium chlorate is just as poisonous 
 to animals as the chlorate of potassium. And it cannot be due to an 
 irritating effect of the salt upon the kidney, since there is rarely a 
 nephritis present, and since a nephritis would not kill the animal in so 
 short a time — that is, in less than an hour, as is mostly the case when 
 the potassium chlorate is introduced into the peritoneal cavity. Then 
 we have to admit that the cause of death of rabbits by potassium 
 chlorate is still unknown. But even in dogs is it really an established 
 fact that in all cases death is due to the chemical and morphological 
 changes of the blood? There are experiments on record in which the 
 poisoned dogs died before any changes in the blood took place. Of
 
 158 S. J. Meltzer 
 
 what effects did these animals die? On the other hand, we know now, 
 by thousands of instances, that the temporary formation of methaemo- 
 globin within the blood can and usually does pass off without serious 
 consequences. The administration of acetanilid or phenacetine offers 
 such instances. The deep cyanosis often following the administration 
 of these drugs is due to the formation of meth.-emoglobin within the 
 blood. It is nevertheless a daily occurrence that this cyanosis passes 
 away without any serious after-effects. We also know from numerous 
 instances that the blood manages to get rid of large masses of débris 
 from red blood corpuscles broken down by a variety of causes. Then 
 why should the presence of methaemoglobin or broken down red cells 
 in the blood of dogs after administration of potassium chlorate be 
 absolutely fatal ? It seems to me that, in spite of the presence of the 
 chemical and morphological changes in the blood, we are justified in 
 searching for still another factor which perhaps could be considered as 
 the uniform cause of death from potassium chlorate in all animals. 
 
 II. In the above described experiments the poisonous salts were 
 administered to the animals either per os or by means of subcutaneous, 
 intraperitoneal, or intravenous injections — that is, by all the methods 
 commonly employed in animal experimentation. Some i8 months ago, 
 however, Roux and Borrell '' introduced a new method of bring- 
 ing poison into the animal body : it is by intracerebral injections. Ac- 
 cording to these investigators, the toxins of tetanus and diphtheria when 
 injected into the brain are effective with but about -^jj of the dose 
 which is required for effect in subcutaneous injections. Subcutaneous 
 immunization by antitoxin does not protect against intracerebral injec- 
 tions of toxin ; intracerebral injection of antitoxin can still save life 
 where the subcutaneous injection fails. They have also found that 
 one mgr. of morphine is fatal when injected into the brain of rabbits, 
 while these animals withstand large doses when introduced otherwise. 
 Injections of heated serum toxin, water, or normalsalt solution into the 
 brain have no effect u[)on the animals. These statements were con- 
 firmed by Behring'' and many other iinestigators, and this method of 
 injection was extended to the study of the effects of many other sub- 
 stances. Biedel and Kraus '* have observed a series of typical convul- 
 sions immediately after subdural or intracerebral injections of bile 
 and its salts, by which they undertook to explain the convulsions, 
 etc., occurring in icterus gravis and cholaemia. Similar convailsions, 
 however, were observed by Bruno"" after intracerebral injections of 
 morphine, sodium ferrocyanide, and methylene blue; while sodium 
 chloride 4^, sugar, sodium sulphate, and urea 10 '/( had no effect. 
 
 In experiments with the intrcxluction of potassium chlorate into the
 
 Toxicology of Potassium Chlorate 1 59 
 
 peritoneal cavity of rabbits, in which the animals died thirty to eighty 
 minutes after the injection, I have observed that death occurred in 
 convulsions, especiall}' those of the expiratory muscles, while ten to 
 fifteen minutes before death the inspirations became weak and shallow. 
 This observation, in conjunction with the fact that the occurrence of 
 convulsions has been recorded in some of the clinical histories '" and 
 the protocols of experimental poisoning with potassium and sodium 
 chlorate," led me to an experimental study of the effects of potassium 
 chlorate when injected into the brain of rabbits. I made a large num- 
 ber of such experiments and obtained uniform typical results which I 
 am now going to report briefly. 
 
 When 3 to 4 minims of a 5 ^ solution of potassium chlorate are in- 
 jected into the brain of a rabbit, the animal responds almost instanta- 
 neously with violent reactions. In some cases the first few minutes are 
 filled out wàth all the varieties of forced movement : constant rolling on 
 its long axis, circus movements, etc. Sometimes the scene is initiated 
 by a spasm of the respiratory and laryngeal muscles, interrupted occa- 
 sionally by shrieks, apparently of a reflex nature. In most cases, how- 
 ever, the first symptom appearing after injection is an opisthotonus, 
 restricted mainly to the upper part of the body and the cervical muscles ; 
 at the same time bending the head slightly to the side in which the in- 
 jection was made. These tonic contractions soon give way to clonic 
 convulsions of the extremities. While the animal is lying on the side 
 opposite to the hemisphere in which the injection was made, all the ex- 
 tremities are making rapid motions, as if the animal were engaged in a 
 rapid run. These motions are soon accompanied by flexions of the head, 
 grinding of the teeth, clonic contractions of the facial muscles, the lids, 
 nystagmus, etc. The corneal reflex is not abolished. These coordinate 
 movements give way later to incoordinate, alternating clonic contractions 
 ■of nearly all the muscles of the body. The latter convulsions are less 
 intense, and are often interrupted by shorter or longer periods of per- 
 fect relaxation of the whole body. In such a period of rest the rapid 
 and shallow breathing is the only indication of life in the stretched-out, 
 perfectly relaxed body. Such periods are often suddenly interrupted 
 by a regular, violent tetanus, which is sometimes the terminal event. 
 This may happen as soon as ten to fifteen minutes after the injection. 
 In this case the tetanus often passes over directly into rigor mortis. In 
 other cases the intermissions of rest become longer and longer until all 
 the convulsions disappear, and the animal lies for hours on the same 
 side and on the same spot, with hardly any reflexes. Sometimes death 
 follows in this stage by a gradual cessation of the respiration, but 
 •oftener the animal recovers graduall}'; the paresis of all the muscles
 
 i6o S. J. Meltzer 
 
 and the stupor of the animal remain noticeable, however, for at least 
 thirty-six hours. 
 
 When stronger solutions are employed, the animal succumbs to the 
 attack in a short time, the very violent convulsions are of a tetanic 
 character and of short duration, and terminate either directly in death 
 or in a state of coma from which the animal rarely recovers. 
 
 When a few drops of only a i % solution are injected, the animal runs 
 about incessantly for perhaps an hour or more, then sinks exhausted 
 into a paretic state which lasts for a few hours; on the next day the 
 animal appears to be perfectly normal again. 
 
 I should add that all these effects can also be produced by sodium 
 chlorate ; it only requires more concentrated solutions. 
 
 These experiments show us that potassium chlorate is a strong 
 poison for the nerve cells, which are first intensely excited, then para- 
 lyzed b\- it. May we not also assume that by introducing this poison 
 into the circulation, a certain amount of it reaches the brain, especially 
 the respiratory centre, in a concentration sufificient to excite and 
 paralyze it ? Although we must admit that the solutions injected into 
 the brain contained a greater percentage of the potassium chlorate 
 than the blood of the animal poisoned by this salt ever contains, we 
 must also admit that the circulation reaches the cells of the respiratory 
 centre in a far more intimate way than can be accomplished by our 
 crude methods of simply injecting into the brain, where, according to 
 Bruno, the liquid mostly remains on the surfaces of the ventricles. 
 
 BIBLIOGRAPHY. 
 
 1. Isambert. Gaz. ine'd. Je Paris, 1875. (v. Mering, p. 33 ) 
 
 2. Jaederholm. Maly's yahresbericht, 1876. 
 
 3. Marchand. Vi)-cho-cU s Archiv, Bd. Ixxvii. 
 
 4. V. Mering. Das chlorsaure Kali, Berlin, 1885. 
 
 5. Stokvis. Archiv für experimentelle Pathologie, Hd. xxi. 
 
 6. Marchand. Archiv für exper. Pathologie, Bd. xxii. und xxiii. 
 
 7. Cahn. Archiv für exper. Pathologie, Bd. xxiv. 
 
 8. V. Limbeck. Archiv für exper. Pathologie, Bd. xxvi. 
 g. Riess. Centralblatt für Physiologie, 1887, No. 10. 
 
 10. Lenhartz. Wagner s Festschrift, 1887. 
 
 11. Falk. Pfluger s Archiv für Physiologie, Jid. xlv. 
 
 12. Roux and Borrell. Annales de l'Institute Pasteur, 1898. 
 
 13. Behring. Deutsche medicinische Wochenschrift, 1898, Xo. 42. 
 
 14. Biedel and Kraus. Centralblattfür innere Medizin, 1898, Xo. 47. 
 
 15. Bruno. Deutsche med. Wochenschrift, 189g, No. 23. 
 
 16. See cases of Chevallier {Journal de chimie médicale, 1855). 
 
 Riess (Berliner klin. Wochenschrift, r882). 
 Brunner. ( Wiener med, Wochenschrift, 1S80), etc. 
 
 17. Stokvis, /. c.
 
 ACUTE CATARRHAL LACUNAR AMYGDALITIS 
 IN THE NURSING INFANT. 
 
 By henry KOPLIK, M.D., New York, 
 
 President of the American Pediatric Society. 
 
 "To A. Jacobi, whose life has been spent in stimulating the clinical study of throat 
 affections in infancy and childhood in America, this contribution is dedicated in respectful 
 homage by the author." 
 
 THE classifications in the various brochures and text-books of the 
 acute affections of the throat, pharynx, and tonsils in infants 
 and young children are very vague. It will be of value, at the outset of 
 this paper, to define exactly what the writer understands by the various 
 terms he may make use of. 
 
 By angina catarrhalis we understand a simple inflammation of the 
 structures which make up the fauces. The anterior and posterior pil- 
 lars, the tonsil included between these pillars, and sometimes the uvula 
 are also affected. In most of the cases of angina the pharynx will be 
 drawn into the clinical manifestations. The word " catarrhal " is so 
 deeply rooted in our literature and nomenclature that it is best at the 
 present time not to introduce a new term, but to make the old term 
 conform to our present pathological understanding. 
 
 Under catarrhal we may very fairly understand any inflammation 
 whose etiological factor is not specific. By specific the writer refers to 
 a specific clinical and anatomical reaction or picture. Thus, diphtheria 
 is a specific inflammatory state due to the presence of a micro-organism 
 whose manifestations take on special clinical characteristics. We would 
 also classify syphilitic angina or gonorrhœal angina as specific. Thus 
 catarrhal angina would include the large class of primary inflamma- 
 tions of the fauces which are due to streptococci or staphylococci 
 The angina due to the streptococcus of scarlatinous throats would not 
 come under this heading. It will be at once seen that the above classi- 
 fication has the advantage of simplicity, and can be made to conform 
 to our advances in the knowledge of this subject in the past decade. 
 
 i6i
 
 102 Henry Koplik 
 
 It is clinical and not purely bacteriological, as are the classifications of 
 Monti. 
 
 Angina is a generic term, and includes under its heading a number 
 of entities. From a pathological and clinical standpoint we cannot 
 speak of inflammation of the tonsils, or follicular tonsillitis, or lacunar 
 tonsillitis, and not understand that the other structures of the fauces 
 are inv^olved, yet Monti, among other writers, tries to make such a class- 
 ification. It is not clinical, to say the least. 
 
 The tonsil being a very important element in the structures making 
 up the fauces, we can readily see how its inflammation at times will 
 take a leading part in the clinical picture of angina. Thus authors 
 have fastened their attention on this organ to the exclusion of other 
 structures of the fauces. Again, if the above is correct, we can have no 
 angina without a tonsillitis slight or marked. 
 
 In speaking of the milder forms of angina catarrhalis, Henoch, in 
 the ninth edition of his classical work upon diseases of children, says 
 that, while children above the fourth year of life are more frequently 
 attacked by this affection than adults, the first years of life are less 
 commonly affected than after the fourth year. Osier, in his Practice 
 of Medicine, says tonsillitis is " rare in infancy." Casselberry, in the 
 American Text-Book, does not speak of the frequency of angina or fol- 
 licular amygdalitis in infancy. Holt, in his text-book, simply men- 
 tions that follicular amygdalitis is rare in infancy. Lewis Smith 
 says that in infancy catarrhal pharyngitis or angina is apt to escape 
 detection, and also that it is said to be less frequent in infancy 
 than in childhood. Monti makes a distinction between simple angina 
 catarrhalis and angina tonsillaris. Speaking of the latter he says that 
 infants are only exceptionally affected, and that it is most common 
 between the third and eighth years of life. Filatow is not clear as 
 to frequency. In one place he says that acute inflammations of 
 the throat are common in childhood, and not recognized below five 
 years because children at such age do not complain of pain in the 
 throat. On the next page, however, he says the simple angina catar- 
 rhalis is quite rare — in fact, rarer than the follicular or lacunar forms 
 (Semiotik). 
 
 In his lectures on infectious diseases, Filatow emphasizes the neces- 
 sity of examining the throat in every case of sick infants, inasmuch as 
 sore throats may run their course latent without marked symptoms, a 
 point which will be further illustrated by the writer under description 
 of symptoms. 
 
 In the following table I have taken the cases below 12 months of 
 the total number of cases of angina catarrhalis from my clinic books
 
 Acute Lacunar Amygdalitis i6 
 
 J 
 
 for six consecutive months, including all cases of lacunar amygdalitis 
 below the age of ten years. 
 
 Cases below Twelve Months of Age of 1284 Consecutive 
 Cases of Angina Catarrhalis below the Age of Ten 
 Years, Including Cases of Acute Catarrhal Lacunar 
 Amygdalitis, Tabulated. 
 
 Mo7iths. 
 123456789 10 II 12 
 
 
 
 3 
 
 2 
 
 3 
 
 S 
 
 9 
 
 7 
 
 2 
 
 3 
 
 3 
 
 8 
 
 5 
 
 January. 
 
 
 
 
 
 3 
 
 I 
 
 4 
 
 4 
 
 3 
 
 3 
 
 3 
 
 5 
 
 I 
 
 4 
 
 February. 
 
 I 
 
 2 
 
 4 
 
 
 
 II 
 
 5 
 
 7 
 
 II 
 
 2 
 
 4 
 
 3 
 
 20 
 
 March. 
 
 
 
 2 
 
 I 
 
 I 
 
 2 
 
 10 
 
 3 
 
 I 
 
 6 
 
 5 
 
 4 
 
 16 
 
 April. 
 
 I 
 
 I 
 
 2 
 
 3 
 
 4 
 
 4 
 
 2 
 
 2 
 
 1 
 
 4 
 
 2 
 
 II 
 
 May. 
 
 3 
 
 2 
 
 6 
 
 2 
 
 4 
 
 4 
 
 I 
 
 I 
 
 5 
 
 I 
 
 3 
 
 9 
 
 June. 
 
 5 10 18 10 33 36 23 20 20 22 21 65 
 Total 333, I2th month inclusive. 
 
 " o to 5th month inclusive, 76. 
 
 It will be seen that these inflammations of the throat are by no means 
 uncommon, that they form fully 25 per cent, of all the cases of angina 
 below the age of ten years, that from birth to the sixth month these 
 conditions are least common, forming only a little more than one third 
 of the throat inflammations below the age of one year. After the sixth 
 month the frequency of anginas increases, to attain greatest frequency 
 at the twelfth month of life. I do not think that the infrequency of 
 angina shown by the 'figures between the ages of o and 5 months is 
 to be entirely attributed to immunity at that tender age, but rather to 
 the unwillingness of mothers to bring such young sick infants out-of- 
 doors to a clinic. This is especially so of infants below the age of two 
 months. I feel that if opportunities were offered to examine more 
 throats at this age a greater number of cases of angina would be found 
 than appears from a study of this table. I do not claim that the above 
 table of frequency is final. All such statistics must vary with place, 
 locality, time of year, and epidemiological influences, and class of mate- 
 rial. It tends to prove uncontrovertibly the frequency in the nursing 
 period of acute primary catarrhal affections of the throat, also the neces- 
 sity of examining the throats of such patients as a routine procedure. 
 
 Once inflamed, the tonsils will present var}^ing pictures according to 
 the severity of the inflammation and the amount and character of the 
 inflammatory products present. The tonsil, being a lymph node of 
 active function as has been shown by Stöhr, is even in conditions of 
 health undergoing interesting changes. These changes consist in a 
 constant throwing off in the depths of the lacunae of lymphoid cells
 
 104 Henry Koplik 
 
 which are coming to the surface to pass away in the faucial secretions. 
 If an inflammation is present these processes become abnormally 
 active. We have in severe forms of inflammation of the tonsil a plug- 
 ging of the Iacun;-e with bacteria and leucocytes. At the surface these 
 plugs appear as yellow spots or streaks. There is nothing specific in 
 this appearance, it is only a clinical picture. Pathologically speaking, 
 any inflamed tonsil must be inflamed in its lacun?e. The reason all 
 forms of tonsillitis of a simple catarrhal form do not show the lacunae 
 clinically may depend rather on the nature of the products of inflam- 
 mation. In one case they are adhesive, yellow, and plugging up the 
 lacunae ; in the other, being more fluid and passing away at the surface 
 of the tonsil, leaving the lacunae clear and unmarked clinically. 
 
 I have gone into the topographical data because it is a common 
 idea among practitioners that a lacunar amygdalitis or tonsillitis has 
 something specific about it. This is scarcely so. The tonsil being 
 made up in folds, or lacunae, it is evident, if what I have said be true, 
 that most forms of tonsillitis are pathologically and anatomically lacu- 
 nar if they are not so clinically. Thus, to speak of an angina catarrhalis 
 or angina tonsillaris, or angina lacunaris streptococcica or staphylococ- 
 cica, does not aid us any in lucidity; it only complicates a very simple 
 clinical entity. 
 
 TJie Normal Striicturc. Some writers wishing to emphasize the 
 presence of the enlarged pathological tonsil have said that normally 
 there are no tonsils. This is not only incorrect on its face, but it also 
 ignores an organ whose functions must be of very great importance, 
 even though it is small in size normally. If we look into the mouth of 
 a very young infant with normal fauces, we find the structures of a 
 very faint bluish-pink color. There is no suspicion of redness either of 
 the pillars of the fauces or uvula. The tonsils are seen as exceedingly 
 small, pale bluish-pink bodies concealed or included in the anterior and 
 posterior pillars of the fauces. The normal tonsil is never longer 
 though flatter than a split pea. There is no redness anywhere. In 
 older infants from about the seventh to the twelfth month we may 
 see normally on the anterior pillar of the fauces small transparent 
 miliary bodies which look like drops of dew. These bodies are 
 normal to the infant's throat ; they are just in front of and above 
 the situation of the tonsil. These are generally two or six in number 
 on either side ; they are collections of lymph-adenoid tissue. Their 
 importance will be shown in abnormal states. It is not always easy to 
 ' see the tonsil in the normal state, unless we make the infant gag a little. 
 At such times the tonsil is seen to be thrown into irregular folds on 
 the surface, with intervening depressions. In these depressions, the
 
 Acute Lacunar Amygdalitis 165 
 
 ■outward evidences of the lacunae, small curds of milk may frequently 
 be seen. When examining the infant the little patient will gag. At 
 such times the pillars of the fauces, if the tonsil and parts are normal, 
 remain flat, they do not bulge at the situation of the tonsil. This is 
 important, for in the abnormal state they will bulge as the infant gags, 
 thus giving evidence of the enlarged body of the tonsil behind the 
 palate folds. To complete the picture of the normal fauces, the arch in 
 the fauces reveals the posterior pharyngeal wall, which is smooth, 
 whitish-blue or bluish-pink, and glistening in aspect. 
 
 Abnormal Clinical Appearances. If there is an inflammation, slight 
 or marked, of the structures of the fauces mentioned above, the first 
 striking symptom is a distinct red discoloration of the anterior pillars 
 of the fauces, the uvula, and posterior pharyngeal wall. As we ex- 
 amine the fauces and make the infant gag, we see that at the situation 
 of the tonsils, though still covered by the anterior pillars of the fauces, 
 there is a distinct bulging the size of a bean or larger. The tonsil is 
 swollen and reveals its presence beneath the pillars of the fauces. A 
 closer examination shows in nurslings of even tender age that the ton- 
 sil is enlarged. Even at the surface it is more prominent, the folds on 
 the surface are larger and swollen. In the vast majority of cases a 
 close inspection reveals small, exceedingly fine, yellowish-white points. 
 These points may in some cases look like very fine scratches of a yellow 
 tint. These are the lacunœ filled with the inflammatory product. In 
 older infants, six to twelve months, these may be still more prominent. 
 The yellow or yellowish-green spots are quite large ; the tonsil is much 
 greater in size. We may see even evidences of ulceration on the sur- 
 face. In some infants, ninth to twelfth month, we may have a film of 
 secretion of a yellow or greenish color on the tonsil. The small miliary 
 lymphoid bodies described above on the anterior pillars of the fauces, 
 just in front of the tonsils, are in the inflamed state, large and red and 
 can be very plainly seen to be twice the normal size ; sometimes we 
 have them break down into minute ulcerations, herpes-like vesicles pre- 
 ceding the ulceration (herpes of the tonsils, old nomenclature). 
 
 I have described very minutely the clinical appearances because 
 they will be overlooked even by a careful examiner if not sought for, 
 as in the vast number of cases the lacunar appearances are small and 
 not so numerous as to number of spots as in the older tonsil. The ap- 
 pearances are so small and sometimes so well hidden behind the pillars 
 of the fauces that unless we study them as the infant gags they will 
 ■escape notice. 
 
 Of the remaining structures we should mention the uvula, which 
 may not only be inflamed but relaxed and hang down abnormally low.
 
 1 66 Henry Koplik 
 
 Just above tlie uvula the soft palate may present a punctate redness. 
 The posterior pharyngeal wall is reddened and the normal collections 
 of lymphoid tissue are enlarged and red, in some cases giving a beaded 
 appearance to the surface of the pharynx. 
 
 I have been exact, and those who will study these appearances as I 
 have for years will easily confirm the above. Thus, in nursing infants 
 who have a simple catarrhal inflammation of the throat, it is not dififi- 
 cult to absolutely fix the fact that in all cases the tonsils are inflamed. 
 In the great mass of cases it is easy to discover a process of a patho- 
 logical nature which is the exact clinical counterpart in miniature of 
 the lacunar amygdalitis in the older infants above the first year of life. 
 
 Etiology. If we exclude diphtheria, the infant is not only very 
 susceptible of infections of all kinds, but is constantly exposed to 
 them. Epstein and his pupil, Fischl, have well elaborated this part of 
 our knowledge. We have only to pass in review the newly born infants 
 which we have seen suffering from the various forms of stomatitis to 
 grant that the mucous membrane of the infant's mouth is easily wounded 
 and thence infected. The mother is constantly interfering with the 
 mouth of her infant either by introducing the finger unnecessarily or 
 cleaning it too harshly. The breast or bottle nipples are also harbingers 
 of infection. The mother herself may have an acute or subacute 
 angina. She exposes the infant to infection in many ways. My 
 experience shows that not only does the infant succumb to these 
 infections, but the simple infections which I will describe are the most 
 common to be found in infancy, instead of being, as the majority of 
 authors say, uncommon. 
 
 I have examined bacteriologically a number of inflamed throats of 
 infants which show the clinical picture of lacunar amygdalitis. This is 
 not an easy task. To get the secretion from the tonsil in some cases 
 requires a very steady hand and good eye, in the cases in which the 
 lacun.'e are small. In some cases a sterilized spud was used to obtain 
 the secretion, in others, a platinum loop. Care was taken not to 
 contaminate the culture with saliva. In many cases, in fact, it is 
 unavoidable not to get some surface secretion of the tonsil on the spud. 
 We did as well, however, as the circumstances of the cases allowed 
 without going so far in our scientific ardor as to shock the parents of 
 the patient. 
 
 1. Male, 12 months old, follicular amygdalitis, appearances well marked, 5 days ill. 
 Bacteriological examination : streptococci and staphylococci. 
 
 2. Male, 7 months old, sick 2 days, follicular amygdalitis marked. 
 Bacteriological examination : streptococci. 
 
 3. Male, 10 months of age, distinct follicular amygdalitis. 
 Bacteriological examination : principally streptococci.
 
 Acute Lacunar Amygdalitis 167 
 
 4. Male, 4 weeks old, distinct lacunœ. 
 Bacteriological examination : staphylococci. 
 
 5. Male, Sj months of age, distinct lacunar amygdalitis. 
 Bacteriological examination : staphylococci. 
 
 6. Female, 7 months of age, distinct lacunar amygdalitis. 
 Bacteriological examination : staphylococci. 
 
 7. Male, 7 months of age, distinct lacunar amygdalitis. 
 Bacteriological examination : staj)hylococcus aureus. 
 
 8. Female, 6 months of age, distinct lacunar amygdalitis. 
 Bacteriological examination : staphylococcus aureus. 
 
 g. Male, 9 months of age, distinct lacunar amygdalitis. 
 Bacteriological examination : staphylococcus aureus. 
 
 10. Male, 5^ months of age, lacunar amygdalitis. 
 Bacteriological examination : staphylococcus aureus. 
 
 11. Male, 9 months, lacunar amygdalitis. 
 Bacteriological examination : streptococcus. 
 
 12. Female, 6 months old, lacunar amygdalitis. 
 Bacteriological examination : staphylococcus. 
 
 13. Female, I year old, lacunar amygdalitis. 
 Bacteriological examination : streptococcus. 
 
 14. Male, 6 months old, lacunar amygdalitis. 
 Bacteriological examination : staphylococcus aureus. 
 
 15. Female, 13 months of age, lacunar amygdalitis. 
 Bacteriological examination : Roux coccus. 
 
 16. Male, 9 months of age, lacunar amygdalitis. 
 Bacteriological examination : streptococcus. 
 
 17. Male, I year old, marked lacunar amygdalitis. 
 Bacteriological examination : streptococcus. 
 
 The above is only a small fraction of the material which has passed 
 under my personal observation. It is evident that nothing was to be 
 gained by heaping up material. The above will show beyond question 
 that in a large clinical material it is not difficult to find cases of 
 lacunar amygdalitis among the nurslings. Our views, therefore, as 
 to frequency must be considerably modified. It is not by any 
 means a rare affection at the nursing period of life. It is verj^ 
 commonly met with. Either its frequency has hitherto been over- 
 looked or the material coming to the various writers was not sufficiently 
 abundant among the nurslings, or various clinicians have not taken 
 care to look for this affection. 
 
 We are struck by the infrequency of diphtheria infection among 
 these nurslings. I have among my notes a record of only one case, an 
 infant 10 months of age, in which I have been able to find undoubted, 
 virulent, Loeffler bacilli. In this infant there were placques of 
 membrane on the tonsils. A. Jacobi has pointed out, many years ago, 
 the infrequency of diphtheritic infection in the new-born and nursling. 
 He records one such case in the new-born. Peer records two infants, 
 2 to 6 months of age, with diphtheria, and shows by tabulation that of
 
 i68 Henry Koplik 
 
 4240 cases of diphtheria, 112, or 2.5 f^, were under one year of age. 
 Baginsky shows the frequency of diphtheria up to the 6th month of 
 life, -t of \ %. Escherich has endeavored to explain the so-called 
 immunity of the new-born and nursling from diphtheritic infection as 
 something inherent in the blood serum of these infants. The simple 
 infection, it will be seen from the above list, is mostly due to 
 streptococcus and staphylococcus aureus. 
 
 SvDiptouiatology : If we tr}' to formulate the symptoms of lacunar 
 amygdalitis in these nurslings we find in some cases there is: 
 
 Fever. This fever may be quite high, 104° or more. In other 
 cases in which the lacunar amygdalitis was very marked, there was 
 an absence of any febrile reaction. This occurred in a male infant one 
 year of age, in whom the tonsils were the size of a small bean ; the 
 lacunae were plugged with large plugs of yellow-green purulent material 
 on both sides. There was no glandular enlargement and very little 
 swelling at the angle of the jaw. The lacunar plugs, removed and 
 examined, contained streptococci. The first day the mother said the 
 infant would not nurse. Rectal temperature, 992-°. Second day, 
 tonsils not covered by so much greenish deposit but lacunar amyg- 
 dalitis still very marked. Rectal temperature, 98°. In this case the 
 temperature was subnormal, if anything. This only confirms what is 
 known, and what has been so ably pointed out by R. Fischl, that 
 infants at the breast react very slightly even to serious infections. 
 Infections which in the adult would cause marked reaction, cause little 
 or none in the infant. 
 
 Pain ill Fanées: Nn?'sing. A mother will frequently come and 
 tell us that the baby does not nurse. This condition is undoubtedly 
 brought about by the pain which the infant experiences in swallowing. 
 
 DiarrJiœa. The intestinal movements in these cases may be dis- 
 ordered. We might expect this, not only from the presence of the 
 fever, but also aside from fever, by direct infection of the gut by the 
 faucial secretions swallowed by the infant. In other words, the infant 
 infects itself. The movements may be green, of a bad odor, diarrhoeal, 
 several being passed during the height of infection, of a watery 
 character. 
 
 Glaneiular Sivelling at the angle of the jaw may not be present, or 
 the glands may be swollen to a great size. Thus many cases of 
 adenitis suppurativa at the angle of the jaw, in infancy especially, will 
 be found to have been preceded by an inflammation of the fauces. 
 Nay, more, the investigations of retro-pharyngeal abscess certainly 
 point toward such a possibility (Koplik). Otitis is not an uncommon 
 complication.
 
 Acute Lacunar Amygdalitis 169 
 
 Duration. The infant who is a sufferer from acute lacunar amyg- 
 ■daHtis will often puzzle the physician. It is difficult to believe an 
 amygdalitis in some cases very slightly marked will cause the infant to 
 be ill, refuse nourishment, and cause restlessness, diarrhœa, and much 
 constitutional disturbance for three or four days, yet such is the 
 undoubted history of many of these cases. The writer has been able 
 to confirm this in cases in private practice where all sources of error 
 had been carefully eliminated. On the other hand, a vast number of 
 the above cases run their whole course in an obscure latent manner. 
 
 The necessity of examining, as a routine procedure, the throat of 
 every nursling brought to us is thus emphasized.
 
 NASO-PHARYNGEAL DISEASE IN PEDIATRIC 
 PRACTICE: A CLINICAL STUDY 
 
 Bv FRANCIS HUBER, M.D., New York, 
 
 Chief of Clinic, Department Diseases of Children, Vanderbilt Clinic, Medical Department, 
 
 Columbia University, New York ; Assistant to Visiting Physician, " Jacobi Ward," 
 
 Roosevelt Hospital ; Visiting Physician to Gouverneur Hospital. 
 
 NASO-PHARYNGEAL disease in pediatric practice may be 
 viewed from one of two standpoints — the specialist's or the 
 general practitioner's. The former is apt to see the cases late, when 
 serious secondary troubles may have developed ; the family physician, 
 on the other hand, is more likely to be consulted at an early date. It 
 is therefore important that the possible evil influences, direct or indirect, 
 exerted by naso-pharyngeal troubles generally, and adenoids in par- 
 ticular, should be kept in mind —otherwise the treatment will be 
 symptomatic and palliative, rather than radical and curative. 
 
 The symptoms vary with the individual. In one the brain receives 
 the brunt of the attack, in another the chest, in others circulatory or 
 digestive disturbances are manifested, and so on. In some the relation- 
 ship is evident ; in others a careful study only will clear up the case. 
 Much may be accomplished in the way of prophylaxis by a correct and 
 early diagnosis. 
 
 The following, taken from Jacobi's masterly, instructive, and 
 scholarly article, " Some Preventives," is suggestive and will serve, as 
 our text : " Nasal catarrh, with its hyperaemia and soreness of the 
 mucous membranes, predisposes and causes chronic hypertrophy, ade- 
 noid growths, tumefaction of submental and submaxillary lymph- 
 bodies, invasion of diphtheria and tuberculosis, and occasionally 
 meningitis." {Philadelphia Med. Journal, Dec. lO, 17, 24, 1898.) 
 
 It is not to be inferred from the above, that adenoids are the result 
 of repeated attacks of nasal catarrh in all cases. In numerous instances, 
 particularly when occurring in families free from syphilis or tuber- 
 culosis, the lymphoid hypertrophies must be regarded as the local 
 
 170
 
 Naso-Pharyngeal Disease 171 
 
 manifestation of a constitutional dyscrasia, to which the term lympha- 
 tism has been applied. 
 
 In quite a number, the trouble is congenital or shows itself within 
 the first few months after birth. As lymphoid hypertrophies in the 
 upper and middle pharynx are frequent in children, it seems but logical 
 to conclude that the enlargement of the pharyngeal tonsil in many 
 cases is primary, and the catarrhal condition of the naso-pharynx, par- 
 ticularly when attended by a semi-purulent discharge, secondary — an 
 effect and not the original cause. Our work will be facilitated and the 
 ground cleared for subsequent discussion in detail, if at this point we 
 refer to the functions of the nose and indicate briefly the anatomical 
 relations of the naso-pharynx. 
 
 The main functions of the nose are : 
 (a) Respiratory, 
 [a) Olfactory, 
 
 (c) To give resonance to the voice, 
 
 (a) And to act as a regulator of the aeration of the middle ear, and, 
 we may add, of the accessory air chambers or sinuses in the frontal, 
 maxillary, ethmoidal, and sphenoidal bones. 
 
 Two conditions, — patency of the nose and throat, and a healthy 
 mucous membrane, — are essential to the proper performance of the work. 
 Disease, with a greater or less degree of stenosis, shows its evil effects 
 in many ways, to be discussed later on. 
 
 The naso-pharynx serves as a common area of air communication 
 between five openings. The Eustachian tubes, one on either side, 
 posterior to the nasal choanae, ventilate the middle ear. The acuteness 
 of hearing depends upon the patency of the openings with free nasal 
 respiration. The posterior nares also open into this space. They act 
 as the normal channel for the passage of air through the nares to the 
 lungs. Unobstructed nasal breathing is essential to the proper ventila- 
 tion of the accessory sinuses of the frontal, superior maxillary, 
 ethmoidal, and sphenoidal bones. Finally, at the lower portion, com- 
 munication is established with the oro-pharynx. 
 
 As a pathological entity encroaching upon or invading this space, 
 we frequently meet with a hypertrophied condition of the lymphoid 
 structures (Waldeyer's Tonsillar Ring). The symptoms are local and 
 general. Some are caused by pressure, others are inflammatory in 
 character, and many are the result of anatomical changes more or less 
 permanent. 
 
 A discussion of the topic may appear trite to the specialist — it 
 cannot be told too often to the general practitioner. Specialists, as a 
 rule, do not see the cases early ; the general practitioner, on the contrary,
 
 172 Francis Huber 
 
 is frequently consulted at a time when a recognition of the trouble 
 enables him to ward off many outward evil effects by proper local 
 treatment, operative or otherwise. 
 
 Though naso-pharyngeal troubles are very common, in general 
 practice, unfortunately, they are frequenth- o\erlooked, treated lightly, 
 or dismissed with a few general directions. This is a serious error. 
 Parents must not be led to believe that the child will outgrow the 
 disorder, or that the symptoms will disappear about the time of 
 puberty. 
 
 Advice of this sort, with neglect of appropriate measures, is 
 certain to be detrimental to the mental and physical welfare of the 
 patient. The popular belief, that operations upon the tonsils, etc., may 
 be followed by defects in speech or imperfect development of the 
 genitals, must be combated. Parents often refuse operative interference, 
 until assured that no evil results will follow in this respect. 
 
 The family physician does well to remember that his duties are not 
 confined to the treatment of an individual case or disease. Children 
 under his care ought to be regarded as his wards from a medical stand- 
 point. With a history of recurring attacks of nasal catarrh or mouth 
 breathing, the dangers should be made clear to the parents. Unneces- 
 sary delay or procrastination must be avoided. 
 
 The attendant should bear in mind that the effects arc not alto- 
 gether local. Disturbances, cerebral and nervous, due to the obstructed 
 blood and lymph circulation at the vault of the pharynx and base of 
 the brain, are frequent. Deformities of the chest, bronchial and 
 pulmonary inflammations, are common, as well as recurring attacks of 
 catarrhal croup. 
 
 The general circulation is interfered with, respiration, digestion, etc., 
 disturbed, and dyspnoea may be present. The poorly developed 
 muscles, with lowered vitality in general, lead to chronic invalidism or 
 render such patients an easy prey to acute disease. 
 
 In addition, enlarged glands at the angle of the jaw, repeated 
 attacks of nosebleed, acute and chronic bronchitis with emphysema 
 and asthma, broncho-pneumonia, large bronchial antl mediastinal glands, 
 are frequently secondary to a morbid state in the naso-pharynx. The 
 paroxysmal nocturnal cough, quite common in children, distressing and 
 alarming in character, disappears when the nose and throat are treated. 
 The special senses, taste and smell, are more or less impaired in older 
 children. The voice is altered and assumes a nasal character. Inability 
 to pronounce the letters in and ft and in some cases stuttering exist. 
 
 Diseases of the eye may be reflex or arise from a direct extension 
 of the process in the nose. Most commonly there is direct extension.
 
 Naso-Pharyngeal Disease 
 
 /3 
 
 Deformities in the nasal passages, acute or chronic catarrh, and adenoids 
 give rise to affections of the lachrymal sac and conjunctiva. 
 
 Pupillary changes, photo[)hobia, disturbed accommodation, strabis- 
 mus, blepharospasm, etc., are at times of reflex origin. A normal 
 mucous membrane is the best safeguard against the onset of a number 
 of infectious micro-organisms. The invasion of diphtheria, tubercu- 
 losis, and now and then meningitis, is favored by an abnormal condition 
 of the nasal and pharyngeal mucous membrane. The best preventive, 
 therefore, is to keep tiie mucous membrane in a healtliy state. The 
 eloquent appeals in favor of a routine naso-pharyngcal toilet have 
 aided somewhat in popularizing the method. In the tenement districts, 
 where most necessary, the precautions are imperfectly employed or 
 wholly neglected. In this connection, it may be stated that, when a 
 child with adenoids and associated nasal catarrh contracts diphtheria, 
 an extensive surface is apt to be involved. The type will be severe, 
 the progress correspondingly grave. On the other hand, children who 
 " take cold " easily, who present but few evidences of lymphoid 
 hypertrophy up to this time, often develop decided symptoms of 
 obstructed nasal breathing after an attack of diphtheria, scarlet fever, 
 or measles — at times, in spite of carefully conducted nasal toilet during 
 the course of disease. 
 
 Small painless glands at the angle of the jaw, about the size of an 
 almond, are common. Though frequently mistaken for tonsils, this is 
 an error. They are due to infection from the naso-pharynx, and point 
 to the presence of adenoids or a moderate degree of nasal catarrh. If 
 an exacerbation of the latter takes place or an infectious disease is 
 superadded, the glands begin to swell and become more or less painful. 
 Under appropriate treatment with nasal injections and cold applications 
 externally, the process subsides and resolution takes place. In other 
 instances suppuration occurs, either glandular, periglandular, or both. 
 Now and then the capsule becomes thickened and the process remains 
 quiescent ; sometimes caseation takes place or calcareous or fibroid de- 
 generation occurs. Other chains may be involved, the process 
 extending downwards to the bronchial glands. The chief danger, 
 however, lies in the tendency to become tubercular. In the latter case, 
 the process may remain local, infect other glands and tissues in the 
 vicinity, or general tuberculosis may result eventually. 
 
 Surgeons, recognizing the danger, advocate and practise the removal 
 of enlarged or tubercular cervical glands. Yet adenoids and large 
 tonsils have been allowed to remain, to serve as a nidus for subsequent 
 infection. - They, as well as the external glands, ought to receive 
 surgical treatment.
 
 174 Francis Huber 
 
 A large proportion of eàr troubles, from 60% to 75 % according to 
 different authorities, are secondary to diseases of the nose and throat. 
 
 Adenoids, in particular, constitute an all-important etiologic factor. 
 In nearly every case ear disease is certain to follow, and no time should 
 be lost in advocating their removal as a prophylactic measure. 
 Clifford Allbutt says the very worst degrees of depressed ear-drums are 
 found in those affected with large growths. Deafness, deaf-mutism, and 
 ear disorders in general are benefited at times by local treatment of the 
 throat. In the course of the exanthemata and other infectious 
 diseases, suppurative otitis with perforation is very apt to develop 
 whenever a prior inflammatory irritation or congestion of the naso- 
 pharynx is present. The danger is increased if the pharyngeal or 
 faucial tonsils are hypertrophied. Otitic troubles arise in several 
 ways. 
 
 The Eustachian tube may be occluded with mucus, the pressure 
 of adenoids against the orifice may cause its obstruction and thus in- 
 terfere with the proper ventilation of the middle ear, or the catarrhal 
 inflammation may extend through the tube and involve the delicate 
 structure of the ear. 
 
 Trousseau, years ago, and others since then, have called attention 
 to recurring attacks of erysipelas of the face in chronic aural or nasal 
 catarrh with erosions of the skin. New outbreaks are avoided when, 
 as a prophylactic measure, the primary condition in the ear, nose, or 
 throat is relieved. A few cases of this kind have come under our 
 observation at the Vanderbilt Clinic. The same is true of dermatitis 
 and eczema under analogous conditions. 
 
 A word as to general diseases accompanied by local throat or nasal 
 symptoms. In tuberculosis, syphilis, and rheumatism,' and in the 
 acute infectious diseases, the general characteristics are such that the 
 nature of the local condition does not remain in doubt for any length 
 of time. Now and then some difficulty may be met with in diagnosis. 
 
 Anatomists have clearly demonstrated the direct lymphatic com- 
 munication between the vessels in the naso-pharyngeal mucous mem- 
 brane and those at the base of the brain. Bacteriologists have reported 
 the presence of micro-organisms in the nose and throat similar to those 
 found in many cases of meningitis. Clinical observations show that 
 the different varieties of meningitis are most commonly observed 
 between the ages of three and five years, at a time when naso-pharyn- 
 geal troubles are very common. The intimate lymphatic connection 
 
 ' Since the above was written, Dr. Packard, in tlie " Wesley M. Carpenter Lecture," 
 discusses in an able manner " Infection through Uie Tonsils," especially in connection with 
 acute articular rheumatism.
 
 Naso-Pharyngeal Disease 
 
 /D 
 
 referred to, and the identity of the micro-organisms in tlic naso- 
 pharynx and those found in a large number of cases of meningitis, 
 tend to explain the etiology of many heretofore obscure inflammations 
 of the brain and meninges. 
 
 A general infection by way of the blood must be distinguished 
 from a local infection arising from some region in the neighborhood of 
 the skull. A frequent mode (besides the one referred to above) is 
 through the Eustachian tube to the middle ear and thence to the cranial 
 cavity. As a result, thrombosis, sinus-pyaemia, inflammation of the 
 meninges and brain, with or without abscess, are not infrequent. 
 
 Growth in general is more or less interfered with in many instances. 
 Ewing, in an excellent article directing attention to the work done 
 abroad, presented additional facts showing the diminished power of 
 resistance, with the liability of sudden paralysis of the heart, in many 
 of these patients. 
 
 Furthermore, a number of cases of sudden death during anaesthesia 
 for the removal of adenoids have been collected by Kinkel. 
 
 Deformities of the thorax, due to adenoids, are met with, though it 
 should not be forgotten that other factors are usually associated. The 
 worst cases occur in rhachitic subjects, particularly when bronchitis and 
 pulmonary inflammation have been of frequent occurrence. The de- 
 formities vary in degree from the flat chest of the milder to the 
 " barrel-shaped " and " pigeon breast " of the advanced type. 
 
 In seeking an explanation, it may be interesting to refer to the effects 
 of nasal obstruction upon respiration, and to note the difference in the 
 physical character of the air when it reaches the lungs in a normal 
 manner through the nares, or abnormally by the waj' of the oro- 
 pharynx. Inspired through the nose, the air is warmed, filtered, and 
 moistened ; in addition, further modifications occur from an interchange 
 of gases between the blood and the atmospheric air. 
 
 When breathing is carried on through the mouth, these changes do 
 not occur, and the air, not being filtered, warmed, or moistened, acts as an 
 irritant. Consequently the delicate structures of the larynx, bronchi, 
 etc. (rendered more susceptible because of the chronic catarrhal inflam- 
 mation of the nose and throat), readily become inflamed. As the distal 
 portion of the lungs do not fully expand under such conditions, the 
 external atmospheric pressure being greater, the chest wall sinks in and 
 deformities result. The degree varies according to age, the condition 
 of the bony structure of the chest wall, the development of the muscu- 
 lar tissues, the presence of bronchitis, and the amount of existing pul- 
 monary collapse or deficient expansion. We are all perfectly familiar 
 with the difificulty and discomfort experienced in breathing when
 
 176 Francis Huber 
 
 afflicted with a cold in the head. The respiration becomes laboredV 
 and the lungs expand imperfectly for the time being. 
 
 In the case of the infant or child, the condition is more or less per^ 
 manent, depending upon the degree of stenosis and the presence of 
 acute or chronic catarrh. The breathing is superficial, and the effects, 
 are more severe and lasting. Let any one attempt the simple experi- 
 ment of breathing through the mouth for a short time, he will quickly 
 realize the discomfort and fatigue, the dyspnœa, sense of imperfect 
 expansion, and the feeling of weight upon the chest. 
 
 In mild cases, in the young, the lungs, expanding imperfectl}^ allow 
 the thoracic walls to fall in, causing a shortening of the antero-posterior 
 diameter. The chest becomes thin and flattened, the intercostal spaces 
 are depressed, and the infra- and supra-clavicular regions retracted. The 
 Funnel Breast (Trichter-brust), characterized by a funnel-shaped depres- 
 sion at the lower portion of the sternum, certainly, in some cases, is 
 secondary to the nasal obstruction. It has been my good fortune to 
 see a few in the process of development. 
 
 My experience accords with Osier, who says : " During inspiration,, 
 the lower sternum was forcibly retracted, so much so that at the height 
 the depression corresponded to a well marked * Trichter-brust.' While 
 in repose the lower sternal region was distinctly excavated." A similar 
 state of affairs was observed in an infant with a syphilitic affection 
 of the nasal mucous membrane. The deformity disappeared as the 
 nasal symptoms improved under antisyphilitic treatment. 
 
 In marked cases associated with rickets, the chicken or pigeon 
 breast is observed. The sternum is prominent, particularly at the 
 junction of the first and second portion, the ribs project anteriorly, 
 while laterally, above the diaphragmatic or rhachitic groove, the chest is 
 depressed, giving a triangular shape to the thorax. In advanced cases, 
 the chest is almost fiddle-shaped. In a well marked instance in a child 
 eighteen months old, presented at one of our classes during the " Prac- 
 tical Course," it was surprising how quickly the deformity was remedied, 
 when the patency of the naso-pharynx was restored. The " Barrel 
 Chest" is not infrequent, and occurs in those who are afflicted with 
 chronic bronchitis, emphysema, and asthma. The neck is short, and 
 round shoulders with or without scoliosis may be present. 
 
 In the absence of other causes, Coolidge believes that some of the 
 atypical orthopedic deformities may result from a lowering of the 
 general nervous vitality, frequently seen in patients with adenoids. 
 Bilhaut found voluminous adenoids in many cases of scoliosis, removal 
 of which at an early date brought about cure. Whatever the relation 
 may be, it is important to secure pulmonary expansion in such cases,
 
 Naso-Pharyngeal Disease 177 
 
 as the cure or improvement of the scoHosis is facilitated by furtherinrr 
 the development of the muscles and establishing good nasal respiration. 
 
 A practical point in hastening the cure of empyema may be inci- 
 dentally referred to in this connection. 
 
 In a few cases of empyema in mouth-breathers, curetting of the 
 naso-pharynx, by favoring pulmonary expansion through improvement 
 in the breathing, caused the obliteration of a small cavity or sinus 
 thereby avoiding a secondary operation upon the costal walls. In the 
 same way, the associated lateral curvature rapidly disappeared when 
 nasal respiration was established. 
 
 Snuffling in infants with retracted root of nose is of such evident 
 import that even the tyro in medicine gives a correct interpretation. 
 The nasal deformity should not be confounded with a similar state in 
 cretinism and some forms of idiocy. The change in the appearance 
 of the face, due to long-existing mouth-breathing, is characteristic, and 
 admits of a ready explanation. The dropping of the lower jaw, due to 
 a functional loss of tone in the muscles, adds to the length of the face, 
 the latter appearing longer because of the deficient development of the 
 superior maxilla. 
 
 The proper ventilation of the accessory sinuses or air chambers is 
 interfered with by the naso-pharyngeal obstruction. As a result, the 
 blood supply is modified, normal growth of the bones does not occur, 
 and expansion is retarded. The anœmia and malnutrition, in conse- 
 quence of the accompanying digestive and circulatory disturbances, 
 leave their impress upon the face and give the drawn appearance to 
 the eyes and mouth. The facial muscles are poorly developed, and 
 the pinched nose or distended alae add to the deformity. These 
 changes, taken in connection with the mental state, give rise to the 
 characteristic physiognomy. 
 
 A high-arched palate, with narrowing of the transverse measure- 
 ments of the jaw, presenting a pointed appearance in front, with result- 
 ing contraction of the alveolar process, crowding and even rotation of 
 the teeth on their axis, is frequent. The absence of the support of the 
 tongue and increased atmospheric pressure upon the roof of the mouth, 
 in consequence of the buccal breathing, explain the deformity. The 
 gothic-shaped palate in turn crowds the septum, causing a deflection, 
 and thus adding another factor to aggravate the inconvenience of the 
 original trouble. 
 
 The teeth show a tendency to early decay, particularly the molars. 
 In some cases, stomatitis and gingivitis occur, persisting until the 
 growths are removed. The breath is more or less offensive, the odor 
 being caused partly by the bad teeth and partly by decomposed
 
 1/8 Francis Huber 
 
 secretions, etc. Imperfect mastication, the rapid bolting of food, and 
 the general anaemia keep up and intensify the dyspeptic symptoms. 
 
 In younger children, particular!}' under a year, after exhausting 
 disease with pronounced muscular weakness and relaxation, there is an 
 additional danger, due to the tendency to falling back of the tongue 
 and possible asph}'xiati()n in consequence — particularly if the patient 
 is allowed to sleep upon the back. Such cases must be carefully 
 watched, and must be kept U'ing on the side. Strychnia and good 
 diet soon restore the muscular tone. 
 
 Older persons frequently complain of shortness of breath. Talking, 
 going up-stairs, or rapid walking produces dyspnoea and palpitation. 
 A careful examination shows that the symptoms are due to the nasal 
 trouble, and not to heart disease. 
 
 Naso-pharj-ngeal obstructions induce abnormal breathing, anaemia, 
 disturbed sleep, and a variety of nervous manifestations. The dispo- 
 sition is altered, the children become fretful or sullen, the memory is 
 defective, and, apart from the impairment of hearing, such patients are 
 inattentive, backward, and dull.' In cases in which the growths have 
 existed for a long time, the process may cause anatomical changes in 
 the meninges and brain, with resulting idiocy. 
 
 Headaches, often of a low grade, limited to the forehead and temple, 
 mav be accounted for by the retention of morbid products and ob- 
 structed circulation. Attacks of night terrors, walking in sleep, morbid 
 dreams, melancholia, and other evidences of disturbed cerebral functions 
 may occur. 
 
 The mental and nervous phenomena are of extreme interest and 
 importance. The question has been studied bj^ Wells in an able and 
 exhaustive article {Amer. Jour. Med. Science, Dec, 1898), from which 
 the following is quoted : 
 
 " Since we are dealing especially with psj'chopalhic phenomena, how, we may inquire, 
 can an obstructive lesion of the nose interfere with the cerebral functions? Briefly, by {a) 
 alteration and impoverishment of the general, and secondarily of the cerebral, circulation, from 
 the overcharging of the blood with COj and the diminished supply of O, which are the 
 necessary results of deficient aeration ; {h) interference of the blood-supply of the brain by 
 the lesion in the nose ; (<-) hindrance to the outflow of lymph from the brain. It has been 
 shown that the subdural and subarachnoid lymph spaces are in direct connection with the 
 lymph vessels of nasal mucoqs membrane. Guye held that aprosexia was owing to the inter- 
 ference with tlie lymph circulation, by reason of which the products of cerebral tissue 
 metabolism are accumulated in the brain, jjroducing brain fatigue or the so-called ' retenlion- 
 
 ' Ribot holds that nets of attenlion are accompanied by a temporary suspension of the 
 respiratory' rhythm. The air hunger, depending upon the presence of adenoids, therefore of 
 necessity interferes with the psycho-physiology of the act of attention. In this way he 
 would exjjlain the mental state of such children.
 
 Naso-Pharyngeal Disease 179 
 
 exhaustion.' (d) It is barely possible that there may be some direct oxidation by the central 
 nervous system, by means of the olfactory l)ulb (as in some animals), which function, if it 
 exists in man, would be prevented by obstructive lesions of the nose." 
 
 Exceptionally a pure reflex case may present itself. In the vast 
 majority, other causes exist, the removal of which yield brilliant results. 
 In view of the marked improvement and entire disappearance of local 
 facial spasms at times, following the relief of the naso-pharyngeal 
 disease, some relation of cause and effect must be admitted. The 
 deleterious efïects of the nasal disorder upon the blood and lymph 
 circulation in the brain, and the accompanying anatomical changes, are 
 responsible, in a measure, for the various neuro- and psycho-pathic 
 manifestations occurring in ?icnrotic subjects. 
 
 Jacobi, in an article published in 1886, directed attention to 
 " partial, and sometimes general, chorea minor from naso-pharyngeal 
 reflex." During the past ten years, the writer has seen quite a number 
 of cases (at the Vanderbilt Clinic) improve under local treatment 
 directed to the naso-pharynx, arsenic being given at the same time, 
 though arsenic and tonics alone failed to make much impression. 
 
 Nasal obstructions (inflammatory or otherwise) no doubt act as 
 factors in the production of asthma, in a number of cases — not, how- 
 ever, as the sole agent. A neurosis which remains active after the 
 nasal trouble is relieved is generally found. 
 
 In the discussion of this part of our subject, three conditions must 
 be considered : First, predisposition, varying in degree in different 
 individuals ; second, some abnormality or undue excitability of the 
 mucous membrane in some portion of the air passages ; and, finally, a 
 distinct irritant, which, in consequence of individual idiosjmcrasy, is 
 reflected to, and again from, the respiratory centre. The greater the 
 predisposition, the less the exciting cause needs to be. The truth of 
 this was frequently exemplified in our experience at the Clinic. In 
 numerous cases, the tendency to bronchitis was relieved by freeing the 
 naso-pharynx. Yet the attacks of asthma would occur, sometimes less 
 frequently ; in other instances, no benefit resulted ; now and then a cure 
 was noted, probably in cases in which the predisposition was slight. 
 
 For a moment, attention will be directed to a brief study of the 
 cases in which enuresis is observed. In some the incontinence is 
 nocturnal, in a larger number it is both nocturnal and diurnal. A 
 neurotic condition, with anaemia and flabby muscles generally, is 
 frequently found to be associated with the urinary difîficulty. In- 
 creased thirst and polyuria add to the distress. As to an explanation, 
 a plausible solution is offered in the mental state incidental to mouth- 
 breathing. Apathy and listlessness, with disturbed intelligence and
 
 I So Francis Huber 
 
 deficient innervation in general, are present, — conditions, manifestly the 
 result of the obstructed circulation in the blood and lymphatic vessels 
 at the base of the brain and vault of the pharynx. 
 
 The higher inhibitory centres, for reasons given, do not act in a 
 normal manner; the bladder refîex, consequently, is not respected, and 
 incontinence follows. Furthermore, the frequent indulgence in water, 
 to relieve the thirst caused by the parched condition of the lips and 
 tongue, produces increased flow of urine, another factor in the etiology. 
 Drugs are of very little service under such circumstances; to cure 
 these patients, the pathological state in the naso-pharynx must be 
 removed. 
 
 An attempt has been made to present the more important features. 
 Much might be added. The instructions in the following, taken from 
 the paper of Jacobi, are to the point. If carefully followed, many 
 evils may be avoided and a great deal accomplished in the way of 
 prophylaxis. 
 
 Jacobi writes : 
 
 " I have always made it a rule to keep all the integuments clean. 
 At least once a day a physiologic solution of salt water is poured 
 through the nares of every infant or child over whom I have control. 
 Big adenoids should be removed, large tonsils resected. There is more 
 danger in a dirty nose than in an unwashed face. Only do not be 
 satisfied with merely ordering it. I have met many a ' trained ' nurse 
 who did not know how to inject or to irrigate a nose. A mother or a 
 child's nurse should be instructed by you personally how to do it. 
 Here, as everywhere, when two do the same thing, it is by no means 
 the same. There are many cases of nasal diphtheria, such as are most 
 likely to resist the influence of antitoxin, which are still spared a fatal 
 termination by persistent and correct irrigation of the nares and naso- 
 pharynx." 
 
 Pure air and sunlight are indispensable to health. The air should 
 enter the lungs by way of the nasal passages ; " And breathed into his 
 nostrils the breath of life," we find recorded in Genesis. 
 
 " There is more than a grain of truth in the aphorism, ' Shut your 
 mouth and save your life,' found on the title-page of Captain Catlin's 
 celebrated pamphlet on mouth-breathing." 
 
 The homely, forcibly expressed dictum of Catlin must not be lost 
 sight of. Give the little patients free nasal respiration, and give it to 
 them early — the earlier the better. 
 
 Preventive medicine has done much to alleviate human suffering. 
 Efforts in this direction have already borne fruit, and as a knowledge 
 of etiology increases, advance in prophylaxis will keep pace.
 
 Naso-Pharyngeal Disease i8i 
 
 These assertions are particularly applicable to our subject. To 
 sum up, we may add : 
 
 (i) The removal of the lymphoid hypertrophies in the naso- and 
 oro-pharynx, with the cure of the associated naso-pharyngeal catarrh, 
 will restore the patency and permeability of the nose. If done early, 
 many local pathological changes may be avoided. 
 
 (2) The general health will be more or less improved. 
 
 (3) The mental faculties and general intelligence will be improved. 
 
 (4) Defects in speech and in hearing due to nasal troubles will 
 ■disappear. 
 
 (5) Deaf-mutism may be relieved. 
 
 (6) The functions of taste and smell will be restored. 
 
 (7) Reflex neuroses of various kinds will be modified or cured. 
 
 (8) Nasal and supposed pulmonary hemorrhages will disappear. 
 
 (9) Thoracic deformities will be relieved or cured. 
 
 (10) The tendency to acute rhinitis, pharjmgitis, laryngitis, bron- 
 chitis, and pneumonia becomes less and less with the restoration of 
 normal respiration. 
 
 (11) The dangers attending the presence of enlarged cervical glands 
 will be avoided. 
 
 (12) The invasion of various infectious diseases is less likely when 
 the nasal mucous membrane is in a healthy state. 
 
 (13) The danger of meningeal infection from the naso-pharynx will 
 be lessened. 
 
 (14) Ear complications in general, and particularly those incidental 
 to the infectious diseases, will be avoided or rendered less dangerous.
 
 SCARLATINA MILIARIS. 
 By J. P. CROZER GRIFFITH, M.D. 
 
 I'^HAT an eruption of miliarial vesicles may attend the ordinary 
 rash of scarlatina is well known, and is referred to by very many 
 text-books. Yet considerable contradiction exists between the state- 
 ments regarding the subject, although the majority appear to agree in 
 certain points which seem to me open to question. It is for this reason 
 that I am led to detail the histories of a few cases, which illustrate cer- 
 tain matters to which attention may well be drawn. What is said refers 
 chiefly not to a very slight or indistinct development of vesicles in scar- 
 latina, which is a symptom of great frequency, but to the great devel- 
 opment of the symptom, constituting the scarlatina miliaris of older 
 writers. 
 
 Both the general trend of opinion and the variance in the statements 
 of writers are illustrated by the following extracts from a few text-books 
 at hand : 
 
 Atkinson (article in the Reference Handbook of the Medical Sciences) 
 speaks of an eruption of sudamina, which is especially liable to develop 
 in warm weather, or in children too warmly covered with bedclothes. 
 He is in entire lack of accord with Gee {Reynold's System of Medicine, 
 1868, i., 366), who speaks of the occasional widespread development 
 of miliaria, which is, he thinks, not connected with sweating, but 
 rather with the age of the child and the amount of eruptive swelling of 
 the cutis. He associates it with the intensity of the scarlatinal rash. 
 Squire {Quain's Dictionary of Medicine) likewise denies any causative 
 influence of perspiration, and states that the vesicles appear where the 
 scarlatinal rash is most intense. Bohn {Gerhardt' s HandlmcJi der 
 Kinderkrankheiten, ii., 259) regards the development of miliaria as 
 accompanying only an intense scarlatinal eruption with considerable 
 serous exudate in the skin. 
 
 Rilliet and Barthez (Sanné) {Maladies des Enfants, 1891, 78, 79, 92, 
 100) speak of miliaria being rare in young children but common in 
 adults. They associate it with intensity of the scarlatinal rash, and 
 
 182
 
 Scarlatina Miliaris 183 
 
 state that where there have been numerous vesicles the skin becomes 
 detached in large leathery placques. D'Espine and Picot {Maladies 
 de r Enfance, 5th ed., 26) refer to the occurrence of vesicles, due prob- 
 ably to an especially active hypera;mia of the skin. Moizard \ Traité des 
 Maladies de /' Enfance (Grancher, etc.), i., 124, 125, 129J also associates 
 vesicles with an intense ordinary eruption, and clearly holds the 
 view that an abundant peeling will take place where the vesicles 
 were most abundant. He says that miliaria occurs frequently. On the 
 other hand, Baginsky {Lehrbuch der Kinderkrankheiten, 5. Aufl., 126, 
 128) says that the eruption is seen but seldom and only in severe cases, 
 thus differing from Moizard, as he does from Ashby and Wright {Dis- 
 eases of Children, 2d ed., 241), who regard " sudamina " as not uncom- 
 mon. Vogel (Biedert) {Lehrbuch der Kinderkrankheiten, 10. Aufl., 485) 
 writes of the presence of innumerable vesicles over the surface of the 
 body, occurring generally only in well-developed, severe cases. West 
 {Diseases of Lnfancy and Childhood, 6th ed., 813) says that now and 
 then sudamina are mingled with the eruption. Henoch {Vorlesungen 
 über KinderkrankJieiten, 8. Aufl., 641) states that a miliarial eruption 
 may develop in certain areas or over nearly the whole body, but he 
 makes no reference to the relation of this to the intensity of the scarla- 
 tinal eruption. He has seen widespread miliary scarlatina in all the 
 members of one family. 
 
 There are certain other writers who refer to the matter either not at 
 all, or very briefly and without comment upon its significance. Thus 
 Forchheimer {TwcJitieth Century Practice of Medicine, xiv., 40) merely 
 speaks oi scarlatina miliaris, characterized by the development of small 
 vesicles; Hatfield {American Text-Book of the Diseases of Children, ist 
 ed., 163) does the same; Guinon {^Traité de Medicine (Charcot), i., 50] 
 states that vesicles sometimes appear on the neck, waist, and abdo- 
 men ; Eustace Smith {Disease in Children, 2d ed., 36) merely refers 
 to the fact that miliaria may occur ; and Holt {Diseases of Infancy and 
 Childhood, 892) says only that an eruption of miliaria has been 
 observed. Whittaker \_American Text-Book of Medicine (Pepper)], 
 Rotch {Pediatrics), and J. Lewis Smith {Diseases of Children) do not 
 mention the symptom at all. 
 
 A review of the points of agreement and of difference of these 
 writers shows that a number either have not observed miliaria in scarlet 
 fever, or have not thought its presence deserving of mention. The 
 majority, however, refer to it, although in different ways. The view 
 that the eruption has anything to do with perspiration is not held by 
 most. The greater number clearly believe that the vesicles develop 
 only when the ordinary scarlatinal eruption is very intense. Some
 
 1 84 ' J. P. Crozer Griffith 
 
 make it a symptom of an unusual degree of serous infiltration of the skin. 
 Some believe that it is seen in severe cases only. Some claim that it 
 is followed by an abundant peeling desquamation. 
 
 One opinion I have still reserved, partly because of the importance 
 which its source gives it, partly because it is at variance with most, and, 
 in some respects, Avith all, of those quoted. I refer to that of Thomas 
 {Zicnissen s Cyclopœdia of Practical Mcdichie, Eng. trans., ii., 208). 
 This writer states that a miliarial eruption, scarlatina miliaris, is some- 
 times seen, and may appear in all parts of the body. In some 
 epidemics it has been noted so often, and in such abundance, that the 
 normal eruption was observed only in the minority of cases. He 
 regards its presence as depending solely on a peculiar disposition of the 
 skin of the patients. Usually only a few vesicles can be found. 
 
 The following are the case-histories I wish to detail : 
 
 Case I. — Philip Smith, six years old, entered the Children's Hospital, May 2, 1899, 
 suffering with malarial fever. Under the influence of quinine he recovered promptly. On 
 the 14th his temperature rose ; he was chilly, and soon developed a scarlatinal rash, with 
 sore throat and headache. On the 17th, a miliarial eruption was present in abundance on 
 the neck and head. On the i8th, there was slight branny desquamation. On June 3d, 
 typical scarlatinal peeling appeared on the hands and legs. 
 
 This case is an ordinary one of miliarial eruption attending scarlet 
 fever. It is given here merely as an illustrative example. The redness 
 of the scarlatinal efiflorescence was decided, the branny desquamation 
 appeared early on the seat of the miliaria, and no peeling was seen 
 until much later. It is to be observed, however, that the rash was no 
 more intense than in hundreds of other cases which do not exhibit 
 miliaria ; that the attack was not at all a severe one ; and that the 
 characteristic peeling appeared not in regions where there had been 
 miliaria, but elsewhere. 
 
 Cask II. — Elmer Pritchett, seven years old. May Ji, iSgy : On the 9th the father 
 noticed a red, itching vesicular eruption, diffuse over the body, most marked on the back and 
 abdomen. The child seemed well otherwise, the appetite good, the bowels regular. The 
 father thinks that there has been no fever. Examination : Over the trunk and extremities 
 there is a most extensive development of small vesicles, closely crowded on a base which, on 
 closer inspection, appears to be red and punctate, resembling the rash of scarlet fever. The 
 temperature is 101° ; the pulse 120. The throat is normal in appearance. 3fay 12th : The 
 rash on the hands is typically vesicular, with but little redness. The temperature is 99.4-8". 
 The case appears to be one of unusually extensive miliaria. May 14th : The child has been 
 sent to Dr. Arthur Van Harlingen for an opinion, who confirms the diagnosis of miliaria, and 
 says that he has but once before seen so diffuse a case. The condition is now improving, and 
 the rash drying. Later in the month : The skin is now scaling profusely in a manner en- 
 tirely characteristic of scarlatina. Over the nates the dried vesicles form almost crusts of 
 desquamating skin. 
 
 I believe that I erred entirely in the diagnosis of this case, and that
 
 Scarlatina Miliaris 185 
 
 it was undoubted!}' scarlatina with unusuall}- abundant miliaria. It is 
 to be noted that the innumerable vesicles obscured the character of 
 the scarlatinal eruption beneath ; that this latter eruption was not more 
 intense than in an average case, and in some places, as on \he hands, 
 much less red than usual ; that the whole attack was clearly a very mild 
 one, as the boy did not feel ill, there was very little fever, and no 
 involvement of the throat. 
 
 Case III. — Katie Carey, four years old. A/ay .?/, /Sçy : On the night of the 25th, she 
 had fever, vomiting, and a croupy cough, and on the morning of the 26th, is said to have been 
 covered with a red rash. To-day it is said to have faded slightly. Examination : Over the 
 body there is a rather indistinct rash resembling that of scarlatina, while on the hands and 
 arms there is also an extensive vesicular eruption. The temperature is 101° (p.m.) ; the tongue 
 bright red over the anterior portion ; the tonsils rather red and swollen. Jlfay 28th : The 
 temperature is 100.8" (p.m.) ; the tongue bright red ; there is no glandular involvement ; the 
 throat is only slightly red ; there are no spots on the tonsils ; the general condition is ex- 
 cellent. The rash has now a more characteristically scarlatinal appearance ; yet about the 
 waist and nates it is very much mottled like a fading eruption of measles, with slight pigmen- 
 tation of the skin. Then, too, the hands are covered so thickly with minute vesicles on 
 a red base, that the condition presents a strong resemblance to the dermatitis of rhus 
 poisoning. 
 
 This case shows a good development of miliaria without this 
 seeming to depend in the slightest on the intensity of the scarlatinal 
 eruption. The diagnosis on the 27th was most uncertain. 
 
 Case IV. — Frank Matteaci, three years old, entered the Children's Hospital, March 22, 
 1899, suffering with an attack of typhoid fever. Tlie typhoid roseola was present. His 
 temperature ranged from 101' to 103' until the 27th, when it began to grow less. From 
 March 30th, to April ist, the temperature was 100° or less. On the morning of April 3d, a 
 rash appeared over the body, especially marked on the face, trunk, and thighs. It was typically 
 scarlatinal, but not very red, and there was in addition an almost universal development of 
 closely crowded minute vesicles which made the whole resemble an aggravated attack of 
 miliaria. The throat was sore and red, with a white patch on the tonsil ; the tongue was 
 red. On April 5th, the rash was still red, but the vesicles were beginning to dry, leaving the 
 skin rough. The vesicles were especially marked on the forehead, chest, and abdomen. 
 On April 8th, a profuse branny desquamation was present, but no peeling. On April nth, 
 this desquamation was still present in abundance, with very slight peeling on the abdomen 
 and back ; so slight that it could have been overlooked easily. The temperature range of the 
 attack was as follows : 
 
 April 2, A.M., 97. P.M., 99.6" April 5, A.M., 99." P.M., 99.2° 
 
 " 3, " 99.8 " 99.8 " 6, " 100.2 " 100. 
 
 4, " 100. " 99. " 7, " 98.8 " gg. 
 
 With such a temperature range as the above, and with an eruption 
 as varying from the ordinary t3''pe as this, it is safe to say that the 
 diagnosis of scarlatina would hardly have been made by us had there 
 not been an epidemic of the disease prevalent in the house at this time. 
 The case is interesting apart from the almost afebrile condition and 
 great mildness of the attack, both because the development of
 
 1 86 J. P. Crozer Griffith 
 
 vesicles was out of all proportion to the intensity of the redness of the 
 skin, and because the abundant miliarial eruption was without any 
 extensive characteristic peeling as in the other three cases. 
 
 It is impossible to use but a few cases as positive evidence in draw- 
 ing conclusions ; but for negative evidence even a single case is valuable, 
 and may disprove statements which are made in the form of generali- 
 zations. That is to say, while it may take a great number of instances 
 of association of two symptoms in a certain disease to prove that they 
 bear some relation to each other, a very few cases of the occurrence of 
 one of these symptoms in a well-marked state, while the other is entirely 
 absent, compel the suspicion that they are in no way related. Con- 
 sequently the cases I have reported suggest the following thoughts: 
 
 1. However frequently miliaria may attend severe cases of scarla- 
 tina, the oft-expressed view seems untenable, that its presence is an 
 indication that the case is severe. In none of these four cases was the 
 attack severe, and it was lighter in the two (Cases II. and IV.) with 
 the greatest development of vesicles. 
 
 2. The same statement applies to the intensity of the scarlatinal 
 eruption and its relation to miliaria. There appears to be no connec- 
 tion between the two. In Case IV., with an enormous number of 
 miliarial vesicles, the scarlatinal redness was poorly developed. There 
 seem to be different causes acting to produce the efflorescence and 
 the vesiculation, although these causes are undoubtedly frequently 
 associated. 
 
 3. Contrary to the opinion of certain writers there appears to be 
 no necessary relation between the amount of scarlatinal peeling and 
 the degree of miliarial eruption. In Case IV., with numerous vesicles, 
 peeling was scarcely discoverable, while in Case II., with an equal de- 
 velopment of miliaria, peeling was abundant. 
 
 4. The view of Thomas is very probably correct (and, in so far as 
 they differ, those of the other writers quoted are incorrect), viz.: that 
 the development of miliaria in scarlatina depends largely on some 
 peculiarity in the skin of the patients, rather than on any special inten- 
 sity of the scarlatinal rash or other factor. The observation of Henoch 
 upon a family tendency to miliary scarlet fever seems to support this 
 view. 
 
 5. It is perfectly possible in occasional cases to have the presence 
 of abundant miliarial eruption cause decided difficulty in diagnosis, 
 and even lead into error. In Case II. a mistake was made in spite 
 of careful examination, and in Case IV. the fact of the existence of a 
 house epidemic was the deciding factor in determining the diagnosis.
 
 ÜBER TONSILLITIS CHRONICA LEPTOTHRICIA 
 
 BEI KINDERN. 
 
 Von Dr. ALOIS EPSTEIN, 
 
 PROFESSOR DER KINDERHEILKUNDE AN DER DEUTSCHEN UNIVERSITÄT PRAG. 
 
 IM Jahre 1873 machte B. FraenkeT auf eine bei einem Erwachsenen 
 beobachtete Affection des Rachens und des Zungengrundes auf- 
 merksam, welche er als Pharyngomycosis benigna bezeichnete. Aus 
 der Beschreibung sei hervorgehoben, dass auf der Schleimhaut des 
 Rachens, besonders an den Mandeln, weisse erhabene Flecken vorhanden 
 waren, welche der Unterlage fest anhafteten und, mikroskopisch unter- 
 sucht, aus Epithelien und massenhaften Pilzen u. z. zumeist aus Lepto- 
 thrixfornien bestanden. Seither haben auch andere diese Krankheit 
 beobachtet und unter demselben Namen oder als Pharyngomycosis 
 leptothricia (Heryng^), Mycosis tonsillaris benigna (E. FraenkeP), 
 Algosis faucium leptothricia (Jacobson*) beschrieben. Der letztge- 
 nannte Autor hat im Jahre 1888 die bis zu dieser Zeit verofïentlichten 
 17 Fälle dieser Art gesammelt und einige Fälle eigener Beobach- 
 tung hinzugefügt. Seither ist eine weitere Reihe von einschlägi- 
 gen Beobachtungen über diese eigenartige Erkrankung des Rachens 
 sowie auch über andere Localisationen der Leptothrix (Raciientonsille, 
 Tubenwülste, Kehlkopf, Bronchien, Lungen) bekannt geworden. Im- 
 merhin wird noch die Erkrankung von den Autoren als eine seltene 
 erklärt. Wie ein neuer Bearbeiter dieses Kapitels, F. Kraus, ^ berichtet, 
 hat die Zahl der mitgetheilten Fälle "noch kein halbes Hundert" 
 erreicht. Für die Seltenheit der Erkrankung dürfte auch der Umstand 
 sprechen, dass ich selbst, der alljährlicli etwa 1500 erwachsene Personen 
 weiblichen Geschlechtes zu untersuchen und ihren Rachen mit mö"-- 
 
 ' Fraenkel, B. Berliner klin. IVoch., 1873, S. 94, und Real-Encyklopaedie der ges. Heil- 
 kunde, von Eulenburg, IL Aufl., S. 509, "Pharynx." 
 
 '^ Heryng. Zeitsch. f. klin. Medizin, Bd. vii. 
 
 =* Fraenkel, E. Zeitschr. f. klin. Medizin, Bd. iv. 
 
 ''Jacobson. Volkmanns Sammlung klinischer Vorträge, No. 317. 
 
 " Kraus, F. " Die Erkrankungen der Mundhöhle und der Speiseröhre." Ilandb. d. spec^ 
 Path. ». Ther. von N'othnagel, xvi. Bd., i. Th., i. Abth. 
 
 187
 
 1 88 Alois Epstein 
 
 liebster Genauigkeit zu besichtigen hat, noch keinen Fall dieser Art 
 bei einem ErzvacJisetien vorgefunden habe. 
 
 Die Leptothrix buccalis zeichnet sich durch ihr Wacbsthum in 
 langen, ungegliederten Fäden aus, die im mikroskopischen Präparate 
 entweder einzeln oder miteinander verwirrt erscheinen oder, was be- 
 sonders charakteristisch ist und wie dies bei breiter, fleckenförmiger 
 Ansiedlung auf der Tonsillarschleimhaut in gut gelungenen Präparaten 
 beobachtet werden kann, in paralleler Anordnung zu Bündeln oder 
 garbenförmigen Gebilden vereint sind. Die mykologische Stellung des 
 Pilzes ist derzeit noch nicht genügend geklärt, woran die Schwierigkeit 
 '^ seiner Reincultur auf künstlichen Nährböden Schuld trägt. Auch uns 
 ist dieselbe nicht gelungen, im Gegensatz zu einem anderen Fadenpilz 
 der Mundhöhle, dem Soor, dessen Wachsthum in charakteristischer 
 Verzweigung längs der Gelatine-Stichcultur leicht durchzuführen war. 
 Gegenüber Miller,' welcher meint, dass die verschiedensten Mund- 
 bakterien die Eigenschaft haben zu Fäden auszuwachsen und deshalb 
 nicht geneigt ist, der Leptothrix eine besondere Stellung einzuräumen, 
 anerkennt die Mehrzahl der Bakteriologien die Leptothrix als eine be- 
 sondere Art von Spaltpilzen. Die früher als specifisch angenommene 
 Blaufärbung durch lod-Iodkali hat an Verwertbarkeit für die Diagnose 
 verloren, seitdem man weiss, dass einerseits auch andere Mundbakterien 
 diese tinctorielle Eigenschaft besitzen, andererseits aber bei sicherer 
 Leptothrix nicht immer Blaufärbung, sondern Braunfärbung eintritt. 
 Ich selbst habe nach lodzusatz in der Regel die letztere und nur aus- 
 nahmsweise eine schwache Blaufärbung gesehen. 
 
 Auch die Ansichten über die pathologische Bedeutung der Lepto- 
 thrix sind widersprechend. Manche Autoren sehen den Pilz als einen 
 gemeinen Saprophyten der Mundhöhle an, dem selbst bei pathologi- 
 schen Processen nur eine secundäre Rolle zukomme, oder sie heben 
 hervor, dass er an und für sich keine localen oder allgemeinen Krank- 
 heitserscheinungen hervorrufe und dass diese letzteren, wo sie auftreten, 
 einer Mischinfection zuzuschreiben sind. Dagegen betonen andere 
 Autoren, insbesondere die klinischen Beobachter der Pharyngomycose 
 mehr oder weniger die krankheitserregenden Eigenschaften der Lepto- 
 thrix und sprechen mit Rücksicht auf die dabei manchmal zu beobach- 
 tenden Beschwerden geradezu von einer Angina leptothricia. Eine 
 Stütze für diese letztere Ansicht haben auch einzelne pathologisch- 
 anatomischen Befunde geliefert. Hierher gehört unter anderen ein 
 von Dubler* beobachteter P^all eines 8 Monate alten Kindes, bei wel- 
 chem die Section eine über den Pharynx, Larynx, und Oesophagus 
 
 ' Miller. Die Mikroorgatiisinen der Mundhöhle, II. Aufl., 1892, S. 3S6. 
 ' Dubler. Virchoid s Archiv, cxxvi. I'd., S. 454.
 
 Tonsillitis Chronica Leptothricia 189 
 
 verbreitete, mit Epitheldefecten und entzündliciien Erscheinungen ein- 
 hergehende Leptothrixmycose ergab. Mir ist diese Beobachtung um 
 so interessanter, als sie mich an mehrere aus meiner Klinik stammende 
 Fälle älteren Datums erinnert hat, welche Kinder der ersten Lebens- 
 monate betrafen und bei welchen die Section (Prof. Klebs, Prof. 
 Eppinger) eigenthümliche Veränderungen der Oesophagusschleimhaut 
 constatierte (festhaftende Beläge, grosse inselförmige Epitheldefecte mit 
 gerötheten Rändern, Erweichung des Gewebes) und der Process als. 
 durch Leptothrix verursacht, die sich in ausgebreiteten und dichten, 
 das Epithel durchwuchernden Rasen vorfand, aufgefasst wurde. 
 
 Bei dieser Unsicherheit der Stellung dieses Pilzes in der Pathologie 
 erscheinen deshalb weitere klinische Beobachtungen über einschlägige 
 Affectionen wohl berechtigt, insbesondere auch deshalb, weil s\q Kinder 
 betreffen. 
 
 Bezüglich des Alters der mit Leptothrixmycose des Rachens behaf- 
 teten Kranken, deren Krankengeschichten unter diesem oder ähnlichen 
 Titeln mitgetheilt wurden, sei erwähnt, dass dieselben erwachsene 
 Individuen betrafen, so dass Boulay ' (1895) daraufhin den Satz aus- 
 spricht : "C'est une maladie de l'âge adulte." Die Beobachtungen an 
 Kindern sind allerdings so spärlich, dass dieselben der Beachtung wohl 
 entgehen konnten. Als eine der wenigen und ersten möchte ich eine 
 Bemerkung von Unterholzner '^ (1885) erwähnen, welcher in einer vor- 
 wiegend statistischen Arbeit über Diphtheritis kurz angibt, dass er bei 
 3 Kindern (einem 15-jährigen Knaben, einem lO-jährigen Mädchen und 
 bei " einem kleineren Kinde ") eine Mycosis an den Tonsillen beobachtet 
 habe. Es verdient hervorgehoben zu werden, dass bei einem dieser 
 Fälle, welcher mit Fieber und Drüsenschwellung einherging, im ersten 
 Augenblicke an Diphtheritis gedacht wurde, bis die mikroskopische 
 Untersuchung den sicheren Aufschluss gab, indem neben Epithelien 
 Leptothrixfäden nachgewiesen wurden und auch der weitere Verlauf 
 gegen die erste Annahme sprach. Ausser dieser unbeachtet geblie- 
 benen Mittheilung Unterholzner's und der schon erwähnten Beobach- 
 tung von Dubler findet sich in einer Arbeit von Stooss,^ welche sich mit 
 bakteriologischen Untersuchungen der Anginen bei Kindern befasst, 
 einige Fälle von "Anginen mit vorwiegend Leptothrix" verzeichnet; 
 doch möchte ich nur einen Fall (No. 5 ; 12-jähriges Mädchen, dessen 
 Mutter an derselben Affection litt) als hierher gehörig betrachten. 
 Bemerkenswert ist ferner ein von R. Fischl* beobachteter Fall eines 
 
 ' Boulay. Manuel de Médecine, T. v., p. 159, Paris, 1895. Rueff et Cie. 
 
 '^ Unterholzner. Jahrb. f. Kinderheilkunde, xxiii. Bd., S. 245. 
 
 ^ Stooss. Zur Aetiologie u. Pathologie der Anginen, etc., 1895. Carl Sallmann. 
 
 ■• Fisch], R. Prager fned. VVochcnschr., 1899.
 
 T90 Alois Epstein 
 
 3-jährigen Mädchens, bei welchem nach spontaner Ausheilung des 
 Processes " ausgebreitete, an luetische Zerstörungen erinnernde Defecte 
 im Bereiche der Gaumenbögen und des Zäpfchens" zurückblieben. 
 Zu erwähnen ist ferner ein ziemlich allgemein gehaltener Aufsatz von 
 Lubet-Barbon,* aus welchem jedoch nicht zu entnehmen ist, ob dem- 
 selben eigene Beobachtungen zu Grunde liegen. Mit wenigen Worten 
 erwähnt endlich Cuvallier' in seiner Abhandlung über die chronische 
 Phar}'ngitis der Kinder auch die Pharyngomycose leptothrixique. 
 
 Wenn ich auch nicht verbürgen will, dass mit diesen Angaben die 
 pädiatrische Litteratur erschöpft ist, so ist doch jedenfalls festzustellen, 
 dass diese zerstreuten Mittheilungen einen nachhaltigen Eindruck nicht 
 hinterlassen haben. Die zahlreichen Lehrbücher der Kinderkrank- 
 heiten bewahren über die genannte Affection der Tonsillen ein con- 
 séquentes Stillschweigen, waewohl manche Autoren bei der Besprechung 
 der Differentialdiagnose der verschiedenen Beläge an den Tonsillen, 
 selbst Schleimgerinnsel, Speisereste, Kalkablagerungen u. s. w. als 
 Umstände anführen, welche einen Belag vortäuschen können. Da 
 aber gerade Kinderärzte gewohnt sind die Rachengebilde genau zu 
 besichtigen, so lässt sich daraus schliessen, dass die Angina leptothricia 
 zu den selteneren Rachenaffectionen der Kinder gehört. Trotz dieser 
 verhältnismässigen Seltenheit verdient sie jedoch, weil sie gerade in 
 diesem Alter um so eher zu diagnostischen Verwechslungen Anlass 
 geben kann, schon aus diesem Grunde die vollste Berücksichtigung. 
 
 !\Ieine Beobachtungen betreffen 5 Fälle dieser Art, welche sämmt- 
 lich meiner Privatpraxis entstammen, wogegen ich über keinen Fall 
 verfüge, der in meiner Klinik oder Poliklinik beobachtet worden wäre. 
 Der Grund dieses Verhaltens dürfte wohl darin zu finden sein, dass der 
 Verlauf dieser Halsaffection ein chronischer ist und ihr Charakter ge- 
 wöhnlich erst im Laufe längerer Beobachtung erkannt wird. Sämmt- 
 liche dieser Kinder standen seit ihrer frühesten Lebenszeit unter 
 meiner ärztlichen Beobachtung. Die beiden ersten Fälle betrafen ein 
 Geschwisterpaar. Der Vater litt an chronischer Lungenphthise, an 
 welcher er später starb. Die Mutter gehört zu jenen Frauen, welche 
 den Hals ihrer Kinder oft besichtigen und sich dadurch eine gewisse 
 Fertigkeit im Erkennen krankhafter Veränderungen aneignen. 
 
 Fall I. Acht Jahre altes Mädchen. In seinem zweiten Lebensjahre wurde dasselbe an 
 schwerer Diphtheritis und später einigemale an folliculärer Angina von mir behandelt. Ich 
 sah das Kind oft und untersuchte den Rachen desselben bei verschiedenen Anlässen. Im 
 Mai i8g3, zu dem Kinde gerufen, fand ich an beiden, massig hypertrophierten Tonsillen 
 
 ' Luliet-Barbon. Annales de Mi'deciiie et Chirurgie infantile^ T. ii., ]>. 721, 1S98. 
 ^ Cuvillier. Traité de via/adies de Venfance, T. ii., p. 443, Paris, 1897. Masson 
 et Cie.
 
 Tonsillitis Chronica Leptothricia 191 
 
 einzelne stecknadelkopfgrosse, mattweisse, rundlichzackige Auflagerungen. Dabei Rötliung 
 der Schleimhaut, Schlingbeschwerden und l'"ieber. Die letzteren Erscheinungen schwanden 
 nach 3-4 Tagen. Der lokale Befund blieb jedoch unverändert. Im l^aufe der Beobachtung 
 nahmen einzelne Flecken an Umfang zu und traten noch andere auf. Das subjective liefin- 
 den war ein gutes, nur an manchen Tagen klagte das Kind über massige Schmerzen beim 
 Schlingen. Die Behandlung mit verschiedenen Gurgelwässern blieb ohne Erfolg. Nach 
 dreiwöchentlicher Dauer, während welcher das Mädchen von seinem jüngeren Bruder isoliert 
 blieb, konnte die Meinung, dass es sich um eine gewöhnliche Tonsillitis handle, nicht mehr 
 aufrecht erhalten werden. Um so räthselhafter wurde die Diagnose. Die hereditäre Be- 
 lastung und das durch längere Zeit bestehende schlechte Aussehen des Kindes Hessen an die 
 Möglichkeit einer Tuberculose der Tonsillen denken, um so mehr als an einzelnen .Stellen 
 auch kleine, flache Erosionen des Epithels auftraten. Dies veranlasste mich zu einer Unter- 
 suchung der Auflagerungen, von denen mittels Pincette kleine Partikel abgehoben wurden. 
 Die Untersuchung auf Tuberkelbacillen war negativ. Dagegen zeigte die mikroskopische 
 Besichtigung ein Bild, welches ich bis dahin am Lebenden nicht gekannt hatte. Die von 
 verschiedenen Stellen und wiederholt entnommenen Präparate bestanden neben spärlichen, 
 abgestorbenen Plattenepithelien aus langgestreckten, unverzweigten, jiarallel verlaufenden, 
 zu dichten Büscheln angeordneten Fäden. Nach dieser Aufklärung behob ich die Isolierung 
 und Hess das Kind wieder zur Schule gehen. Ende Juni reiste die Familie in einen Curort 
 ab, welcher dem Vater seines Leidens wegen empfohlen worden war. Von dort schrieb die 
 Mutter, dass die Flecken an den Mandeln noch vorhanden seien. Mitte November sah ich 
 das Kind wieder. Die Affection bestand weiter und hatte nur ihre äussere Form verändert. 
 Die Mandeln waren inzwischen etwas grösser geworden. Im Laufe der nächsten Monate 
 hatte ich oft Gelegenheit, das Kind zu untersuchen. Die subjectiven Beschwerden bestanden 
 nur in von Zeit zu Zeit auftretenden Halsschmerzen. Unter allmäliger Abnahme schwanden 
 die Auflagerungen erst Ende Juni 1894, also nach mehr als einjährigem Bestände und haben 
 sich auch nicht mehr erneut. Die Tonsillen haben sich später bis zur normalen Grösse ver- 
 kleinert. 
 
 Fall 2. Fünf Jahre alter Knabe, schwächlich, blass, Nackendrüsen geschwellt. Im 
 December 1893, während beim vorigen Kinde die Affection der Tonsillen in vollster Blüte 
 stand, wurde ich von der Mutter aufmerksam gemacht, dass sich auch bei dem jüngeren 
 Bruder ähnliche Flecken an den Mandeln zu bilden beginnen. Die von Zeit zu Zeit vorge- 
 nommene Inspection und die wiederholte mikroskopische Untersuchung, sowie auch der wei- 
 tere Verlauf zeigten, dass es sich um die gleiche Krankheit handle. Die hypertrophischen 
 Mandeln bedeckten sich mit isolierten, manchmal auch confluierenden mattweissen Auflage- 
 rungen, die alJmälig an Zahl und Grösse zunahmen und im Lauf der Zeit ein sehr wechselndes 
 Aussehen darboten. Der Knabe klagte öfters über Halsschmerzen und Schlingbeschwerden. 
 Da diese Beschwerden gewöhnlich nur kurz anhielten, dafür aber sich oft wiederholten, der 
 Knabe sonst ganz munter, fieberfrei und bei Esslust blieb, so war für die Mutter und ebenso 
 für mich die Frage des Ausgehens oder Zuhausebleibens an der Tagesordnung. Auch bei 
 diesem Kinde beobachtete ich zuweilen zwischen den Auflagerungen die Entwicklung ganz 
 oberflächlicher bis linsengrosser Erosionen an den Tonsillen, den Gaumenbögen oder den 
 seitlichen Wänden der hinteren Rachenwand. Die Affection bestand durch nahezu lyi 
 Jahre. Die Auflagerungen schwanden in der Weise, dass sie sich an einzelnen Stellen in 
 länger ausgezogene, wie gestielte, gelbliche, verhornte Prominenzen oder kurze .Stacheln ver- 
 wandelten, welche schliesslich abgestossen wurden. 
 
 Fall 3. Zehn Jahre altes Mädchen, neuropathisch belastet. Beide Mandeln vergrössert, 
 von blätterigem Bau und mit tiefen Lacunen versehen. An der hinteren Rachenwand ade- 
 noide Vegetationen. Das Mädchen klagt oft über Halsschmerzen. Als Ursache derselben 
 konnte öfters eine folliculäre Tonsillitis nachgewiesen werden. Die Schmerzen traten aber 
 auch sonst häufig auf, ohne dass eine nachweisbare Veränderung an den Rachengebilden zu 
 constatieren war. Die häufigen und andauernden Klagen legten schon den Verdacht einer
 
 192 . Alois Epstein 
 
 Simulation nahe. Bei einer im Mai 1S94, aus demselben Grunde vorgenommenen Unter- 
 suchung des Rachens entdeckte ich hinter dem oberen Pole der rechten Mandel in dem durch 
 den Zusammenfluss der beiden (iaumenbögen gebildeten oberen Winkel der Mandelnische 
 einen mehr als erbsengrossen, glatten, etwas plattgedrückten, hellweiss glänzenden Körper 
 von käsiger Consistenz. Derselbe war gewölmlich durch den oberen Pol der vergrösserten 
 Tonsille verdeckt und wurde nur bei einer bestimmten Stellung des Gaumensegels oder wenn 
 die Tonsille mit dem Spatel oder einem stumpfen Haken nach abwärts gedrängt wurde, gut 
 sichtbar. Die mikroskopische Untersuchung der Masse ergab neben verhornten Epithelien 
 hauptsächlich ein dichtes Filzwerk von langen unverzweigten Fäden. Nach mehrere Monate 
 langem Bestände, auf welchen auch die örtliche Behandlung mit Jodtinktur u. s. w. keinen 
 Einfluss übte, wurde im November 1S94, die Auflagerung, soweit als sichtbar, mit stumpfer 
 Pincette entfernt. Im Februar 1S95, traten neuerdings öfters sich wiederholende Hals- 
 schmerzen auf. Die Untersuchung ergab, dass die Auflagerung u. z. an derselben Stelle 
 sich wieder erneut hatte. Ausserdem lugte auch auf der correspondierenden Gegenstelle 
 hinter dem oljeren Pole der linken Mandel ein ähnliches Gebilde hervor. Der Zustand 
 blieb durch einige Wochen stationär, die Herde schienen nur ihre Grösse zu verändern. 
 Schliesslich entfernte ich mit Löffel und Pincette unter geringer Blutung die ziemlich fest- 
 haftenden Massen. Die mikroskopische Untersuchung ergab denselben Befund wie früher. 
 Die Affection bestand durch fast ein Jahr. 
 
 Fall 4. Achtjähriges Mädchen. Dasselbe beklagt sich angeblich seit Wochen über 
 zeitweilig auftretende Halsschmerzen, denen man jedoch, da Fieber fehlte, keine weitere 
 Bedeutung beilegte. Manchmal ist die Stimme belegt. Im April 1898, zur Untersuchung 
 aufgefordert, fand ich an beiden Mandeln buckeiförmige, mattweisse Erhabenheiten, deren 
 Form mich schon die Art der Erkrankung vermuthen Hess. Die mikroskopische Unter- 
 suchung bestätigte die Diagndfee. Das Kind ist sehr blass. Die Drüsen am Halse sind bis 
 Haselnussgrösse geschwellt. Nach zweimonatlichem Bestände und Gurgelungen mit Ilaller 
 lodwasser, dreimal täglich, schwanden die Belege und Drüsenschwellungen, das Aussehen 
 besserte sich wesentlich. 
 
 Fall S- Siebenjähriger Knabe. Mit I und 2 verwandt und in demselben Hause woh- 
 nend. Ich entdeckte die Affection, die keine Beschwerden zu verursachen schien, ganz 
 zufällig, als ich im September 1899, einen älteren Bruder wegen einer acuten exsudativen 
 Tonsillitis zu behandeln hatte. Ausser den Flecken an den Tonsillen fanden sich auch die 
 Papillae circumvallatse des Zungengrundes stark vorspringend und wie mit einem dichten 
 grauen Schleier überzogen. Die Affection erhielt sich unverändert durch mehr als zwei Mo- 
 nate. In letzter Zeit (Mitte December) haben sich unter lodwasser-Gurgelungen die Mandeln 
 gereinigt, während einzelne Papillen des Zungengrundes noch immer mit dem grauen Lepto- 
 thrix-Belage bedeckt sind und sich durch diesen letzteren von jenen Papillen deutlich unter- 
 scheiden, an denen sich der Belag schon abgestossen hat und welche stark geschwellt und 
 dunkel geröthet vorragen. 
 
 Wie an den hier mitgetheilten und besonders den drei ersten Fällen 
 ersichtlich ist, ist die Krankheit durch einige charakteristische Eigen- 
 schaften ausgezeichnet, welche sie von den übrigen, mit einem Belage 
 einhergehenden Erkrankungen der Tonsillen wohl unterscheiden. In 
 dieser Beziehung sind insbesondere hervorzuheben : Die klinischen 
 Erscheinungen, der chronische Verlauf, die Hartnäckigkeit, mit wel- 
 cher sie therapeutischen Eingriffen widersteht und der mikroskopische 
 Befund. 
 
 Durch die fortlaufende Beobachtung einzelner Fälle war ich in der 
 Lage, die P^igenthümlichkeiten und Stadien der Affection schärfer zu
 
 Tonsillitis Chronica Leptothricia 193 
 
 verfolgen. Anfangs sieht man rundliche oder rundlichzackige steck- 
 nadelkopfgrosse, bis zu Linsengrösse sich vergrössernde, nur wenig 
 erhabene Flecken von mattweisser, milchglasartiger Farbe zerstreut 
 über den Tonsillen. Das Epithel streicht anfangs noch unverletzt 
 über dieselben. In diesem Stadium ist die Entnahme eines Präparates 
 noch recht schwierig, gelingt kaum ohne kleine Blutung, die Masse 
 verhornten Epithels überwiegt, die Leptothrixfäden sind vielfach 
 verletzt und in unregelmässiger Anordnung. Später treten die Auf- 
 lagerungen stärker hervor, erscheinen mehr gewölbt oder als deutlich 
 hervortretende Knötchen oder bilden durch Confluenz plaqueartige 
 Formen oder streifenförmige Figuren. In einem späteren Stadium, 
 offenbar nach Durchbruch des Epithels, bilden sich kleine troddel- 
 oder fransenförmige Excrescenzen von weisser Farbe und bröckliger 
 Consistenz, welche vorsichtig entnommen, viel besser die büschel- oder 
 garbenförmige Anordnung der Fäden erkennen lassen. Manche ex- 
 folieren sich und hinterlassen kleine, scharfumrandete Erosionen der 
 Schleimhaut. Ein noch späteres Stadium, welches in Fall 2 zu beo- 
 bachten war, ist die Bildung von dünnen, stachelförmigen oder gestielten 
 Fortsätzen. Hier überwiegt, wie schon aus der Consistenz derselben 
 zu schliessen ist, die Verhornung des Epithels. Siebenmann ' hat aus 
 der Untersuchung solcher aus den Krypten hervorragender " Stacheln " 
 den Schluss gezogen, dass die mächtige Verhornung des Epithels das 
 Wesentliche des Processes sei. Er bezeichnet denselben deshalb als 
 Hyperkeratosis lacunaris und hält die Leptothrixansiedelung als eine 
 secundäre, saprophytische Erscheinung. Mit dieser Auffassung stimmt 
 allerdings das klinische Bild der von mir beobachteten Fälle nicht 
 überein. Der Epithelüberzug der Krypten erschien weder verdickt 
 noch auffallend getrübt, sondern schien von normaler Farbe und zarter 
 Beschaffenheit. Die Krypten waren auch nicht von den Auflagerungen 
 bevorzugt, sondern die letzteren sassen vorwiegend auf der freien Ober- 
 fläche der Wülste und schliesslich war in manchen Präparaten die 
 Masse und regelmässige Anordnung der Leptothrixfäden so hervor- 
 stechend und das Verhalten des Epithels so untergeordnet, dass man 
 die Pilzansiedelung als die pathogène Ursache des Processes ansehen 
 konnte. In diesem Sinne sprechen auch die Impfversuche von Deckert 
 und Seifert/ die durch Übertragung der Pilzmasse von einer Hyper- 
 keratosis lacunaris eine charakteristische Leptothrixmykose erzeugten, 
 welche aber nach wenigen Wochen ausheilte. 
 
 Die subjectiven Beschwerden scheinen bei Kindern grösser zu sein, 
 als dies von jenen Autoren, welche nur Erwachsene beobachteten, 
 
 ' Siebenmann. Archiv f. Laryiigologie,V,à. ii., vS. 365. 
 
 - Deckert und Seifert. Phys. med. Gesellschaft, WUrzburg, 1880.
 
 194 Alois Epstein 
 
 angegeben wird. In meinen Fällen klagten die Kinder oft über ein Ge- 
 fühl von Wundsein, Brennen oder Schmerzen beim Schlingen, waren 
 aber zu Zeiten wieder schmerzfrei. Im Falle 3 stellte sich zeitweise ein 
 hartnäckiges Räuspern und Hüsteln ein. Dies alles schwand vollends, 
 nachdem die Affection gänzlich ausgeheilt war. Auch vorühergehende 
 Fieberbewegungen wurden bei den Kindern manchmal beobachtet. 
 Die Tonsillen waren bei allen Kindern grösser als de norma, doch nicht 
 übermässig gross. Zwischendurch treten ziemlich häufig auch acute 
 Entzündungen mit eitrigem Belag auf. Es scheint, dass die Pharyngo- 
 mykose durch die mechanischen Störungen, welche sie in den Geweben 
 hervorruft, an und für sich zeitweilige Beschwerden verursacht, 
 andererseits aber auch für Infectionen anderer Art den Boden vor- 
 bereitet. 
 
 Ein Irrthum der Diagnose und eine Verwechslung mit einer acuten 
 Form der Angina kann recht wohl Platz greifen, wenn man zu einem 
 unbekannten Kinde gerufen wird und bei demselben zufällig locale 
 Reizerscheinungen oder Fieber vorfindet. Die Verlegenheit wächst, 
 wenn sich all dem localen Befunde durch längere Zeit nichts ändern 
 will. Fall I demonstriert ein solches Verhalten. Lubet-Barbon erwähnt 
 eines Falles von confluierender Pharynxmykose, der mit Diphtheritis 
 verwechselt und mit Serum injiciert wurde. Im Allgemeinen ist jedoch 
 das Bild dieser Erkrankung genug charakteristisch. Die Leptothrix- 
 Auflagerungen sind gewöhnlich in grösseren Abständen über die ganze 
 Tonsille zerstreut, innig festhaftend, die Umgebung gewöhnlich frei 
 von entzündlichen Erscheinungen. Durch ihre mehr matte Farbe, das 
 trockene Aussehen und die manchmal villöse Beschaffenheit unter- 
 scheiden sie sich von den mehr gelblichen oder grauen, zähflüssigen, 
 leichter abstreifbaren Exsudaten und den bei reichlicherem Faserstoff- 
 gehalte mehr membranös erscheinenden Auflagerungen der acuten 
 Tonsillitis. Eine Verwechslung mit den vereinzelten safrangelb durch- 
 scheinenden Kalkablagerungcn oder mit den sehnig gestreiften, die 
 Lacunen brückenförmig übersetzenden Flecken mancher Tonsillen wird 
 kaum möglich sein. Auch die in hypertrophischen Mandeln sitzenden 
 Tonsillarpfröpfe, welche ebenfalls vereinzelte Leptothrixfäden zu ent- 
 halten pflegen, unterscheiden sich durch ihren Sitz in den Lacunen, die 
 mehr breiige Consistenz, den Geruch und ihre Ausdrückbarkeit von der 
 hier besprochenen Mykose. 
 
 Der chronische Verlauf wird durch therapeutische Eingriffe, nament- 
 lich durch Pinselungen, die man schliesslich der Umständlichkeit und 
 langen Dauer wegen der Umgebung zu überlassen pflegt, wenig beein- 
 flusst, bis endlich die Affection von selbst schwindet. Zu den empfoh- 
 lenen Aetzungen mit dem Thermocauter oder mit Chromsäure oder
 
 Tonsillitis Chronica Leptothricia 195 
 
 zur Abtragung der Mandeln oder Auslöffelung der Herde habe ich 
 nicht gegriffen. Nur im Falle 3, bei welchem die Affection mehr loca- 
 lisiert war, habe ich die Herde mit Löffel und Pincette entfernt. Emp- 
 fohlen wurden auch Pinselungen mit Nicotin (2:1000) mit Rücksicht 
 auf die Beobachtung, dass Raucher von der Affection verschont bleiben. 
 Ich verwendete Pinselungen mit Alcohol, Chloroformwasser, lodtinctur 
 oder Hess mit Haller lodwasser (dreimal täglich) gurgeln. Letzteres 
 schien sich am besten zu bewähren.
 
 THE USE OF THE DIPHTHERIA ANTITOXIC 
 GLOBULINS OF THE BLOOD SERUM INSTEAD 
 OF THE ENTIRE SERUM IN DIPHTHERIA. 
 
 By WM. H. PARK, M.D., 
 
 Associate Professor of Bacteriology and Hygiene in the University and 
 Bellevue Hospital Medical College. 
 
 (From the Research Laboratory of the Department of Health of the City of New York.) 
 
 EVER since the discovery of the value of diphtheria antitoxin in 
 the prevention and treatment of diphtheria, it has been the 
 desire of those using and producing the serum to separate the 
 diphtheria antitoxin from the blood serum, with the hope that in this 
 way the antitoxic effect might be retained, while the deleterious effects 
 sometimes produced by injections of blood serum, as evidenced in the 
 rashes and the effect on the red blood cells, might be avoided. As in- 
 vestigation has progressed, it has become more and more evident that 
 the antitoxic substances in the blood are closely combined with the 
 globulins of the blood, and that whatever precipitates them precipi- 
 tates the antitoxin also. In fact, without globulin there appears to be 
 no antitoxin, and wherever antitoxin exists globulin does also. Up to 
 the present time, no difference has been detected between globulin 
 which is not antitoxic and that which is, except in the specific charac- 
 teristic of neutralizing toxin. The latest investigations on this subject 
 have been made by Atkinson ' in the Research Laboratory of the 
 Health Department of the City of New York and by Seng * in Germany. 
 
 At the Research Laboratory of the Department of Health of the 
 City of New York, we have made it a point to draw blood from all the 
 horses which are to be used for the development of antitoxin before 
 they have received any injections of toxin. This so-called normal 
 blood as well as the later drawings of antitoxic blood are tested for the 
 amount of globulin and the amount of antitoxin. 
 
 A most remarkable relation between the increase of antitoxin and 
 the increase of globulin has thus been shown. These tests have been 
 made by Mr. Atkinson, the Assistant Chemist, and through his kind- 
 ness I quote the following recent tests of a number of blood drawings 
 
 ' yournal Experimental Medicine, November, 1899. 
 
 "^ Zeitschrift für Hygiene und Infcctionskrank., Bd. xxxi, p. 513 (iSqg). 
 
 196
 
 Diphtheria Antitoxic GlobuHns 
 
 197 
 
 from a horse (No. 137) showing rapid variations in the amount of anti- 
 toxin. It is interesting to note that this horse contained in its blood 
 before receiving any diphtheria toxin an amount of antitoxin equal to 
 two units per c.c. This is the largest quantity that we have met with. 
 Whether this substance in normal blood should be considered a general 
 or specific antitoxic substance is an interesting question which is now 
 beine investigated. 
 
 Date of 
 
 Amount of 
 
 Amount of 
 
 Amount 
 
 of Diph. 
 
 Amount of 
 
 Bleeding 
 
 Serum 
 
 Globulin 
 
 Antitoxin 
 
 n each c.c. 
 
 Albumin 
 
 7-28-1899 
 
 10 c.c. 
 
 •3235' 
 
 2 unit.s 
 
 in each c.c. 
 
 .3127 
 
 10-20-1899 
 
 10 c.c. 
 
 .8987 
 
 1200 units 
 
 " " " 
 
 .2341 
 
 II- 9-1899 
 
 10 C.c. 
 
 •5934 
 
 650 units 
 
 " " " 
 
 .2727 
 
 II-I4-1899 
 
 10 c.c. 
 
 .5116 
 
 600 units 
 
 " " " 
 
 .2938 
 
 II-18-1899 
 
 10 c.c. 
 
 .4292 
 
 400 units 
 
 
 •3133 
 
 Between the first and second bleedings, weekly injections of strong 
 •diphtheria toxin were given ; the last injection being 300 c.c. of a 
 toxin of which 1/300 c.c. was the fatal dose of a guinea-pig of 250 
 grms. weight. Between the second and third bleedings, two injections 
 ■of toxins similar in amount to the last noted were given. It is interest- 
 ing to observe that, in spite of the continued toxin injections, the 
 amounts of antitoxin and globulin both rapidly diminished. Between 
 the last three bleedings no toxin was injected. 
 
 The above table gives a striking example of what Mr. Atkinson has 
 found in all our horses. In no case has increase in globulin failed to 
 accompany an increase in antitoxin. 
 
 These facts — the constant association of globulin with antitoxin, and 
 the constant fairly proportional increase or decrease of the globulin in 
 horses' blood with the increase or decrease of the antitoxin — bring the 
 relation of these two substances so close together that while we are 
 not yet fully justified in saying that antitoxic substances are globu- 
 lins, still I think we must for the present at least consider that when we 
 have obtained the globulin of the antitoxic blood we have obtained as 
 nearly pure antitoxin as we have at present a prospect of getting. 
 
 I therefore decided to use this " antitoxic globulin" in cases of 
 diphtheria, in place of the blood serum entire. The globulin with its 
 antitoxin was obtained as follows : It was precipitated from the anti- 
 toxic serum by means of saturating it with magnesium sulphate, and 
 then filtered ofï. The globulin was then pressed between a number of 
 layers of filter paper, so as to remove as much of the saturated magnesium 
 sulphate solution clinging to it as possible. The globulin and remain- 
 ing magnesium sulphate were then dissolved in a quantity of water 
 equal to one half the original bulk of serum from which the globulin
 
 198 ■ Wm. H. Park 
 
 was obtained. The magnesium was then precipitated out as the 
 phosphate (sodium magnesium phosphate) in the following manner: 
 A little sodium chloride is first added, to prevent the precipitation of 
 the magnesium as a hydrate, when the sodium hydroxide is added. 
 Sufficient sodium hydroxide is then added to make the solution 
 slightly alkaline. Finally the calculated amount of disodic hydrogen 
 phosphate is added. The mixture is allowed to stand in a cool place, 
 and stirred occasionally. Afterwards the precipitate of the magnesium 
 sodium phosphate is filtered off. The filtrate contains all of the globulin 
 and all of the antitoxin, together with about ten per cent, of sodium 
 sulphate and a trace of sodium chloride. Each c.c. of the fluid will 
 contain twice as many units as the original serum. 
 
 In practice I have diluted this antitoxic globulin so that each c.c. 
 contained the same number of units as the original serum, as the con- 
 centrated solution seemed slightly more locally irritating. 
 
 Up to the present time, the globulin has been used in forty-eight 
 cases, with the following results : 
 
 Locally, in about one fourth of the cases it causes some local 
 oedema with slight pain — both somewhat more than the serum 
 ordinarily produces. 
 
 Upon the diphtheria the results are equally good with those from 
 the antitoxic serum. As to general effect, such as the rashes, results 
 have been similar to those following the use of the serum. 
 
 Permanence. — The dried globulin has retained for two months the 
 greater part of its antitoxic properties. 
 
 Solubility. — It is easily soluble, and can be readily put up in tablets, 
 and so transported without danger. 
 
 Summary. — As a whole these results are v^ery disappointing, as this 
 antitoxic globulin apparently contains the greater part at least of those 
 substances which cause the more or less deleterious effects of the blood 
 serum, and as there seems no probability of separating the antitoxic 
 properties from the globulin, the present outlook for a substance which, 
 while being a specific neutralizing substance for diphtheria, will at the 
 same time be absolutely harmless is not encouraging. What is true for 
 diphtheria antitoxin is also probably true for other protective serums. 
 
 There seems to be some practical advantage, however, in having a 
 soluble, permanent, and compact dry antitoxic substance which is not in 
 danger of quick deterioration. 
 
 Further chemical experimentation will probably be able to show a 
 practical method for separating the sodium sulphate from the globulin^ 
 if that seems desirable. Except for its slight local irritant effects, the 
 sodium sulphate seems harmless.
 
 ZUR AETIOLOGIE UND PATHOGENESE DER 
 
 RACHITIS. 
 
 Von Professor A. MONTI, 
 
 Direktor der Allgemeinen Poliklinik in Wien, 
 
 EINE grosse Anzahl hervorragender und erfahrener Autoren 
 haben unpassende Nahrung im Verein mit den durch dieselbe 
 bedingten Ernährungsstörungen als eine der wichtigsten Ursachen der 
 Rachitis angesehen. Comby ist der Ansicht, dass die Rachitis meist 
 der schlechten Ernährung im ersten Lebensjahre ihre Entstehung ver- 
 danke. Hoffmann nimmt an, dass zwar nicht jede beliebige Dyspepsie 
 zur Entwicklung von Rachitis führt, dass aber ungenügende Nahrungs- 
 zufuhr einerseits, mangelhafte Darmthätigkeit andererseits Rachitis 
 veranlassen kann. Meinert anerkennt ebenfalls in den Ernährungs- 
 störungen die wichtigste Ursache der Rachitis, nachdem bei guter und 
 regelrecht gereichter Muttermilch die Erkrankung nie eintritt. Lamba, 
 V. Stark, Fede, Mensi, Delmis, Zuccarelli nehmen ebenfalls einen 
 alimentären Ursprung der Rachitis an. Besonders sucht Fede in 
 unpassender Ernährung, gepaart mit schlechter Assimilation die 
 Ursache zu Autointoxication und in der Folge zu Rachitis. 
 
 Auf Grundlage meiner Erfahrung muss ich ebenfalls die fehlerhafte 
 Ernährung als Hauptursache der Rachitis ansehen, wenn dieselbe zu 
 eigenthümlichen Störungen und Hemmungen der Spaltungs- und 
 Oxydationsvorgänge führt, die wir noch näher beschreiben werden. 
 
 Alle unpassenden Nahrungsmittel, die den Organismus bis zu 
 einem gewissen Grad ernähren, aber zu einer eigenthümlichen Form 
 von Dyspepsie führen, bei der eine verminderte Bildung von Salzsäure 
 und eine die normale Menge übersteigende Bildung von Milchsäure 
 im Magensaft stattfindet, sind bei längerer Dauer geeignet, Rachitis zu 
 verursachen. 
 
 Im ersten Lebensjahre können alle möglichen Nahrungsmittel diese 
 Wirkung haben, während man früher geglaubt hat, dass dies nur der 
 Fall sei, wenn die Nahrungsmittel specifische Veränderungen dar- 
 bieten. 
 
 199
 
 200 A. Monti 
 
 Zuerst hat man die Frage erörtert, ob in der FraucnniilcJi derartige 
 specifische Veränderungen vorkommen, die geeignet wären, durch 
 eine specifische Ernährungsstörung den rachitischen Prozess hervor- 
 zurufen. 
 
 Die Beantwortung dieser Frage ist äusserst schwierig. Hierzu ist 
 zunächst die durch Wochen und Monate fortgesetzte tägliche Unter- 
 suchung der Milch einer Mutter nothwendig, da sich bezüglich ihrer 
 Beschaffenheit zahlreiche Schwankungen ergeben, die nur durch fort- 
 gesetzte Untersuchungen festgestellt werden können, während eine 
 ein- oder zweimalige Untersuchung nur einen ganz zufälligen Befund 
 ergeben kann. Derartige Untersuchungen müssen überdies in den 
 ersten Monaten der Stillperiode begonnen und womöglich bis zur 
 Entwöhnung der Kinder fortgesetzt werden. Dabei sind zur Controlle 
 die Ergebnisse der Körpergewichtszunahme und der übrigen Wachs- 
 thumfactoren, der Zustand der Verdauung und die sonstigen klinischen 
 Erscheinungen des gestillten Kindes genau zu beobachten. Beginnt 
 man mit der Untersuchung der Milch erst, wenn das Kind z. B. schon 
 5 Monate alt ist und bereits Erscheinungen von Rachitis zeigt, so ist 
 kein beweisendes Resultat mehr zu erwarten, denn die Veränderungen 
 der Milch, welche eventuell mit der Rachitis im Zusammenhange 
 stehen, sind gewiss schon viel früher vorhanden gewesen und können 
 in so später Zeit vielleicht schon normalen Verhältnissen Platz 
 gemacht haben, so dass aus letzterem Umstände ein Rückschluss, dass 
 die Milch auch früher normal war, ganz unstatthaft ist. 
 
 Solche mühsame Untersuchungen lassen sich allerdings an einem 
 ambulanten Material nicht vornehmen ; auch kann man nicht Mutter 
 und Kind so lange in einem Spitale behalten. Man ist daher mit 
 derartigen Untersuchungen auf die Privatpraxis angewiesen. Selbst 
 da wird man auf viele Schwierigkeiten stossen, so dass sich nur 
 einzelne Fälle verwerthen lassen und man erst nach einer Reihe von 
 Jahren über das nöthige Material verfügen wird, um eine derartige 
 Frage mit Sicherheit entscheiden zu können. 
 
 Pfeifïcr hat bei 8 rachitischen Säuglingen 17 Muttermilchanalysen 
 gemacht, indem er die Milch bei 2 Müttern je dreimal, bei 5 je zweimal 
 lind bei einer einmal untersuchte. Die Milchmengen wurden zwar 
 nicht festgestellt, doch schienen sie Pfeiffer ausreichend. Die Zusam- 
 mensetzung dieser Milchproben Hess Pfeiffer keinen constantcn Unter- 
 schied von der Norm erkennen und der Gehalt an Phosphorsäure zeigte 
 sich in einzelnen Fällen um mehr als die Hälfte vermindert. Pfeiffer 
 kommt zum Schluss, dass man keine bestimmte Abweichung der 
 Muttermilch von der Norm als Ursache der Rachitis annehmen könne. 
 Dass so wenige und in einem so späten Stadium vorgenommene
 
 Rachitis 201 
 
 Untersuchungen für die vorliegende Frage nicht entscheidend sind, 
 scheint Pfeiffer selbst anzunehmen, indem er schliesslich bemerkt, dass 
 unter Umständen in der Milch rachitischer Mütter der Mangel an 
 Salzen, besonders an Kalk und Phosphorsäure, sich in so ungünstiger 
 Weise combiniren kann, dass die vererbte Constituitonsanomalie unter 
 diesen Umständen beim Säuglinge leichter und intensiver zur Erschei- 
 nung kommen wird, als wenn die Nahrung von normaler Beschaffenheit 
 wäre und geht so weit, auf Grund dieser Anschauung zu rathen, dass 
 sobald die Analyse einen abnorm niedrigen Salzgehalt oder einen 
 geringen Gehalt an Kalk und Phosphorsäure in der Milch der Mutter 
 ergiebt, derselben das Selbststillen verboten werde. 
 
 Zander fand ebenfalls in der Milch von Müttern rachitischer Kinder 
 ein Ueberwiegen der Kalisalze und Phosphorsäure über die Natronsalze 
 und das Chlor und hält dieses Missverhältniss für die Ursache der 
 Rachitis, indem in Folge dessen die Natronsalze und das Chlor unbe- 
 nutzt aus dem Organismus ausgeschieden würden. In Folge dessen 
 soll es nicht zur Bildung einer hinreichenden Menge freier Salzsäure im 
 Magensaft kommen, die zur Verflüssigung der durch das Labferment 
 zur Verdauung vorbereiteten Eiweissstoffe und zur Lösung und 
 Transportfähigkeit der Kalksalze nothwendig wäre. Dadurch tritt eine 
 Aenderung der Resorptionsverhältnisse und eine verminderte Zufuhr 
 derselben zu den Knochen ein und es kommt zu jenen Erscheinungen, 
 die wir als Rachitis auffassen. Die verminderte Salzsäurebildung im 
 Magensaft hätte auch die bei rachitischen Kindern fast constanten 
 Störungen der Verdauung, Dyspepsien und Darmkatarrh zur Folge. 
 
 Seemann ist ebenfalls der Ansicht, dass die Verarmung der rachiti- 
 schen Knochen an Kalksalzen nur die Folge einer specifischen Ver- 
 dauungsstörung sei, bestehend in mangelhafter Sajzsäurebildung im 
 Magen. Diese sei wieder eine Folge von Mangel an Chloriden im 
 Magen, der selbst wieder durch eine zu reichliche Zufuhr von Kalisalzen 
 bedingt sei. Diese Hypothese stützt sich aber nur auf eine ganz 
 unzureichende Zahl von Untersuchungen. 
 
 Nach meiner Ansicht handelt es sich bei der Frauenmilch nicht um 
 specifische, sondern ganz gewöhnliche Veränderungen, die bei längerer 
 Einwirkung keine acute Erkrankungen des Verdauungstractus hervor- 
 rufen, sondern eigenthümliche chronische Verdauungsstörungen 
 bedingen, die zu einer verminderten Bildung von Salzsäure und zu 
 vermehrter Bildung von Milchsäure im Magen Anlass geben. Aller- 
 dings verfüge ich über keine eigenen Untersuchungen über den Kalk- 
 gehalt der Frauenmilch und über das Verhältniss der Phosphorsäure, 
 des Kali und Natron in derselben und kann daher die Anschauungen 
 von Pfeifïer und Zander a priori nicht in Abrede stellen. Auf Grundlage
 
 202 A. Monti 
 
 meiner vieljährigen Erfahrung scheinen mir jedoch gewisse Ver- 
 änderungen der Frauenmilch während der Stillperiode bei längerer 
 Einwirkung in bestimmter Form charakteristische Dyspepsien hervor- 
 zurufen, die auf die Knochenernährung eine bestimmte schädliche 
 Wirkung ausüben. 
 
 Die natürliche Ernährung kann schon vom Momente der Geburt an 
 eine fehlerhafte sein oder in jedem Alter des Säuglings eine solche 
 werden, und die charakteristischen Verdauungsstörungen verursachen, 
 sei es, dass dem Kinde gleich von der Geburt an eine schlecht 
 beschaffene Frauenmilch dargereicht wird, sei es, dass die Milch dem 
 Alter des Kindes nicht angepasst ist, indem es eine zu alte oder eine zu 
 junge Milch bekommt, oder die Milch in irgend einem Stadium der 
 Stillperiode wiegen Erkrankung der stillenden Mutter oder Amme eine 
 schlechte Beschaffenheit angenommen hat, sei es, dass eine an und für 
 sich ganz entsprechende Frauenmilch durch zu langes oder zu 
 oftmaliges Trinkenlassen im Uebermass gegeben wird, also Ueber- 
 fütterung stattfindet. Ja selbst über das eigentliche Säuglingsalter 
 hinaus kann die natürliche Ernährung noch die Ursache dieser charak- 
 teristischen Störungen sein, wenn nämlich ein Kind zu lange, über den 
 neunten Monat hinaus, gestillt wird, indem da die Frauenmilch schon 
 zu wässerig ist, zu wenig Eiweiss und zu viel Zucker enthält, somit 
 allein zur Ernährung des Kindes nicht mehr hinreicht und wegen des 
 hohen Zuckergehaltes die bezeichneten krankhaften Erscheinungen 
 hervorrufen kann. Nach meiner Erfahrung sind folgende Haupt- 
 momente zu berücksichtigen. 
 
 - Die Milch kann zu wässerig sein, zu wenig Fett enthalten und ein 
 zu geringes specifisches Gewicht haben. Eine solche Milch dem 
 Säugling lange gereicht bedingt eine zu geringe Körpergewichts- 
 zunahme, Anämie, Störungen der Magensecretion und wie bei allen 
 Anämischen verminderte Salzsäureausscheidung. Da man in solchen 
 Fällen oft durch zu häufiges Trinkenlassen, also durch Darreichung zu 
 grosser Quantitäten, das Fehlende zu ersetzen sucht, so macht sich der 
 Salzsäuremangcl noch mehr geltend. Die Kinder vermögen die darge- 
 botene Nahrung nicht normalmässig zu verdauen und in Folge 
 Gährung des Zuckers bildet sich Milchsäure. So entsteht jene 
 chronische Verdauungsstörung, die wochen- und monatelang anhält 
 und zu verminderter Aufnahme von Kalksalzen, dagegen Aufnahme 
 geringer Mengen Milchsäure in's Blut führt, welche beiden Momente 
 als Ursache der Rachitis zu betrachten sind. J^eginnt diese fehlerhafte 
 Ernährung schon gleich nach der Geburt des Kindes einzuwirken, so 
 können sich schon in der 6. bis 8. Lebenswoche die ersten Zeichen von 
 Kraniotabes zeigen.
 
 Rachitis 203 
 
 Ein zu hoher Fettgehalt der Muttermilch — über 3^ — mit gleich- 
 zeitig hohem specifischem Gewicht verursacht ebenfalls häufig Dys- 
 pepsien. Mit solcher Milch ernährte Kinder nehmen wohl zu, sind 
 häufig sogar sehr fett, bleiben aber anämisch und fangen trotz normalen 
 oder übernormalen Körpergewichtes schon nach dem zweiten Lebens- 
 monate an, Zeichen von Rachitis zu zeigen. 
 
 Eine seltenere Veränderung der Frauenmilch ist ein zu hoher 
 Zuckergehalt derselben. Am häufigsten kommt dies am Schluss der 
 Stillperiode vor. Eine solche Milch einem Neugeborenen gereicht 
 vermag er nicht zu bewältigen, sie vergährt und es bildet sich Milch- 
 säure. Es entstehen Dyspepsien, Kolikanfälle, ungeheurer Meteoris- 
 mus. Bald nimmt der Gehalt an Salzsäure ab, an Milchsäure zu, die 
 Kinder werden anämisch, bleiben im Wachsthum zurück. Endlich 
 stellen sich an Kopf und Brust die Erscheinungen von Rachitis ein. 
 
 Die gleiche Wirkung sah ich oft von Frauenmilch mit hohem speci- 
 fischen Gewicht, reichlichem Eiweiss und ungenügendem Fettgehalt. 
 Dies ist der Fall, wenn man zu einem Neugeborenen eine Amme mit 
 sogenannter junger, d. i. 4 — 5 Monate alter Milch gibt. Eine solche 
 Milch enthält für den Neugeborenen zu viel Casein und zu wenig Fett. 
 Es bildet sich übermässig Milchsäure, es kommt zu Dyspepsien, endlich 
 zu Erscheinungen von Rachitis. 
 
 Auch dm-ch. frühzeitiges Entzuöhnen und Darreichung einer den Ver- 
 dauungsverhältnissen des Kindes nicht angemessenen Nahrung können 
 ähnliche zu Rachitis führende Störungen entstehen. 
 
 Die künstliche Ernährung der Säuglinge hat wohl in der Mehrzahl 
 der Fälle Rachitis im Gefolge. Je mehr eine Methode der künstlichen 
 Ernährung sich von der natürlichen entfernt, je unpassender also die 
 Ernährung ist, um so sicherer verursacht sie Rachitis. Es würde zu 
 weit führen, hierauf die einzelnen Methoden der künstlichen Ernährung 
 näher einzugehen. Es sei nur bemerkt, dass im Säuglingsalter die 
 ausschliessliche Ernährung mit Kaffee, Cacao, Amylaceis, Kinder- 
 mehlen etc., ferner mit schlechter frischer oder condensirter Milch 
 Störungen der Verdauung und Rachitis verursacht. Auch der sterili- 
 sirten Milch haften zahlreiche Mängel an. Bei Erhitzung auf 100° wird 
 dem Kinde das Lactalbumin im geronnenen Zustande dargeboten, 
 nachdem dasselbe schon bei 68° — 74° gerinnt; ferner erfordert die 
 sterilisirte Milch mehr Labferment um zu gerinnen und ist das Gerinnsel 
 viel derber als das der einfach gekochten Kuhmilch. Die Verdauung 
 des geronnenen Labfermentes und des derben Caseingerinnsels erfordert 
 viel mehr Salzsäure als der Säuglingsmagen aufbringt. Ferner wird 
 durch die Sterilisirung ein Theil der Kalksalze unlöslich gemacht und 
 in Form eines Ueberzuges auf den Boden und die Wände der Flasche
 
 204 A. Monti 
 
 niedergeschlagen. Nach Marfan reisst dieser Niederschlag auch die 
 Hälfte der Phosphorsäure mit sich, und es ist noch nicht sicher erwiesen, 
 dass ein Theil der ausgefallenen Kalksalze beim Abkühlen wieder in 
 Lösune überseht. Ferner kommt in Betracht, dass durch die Sterilisi- 
 rung der Milch der Emulsionszustand der Fette zerstört wird und die 
 Fettsäuren schwerer verdaulich werden. Trotz allem Enthusiasmus, 
 der bei der Einführung der Sterilisation der Milch herrschte, wird die 
 nüchterne Auffassung Platz greifen müssen, dass die Ernährung der 
 Säuglinge mit Milch, die nach Soxhlets' Verfahren sterilisirt ist, vielfach 
 Rachitis im Gefolge hat. Aber auch andere sogenannte physiologische 
 Methoden der künstlichen Ernährung, wie nach Heubner-Hoffmann, 
 nach Soxhlet, mit stark gezuckerter oder Fettmilch nach Gärtner oder 
 Biedert haben nach meiner Erfahrung bezüglich der Entstehung der 
 Rachitis die gleichen Nachtheile. 
 
 Alle angegebenen Methoden der künstlichen Ernährung veran- 
 lassen, je nachdem dabei mehr oder weniger Fehler begangen werden 
 oder solche in sich schliessen, leichte oder schwere Rachitis. Nur die 
 Ernährung mit Säuglingsmilch nach meiner Methode, wenn regelrecht 
 durchgeführt, gewährt eine vollkommen tadellose Entwicklung der 
 Kinder. Aber auch bei dieser Methode der künstlichen Ernährung 
 kann ähnlich wie bei Brustkindern durch Ueberfütterung eine ungün- 
 stige Wirkung bis zur Entwicklung von Rachitis eintreten. 
 
 Verschiedene Autoren halten für eine weitere Ursache der Rachitis 
 das plötzliche Aufhören der Ernährung mit Milch und den Ersatz der- 
 selben durch eine vorwiegend feste Nahrung aus Amylaceis und Fleisch. 
 In dieser Richtung liegen interessante Versuche von Magendie und 
 Guérin an jungen Hunden und von Pommay an jungen Vögeln vor. 
 
 Die Verdauungskraft des kindlichen Magens erreicht erst mit dem 
 zweiten Lebensjahr jene des Erwachsenen. Es ist klar, dass ein frisch 
 entwöhntes Kind vorwiegend feste Nahrung zu verdauen nicht im 
 Stande ist und dadurch jene Störungen herbeigeführt werden, welche 
 wir für die Entwicklung der Rachitis als geeignet bezeichnet haben. 
 Ein Säugling, der plötzlich bei ausschliesslich fester Fleischnahrung 
 oder Amylaceis entwöhnt wird, erkrankt im 9. bis 16. Lebensmonate 
 unfehlbar an Rachitis. 
 
 Ueber die Pathogenese der Rachitis liegen zahlreiche Untersuchun- 
 gen vor, die jedoch nach keiner Richtung genügen, um die Entstehung 
 der Krankheit zu erklären. 
 
 Ueberblicken wir die in der Literatur vorliegenden Untersuchungen 
 und Anschauungen über die Entstehung der Rachitis, so ergibt sich, 
 dass uns Thierexperimente wohl den Weg gezeigt haben, auf welchem 
 die Rachitis entstehen kann. Allein bei der Fütterung junger Thiere
 
 Rachitis 205 
 
 mit Phosphor, Milchsäure, etc., mit oder ohne gleichzeitige Kalkentzie- 
 hung werden künstliche Verhältnisse geschaffen, die von den bei Kin- 
 dern obwaltenden wesentlich verschieden sind. So viel aber haben diese 
 Experimente erwiesen, dass eine gewisse ins Blut gelangte Menge 
 Milchsäure im Stande ist, einen schädlichen Einfluss auf die im regen 
 Wachsthum begriffenen Knochen auszuüben, dass aber die dadurch be- 
 dingten Knochenveränderungen denen der Rachitis nicht gleichwerthig 
 sind. Dazu muss noch ein zweites schädliches Moment, das der ge- 
 störten Kalkresorption einwirken. 
 
 Diese beiden Momente können bei unzweckmässiger Ernährung 
 eintreten und so ohne verminderter Kalkzufuhr mit der Nahrung und 
 ohne Einwirkung weiterer Schädlichkeiten Veränderungen hervorrufen, 
 die wir als Rachitis bezeichnen. 
 
 Ich stelle mir den Vorgang der Entwicklung der Rachitis auf 
 Grundlage der vorliegenden Forschungen und Experimente sowie der 
 klinischen Beobachtung folgendermassen vor: _ « 
 
 Unter dem Einfluss einer schon vorhandenen oder durch unpassende 
 Nahrung hervorgerufenen Verdauungsstörung bildet sich im Magen eine 
 etwas grössere Menge Milchsäure unter gleichzeitiger Verminderung 
 der Salzsäure. Die zur Resorption gelangte Milchsäure übt einerseits 
 einen Reiz auf die Knochengewebe aus, während anderseits in folge 
 Verminderung der Salzsäure eine verminderte Resorption von Kalk- 
 salzen und ungenügende Zufuhr derselben zu den Knochen stattfindet. 
 Dies wird noch im erhöhten Masse der Fall sein, wenn bedeutende 
 Diarrhoe vorliegt, indem da der grösste Theil der Kalksalze unbenutzt 
 durch den Darm abgeht. 
 
 Der Einwand, dass grössere Mengen von Milchsäure im Magen 
 fulminante Darmkatarrhe verursachen und so kaum Milchsäure in 
 nennenswerther Quantität zur Resorption kommt, ist gegenstandslos. 
 Solche Katarrhe bedingen allgemeine Abmagerung, endlich Atrophie 
 der Kinder. Bei Rachitis handelt es sich nur um kleine Quantitäten 
 Milchsäure, welche wohl zeitweise flüssige Stühle bedingen ohne die 
 Resorption eines Theiles derselben auszuschliessen, umsomehr als 
 wegen des verminderten Salzsäuregehaltes die Neutralisirung der Milch- 
 säure durch die Kalksalze ausfällt und dadurch deren Resorption 
 begünstigt wird. Damit es zu Rachitis kommt, darf diese Resorption 
 von Milchsäure und verminderte Aufnahme von Kalksalzen ins Blut 
 keine vorübergehende sein, sondern muss durch längere Zeit anhalten. 
 
 Die Beobachtungen von Vogel, Henoch u, A., die bei rachitischen 
 Kindern zur Zeit der Untersuchung die Verdauung normal fanden, 
 stehen mit meiner Anschauung nicht im Widerspruch. Wer die Ent- 
 stehung der Rachitis bei einem Kinde genau zu beobachten Gelegenheit
 
 2o6 A. Monti 
 
 gehabt hat, wird zugeben, class jedenfalls zeitweise Meteorismus, 
 Unregelmässigkeiten in der Defäcation, einmal Verstopfung, einmal 
 flüssige Stühle und mangelhafter Appetit vorhanden sind. Dass 
 Kinder mit zum Stillstand gekommener oder abgelaufener Rachitis 
 normale Verdauung zeigen ist richtig, weil eben durch das Aufhören 
 der Verdauungsstörungen die Bedingungen zum Stillstand oder zur 
 Heilung der Rachitis gesetzt wurden. 
 
 Die Beobachtung Oppenheimer's, dass viele heftige Magen-Darm- 
 Katarrhe ablaufen, ohne Rachitis im Gefolge zu haben, ist auf unsere 
 Theorie nicht anwendbar, weil die Ursachen dieser Katarrhe wesentlich 
 andere sind (Gährungs-Fäulnissprocesse) die eine ganz anders gestaltete 
 Infection des Darmtractus bedingen. 
 
 Allerdings muss die von mir aufgestellte Hypothese erst durch 
 künftige ausgedehnte Untersuchungen des Magensaftes, der Stühle, des 
 Urins, selbst des Alkalescenz des Blutes begründet werden. Diese 
 Untersuchungen müssen begonnen werden bevor die Rachitis mani- 
 fest geworden ist und an Kindern mit florid er, im Fortschreiten begriffe- 
 ner Rachitis fortgesezt werden. Untersuchungen an Kindern mit zum 
 Stillstand gekommener oder abgelaufener Rachitis sind werthlos.
 
 SECHS FÄLLE VON MALIGNEN NIEREN-TUMO- 
 REN IM KINDESALTER. 
 
 Von Dr. H. REHN, Frankfurt a. m. 
 
 WIE mir der 8. internationale Congress in Kopenhagen durch 
 die hochinteressanten Vorträge hervorragender Gelehrter 
 (Pasteur, Virchow, u. A.), durch die glänzende Gastfreundschaft und 
 die gebotenen Naturgenüsse, vor Allem der herrlichen Meerfarth nach 
 Kronborg in frischester Erinnerung geblieben ist, so auch der animirte 
 Verlauf der lehrreichen Verhandlungen in unserer Section für Kinder- 
 heilkunde, deren Leitung auf Wunsch und Vorschlag des liebens- 
 würdigen Prof. Hirschsprung in die Hände unserer Freunde Jacobi und 
 Rauchfuss gelegt war. Aber nicht allein in der musterhaften Leitung 
 der Verhandlungen glänzten die beiden Ehren-Präsidenten, sondern 
 noch mehr durch eigene, wissenschaftliche Verkündungen, so Rauch- 
 fuss durch seine musterhaften Vorträge über die "Berechtigung des 
 klinischen Croup-Begriffs" und den " Werth der pädiatrischen Poliklinik 
 auf die Verbreitung hygienischer Kenntnisse im Volke," und Jacobi 
 durch einen ausgezeichneten Vortrag über das " primäre Nieren-Sarcom 
 beim Foetus und im ersten Kindesalter." Unter Bericht über 4 eigene, 
 anatomisch sichergestellte Fälle (worunter einer die Nierengeschwulst 
 eines bei der Geburt verstorbenen Kindes betraf) und unter kritischer 
 Durchmusterung aller in der Litteratur bekannt gegebenen Fälle, konnte 
 Redner constatiren, dass das primäre Nierensarcom bei Kindern durch- 
 aus keine Seltenheit sei — entgegen der bisherigen Annahme — ja sogar 
 beim Foetus angetroffen werde und in Häufigkeit seines Vorkommens 
 das Carcinom bedeutend überrage. 
 
 An diese verdienstvolle Arbeit Jacobi's anknüpfend, welche wie so 
 manche andere und Anderer in den Congressberichten ihr Grab gefun- 
 den hat, — denn ich finde sie weder in der Arbeit von Döderlein und 
 Birch-Hirschfeld, ' noch in der neuesten von Albarran " citirt — möchte 
 
 ' " Embryonale Drüsengeschwulst der Nierengegend im Kindesalter." Centralblatt für 
 Krankheiten der Harn- und Sexual-Organe, Bd. v., pg. 3 und 88-89, s^- 
 
 " "Néoplasmes du Rein," in Traité des Maladies de l' Enfance, publié sons la direction 
 de Mon. Grancher, Comby et Marfan, vol. iii. 
 
 207
 
 2o8 H. Rehn 
 
 ich eine kurze Uebersicht über sechs, noch nicht publicirte Fälle von 
 malignen Nierentumoren bei Kindern geben, trotz mancher Lücken- 
 haftigkeit, und diesen kleinen Beitrag zur Festschrift dem Jubilar in 
 aufrichtiger Hochachtung und herzlicher Freundschaft widmen. 
 
 Fünf der Fälle gehören eigner Beobachtung an; der sechste ist mir 
 von meinem Bruder, Prof. Louis Rehn, zur Veröffentlichung überlassen 
 worden. 
 
 Zur Charakterisirung dienen folgende Angaben : 
 
 1. Geschlecht. Befallen waren 4 Mädchen und 2 Knaben. 
 
 2. Lebensalter. Ein Kind war i J. 8 Mon., zwei i J. 9 Mon., eines 2 
 J., eines 5 und eines ii Jahre alt. 
 
 3. In keinem Fall war ein hereditäres Moment nachweisbar. 
 
 4. In 5 Fällen wurde der Beginn der Erkrankung von den Ange- 
 hörigen auf einige Monate und ein Jahr zurückverlegt. Bei dem 
 lijähr. Mädchen wollte man schon im 6. Lebensjahr einen ausser- 
 gewöhnlichen Umfang des Leibes wahrgenommen haben. 
 
 5. Symptomatologie. 
 
 a. In allen Fällen handelte es sich um massige Tumoren, welche 
 sich von der Wirbelsäule zwischen unteren Rippen und Darmbeinkamm 
 nach Innen und Unten bis zur Mittellinie, resp. darüber hinaus schoben. 
 Die Oberfläche derselben war theils glatt, theils höckerig, einige Male 
 waren grössere Knollen fühlbar, welche eine weiche Consistenz zeigten. 
 Meist waren die Geschwülste von derber Härte. 
 
 b. Sie waren aufïallenderweise sämmtlich rechtsseitige. 
 
 c. Haematurie war nur in i Fall (Prof. L. Rehn's Fall) beobachtet 
 worden ; in meinen 5 Fällen fehlte sie. 
 
 d. Die Harn-Menge war in keinem Fall auffällig vermindert. Eiweiss 
 wurde nicht gefunden. 
 
 e. Als Drucksymptome kamen vor Oedem der rechten Unter- 
 Extremität und Erweiterung der oberflächlichen Bauchvenen. 
 
 /. Metastasen, ausgedehnte, konnten in 2 Fällen während des 
 Lebens in den Lungen nachgewiesen werden (Leere des Percussions- 
 schalles, Fehlen des Athmungsgeräusches und des Stimmfremitus). 
 
 6. Zur Operation kam es in 2 Fällen (Mädchen von i| und 5 Jahren) 
 durch Prof. L. Rehn. Im i. Fall nur zur Laparotomie. Nach Durch- 
 trennung des Peritoneums präsentirt sich ein Tumor von theils blau- 
 rother, theils weisslicher Farbe, welcher den Respirationsbewegungen 
 folgt. Die Oberfläche ist höckerig, von zahlreichen, dicken Venen- 
 strängen durchzogen ; die bläulichen Stellen entsprechen Cysten. An 
 dem medialen vorderen unteren Rand ist das Colon ascendens 
 angeheftet. 
 
 Nach Oben und von der Mammillarlinie nach Aussen ist der Tumor
 
 Maligne Nieren-Tumoren 209 
 
 mit dem rechten Leberlappen flächenartig verwachsen ; auch an der 
 Porta hep. bestehen Adhäsionen. Am freien Rand desselben Lappens 
 ein weisses, erbsengrosses Knötchen. 
 
 Natürlich wurde von der Exstirpation abgesehen. ZU'ei Tage 
 später starb das ohnehin schon sehr herabgekommene Kind. Bei der 
 Autopsie fanden sich zahllose Knoten an der Pleurae vise, und cost., 
 vereinzelte erbsengrosse Knötchen in den Lungen ; desgl. in der 
 Leber, Rechte Niere in eine meist derbe, hier und da von Cysten 
 durchsetzte Geschwulstmasse verwandelt ; an einer Stelle der 
 Peripherie noch normales Nierengewebe erkennbar. Linke Niere 
 normal. 
 
 Ein Stück des Tumors wurde behufs mikroskopischer L^ntersuchung 
 in das path. Listitut (Prof. Weigert) abgesandt. (Ergebniss s. unten.) 
 
 Li dem zweiten Fall, Mädchen von 5 Jahren, wurde von Prof. L. 
 Rehn die Exstirpation des etwa Kindskopfgrossen Tumors vorgenom- 
 men, am 24. Sept. 1897. Der weitere Verlauf war ein sehr guter und 
 wurde das Kind am 4. November in blühendem Aussehen und voller 
 Munterkeit entlassen. Wundnarbe fest, nirgends Infiltration oder 
 Schmerzhaft igkeit. 
 
 Allein schon am 4. Januar 1898, 2 Monate später, wurde das Kind 
 in elendem Zustande wieder in das Krankenhaus gebracht. Es 
 wurde ein Recidiv des Tumors an der früheren Stelle und 
 Metastasen in der rechten Lunge constatirt, welche nur die Spitze frei- 
 liessen. Patient wurde alsbald in das Elternhaus zurückgebracht, wo 
 es in Kurzem starb. 
 
 7. Path.-anatomische Diagnose der Tumoren. 
 
 Zu meinem grossen Bedauern liegt hier die schwache Seite dieser 
 kleinen Veröffentlichung. Li i Fall wurde die Section nicht gestattet. 
 
 Drei Fälle gehören der Zeit vor Weigert an. Hiervon sind einer 
 als Carcinom, zwei als Sarcome bezeichnet ; in einem der letzteren fand 
 sich die anscheinend normale Niere plattgedrückt an der Unterseite 
 der Neubildung, welche von dem perirenalen Bindegewebe oder von 
 der Nebenniere ihren Ausgang genommen haben mochte. Der von 
 Prof. L. Rehn exstirpirte Tumor ist gleichfalls als Sarcom bezeichnet. 
 
 Endlich verfüge ich aber doch noch über die eingehende histolo- 
 gische Untersuchung des Tumors, welcher der Leiche des laparotomir- 
 ten Kindes entnommen wurde, aus dem path. -anatomischen Listitut 
 von Prof. Weigert. Ich verdanke dieselbe dem damaligen Assistenten, 
 Dr. C. Herzheimer; sie lautet wie folgt: 
 
 (Färbung mit Haematoxylin und Picrocarmin.) 
 
 Dicke Bindegewebsstränge, mit theils mehr, tlieils weniger spindligen 
 Zellen durchziehen das Präparat nach allen Seiten und geben
 
 2IO H. Rehn 
 
 schmälere, untereinander communicirende Aeste ab, welche kleinere 
 Hohlräume zwischen sich lassen, so dass das Ganze ein alveoläres 
 Aussehen gewinnt. Innerhalb der Bindegewebsstränge sind vereinzelte 
 tjq^ische Harncanälchen zu erkennen, ausserdem Gefässe und endlich 
 einzeln oder zu Haufen atypisch liegende runde Zellen. Diese letz- 
 teren füllen auch, dichtgedrängt, die oben erwähnten Alveolen aus. 
 Ihre Kerne erinnern an diejenigen der Epithelzellen der embryonalen 
 Harncanälchen und sind der Mehrzahl nach rund, indessen finden sich 
 auch ovale und etwas längliche darunter. Die Zellgrenzen sind nicht 
 deutlich erkennbar. Von normalem Nierengewebe ist in den unter- 
 suchten Präparaten, die sämmtlich mitten aus den Tumormassen 
 genommen waren, nichts zu erkennen. 
 
 Was hiernach die Diagnose anlangt, so kommen hier in Frage das 
 Rundzellen-Sarcom und das Carcinom. Ersteres könnte man vielleicht 
 vermuthen, da nicht sofort der epitheliale Charakter der obigen Ge- 
 schwulstzellen in's Auge springt. Indessen sind dieselben vollkommen 
 identisch mit den Epithelien der embryonalen Harncanälchen — und 
 es ist dieser Fall, analog dem von Weigert ( Virchow s Archiv, Bd. Ixvii.) 
 beschriebenen, als ein Carcinom zu betrachten, wofür überdies der 
 exquisirt alveoläre Bau der Geschwulst spricht.
 
 BEITRAG ZUR BEURTHEILUNG DES WERTHES 
 DES BACCELLISCHEN VERFAHRENS BEI 
 DER BEHANDLUNG DER ECHINOCOCCEN- 
 CYSTEN. (ECHINOCOCCUS PLEURAE.) 
 
 Von Dr. JOHANN VON BÖKAY, Universitätsprofessor, 
 
 Director des Budapester Stefanie-Kinderspitales. 
 
 ES sind beiläufig drei Jahre verflossen, seitdem ich unter dem 
 Titel : " Das Baccellische Verfahren bei Leberechinococccn der 
 Kinder" eine kurze Mittheilung' bekanntgab, in welcher ich i^iber den 
 Verlauf dreier Fälle Bericht erstattete, die ich aus therapeutischem 
 Zwecke mit Baccellhc\\Q\- Function behandelte. Das Verfahren, welches 
 BacccUi, der hervorragende italienische Kliniker, zuerst im Jahre 1887 
 beschrieb^ und bei dem in Rom im Jahre 1894 abgehaltenen inter- 
 nationalen Aerzte-Congress neuerdings anempfahl, hat sich bei meinen 
 Fällen vollkommen bewährt, so dass ich auf Grund dreier Beobachtun- 
 gen folgende Conclusionen ziehen konnte : 
 
 b. Das Baccellische Verfahren zvar in 7ncinen drei Fällen von keinem 
 schädlichen Einfliisse auf den Organisijiiis. 
 
 b. Die EcJiinococciiscyste begann in allen drei Fällen bald nach der 
 Einspritzung zu scJiruinpfen, und einige Wochoi nachher war die An- 
 "wesenheit der Blase nicht mehr constatirbar. 
 
 c. Ich sah keine Récidive der Cyste. 
 
 Es freut mich, dass ausser der europäischen Presse auch die ameri- 
 kanische Fachpublicistik von dieser meiner kurzen Mittheilung Kennt- 
 niss nahm {Jacobi^), doch da auch seither meines Wissens keiner der 
 Pädiatern diese Behandlungsweise versuchte, will ich jetzt mit einem 
 erst vor Kurzem beobachteten Falle (diesmal ein Fall von Echino- 
 coccus pleurae) wieder vor die Öffentlichkeit treten, mit welchem ich 
 den Werth des Baccellischen Verfahrens, und dessen grosse praktische 
 Bedeutung neuerlich zu demonstrieren beabsichtige. 
 
 ' Archiv für Kinderheilkunde, 1897. 
 
 ^ Riform. med., 1887. 
 
 ^ Therapeutics of Infancy and Childhood. 2nd edition. Philadelphia, iSgS.
 
 212 
 
 Johann von Bôkay 
 
 Mein Fall ist der folgende : 
 
 A'. T. — Knabe von 5 Jahren. Aufgenommen am I7ten Juli, 1899, in das Budapester 
 " Stefanie "-Kinderspital. 
 
 Eltern und Geschwister sind angeblich gesund. Der Knabe war bis vor einem Jahre stets 
 gesund als er an Pertussis, nachher an Pleuritis und vor einem halben Jahre an Pneumonie 
 erkrankte. Vor 4—ß Monaten ivurde hei ihm in der linken Brusthälfte die Anwesenheit von 
 Flüssigkeit constatiert, deren Menge seit dieser Zeit ständig anwuchs. Anfangs hatte er Fieber, 
 doch blieb dieses in letzter Zeit weg ; er hustete viel und zwar et'was erregt. Der Appetit ist 
 gut ; aufïallende Abmagerung. Vor einem Monate Morbilli ; das Kind hat angeblich nie mit 
 Hunden gespielt. — Das Kind wurde behufs eventueller Operation mit dem Verdachte von 
 Empyema thoracis in das Spital geschickt. Bei der Aufnahme ist der Status präsens fol- 
 gender : 
 
 Massig entwickelter, stark abgemagerter Knabe, dessen Knochensystem die Zeichen 
 einer abgelaufenen Rachitis aufweisen. Die Farbe der Haut ist normal, letztere wegen 
 Schwinden des Fettpolsters überall leicht in Falten hebbar. Auf der Haut des Brustkorbes 
 sind linksseitig massige Venengeflechte sichtbar. Die Schleimhäute sind etwas blass. Der 
 Kranke hält den Mund stets etwas geöffnet ; die .Sprache ist näselnd. 
 
 Der Brustkorb ist im Ganzen genügend gut gebaut, bei der Einathmung bleibt jedoch 
 die linke Hälfte merklich zurück; daselbst treten die Rippenzwischenräume mehr hervor, 
 währenddem sie rechts gut unterscheidbar sind ; ebenso sind die Gruben über und unter dem 
 Schlüsselbeine links besser atisgefüllt. Die Respiration ist sonst normal, von abdominalem 
 Typus, kaum dyspnoëtisch, und erfolgt 44-mal in der Minute. Der Ilerzstoss ist in dem 
 
 Fig. I. 
 
 Scrobiculiim sichtbar und fühlbar ; die Herzthätigkeit ist ein wenig erregt; der Puls regel- 
 mässig, genügend voll ; Zahl der Pulsschläge 112 in der Minute. 
 
 Bei der Percussion finden wir über der ganzen linken Brusthälfte üljerall eine sehr 
 intensive absolute Dämpfung, welche sowohl vorne als rückwärts und auch an der Seite 
 gleichmässig aufweisbar ist. Rechts ist der Percussionsschall sowohl vorne als hinten voll, 
 hell und nicht tympanitisch, welcher als solcher in der rechten ParaSternallinie bis zum oberen 
 Rande der vierten Rippe, in der Mammillarlinie bis zum unteren Rande der sechsten Rippe, 
 in der vorderen Axillarlinie bis zum unteren Rande der achten Rippe reicht ; bei diesen
 
 Das Baccellische Verfahren 213 
 
 Grenzen beginnt die Herz-, respective Leberdämpfung. Rückwärts in der hinteren Axillar- 
 linie finden wir den vollen, hellen, nicht tympanitischen Percussionston bis zum oberen 
 Rande der zehnten, in der Scapularlinie bis zum oberen Rande der eilften Rippe. Die 
 Herzdämpf tiug ist stark nach rechts und unten verlagert. Die Grenzen der alisoluten Herz- 
 dämpfung sind oben der obere Rand der vierten Rippe, rechts der rechte Rand des Brust- 
 beins, links confluirt dieselbe mit der über der Lunge gewonnenen Däm]jfung ; die relative 
 Ilerzdämpfung reicht rechts beinahe bis zur rechten Mammillarlinie. (Siehe Figur L) 
 
 Mittelst Auscultation bemerken wir, dass über der rechten Lunge überall das Athmen 
 normal, etwas rauh klingt, während linkerseits sozusagen absolut kein Respirationsgeräusch 
 hörbar ist. Herztöne und die der grossen Gefässe sind rein, genügend kräftig. Der Bauch 
 ist nicht angetrieben. Die Milzdämpfung confluirt mit dem dumpfen Schalle der Brusthöhle ; 
 bei tiefer Inspiration ist die Milz in der Höhe des Rippenbogens fühlbar, doch nicht ver- 
 grössert. Die Lebergrenze überschreitet den Rippenbogen in der Mammillarlinie mit einer 
 Fingerbreite. Die Function der Bauchorgane ist normal. 
 
 Bei der Aufnahme ist der Kranke fieberfrei ; Allgemeinbefinden zufriedenstellend. 
 
 Am Tage der Aufnahme machte der Abtheilungsarzt bei der Abendvisite eine Probe- 
 punction zwischen der sechsten und siebenten Rippe in der linken hinteren Axillarlinie ; das 
 Resultat derselben war eine vollkommen wasserklare, durchsichtige Flüssigkeit. Damals fiel 
 bereitsauf die vollkommene Klarheit der Flüssigkeit, sowie jener Umstand, dass sich dieselbe 
 unter grossem Drucke entleerte, so zwar, dass sich die Punctionsspritze von selbst anfüllte, ohne 
 ■dass an derselben hätte gezogen werden müssen. Nichtsdestoweniger nahm der behandelnde 
 Abtheilungsarzt die gewonnene Flüssigkeit für exsudirtes Serum (die geringe Menge der er- 
 langten Flüssigkeit — 2-3 Cm. — eignete sich nicht für eine genauere Untersuchung), und 
 innerlich wurde Nat. salicylicum verordnet. 
 
 Des anderen Tages trat geringes Fieber auf (38.6). 
 
 Eine Woche nach der Aufnahme war das Ergebniss der physikalischen Untersuchung 
 ■ein unverändertes, bei gutem Allgemeinbefinden war der Knabe fieberfrei, die Athmung in 
 geringem Grade erschwert, das supponirte Pleuraexsudat unvermindert. Aus diesem Grunde 
 beschloss ich die partielle Abzapfung, welche ich behufs der Verbesserung der Thoraxdruck- 
 verhältnisse am 26ten Juli mit Potain^çih&m. Apparate vollzog. Bei dieser Gelegenheit ent- 
 leerte ich 370 Cubiccm. durchsichtige, farblose Flüssigkeit, welche durch winzig kleine, 
 Luftbläschen ähnliche Körnchen etwas getrübt erschien. Die Flüssigkeit verwies schon bei 
 makroskopischer Betrachtung auf die Anwesenheit einer Echinococcusblase ; die genaue 
 Untersuchung ergab unzweifelhaft den Beweis der Richtigkeit obiger Annahme. Das speci- 
 fische Gewicht der Flüssigkeit war loio Reaction neutral ; Kochsalzgehalt bedeutend^ dagegen 
 nur verschwindende Spuren von Albumen ; Zucker ist in derselben mit Trommerscher Probe 
 nicht nachweisbar. Nach zwölf Stunden bildete sich ein beträchtlicher Niederschlag ; in 
 demselben sind mikroskopisch soivohl einzelne Echinococcus-Häkchen als auch selten schöne 
 Scolexgruppcn in grosser Anzahl auffindbar. 
 
 Nach der Punction verminderte sich die Intensität der Dämpfung über der linken 
 Thoraxhälfte, und blos über dem oberen Theile des Brustkorbes bis zum mittleren Drittel der 
 interscapularen Region erhalten wir absolut klanglosen Percussionsschall. In der Gegend 
 der Punction auf handtellergrossem Gebiete tritt unter massigen Fieberbewegungen Schmerz- 
 haftigkeit, Röthung und subcutanes Emphysem auf ; der Kranke hustet viel, das Sptitum ist 
 jedoch nicht blutig. Das Fieber sowie das subcutane Emphysem schwinden binnen 3 Tagen, 
 auch der Hustenreiz wird seltener. 
 
 Am 3ten August reicht die absolute Dämpfung vorne bis zum dritten Intercostalraum, 
 rückwärts bis zur Spina Scapulœ ; unter diesen Grenzen erhalten wir einen gedämpft tympa- 
 nitischen Percussionsschall. Die Auscultation ergiebt rückwärts abgeschwächtes, vorne 
 sowohl als hauptsächlich in der Achselhöhle bronchiales Athmen. 
 
 Am 4ten August operativer Eingriff nach Baccellis Methode. In der linken Achsel- 
 höhle, zwischen der vierten und fünften Rippe Punction mit Lüers Glasspritze, und
 
 214 
 
 Johann von Bôkay 
 
 Entleerung von jo Cubicon. Flüssigkeit, die der bei der früheren Function gewonnenen 
 vollkommen ähnlich ist ; dieselbe entleerte sich wieder unter so grossem Drucke, dass die 
 Spritze sich von selbst anfüllte ; hernach spritzte ich circa 20 Cubkcni. filtrierte \^q Sublimat- 
 lösung ein. Dieser Eingriff hatte fünf Tage hindurch Fieberbewegungen mit dem Maximum 
 von 39.2 " C. zur Folge ; ausser dem Fieber war jedoch weder eine allgemeine, noch eine 
 locale Reaction bemerkbar. Das Allgemeinbefinden des Patienten bliel) dauernd ein zufrie- 
 denstellendes. 
 
 Am Uten August war der Lungenbefund folgender: Der Percussionston ist über der 
 ganzen linken Thoraxhälftc dumpf, und gellt nur hinten von der Mitte der Scapula abwärts 
 
 Fig. 2. 
 
 in gedämpft tympanitischen Ton über. Auscultation ergiebt über der ganzen linken Brust- 
 hälfte bronchiales Athmen, tief unter der Achselhöhle ist amphorisches Athmen hörbar. 
 Über der rechten Brusthälfte normale Verhältnisse. Patient ist andauernd fieberfrei. 
 
 Am 30ten August, drei Wochen nach der .Sacrr/Z/schen Punction, ist der Percussionsschall 
 vorne bis zum dritten Intercostalraum, hinten im Interscapularraum bis zur Höhe des fünften 
 Rückenwirbels intensiv gedämpft, von hier abwärts bis zum unteren Rande der achten Rippe 
 wenig gedämpft, tiefer unten tympanitisch ; bei der Auscultation ist vom unteren Drittel der 
 Scapula abwärts schwaches amphorisches Athmen noch vernehmbar. Das Herz ist nunmehr 
 blos wenig dislocirt ; die Ileizdämpfung fliesst theilweise mit der über der Lunge vorhan- 
 denen Dämpfung noch zusammen, überschreitet nach rechts den rechten Sternalrand um 
 I Cm.; der Spitzenstoss ist in der linken Mammillarlinie. (Siehe Figur IL) Verbleibt ohne 
 Medicament. 
 
 Am 2ten September zweite jÇ^/rc^/ZZ-Operation. Die in der Höhe der fünften bis sechs- 
 ten Rippe im Interscapularraume vorgenommene Probepunction hatte ein negatives Resultat ; 
 liierauf wurde in der mittleren Achsellinie im zweiten Intercostalraume die Punction vollführt 
 und circa jo Cubiccm. blassgelbe getrübte dünnflüssige Flüssigkeit entleert und beinahe 20 
 Ciibiccm. i-^(^ Sublimatlösung injiciert. Der Kranke ülierstand auch diesen Eingriff vollkom- 
 men gut ohne Reaction. 
 
 Bei fortdauerndem fieberfreien Befinden besserten sich die physicalischen Zeichen der 
 Brusthöhle allmählig. Am iiten September war über der linken Lungenspitze sowohl vorne 
 als hinten stark gedämpfter tympanitischer Percussionsschall zu finden, währenddem in der 
 Achselhöhle ein ausgeprägt tympanitischer, nur kaum gedämpfter Percussionston zu finden
 
 Das Baccellische Verfahren 
 
 war. Die Dämpfung verkleinert sich fürtwährond, am 3üten September ist bereits nicht nur 
 in der Achselhöhle, sondern aucli über der Lungenspitze vorne und hinten der etwas ge- 
 dämpfte Schall stark tympanitisch gefärbt ; auf diesem Gebiete ist abgeschwächtes, sonst 
 überall normales rauhes Athmen zu vernehmen. Die Herzdämpfung ist nunmehr nicht dis- 
 locirt, reicht nach oben bis zum zweiten Intercostalraum, nach rechts bis zum rechten Rande 
 des Brustbeines, nach links bis zum Orte des Spitzenstosses, welcher zwischen der vierten 
 und fünften Kippe etwas ausser der Mammillarlinie auffindbar ist. Allgemeinbefinden und 
 Appetit sind gut ; Patient hustet kaum. 
 
 Im Monate Oktober weist der physicalische Untersuchungsbefund sow-ohl die Ausbreitung 
 
 Fig. 3. 
 
 der Dämpfung, als auch deren Intensität betreffend, neuerdings eine wesentliche Besserung 
 auf, so dass am Schlüsse dieses Monats der Percussionsschall nunmehr etwas gedämpft ist, und 
 hinten die Spina scapulae abwärts mit einem Centimeter überschreitet. Über der ganzen 
 Lunge war blos rauhes Athmen hörbar, mit einigen knarrenden Rasselgeräuschen. Ilerz- 
 grenzen normal. (Siehe Figur III.) Fieberfrei. 
 
 Auch diese geringe percutorische Abweichung verschwand bald, so dass am 6ten Novem- 
 ber vorne überhaupt melir keine Dämpfung constatirbar war, blos hinten über der Scapula 
 der Percussionsschall noch etwas gedämpft ertönt. 
 
 Der physicalische Befund war der gleiche, als ich den Kranken am 26ten November, 
 daher nach 4J-monatlicher Spitalsbehandlung, entliess ; das Körpergewicht des Kranken hatte 
 während dieser Zeit mit mehr denn j Kilogramtn zugenommen. 
 
 In meinem vorhin detaillirten Falle supponierte ich e'men primären 
 Pleura-Echinococcus, ich muthmasste daher eine solche Localisation der 
 Echinococcusblase, welche laut unseren litterarischen Kenntnissen eine 
 der grössten Seltenheit ist. (Neisser ' hat unter ç8j aus der Littera- 
 tur zusammengestellten Echinococ^usfällen primären Pleura-Echino- 
 coccus blos in 17 Fällen, daher in 1.73% der Beobachtungen gefunden.) 
 Es ist wahr, dass die Begleiterscheinungen des Echinococcus pleurae, 
 namentlich die von den Autoren im Allgemeinen betonten : Sciten- 
 
 ' A. Neisser. Die Echinococcen-Krankheit. Berlin, 1877.
 
 2i6 Johann von Bôkay 
 
 stechen, Dyspnoe, quälender Husten in meinem Falle nur kaum ausge- 
 prägt war, die Qualität der Untersuchungsflüssigkeit, sowie die v^on der 
 Percussion und Auscultation gelieferten Symptome waren jedoch so 
 überzeugend, dass überhaupt kein Zweifel auftauchen konnte, dass wir 
 mit einem intrathoracal gelegenen Echinococcus-Sacke zu thun hatten. 
 Echinococcus der Lunge glaube ich wegen Mangel des quälenden 
 Hustenreizes und Abwesenheit eines sanguinolenten Sputums aus- 
 schliessen zu können, obzwar ich dessen bewusst bin, dass es wohl 
 zumeist unmöglich ist zwischen Echinococcus der Lunge und der 
 Pleura symptomatisch eine scharfe Unterscheidung zu stellen.' Zur 
 Annahme eines primären Pleura-Echinococcus berechtigte mich jener 
 Umstand, dass ich die übrigen Organe, und insbesondere die Leber 
 während der ganzen Beobachtungsdauer intact fand. 
 
 In unserem Falle kamen die Eier wahrscheinlich auf dem Wege der 
 Lymphbahnen auf die Oberfläche der Pleura, und zwar intrapleural, 
 zwischen die Blätter des visceralen und parietalen Brustfelles, so begann 
 die Entwicklung der Blase, vermuthlich in der Richtung von oben nach 
 unten. Jener Umstand, dass nach der ersten Baccc/Zischen Punction 
 ein massiger, den Kranken kaum belästigender Pneumothorax auftrat,'' 
 scheint zu beweisen, dass die Compression der Lunge der Längenachse 
 entsprechend erfolgte, und dass die Nadel der Spritze bei dem Einstiche 
 Alveolen verletzte. 
 
 Das ßacceZ/zsche Verfahren hat sich auch in diesem unseren Falle 
 bewährt, es enthellt nämlich unzweifelhaft aus dem Krankheitsverlauf, 
 dass die ersten Symptome der Besserung bald nach der Sublimatinjec- 
 tion auftraten, und dass der rasche Fortschritt der Heilung besonders 
 nach der zweiten Einspritzung ein auffälliger war. Mein Fall ist da- 
 her, obzwar ich ihn derzeit noch nicht als vollkommen geheilt betrach- 
 ten kann, ein neuer Beweis des Erfolges der Bacc€llisc\\Qn Methode 
 und dc7- erste Fall in der Litteratur, welcher bezeugt, dass dieses Verfah- 
 ren flicht nur bei EcJdnococcus der Leber sondern auch bei intrathoracaler 
 Lagerung der Echinococcusblase zum Erfolge führt. Der praktische 
 Werth dieses unbedeutenden Eingriffes gewinnt noch mehr, wenn wir 
 vor Augen halten, dass wir durch dieselbe eine sehr eingreifende, ernste, 
 blutige Operation überflüssig machten. Jener Umstand, dass Cornil, 
 Gibier sowie Schede schon nach einfacher Punction^ des intrathoracalen 
 Echinococcus tödtlichen Ausgang auftreten sahen, kann den Werth 
 des Baccellischen Verfahrens nicht verringern. 
 
 ' Riedinger. "Verletzungen u. Krankh. des Thorax." Deutsche Chirurgie. 
 - Ich bin geneigt das am iiten und ßoten August notirte aniphorische Athmen dem Auf- 
 treten eines geringgradigen rneumotiiorax zuzuschreiben. 
 ' Riedinger, /. c.
 
 DIE NORMALEN GRENZEN DER GROSSEN UND 
 KLEINEN HERZDÄMPFUNG IM KINDESALTER. 
 
 Von Dr. med. J. W. TROITZKY, 
 
 Privatdocent für Kinderkrankheiten an der Wladimir-Universität zu Kiew (Russland). 
 
 DIE Frage von den normalen Grenzen des Herzens in verschiede- 
 nen Perioden des Kindesalters kann man noch längst nicht für 
 endgültig entschieden erklären, ungeachtet einer ganzen Reihe in dieser 
 Hinsicht gemachter Untersuchungen und streng wissenschaftlich erläu- 
 terter klinischer Beobachtungen. Die ungeheure mit Nichts vergleich 
 bare Bedeutung des Herzens, als eines Organes, welches nicht nur 
 tonangebend für alle Lebensprocesse, sondern auch bedingend für 
 dieselben ist, muss eine besondere Aufmerksamkeit auf sich lenken zur 
 Zeit des Wachstums des menschlichen Organismus, wo das geheimniss- 
 volle Leben dieses edelsten Apparates noch complicirter wird, in Anbe- 
 tracht der Notwendigkeit einer selbstständigen Entwickelung in Hinsicht 
 auf Grösse und Gewicht. Es wird jedoch das grosse Interesse beim 
 Studieren des kindlichen Herzens in hohem Grade paralysirt durch die 
 Schwierigkeit der Untersuchungen und durch die Eigentümlichkeiten 
 beim Wachsen, das nach seinen eigenen Gesetzen vor sich geht, unab- 
 hängig von den Regeln, nach welchen sich die Gewichtszuname des 
 Körpers gestaltet und dessen Längenwachstum.' Diese Eigentümlich- 
 keiten müssen eine hervorragende Rolle bei der Bestimmung der 
 Grenzen der .Herzdämpfung spielen, welche völlig von Mass und Grösse 
 des untersuchten Organs abhängt und nur teilweise vom Alter des 
 Kindes, von dessen Gewicht und der Länge des Körpers. Wenn der 
 Umfang des Brustkastens und insbesondere seiner vorderen Oberfläche 
 in Abhängigkeit steht von der Länge und dem Gewicht des Körpers, 
 wobei in einem bestimmten Alter diese Oberfläche unter normalen 
 Bedingungen bei der Entwickelung, eine bekannte, mehr oder weniger 
 bestimmte Grösse haben muss, so folgt daraus noch bei Weitem nicht, 
 dass auch die Herzgrenzen in gleichem Mass abhängig sind von diesen 
 Verhältnissen. Die Brust kann dann an Umfang zunehmen, während 
 
 ' Siehe den Aufsatz im Archiv für Kinderheilkunde, Bd. xxvi, 1-2: " Ueber die Bedeu- 
 tung der Eigentümlichkeiten des wachsenden Organismus bei Dosirung der Arzneimittel." 
 
 217
 
 2i8 J. W. Troitzky 
 
 das Herz fast unverändert bleibt, im Sinne von Umfang und Gewicht» 
 Andererseits ist eine vermehrte Entvvickelung des Herzens durchaus 
 mögHch bei schwachem Wachstum des Brustkastens, ja sogar bei zeit- 
 weiligem Stillstand in der Entvvickelung. Im ersten Fall werden die 
 Grenzen der Herzdämpfung verhältnissmässig kleiner sein, im zweiten 
 — bedeutend grösser, wobei die bestimmten Linien und Puncte nicht 
 dienen werden als beständige hinweisende Momente für den vom 
 Herzen eingenommenen Raum in der Brust. Dass die Curven des 
 Herzwachstums an Umfang und Gewicht scharf sich unterscheiden 
 von dem mittlem Wachstum des Körpers, davon kann man sich leicht 
 überzeugen auf Grundlage der Tab. C und D der eben citirten Arbeit 
 und der Tab. 6" meiner vorhergehenden Untersuchungen.' 
 
 Es erweist sich z. B., dass das Körpergewicht sich bis Ende des 
 5. Monats verdoppelt, die Körperlänge im 7. Jahr, der Umfang des 
 Herzens wird zweimal so gross am Ende der Säuglingsperiode, während 
 das Gewicht des Herzens in derselben Zeit um 2^mal sich vergrössert. 
 Die Verdreifachung des Körpergewichtes tritt ein am Ende des ersten 
 Jahres, die der Körperlänge nach dem 17. Jahr, die des Herzumfanges 
 im 4. Jahre, die des Herzgewichtes im 3. Jahr. Vor mehr als 60 Jahren 
 hat Bizot' die Aerzte bekannt gemacht mit den Daten bei Messung 
 des Herzumfanges in verschiedenen Perioden des kindlichen Alters» 
 Aus diesen Daten ist ersichtlich, dass die Herzlänge in den ersten 
 4 Jahren des Lebens sich um 5.12 Ctm. vergrössert, im 5. bis 9. Jahr 
 um 6.5 Ctm., und im 10. bis 15. Jahr um 7.18 Ctm., und die Breite, in 
 derselben Reihenfolge, ist in folgender Weise ausgedrückt : 5.96, 6.99, 
 7.69 Ctm. Den grössten Umfang bei Kindern hat das Herz nach 
 Beneke ^ während des ersten Lebensjahres und dann wird es immer 
 kleiner im Verhältnisse zum Körpermass, bis zum Anfang der 
 Geschlechtsreife, wobei in den ersten 5 Jahren der Umfang sich nicht 
 ändert, während die Gewichtszunahme seinerseits vorwärts geht. " Der 
 Umfang des Herzens wächst nicht proportional dem Alter, indem er 
 fast sich gleich bleibt von der Hälfte des 2. Jahres bis zum 5|- Jahre 
 und darauf unregelmässig sich vergrössernd bis zur Periode der 
 Geschlechtsreife.^ 
 
 Die hier angeführten Daten genügen wie mir scheint vollständige 
 
 ' "Die Dosirung der Heilmittel im Kindesalter." Kiewer Universiiäts-N'acJirichten^ 
 
 1893. 
 
 - n. Sahli, W. von Starck, E. Weill. S. u. 
 
 ^ Die anatom. Grundlagen der Constittäionsanonialien des Menschen. Marburg, 1878. 
 
 ■• C. Hochsinger. " Die Auscultation des kindl. Herzens." Beiträge zur Kinderheil- 
 kunde, von M. Kassowitz, H. Heft, i8qo. Wien. § 7. 
 
 ' E. Barthez et A, Lanné. Traité clinique et pratique des maladies des enfants. T. i, 
 pag. 54. 1889. Paris.
 
 Herzdämpfung im Kindesalter 
 
 19 
 
 als Beweise für die oben ausgesprochenen Ik'hauptungen, wie auch als 
 Erklärung der von einander abweichenden Meinungen der Autoren in 
 Bezug auf die normalen Herzgrenzen in verschiedenen Perioden des 
 Kindesalters. Bei der weiter folgenden kurzen Auseinandersetzung in 
 Bezug auf die Arbeiten über den vorliegenden Gegenstand werden wir 
 deutlich namhaft machen einige auseinandergehende Meinungen der 
 Autoren, ihre Ursachen, und den Wegan geben, an welchen sich haltend 
 man, wenn auch noch nicht augenblicklich, so in nicht weiter Zukunft 
 eine völlige Uebereinstimnumg erreichen kann und weitere Streitpunkte 
 aufheben kann in einer Frage, deren Entscheidung ein bedeutendes 
 Interesse bietet. 
 
 Gierke^ : Die Resultate von 50 Beobachtungen bei Kindern im Alter von 8 Tagen bis 
 13 Jahre. Das Herz liegt in toto bei Kindern höher, auf Clrund des Höherstehens des 
 Zwerchfells. 
 
 Die Herzspitze befand sich in 38 Fällen im 5. Zwischenrippenraum, in 6 Fällen im 6., 
 2mal im 4., ßmal auf der 4. Rippe und einmal auf der 6. 
 
 Die Grenze der Dämpfung links und unten : in 44 Fällen in der Brustwarzenlinie, in 4 
 Fällen ausserhalb und in 2 Fällen innen von dieser. Ausserhalb maximum i Ctm., innerhalb 
 1.5 Ctm. Die untere Horizontalgrenze überragt rechts ein wenig die mittlere Brust- 
 beinlinie. 
 
 Die Länge der grossen Dämpfung, gerechnet von der Stelle des Herzstosses bis zur 
 
 Mitte der rechten Linie der Dämpfung : Säuglingsalter, 5 — 8.5 Ctm.; von i — 3 J., 6.5 — ^ 
 Ctm.; von 3 — 4 J., 7.5—9.5 Ctm.; von 4—6 J., 9.5— 11 Ctm.; 6 — 10 J., 9 — 12 Ctm.; 10—13 
 J., 9 — 12 Ctm. Die kleine Dämpfung im Alter von 3—8 J., 2.25—4 Ctm.; in der Horizon- 
 tallinie, 2.5 — 4 Ctm. (Zeichnung A.) 
 
 A. Steffen^ : Die Herzspitze liegt auf der Brustwarzenlinie, manchmal ausserhalb der- 
 selben, aber nicht mehr als i Ctm. 
 
 ' " Ueber die Lage und Grösse des Herzens," Jahrbtich für Kinderheilktmdc, 1SS9,. 
 Bd. ii., S. 4. 
 
 "^ Ibidem, Bd. iii., 1870, " Beitrag zu der Lehre von den Herzkrankheiten."
 
 2 20 J. W. Troitzky 
 
 Die obere Grenze der grossen Herzdämpfung ist die linea mediaana sterni, seltener um 
 0.5 — 1.5 Ctm. links davon und noch seltener um 0.5 — i Ctm. rechts. In Bezug auf die 
 Rippen der 2. Intercostalraum, in anderen Fällen der obere Rand der 2. und sogar 3. 
 Rippe. 
 
 Rechts geht die Grenze fast vertical nach unten und ist von der mittleren Linie um 
 I — 3.75 Ctm. entfernt, in den Grenzen des unteren Randes der 4. Rippe oder des oberen 
 Randes der 5. Rippe. 
 
 Das Verhältniss der Breite der grossen Herzdämpfung zur Länge derselben kann ausge- 
 drückt werden durch 2:3. Die kleine Dämpfung hat bald die Form eines Dreieckes mit der 
 Grundlinie unten, bald die eines \'iereckes, dessen Seitenlinien länger als dessen Horizontal- 
 linien sind. Das Dreieck pflegt selten gleichmässig zu sein, gewöhnlich ist die Höhe des- 
 selben bedeutender als die Grundlinien. (Zeichnung A.) 
 
 A. Stössl ' : Das Herz liegt bei Kindern anfangs horizontal und nimmt während des 
 Wachsens die Lage ein, die es bei Erwachsenen hat. 
 
 Die Spitze befindet sich auf der Warzenlinie, selten 0.5 — i Ctm. aussen von dieser. Je 
 grösser das Längenmass des Brustkastens, desto tiefer steht die Spitze, je bedeutender das 
 Quermass, desto höher. Bei normalen Verhältnissen im 5. Rippenzwischenraum, bei breiter 
 Brust zwischen 4. und 5. Rippe, bei langer im 6. Intercostalraum. 
 
 Die obere Grenze der grossen Dämpfung links der 2. Zwischenrippenraum oder der 
 obere Rand der 2., seltener 3. Rippe, oben die linea mediana sterni oder 0.5 — i Ctm. rechts 
 oder links davon. Rechts geht die Dämpfungslinie schräg über den 4. Intercostalraum, den 
 untern Rand der 4., selten der 5. Rippe. 
 
 Th. von Dusch ^ : Das Herz liegt mehr quer, entsprechend dem höhern Stande des 
 Zwerchfells. 
 
 Der Herzstoss befindet sich im 5. Intercostalraum, in der linea mamillaris oder links 
 von derselben, selten auch rechts. Bei Kindern über 3 J. ist der Stoss deutlich bemerkbar, 
 in der allerersten Kindheit ist er nicht deutlich und sogar schwer durchzufühlen, wegen der 
 geringen Breite der Intercostalräume. 
 
 Die obere Grenze der grossen Dämpfung links ist der 2. Intercostalraum oder das Brust- 
 ende des 3. Rippenknorpels. Die linke Grenze geht kreisförmig nach aussen, schneidet im 
 5. Zwischenraum die Warzenlinie und steigt ab links von der .Stelle des Herzstosses. Rechts 
 geht die Dämpfung ein wenig über den Rand des Brustbeines hinüber in der Höhe der 
 3., 4. und 5. Intercostalräume. Die obere rechte Grenze geht nach unten in absteigender 
 Richtung. 
 
 K. A. Rauchfuss'* : Uebereinstimmend mit den Daten von Scoda und Luschka stehen 
 sowohl das Zwerchfell, wie auch das Herz höher als bei Erwachsenen. Die Lage der 
 Längsaxe des Herzens ist eine mehr horizontale. Bei Neugeborenen sind der hintere, quere 
 und vordere Durchmesser des Brustkastens einander gleich, im 6. J. steht der erste zum 
 zweiten im Verhältniss von 1:0,8, im ro — 12 J. wie 1:0,7, bei Erwachsenen wie 1:0,7. Diese 
 Eigenthümlichkeit kann als Grund dienen für die Abweichung der Herzspitze nach aussen. 
 Bei der Bestimmung der Grenzen der Dämpfung sind das Herz, die Warze und die Warzen- 
 linie weniger massgebend ; auf Grund ihrer Veränderlichkeit ist es wünschenswert, sich bei 
 derartigen Untersuchungen an die Mittellinie, die Rippen und Intercostalräume zu halten. 
 
 Die Herzspitze liegt höher, als bei Erwachsenen, um einen ganzen Intercostalraum oder 
 etwas weniger. Diese Eigentümlichkeit betrifft hauptsächlich die ersten drei Jahre des 
 Lebens, wobei man immer die individuellen Schwankungen im Auge behalten muss. In 
 
 ' Seiuiatik und Unlersuchung des Kindes, .Stuttgart, 1S75, ^- 153 — 155- 
 
 '^ " Die Krankheiten des Myocardium." Gerluirdt's Handbuch der Kinderkrankheiten, 
 
 Bd. iv., I. Abth., S. 276—279, Tübingen, 1878. 
 
 2 " Zur physiologischen Untersuchung des Herzens." Gerliardt' s Handbuch, iv. Bd., 
 
 I. Abth., 1878, S. 3— II.
 
 Herzdämpfung im Kindesalter 
 
 22 I 
 
 Bezug auf den Herzstoss liegt die Spitze um i Ctm. nach aussen und unten, wobei der erste 
 die Warzenlinie nach aussen um 0.5 — i Ctm. überragt, während die Spitze dieselbe um i — 2 
 Ctm. überragt. Es ist sogar ein Ueberragen nach aussen von der linea mamillaris um 2 Ctm. 
 möglich, in Abhängigkeit von den Eigentümlichkeiten des Wachstums. Diese Erscheinung 
 kommt oft vor bei Kindern von 10 — 12 Jahren bei normaler Entwickelung. 
 
 Den Herzstoss kann man mit dem Auge wahrnehmen im 4. und 5. Intercostalraum oder 
 in beiden zusammen, zwischen der linea mamillaris und parasternalis, aber näher zur ersten, ja 
 
 auf ihr selbst oder mehr links. In den ersten Lebensjahren kann der Stoss ganz fehlen, 
 wegen der geringen Breite der Intercostalräume. 
 
 Die grosse Dämpfung beginnt oben und links vom Knorpel der 2. Rippe oder des 2, 
 Intercostalraumes, geht kreisförmig nach links und unten bis zur 6. Rippe, indem sie die 3. 
 Rippe oder den Knorpel auf der linea parasternalis, die 4. Rippe auf der linea mamillaris, 
 die 5. Rippe 0.5 — i Ctm., die 6. Rippe i — 2 Ctm. aussen von der Warzenlinie schneidet. Die 
 rechte obere Grenze liegt in der Höhe der absoluten Leberdämpfung. Die untere Grenze ist 
 horizontal und erstreckt sich von dem untern Rand der 6. Rippe oder des 6. Intercostal- 
 raums in der Nähe des rechten Randes des Brustbeins bis zum untern Rand derselben Rippe 
 oder Intercostalraums der linken Seite um i — 2 Ctm. ausserhalb der linea mamillaris. Die 
 rechte Grenze oben geht vom 2. Zwischenrippenraum oder vom 3. Rippenknorpel kreisförmig 
 nach unten, nach aussen von dem Brustbein, wobei auf der Höhe der Zwerchfellkuppel sie 
 am meisten entfernt liegt von dem Rande des sternum, an diesem Punkt ])einahe die linea 
 parasternalis erreichend. 
 
 Sich nach unten begebend, geht die rechte Grenze allmählig zum Brustbein. Die Länge 
 der verhältnissmässigen Dämpfung erstreckt sich von der Herzspitze bis zum Brustrand des 
 2. rechten Rippenknorpels. Die kleine oder absolute Dämpfung geht von der Stelle der 
 Anheftung der 4. linken Rippe an das Brustbein nach unten bis zur 7. zur linea parasternalis 
 oder zur Mitte zwischen der letzteren und der Wafzenlinie auf dem 6. Rippenknorpel. Die 
 rechte Grenze erstreckt sich vom Brustbeinsrand des 4. Rippenknorpels der linken Seite 
 bis zum Brustbeinsende der 7. Rippe und geht in die untere horizontale Linie über. 
 (Zeichnung B.) 
 
 C. Gerhardt' : Von 12 Fällen bei Kindern im Alter von 3—8 Jahren befindet sich in 
 II Fällen der Herzstoss aussen von der linea mamillaris, in i Fall auf dieser. Bei der Unter- 
 suchung konnte man die Herzschläge im 5. Intercostalraum constatiren. Die verticale Linie 
 
 ' Siehe Th. von Dusch.
 
 222 J. W. Troitzky 
 
 des Dreiecks der kleinen Dämpfung beträgt 4.3 Ctin., die horizontale 5 Ctm. Bei mittlerer 
 Länge des Brustbeins 8 Ctm. Der Anfang der kleinen Dämpfung entspricht der Mitte des 
 sternum, in der Hälfte der Fälle dem oberen Rand der 3. Rippe, in ^ der Fälle der 
 
 4. Rippe. 
 
 E. Barthez et A. Lanné ' : Die grosse Dämpfung : unten links der Herzstoss oder die 
 
 5. Rippe, vertical nach oben vom Herzstoss 4 — 7 Ctm., rechts der linke Rand des Brust- 
 beins, links die kreisförmige Linie, die von oben von rechts nach links und unten geht. Der 
 Anfang der Dämpfung überragt links die Warze nach aussen, wobei die letztere entspricht 
 der Mitte der äussern Grenze. Im Alter von über 6 Jahren steht die Warze bisweilen etwas 
 höher. 
 
 Die Länge des Brustbeins bei Kindern : 
 
 3,5 — 5 Jahre = II — 13 Ctm. 
 6 — 10 " = 12 — 15 Ctm. 
 II — 15 " =12,5 — 18 Ctm. 
 
 S. O. Wassilevvbky - : Die Lage des Herzens bei Kindern ist eine mehr horizontale, als 
 bei Erwachsenen, auf Grund des höheren Standes des Zwerchfells. Durch Aufblähen des 
 Bauches kann das Herz um eine ganze Rippe gehoben werden, wobei die Basis desselben 
 nach rechts abweicht, die Spitze nach links. 
 
 Der Herzstoss befindet sich i — 2 Ctm. nach aussen von der Warzenlinie, im 4., 5. oder 
 in beiden Litercostalräumen zusammen. Von 1820 Fällen lag er innen von der linea 
 mamillaris in 0,6 fc ; auf der Linie selbst in 1,5 % und aussen in 98 ^. Li Hinsicht auf die 
 Intercostalräume lag der Stoss im 4. in 43.3^, im 4. und 5. in 21.5 fc und nur im 5. in 33 ^. 
 Nach Daten von 865 Messungen an Lebenden und 112 an Leichen wurden die mittlem 
 Masse der Herzdämpfung, wie folgt, festgestellt : die Breite in der Höhe der Warzen und 
 ebenso die Breite vom äussersten Punkt links bis zum ersten Endpunkt in der Höhe des 
 Zwerchfells. Der erste Querdurchmesser beträgt im Durchschnitt: 7.4 Ctm. im Säuglings- 
 alter ; 10.6 im I. — 3. J.; 11. 6 im 3. — 5. J.; 12.4 im 5. — 8. J. ; 13.5 im S. — 12. J. Der zweite 
 Querdurchmesser im Säuglingsalter, 7.8 Ctm.; im i. — 3. J., 9.5; im 3. — 5. J., 11.5 ; im 
 5. — S. J., 12.9 ; im 8. — 12. J., 14.7 Ctm. 
 
 Weil " : Die kleine Dämpfung des Herzens im Kindesalter fängt höher an und steigt 
 mehr nach links hinunter, als bei Erwachsenen, wobei ihre untere Grenze höher steht, in 
 Zusammenhang mit dem hohem Stand des Zwerchfells. Die Grenzen der kleinen 
 Dämpfung sind im Vergleich mit den Erwachsenen grösser. Die grosse Dämpfung : oben 
 der 3. Litercostalraum, links — in einiger Entfernung vom rechten Rand des sternum. Der 
 linke Rand der grossen Dämpfung geht fast parallel mit dem Rand der kleinen Dämpfung, 
 während der rechte Rand der absoluten Dämpfung vollständig zusammenfällt mit dem linken 
 Rand des Brustbeins. (Zeichnung C.) 
 
 H. Saldi * : Der Herzstoss befindet sich in iS Fällen bei Kindern im Alter von 9 Mon. 
 bis 12 J. aussen von der linea mamillaris, innen von dieser und auf ihr je4mal, im 5. Litercostal- 
 raum lomal, im 4., 5mal, in beiden zusammen 3mal ; wobei weder das Alter noch die 
 Körperlänge einen bemerkenswerthen Einfluss hatte. Das Erhabensein der Herzspitze 
 bei Kindern kann man nicht erklären durch den hohen Zwerchfellstand, da dabei auch erho- 
 ben sein müsste die Basis des Herzens. 
 
 Von 25 Fällen befand sich der obere Rand der grossen Dämpfung links: (im Alter 
 von 2, 3 u. 6 J.) 7mal, im 2. Intercostalraum ; 3mal (Kinder der Brustperiode, von 
 6 und 12 J.) auf der 2. Rippe ; 2mal auf dem obern Rand der 2. Rippe (Kinder von 
 
 ' L. c. 
 
 ■■* '• Lage und Grenzen des Herzens bei Kindern." IVratsch, 1S85, No. xxxiii — xxxiv. 
 " Handbuch und Atlas der topographischen Percussion, 2. Aufl., Leipzig, 1880. 
 ■* IL Sahli : Die topographische Percussion bei Kindern. Aus dem Deutschen über- 
 setzt. St. Petersburg, 1887, Seite 18 — 21 ; 86 — 107 ; 117 — 120.
 
 Herzdämpfung im Kindesalter 
 
 12 J.) ; 4mal auf dem untern Rand derselben (Alter von 4, 6, 12 J.) und in 9 Fällen 
 auf dem obern Rand der 3. Rippe (i, 4, 6, 7, S u. 10 J.). Die rechte Grenze der 
 grossen Dämpfung befand sich auf der linea parasternalis, in einer Entfernung von der 
 Hälfte der Brustbeinbreite iimal (im Alter von 9 Mon., 2, 2,5, 4, 6 u. 8 J.), von der 
 ganzen Breite des Brustbeins 6mal (im Alter von 10 Mon., 2, 6, 7 u. 8 J.) Innen von 
 <ier linea parasternalis ist die erwähnte Grenze gefunden in 6 Fällen (Alter von 3, 10, 12 J.) ; 
 hiebei war der Abstand derselben von dem rechten Rand des Brustbeins zweimal gleich der 
 Breite der letzteren (10 u. 12 J.). Die linke Grenze der verhältnissmässigen Dämpfung liber- 
 
 ragte die Warzenlinie aussen um 0.5 — 2 Ctm. in 21 Fällen, war auf der linea mamillaris nur 
 in 2 Fällen. Eine besondere Abhängigkeit vom Alter war nicht zu finden, wenn auch das 
 Ueberragen nach aussen um 0.5 Ctm. vor dem 6. J. nicht beobachtet wurde. 
 
 Der Querdurchmesser der grossen Dämpfung, gerechnet von der Mittellinie und in der 
 Höhe der Warze war links 6 — 9 Ctm., rechts 2 — 6 Ctm. und hierbei befand er sich in keiner 
 Abhängigkeit vom Alter. Die ganze Breite der relativen Dämpfung betrug 8.5 — 14 Ctm. 
 
 Im Verhältniss zum Wuchs des Körpers war die Breite der Herzdämpfung in den ersten 
 3 J. des Lebens fast gleich, ausgedrückt durch i : 7,6. Im 4. u. 6. J. sind die Masse der 
 Dämpfung verhältnissmässig zum Wuchs bedeutender, i : 8,6, im 7. — 12. J. wird das Ver- 
 hältniss wieder beinahe dasselbe, i : 10,7. Im Ganzen zeigt die grosse Dämpfung die Ver- 
 hältnisse wie bei Erwachsenen, wobei ein besonderer Unterschied nach dem Alter nicht 
 besteht, obgleich bei Kindern die relative Dämpfung grösser ist in allen drei Richtungen 
 nach oben, nach rechts und nach links. 
 
 Die individuellen Schwankungen bei Kindern spielen eine grosse Rolle, insofern man im 
 Alter von 12 J. gelegentlich characteristische Verhältnisse finden kann und andererseits 
 können die dem Kindesalter entsprechenden Eigentümlichkeiten abwesend sein bei einem 
 16jährigen Kinde. 
 
 Die kleine Dämpfung fängt oben an vom obern oder untern Rami der 3. Rippe. Ein 
 Unterschied in Bezug auf das Alter ist nicht gefunden. Die Breite der kleinen Dämpfung 
 ist fast gleich in verschiedenen Lebensperioden, und darum ist sie relativ grösser bei kleinen 
 Kindern und im Allgemeinen bedeutender im Kindesalter, als bei Erwachsenen. Die rechte 
 Grenze geht längs dem linken Rande des Brustbeines, die linke geht näher an die Warzen- 
 linie heran, sich bald auf der ParaSternallinie, bald zwischen ihr und der Mamillarlinie, 
 zuweilen auf der linea mamillaris sich befindend. Von 23 Fällen bei Kindern im Alter von 
 II Tagen bis 12 J. incl., befindet sich der obere Rand der kleinen Dämpfung am obern 
 Rand der 3. Rippe 3mal (Alter von 11 Tagen, 4,5 — ir J.), am untern Rand 4mal (9 Mon.,
 
 224 
 
 J. W. Troitzky 
 
 6, S u. 12 J.), auf der Rippe imal (i2 J.), im 3. Iiitercostalraum lomal (2,3 4, 6, 7, 8, 10 
 u. 12 J.), auf dem oberen Rand der 4. Rippe 5mal (10 Mon., 2,5, 3, 4, 6 J.). In Warzen- 
 höhe : zwischen linea parasternalis und mamillaris in 12 Fällen (11 Tage, 9 Mon., 2,5, 4, 6, 
 10, 12 J.), auf der linea parasternalis in 9 Fällen (10 Mon., 2, 4, 5, 6, 7, 8, 10 u. 11 J.) und 
 innen von der linea mamillaris in 2 Fällen (2 J.). 
 
 Die Breite der kleinen Dämpfung von der Mitte des Brustbeins betrug 2 — 3 Ctm. im 
 Säuglingsalter und 3.5 — 5.5 in allen andern Perioden des Kindesalters, wobei weder das Alter 
 noch die Körperlänge einen bemerkenswerthen Einfluss hatten. 
 
 Die Breite des Brustbeins ist im Verlauf des ersten Jahres beständig gleich i — 2 Ctm. 
 
 und im Durchschnitt 1.3 Ctm. In den andern Perioden schwankt der Querdurchmesser des 
 sternum zwischen 1.4 und 3 Ctm., im Durchschnitt 1.9 Ctm. Die Breite in der Höhe des 5. 
 Intercostalraumes im Vergleich mit derselben in der Höhe des i. und 2. etwas weniger. 
 Eine besondere Abhängigkeit des Querdurchmessers des sternum von der Länge des Körpers 
 und des Alters ist nicht bemerkbar. 
 
 Die Länge des Brustbeins im Alter von 17 Mon. ist 7 Ctm., im 14. J. 14.5 Ctm. Beim 
 5jährigen Kind ist sie geringer als beim 3jährigen (9 Ctm.), im 2.5 J. grösser als im 10. J. 
 (10.5 Ctm. im ersten Fall, 10 Ctm. im zweiten). 
 
 Die linke Warze ist von der linea mediana im ersten Jahr 4 — 5 Ctm. entfernt, im 2. J. 
 um 5 — 6 Ctm., im 3. u. 4, J. um 5.5 — 6.5 Ctm., im 5, 6, 7, 8 J. um 6 — 7 Ctm. und im Laufe 
 des 9. u. 10. Jahres um 6.5 — 8 Ctm. In 17 Fällen (Alter von 11 Mon. — 11 J.) lag die Warze 
 auf der 4. Rippe 9mal im 4. Intercostalraum 5mal und im 3. Intercostalraum 3mal. (Zeich- 
 nung D.) 
 
 W. von Starck ' : In den ersten Lebensjahren nimmt das Herz bei Kindern mehr Raum 
 ein, wegen der relativ geringeren Breite des Brustkastens. Der Herzstoss befindet sich 
 in den ersten 3 Lebensjahren in der Mehrzahl der Fälle aussen von der Warzenlinie, in den 
 darauf folgenden Jahren wird solch eine Erscheinung immer seltener beobachtet, und vom 
 13. Jahre an fast nie. Cerade auf der linea mamillaris befindet sich der Herzstoss bei Kindern 
 im Säuglingsalter selten, und nachher bis zum 7. Jahr immer öfter. Nach dem 7. Jahr 
 constatirt man den Herzstoss auf der Warzenlinie wieder seltener, obgleich im 14. Jahre seine 
 Lage an dieser Stelle eine gewöhnliche Erscheinung ist. 
 
 Innen von der Mamillarlinie wird der Herzstoss bis zum Alter von 2 J. nicht beobachtet, 
 
 ' " Die Lage des Spitzenstosses und die Percussion des Herzens im Kindesalter." 
 (Archiv für Kinder heilktaide, Bd. ix, S. 241 — 293. 1888.)
 
 Herzdämpfiing im Kindesalter 
 
 22 
 
 im Laufe des 3. bis 6. J. kommt er vor, aber selten; vom 9. J. an — in der Mehrzahl der 
 Fälle, und endlich vom 13. J. an fast immer. 
 
 In Hinsicht auf die Intercostalräume pflegt der Herzstoss im Säuglingsalter fast aus- 
 schliesslich in der Höhe des 4. sich zu finden. Entsprechend dem Wachsthum wird das 
 Finden des Stosses im angegebenen Raum immer seltener. In den ersten 2 Jahren ist der 
 Stoss in seltenen Fällen gleichzeitig im 4. und 5. Raum zu finden, im 3. bis 6. Jahr ist diese 
 Erscheinung häufig, aber darauf wieder selten. Im 5. Raum allein findet man ihn sehr selten 
 bei Kindern der ersten 2 Lebensjahre, in den folgenden Jahren öfters, vom 7. J. an meisten- 
 teils, und vom 13. J. an — fast stets. Was den 6. Raum betrifft, so muss man das Vorhan- 
 
 densein des Stosses als äusserst seltene Erscheinung ansehen. Im Allgemeinen kann man 
 folgende Behauptung als annehmbar erklären : In der ersten Kindheit liegt der Spitzenstoss 
 aussen von der Mamillarlinie, im mittleren Kindesalter auf dieser, im späteren Kindesalter 
 innen von derselben. In der frühen Kindheit geht der Stoss hinunter um 2 Ctm. von der 
 Mamillarlinie, in späterer — um i Ctm. 
 
 Auf Grundlage von 300 Fällen ganz gesunder Kinder kann man 3 Typen der grossen 
 Herzdämpfung feststellen : Die Säuglingsperiode, das 6. Jahr und das 12. Jahr. 
 
 Der erste Typus. Oben links das Ende der zweiten Rippe am Brustbein, seltener der 
 2. Intercostalraum in geringem Abstand vom Brustbein auf demselben ; oben rechts die 
 völlige Abwesenheit der Dämpfung oder das Bild, welches der linken Seite eigen ist ; vom 
 obern Punkt geht links die Grenze der Dämpfung kreisförmig nach unten, auf ihrem Weg 
 die 3. Rippe schneidend auf der Warzenlinie oder innen von derselben, die 4. Rippe schnei- 
 dend um I — 1.5 Ctm. aussen von der Mamillarlinie und die 5. Rippe um 2 — 2.5 Ctm. von 
 dem obern Punkt rechts in der Nähe der rechten ParaSternallinie, oft auf ihr selbst nach 
 unten zum 4. rechten Intercostalraum oder zum oberen Rand der 5. Rippe. Die Grenze 
 rechts steht am weitesten ab vom Brustbein in der Höhe der Warze. Die untere Grenze ist 
 horizontal und geht längs dem obern Rand der 5. Rippe. (Zeichnung E.) 
 
 Die Breite der grossen Dämpfung in Warzenhöhe 6.6 — S Ctm., wobei links 5.1 — 5.6 Ctm., 
 rechts 1.6 — 2 Ctm. 
 
 Die kleine Dämpfung: oben der untere Rand der 3. Rippe links, nach unten der linke 
 Brustbeinrand, nach unten und aussen die horizontale Linie der grossen Dämpfung, nicht 
 weit von der Mamillarlinie. Die Höhe der kleinen Dämpfung im Durchschnitt 3 Ctm., breit 
 3.4 Ctm. (bei einer Breite des Brustbeins von 6 Ctm.). 
 
 Der zweite Typus. Die grosse Dämpfung: oben und links der 2. Intercostalraum, die
 
 226 
 
 J. \\; Troitzky 
 
 linke Grenze schneidet die 3. Rippe in der ParaSternallinie oder etwas aussen von dieser, die 
 4. Rippe in der Mamillarlinie oder etwas aussen die 5. um i — -1.5 Ctm. hinter der Mamillar- 
 linie ; in der Mitte des 5. Intercostalraumes vereinigt sich diese Grenze mit der unteren hori- 
 
 zontalen. Rechts_ist]die Grenze der Dämpfung mehr ausgebogen, als beim ersten Typus und 
 ist weniger vertical ; sie geht am untern Rand der 5. Rippe rechts in die untere horizontale 
 
 Linie über. 
 
 Die Breite der grossen Dämpfung ist 10.2 Ctm., wovon auf die rechte Seite 2.9 Ctm. 
 kommen auf die linke 7.3. Die linke Grenze geht hinaus über die Stelle des Herzstosses um 
 
 j 2 Ctm. Die kleine Dämpfung: oben der obere Rand der 4. Rippe. Die Höhe 3.6 Ctm., 
 
 die Breite 4 Ctm. (die Länge des Brustbeins 9 Ctm.). (Zeichnung F.) 
 
 Der dritte Typus. Die grosse Dämpfung : oben und links das zum Brustl^ein hin liegende 
 
 Ende der 3. linken Rippe ; die linke Grenze geht durch den untern Rand der 3. linken Rippe 
 auf der ParaSternallinie, durch die 4. Rippe nach innen von der Mamillarlinie, schneidet die 
 
 5. auf der Mamillarlinie oder geht aussen von dieser und erreicht unten den untern Rand der 
 
 6. linken Rippe. Rechts ragt die Grenze über den rechten Rand des Brustbeins hervor bis 
 zur Befestigungsstelle der 4. rechten Rippe, geht nach unten ganz parallel dem rechten Rand
 
 HerzdämpfuiiL^' im Kindcsalter 227 
 
 <les Brustbeins, zwischen der Linea sternalis und parasternalis und geht im 5. rechten Inler- 
 ■costalraum in die untere horizontale liber. Die Hnke Grenze geht über die Stelle des Herz- 
 stosses hinüber uin i — 1.5 Ctm. nach aussen. 
 
 Die Breite der grossen Dämpfung ist, 11.5 Ctm., wobei 3.3 Ctm. auf die rechte Seite 
 kommen und 8.2 auf die linke. 
 
 Die kleine Dämpfung ist, wie bei Erwachsenen : oben der untere Rand der 4. linken 
 Rippe, die Höhe 4.3 Ctm. und die Breite 4.2 Ctm. (Zeichnung G.) 
 
 Der Abstand zwischen der linken Warze und der Mittellinie vergrössert sich mit dem 
 Alter stetig und recht regelrecht. Man bemerkt keinerlei Stillstände und Pausen ini Wachs- 
 thum des genannten Raumes. 
 
 Die mittlere Länge des Brustbeins im i. Lebensjahr ist 6.4 Ctm., vom i. bis 4. J. 
 7.4 Ctm., 5. bis 7. J. 9 Ctm., S. bis 12. J. 11. 3 Ctm. 
 
 L Keating ' und W. Edwards : Das Herz bei Kindern liegt höher als bei Erwachse- 
 nen. Die höhere Lage seiner Spitze kann abhängen von der Erweiterung des Darmes und 
 der relativen Grösse der Leber. 
 
 Der HerzstT)Ss fällt in einer Reihe von Fällen mit der linken Warze zusammen im 4. 
 Intercostalraum. Auf Grund von g6 Fällen geht hervor, dass die Herzspitze um so höher 
 steht, als das Alter geringer ist : im 6. ]. auf der Warze, im 8. J. um 1.5 — 2.5 Ctm. tiefer. 
 
 Die grosse Dämpfung : links unten die Warze und Vereinigung des Brustbeinkörpers mit 
 ■dem processus xyphoideus, oben und links der 3. Rippenknorpel. 
 
 Die kleine Dämpfung beginnt oben mit dem 4. Rippenknorpel der linken Seite oder dem 
 3. Intercostalraum. 
 
 W. F. Jacubowitsch - : Viele Autoren meinen, dass das Herz bei Kindern um so hori- 
 zontaler liegt, je geringer das Alter ist, dass der Herzstoss aussen von der Warzenlinie liege, 
 und die Herzschläge im 4. Intercostalraum zu fühlen sind. Diese Behauptungen kann man 
 nicht für die unbestreitbare Wahrheit halten, da die Topogra[)hie des Herzens noch nicht als 
 vollendet von klinischen Seiten zu betrachten ist. 
 
 Der höhere Zwerchfellstand spricht noch nicht für die höhere Lage des Herzens, da 
 für Bestimmung dieser Lage man genau die obere Grenze in Bezug auf die Knochentheile 
 feststellen muss. 
 
 Der Herzstoss liegt aussen von der Mamillarlinie nicht mehr als i Ctm. und dann im 5. 
 Intercostalraum. Die Grenzen der grossen Dämpfung : links und oben die Stelle der Ver- 
 einigung mit dem Brustbeinknorpel der 2. Rippe oder der 2. Intercostalraum, rechts und 
 oben der 2. Intercostalraum oder der 3. Rippenknorpel, unten und links der untere Rand 
 •der 6. linken Rippe, unten und rechts das Brustende des 6. rechten Rippenknorpels. Die 
 rechte Seitengrenze steht vom Brustbein, im ol)ern Theil um halb so viel ab, wie dessen 
 Körper beträgt, im untern Theil fällt sie mit der linea sternalis dextra zusammen. 
 
 Die kleine Dämpfung: links und oben das ürustende des 4. Rippenknorpels, links und 
 unten das Brustende des 7. linken Rippenknorpels. Links geht das Gebiet der Däm- 
 pfung vom 4. Rippenknorpel kreisförmig bis zur i'arasternallinie oder bis zur Mitte der 
 Entfernung zwischen ihr und der Mamillarlinie, endend auf der 6. Ripi^e. 
 
 G. MacClellan ^: Der Herzstoss bei Kindern liegt auf der Warzenlinie oder innen von 
 dieser. Bei kleinen Kindern liegt die Spitze im 4. Intercostalraum. Eine höhere Lage des 
 kindlichen Herzens steht in Verbindung mit der hohen Lage des Zwerchfells und der mehr 
 schrägen Lage der Rippen. 
 
 ' Diseases of the Heart and Circulation in Infancy and Adolescence, l'hiladelpliii and 
 London, iSSg, pp. 10, 13, 17. 
 
 - Handbuch für die Diagnostik der Kinderkrankheiten und die Methode der Unter- 
 suchung der Kinder. St. Petersburg, 1890, S. 195-20Ü, 
 
 =* " On the Anatomy of Children." Cyclopœdia of the Diseases of Children, by M. Keat- 
 ing, Vol. i., iSSg, pp. 28-29.
 
 228 J. W. Troitzky 
 
 I. W. ]5allantyne ' : Das Herz der Kinder erscheint grösser wegen der geringeren Breite 
 des Brustkastens. Es liegt mehr quer, und darum auch höher im Verhäitniss zur Wirbel- 
 säule. Die Spitze liegt bald in der Mamillarlinie, bald innen oder aussen von dieser. 
 
 .\lfr. Vogel,- Ph. Biedert : Die obere Grenze der grossen Dämpfung fängt links auf der 3. 
 Rippe an ; die Breite derselben erstreckt sich von der Mitte oder dem linken Rand des Brust- 
 beins bis zur linken Mamillarlinie. Der Herzstoss befindet sich auf der Warzenlinie, im 4. 
 oder 5. Tntercostalraum. Das Herz in toto liegt bei Kindern höher als bei Erwachsenen. 
 
 H. B. Whitney ^ : Bis zum Beginn des 6. Jahres zeigt die grosse Dämpfung bei Kindern 
 dieselben Grenzen, wie bei Erwachsenen. Die nach links ausgebogene Linie geht von der 
 Vereinigungsstelle der 3. Rippe mit der Brustlinie nach aussen und unten in der Richtung 
 zur Herzspitze, im 4. oder 5. Intercostalraum, nahe an der Mamillarlinie vorbei. Rechts 
 zieht die Dämpfungsgrenze perpendicular auf dem linken Rand des Brustbeins. In den 
 ersten 5 Lebensjahren ist der Percussionston ganz gleich in der obern und untern Hälfte des 
 Brustbeins. Vom 6. Jahre an kann man schon eine bedeutende Dämpfung erkennen auf der 
 untern Hälfte desselben. In den meisten Fällen haben die 5 — gjährigen Kinder dieselben 
 Grenzen der Dämpfung wie die Erwachsenen und die Kinder in den 4 ersten Lebensjahren. 
 Beginnend vom 5. Jahr, wo in allen Fällen ohne Ausnahme die Dämpfung den Character 
 der "infantile prœcordia " trägt, kommt immer häufiger das "enlarged prœcordia" vor, die 
 dann als beständige Erscheinung bleibt. Die Grenze der Dämpfung ändert sich in dem Sinne, 
 dass links und oben sie auf den 2. Intercostalraum fällt, ja sogar auf die 2. Rippe, links und 
 unten um 0.75 — 1.5 Ctm. nach aussen von der Mamillarlinie, rechts um 3 — 4 Ctm. über dem 
 rechten Rand des Brustbeins hinausgehend. In der Richtung nach oben nähert sich die 
 rechte Grenze allmählich dem Brustbein. 
 
 E. Weil ■*: Die Spitze des Herzens befindet sich grösstentheils im Kindesalter im 4. In. 
 tercostalraum. 
 
 W. Uffelmann, B. Bendix ^ : Bei Kindern zwischen 6 und 12 Monaten geht die Linie 
 der Herzdämpfung rechts nicht weiter als bis zum linken Rand des Brustbeins, wobei der 
 Umfang derselben um so grösser ist, je geringer das Alter. 
 
 Die Grenzen der grossen Dämpfung : links und oben der obere Rand der 3. Rippe in der 
 Nähe des Brustbeins. Rechts zieht die Grenze längs dem linken Rand des sternum bis zum 
 untern Rand der 5. Rippe, horizontal nach links bis zur Mamillarlinie, von da nach oben 
 längs derselben Linie bis zum obern Rand der 4. Rippe, und dann in schräger Richtung nach 
 oben und rechts. 
 
 A. Edwards '': Die Warze liegt gewöhnlich im 4. Intercostalraum oder auf der 4. Rippe, 
 kann aber auch auf dem 3. und 5. Kaum liegen. In allen Epochen des Kindesalters geht die 
 Herzdämpfung über den rechten Rand des Brustbeins hinaus. 
 
 Die Lage des Herzens ist eine höhere, manchmal sogar fast horizontale. 
 
 Die Spitze liegt in der ersten Lebenszeit auf der Mamillarlinie, im nachfolgenden Alter 
 nach aussen oder innen von ihr und am häufigsten im 4. bis 5. Intercostalraum. 
 
 Im Anfang seines Artikels bemerkt der Autor ganz mit Recht, dass es in der Medicin 
 wenig Fragen gibt, die so arm an gelehrtem Material und so reich an sich widersprechenden 
 Meinungen sind. 
 
 ' Afi hitroduction to the Diseases of Infancy, 1891, Edinburgh, ]:>p. 65-66, 75. 
 
 '' Lehrbuch der Kinderkrankheiten. Uebersetzt aus dem Deutschen, l8gi, S. 17. 
 
 " " The Normal Prœcordia in Childhood " (Archives of Pediatrics, 1894, pp. 802-807), 
 "The Precordial Area in Children " {yoiirnal of the American Medical Association, 1898, 
 Vol. xxxi., No. 19). 
 
 ■* " Maladies acquises de l'api^areil circulatoire." Traité des maladies de l'enfance, par 
 I. Groucher, J. Comby et A. Marfan, T. iii., Paris, 1897. 
 
 ' Lehrbuch der Kinderheilkunde, 2. Aufl., Berlin und Wien, 1899, S. 294-295. 
 
 * " The Normal Prœcordia of Infancy and Childhood " {Cyclopœdia of the Diseases of 
 Children. Vol. v. Sujjplement. Philad., 1899, pp. 560-567).
 
 Herzdämpfung im Kindesalter 229 
 
 Wir werden uns nun bemühen, einen Schluss aus allen litterarischen 
 Daten zu ziclien und hernach die Resultate eigener Beobachtungen der 
 geneigten Beachtung seitens der CoUegen zu unterstellen. 
 
 a. Die von allen Autoren anerkannte mehr horizontale und hohe 
 Lage des Herzens bei Kindern steht in geradem Verhältniss zum relativ 
 hohen Stand des Zwerchfells, bei mehr schräger Richtung der Rippen, 
 wegen Ueberwiegen des Längsdurchmessers des Brustbeins über den 
 ■Querdurchmesser und der relativen Grösse der Leber. 
 
 Die Aufblähung des Magens und Darms kann die Rolle eines a^tio- 
 logischen Momentes nur in den Fidlen spielen, die über die Grenzen 
 ■des normalen hinausgehen. 
 
 Der höhere Stand der Herzensbasis ist kaum unumgänglich n()tig, 
 wenn man die Abweichung des oberen Teils über den rechten Rand 
 des Brustbeins hinaus in Betracht zieht. 
 
 b. Der Herzstoss kann nicht als hinweisend für die Bestimmung der 
 Dämpfungsgrenzen dienen, weil seine Lage nicht genügend bestimmt 
 ist und man ihn mit grosser Mühe nur in den ersten Lebensjahren 
 •constatiren kann. Richtig ist nur eins, dass der Stoss bei kleinen Kin- 
 dern fast immer aussen von der Mamillarlinie liegt, in der zweiten 
 Kindheit auf dieser. In Bezug auf die Intercostalräume nimmt der 
 Herzstoss eine recht unbestimmte Lage ein, wenngleich er bei kleinen 
 Kindern vorherrschend, fast ausschliesslich im 4., bei älteren im 5. Inter- 
 costalraum sich befindet. Gar nicht selten ist der Stoss deutlich in 
 beiden Intercostalräumen gleichzeitig bemerkbar. 
 
 c. In verticaler Richtung kann die Warze in ihrer Lage wechseln 
 zwischen der 3. und 5. Rippe, in der Mehrzahl der Fälle liegt sie auf 
 •der 4. Der Raum zwischen der Mamillarlinie und der linea mediana 
 sterni vergrössert sich dem Alter entsprechend beständig und gleich- 
 massig, von 4.5 Ctm. im Säuglingsalter bis zu 7.5 Ctm. im 10. Jahre, 
 auf Grund wessen die bezeichneten Linien als völlig zuverlässige Hülfs- 
 mittel bei der Untersuchung der Grenzen der Herzdämpfung dienen 
 können. 
 
 d. Die Spitze des Herzens fällt nicht zusammen mit dessen 
 Stoss, indem dieselbe sich bei kleinen Kindern an der Stelle der 
 Warze oder in deren Nähe befindet, bei grössern Kindern um 1.5 
 — 2.5 Ctm. tiefer und nach aussen von der Mamillarlinie um i — 2 
 Ctm. In den ersten Lebensjahren befindet sich die Spitze im 4. In- 
 tercostalraum, in der Mehrzahl der Fälle im 5., sehr selten im 6. 
 Intercostalraum. 
 
 e. Die Grenze der grossen Herzdämpfung zeigt sich in folgender 
 Gestalt. Links und oben : der 2. Intercostalraum, der obere Rand 
 der 2. Rippe, diese Rippe selbst, ihr unterer Rand, der obere Rand der
 
 230 J. W. Troitzky 
 
 3. Rippe und die letztere selbst, wobei, beginnend vom Säuglingsalter,. 
 der obere Rand der Dämpfung beständig sich senkt. In der Nähe des- 
 Brustbeins erreicht der Raum der Dämpfung 0.5 — 1.5 Ctm. Nach den 
 Daten von H. Saldi sind die Lage der obern linken Grenze und das 
 Alter der Kinder nicht gegenseitig von einander abhängig. Rechts 
 und oben : die 2. rechte Rippe, der 2. Intercostalraum oder die 3. Rippe. 
 Es ist möglich ein Ueberragen über den Rand des Brustbeins um 
 0.5 — I Ctm. Links und seitlich: die kreisförmige Linie, die von der 
 obern linken Grenze kommt und die 3. Rippe auf der Parasternal- oder 
 Mamillarlinie schneidet und auch etwas aussen von ihnen, die 4. Rippe 
 auf der Mamillarlinie oder um i — 1.5 Ctm. nach aussen, zuweilen nach 
 innen von dieser, die 5. Rippe auf der Mamillarlinie oder um 0.6 — 2.5 
 Ctm. ausserhalb derselben. Die genannte Linie geht dann über in die 
 untere horizontale Linie in der Gegend des 4. oder 5. Litercostalraumes 
 in der frühen Kindheit oder auf dem obern, sogar untern Rand der 
 6. Rippe im spätem Kindesalter, nach aussen um i — 2 Ctm. von der 
 linea mamillaris sinistra abweichend. Links und unten : aussen vom 
 Herzstoss, oft auf der Mamillarlinie, ausserhalb derselben, um i — 1.5 
 Ctm., nach dem 6. Jahr sogar um 2 Ctm. Längs der Mamillarlinie 
 begicbt sich die Seitengrenze links von unten nach oben in einer Aus- 
 dehnung von 4 — 7 Ctm., bis zum oberen Rand der 4. linken Rippe, 
 wobei die Warze gewöhnlich die Mitte der linken äussern Grenze der 
 grossen Herzdämpfung einnimmt. Rechts und seitlich : von der 2. 
 rechten Rippe, in Form einer etwas ausgebogenen Linie bis zur 6. Rippe 
 oder bis zum 6. Intercostalraum, in der Nähe des rechten Brustbein- 
 randes. Diese Grenze kann bis zum linken Rand des Brustbeins gehen,, 
 vorherrschend bei Kindern der ersten 4 Jahre, wobei im spätem Alter 
 dieselbe nach rechts sich begeben kann um die Hälfte der Breite des 
 sternum oder um i — 4 Ctm. von der linea mediana. Der bei Kindern, 
 welche das Säuglingsalter hinter sich haben über den rechten Rand des 
 Brustbeins gewöhnlich hinüberragende Teil der grossen Herzdämpfung 
 nimmt den Raum der 3., 4., und 5. rechten Rippen ein. mit dem grössten 
 Diameter in der Höhe der Warze und anfänglich der Parasternallinie 
 entsprechend, ja weiter gehend, und darauf der rechten Sternallinie. 
 Unten : die Horizontallinie von der 6. Rippe oder dem Raum rechts, 
 am Brustbeinrand bis zum unteren Rand derselben Rippe oder von 
 dem Raum der linken Seite zum endgültigen Grenzpunkt. In Hinblick 
 auf das Brustbein trifft diese Linie auf die Stelle der Vereinigung des 
 Brustbeinkörpers mit dem Processus Xiphoideus. 
 
 f. Die mittlere Breite der grossen Dämpfung in der ILihe der 
 Warzen beträgt im Säuglingsalter 7 Ctm., wobei auf den linken Teil 
 5 Ctm., auf den rechten 2 Ctm. kommen. Von 1 — 6 Jahren beträgt sie
 
 Herzdämpfung im Kindesalter 
 
 2^1 
 
 lO Ctm., von denen auf die linke Seite 7 Ctin., auf die rechte 3 Ctni. 
 kommen. Im 6. bis 12. J. ist die Breite im Allgemeinen 12 Ctm., 8.5 
 links und 3.5 rechts. Die mittlere Länge des Längsdurchmessers, 
 gerechnet von der S{)itze des Herzens bis zum rechten Endpunkt 
 unterscheidet sich bei Kindern jeden Alters fast gar nicht von dem 
 Querdurchmesser, was ganz den Folgerungen von A. Steffen's wider- 
 spricht, nach welchem zwischen beiden Diametern ein Verhältniss von 
 2 zu 3 besteht. 
 
 Im Verhältniss zum Wuchs des Körpers pflegt die Breite der grossen 
 Dämpfung am bedeutendsten in der dritten Periode, am geringsten in 
 der ersten zu sein. 
 
 g. Die kleine Herzdämpfung hat die Form eines fast regelmässigen 
 geradwinkligen Dreiecks, dessen Verticalkathete gewöhnlich grösser 
 als die horizontale ist. Die Grenzen derselben sind folgende : 
 
 Oben : Im i. Lebensjahr, der obere oder untere Rand der 3. Rippe, 
 an der Stelle der Vereinigung dieser mit dem Brustbein, in der 2. 
 Kindheitsperiode der 3. Intercostalraum, danach der obere, sogar untere 
 Rand der 4. Rippe. Rechts und unten : die Verticallinie, die längs 
 dem linken Rand des Brustbeins nach unten bis zur Vereinigung mit 
 der horizontalen Grenze der grossen Dämpfung geht, im 6. Intercostal- 
 raum oder auf der 7. Rippe, an deren Anheftungsstclle am Brustbein. 
 Unten : der innere Theil der Horizontallinie, gerechnet von dem Brust- 
 bein bis zur Mitte zwischen der linea parasternalis und mamillaris, 
 selten auf der erstem von beiden und noch seltener in der Nähe 
 der zweiten. Von rechts nach links — die Hypothenuse, welche die 
 Enden beider Katheten vereinigt. 
 
 h. Die verticale Kathete des Dreiecks der kleinen Dämpfung im 
 Durchschnitt für alle Kindheitsperioden beträgt 3.5 Ctm., mit 
 Schwankungen nach einer oder der anderen Seite um i Ctm., die 
 horizontale 4 Ctm., mit fast denselben Schwankungen. 
 
 i. Die Länge des Brustbeins beträgt durchschnittlich für jedes 
 Alter 10 Ctm., wobei sie bei Brustkindern 6.5 Ctm. erreicht, im 2. — 6. 
 J. i^mal mehr, nach dem 10. Jahr 2mal mehr. Die mittlere Breite des 
 Körpers des Brustbeins in allen Kindheitsperioden beträgt 1.6 Ctm., 
 wobei im Säuglingsalter dieselbe nicht mehr sein kann als i Ctm., und 
 am Anfang der Geschlechtsreife 3 Ctm. erreicht. 
 
 Bei einer durchschnittlichen Länge des Brustbeins von 8 Ctm., 
 beginnt nach C. Gerhardt die kleine Dämpfung gerade in der Mitte der 
 Entfernung des Heftes von der Stelle der Anheftung des Processus 
 Xyphoideus. 
 
 Indem wir uns an die Auseinandersetzung der eigenen Daten 
 machen, kann ich nicht mit Stillschweigen übergehen die in letzter
 
 232 J. W. Troitzky 
 
 Zeit von O. Häuser ' hervorgehobene Frage von der äussersten 
 Schwierigkeit, ja fast Unmöglichkeit der Bestimmung der Herzgrenzen 
 bei kleinen Kindern, mit Inhilfenahme der Percussion und Palpation, 
 besonders der Linie der grossen Dämpfung. Indem der geschätzte 
 Autor auf die Methode der Untersuchung durch die Röntgenstrahlen 
 als auf die genaueste hinweist, lässt er die Möglichkeit einer schädlichen 
 Wirkung der X-Strahlen auf das Gebiet des allerwesentlichsten Organs 
 in der Lebensökonomie ausser Acht. Andrerseits, mit Geduld, bei 
 Erfahrung und strenger Beobachtung der Regel, dass man zum Zweck 
 der Bestimmung der Dämpfungsgrenzen ausschliesslich die Fälle 
 benützt, in welchen pathologische Abweichungen nicht vorhanden 
 sind, kann man immer das gewünschte Resultat mit Hülfe der 
 gewöhnlichen Untersuchungsmethoden erlangen. 
 
 Als Material für die eigenen Daten dienten nur die Kinder des 
 Sommersanatoriums und die Ambulanz der Heilanstalt der Gesellschaft 
 der Hilfsleistung für kranke Kinder. Bei der Auswahl der Fälle wurden 
 streng die Regeln beobachtet, dass untersucht wurden nur diejenigen 
 Kinder, welche keine Abweichung von normaler Entwickelung und 
 auch keine pathologischen Störungen zeigten, welche in irgend welcher 
 Art auf die Veränderung der Dämpfungsgrenzen hinwirken könnten. 
 Im Voraus wurde die Bestimmung der Körperlänge gemacht, diejenige 
 des Brustumfanges in der Höhe der Warzen und des Körpergewichtes. 
 Dann auf dem Wege einer vorsichtigen wiederholten Percussion und 
 Palpation wurden die äussersten Punkte der grossen und kleinen 
 Herzdämpfung bestimmt, mit darauf folgender Vereinigung derselben 
 durch Linien. So sehr auch das Klopfen als ganz zuverlässiges und 
 richtiges Mittel zur Bestimmung der kleinen Dämpfung sich erweist, 
 so muss man mit dieser Methode durchaus vorsichtig sein bei der 
 Untersuchung der Grenzen der grossen Dämpfung, wenn die 
 Palpation genauere Resultate ergiebt. 
 
 An der Hand der Gesetze des Körperwachsthums, nach denen das 
 Gewicht am Ende des i. Jahres sich verdoppelt im 6. Jahre, das 
 Gewicht im 13. Jahre zweimal so gross ist, als im 6. Jahre, habe ich die 
 von mir beobachteten Pralle (229) in 3 Gruppen getheilt, von denen auf 
 die erste, das Säuglingsalter oder die erste Kindheitsperiode (33 Fälle), 
 auf die zweite, die Periode vom 2. bis 6. Jahre, oder die zzveite Kind- 
 heitsperiode (46 Fälle), und auf die dritte, die Periode vom 7. bis 12. 
 Jahre, oder die dritte Kindheitsperiode (150 Fälle) fällt. Knaben waren 
 mehr, als Mädchen; hierbei führte die \^erschiedenheit des Geschlechts 
 keinerlei wesentliche Abweichung mit sich. 
 
 ' " Lieber scheinbare idiopathisclie Ilerzvergrösserung bei Kindern." Centralblatt für 
 Kinderheilkunde, No. x., 1899.
 
 Herzdämpfung im Kindesalter 233 
 
 Der Ilerzstoss entsprach nicht der Spitze und befindet sich in der 
 ersten Periode in der Warzenlinie, in der zweiten und dritten innerlialb 
 derselben. In Bezug auf die Intercostalräume ist von mir der Stoss fast 
 stets im 4. bemerkt worden, und wenn der Stoss auch im 5. Intercostal- 
 raum bemerkt wurde, so war er gleichzeitig auch im 4. zu constatiren, 
 wenn auch sein Vorhandensein nicht so deutlich erkennbar war. Bei 
 Kindern der Säuglingsperiode befand sich der Stoss in allen Fällen 
 ausnahmslos im 4. Intercostalraum, in der zweiten Periode in 1 1 von 46 
 Fällen war der Stoss bemerkbar oder fühlbar auch gleichzeitig im 5. 
 Intercostalraum. Von 146 Fällen der dritten Periode war der Stoss in 
 114 Fällen im 4. Intercostalraum, im 4. und 5. in 35 Fällen, wobei bei 
 Kindern älter als 10 Jahre der 5. Intercostalraum wirklich deutlichere 
 Anzeichen gab. 
 
 Die Spitze des Herzens liegt in der ersten Periode gewöhnlich im 
 4. Intercostalraum, dann auch im 5., wobei die untere linke Grenze der 
 grossen Dämpfung bei Kindern im Säuglingsalter auf der Warzenlinie 
 anfängt, um 1.75 Ctm. (im Durchschnitt) unter der Warze (minimum 
 I Ctm., maximum 2.5 Ctm.). Im Alter vom 2. bis 6. Jahre incl. fällt 
 der untere linke Grenzpunkt in 36 Fällen von 46 auf die Warzenlinie, 
 und in 10 Fällen von 0.5 — 1.5 Ctm. ausserhalb derselben, aber immer 
 unter die Warze, durchschnittlich um 2 Ctm. (minimum i Ctm., 
 maximum 3 Ctm.). Im Laufe der dritten Periode war die Spitze des 
 Herzens nur in 8 von 150 Fällen, innerhalb jedoch um ebensoviele 
 Ctm. in 12 Fällen. Unter der Warze war der äusserste Punkt der 
 Dämpfung im Durchschnitt um 2 Ctm. entfernt (minimum 0.5, maxi- 
 mum 3.5 Ctm.). Die Warze befand sich in den allermeisten Fällen auf 
 der 4. Rippe oder 0.5 Ctm. über oder unter ihr, sehr selten war die 
 Abweichung davon bedeutender — um einen ganzen Intercostalraum. 
 Was den Abstand der Warzenlinie von der Mittellinie des Brustbeins 
 betrifft, so wird er wirklich grösser in entsprechendem Grade, in directer 
 Abhängigkeit von dem regelrecht dem Alter entsprechenden Wachsthum 
 des Brustumfangs. Ausserdem habe ich mich durch eigene Erfahrung 
 davon überzeugt, dass die äussere linke Grenze der grossen Dämpfung 
 längs der Warzenlinie in einer Ausdehnung von 4 — 6 Ctm. zieht, 
 entsprechend der Vergrösserung des Brustkorbes und dass die Warze 
 annähernd die Mitte der äusseren Grenzlinie einnimmt. 
 
 Die obere Grenze der grossen Dämpfung befand sich in der ersten 
 und zweiten Kindheitsperiode im 2. Intercostalraum ; auf beiden Seiten 
 des Brustbeins betrug die Überfläche der Dämpfung durchschnittlich 
 I Ctm. (minimum 0.5, maximum 1.5 Ctm.). In der Periode vom 7. bis 
 12. J. entsprach der Anfang der Dämpfung dem 2. Intercostalraum in 
 120 von 150 Fällen, wobei sie auf die 3. Rippe und den untern Rand
 
 234 
 
 J. W. Troitzky 
 
 derselben nur in 30 Fällen fiel, bei Kindern, die das äusserste Ende der 
 dritten Periode der Kindheit erreichten oder erreicht hatten. 
 
 Die linke seitliche Grenze geht bogenförmig von rechts oben und 
 innen nach links unten und aussen, völlig entsprechend den Daten, 
 welche andere Autoren gefunden haben. In der Periode der ersten 
 und zweiten Kindheit geht diese Grenze in die untere Horizontällinie 
 über im Gebiet des 4. oder 5. Intercostalraums, bei altern Kindern, 
 der 6. Rippe. 
 
 In allen Perioden des Kindesalters ragt die grosse Dämpfung des 
 Herzens über den rechten Rand des Brustbeines in der Gegend der 2. 
 
 und 3. rechten Rippe hinüber. Der weitere Verlauf der rechten Grenz- 
 linie der Dämpfung ist entsprechend der Beschreibung der Autoren. 
 Der von mir in dieser Hinsicht bemerkte Unterschied besteht bloss 
 darin, dass der grösste Durchmesser des Dämpfungsgebietes auf die 
 rechte Seite des Brustbeins, nicht in der Höhe der Warze, sondern auf 
 der Hälfte der Brustbeinlänge fällt. Man kann durchaus nicht als mit 
 der Behauptung einverstanden sich erklären, dass bei Kindern der 
 ersten 4 Jahre des Lebens die rechte Grenze der relativen Dämpfung 
 des Herzens längs dem linken Rande des Brustbeins verläuft (siehe 
 Bild H). Der Durchmesser der grossen Dämpfung in der Höhe der 
 Mitte des Brustbeins während des Säuglingsalters beträgt im Durch- 
 schnitt 6 Ctm. (minimum 5, maximum 7 Ctm.), von denen auf die linke 
 Seite, gerechnet von der linca mediana, 4 Ctm. kommen (minimum 3, 
 maximum 5 Ctm.) auf die rechte 2 Ctm. (minimum 1.5, maximum 2.5 
 Ctm.). In der zweiten Kindheitsperiode ist die mittlere Breite gleich 
 7.5 Ctm. (minimum 6, maximum 9 Ctm.), hiervon links 5 Ctm.
 
 Herzdämpfung im Kindcsaltcr 235 
 
 (minimum 4, maximum 6 Ctm.), rechts 2.5 Ctm. (minimum 2, maxi- 
 mum 3 Ctm.). In der Periode vom 7. bis 12. J. erreicht besagte Breite 
 durchschnitth'cli 9 Ctm. (minimum 8, maximum 10 Ctm.), wobei links 
 6 Ctm. (minimum 5, maxinuim 7 Ctm.) und rechts 3 (minimum 2.5,. 
 maximum 3.5 Ctm.). 
 
 Die untere (horizontale) Grenze, der grossen Dämpfung, bis zur Mit- 
 tellinie gerechnet, beträgt in der ersten Periode im Durchschnitt 5 Ctm. 
 (minimum 4, maximum 6 Ctm.), in der zweiten Periode 6 Ctm. (mini- 
 mum 5, maximum 7 Ctm.), in der dritten Periode 7 Ctm. (minimum 6, 
 maximum 8 Ctm.). 
 
 Die kleine Herzdämpfung hat die P'orm eines rechtwinkligen 
 Dreiecks, dessen verticale Kathete längs dem rechten Raiuie des Brust- 
 beins hinzieht, die innere Grenze bildend, dessen kleine Kathete einen 
 Theil der Horizontallinie der grossen Dämpfung vorstellt, und dessen 
 Hypothenuse, welche die beiden Enden beider Katheten vereinigt^ 
 bietet gleichzeitig die linke äussere Grenze der Herzdämpfung. Der 
 Anfang der kleinen Dämpfung am Brustbein bot, meinen Beobach- 
 tungen gemäss, keine wesentlichen Abweichungen von den Daten 
 anderer Autoren, aber die von C. Gerhardt vorgebrachte und in prac- 
 tischer Hinsicht äusserst wichtige Behauptung, wonach der Anfang der 
 verticalen Kathete genau mit der Mitte des Brustbeins zusammenfällt 
 bei bestimmter Länge desselben, ist leider nicht bestätigt worden» 
 Die verticale Kathete der kleinen Dämpfung in der Periode der ersten 
 Kindheit beträgt 3 Ctm. (minimum 2, maximum 4 Ctm.), in der zweiten 
 Periode 4 Ctm. (minimum 3, maximum 5 Ctm.) in der dritten Periode 
 5 Ctm. (minimum 4, maximum 6 Ctm.). 
 
 Die horizontale Kathete oder die horizontale Grenze der kleinen 
 Dämpfung im Säuglingsalter beträgt durchschnittlich 2.5 Ctm. (mini- 
 mum 2, maximum 3 Ctm.), bei Kindern der zweiten Periode 3.5 Ctm. 
 (minimum 3, maximum 4 Ctm.), bei Kindern der dritten Periode 4.5 Ctm. 
 (minimum 4, maximum 5 Ctm.). 
 
 Die mittlere Länge der grossen Dämpfung des Herzens am linken 
 Rande des Brustbeins in der ersten Periode beträgt 5 Ctm. (minimum 
 4, maximum 6 Ctm.), in der zweiten Periode 6 Ctm. (minimum 5, maxi- 
 mum 7 Ctm.), in der dritten Periode 7 Ctm. (minimum 6, maximum S 
 Ctm.). 
 
 Die Länge des Brustbeins, gerechnet vom Schaft bis zum Beginn 
 des Processus Xyphoideus beträgt bei Kindern des Säuglingsalters 
 durchschnittlich 7 Ctm. (minimum 6, maximum 8 Ctm.), in der zweiten 
 Periode 9 Ctm. (minimum 7, maximum 11 Ctm.), in der dritten Periode 
 II Ctm. (minimum 9, maximum 13 Ctm.). 
 
 Die Entfernune vom manubrium sterni bis zum Anfang der grossen
 
 236 J. W. Troitzky 
 
 Dämpfung des Herzens am Brustbein in der ersten Periode betrug 
 ■durchschnittlich 2 Ctm., in der zweiten Periode 3 Ctm., in der dritten 
 Periode 4 Ctm. 
 
 Dass das Herz, während allen Perioden des kindlichen Alters, im 
 ]^rustraum mehr Platz einnimmt, als im Organismus, welcher am Ende 
 seiner physischen Entwickelung steht, dafürkönnen als bereite Beispiele 
 •dienen folgende ausser Zweifel stehende Daten : 
 
 Die Länge des Körpers während der Säuglingsperiode nimmt zu von 
 50 bis 70 Ctm., oder um i.4mal, der Umfang der Brust in Höhe der 
 Warzen von 33 bis 45 Ctm., d. h. um i.36mal,der Umfang des Herzens 
 von 25 bis 45 Cub. -Ctm., also um i.Smal. Die Körperlänge erreicht 
 Avährend der zweiten Periode von 70 Ctm. an 105 Ctm., in dieser Zeit 
 genau um i.Çmal sich vergrössernd, der Umfang der Brust von 45 bis 
 56 Ctm., i.24mal grösser werdend, während der Umfang des Herzens 
 von 45 Cub.-Ctm. bis 78 Cub.-Ctm., d. h. um i.7mal zunimmt. Die 
 Körperlänge in der dritten Periode steigt von 105 bis 135 Ctm., so sich 
 um fast i.3mal vergrössernd, der Brustumfang von 36 bis 66 Ctm., d. h. 
 ■wird um i.iSmal grösser, und das Herz von 78 bis 120 Cub.-Ctm., sich 
 um 1.5 mal vergrössernd. 
 
 Bei normalen Bedingungen der physischen Entwickelung des kind- 
 lichen Organismus kommt auf jedes Kilo Körpergewichtszunahme: 
 in der ersten Periode 3.3 Ctm. Körperwachsthum, 2 Ctm. Brustumfang 
 und 3.3 Cub.-Ctm. Herzumfang; in der zweiten Periode 3.9 Ctm. Körper- 
 länge, 1.2 Ctm. Brustumfang und 3.6 Cub.-Ctm. Herzumfang; in der 
 dritten Periode 1.7 Ctm. Körperlänge, 0.6 Ctm. Brustumfang und 
 2.3 Cub.-Ctm. Herzumfang. 
 
 Auf jeden Ctm. des Umfanges der regelrecht entwickelten Brust 
 kommt an Breite der grossen Herzdämpfung: in der ersten Periode 
 und der zweiten Periode 0.15 Ctm., in der dritten Periode 0.14 Ctm.; 
 linkerseits von der Mittellinie o.i Ctm.; rechts 0.05 Ctm. In der 
 ■dritten Periode entspricht jedem Ctm. Brustumfang 0.14 Ctm. Durch- 
 messer der grossen Dämpfung, wobei auf die linke Seite 0.09 Ctm., auf 
 ■die rechte 0.045 Ctm. kommen. 
 
 Die Länge der untern horizontalen Grenze der grossen Dämpfung, 
 in Bezug auf die genommene Einheit, beträgt 0.12 Ctm. in der ersten 
 und zweiten Periode und o. ii Ctm. in der dritten. 
 
 Die Länge der untern horizontalen Grenze der kleinen Dämpfung 
 beträgt in der ersten Periode 0.6 Ctm., in der zweiten und dritten 
 Periode 0.07. 
 
 Auf jeden Ctm. Körperlänge kommt in der ersten und zweiten 
 Periode o. i Ctm. Brustbeinlänge, in der dritten Periode 0.09 Ctm. Der 
 obere Theil des Brustbeins, gerechnet vom Einschnitt in Schaft bis zum
 
 Herzdämpfun^ im Kindesalter 237 
 
 Anfang der grossen Dämpfung, beträgt in Be/Aig auf i Ctm. Körper- 
 länge 0.03 Ctm. während aller Kindheitsperioden. 
 
 Die Länge der grossen Ilerzdämpfung bei gegebener Einheit der 
 Körperlänge beträgt am linken Rande des Brustbeins in der ersten und 
 zweiten Periode 0.07 Ctm., in der dritten Periode 0.06 Ctm. 
 
 Die Länge der verticalen Kathete der kleinen Dämpfung in der 
 ersten Periode macht 0.04 Ctm. aus, danach 0.05 Ctm. 
 
 Von mir ist kein besonderer Unterschied zwischen der Länge der 
 unteren horizontalen Grenze der grossen Dämpfung und der verticalen 
 am linken Sternumrand gehenden gefunden worden. 
 
 Wenn auch die soeben von mir gemachten allgemeinen Bemer- 
 kungen einigermassen kühn erscheinen können, so verbleibe ich jedoch 
 bei der Hoffnung, ihre Bekräftigung durch Andere zu erleben und 
 diese zwar bei einer grössern Anzahl von Fällen. 
 
 Schliesslich halte ich es für meine Pflicht, Herrn Sanatoriumsarzt 
 Dr. L Kostetzky und Dr. P. Ssukatschew für die mir erwiesene Hülfe 
 bei der Untersuchung der Kinder meinen besten Dank auszusprechen.
 
 L'URICÉMIE CHEZ LES ENFANTS. 
 
 Par le Dr. JULES COMBY (Paris). 
 I. 
 
 L'INSUFFISANCE des combustions organiques qui se traduit par 
 l'excès d'acide urique et d'urates alcalins dans la circulation a 
 ■été peu étudiée chez les enfants. C'est dans la goutte de l'adulte 
 surtout que, depuis Garrod, on a poursuivi la recherche de l'acide 
 urique dans le sang, les humeurs, et les tissus de l'économie. Mais la 
 goutte, dans ses manifestations classiques, est exceptionnelle chez les 
 jeunes sujets, et il ne faut pas attendre son apparition pour reconnaître 
 rartJiritisiiie infantile. 
 
 Quand, en effet, on étudie de près les descendants d'arthritiques, 
 de goutteux, d'uricémiques, on peut saisir, dès les premières années de 
 la vie, les germes d'une diathèse, d'une dyscrasie latente, qui s'épa- 
 nouira plus tard avec plus ou moins d'ampleur. Les indices de 
 l'uricémie chez les enfants ne sont pas habituellement d'une netteté 
 absolue, il faut les chercher avec patience et, pour les découvrir, nous 
 devons faire appel à toute notre sagacité de clinicien. 
 
 Les difficultés de la tâche expliquent le silence à peu près complet 
 des écrivains médicaux sur l'arthritisme, sur l'uricémie {litJueuiia) des 
 •enfants, 
 
 II. 
 
 Cependant nous avons le devoir de signaler les tentatives de syn- 
 thèse et de mise au point faites en France par H. Cazalis, aux États- 
 Unis d' Amérique par Rachford, etc. 
 
 Ce dernier auteur surtout, dans un article très intéressant des 
 Archives of Pediatrics, Sept. 1897 ("Symptomatology of Litha,Mnia "), 
 a réussi ;i nous donner une descrij^tion assez complète des états mor- 
 bides que nous réunissons sous le terme d'uricémie. Avant d'aller 
 plus loin, je résumerai son travail. 
 
 Les nouveau-nés éliminent des urates en excès dès les premiers 
 jours de la vie, et on peut quelquefois trouver, dans leurs langes, des 
 
 238
 
 L'Uricémie chez les Enfants 239 
 
 sables rouges qui ont été chassés avec les urines. L'urine de ces 
 enfants, très acide, contient des urates et parfois aussi des oxalates en 
 quantité considérable. Des cristaux uratiques se précipitent dans les 
 tubuli des reins, et leur passage à travers les voies urinaires peut les 
 irriter, les blesser, les enflammer. 
 
 Le prof. A. Jacobi a fait entrevoir les conséquences proches ou 
 lointaines de ces migrations: albuminurie et néphrite des nouveau-nés, 
 hématuries, calculs de la vessie. Pour prévenir ces accidents, ces 
 complications, et d'autres encore, par exemple la fièvre d'inanition 
 {inanition fever — Emmet Holt), la dysurie, l'incontinence ou la réten- 
 tion d'urine, le spasme de la vessie, l'hydronéphrose, la colique 
 néphrétique, etc., il est nécessaire de faire absorber des liquides aux 
 enfftnts : lait ou eau. Plus le nouveau-né boira, plus il sera en mesure 
 ■de balayer son rein, d'en chasser les poussières et graviers qui le sou- 
 illent. Parmi les accidents uricémiques, M. Rachford distingue surtout 
 des troubles gastro-intestinaux et des troubles nervetix. 
 
 1°. Troubles gastro-intestinaux. — Voici un enfant de souche 
 arthritique (goutte paternelle et maternelle) ; son frère, âgé de 4 ans, 
 a eu de bonne heure des accès soudains, violents mais peu durables, 
 caractérisés par : fièvre, douleurs abdominales, nausées et vomisse- 
 ments, constipation. Au début il y a de l'intolérance stomacale, puis 
 surviennent de la somnolence, de la céphalalgie, de la migraine. 
 
 Le petit frère de cet enfant si nettement entaché d'uricémie, n' a 
 que 5 mois et déjà il semble vouloir marcher sur les traces de son aîné. 
 Dès l'âge de 2 mois, il a eu, toutes les 4 à 6 semaines, des troubles 
 digestifs attribués d'abord à la mauvaise qualité du lait, mais se repro- 
 duisant en dépit du changement de lait, de la stérilisation de ce lait, 
 de la réglementation des repas. Le 8 Février, il refuse la nourriture ; 
 le 9, vomissements; le 10, agitation, nausées et vomissements, refus 
 d'alimentation, algidité ; le 11, fièvre, dyspnée, il refuse le lait mais 
 accepte l'eau ; le 12, cris, aggravation ; le 13, calomel à doses frac- 
 tionnées, un peu de lait est conservé ; le 14, guérison. 
 
 L'uricémie peut donc se montrer sous forme de troubles digestifs 
 et on peut avoir des nausées, des vomissements, des selles fétides. 
 Pendant 2, 3, 4, ou 5 jours tout alim.ent est aussitôt rejeté; on note de 
 la fièvre, de la prostration, un amaigrissement rapide. L'accès peut 
 se terminer par des convulsions. Les crises sont séparées par des 
 intervalles de santé parfaite durant 1,2, 3,6 mois. Toutefois quelques 
 enfants restent pâles, tristes, languissants. Les accès sont variés 
 dans leur forme, mais ils sont souvent marqués par une dyspnée, sans 
 lésion pulmonaire, qui est évidemment d'origine toxique. 
 
 2°. Troubles nerveux. — Les enfants uricémiques ont une
 
 240 Jules Comby 
 
 certaine précocité intellectuelle, mais ils sont nerveux et irritables. S' ils 
 ont un développement physique satisfaisant, ils n'en sont pas moins 
 exposés à des accidents nerveux dès les premières années. On a 
 relevé plusieurs fois chez eux des attaques éclamptiques. Un enfant 
 de 19 mois a des convulsions suivies de 3 à 5 jours de fièvre, avec 
 vomissements, puis il guérit. De nouveaux accès se déclarent pério- 
 diquement, à quelques semaines d'intervalle, et ainsi jusqu' à 4 ans. 
 Alors les convulsions cessent, mais les troubles digestifs augmentent de 
 fréquence et de gravité. 
 
 D'après M. Rachford, les accidents nerveux, convulsifs, épilepti- 
 formes, seraient provoqués par l'action sur les centres nerveux de la 
 xanthine ou des leucomaïnes ; à côté de l'épilepsie essentielle il y aurait 
 une épilepsie uricémique {litJiœinic cpileps)'), qu'on trouverait associée 
 h la migraine, aux troubles gastriques et aux autres manifestations de 
 la dyscrasie urique. 
 
 Parmi les produits toxiques incriminés, M. Rachford distingue 
 l'acide urique et ses composés qui, étant peu ou pas solubles, agiraient 
 localement et les poisons diffusibles (xanthine, para- et hétéroxanthine^ 
 etc.). II a trouvé que, dans la migraine, les paroxysmes coïncidaient 
 avec l'excrétion urinaire de quantités énormes de xanthine. Mais la 
 chimie organique n'a pas dit son dernier mot sur ce point, et les rapports 
 entre les leucomaïnes et les manifestations signalées plus haut ne sau- 
 raient être actuellement appréciés avec exactitude. 
 
 Je rapprocherai du travail de M. Rachford l'esquisse intéressante que 
 M. le D'' Whitney nous a donnée du vomissement périodique ("Cyclic 
 Vomiting ") dans les Archives of Pediatrics de Nov. 1898. 
 
 Un garçon de 8^ ans, après quelques malaises, un peu de fièvre et 
 d'anorexie, est pris le 23 Juin 1898 de vomissements qui durent 12 
 heures malgré la diète. Les vomissements étaient muqueux, pituiteux,. 
 striés de sang. Amélioration le 3^ jour, lait conservé le 4'' jour, guéri- 
 son. Cet accès avait été précédé périodiquement de paroxysmes 
 semblables: 23 Décembre 1896, 20 Mars, 20 Mai, 18 Août, et 18 No- 
 vembre 1897. Malgré le régime très sévère, les attaques reviennent 
 tous les 3 mois environ. La première fois (14 Sept. 1896), l'enfant,, 
 âgé de 6 ans, fut très malade : pendant 5 jours, vomissements incoerci- 
 bles avec collapsus, pouls petit et irreguliér, amaigrissement. L'héré- 
 dité est très chargée : goutte chez le grand père maternel, tuberculose 
 chez le père, folie chez une tante paternelle, suicide chez un oncle, folie 
 chez une sœur, etc. Enfant nerveux, sans convulsions. Pas de trou- 
 bles digestifs dans l'intervalle des crises. 
 
 Voici la description générale qu'on peut donner de ce syndrome 
 uricémique si bien mis en relief par M"" Whitney. Un enfant^
 
 L'Uricémie chez les Enfants 241 
 
 d'apparence faible ou forte suivant les cas, est pris tout à coup ou après 
 des malaises de courte durée, de vomissements pénibles, incoercibles par- 
 fois, d'abord alimentaires, puis muqueux, bilieux, sanguinolents. Toute 
 ingestion d'aliments liquides ou solides est suivie d'un rejet immédiat. 
 Les vomissements se répètent ainsi pendant un jour, 2, 3, 4, 5 jours. 
 En même temps il y a de la fièvre, de l'abattement, un amaigrissement 
 rapide. 
 
 Le ventre, loin d'être ballonné comme il l'est dans l'appendicite, la 
 péritonite, l'invagination intestinale, est plutôt affaissé, mou. et rétracté. 
 La crise cesse, l'enfant ne vomit plus, l'appétit revient peu à peu avec la 
 tolérance gastrique, et le retour à la santé est bientôt complet. 
 
 Tel est le vomissement cyclique dans sa forme habituelle et t}pique. 
 Autour des symptômes cardinaux peuvent se grouper des manifesta- 
 tions plus ou moins insolites : céphalalgie, agitation, délire, convul- 
 sions, état méningitique, dyspnée, gastralgie, faiblesse et syncope, 
 refroidissement des extrémités, état cholériforme. Dans tous les cas, 
 constipation, d'où le terme de choléra sec applicable à certains cas. 
 Ces accès reviennent avec une certaine périodicité, tous les 2, 3, 4, 5, 
 6 mois, avec santé parfaite dans les périodes intercalaires. 
 
 Comment expliquer ces paroxysmes? Il semble bien qu'on soit en 
 présence d'une auto-intoxication uricémique analogue à celle de la 
 goutte, de l'asthme, de la migraine. Les sujets sont d'ailleurs de 
 souche neuro-arthritique. Parfois ils présentent une dyspepsie latente, 
 ils sont gros mangeurs, grands buveurs, exposés à de fréquentes indi- 
 gestions. 
 
 M' Whitney a donc raison de soigner le régime alimentaire dans 
 l'intervalle des crises, de prescrire la diète absolue quand elles survien- 
 nent, en ne revenant que peu à peu l'alimentation normale. Il faut 
 interdire la viande de boucherie, préconiser le régime végétarien, 
 donner des alcalins (salicylate de soude, bicarbonate de potasse), com- 
 battre la constipation. Voilà donc, dans la Symptomatologie de l'uri- 
 cémie infantile, deux groupes d'accidents qui se dégagent grâce aux 
 travaux des médecins américains. Je vais maintenant rapporter les 
 faits qui me sont personnels. 
 
 III. 
 
 J'ai vu des crises périodiques de céphalalgies et de vomissements 
 analogues aux précédents, avec des variantes et des symptômes sura- 
 joutés que je signalerai chemin faisant. Un garçon de 12 ans accuse 
 des douleurs de tête qui bientôt le font retirer du collège où il était. 
 Les parents lui font donner des leçons particulières à domicile ; le
 
 242 Jules Comby 
 
 moindre excès de travail provoque des crises céphaliques, l'anorexie, 
 l'insomnie, la faiblesse générale, et enfin un découragement profond, un 
 état de neurasthénie inquiétant. Les nuits sont agitées ; au réveil 
 l'enfant est plus fatigué qu' au moment du coucher. Un séjour pro- 
 longé à la campagne, deux villégiatures successives dans les Pyrénées 
 produisent un soulagement momentané. Mais les crises de céphalalgie 
 ont duré plus de 3 ans. Grâce à un bon régime, à l'usage des alcalins, 
 de l'exercice au grand air sans fatigue, la guérison a été obtenue. 
 
 Le père de cet enfant est rhumatisant et nerveu.x ; il a eu des 
 attaques hystériformes. La mère est nerveuse et a eu du diabète 
 sucré. Une sœur plus jeune a des craquements articulaires avec hydar- 
 throse des genoux. L'arthritisme héréditaire et familial est évident. 
 
 Dans ce cas les céphalalgies n'ont pas été absolument périodiques, 
 et elles se sont compliquées d'iiisouniie, d'inaptifude i)itclkxtuelle, et de 
 neurasthénie pendant plusieurs années. 
 
 Un autre garçon, âgé de 8 ans, très nerveux, très grand pour son âge 
 (taille d'un enfant de 13 à 14 ans), de mère arthritique et eczémateuse, 
 de père goutteux, accuse tout à coup, pendant les vacances scolaires, 
 une céphalalgie très vive, mais de courte durée, survenant surtout le soir. 
 Un séjour de trois semaines à la campagne suspend les accidents. 
 Trois mois après, à l'école, l'enfant est repris de mal de tête et souffre 
 aussi du ventre. La crise est soudaine, l'enfant en train de jouer 
 s'arrête tout à coup, porte sa main k la tête et pousse des cris de douleur. 
 Au bout de quelques minutes il peut reprendre ses jeux. La crise se 
 reproduit plusieurs fois par jour sans être suivie jamais de nausées ni 
 de vomissements. Appétit conservé. L'enfant a toujours été un gros 
 mangeur et il affectionne spécialement les viandes de boucherie. On 
 a noté, de temps à autre, des spasmes musculaires, des contractions 
 oculaires, et au début une toux nerveuse, une sorte d'aboiement 
 rappelant la toux hystérique. 
 
 Retiré du collège, l'enfant fut traité sans succès par les bromures et 
 l'antipyrinc. 
 
 L'analyse des urines a montré: densité à -J" 15°, 1028; urée 33 
 grammes par jour {azoturie); acide urique 53 centigrammes; acide 
 phosphorique 3 grammes 20; albumine traces; excès d'urates, etc. 
 Donc il >' avait densité et acidité exagérées, azoturie.'phosphatu.rie, 
 albuminurie légère. 
 
 Un mois après, sous 1 'influence du régime et des alcalins, les urines 
 se rapprochent de la normale : densité moindre 1024, plus de cristaux 
 d' acide urique dans les sédiments, urée 28 grammes, plus d'albumine. 
 Plus tard, résultat meilleur encore, l'azoturie et l'uricémie disparaissent 
 et la guérison est obtenue.
 
 L'Uricémie chez les lînfants 243 
 
 Voilà donc un castrés net de céphalalgie paroxystique i\\.\'\ semble 
 lié à la dyscrasie urique. Elle disparait le jour où les urines rede- 
 viennent normales. L albuminurie légère dont il est question plus haut 
 s'est retrouvée dans d'autres observations. 
 
 Une fille de 8 ans, grosse et forte, de soujhe arthritique, ayant eu 
 de l'ictère il y a un an, souffrant d'une constipation opiniâtre, a eu 
 plusieurs accès de céphalalgie de courte durée (15 minutes), surtout le 
 soir. Arythmie cardiaque. L'analj'se des urines a donné une acidité 
 forte avec i gramme 10 <-/' acide oxalique par litre, densité 1024, 
 excès de phosphates et de chlorures, urée 16 grammes 40, traces d' 
 albumine (5 centigrammes par litre). Lors d' une précédente analyse 
 faite il y a 8 mois, on avait encore trouvé des traces d' albumine. 
 Guérison par le traitement que j'indiquerai plus loin. 
 
 Une fille de 10 ans, grande, élancée, de mère arthritique et dyspep- 
 tique, se plaint depuis plusieurs mois de douleurs dans la tête et les 
 membres, qui ont été attribuées à la croissance. l'Llle mange beaucoup, 
 surtout de la viande. L'analyse des urines donne: albiimine 22 centi- 
 grammes par litre; urée 32 grammes; excès d' acide urique, de phos- 
 phates et de chlorures; densité exagérée 1032. Grâce au régime les 
 acidents ont disparu rapidement. 
 
 Dans un cas, j'ai trouvé de \^ glycosurie passagère, chez un garçon 
 de 12^ ans, présentant tous les mois ou toutes les six semaines des 
 crises atroces de céphalalgie. L' analyse des urines a donné: densité 
 1027, glycose 2 grammes, urée 20 grammes, acide urique ôy centi- 
 grammes. Il y avait à la fois azoturie, glycosurie, uricémie ; tout a dis- 
 paru sous l'influence du traitement. Les douleurs peuvent occuper, 
 dans quelques cas, les membres, les articulations, et j'ai constaté parfois 
 ce que j' appellerai des arthralgies uricémiques. 
 
 On me conduit un jour une fille de 14 ans, pesant 60 kilog., ayant 
 un appétit exagère. A 9 ans, cette enfant a eu une métrorrhagie ou 
 des régies précoces ; à lO ans, nouvelle perte, plus rien ensuite. Grands 
 parents obèses. A 1' âge de 10 ans, cette enfant a eu, pendant 2 mois, 
 sans fièvre, des douleurs articulaires violentes; elle a souvent du lom- 
 bago. Les urines sont très acides et contiennent un excès d'urée et 
 d'acide urique. Aux céphalalgies périodiques de l'uricémie, j'ajouterai 
 donc les arthralgies uricémiques. Les douleurs vagues dans les lombes 
 et les membres, les ostéalgies, qui, se rencontrant chez des enfants 
 pâles, affaiblis, maigres souvent, parfois obèses, dénotent une intoxi- 
 cation uricémique. Autour de l'acidité exagérée des urines gravitent 
 parfois l'albuminurie, la glycosurie, l'oxalurie, etc. 
 
 Chez un enfant uricémique, j'ai observé des crises hystéro-épilep- 
 tiques qui ont guéri. Il est permis de i)enser que certaines convulsions
 
 244 ^ Jules Comby 
 
 éclamptiques du premier âge relèvent de l'uricémie. De même l'excita- 
 tion cerebrale, les terreurs nocturnes, etc. A côté de ces décharges 
 nerveuses de la dyscrasie acide, il peut y avoir des décharges sur l'ap- 
 pareil urinaire, sur l'intestin, sur le cœur, le poumon, la peau, etc. 
 
 Un garçon de 8 ans, nerveux, excitable, ayant des hémorrhoïdes 
 depuis l'âge de 5 ans, de mère obèse, a des spasmes vésicaux, de la 
 pollakiurie, et rend de temps â autre une grande quantité de sable 
 urique qui se dépose au fond du vase. Nous avons rappelé plus haut 
 les crises de vomissements périodiques ; on peut ajouter certains flux 
 diarrJiéiques qui, par leur périodicité et leur durée éphémère, font 
 penser à la même cause. De même les sueurs profuses survenant 
 soudainement, la tachycardie et les palpitations, r arythmie cardiaque, 
 les crises asthmatif or 7nes Qt bronchites sibilantes des enfants arthritiques. 
 Enfin j'ai noté souvent des poussées d' urticaire, àç. prurigo, et à' eczéma 
 qui relèvent certainement de la même dyscrasie. En voici un exemple. 
 Le 28 Juin 1899, on me conduit un garçon de 9 ans, dont le père est 
 goutteux, graveleux, et obèse (poids 105 kilog.) ; la mère est également 
 obèse, rhumatisante et nerveuse ; un frère âgé de 17 ans, actuelle- 
 ment bien portant, a été diabétique entre 4 et 9 ans ; il aurait eu 
 jusqu' à 60 grammes de sucre par litre. 
 
 Notre petit malade, nourri au sein, a eu, depuis l'âge de 6 semaines 
 jusqu' a 4 ans, un eczéma de la face et du corps, qui n'a cédé à aucun 
 traitement. Actuellement il lui reste un état lichenoide de la racine 
 des cuisses et du scrotum avec recrudescences de temps à autre. 
 Depuis 6 mois, il a des crises de céphalalgie soudaines, peu durables ; 
 il est constipé et a eu des douleurs articulaires. Les urines, très acides, 
 ont une densité de 1034; elles sont charéges d' urates. 
 
 N'est-il pas légitime de grouper ensemble tous ces accidents, quelle 
 que soit leur localisation, quelle que soit leur forme, quelque dissem- 
 blables qu'ils soient en apparence? N' y a-t-il pas dans les humeurs, 
 dans le sang des malades, une altération identique qui nous révèle le 
 lien pathogénique de tous ces désordres? Je le crois pour ma part et 
 je pense que l'examen des urines nous autorise à incriminer la combus- 
 tion incomplète des déchets de l'organisme, c'est-à-dire l'intoxication 
 uricémique {lithœmia des Américains). Je vais maintenant, dans une 
 courte synthèse, rassembler les documents épars qui j'ai énumérés, 
 pour aboutir à une thérapeutique rationnelle. 
 
 IV. 
 
 EXPOSÉ DIDACTIQUE DE L'URICÉMIE INFANTILE. 
 
 Etiologie. — L'hérédité domine la pathogénie de l'uricémie. Quand 
 on étudie l'histoire pathologique des ascendants, on trouve presque
 
 L'Uricémie chez les Enfants 245 
 
 toujours une ou plusieurs affections de la même famille : goutte, 
 obésité, diabète, gravelle, asthme, migraine, névroses, dermatoses, 
 etc. 
 
 Toutes les manifestations de la diathcse arthritique se transmettent 
 à la descendance sous une forme identique ou dissemblable {liérLUlité 
 hoviéoviorphc ou lictéromorphé). La prédisposition ne s'accuse pas dès 
 la naissance, elle est d'abord cachée, latente, pour se dévoiler plus ou 
 moins tardivement, dans la seconde enfance ou l'adolescence. A la 
 prédisposition innée viennent s'ajouter parfois des influences acciden- 
 telles, et l'héritage peut s'enrichir d'acquisitions personnelles. L'hygiène 
 alimentaire doit être mise au premier rang des causes de l'uricémie ac- 
 quise. L'enfant a mangé trop tôt des aliments trop azotés, trop forts, 
 trop abondants pour son âge. Ses capacités digestives, ses facultés 
 -d'assimilation, de combustion organique, ont été dépassées. Il n'a pu 
 utiliser parfaitement ni éliminer suffisamment des aliments ingérés 
 sans mesure ; il a fait de la surcharge graisseuse, il a encombré, irrité 
 les cellules de son foie, de ses reins, de son cerveau, il s'est empoisonné 
 lui-même par les déchets de la suralimentation: vomissements, cépha- 
 lalgie, albuminurie, convulsions, etc. 
 
 L'uricémie est rare dans la première enfance, si l'on en sépare la 
 lithiase rénale, si fréquente chez les enfants mal nourris, athrepsiés. 
 Chez ces bébés, épuisés par la diarrhée, amaigris, déshydratés, les 
 urines se raréfient, se condensent, laissent déposer des urates de soude 
 qui deviennent les noyaux de calculs plus ou moins gros, susceptibles 
 d'entraîner la colique néphrétique, l'hydronéphrose, la dysurie, le cal- 
 cul urétral, etc. Ici l'influence des troubles digestifs est prédomi- 
 nante; la tare héréditaire n'apparait pas (consultez le mémoire que 
 j'ai fait paraître sur cette question dans les Archives de médecine des 
 Enfants, Oct. 1899). Ordinairement ce n 'est que dans la seconde 
 enfance, comme en font foi les observations citées, que l'uricémie se 
 révèle. Les garçons semblent plus exposés que les filles, mais celles- 
 ci ne sont pas indemnes ; il s'en faut. On remarquera que certaines 
 catégories sociales sont prédisposées, les classes riches, les citadins, les 
 intellectuels, les travailleurs de la pensée, qui sont souvent uricémiques 
 par suite de leurs occupations sédentaires, de leur ardeur aux luttes 
 cérébrales, de leurs excès de table parfois. La pathogénie est loin d'être 
 •élucidée; l'acide urique ou lithique {lithœinid), élément quaternaire, 
 azoté, est incriminé généralement. Mais on ne sait pas encore bien 
 comment il agit et s'il agit seul dans les phénomènes d'auto-intoxica- 
 tion invoqués par nous. (Consultez sur l' Uricémie le livre du D!^ Gigot- 
 Suard. — Paris, 1875.) 
 
 Symptômes. — L'intoxication uricémique se manifeste par des
 
 246 Jules Comby 
 
 symptômes très variables suivant les cas. Ces symptômes- peuvent 
 affecter tous les appareils organiques. 
 
 1°. Les symptômes nerveux ne sont pas les moins fréquents: cépha- 
 lalgies paroxystiques ou périodiques, douleurs osseuses ou articulaires, 
 excitation cérébrale, insomnie, convulsions, neurasthénie. De tous ces 
 symptômes, le mal de tète est le plus saillant. 
 
 2°. Les troubles digestifs et les manifestations gastro-intestinales 
 viennent ensuite: vomissements périodiques et incoercibles, coliques,. 
 Polyphagie, constipation, entérite muco-membraneuse et lithiase 
 intestinale. 
 
 3°. Du côté des voies uriiiaires nous avons la lithiase rénale, les 
 coliques néphrétiques, l'albuminurie, la glycosurie, la dysurie et le 
 spasme de la vessie. J'ai vu des enfants, mangeurs de viande, avoir 
 des envies incessantes d' uriner, avec spasmes douloureux, uriner dans 
 leur lit, etc. En somme il y avait de l'irritation vésicale, presque de 
 la cystite du col par concentration des urines ; le lait et le régime végé- 
 tarien faisaient cesser cette manifestation. 
 
 4°. L'appareil respiratoire participe largement aux manifestations 
 uricémiques : coryza spasmodique, éternuements, poussées de laryn- 
 gise et de bronchites sibilantes, accès asthmatiques ou asthmatiformes» 
 congestion pulmonaire, etc. 
 
 Le D": L. H. Watson {^Southern Medical Record, 1899) regarde 
 l'acide urique comme une cause d' asthme, et il se loue du traitement 
 inspiré par cette théorie. 
 
 5°. L appareil circulatoire est quelquefois touché et j'ai observé 
 souvent les palpitations, la tachycardie, l'arythmie cardiaque, la fausse 
 hypertrophie du cœur chez les uricémiques. 
 
 6°. Lappareil tégumentaire est souvent frappé, car c'est un émonc- 
 toire. On note des sueurs abondantes, des éruptions prurigineuses 
 et lichenoides, des poussées d' eczéma alternant quelquefois avec des 
 crises d'asthme. L'eczéma tenace et récidivant des enfants est sou- 
 vent d'origine arthritique et uricémique. 
 
 Il y a bien d'autres manifestations possibles; je n' ai énuméré que 
 les principales. 
 
 Diagnostic. — Le diagnostic se fait, non seulement par l'étude des 
 symptômes en eux-mêmes, mais encore par la notion des antécédents 
 héréditaires et personnels. En elles-mêmes les manifestations symp- 
 tomatiques n'ont rien de caractéristique. Ce qui permet de les classer, 
 de les catégoriser, c'est leur filiation, leur parenté, c'est aussi le terrain 
 sur lequel elles ont poussé. 
 
 L'anamnèse rendra à ce point de vue les plus grands services, et les 
 renseignements qu' elle fournira seront complétés par l'étude de
 
 L'Uricémie chez les Enfants 247 
 
 l'enfant, de ses attributs physiques, de sa manière d'être, de ses appétits, 
 etc. Enfin l'analyse détaillée des urines viendra éclairer la pathogénie. 
 
 Pronostic. — Le pronostic n'est pas grave dans le présent, mais il 
 implique des réserves pour l'avenir. Les uricémiques sont marqués 
 d'une tare constitutionnelle qui appelle toute la sollicitude de l'hygiéniste 
 et du médecin. Leur avenir pourra être bon, médiocre ou mauvais 
 suivant les soins dont ils auront été entourés, suivant la vie qu'ils 
 auront menée. Il dépend d'eux et de leur entourage que la diathcse 
 aille en s'atténuant ou en s'aggravant, qu'elle avance ou rétrocède, 
 qu'elle reste stationnaire ou suive une marche ascendante, qu'elle 
 s'affaiblisse avec les années on au contraire se renforce et engendre des 
 manifestations de plus en plus sévères. Après cela on comprendra 
 l'importance du traitement. 
 
 Traitement. — Avant d'aborder le traitement, disons un mot de 
 la prophylaxie. On est en présence d'un enfant sur lequel pèse un 
 héritage fâcheux. Il n'y a pas lieu d'attendre qu'il ait présenté des 
 accidents pour le soumettre à une hygiène convenable. 
 
 L'alimentation sera très surveillée; après un allaitement naturel 
 prolongé ou un allaitement artificiel bien réglé, on se gardera de com- 
 mencer trop tôt l'alimentation carnée. Même quand l'enfant est sevré 
 depuis longtemps et témoigne d'une préférence marquée pour les viandes 
 rouges, les mets échauffants, épicês, les sauces de haut goût, on lui re- 
 fusera ces aliments qui favorisent la production exagérée de l'acide 
 urique. 
 
 On écartera surtout la suralimentation et on recommandera la plus 
 stricte sobriété. Repas réguliers et en petit nombre (3 ou 4) ; mets 
 choisis et de facile digestion; pas de vins ni liqueurs alcooliques; de 
 l'eau ou du lait comme boissons. Régime végétarien mitigé : viandes 
 blanches, poissons, œufs, laitages, légumes farineux, fruits cuits, etc. 
 
 On usera très modérément du thé, du café, qui sont énervants. On 
 interdira la charcuterie, le gibier et les viandes faisandées, les salades et 
 crudités, l'oseille, les tomates, etc. 
 
 Les fonctions intestinales seront surveillées de très près ; on com- 
 battra la constipation par des remèdes si c'est nécessaire, ou l'on 
 cherchera à la prévenir par le régime des légumes verts, des fruits 
 cuits, etc. 
 
 On fera fonctionner la peau par les bains, les ablutions froides, le 
 tub, le drap mouillé, les frictions sèches ou alcooliques. On ne négli- 
 gera pas les exercices physiques ; on prescrira la vie au grand air, le 
 séjour à la campagne; on évitera la claustration prolongée, lasédentarité, 
 le surmenage cérébral. 
 
 Ouand la maladie s'est déclarée, s'est manifestée, sous l'une ou
 
 248 Jules Comby 
 
 l'autre des formes cliniques étudiées plus haut, on ne manquera pas 
 d'insister sur l'hygiène physique que je viens d'esquisser, et on ajoutera 
 quelques médicaments dont je vais donner la liste. 
 
 Les alcalins se recommandent avant tout : bicarbonate de soude ou 
 de potasse, citrate de potasse, magnésie, carbonate ou benzoate de 
 lithine. Ces médicaments seront donnés à doses modérées pendant 10 
 ou 15 jours de suite, puis repris après un intervalle égal de repos. On 
 se trouvera bien d'ajouter la noix vomiquc (un centigramme de poudre 
 par jour et par année d'âge au maximum). Ce médicament a une 
 action très efficace sur l'atonie du tube digestif, et il s'associe très bien 
 aux alcalins. 
 
 Voici une formule dont je me sers volontiers : 
 
 i Bicarbonate de soude \ -. r\ 
 
 h aa O gr. 20. 
 - Magnésie calcinée ) 
 
 ( Poudre de noix vomique — trois ccntigr. 
 
 Pour un paquet; N? 20. En prendre un matin et soir, avant le 
 repas, dans une cuillerée d'eau sucrée ou de lait (enfant de 6 ans). 
 
 Après dix jours, on suspend pour reprendre 10 jours après. 
 
 Quand je donne la lithine, j'agis de même; la dose quotidienne de 
 carbonate ou de benzoate de lithine est de 10 centigrammes en 
 moyenne. 
 
 Le traitement hydro-minéral joue un rôle important; voici les 
 principales eaux françaises que je conseille suivant les diverses manifes- 
 tations. 
 
 S 'il y a des douleurs, des craquements articulaires, des artJiralgies 
 uricéiniqiies, on prescrit les eaux chlorurées sodiques chaudes de BOUR- 
 BONNE (H'^ Marne). Plombières (Vosges) convient aux poussées d'c?i- 
 térite, aux flux exagérés de l'intestin, aux douleurs rhinnatoidcs abdomi- 
 nales. ChâTEL-Guyon (Puy-de-Dôme) se recommande aux enfants 
 constipés, ayant des selles mneo-membrauenses, du sable intestinal, etc. 
 IJ albuminurie des uricémiques est très efficacement traitée à St. NEC- 
 TAIRE (Puy-de-Dôme). La gravelle rénale est souverainement combat- 
 tue par CONTREXÉVILLK (Vosges). L'anémie arthritique peut être 
 traitée à ROYAT, La BOURBOULE (Auvergne), St. Gervais (Savoie). 
 Les dermatoses ■uricémiques seront envoyées à Uriage (Dauphiné), 
 LuCHON(Hte. Garonne), La BoURBOULE. Les uricémiques excitables, 
 7ieurasthéniques, relèvent de BagnÈRES-DE-Bigorre (Pyrénées). 
 
 Les dyspeptiques se trouvent bien de ViCllY (Allier), POUGUES 
 (Nièvre). Contre certains paroxysmes inquiétants, comme les vomisse- 
 ments périodiques, ou agira par la diète absolue, la diète hydrique et si 
 l'estomac vomit tout, on soutiendra l'enfant par des lavements ou des 
 injections sous — cutanées de sérum artificiel {tdiXx salée à 7 ou 10 pour
 
 L'Uricémie chez les Enfants 249 
 
 1000). La céphalalgie paroxystique imposera le repos absolu de l'en- 
 fant, l'interruption des travaux scolaires, sans préjudice des moyens 
 hygiéniques et pharmaceutiques inscrits plus haut. 
 
 En résumé, c'est sur l'hygiène qu'il faut le plus compter pour re- 
 dresser dans la mesure du possible le vice de nutrition qui caractérise 
 r uricémie : hygiène de la digestion, hygiène de la peau, hygiène des 
 muscles, hygiène du corveau. Des aliments bien choisis, en quantité 
 convenable, des repas réguliers, une grande sobriété, des boissons 
 aqueuses; — des bains, les diverses ressources de l'hydrothérapie, au 
 besoin le massage; — les jeux de plein air, les exercices physiques: — 
 repos de l'esprit, pas de surmenage intellectuel. 
 
 Avec cela et quelques remèdes bienfaisants pour la digestion et les 
 fonctions intestinales, on obtient beaucoup pour la consolidation d'un 
 organisme mal équilibré et chancelant.
 
 EINIGES ÜBER ESELMILCH ALS SÄUGLINGS- 
 ERNÄHRUNGSMITTEL. 
 
 Von H. von RANKE, München. 
 
 IN der deutschen pädiatrischen Literatur finden sich nur wenige 
 Angaben über SäugUngsernährung mit Eselmilch, so dass nach- 
 stehende Mittheilungen einiges Interesse in Anspruch nehmen dürften. 
 Eine in Paris lebende deutsche Dame, welche seit Jahren an Magen- 
 beschwerden, ohne nachweisbare objektive Grundlage, leidet, deren 
 übrige Organe jedoch gesund sind, gebar am 31. August 1893 ein Mäd- 
 chen, das bei der Geburt nur 1700 Gramm wog. 
 
 Unmittelbar nach der Geburt wurde eine Amme engagirt, eine 
 junge, lebhafte Pariserin, an welcher jedoch das Kind nicht gedieh. 
 
 Am 13. September betrug das Gewicht 1S60 g. 
 " 24. " .1.1 .1 i960 " 
 
 "2g. " " " " 2000 " 
 
 " I. Oktober " " " 2000 " 
 
 Am I. Oktober wurde die Amme, da sie offenbar nur sehr wenig 
 Milch hatte, entlassen und, auf Anrathen des Arztes, anstatt eines 
 erneuten Versuches mit einer Amme, Eselmilch gegeben, die in Paris 
 stets zu haben ist. Der tägliche Consum des Kindes betrug ca. i Liter. 
 
 Die bis dahin stets grünlichen und dyspeptischen Ausleerungen 
 wurden nun gelb. 
 
 Am 3. Oktober war das Gewicht 2085 g. 
 
 " S. " " " " 2325 " 
 
 ■ " 14. " " " " 2680 " 
 
 Nachdem so durch die Eselmilch eine entschiedene Wendung zum 
 Besseren eingeleitet war, wurde zu verdünnter, sterilisirter Kuhmilch 
 übergegangen. 
 
 Das nun 6 Wochen alte Kind erhielt anfangs i Theil Milch zu 
 2 Theilen dünnem Haferschleim, später halb Milch, halb Haferschleim ; 
 erst vom 12. Monat an Vollmilch. 
 
 250
 
 Eselmilch 251 
 
 Das Gewicht l)etrug am i8. Oktober 1893. . . 2810 g. 
 
 " 24. " 1893. . . 3005 " 
 
 " " " "12. Noveml>er 1893 . . . 3560 " 
 
 " " " " 10. Dezember 1893 . . . 4370 " 
 
 " " " " 24. " i8q3 , . . 4660 " 
 
 " " " " lü. Januar 1894. . . 5030 " 
 
 " " " " I.Juni 1894... 8150" 
 
 " " " " 12. Juli 1894... 8250" 
 
 " " " im Alter von i Jahr 9000 " 
 
 Das Kind, das, wegen Lebensschwäche, anfangs zu grösster Be- 
 sorgniss Veranlassung gegeben hatte, erholte sich allmählig in erfreu- 
 licher Weise und ist jetzt, November 1899, ein lebhaftes, frisches 
 Mädchen geworden, das in der Entwickelung hinter seinen Alters- 
 genossinnen nicht zuri^icksteht. 
 
 Der Umschwung zum Besseren war durch die Eselmilch erfolgt 
 und die Mutter hatte für diese Ernälirungsart eine entschiedene Vor- 
 liebe gewonnen. 
 
 Als am 27. Mai 1895 das zweite Kind, ein Knabe, geboren wurde^ 
 welcher bei der Geburt wieder nur 1740 g. wog, wurde demselben sofort 
 Eselmilch verabreicht ; am ersten Tage nur einige Theelöffel voll^ 
 später ^ Liter, i Liter und zuletzt i| Liter täglich. 
 
 Am 4. Juni betrug das Gewicht 1610 g. 
 " 10. " " " " 1730 " 
 
 "20. " " " " 2020 " 
 
 " 27. " " " " 2300 " 
 
 " 4. Juli " " " 2570 " 
 
 " 15. " " " " 3110 " 
 
 Vom 16. Juli an erhielt das etwas über 6 Wochen alte Kind, wie 
 früher seine Schwester, verdünnte Kuhmilch im Soxhletapparat. 
 
 Am II. September 1895 war das Gewicht 4450 g. 
 " 21. " 1895 " " " 4860 " 
 
 " 16. November 1895 " " " 6520 " 
 " 12. Dezember 1895 " " " 6840 " 
 " 27. " 1895 " " " 7050 " 
 
 " 27. Januar 1896 " " " 7240 " 
 
 " 28. Februar 1896 " " " 8080 " 
 " 13. März 1896 " " " 8380 " 
 
 " 27. Mai 1896, bei vollendetem 
 
 ersten Lebensjahre, war das Gewicht 9250 " 
 
 Dieses bei der Geburt gleichfalls lebensschwache Kind hatte also 
 während der ersten 6 Wochen ausschliesslich Eselmilch erhalten und 
 war damit besser gediehen als vorher seine Schwester an der Brust 
 einer indifferenten Amme. 
 
 Die Vorliebe der Mutter für Eselmilch hatte dadurch neue Nahrung 
 gewonnen und, als im Sommer 1898 neuerdings eine Niederkunft bevor- 
 stand, wünschte die Dame ihr Wochenbett, anstatt in dem heissen
 
 ^0- 
 
 H. von Ranke 
 
 Paris, in Deutschland (Oberbayern), bei ihren Eltern anf dem Lande 
 abzuhalten und das zu erwartende Kind während der ersten zwei 
 Monate mit Esehnilch aufzuziehen. 
 
 Zu diesem Behufe wurde aus Siidtyrol eine Eselin verschrieben, 
 welche Mitte Juni gefohlt hatte, und mit ihrem Fohlen angekauft.' 
 
 Am 9. August gebar die Dame ihr drittes Kind, ein Mädchen, das 
 bei der Geburt 2750 g. wog. 
 
 Dasselbe erhielt vom ersten Tage an als ausschliessliche Nahrung 
 Eselmilch. 
 
 Während der ersten Tage war der Verbrauch etwa 4- Liter, später 
 ca. I Liter täglich. 
 
 Am 20. August betrug das Gewicht 2S20 g. 
 " 2. September " " " 30S4 " 
 
 " II. " " " " 3410 " 
 
 " 20. " " " " 3S10 " 
 
 Die Zunahme hatte also in 40 Tagen 1060 g. betragen ; das ergiebt 
 26.5 g. pro Tag. 
 
 Am 21. September erfolgte die Rückreise nach Paris und das Kind 
 erhielt auch dort noch, bis zum 7. Oktober, Eselmilch ; ca. i^ Liter 
 täglich. 
 
 Vom 8. Oktober an wurde sterilisirte Kuhmilch verabreicht, anfangs 
 mit 2 Theilen di^innem Haferschleim vermischt, dann halb und halb, und 
 vom 9. Monat an Vollmilch. 
 
 Das Gewicht betrug am 15. Oktober 1S98 . . . 4,920 g. 
 
 " " " "21. " i8q8. . . 4,890 " 
 
 '• " " " 12. November 1898 . . . 5,140" 
 
 " " " " 10. Dezember 1898. . . 5,990 ' 
 
 " " " " 30. Januar 1899. . . 7,200" 
 
 ' " " " 9. August 1899, bei 
 
 vollendetem ersten Lebensjahre 10,200 " 
 
 Sämmtliche 3 Kinder, welche bei der Geburt ein bcdetitendes 
 Gewichtsmanco gezeigt hatten, waren also mit Eselmilch, welche wäh- 
 rend der ersten beiden Lebensmonate verabreicht wurde, in erfreulicher 
 Weise gediehen. 
 
 Da mir, nach der Rückkehr der I^'amilie nach Paris, die Eselin zur 
 Verfügung gestellt wurde, wollte ich die Gelegenheit nicht versäumen, 
 auch einige Versuche mit Eselmilchernährung in meiner Klinik bei 
 magendarmkranken Säuglingen anzustellen. 
 
 Ich Hess daher die Eselin mit ihrem Füllen nach München schaffen 
 
 ' Damit die Eselinnen nicht zu bald ihre Milch verlieren, ist es nöthig, das Fohlen noch 
 an ihnen, wenigstens theilweise, saugen zu lassen. Das Milcliquantum, das von einer Eselin 
 zur Säuglingsernährung gewonnen werden kann, ist dalier niclit mehr als i|, höchstens 
 2 Liter täglich.
 
 Eselmilch 
 
 253 
 
 und machte in der k. Universitäts-Kinderklinik an 12 durch Gastro- 
 enteritis stark herabgekommenen und atrophischen jungen Kindern 
 Versuche mit dieser Ernährung. 
 
 Ich lasse diese 12 Fälle, nach ihrem Alter geordnet, mit Angabe 
 des Körpergewichtes, der Diagnose und dem Erfolg der Behandlung 
 hier folgen. Die Gestorbenen wurden sämmtlich obducirt und ist bei 
 ihnen die anatomische Diagnose angegeben. 
 
 No. 
 
 Alter 
 
 Geschlecht 
 
 Gewicht 
 
 Diajjnose 
 
 Erfolg der Behandlung 
 
 I. 
 
 8 Tage 
 
 weiblich 
 
 2235 g. 
 
 Cat. intest. ; Icterus, Septi- 
 csemie 
 
 t 
 
 2. 
 
 13 " 
 
 männlich 
 
 1587 " 
 
 Atrophische enteritis, Bron- 
 chit. capillaris, Broncho- 
 pneumonie 
 
 + 
 
 3. 
 
 14 " 
 
 " 
 
 2246 " 
 
 Gastroenteritis 
 
 Gebessert entlassen 
 
 4- 
 
 4 Wochen 
 
 " 
 
 2S32 " 
 
 Gastroenteritis 
 
 f 
 
 5- 
 
 4 
 
 weiblich 
 
 I915 " 
 
 Chronische Enteritis, Atro- 
 pliie, Bronchitis 
 
 t 
 
 6. 
 
 5 
 
 männlich 
 
 2454 " 
 
 Gastroenteritis, .Atrophie 
 
 Auf Wunsch der 
 Mutter entlassen 
 
 7- 
 
 5 
 
 weiblich 
 
 21=^0 " 
 
 Gastroenteritis 
 
 Gebessert entlassen 
 
 S. 
 
 6 
 
 männlich 
 
 2297 " 
 
 Gastroenteritis acuta 
 
 Geheilt entlassen 
 
 9- 
 
 2h Monate 
 
 weiblich 
 
 32go " 
 
 Gastroenteritis 
 
 Geheilt entlassen 
 
 10. 
 
 5 
 
 männlich 
 
 45OÜ " 
 
 Gastroenteritis 
 
 Geheilt entlassen 
 
 ir. 
 
 6 
 
 
 5470 " 
 
 Gastroenteritis, Atrophie, 
 Anaemie, eiterige Bron- 
 chitis und beginnende fibri- 
 nöse Pleuritis 
 
 f 
 
 12. 
 
 H " 
 
 
 43CO " 
 
 Enteritis follicularis, Anae- 
 mie, Atrophie, (iastrec- 
 tasie 
 
 t 
 
 Von den 12 mit Eselmilch behandelten, darmkranken und meist 
 stark atrophischen Kindern sind demnach 6 gestorben, während 3 als 
 geheilt, 2 als gebessert und i als ungebessert entlassen wurden. Wenn 
 wir letzteres Kind zu den Gestorbenen rechnen, so erhalten wir eine 
 Mortahtät von 58.3 %. 
 
 Das ist zwar nichts weniger als ein glänzendes Resultat, aber es 
 fragt sich doch, ob man bei diesen an schweren Gastroenteritis leiden- 
 den elenden und atrophischen Kindern ein besseres Resultat hätte 
 erzielen können, selbst wenn man im Stande gewesen wäre, ihnen die 
 denkbar beste Nahrung, /. e. Frauenmilch, zu verabreichen. Man 
 braucht nur das Alter und das Gewicht der einzelnen Patienten zu ver- 
 gleichen und bei den Verstorbenen einen Blick auf die anatomische 
 Diagnose zu werfen, um einzusehen, an welch hoffnungslosem Kranken- 
 material diese Zahlen gewonnen wurden. 
 
 Neben diesen klinischen Erfahrungen über die Wirkung der Esel- 
 milch, war ich im Stande auch über die chemische Zusammensetzung
 
 254 
 
 H. von Ranke 
 
 der Milch der Eselin, welche zu vorstehenden Beobachtungen diente, 
 •einigen Aufschluss zu erhalten. 
 
 Auf meinen Wunsch hatte Herr Professor Dr. Soxhlet die Güte, die 
 Milch in seinem Laboratorium, durch seinen ersten Assistenten, Herrn 
 Dr. Scheibe, untersuchen zu lassen. 
 
 Im Ganzen wurden in der Zeit von Mitte August bis Mitte Dezem- 
 ber 1898 vier Milchproben, sämmtlich Theilmelkungen, ' chemisch 
 untersucht. 
 
 Das Resultat war Folgendes : 
 
 In 100 g. Eselmilch waren enthalten : 
 
 Trockensubstanz. 
 
 Fett 
 
 Protein 
 
 Milchzucker 
 
 Asche 
 
 Citronensüure. . . , 
 
 robe I. 
 
 Probe II. 
 
 Probe III. 
 
 Probe VI. 
 
 10,20 
 
 
 
 8,97 
 
 0,68 
 
 
 1,17 
 
 1,18 
 
 2,32 
 
 2,11 
 
 1,91 
 
 1,31 
 
 6,68 
 
 .... 
 
 
 5.98 
 
 0,59 
 
 
 0.47 
 
 0,50 
 
 0,105 
 
 
 
 
 In 100 g. Eselrailch waren enthalten : 
 
 Probe II. 
 
 Probe III. 
 
 Gesamnitstickstoff 0,338 = 2,\i% Protein 
 
 Eiweisssticksloff (Kitthausen) : 
 
 Nicht-Eiweissstickstoff ; 
 
 Caseinstickstoff [0,182 = 1,16 Casein 
 
 Albuminstickstoff 10,156 =0,97 Albumin 
 
 0,305 = 1,91 Protein 
 
 0,279 =1,74 Protein 
 
 0,026. 
 
 0,154 = 0,984 Casein 
 
 0,125 =0,781 % Albumin 
 
 Pg OK... 
 -Chlor.... 
 
 €aO 
 
 Magnesia. 
 
 Kali 
 
 Natron . . . 
 
 An Salzen waren in der Milch enthalten g. : 
 
 Probe II. 
 
 Probe III. 
 
 1.59 
 
 ' 1,38 
 
 0,21 
 
 0,26 
 
 1,70 
 
 1,48 
 
 0,16 
 
 .... 
 
 0,76 
 
 1 0,90 
 
 0,21 
 
 1 .... 
 
 Spezifisches Gewicht 1,034. 
 
 Acidität der frischen Milch 1,8 ; freiwillige Gerinnung bei Acidität 
 14,6. Gerinnung beim Kochen bei Acidität 8. Beim Sterilisiren findet 
 Bräunung statt und Ausscheidungeines Niederschlages (Albumin). 
 
 Dieser chemische Befund stimmt im Allgemeinen mit dem überein, 
 was man bisher über die Zusammensetzung der Esclmilch wusste, so 
 
 ' Mit detn Ausdruck Theilmelkuiigen will ich ausdrücken, dass die Milch niemals aus 
 einem Milchgefäss genommen wurde, sondern dass jede einzelne Probe für sich allein in das 
 betreffende Gefäss, dessen Inhalt dann untersucht wurde, gemolken ward.
 
 Eselmilch 
 
 255 
 
 insbesondere mit den Analysen von Peligot, Vernois et A. Becquerel 
 und Anderen. ' 
 
 Am bekanntesten ist wohl die vergleichende tabellarische Zusam- 
 menstellung der F'rauenmilch und der Milch verschiedener Thiere, 
 welche freilich noch aus dem Jahre 1852 stammt, die wir aber dennoch 
 hier folgen lassen.'' 
 
 Frauenmilch 
 Kuhmilch . . 
 Eselmilch . . 
 Ziegenmilch 
 Stutenmilch. 
 Schafmilch. . 
 
 Spezifisches 
 Gewicht. 
 
 1032,67 
 1033,38 
 1034,57 
 1033.53 
 1033,74 
 1040,98 
 
 Wasser. 
 
 Trocken- 
 substanz. 
 
 889,02 
 864,06 
 890, 1 2 
 844,90 
 904,30 
 832,32 
 
 110,92 
 
 135,94 
 109,88 
 155,10 
 95,70 
 167,68 
 
 Milch- 
 zucker. 
 
 43,(^4 
 38,03 
 50,46 
 36,91 
 32,76 
 39,43 
 
 Fett. 
 
 26,66 
 36,12 
 
 18,53 
 56,87 
 24,36 
 54,51 
 
 Casein und 
 Extractivstofle. 
 
 39,24 
 55,15 
 35,65 
 55,14 
 33,35 
 69,78 
 
 Salze. 
 
 7.38 
 6,64 
 
 5,24 
 6,18 
 
 5,23 
 7,16 
 
 Vernois und Becquerel betonen, dass ihre sämmtlichen Analysen 
 nach ein und derselben Methode gearbeitet seien und desshalb An- 
 spruch auf Exactheit erheben können. 
 
 Aus der Tabelle gehe hervor, dass nur in der Eselmilch die einzel- 
 nen Substanzen, nach der Menge ihres Vorkommens so geordnet seien 
 wie in der Frauenmilch, nämlich: Zucker, Casein, Fett, Salze, während 
 in der Kuh- und Schafmilch das Casein die erste Stelle einnehme und 
 in der Ziegenmilch das Fett. Man könne daher die Eselmilch als den 
 besten Ersatz für Frauenmilch ansehen. 
 
 Diese Anschauung wurde in der That als mit der Erfahrung über- 
 einst iviniend \o\\ den Aerzten acceptirt und festgehalten, doch wurde 
 von den verschiedensten Seiten betont, dass, in Folge ihres geringen 
 Fettgehaltes, die Eselmilch sich als Ersatz fi^ir die Frauenmilch mir für 
 die erstell beiden Lebensmonate eigne. 
 
 Mit dieser Einschränkung steht die Eselmilch, wie wir sehen wer- 
 den, in verschiedenen europäischen Ländern auch heute noch als Säug- 
 lingsernährungsmittel in hohem Ansehen. 
 
 Neuerdings kam jedoch Dr. Schlossmann in Dresden auf Grund 
 
 ' M. E. Peligot : "Sur la composition cliimique du lait d'ânesse." Conipt. Rend, de 
 ï Académie des Sciences, Paris, 1836, p. 414. 
 
 Vernois et A. Becquerel : "Recherches sur le lait." Annales d'I/ygihie publique et de 
 Medicine legale. Tome xlix., Paris, 1853, p. 257 ; Tome 1., p. 138. 
 
 Simon : Die Fi'auenmilch nach ihrem chemischen und physiologischen Verhalten. Berlin, 
 183S. 
 
 Dumas: Traité de chimie. 1S43. 
 
 Lehmann : Lehrbuch der physiologischen Chemie, Bd. i. 
 
 Gorup-Besanez : Eulcnbtirg's Encyklopädie, ii. Aufl., Bd. v., S. 304. 
 
 Duclaux. A. B. Marfan : Traité de V Allaitement,^. %-,%. 
 
 2 Vernois et Becquerel, a. a. O., T. 50, p. 143.
 
 256 H. von Ranke 
 
 zahlreicher Analysen, die er im Monat Februar bis 4. März 1897 an 
 der von der " Esclmilchgewinnungs-Genossenschaft Hellerhof" in Dres- 
 den verkauften Milch anstellte, zu wesentlich abweichenden Resul- 
 taten.' 
 
 Er fand den Fettgehalt bei weitem niedriger als er bisherangenom- 
 men worden war, nämlich nur 0,20 bis höchstens 0,60^. Auch den 
 Gesammtstickstoff fand er wesentlich niedriger als die bisherigen 
 Untersuchten. 
 
 Er weist darauf hin, dass ein Theil der Analysen, die auch heute 
 noch Durchschnittsberechnungen zu Grunde gelegt werden, bereits 
 vor mehr als einem halben Jahrhundert angefertigt worden seien. 
 
 Aus der neuesten Zeit, die mit vorgeschrittenen Methoden arbeitet, 
 lässt er, ausser seinen eigenen, nur die Analysen von Munk und Seeli- 
 ger gelten und kommt zu folgendem Schlüsse: Der Hauptunterschied 
 zwischen Frauenmilch und der Milch aller anderen Thiere bestehe in 
 dem Verhältniss zwischen Nhaltiger Substanz und Fett, resp. Nfreier 
 Substanz. Er berechnet dann, auf Grund seiner Analysen, dass ein 
 Säugling im dritten Monat, wenn er die in 920 g. Muttermilch vorhan- 
 dene Menge Fett mit Eselmilch decken wolle, 10 Liter Eselmilch 
 trinken müsse, oder dass, wenn er 900 g. Eselmilch täglich erhalte, er 
 einen physiologischen Nutzefïect von 294 Calorien, oder fast die 
 Hälfte der, 920 g. Muttermilch entsprechenden, 608 Calorien entbehren 
 müsse. 
 
 Schlossmann kommt zu dem Schlüsse, dass wir in der Esclmilch 
 durchaus keinen passenden Ersatz der Muttermilch erblicken 
 dürfen. 
 
 Dieser Behauj)tung Schlossmann's muss ich entgegentreten. Nicht 
 als ob ich die Genauigkeit und Zuverlässigkeit der Schlossmann'schen 
 Analysen bezweifeln wollte, aber der Unterschied zwischen seinen 
 Zahlen, besonders bezüglich des Fettes, und denen anderer, ebenfalls 
 nach den neuesten Methoden arbeitender Chemiker ist so gross, dass 
 ich annehmen muss, die von Schlossmann untersuchte Eselmilch habe 
 zufällig ausnahmsweise ungünstige Mischungsverhältnisse geboten. 
 Freilich ist es sehr schwer zu sagen, worin in dem gegebenen Falle 
 diese ungünstigen Verhältnisse begründet gewesen sein können. 
 
 Es ist ja bekannt, dass jede Thiermilch, wie auch die Frauenmilch, 
 Schwankungen im Nährstoffgehalte zeigt, je nach der Individualität, 
 dem Zeitpunkt der Lactation, der Art der Futterung, dem Alter des 
 Thieres, der Melkzeit und dem Stadium der Melkung. 
 
 In der nachfolgenden Tabelle habe ich die Ergebnisse der neuesten 
 
 ' Arthur Schlossmann : " Uebcr Eselmilch." Hopjje-Seyler's Zeitschrift für pliysiol. 
 Chemie, Bd. xxiii., Heft 3, 1897.
 
 Eselniikh 
 
 257 
 
 Analysen von Soxhlct, Munk,' Sccliger,' Ducl.uix,' und Sclilossmann 
 zusammengestellt. 
 
 Aus diesen Zahlen dürfte abzuleiten sein,dass die von Schlo'^'^mann 
 auf seine Fettbestimmungen der Esclmilch aufgebaute Berechnung 
 der Galerien auf allgemeine Gültigkeit keineswegs Anspruch erheben 
 kann. 
 
 Auch " wenn man gewohnt ist, derartige Fragen wissenschaftlich 
 zu erörtern," ' wird man sich hüten müssen, zu seinen Schluss- 
 folgerungen nur das Ergcbniss seiner eigenen Analysen zu benutzen, 
 
 In 100 Theilen Eselmilch sind enthalten nach 
 
 Trockensubstanz 
 
 Gesammt N 
 
 Als Eiweiss fällbare N 
 
 Casein . . 
 
 Albumin 
 
 Nicht Eiweiss N 
 
 Phosphorfleischsäure. . 
 
 Lactoprotein 
 
 Fett 
 
 Zucker 
 
 Citronensäure 
 
 Asche 
 
 Soxhiet-Scheibe. 
 
 Probe I. 
 
 10,20 
 
 o,6S 
 6,68 
 0,105 
 
 0,59 
 
 1,16 
 0,97 
 
 III. 
 
 0,305 
 0,279 
 0,984 
 0,781 
 0,026 
 
 1,17 
 
 0,47 
 
 IV. 
 
 8.97 
 
 Munk. 
 
 1,18 
 5,98 
 
 0,50 
 
 0,7 
 1,6 
 
 1,6 
 6,0 
 
 Seeliger. 
 
 1,01 
 
 0,0g 
 
 0,45 
 6.61 
 
 0,42 
 
 0.654 
 0.37 
 
 0,07 
 0,94 
 4,85 
 
 0,42 
 
 Duclaux. 
 
 Schlossmann. 
 
 9.30 
 
 1.33 
 0.245 
 
 1,0 
 6,5 
 
 0,43 
 
 II. 15 
 0.243 
 0,209 
 o.qSi 
 0,327 
 
 0,120 
 
 0,364 
 4.94 
 
 0,309 
 
 Auch aus den Seeliger'schen Analysen geht hervor, dass die Eselmilch vom Hellerhof-Dresden besonders fettarm war, 
 doch erhielt S. als Mittel von zwei Analysen einen Fettgehalt von 0,69^, während bei Schlossmann das Mittel aus allen seinen 
 Analysen nur 0,364 % beträgt. Nach den Analysen aus dem Soxhlet'schen Laboratorium ergiebt sich ein mittlerer Fettgehalt von 
 1,0^, bei Munk von 1,6 ^ bei Duclaux von z%\ Gorup-Besanez fand einen Fettgehalt von 1,25, Vernois-Becquerel 1,85, 
 
 Peligot 1,2g. 
 
 wenn dieselben mit den Analysen anderer bewährter Forscher so 
 wenig übereinstimmen, und die praktische Erfahrung ganz ausser Acht 
 zu lassen. 
 
 Ein englisches Sprüchwort lautet: "The proof of the pudding is in 
 the eating," das dürfte auch hier auf die theoretischen Schluss- 
 folgerungen Schlossmann's anzuwenden sein. 
 
 Ich lege grösseres Gewicht auf die praktische Erfahrung als eine, 
 nicht einmal ganz einwandsfreie, Analyse und kann leicht zeigen, dass 
 
 ' Munk und Uff'elmann : Die Ernährung des gesunden und kranken Menschen, 2. Aufl. 
 ^ Bei Klemm : " Ueber Eselmilch und Säuglingsernährung." Jalirbuch für Kinder- 
 heilkunde, xliii. Bd., S. 369. 
 
 ^ A. B. Marfan: Traité de V allaitement, Paris, 1899, P- 278. 
 "• Schlossmann, /. c. 
 17
 
 258 H. von Ranke 
 
 die praktische Erfahrung Anderer mit den von niir mitgetheilten, 
 o-ünstigen Erfahrungen über Esehnilch übereinstimmt. 
 
 Dr. Klemm ' in Dresden hat kürzlich zwei gesunde Kinder, von der 
 Geburt an, ausschliesslich mit Eselmilch ernährt. Das erste hatte bei 
 der Geburt ein Körpergewicht von 3650 g., und erhielt 69 Tage lang 
 ausschliesslich Eselmilch an Stelle der fehlenden Muttermilch. Das 
 Kind consumirte durchschnittlich an einem Tage 865 g. Am Tage 
 der Entwöhnung von Eselmilch betrug das Gewicht 5600 g. Dies 
 ero-iebt eine durchschnittliche tägliche Gewichtszunahme von 28 g. 
 Die Uebergewöhnung auf Kuhmilch und Biscuit vollzog sich in der 9. 
 und 10. Lebenswoche ohne Schwierigkeit. Der Knabe ist nicht 
 rhachitisch, hat zur rechten Zeit gezahnt, konnte mit einem Jahre voll- 
 ständig laufen und wog im Alter von i Jahr und 11 Monaten 30 
 Pfund. 
 
 Im Jahre 1898 wurde eine Schwester dieses Kindes gleichfalls vom 
 ersten Lebenstage an, und zwar 64 Tage lang, nur mit Eselmilch 
 ernährt und hat sich ebenfalls gut entwickelt. Auch sie ist nicht 
 rhachitisch und machte bereits im neunten Monat Gehversuche. 
 Zahlen werden für dieses zweite Kind nicht angegeben. 
 
 Dr. Klemm schliesst seine Mittheilung mit den Worten: "Die 
 Entwickelung dieses Geschwisterpaares ist für seine Eltern um so 
 bedeutsamer, als sie vorher 2 Knaben im 8. und 9. Monate an Darm- 
 krankheiten verloren hatten. Diese beiden Fälle beweisen, dass die 
 Eselmilch als alleiniges Nahrungsmittel für Säuglinge in den ersten 7 
 bis 8 Wochen ausreicht." 
 
 Klemm hat also an diesen 2 Kindern die gleiche Erfahrung ge- 
 macht, wie ich an den 3 oben erwähnten. 
 
 Seine Erfahrungen über den Erfolg der Eselmilchanwendung bei 
 mao-endarmkranken Säuglingen, wie sie in Kinderspitälen aufgenommen 
 zu werden pflegen, decken sich gleichfalls ungefähr mit meinen diess- 
 bezü""lichen Angaben. Die Gesammtstcrblichkcit von 56 magendarm- 
 kranken Säuglingen, welche theils im Findelhause, theils in den zwei 
 Dresdener Kinderspitälen mit Eselmilch behandelt wurden, betrug 
 
 64,3 %■ 
 
 Sehr verschieden von dieser hohen Anstaltsmortalität gestaltete 
 
 sich aber die Sterblichkeit in der Privatpflege. In dieser starben von 123 
 
 mit Eselmilch behandelten, verdauungskranken Säuglingen der besser 
 
 situirten Bevölkerungsklasse nur 13,8 %. 
 
 ' Erster Rechenschaftsbericht über die Wirksamkeit des unter dem Schlitze Ihrer 
 Majestät der Königin Carola stehenden I/e/lerhof, gemeinnützige Genossenschaft zur 
 Gewinnung von Eselmileh, erstattet vom Verwaltungsrathe für die Zeit vom i. Oktober 1894 
 bis 31. Dezember 1897. Dresden, 1898, S. 54.
 
 Esclinilch 259 
 
 F'ranzösische ärztliche Autoritäten äussern sich in demselben Sinne 
 über die Zuträglichkeit der Eselmilch für Säuglinge der ersten Lebens- 
 monate. 
 
 So schreibt der bekannte, vorzügliche Pädiater A. B. Marfan in 
 seinem Traite de T allaitement et de T alimentation des enfants du premiere 
 âge, Paris, 1899, auf p. 279: "Le lait d'ânesse est celui qui par sa 
 composition se rapproche le plus du lait de femme et l' observât ion ap- 
 prend que les nourrissons le digèrent bien." 
 
 Er sagt dann weiter : "Le lait d'ânesse est parfois d'une pauvreté- 
 extrême, surtout en beurre. Il ne convient plus au nourrisson cpii a 
 •dépassé le troisième mois." 
 
 Auf p. 280 äussert er sich folgendermassen : " On est d'abord frappé 
 de ce fait: c'est le lait d'ânesse, qui par la composition quantitative, se 
 rapproche le plus du lait de femme. Ce fait concorde avec l^ observât io7i 
 qui apprend que les nouveaux-nés digèrent mieux le lait d'ânesse que celui 
 d' autres aunncaux." , 
 
 In ganz ähnlicher Weise äussern sicli eine Anzahl anderer neuerer 
 französischer Autoren über die Rekommlichkeit der Eselmilch für Säug- 
 linge der ersten Lebensmonate,' und die Pariser Aerzte im Allgemeinen 
 Sprechensich sehr günstig aus über die praktischen Erfolge, die sie mit 
 Eselmilch erzielen. 
 
 Hier ist auf die Thatsache zu verweisen, dass man in Paris täglich 
 Trupps von Eselinnen begegnen Jkann, welche vor den Thüren der 
 Häuser gemolken werden, damit die Säuglinge die Milch unmittelbar 
 vom Euter weg, frisch erhalten. 
 
 Eine der grössten Pariser Zuchtanstalten für Eselmilchgewinnung 
 ist die eines Mr. Letaley, rue Vanneaux 8. 
 
 Allerdings ist der Preis dieser Milch ein sehr hoher, durchschnittlich 
 5 Francs per liter, so dass die Eselmilch nur den wohlhabenden Stän- 
 den zugänglich ist. 
 
 Allgemein bekannt dürfte es sein, dass Dr. Parrot, der verstorbene, 
 verdienstvolle, erste Professor der Kinderheilkunde an der Pariser 
 Fakultät, im Hôpital des Enfants Assistés, die Einrichtung getroffen 
 hatte, das die syphilitischen Säuglinge direct an das Euter von Eselin- 
 nen angelegt und so crnälirt wurden. Massgebend war ihm der Ge- 
 danke, dass die Eselmilch, nächst der Menschenmilch, die passendste 
 Nahrung für junge Säuglinge sei, während die Syphilis nicht auf das 
 säugende Thier übertragen werden kann, wie etwa auf eine Amme. 
 
 Die Erfolge dieser Ernährungsweise wurden anfangs als sehr 
 günstige geschildert. Im ersten Jahre fand eine Abminderung der 
 
 ' Ribblemont, üessaignes et Lepaye : Précis d'obsL'trùpie, Paris, 1S96, p. 594. 
 
 Tarnier et Chantreuil : Physiologie et Hygiene de la première enfance, Paris, 1SS2, p. 242.
 
 2 6o H. von Ranke 
 
 Sterblichkeit von 83,33^, bei Kuhmilchernährung, auf 30,33 % bei Esel- 
 milch statt.' 
 
 Trotz dieser Erfolge wurde übrigens nach Parrot's Tode diese Er- 
 nährungsweise wieder aufgegeben, wie es scheint, weil die späteren 
 Erfahrungen nicht constant so günstige blieben, hauptsächlich aber 
 wohl wegen der grossen Kosten, welche die Anschaffung säugender 
 Eselinnen veranlasste. 
 
 Aehnlich wie in Frankreich hat man auch in Holland günstige Er- 
 fahrungen über die Ernährung junger Säuglinge mit Eselmilch ge- 
 macht. 
 
 In Amsterdam hält ein Herr G. J. Roding, Passeerdwarsstraat No. 
 14, noch heute einen Eselzuchtstall mit 12 Eselinnen. Früher soll 
 übrigens die Ausdehnung dieses Geschäftes eine sehr viel grössere ge 
 wesen sein. 
 
 Auch in Amsterdam, wie in Paris, wird die Milch den Kunden in der 
 ^Weise geliefert, dass die Eselin vor dem betrefïenden Hause gemolken 
 wird. Der Preis ist auch dort ein entsprechend hoher, so dass nur 
 reiche, oder wenigstens wohlhabende Leute von der Eselmilch Gebrauch 
 machen können. 
 
 Aus England liegen ebenfalls günstige Erfahrungen vor. So sagt 
 der berühmte Kinderarzt, Charles West, die Eselmilch sei der beste 
 Ersatz für Frauenmilch und, wenn man die Kosten nicht zu scheuen 
 brauche, so sei es rathsam, einem jungen Kinde, das aus irgend welchen 
 Gründen nicht an die Brust gelegt werden könne, wenigstens während 
 der ersten 4 bis 5 Wochen Eselmilch zu verabreichen, bis die ersten 
 Gefahren der künstlichen Ernährung überwunden seien." 
 
 Auch die englischen Praktiker machen darauf aufmerksam, dass die 
 Eselmilch, wegen ihres geringen Fettgehaltes, nur für Säuglinge wäh- 
 rend der ersten 2, höchstens 3 Lebensmonate eine genügende Nahrung 
 darstelle, zur Ernährung älterer Kinder jedoch nicht mehr genüge. 
 
 Moore schlägt daher vor, wenn man dennoch ältere Säuglinge mit 
 Eselmilch ernähren wolle, letzterer ^V Rahm zuzusetzen." 
 
 Zum Schluss noch ein Urtheil von deutscher Seite aus dem Werke 
 von Munk und Uffelmann : Die Ernährung des gesunden und kranken 
 Menschen, Wien und Leipzig, 1887. Diese Autoren geben zwar, als 
 
 ' E. Thulié : "Rapport sur le service des Enfants Assistés de la Seine." Progrès 
 médical, 27, i., 1883. 
 
 Lunier et Foville : " L'hospice des Enfants Assistés de Paris." Annales d'Hygiène 
 publ. et de Médecine legale, 1891. 
 
 2 Charles West : Lectures on the Diseases of Infancy and Childhood. Seventh Edition, 
 
 1884. p. 588. 
 
 ' D. Moore : " On the Coagulability of Human Milk." The Dublin Quarterly Journal 
 of Medical Science, vol. vii., p. 291.
 
 Eselmilch 261 
 
 der menschlichen Milch am nächsten stehend, der Stutenmilch den 
 VorzAig, sagen aber von der Esclinnenmilch, auch sie komme in ihrer 
 Zusammensetzung der Frauenmilch nahe, da sie fast 2% Ei weiss, 1,39% 
 Fett, 6,25^ Zucker, und 0,31^ Salze führe. Sie fahren fort : " Ueber 
 ihre Verdaulichkeit .... wissen wir, dass die Kinder selbst unter 
 ungünstigen Verhältnissen, bei Ernährung mit Esclinnenmilch gut 
 gedeihen." ' 
 
 Also sowohl nach meiner eigenen Erfahrung, als angesichts der Er- 
 fahrung vieler anerkannter V\"6.\<it\\s.ç.x, kajin an der Thatsache kein Zi/^^ei- 
 fel bestehen, dass EselviilcJi fiir Säuglinge der ersten Lebcnsnionate eine 
 passende 7ind zuträgliche, leicht verdaulicJie NaJiriing darstellt. 
 
 Es fragt sich nun, ob wir aus dieser Thatsache, dass Eselmilch, 
 trotz ihres geringen Fettgehaltes, zur Ernährung in der genannten 
 Altersperiode ausreicht, etwas lernen können. 
 
 Zunächst finden wir den Satz bestätigt, den Biedert^ und Andere 
 schon früher ausgesprochen haben, dass sehr viel kleinere vVerthe der 
 Nahrungszufuhr zum Gedeihen junger Säuglinge hinreichen, als man 
 bisher angenommen hatte. Weiter können wir daraus erkennen, dass 
 die wichtigste Bedingung der Zuträglichkeit der Milch für den jungen 
 Säugling nicht sowohl ein hoher Fettgehalt ist, sondern dass das aus- 
 schlaggebende Moment in dem Verhältniss der in der Milch enthaltenen 
 Eiweissstofïe zu einander zu suchen ist. 
 
 In der Kuhmilch kommen durchschnittlich nach Könige (" Mittel 
 aus 793 Analysen," S. 295) auf 3,55 % stickstoffhaltiger Substanzen 
 3,02 % Casein und 0,53 ^ Albumin ; in der Frauenmilch (" Mittel aus 107 
 Analysen," S. 295) dagegen auf 2,29 % stickstoffhaltigen Substanzen 
 1,03^ Casein und 1,26^ Albumin; in der Eselmilch ("Mittel aus 
 19 Analysen," S. 349) kommen auf 2,22 % stickstoffhaltigen Substanzen 
 0,6"/% Casein und 1,55 % Albumin. 
 
 Soxhlet (s. Tabelle) hatte (als Durchschnitt von 2 Analysen) in der 
 Eselmilch auf 1,94^ stickstoffhaltigen Substanzen 1,07 ^7^ Casein und 
 0,87 /'ö Albumin gefunden. 
 
 Das Casein ist also in der Eselmilch nach König in etwas geringerer 
 Menge vorhanden als in der Frauenmilch, nach Soxhlet etwa in der 
 gleichen Menge ; während das Casein in der Kuhmilch, nach Soxhlet, 
 in fast dreimal so grosser Menge, nach König sogar in 4^mal so grosser 
 Menge vorhanden ist als in der Eselmilch. 
 
 Auch das Verhältniss des Caseins zum Albumin in der Eselmilch 
 nähert sich vielmehr dem in der Frauenmilch. 
 
 ' Z. r., S. 290. 
 
 "^ Biedert: Die Kinderernäh7-ung im Säuglingsalter, 3. Auflage, 1897. 
 
 ^ König : Zusammensetzjcng der titenscklichen Nahrungs- und Gcnussinittel, 1889.
 
 202 H. von Ranke 
 
 Das Verhältniss des Caseins zum Albumin ist nämlich, unter Zu- 
 grundelegung der König'schen Zahlen, 
 
 in der Kuhmilch wie loo : 17,5 
 in der Frauenmilch wie 100: 122 
 in der Esehnilch wie 100 : 231. 
 
 Nach den beiden Soxhlet'schen Anal}-sen stellte sich dasselbe Ver- 
 hältniss wie 100 : 81. 
 
 Zu alldem kommt noch, dass bezüglich des Grades der Alkalescenz 
 die Eselmilch der Frauenmilch sehr viel näher steht als die Kuhmilch. 
 
 In diesen Factoren liegt offenbar der Schlüssel zur Erklärung der 
 Bekömmlichkeit der Eselmilch für den jungen Säugling, trotz ihres 
 verhältnissmässig geringen Fettgehaltes. 
 
 Für die ersten beiden Lebensmonate ist eben das Verhältniss der 
 einzelnen Nahrungsstoffe zu einander, wie sie sich in der Milch finden, 
 wichtiger als die absolute Menge derselben. 
 
 Wenn ich es für angezeigt gehalten habe, diese Betrachtungen über 
 Eselmilch zu veröffentlichen, so erübrigt mir zum Schluss noch die 
 Erklärung, dass ich keineswegs erwarte, die Eselmilch nun recht häufig 
 zur Ernährung junger Säuglinge, die aus irgend welchem Grunde die 
 Brust nicht erhalten können, herangezogen zu sehen ; einer solchen 
 Einführung stehen wesentliche praktische Hindernisse (hoher Preis 
 und Schwierigkeit der Beschaffung säugender Eselinnen) entgegen. 
 Für die breiten Schichten des Volkes wird daher als Ersatzmittel für 
 Frauenmilch stets nur die Kuhmilch in Betracht kommen, die überall 
 um verhältnissmässig billigen Preis und in beliebiger Menge zu 
 haben ist. 
 
 Immerhin dürften, wenn auch nicht häufig, doch zuweilen Verhält- 
 nisse sich ergeben, in denen die Kenntniss, dass Eselmilch in der That 
 während der ersten beiden Lebensmonate einen guten Ersatz für die 
 fehlende Muttermilch bietet, eine Richtschnur für unser ärztliches 
 Handeln abgeben kann. 
 
 Vor Allem dürften die Betrachtungen, zu luelchen ivir geführt zvur- 
 den, bezüglich der Rolle, welche die verschiedenen Eiweissstoffe bei der 
 künstlichen Säuglingsernährung spielen, tvas Ja auch von Biedert und 
 Anderen schon betont ivurde, der Beachtung zvcrtJi sein.
 
 BEMERKUNGEN ÜBER POLIOMYELITIS AN- 
 TERIOR ACUTA. 
 
 Von Professor Dr. AXEL JOHANNESSEN. 
 
 ES giebt einige Krankheiten, die, obschon sie zu den seltener 
 vorkommenden gehören, dennoch vermocht haben, die Auf- 
 merksamkeit auf sich zu lenken, unserer Auffassung bedeutungsvolle 
 physiologischer und pathologischer Prozesse einen weiteren Horizont 
 zu verleihen und den therapeutischen Eingriffen bei einer ganzen 
 Reihe von Krankheiten neue Aufgaben zu stellen. 
 
 Zu diesen Krankheiten gehört die Poliomyelitis anterior acuta ; 
 und nicht am wenigsten interessant bei diesem Leiden ist der Umstand, 
 dass seine Geschichte in den letzten 60 Jahren eine fortgesetzte Kette 
 von Eroberungen bildet auf Gebieten, die man zu den dunklen 
 der Medicin rechnet. 
 
 Zum Verständniss der pathologischen Anatomie der Krankheit ist 
 man auf offenem und geradlinigem Wege vorwärts gegangen. Der- 
 selbe begann schon mit v. Heines und Duchennes Annahme, dass 
 der Sitz des Leidens das Rückenmark sei; er wurde durch Cornils, 
 Vulpians, Prévosts, Lockhart Clarkes und Risslers ' Untersuchungen 
 der vordersten grauen Hörner und deren Ganglienzellen fortgesetzt, 
 und vor allem durch Charcots bedeutungsvolle Arbeiten, sowie die 
 Entwicklung der Anschauungen über diese Krankheit dargestellt 
 ist in der ausgezeichneten Abhandlung von Dr. Mary Putnam Jacobi.* 
 
 Und das Verdienst des berühmten französischen Forschers bleibt 
 gleich gross, ob auch neuere Untersucher wie Fr. Schnitze, Dauber, 
 Goldscheider, Redlich, Simmerling, P. Marie, Harbitz ^ und andere die 
 auch von älteren Verfassern — in erster Linie v. Leyden, Roger und 
 Damaschino — behaupteten Anschauungen bestätigt haben, nämlich, 
 
 ' " Zur Kenntniss der Veränderungen des Nervensystems bei der Poliomyelitis anterior 
 acuta." Nord. med. Arkiv. B. xx., No. 22. (1S88.) 
 
 2 " Die Pathogenese der infantilen Lähmung." The A nur. yoiirnal of Obstetrics. Mai 
 1874, réf.: Jahrbuch f. Kinderheilkunde. B. viii., 1875, S. 203. 
 
 ^ Bülow-Hansen und Harbitz : " Beitrag zur Lehre der acuten Poliomyelitis." Ziegler's 
 Beiträge zur pathol. Anatomie und zur allge/neinen Pathologie. B. xxv., 1S99, S. 517. 
 
 263
 
 264 Axel Johannessen 
 
 dass die Krankheit nicht eine primäre Degeneration der Ganglienzellen 
 in den vordersten Hörnern ist, sondern ein von den Gefässen aus- 
 gehender Entzündungsprozess, der wesentlich in den Lokalisations- 
 gebieten der Centralarterien auftritt. 
 
 Aber diesen ausgesprochenen Entzündungsprozess mit den stark 
 gefüllten Gefässen, der Rundzelleninfiltration, den kleinen Blutaus- 
 tretungen und der später erfolgenden Degeneration der Ganglienzellen, 
 wird man in unserer Zeit geneigt sein, als Ausschlag einer Infektion 
 oder Intoxication aufzufassen, und hiermit gelangen wir zu einem der 
 wichtigen Punkte bei der vorliegenden Krankheit, die in der letzten 
 Zeit nicht geringe Aufmerksamkeit auf diese Affektion gelenkt haben. 
 
 Wie bekannt, hat bereits Seeligmüller in seiner Monographie vom 
 Jahre 1880' ausgesprochen, dass es denkbar sein könnte, dass die 
 Krankheit auf einer toxischen Ursache beruhen könne, indem man 
 dieselbe öfters bei Geschwistern hat auftreten sehen. Im Jahre 1884 
 wurde diese Anschauung näher entwickelt von Strümpell,'' der davon 
 ausgeht, dass die multiple Neuritis und Poliomyelitis unter einem ein- 
 heitlichen ätiologischen Gesichtspunkt aufgefasst werden müssen. 
 Nimmt man nun an, wie es gewöhnlich geschieht, dass die multiple 
 Neuritis infektiöser Natur ist, so hindert kaum etwas die Vermuthung, 
 dass dieselben Krankheitserreger Veränderungen hervorrufen können, 
 die sich bald in den peripheren Nerven, bald im Rückenmark lokali- 
 sieren können. 
 
 Im Jahre 1889 erhielt diese Aufïassung eine bedeutende Stütze 
 durch Risslers obenerwähnte Untersuchungen von vier Todesfällen 
 in Folge akuter Poliomyelitis, wo der Tod 6, 6, 8, und 49 Tage nach 
 Beginn der Krankheit eintrat, und wo Hämorrhagien, parenchymatöse 
 Veränderungen in Leber, Milz und Nieren, Hyperämie und Schwellung 
 der Schleimhaut des Darms gefunden wurde. I'erncr wurde bei diesen 
 Fällen ^ dunkles, dickflüssiges Blut, Blutungen unter der Pleura und dem 
 Endocardium und Myocarditis nachgewiesen — alles zusammen 
 Zeichen, die auf eine allgemeine Infektion hindeuteten. 
 
 Es dauerte denn auch nicht lange, ehe man mit bakteriologischen 
 Untersuchungen frischer Pralle begann und mit Versuchen, analoge 
 Zustände bei Tieren durch Inokulation oder intravenöse Injektionen 
 mit Bakterien oder Toxinen hervorzurufen. Es zeigt sich nun, dass 
 es durch solche Experimente gelingt, Rückenmarkskrankheiten 
 
 ' "Spinale Kinderl.^limung." Gerhardt: Handbuch dc>- KinJerkrankhciten. B. v., I. 
 Abtheilung, 2. Hälfte, S. 105, 
 
 ■■' " Ueber das Verhältniss der mulliiilen Neuritis zur l'olinuiyelitis." Neurologisches 
 Centralblatt, 1884, S. 241. 
 
 ' Vergl. Medin : " Om den infanlila paraiysieii med särskild hänsyn til dess acuta 
 Stadium." Nord. med. Arkiv, 1896, S. 72.
 
 Poliomyelitis Anterior Acuta . 265 
 
 hervorzurufen, die denen des Menschen gleichen, so z. B. mit Bacterium 
 coli commune (Gilbert und Lion), Streptokokken (Roger), Krysipclas- 
 kokken (Bourges), lîactcrium coli commune und Staphylococcus 
 pyogenes aureus (Thoinot und Masselin). Aber die injicierten 
 Bakterien wurden in den Körpern der Tiere nicht wiedergefunden. 
 
 Bei den vorliegenden bakteriologischen Untersuchungen bei 
 Menschen wurden weder in Deckglaspräparaten, in Schnittpräparaten 
 noch in Kulturen aus der Rückenmarksubstanz auf Serumagar, Agar 
 und Bouillon irgend welche Bakterien gefunden, (Simmerling, Gold- 
 scheider, Harbitz). 
 
 Der letztgenannte dieser Untersucher ' fand indessen in einer Kultur 
 aus Cerebrospinalflüssigkeit, die zu Lebzeiten des Patienten herausge- 
 nommen war, einen eigenthümlich aussehenden Diplococcus oder ein 
 kurzes Doppelstäbchen, welches nach Gram gefärbt wurde. 
 
 Auch Schnitze ^ hat in Cerebrospinalflüssigkeit von einem lebenden 
 Individuum Bakterien gefunden, aber in diesem Falle war es im Gegen- 
 satz zum erstgenannten Funde leicht, dieselben als Weichselbaum- 
 Jägersche Meningokokken zu bestimmen. Ob man hierauf weitere 
 SchlussfoJgerungen bauen darf, muss die Zeit zeigen. 
 
 Aber vorläufig kann man noch nicht auf irgend eine geschlossene 
 Beweiskette für die bakterielle oder toxische Natur der Krankheit 
 hinweisen; wenn trotzdem die Auffassung derselben als eine Infek- 
 tionskrankheit immer mehr Ausbreitung gewinnt, so ist dies in nicht 
 geringem Grade gewissen Eigenthümlichkeiten bei ihrem Auftreten 
 und Vorkommen zu verdanken. 
 
 Es zeigt sich nämlich, dass mehrere Fälle fast zur selben Zeit 
 beobachtet werden können, so dass man an eine Art epidemischen 
 Vorkommens denken muss ; und demnächst sind es wiederum gewisse 
 Zeiten des Jahres, wo das Vorkommen häufiger als zu anderen Zeiten ist. 
 
 Wesentlich scheinen die Sommer- und Herbstmonate die Zeit zu 
 sein, da man die meisten Fälle entstehen sieht. 
 
 Die ersten Beobachtungen dieser Verhältnisse verdankt man, wie 
 es scheint, amerikanischen Aerzten. So z. B. bemerkt nämlich 
 Wharton Sinkler," dass die spinale Kinderlähmung in Philadelphia 
 vornehmlich in der heissen Jahreszeit (47-mal unter 57 Fällen) vor- 
 kommt und Colmer ' berichtet über einen ärztlichen Besuch, den er im 
 
 ' a. a. O., S. 543. 
 
 - " Zur Aetiologie der akuten Poliomyelitis." Muench. med. Wochenschrift, iSgS, 
 No. 32. 
 
 ^ " Palsies of children." Amer. Journal of the Med. Sciences, April, 1875. Citiert nach 
 Seeligmüller, a. a. Ü., S. 100, und Jahrbuch für Kinderheilkunde, B. ix., 1S76, S. 191. 
 
 ''Amer. Journal of the Med. Sciettces, 1S43, B. v., S. 24S. Citiert nach Medin, 
 a. a. O., S. 42.
 
 266 . Axel Johannessen 
 
 Jahre 1841 \n "the parish of West Feliciana, La., U.S.," vornahm, 
 wobei er einen einzelnen Fall von Lähmung bei einem Kinde von i 
 Jahr sah. Bei dieser Gelegenheit erzählten die Eltern von 8 — 10 
 anderen Fällen derselben Krankheit, die im Laufe von 3 — 4 Monaten 
 bei Kindern unter 2 Jahren im Umkreise weniger Meilen vorgekommen 
 sein sollten. 
 
 Der erste europäische Arzt, der eine Epidemie von Poliomyelitis 
 beschrieben hat, ist ein schwedischer Bezirksarzt, Dr. Bergenholtz in 
 Umea, im nördlichen Theile Schwedens. In seinem Medicinalbericht 
 für's Jahr 1881 an die schwedische Medicinalverwaltung führt er an^ 
 dass er 18 Fälle dieser Krankheit beobachtet hat. Von diesen Fällen 
 kamen 3 im Juli, 10 im August, 4 im October und einer im November 
 vor. 
 
 Die nächste Mittheilung stammt aus Frankreich, indem Cordier * 
 eine kleine Epidemie beschreibt, die im Jahre 1885 in einem Städtchen 
 von 14 — 1500 Einwohnern, Namens Sainte-Foy-l'Argentière in der 
 Nähe von Lyon beobachtet wurde. 
 
 Im Laufe der Monate Juni und Juli traten hier wenigstens 13 Fälle 
 auf, im Alter von einem Monat bis 2|Jahre. Von diesen starben vier. 
 Die Krankheit wurde wahrscheinlich durch persönliche Ansteckung 
 übertragen. In einzelnen Fällen gelang es die Dauer der Inkubations- 
 zeit zu bestimmen, die in einem Fall 36 Stunden betrug; 2 Kinder, 
 die das angegriffene Städtchen besucht hatten und am Abend nach 
 Hause reisten, wurden in derselben Nacht krank. 
 
 Gleichzeitig hat auch Strümpell ^ 3 Fälle, wovon 2 Geschwister,, 
 im Laufe von 10 Tagen bei Kindern in einem kleinen Dorfe beobachtet. 
 
 In Norwegen trat im Juli bis September 1886 eine kleine Epidemie 
 auf in der Stadt Mandel und Umgegend, im südlichsten Theil de.s 
 Landes. Der behandelnde Arzt, Dr. Oxholm, ^ beobachtete selbst 5 
 Fälle, die in einem Alter von | — 4 Jahren waren und hörte von 4 
 gleichzeitig vorkommenden. 
 
 Ferner berichtet Leegaard,' dass in Eidsvold (Akershus Amt) ein- 
 Sjähriger Knabe und 4 Tage später ein 20jähriger Arbeiter auf dem- 
 selben Hofe erkrankte und, dass am 24. October, 1889, in Ski ein 
 
 ' " Relation d'une épidémie de paralysie atrophique de l'enfance." Lyon méd., B. Ivii.» 
 1888, 1-2. Citiert nach Schmidt's Jahrbücher, Jahrgang 1888, B. ccxviii., S. 29. 
 
 "^ Festschrift für E. Wagner, S. 217. Citiert nach Schmidt's Jahrbücher. B. ccxviii., 
 1888, S. 30. 
 
 ' Beretnin^ om Sundhedstilstanden os^ Medicitialforholdeiie i Norge 1SS6, S. 102, og 
 Oxholm : " Tilfälde af omtrent samtidig opträdende Lammelser hos Born." Tidsskrift for 
 praktisk Median, 1887, S. 193. 
 
 ■• " Om Foliomyelit med Demonstration af mikroskopiske l'reparaster." Forhandlinger 
 og Foredrag paa det ^de norske Lägemöde /8Sç, S. 80.
 
 Poliomyelitis Anterior Acuta 267- 
 
 9Jähriger Knabe und kurze Zeit darauf ein 37j;ihriger Kätner erkrankte, 
 gleichwie auch ähnliche Fälle in Lärdal, Sjövik, und Rakkestad vorge- 
 kommen sein sollen. 
 
 Im Jahre 1887 traf eine bedeutende Epidemie in Stockholm ' ein. 
 Von den vorkommenden Fällen sind 43 bekannt ; von diesen trafen 2 
 im Mai, i im Juni, 2 im Juli, 15 im August, 16 im September, 5 
 im October, 2 im November ein. Die meisten Fälle, nämlich 30^ 
 kamen vom 9. August bis 30. September vor. 4 starben. 
 
 Im Jahre i8SS trafen in Stockholm 7 Fälle von Kinderlähmung; ein. 
 
 " 1S89 " " II " 
 
 " " 1890 " " 6 " " " " 
 
 1891 " " 9 " " " 
 
 •' " 1892 " " 5 " 
 
 " " 1S93 " " 8 " 
 
 " " 1S94 " " 3 " 
 
 Im Jahre 1895 dagegen 21 Fälle, wovon 2 im März, i im Juni, 4 im 
 Juli, 4 im August, 8 im September, 2 im October. 
 
 Es scheint also auch in diesem Jahre ein epidemisches Auftreten 
 der Krankheit stattgefunden zu haben. 
 
 Von den während der beiden Epidemien angegriffenen 64 Patien- 
 ten waren : 
 
 20 unter i Jahr. I von 4 — 5 Jahren. 
 
 17 von 1 — 2 Jahren. 3 " 5 — 6 " 
 
 13 " 2—3 " I " 7—8 '• 
 
 9 " 3—4 " 
 
 Von den Angegrifïenen waren 37 Knaben und 27 Mädchen. 
 
 Im Jahre 1889 trafen in Jena und Umgegend 5 Fälle von Pol- 
 iomyelitis ein, wovon einer im Juni und die übrigen 4 im Juli auf- 
 traten. Die Kinder waren in einem Alter von 9 Monaten bis 3 
 Jahren.^ 
 
 Im Jahre 1894 beschreibt Macphail ' eine eigenthümliche Krankheit,, 
 die im Staate Vermont und in Canada epidemisch auftrat, und die im 
 Laufe vom Juni bis August 120 Personen angriff, wovon 6 Erwachsene 
 und die übrigen Kinder. Der Todesprozentsatz war 1^%. Anfangs 
 nahm man an, dass die Krankheit epidemische Cerebrospinalmeningitis 
 sei, später nahm man wegen des ganzen Verlaufs der Krankheit, der 
 Art und Verbreitung der Lähmungen, sowie der elektrischen Verhält- 
 nisse an, dass es sich um eine Epidemie von spinaler Kinderlähmung 
 handelte. 
 
 ■' Medin. a. a. O. 
 
 ' Briegleb : " Ueber die Frage der infektiösen Natur der akuten Poliomyelitis." fnaug. 
 Dissert. Jena, 1890. 
 
 ^ " A Preliminary Note on the Epidemie of Paralysis in Children." British Mtdicat 
 /ournal, 1894, vol. ii., S. 1233. /
 
 268 Axel Johannessen 
 
 Die Fälle sind jedoch nicht so genau beschrieben, dass man den 
 bestimmten Schluss ziehen könnte, dass wirklich eine Poliomyelitis 
 vorgelegen hat; bemerkenswert}! ist auch, dass 12 Pferde an " Cere- 
 brospinalmeningitis" starben, und dass einige wenige Fälle von 
 ^'Paralysis" beim Geflügel beobachtet wurden. 
 
 In Italien hat Pierracini ' in einer kleinen Stadt in der Nähe von 
 Florenz im Laufe von 15 Tagen 7 Kinder an spinaler Lähmung 
 erkranken sehen und Bucelli ^ in Genua im Laufe von 4 Monaten 17. 
 Er führt auch an, dass es sich beim Zusammenstellen von 129 Fällen, 
 die in den städtischen Krankenhäusern behandelt wurden, ergab, dass 
 die meisten Fälle im August vorkamen. 
 
 Pleuss " hat in Kiel und Umgegend 4 Fälle von Juni bis October 
 1897 bei Kindern von 4 Monaten bis 4 Jahren beobachtet, und 
 Pasteur^ hat gesehen, dass in einer Familie 7 Kinder von einer eigen- 
 thümlichen Affektion angegriffen wurden, die bei 2 als eine Poliomy- 
 elitis, bei I als eine Cerebral-Lähmung, bei 2 als ein Strabismus 
 internus mit Tremor und bei 2 als eine akute febrile Krankheit 
 auftrat. 
 
 Schliesslich berichtet Auerbach ' über ein Vorkommen von 9 Fällen 
 in Frankfurt a. M. in den Monaten Mai bis December 1898 ; von diesen 
 traten 4 in derselben' Strasse auf. Ausserdem waren 3. Fälle, die 
 im Jahre 1897 und 2, die im März 1898 begonnen hatten, beobachtet 
 worden. Die Angegriffenen waren im Alter von 8 Monaten bis 
 2|- Jahren. Die Anzahl der Knaben betrug 9. 
 
 Aus diesen verhältnismässig wenigen Berichten wird hervorgehen, 
 dass ein Vorkommen der Krankheit mit fast epidemischem Charakter 
 nicht so häufig zu sein scheint, als dass man mit Grund erwarten kann 
 im praktischen Leben darauf zu stossen. Man wird darauf angewiesen 
 sein, die Krankheit während ihres allgemeinen Auftretens zu studieren, 
 so wie dieselbe sich in Krankenhäusern und Polikliniken zeigt, und das 
 Interesse wird sich hier darum sammeln, inwiefern man auch ausserhalb 
 der " Epidemien " die eigenthümlichen Verhältnisse, die ihrem Auf- 
 treten während derselben zu folgen scheinen, gewahr werden kann. 
 
 Von dieser Auffassung ausgehend, werde ich mir gestatten, die 
 
 ' Lo speriment 1895, citiert nach Pleuss : " Ueber gehäuftes Vorkommen spinaler Kinder- 
 lähmung." Jnaiig. Dissert., Kiel, 1898, S. 13. 
 
 2 Policlinico 1897, No. 12, réf. in Deutsche vied. Wochenschrift, 1898, Lit. Beilage 11. 
 
 »a. a. O. 
 
 ■• " Cases of Infantile Paralysis." Clinical Transactions, vol. xiii. Citiert nach N'irchow 
 yahresbcricht über die Leistungen und Fortschritte in der gesaimnten Median, 1897, B. ii., 
 2. Abth., S. 664. 
 
 '-• " Ueber gehäuftes .\uftreten und über die Aetiologie der Poliomyelitis anterior acuta 
 infantum." Jahrbuch für Kindcrheill;ttude, B. 1., 1899, S. 41.
 
 Poliomyelitis Anterior Acuta 269 
 
 Fälle, welche auf der pädastrischen Universitätsklinik in Christiania 
 von 1 893-1 899 vorgekommen sind, zu besprechen. 
 
 Es sind in diesem Zeiträume 23 Fälle auf der stationären Klinik 
 vorgekommen. Von diesen waren 16 Knaben und 7 Mädchen. 
 
 Das Alter der Knaben bei der Aufnahme in die Klinik war 
 folgendes (vergl. Tabelle, Seite 40) : 
 
 I Jahr : i 4-5 Jahre : 6 
 
 1-2 Jahre : 3 5-6 " o 
 
 2-3 " 2 6-7 " 2 
 
 3-4 " I 7-S " I 
 
 Das Alter der Mädchen bei der Aufnahme in die Klinik: 
 
 1-2 Jahre : i g-io Jahre : i 
 
 4-5 " I II-I2 " 2 
 
 7-8 " 2 
 Die Krankheit entstand dagegen bei den Knaben in einem Alter 
 von 
 
 4 Monaten bei I 3-4 Jahren bei 2 
 
 1-2 Jahren " g 4-5 " " i 
 
 2-3 " " 3 
 
 Bei den Mädchen in einem Alter von 
 
 4 Monaten bei i 3- 4 Jahren bei i 
 
 8 " " I 9-10 " " I 
 
 1-2 Jahren " 2 Unbekannt " i 
 
 Der Abstand zwischen der Zeit, da der Angriff stattfand und dem 
 Eintritt ins Krankenhaus war in Betreff der Knaben folgender: 
 
 In r Fall i Monat In i Fall 2i§ Jahre 
 
 " I " 2 Monate . " 2 Fällen 3 " 
 
 " 2 Fällen 3 " • " i Fall 4 " 
 
 "4 " 6 " " I " 4i " 
 
 " 2 " I Jahr n j .1 gl . .. 
 
 In Betreff der Mädchen : 
 
 In 2 Fällen o-^ Jahr In 2 Fällen 10 Jahre 
 
 " 2 " 65 Jahre " i Fall unbekannt 
 
 Fast die Hälfte der Fälle, nämlich ii, trafen im Alter von 1-2 Jah- 
 ren ein. Die übrigen Fälle sind zwischen die übrigen Altersklassen bis 
 zu 4 à 5 Jahren verteilt. Nur ein einzelner Fall zeigt ein höheres Alter,, 
 nämlich 9 Jahre. Das jüngste Alter, worin die Krankheit beobachtet 
 wurde, war 4 Monate, zu welcher Zeit dieselbe bei 2 Individuen — einem 
 Knaben und einem Mädchen — auftrat. Dies stimmt gut mit früheren 
 Erfahrungen. So z. B. erwähnt Seeligmüller,' dass die Krankheit am 
 allerhäufigsten im ersten und zweiten Jahre auftritt und Goldscheider,' 
 dass Kinder von 1-2 Jahren am häufigsten angegriffen werden. Medin ' 
 
 ' a. a. O., S. 100.« •■' a. a. O., S. 429. ^ a. a. O., S. 48.
 
 270 
 
 Axel Johannessen 
 
 hat die meisten Fälle, nämlich 20, in der Altersgruppe o-i Jahr 
 •beobachtet, während er blos 17 von 1-2 Jahren sah. 
 
 Das Verhältniss zwischen angegriffenen Knaben und Mädchen war 
 "wie 2,3:1, was ziemlich genau den Zahlen entspricht, welche Medin 
 bei der Epidemie von 1895 beobachtete, wo 15 Knaben und 6 Mädchen 
 erkrankten. 
 
 Während der Epidemie von 1887 dagegen war die Anzahl beider 
 Geschlechter ungefähr gleich, indem 22 Knaben und 21 Mädchen an- 
 gegriffen wurden. 
 
 Bei Seeligmüller's Patienten war das Verhältniss zwischen Knaben 
 und Mädchen wie 4 : 3. 
 
 Untersucht man die 23 Fälle nach der Zeit und dem Orte, wo die 
 Krankheit begonnen hat, wird man folgende Reihen erhalten : 
 
 Im Jahre 1S87, Juli, 
 1888, " 
 
 1888, August, 
 
 1889, " 
 1889, Sommer, 
 i8qo, 
 1891, 
 
 1892, Herbst, 
 1894, 
 
 1894, Mai, 
 
 1895, September, 
 
 1896, Mai, 
 1896, Juli, 
 i8g6, August, 
 1896, " 
 1896, " 
 1896, " 
 
 1896, September, 
 
 1897, August, 
 1897, September, 
 1897, December, 
 
 Unbekannt' 
 
 wurden angegriffen 
 
 in Christiania. 
 
 " Dröbak. 
 
 " Urammen. 
 
 " Christiania. 
 
 während eines Aufenthalles in (îeorgia. in 
 
 Nord-Amerika, 
 in Bärum (Akershus Amt). 
 " Eidsvold (Akershus Amt). 
 " Christiania. 
 
 " Näs, Romerike (Akershus Amt). 
 " Trögstad, (Sniaalenenes Amt), 
 während eines Aufenthalts in Eidsvold. 
 in Knebak (Akershus Amt). 
 " Sörum " 
 
 " Christiania. 
 
 " Skien. 
 
 Aus dieser Zusammenstellung wird hervorgehen, dass im Jahre 1896 
 offenbar eine grössere Verbreitung der Krankheit in Christiania und 
 den angrenzenden Bezirken stattgefunden hat, indem nicht weniger als 
 7 Individuen, die in diesem Jahre angegriffen waren, in der Klinik be- 
 handelt wurden. Gleichfalls scheint auch das Jahr 1897 mehr Fälle 
 ■dargeboten zu haben, als gewöhnlich in den anderen Jahren beobachtet 
 wurden. Nach dem, was ich in Erfahrung gebracht habe, ist auch von 
 anderer Seite eine grössere Häufigkeit der Krankheit in diesen Jahren, 
 als sonst in den genannten Ortschaften bemerkt worden, so dass man
 
 Poliomyelitis Anterior Acuta 
 
 271 
 
 möglicherweise annehmen darf, dass dieselbe wirklich eine Art epide- 
 mischen Charakters gehabt hat. 
 
 Was Jahreszeiten und Monate betrifft, ist die Krankheit folgender- 
 massen aufgetreten : 
 
 In den Frühjahisnionaten März-Mai in 2 Fällen. 
 
 Sommermonaten Juni-August " lo " 
 
 " Herbstmonaten September-November "5 " 
 " Wintermonaten December-Februar " i Fall. 
 
 Unbekanntes Entstehen " 5 Fällen. 
 
 Der Monat, wo die Krankheit am häufigsten begonnen hat, ist der 
 ^ugust. Wie man bemerken wird, stimmt dies sehr gut überein mit 
 den oben referierten Beobachtungen in früheren Epidemien. 
 
 Es sieht also so aus, als ob es eine ziemlich allgemeine Erscheinung 
 sei, dass die Individuen, die am häufigsten angegriffen werden, ganz 
 kleine Kinder von ungefähr i Jahr sind, und dass sie vornehmlich in 
 den warmen Monaten des Jahres — wesentlich Juli und August — ange- 
 griffen werden. 
 
 Aber die Krankheiten, welche häufig Kinder im genannten Alter 
 in den Sommer- und Herbstmonaten angreifen, sind Affektionen 
 im Verdauungskanal, und es liegt daher nahe zu fragen, inwiefern ein 
 Zusammenhang zwischen den gastro-intestinalen Leiden und der 
 Poliomyelitis denkbar sei. 
 
 Nun ist es freilich der Fall, dass im initialen Fieberstadium häufig 
 gastrische Symptome beobachtet werden, gleichwie oft angeführt wird, 
 dass der Patient in diesem Stadium ' an Diarrhoe oder Stuhlversto- 
 pfung gelitten hat. Aber die Frage ist für uns gewesen, ob eine tiefere 
 Verbindung zwischen diesen Leiden nachgewiesen werden kann, — 
 mit anderen Worten ob dieselbe Ursache beide Krankheiten hervor- 
 bringen kann, oder ob die gastro-intestinale Affektion den Pass bildet, 
 durch welchen die Poliomyelitis in den Körper dringt. ^ 
 
 In der oben citierten Arbeit von Bülow-Hansen und Harbitz werden 
 2 Fälle — Geschwister — besprochen, die am /ten, resp. 5ten Tage nach 
 Beginn der Krankheit starben, und wo Symptome aus dem Verdau- 
 ungskanal vorhanden gewesen. Es wurde bei diesen folgendes ge- 
 funden : In dem einen Falle geschwollene Mescnterialdrüscn, geschwol 
 lene und hyperämische Peyersche Plaques im Dünndarm ; im anderen 
 Falle etwas Hyperämie und Schwellung der Peyer'schen Plaques, 
 während das lymphatische Gewebe im Ileum stark hyperämisch und 
 geschwollen war, gleichwie auch mikroskopisch starke Hyperämie und 
 Rundzelleninfiltration im Dünndarm nachgewiesen wurde. 
 
 ' Vergl. Seeligmüller, a. a. O., S. 47, Goldscheider, a. a. O., S. 413, Medin, a. a. O., S. 51. 
 ■ Vergl. Johannessen: " Om Poliomyelitis, Foredrag i det med. Selskob i Christiania, 
 
 Mai 1898." Forhandlinger i det med. Selskab, 1S98, S. 8r.
 
 -/ 
 
 Axel Johannessen 
 
 Ähnliche Funde sind auch bei zweien von Medins Patienten, einem 
 4^ Jahre alten und einem 5 Monate alten Mädchen, nachgewiesen, die 
 beide am 6ten Tage an der Krankheit starben. 
 
 Die erwähnten norwegischen Verfasser nehmen mit Rücksicht hier- 
 auf an, dass der krankhaft afificierte Darmkanal wirklich die Eingangs- 
 pforte ist oder wenigstens sein kann. 
 
 Es wird jedoch einleuchtend sein, dass es angesichts der geringen 
 Anzahl von Sektionen der Todesfälle' im akuten Stadium kaum möglich 
 sein wird, auf diesem Wege zu einem bestimmten Resultat zu gelangen. 
 Man muss sich bis auf Weiteres mit der klinischen Beobachtung beg- 
 nügen. Nun ist es freilich der Fall, dass einzelne Beobachtungen von 
 Interesse vorliegen, z. B. in einem von Briegleb '' angeführten Falle, wo 
 ein 3 Jahre altes Mädchen Cholera nostras gleichzeitig mit 3 anderen 
 Mitgliedern der Familie bekam. Bei diesen letzteren verlief die 
 Krankheit normal, während bei dem kleinen Mädchen 4 Tage später 
 das rechte Bein gelähmt wurde. Aber solche Fälle kommen nicht 
 häufig vor. 
 
 Bei Untersuchung unserer Fälle zeigte es sich auch, dass bloss bei 
 einem einzelnen Patienten — einem 4 Monate alten Knaben — starke 
 Diarrhoen vor Ausbruch der Krankheit beobachtet wurden, gleichwie 
 die Darmentleerungen auch nach Auftreten der Lähmungen blutver- 
 mischt waren. 
 
 Bei einem 3^jährigen Knaben trat 8 Tage vor Beginn der Krank- 
 heit eine hartnäckige Obstipation ein, verbunden mit Schmerzen im 
 Unterleibe und Schwierigkeit beim Harnlassen. Aber abgesehen von 
 den initialen Erbrechungen wurden in keinem anderen Falle intestinale 
 Störungen beobachtet. 
 
 Dagegen stellte die Krankheit sich bei einem l Jahre alten Mädchen 
 in unmittelbarem Anschluss an eine Pneumonie ein, was auch früher 
 beobachtet worden, unter anderen von Pleuss ^ bei einem 4 Monate 
 alten Knaben. 
 
 Bei einem 3^jährigen Mädchen fand sich die Krankheit ein sich 
 nach einer eigentümlichen Affektion von Labia majora, die gesch- 
 wollen, blauschwarz und schmerzhaft waren. 
 
 In den übrigen Fällen wird angegeben, dass die Kinder keinerlei 
 Krankhaftes dargeboten hatten, ehe die Krankheit über sie kam. Man 
 muss doch hier wohl bedenken, dass in mehreren Fällen längere Zeit 
 verstrichen war, ehe sie in die Klinik gebracht wurden, so dass die 
 Angaben wohl nicht immer völlig zuverlässig sind. 
 
 ' Ausser den genannten sind referiert : i von Drummond, i von Goldscheider, I von 
 Dauber, i von Redlich, 2 von Siemerling, i (erwachsenes Mädchen) von Medin. 
 
 - a. a. O., S. 17. ^ a. a. O., S. 15.
 
 Poliomyelitis Anterior Acuta 
 
 -lö 
 
 Aber da die Aufmerksamkeit hinsichtlich dieser so interessanten 
 Fragen über die Eingangspforten der Krankheit geweckt worden sind, 
 steht es wohl zu erwarten, dass die Untersuchungen hierüber mit 
 grosser Genauigkeit sowohl klinisch als auch pathologisch-anatomisch 
 ausgeführt werden. 
 
 Medin bemerkt,' dass die meisten seiner Fälle der Arbeiterklasse 
 angehörten, jedoch keineswegs den eigentlich armen Familien. Die- 
 selbe Erfahrung haben auch wir gemacht, indem wir bloss in einem 
 einzelnen Falle die Krankheit bei einem Kinde in armen und verkom- 
 menen Verhältnissen auftreten sahen. In Retreff der übrigen Fälle 
 war die Verteilung nach der Stellung des Vaters in der Gesellschaft 
 folgende : 
 
 In 5 Fällen Arbeiter. 
 
 In I 
 
 Fall 
 
 Typograph. 
 
 " I Fall Hafenarbeiter. 
 
 
 
 Fuhrmann. 
 
 " 3 Fällen Tischler. 
 
 
 
 Brodführer. 
 
 " r Fall Zimmermann. 
 
 
 
 Müller. 
 
 ■' I " Maler. 
 
 
 
 Landmann. 
 
 " I " Maurer. 
 
 
 
 Zollaufseher. 
 
 " I " Schuhmacher. 
 
 
 
 Unehelich, aber in einer Ar 
 
 " I " Bäcker. 
 
 
 
 beiterfamilie aufgenommen. 
 
 Was die Verwandtschaft im Übrigen betrifft, so war in 2 Fällen 
 ausgesprochene Tuberkulose in der Familie beobachtet ; in i Falle 
 war der Vater an dieser Krankheit gestorben. 
 
 In I Falle war der Vater und in i Falle die Mutter neurasthemisch. 
 In I Falle litt die Mutter an Hemikranie und der Vater an Arthritis. 
 
 In I Falle waren 2 Schwestern des Vaters irrsinnig. 
 
 In I Falle litt die Mutter und eine Cousine derselben an Epilepsie. 
 
 In I Falle litt ein Bruder des Vaters an Lähmungen nach einer 
 Poliomyelitis acuta im Kindesalter. 
 
 Die folgende tabellarische Zusammenstellung wird das Alter der 
 Patienten und Verbreitung der Lähmungen bei Beginn der Krankheit 
 und der Behandlung zeigen. 
 
 Ausserdem wird dieselbe eine Übersicht über die Ergebnisse der 
 Behandlung und deren Dauer geben. 
 
 Die beigefügten Photographien zeigen 2 ausgesprochene Fälle von 
 der nicht häufigen Lähmung der ganzen Muskulatur des Rumpfes, 
 kompliciert mit Lähmung beider Unterextremitäten. Die Röntgen- 
 photographien I-IV zeigen die Entwickelung der Knochen der ge 
 lähmten Extremitäten im Vergleich zu denen normaler Individuen. 
 
 Endlich zeigt Röntgenphotographie Nr. V die Unterschiede in der 
 Entwickelung der Knochen auf der gelähmten und gesunden Seite bei 
 demselben Individuum. 
 
 ' a. a. O., S. 4S.
 
 — tctJOrtDj:: <D <u 
 
 *S "^ "Z^ ^ r^ 
 
 ^ 2 ^.^ 
 
 .5 "ë 'S 
 
 -2 ^■'S 
 
 o _ o 
 
 o 
 
 <;c 
 
 
 4^ <ù ^ _ _ 
 
 X'^-^ 
 
 
 <D 
 
 W 
 
 
 3 ri 
 
 
 •SO 
 
 •■-T3 t/3 li 
 
 .. ^ 
 
 ^ s ^ 1^ 
 
 ^3 
 
 ^ o 
 
 in 
 
 T3 aj •• —; 
 
 
 2 5 ^ .- O tj3 
 
 t£ 
 
 ■■- "cj " rs ~ tî; ^ 1^ S îr- 7t:, s — c es '-''-' & 
 C5 S O 
 
 
 
 _c<i;S 
 
 
 O 
 
 rt SCi 
 
 S 
 
 ■^ 
 
 ^ 
 
 CS 
 
 , ^ 
 
 
 "* 
 
 "t:; 
 
 33 
 
 O 
 
 en 
 
 M 
 
 
 1 
 
 o 
 
 
 
 
 K B Z 
 
 t£ 
 
 , 
 
 ^ 
 
 ^ 
 
 tlK ^ 
 
 CS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Q - ^ 
 
 O 
 CO 
 
 -t 
 
 Cl 
 
 
 c- 
 
 LO 
 
 tn 
 
 ■^ 
 
 CO 
 
 
 ^ 
 
 O^ 
 
 a s 'j 
 Ü - z 
 
 S 2 ^ 
 
 — J2 OJ ^^ p3 
 
 ^ o C 1) ï) 
 
 ^ ai 3j ;i s 4J 
 •^ o X Ui »> ^' 
 
 -3^ S S ..^^ 
 s '-^ - ^' ^ •" M 
 
 X o dj ^ -3 r-Tj 
 
 cr'S "l 'c ■" t^ E 
 
 S i 
 
 s 
 
 11 
 
 , atro 
 t star 
 turen 
 edits 
 e. Pa 
 rmeii 
 
 
 ^"^ 
 
 
 X 
 
 älimt 
 nd mi 
 ntrak 
 nde r 
 colios 
 len A 
 
 
 1) 
 
 
 
 c :ci 
 
 c 
 
 1) s o IJ X! 
 
 H^-^^- 
 
 ::d 
 
 toJj r: ^ "^ (11 C 
 
 «> tfi " 
 
 
 r- o <u WJ"" 
 
 r^ 4-.-^ 
 
 
 täte 
 phis 
 ken 
 Bed 
 seiti 
 rase 
 
 .S=iH-p. 
 
 u 
 
 h-I 
 
 s: 
 
 
 Ç a g ë^; ? 
 
 '03 5=4 
 
 ■j S Z r Ur 
 
 H Z 
 
 Q =. 
 
 < Z 
 
 5 ? 
 
 Id Z 
 
 D2 
 
 
 !. K 1 
 
 
 a: w u i . 
 
 fe 
 
 a» n z h 
 
 
 !:sz25 
 
 #« 
 
 <:52u5* 
 
 1 
 
 a 
 
 
 
 n 
 
 S=2 
 
 „ 
 
 :r1 
 
 
 
 n! 
 
 
 T) 
 
 i: 
 
 S 
 
 
 fc^ 
 
 274
 
 t-^p. 
 
 JJ 
 
 <u 
 
 CO 
 
 
 s Sc 
 
 b/3 *-^ 
 
 -ö 
 
 ni 
 
 c5 
 
 
 TT -ö C 
 
 G 
 
 ^ u_ 
 
 4_) 
 
 o 
 
 lU r- <U 
 
 3 
 
 
 ^ 
 
 o 
 
 äst: 
 
 
 n( •< 
 
 o 
 
 r^ 
 
 3 C 
 
 
 11 
 
 
 h-i 
 
 
 U 
 
 <1) 
 
 cn 
 
 ^l^-- 
 
 <U 
 
 n 
 
 _ 
 
 '^« J^ 
 
 :rt 
 
 
 
 O 
 
 
 G 
 
 0^ 1=; 
 
 6 
 
 
 1) iL> 
 
 S 'S 
 
 5 ^- .F^ 
 
 "^ -^ 'S il -o T 9 ;j:5 
 cj 'i^ ^ X p.'> 5; cö 3 
 
 'S 'S S, 1 -f^ . 'S 'S _: 
 
 ' CJ 1—1 ;/, ^ 
 
 •r CO hin . - ., 
 
 3 •" •? i: ij - 
 
 (U ^ V -^ r< )Ç, <V ' ' " ^ 'O -^ Q 'ii ^. 
 
 Mi;- 
 
 :<3 
 
 ni 
 
 ü 
 
 n^ .H IS '> ^3 Sy? .-^ -? 
 
 "2 "3 :S ""• -s 2 "^ .5i . "^ « ^^ 
 
 - *" 5 ••— >^ "o "^ ^ ••'- 
 N !S O ^ s -z: "^ ^- ^ ;H ,"" M S 
 
 (U :ci ij 
 
 fc/} 
 
 w =« 
 
 s 'C 
 
 'S 'S • 
 
 C^ VT] 
 
 3 'S ^ 
 
 ■fl^ "cj cd 
 
 .^ 'O t^ 
 
 X! 13 
 
 'O ^ 
 
 .; -- s J5 .ii " - 5 .; ^ .= •- o^'S 
 
 r» cn'- — -—'S IJ C3 S^ C '^r^ o'S tfvr^ ~ 
 
 b/l.ii S-r, 
 
 
 O .= ^ TS 
 
 •- ii '" S 5 -P -s ^ g. a' . ^ ^ 
 
 S tn ^, t" = ii 'S ^ .t; 8 - ;= !"■ <: 'S 2 ^ 
 
 52 o- 
 
 ^ :3 ^ .Ï ^ ^ 
 
 !£ 53 
 
 - .2 - 
 oj = g 'S s 'S 3,^ 5 2 ?^ 9 'S 'S IS ^ ^<u •:::; 
 
 i: N 
 
 t/3- 
 
 3 (U (jj 
 
 -S ^ Ä 
 
 <' 
 
 > 
 
 p o 
 
 
 ^ OJ 
 
 P D ^ 
 
 X IS ,^ 
 
 <u s 
 
 CJ 
 
 r- 
 
 "t^ 
 
 (U 
 
 
 
 D 
 
 :c^ 
 
 
 
 (U 
 
 P 
 
 ■ ^ 
 
 >1< 
 
 
 
 
 
 py 
 
 
 ^ 2 
 
 275
 
 -^ 
 
 tJOj= 
 
 ^ a> 
 
 ^ 1) 
 
 <U J2 
 
 
 3 1> 
 
 'c'^ 
 
 -^ •" 
 
 £f< 
 
 
 
 Si: 
 
 J 'S 
 
 
 'S ? 
 
 03 
 
 e 
 
 
 
 i6.o( 
 Uebei 
 Ids Ep 
 
 
 ;5 E -^-c 
 
 i^ 1» C Cl. • ~ 
 
 •J^O £/) 
 
 ^ 
 
 ^,^ 
 
 . 'l' 
 
 c qJ (u 
 
 
 
 " 
 
 3 CJ 
 
 lU 
 5J 
 
 o 
 
 c — 
 
 OJ ^ 
 
 'S'? 
 
 
 
 
 1 
 
 tx '-^ 
 
 ■^ "^ 'S 
 
 o "I 
 
 «w 
 
 K Cû Z 
 
 cacc E> 
 
 < K Q 
 
 Q K Z 
 
 Q 3 
 
 Orâ 
 
 £ O z 
 
 ■<3J "^ 
 
 M Z 
 
 a ^ 
 
 
 iS ^ CS .ÏÏ - -^ 
 
 no 'J2 b/)i • ceo 
 'U'-'.::(uc3Si>'-' 
 
 >-5 ■- 
 
 r- rt ü O ^ 
 
 c i5 (U 
 
 
 br.' 
 
 tx-r; 
 
 5 e 
 
 :« 
 
 ^r-; 
 
 i> 
 
 li 
 
 O 
 
 ■^ 
 
 tij 
 
 ^ 
 
 D 
 
 
 
 
 :rt 
 
 C 
 
 aj 
 
 
 
 
 
 
 
 « 
 
 a 
 
 J 
 
 ■■a -jp^ oz, (U.U (u 
 
 c ^ •£: o '^ D 
 .ti i '3 - t; Jl ^ .t/3 5 
 
 des rech 
 schenkeis 
 Länge des! 
 nterschenk 
 m. Umfn 
 
 en Unt 
 13 Ct 
 des link 
 enkels 
 
 
 <D 
 
 3 
 
 S 
 
 o'ï ê""^ 
 
 
 D 
 
 
 änge 
 Untei 
 Ctm. 
 kenU 
 i8 Ct 
 
 des re 
 sehen 
 Umfa 
 Untei 
 
 
 
 5§^ 
 
 H-1 
 
 
 
 
 
 s ö S: s , 6 
 
 (U 
 
 0) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 .^ 
 
 >z5f«3 
 
 H 5 z s - a 
 S w < ^ S z 
 N 3 ^ ^ = < 
 
 
 c 
 o 
 
 o 
 
 CO 
 
 en 
 
 vO 
 
 i K A 
 
 K .-J M .- . 
 
 j .i z I :i 
 
 (U 
 
 lU 
 
 OJ 
 
 CD 
 
 ^• 
 
 1 — > 
 
 'S 
 1 — 1 
 
 1 — > 
 
 « 
 
 C 
 
 
 
 
 
 
 
 
 o 
 
 o 
 
 •* 
 
 
 
 < z 
 
 
 •i.îJ S i S 
 
 i-^ 
 
 >< 
 
 Ûi 
 
 X 
 
 
 S'^'^'?"S 
 
 
 <u 
 
 
 11 
 
 
 
 C^ -fcj 
 
 <U j; 
 
 C 4-> 
 
 Ä c 
 
 
 lie 4Exti 
 ;äten une 
 Körperm 
 atur. Sel 
 rigkeit 
 Sprechen 
 
 D2 
 
 ■^ «J 
 
 P 2 
 
 "^ <u 
 
 
 
 P2 
 
 <u g 
 
 ^i 
 
 t3 2 
 
 
 '" 'S 
 
 ■tj o; 
 
 " X 
 
 TJ <u 
 
 
 <u £ 
 
 'S t; 
 
 D S 
 
 1) z: 
 
 
 < 
 
 (^ 
 
 
 c< 
 
 m 
 
 B a M ;Jj . 
 
 ae a z f- 
 H _ 5 3 
 -■ £ z ci s 
 
 <;5 zk^ = 
 
 z B 2 H 
 
 O B < B 
 
 27O
 
 
 
 IS 
 
 S 
 
 c 
 
 (U 
 
 •-* 
 
 ^ 
 
 
 
 
 X 
 
 J J 
 
 
 e . 
 
 (U 
 
 ^ ^ 
 
 .-" 
 
 :rt (J 
 
 
 
 "ï; .i£ 
 
 
 tyj-Ç 
 
 
 OS 
 
 <u 
 
 •r^ 
 
 ,G 
 
 S 
 
 
 
 <ü 
 
 
 « 
 
 
 u S h f= ■" X 
 
 • - F ^ ;:: ;1h u 
 
 ^: rt s ^ • "^ 
 
 ;i u SI .ti O > 
 
 |as È^-" S=^- 
 
 
 
 ë£5 
 
 tu ^ 
 
 
 "*-* *^ 
 
 <V C 
 
 
 ^ x ■- 
 
 
 3 K P 
 
 
 
 
 
 
 5t> 
 
 "Ö 
 
 S^l 
 
 bß 
 
 ^ 
 
 p f^ Il . 
 
 
 
 aj 4) rt 
 
 <r 
 
 
 ^Lj 
 
 
 3 s 
 
 Ü 
 
 t/lT, 
 
 .1^ 
 
 
 
 
 
 3 
 
 9 
 
 
 
 «^ r-^ 
 
 
 :rt C- 
 
 <u 
 
 ;-. 
 
 
 ï- .— C 
 
 1 
 
 -^ :rt 
 
 <L) 
 
 :rt 
 
 linl 
 rem 
 eU 
 
 
 rt •;:; 
 
 
 
 x.ii 
 
 <LI 
 
 3 -in 
 
 
 
 
 
 
 1) 
 
 "S 
 
 "H. u -^ 
 
 X 
 
 
 3OS 
 
 
 
 Pi 
 
 
 Pi 
 
 
 
 
 M 
 
 
 277
 
 
 (U 
 
 1» 
 
 ^> 
 
 ^ 
 
 s 
 
 (U 
 
 o 
 
 
 
 ^ 
 
 OJ 
 
 
 
 a 
 
 ^ 
 
 
 
 
 
 % r- O 
 
 o o rt :: j- 
 
 r- p ^ !> 
 
 o S = S-^ ^'. 
 
 fl) ?? ^ O c -T, .r- .'s 5* S t/: ^ 
 
 03 S JO ^ 
 
 ,q:5 
 
 p d ;j oo ;5 5.^ ~, _^ 
 >- •■ ^ " .-^ "" I'cs'S 
 
 ri <u ;i c o (u 
 
 p S 5 0^ 5 'c 
 
 •— ' _ K ^ O t. 1) 
 
 d >^« 
 
 
 -.^-sr^^s^ 
 
 U COlT-l S -C O 
 
 .t; C -c o « Si) ^ 
 
 o •-, V 
 
 ^ 1;; tx) u(^ «^ Ë (u H w J2 1:;^ 
 
 o 
 
 <tj O CO 
 
 : -Q 
 
 il 5:= 
 i ^o, 
 O 
 
 :w 
 
 c s ^ 
 
 Gw 
 
 â. 
 
 z 2 - 
 
 D £ 2 
 E U z 
 
 1-^ I ^ 
 
 1-. 
 
 T 
 
 
 CLI 
 
 t/3 
 
 ><; 
 
 
 
 j^ 
 
 
 ïi 
 
 ■^ 
 
 
 D 
 
 
 m 
 
 
 
 
 ^ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ^ 
 
 
 :j 
 
 3 
 
 :c: 
 
 (i> 
 
 
 r= 
 
 w- 
 
 p 
 
 
 
 :ri 
 
 
 
 rt 
 
 s" 
 
 (11 
 
 
 
 
 c5 
 
 
 'S - ?= --f^ 
 
 
 u. 
 
 "' 
 
 3 
 
 
 
 
 
 rr- 
 
 
 
 
 
 
 
 
 p 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 r^ r^ 
 
 *- 
 
 <1) 
 
 
 6 
 
 
 ^ 
 
 Dh 
 
 
 <u 
 
 
 4= 
 
 ^ 
 
 3 
 
 ^ 
 
 
 
 X 
 
 *- 
 
 
 
 
 
 
 "- 
 
 .:; Hi 
 
 u 
 
 
 > 
 
 s- 5 z S K a 
 5 u < „. S 2 
 
 5« Q z d 
 
 H ^ , < Z 
 
 J ^ z I s 
 
 <; 5 5 u -J 
 
 
 
 BS u 
 
 <1 " 
 
 D 2 S o; 
 
 3 ii fJ ^ 
 
 ^ 
 
 OJ 
 
 '^ 
 
 •■oj 
 
 
 
 
 
 
 r 
 
 ' '■J 
 
 aj 
 
 
 
 
 
 S 0= z f-' 
 
 O S < i2 
 
 pa ';£ 
 
 0.00 
 
 SOco 
 
 o " 
 
 D^ 
 
 278
 
 y. "^ j= 
 
 O •* s 
 
 u 
 
 Ü 
 
 "êS 
 
 
 
 :« 
 
 
 
 ^ 
 
 
 
 
 
 2 
 
 u 
 il 
 
 îl 
 
 M 
 
 
 
 X 
 
 
 ed 
 
 u JJ 
 
 "— ' -r- ^ ^ 
 
 ;5, _o 
 
 r5 'S-^ 
 
 u. 
 
 '^ Ê 
 
 
 SD 
 
 
 
 
 iJ 
 
 x; 
 
 
 - 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 7" 
 
 a 
 
 ^ 
 
 < 
 
 
 in 
 
 - •' S
 
 A. Jacobi Festschrift. 
 
 Johannessen — Poliomyelitis anterior, etc. 
 
 ^ 
 
 Rüntgknphüi'0(;rapiiik No. i (1S99). 
 
 Dreizehn jähriger Knabe (vergl. Photographie No. i und No. 4 der Tabelle) Sagittalphoto- 
 graphie der beiden Unterextreniiläten. 
 
 Expositionszeit 3i Minuten. Strahlenstärke N'o. ii. Röhrenabstand 50 cm.
 
 A. Jacobi Festschrift. 
 
 Johannessen Poliomyelitis anterior, etc. 
 
 ^ 
 
 RÖNTliKNPlIOTOCRAI'IIIK Nu. 2 ( 1 899). 
 
 Kontrolphotographie eines gesunden dreizehn jährigen Knnbens. 
 Expositionszeit 5! Minuten. Strahlenstärke No. 12. Kolircnabstand 50 cm.
 
 A. Jacobi Festschrift. 
 
 Johannessen — Poliomyelitis anterior, etc. 
 
 w 
 
 *.!;• 
 
 KöNTCxENPHOTOiiRAPiiiK No. 3 (iSgg). 
 
 Elf jähriges Mädchen (vergl. Photographie No. 2 und No. 5 der Tabelle) Sngittalphotngmphie 
 
 fier beiden Unterextremitäten. 
 
 Exposirionszeit 4 Minuten. Strahlenstiirke No. 11. Rohrenabstand 50 cm.
 
 A. Jacobi Festschrift. 
 
 Johannessen — Poliomyelitis anterior, etc. 
 
 \ 
 
 RÖNTGENTHOTOGRAPHIE No. 4 (iSgg). 
 
 Kontrolphotographie eines gesunden elf jährigen Mädchens. 
 Expositionszeit 5 Minuten. Strahlenstärke No. 12. Röhrenabstanti 500111.
 
 A. Jacobi Festschrift. 
 
 Johannessen — Poliomyelitis anterior, etc. 
 
 RÜN'TGE.NrHUl'OCKAl'IITli No. 5 ( I 899). 
 
 Vier jähriger Knabe mit 1 ähmung der linken ünterextremität. (N'ergl. No. 13 der Tabelle.) 
 Frontalphotographie der beiden Unterschenkel. 
 
 Expositionszeit 2J Minuten. Strahlenstärke No. 12. Röhrenabstand 35 cui.
 
 Poliomyelitis Anterior Acuta 279 
 
 Untersucht man nun die Ergebnisse der Behandlung, so wird man 
 sehen, dass 4 Patienten nach einem Aufenthalt von wenigen Tagen 
 in der Klinik, als an epidemischen Krankheiten leidend, entlassen wur- 
 den. I starb on Bronchopneumonie nach 20-tägiger Behandlung. Bei 
 der Sektion fanden sich die gewöhnlichen Veränderungen. 
 
 Die übrigen Patienten wurden alle mit Heilgymnastik und Massage 
 behandelt. Bei einzelnen wurden auch warme Fichtennadelbäder an- 
 gewandt. Elektrische Behandlung kam während des Aufenthalts in 
 der Klinik bei keinem Patienten zur Anwendung; aber bei einzelnen 
 war dieselbe früher ohne Nutzen versucht worden. Die mitgeteilten 
 Fälle können daher als ein Beitrag zur Frage über die Bedeutung der 
 Massage und Heilgymnastik für die Behandlung der Poliomyelitis 
 anterior acuta verwendet werden. 
 
 Unter den 18 Fällen, bei denen diese Behandlung verordnet wurde» 
 \var ein 15 Monate alter Knabe, bei dem dieselbe nicht angewandt 
 werden konnte, da sie sehr grosse Schmerzen und Temperatursteige- 
 rungen verursachte. 
 
 Von den übrigen 17 verliessen ii die Klinik mit vollständig brauch- 
 baren Gliedern ; in 3 Fällen mit Schienenstiefel. In 2 Phallen war die 
 Besserung ganz bedeutend, wenngleich die Patienten nicht in vollem 
 Gebrauche ihrer Glieder waren. 
 
 In 4 Fällen war die Besserung unbedeutend oder nicht nachweisbar. 
 In den Fällen, wo die Patienten mit Brauchbarkeit der gelähmten 
 Körperteile entlassen wurden, hatte die Lähmung ihren Sitz : 
 
 In beiden Unterextremitäten in 2 I-'ällen 
 
 " der rechten Unterextremität "4 " 
 
 " " linken " "2 " 
 
 Im Rumpf und Ijeiden Unterextremitäten '* i fall 
 
 •' " in der linken Unterextremität "i " 
 
 In Schulter, Oberarm und linken Unterextremität " i " 
 
 Bedeutende Besserung trat in i Fall von Lähmung des Rumpfes 
 und in i P'all von Lähmung von Rumpf und Unterextremitäten ein. 
 Unbedeutende oder keine Besserung wurde beobaclitet : 
 
 in I Fall von Lähmung des Rumpfes und aller 4 Extremitäten. 
 " 2 Fällen " " der rechten Oberextremität. 
 
 " I Fall " " " beiden Unterextremitäten. 
 
 Der Erfolg der Behandlung schien nicht von der Zeit, die zwi- 
 schen dem Auftreten der Krankheit und dem Beginn der Behandlung 
 verstrichen war, abhängig zu sein. 
 
 Es zeigte sich nämlich, dass in den Fällen, die mit bedeutender 
 Besserung entlassen wurden, die Behandlung von einigen Tagen bis 10 
 Jahren nach Anfang der Krankheit begonnen hatte ; in den Fällen, wo
 
 28o Axel Johannessen 
 
 die Behandlung geringe oder gar keine Wirkung hatte, hatte dieselbe 
 ^ Jahr bis 44- Jahre nach Beginn der Krankheit angefangen. 
 
 Unseren Erfahrungen nach scheint jedoch kein Bedenken vorhan- 
 den zu sein, die Behandlung sofort, nachdem das akute Stadium vor- 
 über ist, zu beginnen. Es scheint im Gegentheil, als ob die Behandlung 
 kürzere Zeit erfordert und von vollkommenem Erfolg gekrönt ist, wenn 
 dieselbe zeitig eingeleitet wird. 
 
 Ausserdem wird dadurch dem Entstehen von Kontrakturen und 
 Schiefstellungen vorgebeugt. 
 
 Die Dauer der Behandlung war sehr verschieden. 
 
 Dieselbe zeigte in einigen Fällen in kürzerer Zeit, z. B. in 3 Monaten, 
 ein gutes Resultat, während bei anderen ^ bis 2 Jahre gearbeitet wer- 
 den musste, ehe die günstigen Wirkungen sich einfanden. 
 
 In den Fällen, wo kein Erfolg erzielt wurde, hatte man die Hoff- 
 nung nicht aufgegeben, ehe man von ^ bis fast 2 Jahre mit den 
 Patienten gearbeitet hatte. 
 
 Die Behandlung wird in der Klinik nach den Grundsätzen ange- 
 führt, welche die Ausgangspunkte für die schwedische Heilgymnastik 
 bilden, und die in Dr. Wide's Buch : Handbuch der mediciiiischen Gyni- 
 jiastik, 1897, dargestellt sind. 
 
 In der Hauptsache geht man bei uns nach folgenden Regeln vor: 
 
 Die Behandlung einer Poliomyelitis muss energisch sein und täglich 
 ausgeführt werden — am liebsten bis der Körper des Patienten völlig 
 entwickelt ist. Gleichzeitig muss derselbe gut ernährt und weder geistig 
 noch körperlich überangestrengt werden. 
 
 Die Behandlung beginnt mit Massage, die wiederum in zwei Ab- 
 theilungen zerfällt : 
 
 Efficurage, die aus Streichungen besteht, die mit der flachen Hand 
 ausgeführt wird und Petrissage, die in Walken der Muskeln mit den 
 Fingerspitzen unter drehender, vorwärts führender Bewegung besteht. 
 
 Diese beiden Handgriffe müssen sehr leicht sein und abwechselnd 
 5 — 10 Minuten zur Zeit ausgeführt werden. Die Massagebehandlung 
 variiert von 10 — 20 Minuten, je nach Alter und Entwicklung der 
 Patienten. 
 
 Del die Patienten in der Regel keine Bewegung mit dem paralyti- 
 schen Gliede vornehmen können, wird vollständig passive Gymnastik, 
 Rollen, Drehungen, Beugungen, und Streckung erteilt. Diese Be- 
 wegungen dauern von 10 bis 15 Minuten. 
 
 Die ganze Behandlung darf in den ersten Monaten \ Stunde nicht 
 überschreiten. Sobald es dem Pat. möglich, muss er bei den Übungen 
 mitarbeiten und selbst die verschiedenen Bewegungen vornehmen. 
 Hierbei wird die Massage durch Tapotement verstärkt, die in Hacken
 
 Poliomyelitis Anterior Acuta 281 
 
 der Muskelparticn mit gespreizten Fingern und losem Handgelenk 
 ■und Ncrvenstrcckjing, die aus kurzen, starken Drückungen auf die 
 grossen Nervenstämme besteht. 
 
 Hat der Patient angefangen, aktive Bewegungen auszuführen, so 
 geht man zu den sogenannten Widerstandsbcwegungeyi über, wobei 
 Bewegungen unter Widerstand seitens des Gymnasten oder Patienten 
 vorgenommen werden. Dieser Widerstand darf jedoch nicht stärker 
 sein, als dass der Patient ihn mit gutem Willen überwinden kann. 
 
 Es werden nun zur früheren Behandlung folgende Übungen hinzu- 
 gefügt : Streckhängende Eeinteilungcn, wobei der Patient in einem 
 Trapez oder dergl. hängt ; der Gymnast fasst um die Beine in der 
 Mitte der Waden. Der Patient führt beide Beine auswärts, und 
 wieder zurück unter Widerstand von Seite des Gymnasten, worauf 
 dieser die Bewegung ausführt, während der Patient Widerstand leistet. 
 HocJistützsteJiende Bein-Rückwärts-ZieJiung mit Wider si andsbeioegitng: 
 Der Patient stellt sich auf ein Taburett und stützt sich mit den Hän- 
 den gegen den Sprossenmast. Das gelähmte Bein wird nun rückwärts 
 und vorwärts geführt bei abwechselndem Widerstand von Gymnast 
 und Patient. 
 
 In Betreff der Oberextremitäten werden Armrollen, Beugungen und 
 Ziehungen mit abwechselndem Widerstand ausgeführt. 
 
 Ausserdem Rückenstützstcliende doppelte Plan-Ar vi-Führ7uig, welche 
 darin besteht, dass der Patient gegen eine Wand gestellt wird mit 
 einem Kissen im Rücken, so dass der Brustkasten vorgeschoben wird. 
 Der Gymnast stellt sich nun vor den Patienten und fasst um sein Hand- 
 gelenk^ worauf der gestreckte Arm von der Mitte seitwärts ganz bis 
 zur Wand geführt wird mit abwechselndem Widerstand. 
 
 Es ist selbstredend, dass Deformitäten sehr genau behandelt werden 
 müssen. Oft ist Scoliose vorhanden, die specielle Aufmerksamkeit 
 erfordert. Die Muskulatur des Rückens muss nach den oben gegebenen 
 Regeln behandelt werden. Ausserdem wird Streckung im Galgen und 
 sitzender Seitenbeugung angewendet, die darin besteht, dass der Pati- 
 ent mit fixiertem Becken sitzt und den Oberkörper nach der konvexen 
 Seite beugt, während der Gymnast einen kräftigen Gegendruck giebt.
 
 THE AFFERENT ELEMENT IN EPILEPSY. 
 
 Bv WILLIAM H. THOMSON, M.D., LL.D., 
 
 Physician to Roosevelt Hospital ; Late Professor of the Practice of Medicine, New York 
 University Medical College ; and Physician to Bellevue Hospital. 
 
 TO arrive at a correct appreciation of the essential nature of 
 epilepsy, it is necessary first of all to settle what element in it 
 is invariable. This is because with no disease is its definition so little 
 deducible from its sytnptoms as in epilepsy, for however pronounced 
 these symptoms often may be, yet they differ so widely in different 
 cases, or at different times in the same case, that little aid can be 
 derived from them as to the true nature of the affection. Thus, most 
 writers speak of epilepsy as beginning with "a discharge" of nervous 
 force in some cortical centre or area, the conception evidently being of 
 something like the electrical discharge of a Leyden jar or of the 
 explosion of some unstable chemical compound. But I venture to say 
 that this conception is mainly derived from the striking motor 
 accompaniments of a convulsive paroxysm, but if attention were 
 equally directed to the symptoms accompanying true epileptic attacks 
 which are not at all convulsive, this idea of " explosion " would be as 
 little suggested as in a case of syncope. 
 
 Again, one of the most pronounced symptoms is the loss of 
 consciousness. But this accompaniment also is not invariable and 
 hence does not hold an essential or constant relationsliip to the 
 disease. It is doubtful whether it has anything in common with the 
 mechanism of sudden loss of consciousness from a blow on the head, 
 or in apoplexy, and still less in syncope. In fact, loss of consciousness 
 per se is the least helpful of all symptoms towards affording a clue to 
 any cortical process, as the problem of common sleep testifies. In 
 some epileptics, on the other hand, the affection of the consciousness 
 suggests a process of inhibition or of abeyance of function rather than 
 of stimulation, as the chief factor in the initiation of the .symptoms. 
 Thus a patient of mine, a very intelligent gentleman, stated that his 
 attacks always began with an instantaneous aphasia which his description 
 
 282
 
 The Afferent Element in lipilepsy 28 
 
 s> 
 
 proved to be of the motor kind. Tliis aphasia would commonly 
 last for an hour or more, during which time he would have such perfect 
 command of his consciousness that he made a careful experimental 
 study of his experience before the onset (which hitherto had been 
 invariable) of loss of consciousness and convulsions. Once the 
 aphasia came on while on deck of a German steamer crossing the 
 Atlantic. He at once went to his stateroom, remembering the wiiile 
 that he had inconveniently packed his writing materials at the bottom 
 of his trunk. When he got them he began a note to send by the 
 steward to the ship's surgeon, but though he was proficient in French 
 and German, owing to his early education at school in both countries, 
 he found that he could not finish the sentence which he began in 
 German, so he began another in French, but when he found his French 
 also leaving him he fell back on his native English, to find that this 
 also broke ofï in the same fashion as in the other two languages. 
 Being an excellent performer on the violin, he experimented with that 
 during his aphasie attacks and found that he could both play well by 
 ear and recognize when he "flatted" at certain notes. I am very 
 sorry that I neglected to ask him whether he could read music at 
 these times. 
 
 In fact, there is only one element which is invariable in epilepsy 
 whatever the other developments be, and hence it deserves the most 
 attention as the nearest related of all to the true pathology of the 
 disease. That element is suddenness, or in other words its beginning 
 is instantaneous. Epilepsy is the only sudden disease. Other diseases 
 may be rapid in their onset, but none of them, including nervous 
 diseases as well, are sudden in the fashion that epilepsy constantly is. 
 This pathognomonic suddenness of course refers only to the first step 
 in the morbid series. The subsequent train of symptoms may be 
 quite gradual in their development, as in our patient just described,, 
 but it would have been epilepsy all the same, and nothing but epilepsy 
 if he had had attacks of only momentary aphasia and nothing further, 
 as was actually the case after he came under my treatment. The only 
 reason why this essential feature of epilepsy is not duly recognized is 
 because if certain prominent com.mon symptoms do not accompany the 
 attack it is rated as " incomplete " epilepsy. But a case of long- 
 continued attacks of petit mal is certainly not a patient with 
 "incomplete" epilepsy, nor any easier to cure than the "complete" 
 epileptic is, and no more warrants such a minimizing term than it 
 would be to pronounce a patient with only a few variolous pustules as 
 a case of incomplete smallpox. So no epileptic is free from his 
 disease if he has occasionally some really sudden nervous symptom,.
 
 284 William H. Thomson 
 
 for every sudden nervous symptom periodically recurring is epileptic, 
 though it seems to be but a momentary sensory or motor disturbance. 
 The only exceptions which we are inclined to admit to this dictum are 
 in some tabetic lightning pains, and some cases of sudden abasia, but 
 their connections serve to exclude them. 
 
 What does this specific suddenness imply ? At first sight it seems 
 to lend support to the theory of a primary explosive discharge of nerve 
 force. There is, however, another way of interpreting it, which appears 
 to me to be in closer accordance with the fundamental elements of 
 nervous function. The stones which compose an arch bear a mutual 
 relation to each other in the distribution of the constant force of 
 gravitation, which acts upon them from the time when they were built 
 together. Loosening one of the stones would be the occasion of an 
 instant and great disturbance, but one which could hardly be called 
 the result of an explosion, or still less of a stimulation. Or to take a 
 different illustration. On board an ocean steamer I was reading on the 
 sofa in the cabin just above the propeller. While passing over a large 
 wave the propeller was lifted out of the water with the effect of caus- 
 ing the whole vessel to be violently siiaken as by a convulsion. The 
 propeller had no new force communicated to it. What occurred to it 
 and to the vessel was solely the effect of the sudden withdrawal of the 
 normal " inhibition " of the water in which the propeller revolved, and 
 against which inhibition or resistance it was constructed to act. 
 
 Analogous to these illustrations of marked disturbances caused by 
 sudden derangements in a regulated balance of resistance between 
 parts, we think that we may look in the direction of derangement of 
 normal mutual inhibition between nerve centres for the true process of 
 epileptic phenomena. Such a conception calls for no spontaneous ex- 
 plosion or stimulation of a nerve centre, but simply for a suspension of 
 its normal relations to other centres. For the more the origin of the 
 relation of nerve centres to each other is studied, the plainer appears 
 the necessity of the existence of a constant regulative mutual inhibi- 
 tion between them for the performance of their normal functions. 
 
 Now the beginning of every nervous action is always on the affer- 
 ent side. A spontaneous, i. e., a primary, motor or efferent nervous 
 discharge is unknown in physiology. Why should it occur without an 
 afferent excitation in epilepsy? If any nervous discharge be regarded 
 as explosive, still it is by some afferent train that the explosion is 
 always lit. All efferent phenomena are in response to afferent excita- 
 tion and to nothing else. Excluding for the present any metaphysical 
 questions of action by the will being spontaneous, we may say that for 
 all other efferent activity, however continuous or complicated, the
 
 The Afferent Element in Epilepsy 285 
 
 necessary antecedent is afferent excitation of some kind, however 
 slight or single it be. The motor nerves of over a hundred muscles 
 have to co-operate to execute the convulsive act of sneezing, but they 
 all move in successive response to the afferent stimulus from a twig 
 of the trigeminus. 
 
 The second point which we would make is that originally all ner- 
 vous functions were organized by repeated afferent excitation. In 
 other words, a habitual response to the same recurrent afferent stimu- 
 lus ends in a definite mode of action which finally constitutes a specific 
 function. It is by the constant repetition of the same recurring excita- 
 tion that certain groups of neurons become disciplined to react uni- 
 formly to a certain, definite afferent impression, originally reaching 
 one of them and then habitually passing to others in association with 
 it. But this in turn implies the establishment of a definite reaction of 
 the nerve centres upon one another in the form of a regulated inhibi- 
 tion of all irregular response to afferent excitation. Without such 
 mutual inhibition there would be no co-ordination, and thus finally no 
 specific function. Afferent habit being the original organizer of the 
 nervous system, the latest acquired cerebral functions are the least 
 organized, because they have the shortest history of habit. The oldest 
 are the most organized, so that they seem to act automatically because 
 they are habituated the longest to their afferent and efferent ways. 
 But inhibition in turn implies the presence and accumulation of nerve 
 force to inhibit. A nerve centre so functionally constructed, implies a 
 mutual interaction quite analogous to that between the stones com- 
 posing an arch. These are constructed to resist the impact of a great 
 pressure acting vertically, while a much less greater impact acting 
 horizontally, to resist which they were not constructed, might easily 
 overthrow them. 
 
 The first inference which we would draw from these principles as 
 applicable to our subject is this : that any really new and unaccustomed 
 afferent excitation reaching an organized nerve centre may be danger- 
 ous, by its deranging the habitual reactions of the different elements 
 of that centre. For example, the nuclei along the floor of the fourth 
 ventricle are the most confirmed in their afferent and efferent habits of 
 any centre in the body. Such an unprecedented excitation, therefore, 
 as that caused by the first passage of a stomach tube, followed by a 
 gastric douche, never came to them before. Now it may happen, for it 
 often has happened, that this wholly new afferent stimulus leads to 
 spasm of the muscles of the throat and neck first, then to general 
 tetanic rigidity of the body, or, in time, to violent convulsions, end- 
 ing sometimes in a veritable status epilepticus and death. Just the
 
 286 William H. Thomson 
 
 same epileptiform convulsions, likewise ending fatally in a number of 
 recorded instances, have followed irrigation of the pleural cavity. In 
 both these instances the one element they have in common as an 
 antecedent to the severe motor disturbance is a wholly new, or, so to 
 speak, entirely strange afferent stimulus. 
 
 On the other hand, some poisons or toxines circulating in the blood 
 seem to cause convulsions by affecting primarily the peripheral sens- 
 ory nerves. In poisoning with strychnia, as well as in tetanus and in 
 hydrophobia, the lightest surface touch, or a breath of air, influences 
 the motor response of spasm. It would seem as if perfect peripheral 
 quiet, so to speak, would then prevent central explosion. This phe- 
 nomenon is quite as explicable on the supposition that the derange- 
 ment is due to morbid peripheral, as to morbid central, excitability. 
 Because if it be maintained that the convulsions are due to morbid 
 excitability of the nerve centres, the surface excitability would have 
 still to remain unexplained, except by the clumsy hypothesis that 
 we all would be liable to convulsions from a breath of air but for our 
 central stability. It would seem easier to suppose that the action of 
 the poison altered the afferent stimuli so as to deprive them of their 
 normal character altogether, with a corresponding alteration in the 
 effect of their impressions on the centres. 
 
 Be that as it may, the clinical fact of suddenness in the first process 
 in epilepsy points to a derangement so immediate in the relations of 
 nerve centres that the conception of its being essentially a disturbance 
 of a habitual equilibrium like that of the arch in our illustration, is 
 much more probable than the conception of a spontaneous chemical 
 explosion of efferent activity. Ordinary muscular tonus is an example 
 of constant efferent response to constant afferent impression which 
 may illustrate the normal status of interrelation between nerve centres 
 generally. Such a thing as an independent, self-acting efferent centre is 
 non-existent. An irregularly acting motor centre has been irregularly 
 excited, rather than self-excited, and the natural direction to look for 
 the source of its disturbance is in what alone excites a motor centre, 
 namely, an afferent stimulus. 
 
 On these lines my definition of epilepsy would be this : Epilepsy is a 
 disease characterized by a S2idden derangement of the normal regulative 
 inhibition existing betzveen cortical nerve centres, induced in the first in- 
 stance by an abnormal afferent excitation. 
 
 This statement of the pathology of epilepsy shifts the /rm«rj/ seat 
 of the disease from the motor or efferent to the sensory or afferent 
 portions of the nervous structures involved. It also follows that, as 
 .all normal efferent activity is the outcome of habitual response to
 
 The Afferent Element in Epilepsy 287 
 
 accustomed afferent excitation, so a frequently recurring abnormal affer- 
 ent impression will end in causing a corresponding abnormal response 
 in the efferent centres. An instability of these centres will thus become 
 established. The liability to epilepsy being confirmed by mere habit 
 is therefore only what we would expect from the rôle of afferent habit 
 in nervous functions generally. Hence, the relative instability of the 
 cortical centres in epileptics does not show that the disease began with 
 or was due to such instability, but rather would indicate that the insta 
 bility is itself the result of an antecedent perversion in some afferent 
 tract, which may have had a sudden or a very gradual development ; 
 for we have many indications that the effects of afferent excitation 
 may at first be slowly cumulative. Once induced, however, subse- 
 quent repetition of the same effect may follow upon much slighter 
 excitation. 
 
 The second point we would maintain is that the afferent origin, so 
 to speak, of epilepsy is not invalidated by the development of the 
 disease as a result of intercranial focal cortical irritation, such as by 
 trauma, tumor, etc. Every cortical efferent centre can be likewise 
 afferent to other centres, for in that fact lies all association between 
 different centres. That this is so seems demonstrated by the phe- 
 nomenon of auras. These of course are sensory phenomena, and what 
 is more, they always precede and do not follow the efferent symptoms. 
 That these sensory manifestations sometimes apparently begin in the 
 extremities, while the focus of irritation is within the cranium, is no 
 proof that the process is starting as a " discharge " in the motor area, 
 but rather is equally explicable as an intercranial excitation referred to 
 the periphery in the same fashion that irritation of a sensory nerve 
 anywhere along its course is also referred to its periphery. 
 
 On the other hand, those cases termed reflex epilepsy, because they 
 appear to be induced by a distinct irritation, such as intestinal worms, 
 renal calculus, etc., are, according to our view, not a class by themselves, 
 simply because every case of epilepsy is equally reflex and never the 
 result of a spontaneous central discharge. 
 
 Opinions on the pathology of a given disease have only an academic 
 interest, unless they lead to practical results either in prophylaxis or 
 in treatment. It seems to me that greater attention to the part which 
 abnormal afferent excitation may play in epilepsy, rather than to sup- 
 posed central instability, will often result in more successful manage- 
 ment of the complaint. The demonstrated action upon the animal 
 economy of some of our most reputed remedies for epilepsy apparently 
 confirms this surmise. Thus, bromides, according to a wide consensus 
 of experimenters, act on the peripheral sensory apparatus exclusively.
 
 288 William H. Thomson 
 
 when administered to animals in doses corresponding to the therapLUtic 
 doses in man. Under their influence, a frog or a rabbit may have its 
 reflex activity wholly abolished, and even show cutaneous anaesthesia 
 to be complete, and yet when alarmed they jump vigorously, thus 
 proving that their cortical efferent functions are intact. 
 
 The peripheral sensory effect of the bromides can be heightened 
 by the simultaneous administration of chloral and antipyrine, so that 
 with their aid smaller doses of the bromides will reduce reflex excit- 
 ability, and I have turned this fact to good account in treatment. I 
 would recommend, therefore, a careful examination into the state of 
 the afferent system, particularly of the chief viscera in every case of 
 epilepsy. I am inclined to believe that three fifths of all cases origin- 
 ate in some branch of the great vago-glosso-pharyngeal afferent tract. 
 Thus the most incessantly active area in the body for reflex activity is 
 at the crossing of the tracts of respiration and of deglutition. Rapid 
 eating and drinking keeps that nervous mechanism in a constant state 
 of excitement, and I feel sure that I have met with cases in which the 
 first attack was caused by the habitual hurry of the patients in this re- 
 spect. The difficulty which we often encounter, especially in young 
 epileptics, to induce them to swallow deliberately is an illustration of 
 a morbid excitability of those parts, rather than of a merely acquired 
 habit. Gastric auras and a bad breath, either before or after a fit, are 
 indications which I never neglect, for a toxaemia from auto-infection 
 supplies us too often with sensory derangements to doubt that the 
 same agencies may in epileptics be the excitants of afferent derange- 
 ment. 
 
 On the other hand, the transmission of an abnormal afferent im- 
 pression frequently can be prevented or turned aside, so to speak, by 
 an artificially induced counter-impression. Acting on this principle, 
 I have for many years employed the red pepper pack at night to the 
 whole surface, of an infusion of the strength of one half to one drachm 
 of capsicum to the pint of water, and applied until the whole skin is 
 reddened. At one of my clinics I had a very confirmed case of a boy 
 aged ten, who had almost daily attacks. I told the class that to test 
 the effects of this measure I would give no medicine but prescribe the 
 pack, with directions to the mother to report at the end of the week 
 on the number of fits. She did not return for five weeks, and explained 
 her absence because he had not had a fit again until the previous day. 
 Any measure which breaks up an afferent habit as such should be 
 used as an adjuvant to the more continuous afferent sedation of the 
 bromides. 
 
 The new conception of the elements of the neuron has done much
 
 The Afferent Element in Epilepsy 289 
 
 to displace from our minds the exclusive sway of the central nerve 
 
 cell. It has likewise raised greatly our consideration for the peripheral 
 
 expansion of the nervous system. End organs, without as well as 
 
 within, rather than cells, now seem to be the chief factors in nervous 
 
 function, and at any rate, in disease we can no longer minimize the 
 
 share of the afferent division of the nervous arc. 
 19
 
 EINE BETRACHTUNG ÜBER DIE ERNÄHRUNG 
 
 DES KINDES JENSEITS DES 
 
 SÄUGLINGSALTERS. 
 
 Von Dr. OTTO HEUBNER, 
 
 O. ö. Professor und Direktor der Kinderklinik an der Königl. Friedrich-Wilhelms Univer- 
 sität zu Berlin. 
 
 ZUR Ehrung eines Mannes, der viele Zeit seines erfahrungsreichen 
 Lebens der Diaetetik des Kindes, besonders des SäugHngs gewid- 
 met hat, dürfte es nicht unangebracht sein, einige Worte über die Ernäh- 
 rung des gesunden Kindes zu sagen. Das Studium dieser Frage ist für 
 den Arzt viel nothwendiger,als es heute noch von vielen jungen Adepten 
 unserer Kunst angesehen wird. Denn unzählige Male wird er gerade 
 hierüber von besorgten Müttern um Rath gefragt und vielleicht nicht 
 sehr viel seltener wird er sich bei ernstlicher Ueberlegung sagen 
 müssen, dass er seine Antwort zwar von allgemeinen physiologischen 
 Grundsätzen, aber nicht von solchen Regeln beherrschen lässt, die auf 
 einer speciellen Erforschung des Kindesalters in dieser Richtung 
 beruhen. 
 
 Am Besten steht die Sache noch bei der Säuglingsernährung. Hier 
 liefert uns Mutter Natur in der Ernährung an der Brust ein Beispiel, 
 dessen möglichst getreue Nachahmung uns zum erwünschten Ziele 
 gelangen zu lassen verspricht. Denn wir sehen, dass bei der natürlichen 
 Ernährung eine völlig gesunde Funktion der Organe und ein ganz 
 regelmässiges VVachsthum des Gesammtkörpers sich vollzieht — ein 
 Ideal, über das wir nicht hinaus können. Dieses Beispiel ist nun aber 
 durch zahlreiche Untersuchungen tüchtiger Forscher in einer solchen 
 Genauigkeit nach qualitativer und quantitativer Beziehung studirt, 
 dass es zur Richtschnur für unser Verhalten bei der künstlichen 
 Ernährung sehr wohl genommen werden kaim, wenn auch mit Kritik, 
 sorgfältiges Mittelbilden aus der Menge von Einzelbeobachtungen und 
 Anerkennung der Thatsache, dass auch noch manche Eigenschaften 
 der Frauenmilch mangelhaft bekannt sind. Sodann liegen schon zur 
 Zeit über die künstliche Ernährung des Säuglings eine so grosse 
 
 290
 
 Ernährung clc^ Kindes 291 
 
 Anzahl zuverlässiger wissenschaftlicher Untersuchungen vor, dass diese 
 Frage in immer wachsendem Maasse von Jahr zu Jalir zu grösserer 
 Klarheit sich durchringt. Diese leiden alle freilich an einein sehr 
 grossen Uebelstande : sie betreffen fast, oder eigentlich ganz, ausnahms- 
 los nicht völlig normale Versuchsobjekte, sondern haben es bisher 
 stets mit leichten, ja in der Mehrzahl der Fälle sogar mit beträchtlichen 
 pathologischen Zuständen zu thun. So ist die wissenschaftliche 
 Erörterung der künstlichen Ernährung des gesunden Säuglings in der 
 That noch ein unerfülltes Erforderniss. Es ist aber auch sehr schwer 
 abzusehen, wie ihm abgeholfen werden soll. Denn einmal ist kaum 
 einzusehen, wie das erforderliche Material beschafft werden soll, 
 andererseits ist es bei den uns zur Verfügung stehenden Untersuchungs- 
 Methoden bisher nicht zu vermeiden gewesen, dass die ihnen unter- 
 worfenen Kinder, wenn alle Einnahmen und Ausgaben sorgfältig 
 gemessen wurden, immer wenigstens leichte Störungen ihres J^efindens, 
 besonders ihrer Verdauung, erfuhren. Dafür liegen aber eine grosse 
 Reihe brauchbarer, sorgfältig durchgeführter Einzelbeobachtungen 
 über die allgemeinen Resultate künstlicher Säuglingsernährung vor, 
 dass diese zur Aufstellung von Regeln benützt werden können, nach 
 •denen unser praktisches Verhalten sich mit Vortheil richten kann. 
 Es ist sehr zu wünschen, dass diese Einzelbeobachtungen sich in 
 immer höherem Grade vermehren. Ich möchte mich in dieser 
 Beziehung besonders an die jungen Aerzte und deren Frauen wenden. 
 Den letzteren, ich nenne die Damen Frau Ahlfeld, Frau Hachner, 
 Frau Fecr u. A., ist die paediatrische Wissenschaft für ihre höchst ver- 
 dienstvollen gemeinschaftlich mit ihren Gatten ausgeführten unermüd- 
 lich fortgesetzten Wägungen während des Stillens zu dem grössten 
 Danke verpflichtet. Nicht minder dankbar wäre es zu begrüssen, 
 wenn recht zahlreiche Aerztefamilien ähnliche Beobachtungen über 
 ihre künstlich ernährten Kinder mittheilen würden. 
 
 Anstalten dürften für derartige Beobachtungen schwerlich jemals 
 •das geeignete Feld darbieten. Das wird immer die Familie bleiben. 
 
 Immerhin darf schon jetzt behauptet werden, dass unser ärztliches 
 Handeln in Bezug auf die Ernährung des Säuglings, gestützt auf das 
 schon jetzt vorhandene v.M'ssenschaflUche Material, ein unverhältniss- 
 inässig sichereres und zielbewusstcres ist, als das noch zu der Zeit der 
 Fall war, als die älteren Mitarbeiter an dieser Festschrift ihren 
 Studien oblagen. 
 
 In viel geringerem Maasse ist dies aber der Fall, wenn wir den 
 Boden des Säuglingsalters überschreiten. Hier fehlt vor Allem das 
 natürliche Beispiel, hier setzt die Kinderstubenerfahrung, ein sehr 
 unsicheres Fundament, hier setzen aus der Physiologie der Erwachsenen
 
 292 Otto Heubner 
 
 übertragene Vorstellungen, hier aber auch allerhand hypothetische 
 Gedankengänge, Scheinbeweise, ja selbst ganz willkürliche Phantasien 
 ein, um die Grundsätze festzustellen, die für die weitere Ernährung 
 des Kindes maassgebend sein sollen. 
 
 Was nun an brauchbaren Unterlagen über den Gegenstand vor- 
 handen, soll in den folgenden Zeilen dargelegt werden. 
 
 Betrachten wir zunächst die Zeit der Entwöhnung. Die allerdings 
 noch wenig zahlreichen Messungen der Nahrungsmengen, welche den 
 Säuglingen nach Absetzung von der Mutterbrust, in Gestalt von 
 Kuhmilch oder anderen Nahrungsgemischen (Mehlsuppen mit Milch, 
 condensirte Milch u. dgl.) gereicht wurden, haben ein auffallendes 
 Resultat ergeben, auf das zuerst wohl Forster hingewiesen hat, das 
 aber besonders Wilhelm Camerer betont hat.' Ich werde von diesem 
 ausgezeichneten Gelehrten in vorliegender Mittheilung noch öfters zu 
 reden haben, denn er ist der einzige Forscher, der für die Beurtheilung 
 des Nahrungsbedürfnisses der Kinder jenseits des Säuglingsalters 
 wissenschaftliche Grundlagen geliefert hat. Er fand, wenn er die 
 abgemessenen Mengen von Kuhmilch, welche die Säuglinge nach der 
 Entwöhnung tranken, auf ihren Kalorieenwerth berechnete und mit 
 demjenigen der vorher genossenen Muttermilch verglich, dass die 
 Zufuhr an Energie mit einem Male eine unverhältnissmässig viel 
 grössere wurde. Trotzdem nahmen aber die Kinder nicht etwa der 
 grösseren Zufuhr entsprechend mehr zu, sondern eher weniger. Diese 
 hatte also nur zu erhöhter Wärmeerzeugung führen können. Ver- 
 folgte er aber die Zufuhr weiter bis zu dem Zeitpunkte, wo gemischtere 
 Kost an Stelle der ausschliesslichen Kuhmilchernährung trat, so fand 
 sich, dass dann die übermässige Zufuhr von Energie allmählich sich 
 wieder ausglich, und etwa im Alter von i^ Jahren auf das Verhältniss 
 zurückkehrte, wie es während der natürlichen Ernährung bestanden 
 hatte. 
 
 Man wird wahrscheinlich nicht fehl gehen, wenn man annimmt, 
 dass im Allgemeinen bei der Entwöhnung analog verfahren wird, wie 
 es in den von Camerer citirten Fällen ausgemessen war. Jedenfalls 
 entsprachen sie im einen Falle den Gewohnheiten in Süddeutschland, 
 im andern in Mitteldeutschland, in einem dritten am Rhein. Man 
 kann Aehnliches auch aus anderen Angaben berechnen, z. B. aus den 
 an interessantem Detail reichen Tabellen von Carstens '' über die 
 
 1 Jahrbuch für Kinderheilkunde, Band xxx, S. 369 und Der Stoffwechsel der Kinder. 
 Tübingen, 1894. 
 
 * " Ueber Vortheile und Nachtheile der Ernährung mit sterilisirter Milch." Verhand 
 lungen der xv. Versammlung der Gesellschaft für Kinderheilkunde in Düsseldorf. Wies- 
 baden, Bergmann, 1899.
 
 Ernährung des Kindes 293 
 
 Resultate einer Ernährung in grösserem Maasstabe mit Kuhmilch aus 
 einem Leipziger Musterstalle. Er berichtet über 37 vorher an der 
 Brust und sodann künstlich genährte (Tabelle II) Fälle, deren 
 Zunahme bis zum Jahresende und darüber hinaus mit der Wage 
 bestimmt wurde — Angaben, aus deren Würdigung man schliessen 
 darf, dass es sich um physiologische, nicht pathologische Verhältnisse 
 gehandelt hat. Die verabreichte Tagesmenge giebt der Autor auf 
 I bis i^ Liter an. Alter und Gewicht der Kinder, Zusammensetzung 
 der Nahrung ist genau bekannt, so dass sich für eine. Anzahl von 
 Fällen der auf den Quadratmeter Körperoberfläche zugeführte 
 Kalorieenwerth der Nahrung bei der Entwöhnung berechnen lässt. Es 
 stellt sich, wenn man die tägliche Quantität nur zu einem Liter 
 annimmt (die aber nach der Angabe des Autors selbst öfters über- 
 schritten worden ist) in mehreren Fällen zwischen 1400 und 1500 
 Kalorieen (pro d M.), in einem Falle schon in der 9. Woche (No. 3 
 der Tabelle), in einem zweiten in der 12. Woche (No. 20), in einem 
 dritten in der 30. Woche des Lebens (No. 27). Also auch hier die 
 gleichen Verhältnisse, wie sie Camerer beobachtete. Allerdings kamen 
 bei Carstens auch Fälle vor, wo beim Entwöhnen die normale 
 Energiemenge zugeführt wurde — unter der Annahme der Tagesmenge 
 von I Liter — z. B. No. 18 seiner Tabelle ii, nämlich 1190 Kalorieen. 
 Dieses Kind entwickelte sich aber gerade besonders gut und regel- 
 mässig bis zum Ende des i. Lebensjahres. 
 
 Man muss aus diesem Ansteigen der Energiezufuhr um die Zeit 
 der Entwöhnung den Schluss ziehen, dass hier die allgemein übliche 
 Sitte nicht das Richtige getroffen hat, dass vielmehr bei dem Ueber- 
 gang von der Brusternährung zur Kuhmilchernährung zu grosse 
 Nahrungsmengen verabreicht werden. Die Versuchung hierzu ist 
 offenbar in der Form der Darreichung gelegen. Während der Säugling 
 an der Mutterbrust seine Saugmuskeln anstrengen muss, um seine 
 Nahrung zu holen, ist das, wenn er sich einmal an die Flasche gewöhnt 
 hat, nicht oder in viel geringerem Grade der Fall, er kann bequem in 
 kürzerer Zeit wesentlich grössere Volumina in den Magen bekommen, 
 als vorher und so bildet er sich selbst zum Vieltrinker aus. Carstens 
 giebt deshalb den Rath, beim Uebergang zur künstlichen Ernährung 
 den Säugling langsam, mit Absätzen trinken zu lassen, weil er so 
 leichter zum Sättigungsgefühl komme. 
 
 Es dürfte aber nicht daran zu zweifeln sein, dass obige Ueberer- 
 nährung die um die Zeit der Entwöhnung so häufig Platz greift, sehr 
 leicht in eine Schädigung des Kindes umschlagen kann. Und wahr- 
 scheinlich werden die häufigen um diese Zeit sich einstellenden
 
 294 Otto Heubner 
 
 Verdauungsstörungen zu einem erheblichen Theil durch diesen Fehler 
 hervorgerufen. Der Laie erblickt selbstverständlich keinen Missgriff in 
 solchem Verfahren, denn da ihm nicht bekannt war, wie viel sein Kind 
 an der Brust Nahrung zu sich nahm, so denkt er gar nicht daran, dass 
 die neue Ernährung eine zu reichliche sein kann. Vielmehr deutet 
 er jedes Geschrei des Kindes als Hunger und macht den Fehler immer 
 grösser. 
 
 Es ist Sache des Arztes, überall wo ihm die Gelegenheit sich bietet, 
 die Entwöhnung nach dieser Riclitung zu überwachen. Die Sache ist 
 sehr einfach. Man kennt die Quantität Muttermilch, die der Säugling 
 in den verschiedenen Monaten zu sich nimmt, man kennt den durch- 
 schnittlichen Nährwerth der Muttermilch, und kann daraus die Kalorieen 
 berechnen (in dem citirten Buch von Caiiicrer sind sie auf Seite io& 
 für die einzelnen Monate angegeben). Die Nahrung muss nun so ein- 
 gerichtet werden, dass sie zur Zeit der Entwöhnung diese Werthe nicht 
 überschreitet. Wem die Kalorieenberechnung zu wenig geläufig, der 
 kann sich auch allenfalls damit helfen, dass er die Nahrung in toto den 
 Betrag eines Liters oder eines Kilo nicht übersteigen lässt. 
 
 Wird die Entwöhnung allmählich vollzogen, so kann man die zur 
 Brustnahrung nöthige Zugabe an anderer Nahrung nur dadurch genau 
 feststellen, dass man durch die Wage (wägen vor und nach jedem An- 
 legen) die aus der allmählich versiechenden Brust in 24 Stunden abge- 
 gebene Nahrungsmenge feststellt, und soviel wenig verdünnte oder 
 unverdünnte Kuhmilch zugiebt, dass der Gesammtbetrag ein Liter 
 (oder Kilo) ausmacht. So geregelt wird die Entwöhnung in vielen 
 Fällen sehr viel glatter sich gestalten. 
 
 Eine weitere Frage tritt gegen Ende des i. Lebensjahres heran. 
 Wann soll man zur gemischteren Nahrung übergehen, und die reine 
 Milchernährung verlassen? Sie wird zur Zeit von verschiedenen Rich- 
 tungen unter den Aerzten noch sehr abweichend beantwortet. Es giebt 
 noch zahlreiche Stimmen, welche mindestens bis zum Ende des i. 
 Lebensjahres oder auch weit darüber hinaus von irgend etwas Anderem, 
 als reiner Milch, nichts wissen wollen. Ich selbst habe schon seit Jahren 
 dieser Diaetetik strikter Observanz nicht mehr gehuldigt. Aber 
 zu ernsten und ausschlaggebenden Zweifeln an der Richtigkeit einer 
 sehr lang fortgesetzten ausschliesslichen Milchernährung regten mich 
 erst die Erfahrungen bei der Behandlung der /^rtr/^w'schen Krankheit, 
 oder wie die Amerikaner sie bezeichnen, des infantilen Scorbutes, an. 
 Den ersten Fall dieser Art sah ich im Jahre 1876, aber ohne damals zu 
 wissen, womit ich es zu thun hatte. Diagnosticirt habe ich die Krank- 
 heit zum ersten Male im Jahre i(S,S9. Und gleich bei diesem i-jährigen 
 Patienten fiel mir auf, in welch' glänzender Weise die Unterbrechung
 
 Ernährung des Kindes 295 
 
 der bis dahin geübten monotonen Milclidiät, durch die Zufuhr frischer 
 Fruchtsäfte und Gemüse, sowie sie Bûr/o7i'\n der Keating'schen Rncyclo- 
 paedia empfohlen hatte, die rasche Heilung herbeiführte. Seitdem hat 
 sich die gleiche Diaetetik in einer grossen Anzahl analoger Fälle aus- 
 nahmslos bewährt. Ich fing alsbald auch an, ähnliche diaetetische 
 Vorschriften — mit Auswahl und Vorsicht manchmal schon vom 7. S. 
 Monate an — bei Rhachitis, Anaemie, sonstigen allgemeinen Ernäh- 
 rungsstörungen anzuordnen. Auch hier erwies sich der Erfolg meist 
 sehr befriedigend. Später kam zur weiteren Stütze für die Verwerfung 
 einer übertrieben langen Fortsetzung ausschliesslicher Milchernährung 
 der Hinweis Biingcs auf den sehr niedrigen F.isengehalt der Milch. 
 Mit ihm schien die Erfahrung übereinzustimmen, dass Kinder, die in 
 der Mitte ihres ersten Lebensjahres ein gutes Inkarnat dargeboten 
 hatten, oft bei einseitiger Milchdiaet um den Beginn des zweiten 
 Lebensjahres ein sehr blasses und welkes Aussehen bekamen. 
 
 So ist es nach meiner Auffassung räthlich, schon vom 3. Viertel- 
 jahr des Lebens an bei Kindern die nicht recht vorwärts kommen 
 wollen, Anfänge der Rhachitis oder auch nur auffällige Hautblässe 
 erkennen lassen, kleine Abwechselungen in der einförmigen Lebens- 
 weise eintreten zu lassen, sei es auch nur durch einige Theelöffel 
 Fruchtsaft, Gemüsebrei, einen aufgeweichten Zwieback oderdergl. 
 
 Wann consistentere Zusätze zum Speisezettel erlaubt werden 
 dürfen, das richtet sich wohl in der Hauptsache in sehr natürlicher 
 V^'^eise nach dem Verhalten der Zahnentwicklung. Deshalb wird im 
 Allgemeinen bei normaler Entwicklung das Ende des ersten Lebens- 
 jahres oder der Anfang des zweiten herankommen, bevor man neben 
 Milch, Suppe und Brei feingewiegtes Fleisch, kleine Stückchen Semmel, 
 Kakes oder Brod zur weiteren Abwechslung gestattet. 
 
 Doch kann es in pathologischen Fällen unter Umständen geboten 
 sein, sich von der Rücksicht auf die Ausrüstung der Mundhöhle mit 
 den eben genannten Verordnungen zu emancipiren. 
 
 Mit dem zweiten Lebensjahre kommt allmählich die Zeit heran, wo 
 das Kind mehr an den Tisch der Erwachsenen herangezogen werden 
 kann, und mit dem dritten Lebensjahre wird es in der Mehrzahl der 
 Fälle an den Mahlzeiten der Familie mit gewissen Beschränkungen 
 theilnehmen. 
 
 Es fragt sich nun, wie ist von da an bis in die spätere Kindheit 
 und bis zum Uebergang in das erwachsene Alter die Ernährung am 
 zweckmässigsten einzurichten. Haben wir bestimmte Anhaltspunkte 
 für unsere Verordnungen, können wir uns wenigstens nach einer grösse- 
 ren Zahl von gut beobachteten und in ihren Resultaten bekannten 
 Einzelfällen richten, oder sind wir lediglich auf unsere allgemeinen von
 
 296 Otto Heubner 
 
 der Ernährungslehre der Erwachsenen entnommenen Informationen 
 angewiesen ? 
 
 Man muss sagen, dass es schon mit den Berichten über die einfach- 
 sten Thatsachen, mit Messungen und Wägungen der Nahrungs- 
 mengen, die von einzelnen Kindern in den verschiedenen Altersstufen 
 aufgenommen sind, und einen Schluss auf das Nahrungsbedürfniss 
 zulassen würden, sehr dürftig aussieht. Es würden nicht viel mehr als 
 etwa zwei Dutzend von concreten Fällen heraus kommen, wo von ein- 
 zelnen Beobachtern wenigstens während einer Reihe von Tagen der- 
 artige Messungen bei gesunden Kindern angestellt und v^eröffentlicht 
 worden sind. Die bekanntesten sind die Mittheilungen von Anna 
 ScJiaba)ioiva, Sophie Hasse, Uffelmann. Neuerdings hat einer meiner 
 Schüler, Herbst, ' eine Reihe sorgfältiger Messungen an fünf Kindern 
 ausgeführt. 
 
 Bei der Spärlichkeit dieser Unterlagen ist es aber mit um so grösse- 
 rem Danke zu begrüssen, dass wir wenigstens eine klassische Arbeit über 
 die Ernährung des Kindes in den fraglichen Altersstufen besitzen, die 
 von dem schon genannten W. Cavierer herrührt, und die man als 
 dessen Lebenswerk bezeichnen kann. Die Bedeutung dieser Leistung 
 wird meines Erachtens von den praktischen Paediatern — auch von 
 denen, die sie citiren — noch nicht genügend gewürdigt. 
 
 Cavierer hat an seinen eigenen fünf Kindern im Verlaufe von zwei 
 Jahrzehnten methodische Stoffwechseluntersuchungen angestellt, die 
 sowohl Einnahmen wie Ausgaben quantitativ ermittelten, sich jedes 
 Mal über grössere Perioden erstreckten, und alle Altersstufen in ihr Be- 
 reich zogen. Im Ganzen gebietet er über 840 einzelne Versuchstage. 
 Die Kinder waren theilweise etwas zart, aber gesund und haben sich 
 in regelrechter Weise bis in das erwachsene Alter, augenblicklich zum 
 Theil in das dritte Decennium hinein entwickelt. Es handelt sich also 
 um eine normal erfolgreiche Ernährung, allerdings, wie C. selbst an- 
 führt, bei sparsamem Haushalt, und die gewonnenen Mittelzahlen 
 dürfen vielleicht mehr nach der untern, als nach der oberen Grenze 
 hin gerichtet angesehen werden. Aber sie dürfen vorderhand als 
 Standardzahlen betrachtet werden. Es wird nicht so bald eine ähn- 
 h'che Untersuchung mit gleicher Ausdauer, Consequenz, und Wissen- 
 schaftlichkeit wieder angestellt werden. 
 
 Die Resultate sind in zahlreichen Abhandlungen in der Zeitschrift 
 für Biologie veröffentlicht und in dem obenerwähnten Stoffwechsel- 
 buche zusammengestellt. Sie bilden eine Fundgrube für die verschie- 
 densten Fragen, die mit der Physiologie der Ernährung und Entwicke- 
 lung der Kinder zusammen hängen. 
 
 ' yahrbuch f. Kinder heilkiinde. Band xlvi, S. 245.
 
 Ernährung des Kindes 
 
 297 
 
 Für den in dieser Abhandlung ins Auge gefassten Zweck finden wir 
 nun eine Reihe fester Anhaltspunkte in den von Caincrcr vorgelegten 
 Resultaten. Sie bestehen in genauen zahlenmässigen Angaben über 
 das Nahrungsbedürfniss, und zwar an allen drei Hauptnährstoffen, 
 in allen Altersstufen vom 2.-14. Lebensjahre. Ich habe die von 
 Cavierer in einer seiner Haupttabellen mitgetheilten Zahlen so umge- 
 rechnet, dass sie auf das Kilo Körpergetvicht in den einzelnen Alters- 
 stufen anwendbar sind. Aus der so gewonnenen Tabelle kann man 
 für sehr verschieden kräftige Kinder des betreffenden Alters das 
 Nahrungsbedürfniss berechnen und damit den Umstand, dass es bei C. 
 um etwas zarte Kinder sich gehandelt hat, bis zu einem gewissen Grade 
 eliminieren. Ich habe bei der Berechnung die von Cavierer für Kna- 
 ben und Mädchen getrennt angegebenen Zahlen zusammengezogen. 
 Wem genaueres Detail erwünscht ist, der kann sich die Zahlen, für 
 beide Geschlechter getrennt, leicht aus dem Buche selbst berechnen. 
 
 Tabelle. — Ein Kilo Kind braucht an Nahrung 
 
 IM 
 
 Lebensjahr 
 
 ElWKISS. 
 
 Fett. Kohlen- 
 
 , HYDRATE. 
 
 Kaloriee.v. 
 
 2- 4 
 
 Gramm. 
 3.6 
 
 Gramm. 
 
 3-1 
 
 Gramm. 
 9.2 
 
 75-3 
 
 5- 7 
 
 3.2 
 
 2.2 
 
 10.8 
 
 73- 
 
 8-10 
 
 2.7 
 
 1-3 
 
 10.2 
 
 60. 
 
 11-14 
 
 2.5 I.O 
 
 1 
 
 8.0 
 
 55- 
 
 Auffällig ist in dieser Uebersicht der verhältnissmässig hohe 
 Eiweissconsum der C.'schen Kinder. Er übersteigt denjenigen des 
 Säuglings an der Mutterbrust, aber auch den des Erwachsenen 
 nicht unerheblich. Trotzdem wird sich zeigen, dass, auf eine concrete 
 Mahlzeit umgerechnet, dieser Betrag immer noch geringer ist, als ihn 
 viele Kinder, aus den bemittelten Ständen wenigstens, täglich zu sich 
 nehmen oder auch von ihren Aerzten verordnet bekommen. Niedrig 
 ist der Antheil der Fette an der Gesammtnahrung. Die höheren 
 Werthe bis zum 7. Lebensjahre beruhen wohl vorwiegend darauf, dass 
 die Milch noch einen grossen Bruchtheil der Gesammtnahrung aus- 
 machte. Vom 8. Jahre an wird der Fettbetrag der Nahrung auffällig 
 niedrig. Dafür war der Consum an Kohlenhydraten während der 
 ganzen Kindheit ein hoher. 
 
 Das gegenseitige Verhältniss zwischen Fett und Kohlenhydraten
 
 298 Otto Heubner 
 
 wird, auch wenn man sich im Allgemeinen an die Tabelle als Norm 
 hält, ohne Bedenken erheblich geändert werden können. Besonders 
 in Bezug auf dieses werden je nach Landessitte und Aufenthalt andere 
 Speiseformen gewählt werden, als in den mehr ländlichen Verhältnissen 
 einer kleineren wiirtcmbergischen Stadt, wo Camerer seine unermüd- 
 lichen Beobachtungen anstellte. In der That unterscheiden sich auch 
 die von anderen Autoren berichteten Kostformen gesunder Kinder 
 nicht unerheblich von den hier aufgestellten Normen. 
 
 Sehr nahe kommt den Cauiere7-\z\\ttw Werthen Uffelmann,' der 
 auch seine eigenen Kinder zur Messung der Nahrung beobachtet hat. 
 Er berechnet für 
 
 ein S-jcähriges Kind (mittl. Gewicht 22.5 Kilo) per Kilo 2.6 Eiweiss, 1.9 Fett, 6.6 Kohlen- 
 hydrat. 
 
 ein 12-jähriges Kind " " 33 " " 2.2 " 1.4 " 7.4 Kohlen- 
 
 hydrat. 
 
 Er gab also schon etwas mehr Fett, aber weniger Kohlenhydrat. 
 
 Dagegen fand Sophie Hassc"^ viel höhere Werthe, freilich auch 
 ungewöhnlich hohe Gewichte. Auf's Kilo kommen bei dieser Au- 
 torin 
 
 Bei 2|-jilirigen Kindern (2) 3.7 Eiweiss, 2. g Fett, 11. 5 Kohlenhydrat. 
 
 " 3s-Jäh'''e^'Ti Kind 2.9 " 2.1 " 11.8 
 
 " 4 " " 3.3 " 3.4 " 10.2 
 
 8 " " 2.6 " 2.7 " 7.0 " 
 
 " 10^ " " 2.2 " 2.7 " 6.9 " 
 
 Hier war also die Nahrung durchschnittlich reichlicher, als bei 
 CaDicrcr, hc\ den jüngeren Kindern an Kohicnhj'draten, bei den älteren 
 ganz besonders an Fett, während im Gegentheil die Kohlenhydrate 
 zurück traten. Das Gewicht dieser Kinder stand aber auch weit über 
 dem Durchschnittsgewicht der betreffenden Altersklassen. 
 
 Herbst (/. e.) berechnet 
 
 Für 2-4-jälirige Kinder (2) pro Kilo 3.8 Eiweiss, 4.0 Fett, g.i Kolilenhydrat. 
 " lO-jährigen Knaben " 2.2 " 2.5 " 8.2 " 
 
 " lof-jähriges Mädchen " 1.4 " 1.6 " 5.7 *' 
 
 " 12^ " " " 1.5 " 1.8 " 4.4 
 
 " I4i " ' " 1.4 " 1.4 " 4-5 
 
 Auch hier finden wir also durchweg einen höiieren täglichen Consum 
 von Fett, als bei Camerer. Dagegen ist bei den älteren Mädchen der 
 Bedarf an Kohlenhydrat auffällig niedrig und wird im Verhältniss zu 
 Camerer nicht durch den reichlicheren Fettgenuss gedeckt. 
 
 ' Munk und Uffelmann. Die Ernährung, S. 318, 1887. 
 ' Zeitschrift f. Biologie, I'd. xviii.
 
 Ernährung des Kindes 29^ 
 
 Ucbrigens sind die Angaben aller dieser Autoren insofern nicht 
 mit den grundlegenden Zahlen Canwrcrs vergleichbar, als die Unter- 
 suchung sich über viel kürzere Zeiträume erstreckte, als bei den lange 
 Perioden im Verlaufe vieler Jahre umfassenden Cavunr schiin Mes- 
 sungen. Es wird vor der Hand wohl das Richtige sein, bei den Aus- 
 maassen der Kost für gesunde Kinder sich — unter Berücksichtigung 
 der Gewichte. der jeweilig in Betracht kommenden Fälle — an den 
 Canici-cr sehen Canon zu halten. 
 
 Vergleicht man aber damit z. V>. die Kostverordnung die W'H/i. 
 Stcffoi' für das erste Kindesalter giebt, unter Zugrundelegen der 
 mittleren Körpergewichte der jedesmaligen Altersklasse, so lässt dieser 
 Autor täglich pro Kilo geniessen : 
 
 i-jährige Kinder 6.6 Eivveiss, 6.ü Fett, 5.9 Kohlenhydrat. 
 
 2 " " 5.6 " 5.5 " 6.5 
 
 3 " " 5-6 " 5-3 " 8.8 
 4-7 " " 5-3 " 5-1 " ii-o 
 
 Das sind, an unserem Canon gemessen, ganz exorbitante Men- 
 gen von Eiweiss und Fett, und nunmt man noch die grossen Koh- 
 lenhydratmengen im 4-7. Jahre hinzu, so bedient sich dieser Autor bei 
 seiner Diätetik zweifellos einer fortdauernden starken Ueberernährung. 
 Trotzdem empfiehlt er sie auf Grund einer 13-jährigen Erfahrung; und 
 ausserdem, gestützt auf die Autorität seines Vaters, des hervorragenden 
 Paediaters. Um diese Gegensätze zu erklären, darf man vielleicht in 
 etwas die verschiedene Lage der Wohnorte in Rücksicht ziehen, wo 
 einerseits Steffen Vater und Sohn, andererseits Caniercr thätig sind. 
 Aber sie reichen nicht völlig dazu aus. Sie beruhen vielmehr, so- 
 weit Steffen in Betracht kommt, auf traditionell gewordene Grundan- 
 schauungen denen ich auch in Berlin hier äusserst häufig begegne. 
 Man pflegt auch hier sehr vielfach die Kinder in der von Steffen 
 gerühmten Weise zu ernähren. Aber schon sehr oft habe ich in 
 solchen Fällen Gelegenheit gehabt, Appetitlosigkeit, Verstopfung, 
 Nervosität, Schlaflosigkeit und Blutarmuth durch eine totale Umände- 
 rune der bisherigen überreichen Eiweiss- und F'ettdiät im Sinne von 
 Camcrer in kurzer Zeit zu beseitigen. Schon vor einer Reihe von 
 Jahren hat ein Berliner Physiolog, Zuntz^'' die praktischen Aerzte in 
 sehr eindringlicher Weise vor der Ueberernährung gerade im ersten 
 
 ' Jahrbuch f. Kinderheilkunde, Bd. xlvi, S. 342-3. Dieser talentvolle junge Ar/t ist 
 seit der Niederschrift vorliegender Zeilen zum tiefen Schmerz seines allen Lesern dieser Zeit- 
 schrift bekannten Vaters einer akuten Erkrankung erlegen. 
 
 • Zuntz, "Welche Mittel stehen uns zur Hebung der Ernährung zu Gebote?" Vortrag 
 im Verein für innere Medicin in Berlin. Deutsche medic. Wochenschrift, Nov. 20, 1893.
 
 300 Otto Heubner 
 
 Kindesalter gewarnt ; und ich kann mich auf Grund meiner klinischen 
 Erfahrung diesem physiologischen Urthcil nur durchaus anschliessen. 
 Neuestens spricht sich Czeray ' in ähnlichem Sinne aus. Man erinnere 
 sich nur der grossen und im Effekt ganz unnöthigen Arbeit, die 
 das Eiweiss nach den Berechnungen Camerers'^ und den schlagen- 
 den Versuchen Pazvlozus^ zu seiner Verdauung beansprucht, seines 
 verhiiltnissmässig niedrigen kalorischen Werthes und der geringen 
 Mengen, die fi^ir den Ansatz beim Wachsthum nöthig sind, um bei der 
 Ernährung der Kinder jenseits des Säuglingsalters ebenso, wie während 
 desselben, eine übermässige und ganz überflüssige Zufuhr von Eiweiss 
 in gleicher Weise zu vermeiden. Aehnliches gilt auch für das Fett, 
 gegen dessen Bewältigung bei übergrosser Zufuhr der Darm sich ein- 
 fach dadurch auflehnt, dass er es in Masse wieder unbenutzt abgehen 
 lässt. 
 
 Im Gegensatze zu den bei Steffen zu findenden und von vielen 
 praktischen Aerzten, wenigstens Norddeutschlands, gebrauchten Kost- 
 verordnungen habe ich versucht, zwei Beispiele zusammen zu stellen, 
 die zeigen sollen, wie die Kostverordnung nach den von Camerer ge- 
 fundenen Regeln bei einem 2-jährigen und bei einem 7-jährigen Kinde 
 von mittlerem Gewichte etwa zu lauten hätte. 
 
 Für das 2-jährige: i Liter Milch, 50 Gramm Weissbrod oder 
 Schwarzbrod, 2 Zwiebäcke, 20 Gramm Schinken oder ein Ei, 10 Gramm 
 Butter, 100 Gramm Griessuppe, 20 Gramm Kartoffelmuss, und 20 
 Gramm Apfelmuss mit 10 Gramm Zucker. 
 
 Für das 7-jährige: 600 Gramm Milch, 120 Gramm Weissbrod, 100 
 Gramm Schwarzbrod, 30 Gramm Butter, 20 Gramm Zucker, 200 
 Gramm Reissuppe, 70 Gramm Kalbsbraten, 100 Gramm Kartoffeln, 
 200 Gramm Aepfel. 
 
 Und nun vergleiche man damit die Nahrungsmengen, die Kinder 
 dieses Alters in den Häusern der auch nur massig Bemittelten und gar 
 der Wohlhabenden aufnehmen. Massige Ueberschreitungen werden 
 ja nicht schädlich sein, aber wie oft wird man sie unverhältnissmässig 
 finden. Zimtz sagt mit Recht, es wäre vielleicht zu empfehlen bei der 
 Ernährung der Kinder lieber die Gebräuche der Minderbemittelten 
 nachzuahmen, als die der Wohlhabenden und Reichen! 
 
 Nicht allerdings gelten diese Regeln für die Kranken und besonders 
 die reconvalescenten Kinder. Vergleicht man die von Boginsky und 
 Dronke* mitgetheilten Kostmaasse, besonders bei den letzteren, so 
 
 * Jahrb. f. Kinderheilkunde, Bd. li, i. Heft. 
 
 ' yahrbuch f. Kinderheilkunde, Bd. xxx u. Bd. 1. 
 
 * Die Arbeit der Verdaunngsdrüsen, Wiesbaden, 1898. 
 ■• Archiv f. Kinderheilkunde, Bd. xvi u. Bd. xxiv.
 
 Ernährung des Kindes . 301 
 
 sieht man, dass Zunahme nur dort erfolgt, wo über die obigen Zahlen 
 hinausgehende, denen Stcffois ungefähr analoge Nahrungsmengen ge- 
 reicht wurden. Doch kann hierauf an dieser Stelle nicht weiter ein- 
 gegangen werden. 
 
 Für die Gesunden aber möchte ich — mindestens in Jîezug auf die 
 stickstoffhaltigen Nährstoffe — zum Wahlspruch erheben : " lieber 
 etwas knapp, als zu reichlich," um aus unseren Kindern ein gesundes 
 Geschlecht erwachsen, um aus der Decadence ßn de siècle eine neue 
 Blüthe im aufgehenden Jahrhundert emporstreben zu sehen.
 
 CLINICAL OBSERVATIONS UPON THE OPERA- 
 TIVE TREATMENT OF TUBERCULOUS 
 PERITONITIS. 
 
 Bv AUGUSTUS CAILLÉ, M.D., 
 
 Professor of Pediatrics, N. Y. Post-Graduate Medical School and Hospital. 
 
 BY reason of its peculiar clinical behavior, tuberculous peritonitis 
 claims in a high degree the interest of the physician and surgeon, 
 inasmuch as the brief exposure to the air or sunlight of a portion of the 
 accessible infected area is apparently the starting-point of a reparative 
 •or healing process in cases that have resisted other therapeutic efforts. 
 
 The opening of the abdomen is, as a rule, followed by an arrest of 
 local disease symptoms, and may be followed by a disappearance of the 
 tuberculous deposits on the peritoneum, as shown by certain cases in 
 which the abdomen has been opened for some reason or other for the 
 .seco)id time.'' 
 
 Two points of special interest present themselves to the clinician ; 
 
 1. Behavior of tuberculous peritonitis cases before the opening 
 •of the abdomen, or, in other words, the diag}iostic features of the disease. 
 
 2. Its clinical behavior after laparotomy. 
 
 This report embraces not all the cases observed by the writer, but 
 -only such as were admitted to the writer's service at the Babies' Wards, 
 
 Post-Graduate Hospital, and carefully studied before and after operation, 
 -and which have subsequently been under my observation for a period 
 •of from one to three years. 
 
 For the sake of brevity and to avoid repetition I will state that 
 -every case underwent a careful clinical examination, including the 
 
 examination of urine, blood, faeces, and puncture fluids, and no special 
 
 mention will be made in the brief histories whenever the co-existing 
 ■conditions were fomid to be normal. Much of the laboratory work was 
 •done in the laboratory of the N. Y. Post-Graduate School, by Dr. 
 
 H. T. Brooks. 
 
 ' " Tubercular Peritonitis Cured by Laparotomy." Dr. F. Jameson. Buffalo Med. 
 yoiirnal. May, 1899. 
 
 302
 
 Tuberculous Peritonitis 303 
 
 Case I. Maurice J., six years old. Admitted February 9, 1897. Sick for the past 
 five months. Gradual swelling of abdomen, loss of flesh, no pain. 
 Status on Admission : 
 Weight, 41 lbs. 
 
 Temperature, 100°, with subsequent rises to 103°. 
 Pulse, 100. 
 Respiration, normal. 
 
 Physical examination showed normal conditions except as follows : The abdomen was 
 swollen and somewhat tense, not painful on percussion or on palpation, and contained fluid. 
 On auscultation much peristaltic unrest was noticeable. Double inguinal hernia also existed. 
 A diagnosis of tuberculous peritonitis was made by exclusion, and between February glh and 
 April i6th creosote, creosote carbonate, guaiacol, ichthyol, and arsenic were exhibited 
 internally and externally and by means of rectal irrigati >ns, but without apparent benefit. On 
 the contrary, a hard mass appeared soon after admission, in the scrotum, close to the testicles 
 on either side, which slowly spread and was looked upon as a tuberculosis of hernial sac. 
 
 On May i6lh the operation for double inguinal hernia was performed by Dr. B. F. Curtis 
 by the Bassini method. The peritoneum forming the hernial sacs on both sides and in the 
 abdomen as far as the finger could reach when introduced into the inguinal rings, presented 
 the usual pathological appearance of tuberculous peritonitis. The membrane was unusually 
 thickened, covered with nodules and deposits of fibrin, and congested. There was some clear 
 serum in the abdominal cavity ; the testicles were healthy. The hernia was not congenital on 
 either side. The wounds healed in due time. I saw patient two years after operation and 
 found him to all appearances perfectly well. Physical examination revealed no abnormality. 
 It is to be noted that in this case the general abdominal cavity was not encroached upon at 
 the time of operation. 
 
 Case 2. Franz B., two and a half years old. Admitted April 19, 1898. 
 
 Weight, 25 pounds. 
 
 Temperature, 99°, with occasional elevation. 
 
 Pulse, 112. 
 
 Respiration, 36. 
 
 Patient eats well and looks well. 
 
 A careful clinical examination was made, which was negative except as follows . 
 
 Abdomen symmetrically distended, no fluctuation. A firm tumor within the abdomen, 
 on each side, and a third tumor in median line higher up ; each tumor has well defined, sharp 
 margins ; operated upon April 27, 189S, by Dr. B. F. Curtis ; no previous medication. The 
 tumors were found to be large tuberculous deposits in the omentum, firm and vascular. 
 Intestines studded with tubercles of all sizes. No fluid in abdominal cavity. Tumors not 
 adherent to any organ and no enlargement of mesenteric glands. One independent tuberculous 
 nodule was found high up in the omentum. Ten grammes of a 10 ^ glycerine-iodoform 
 emulsion was put into the abdomen and the same was closed. Convalescence was uneventful. 
 Eighteen months after operation the tuberculous tumors can still be felt but are very much 
 stiialler. 
 
 There is no other evidence of tuberculous disease. 
 
 Case J. Isidor B., two and a half years old. Admitted February 29, 1892 ; on admission 
 looked anaemic but not jaundiced ; said to have had large stomach for one year. 
 
 Weight, 26 pounds. 
 
 Temperature, 102.4". Temperature curve shows irregular low fever. 
 
 Pulse, 140. 
 
 Respiration, 48. 
 
 Complete clinical examination negative excepting abdomen, which was enormously 
 distended; two quarts sero-sanguineous fluid were removed by trocar. The child has lost 
 weight and strength and has pain. Constipation is noticed but no vomiting.
 
 P4 Augustus Caillé 
 
 Operated July 19th, by Dr. Coley. Showed multiple encysted pus cavities and detritus 
 and characteristic miliary tubercles ; the wound was drained ; a subsequent counter opening 
 was made by Dr. Lloyd. After a lingering illness the child died. The operation was not 
 followed by any improvement. 
 
 Case 4. Declon B., four years, admitted Aug. 8, 1898. Abdomen began to swell six 
 months before admission, otherwise feels well. Clinical examination negative, excepting 
 albumin and bloody epithelial casts in urine. Abdomen i\\ inches in circumference, 
 distended with fluid ; area of liver dullness extends from nipple to one inch below ribs. 
 
 Weight, 23 pounds. 
 
 Temperature, 98" (subsequent irregular low fever). 
 
 Pulse, 124. 
 
 Respiration, 38. 
 
 Operated Nov. 5, i8g8, by Dr. Lloyd. Showed a characteristic tuberculous peritonitis. 
 The abdomen was flushed with warm normal salt solution and closed. Uneventful recovery. 
 The boy is in very good health at the present lime. 
 
 Case J. Elisabeth N., five and a half years old, admitted March 31, 1898. Her 
 abdomen became large and tense a few months before admission to Babies' Wards. 
 No pain. 
 
 Weight, 38 pounds. 
 
 Temperature, 99 (irregular low fever). 
 
 Pulse, 120. 
 
 Respiration, 24. 
 
 Careful clinical examination negative, except as follows : 
 
 Encysted fluid in abdomen extending no higher than umbilicus ; line of percussion 
 flatness not changed by putting patient in Trendelenburg or other positions. Dark brown 
 fluid removed by puncture. Gonococci in vaginal discharge. 
 
 Operated April 27, i8g8, by Dr. B. F. Curtis. Peritoneum thick and adherent, large 
 amount of dark brown serous iîuid evacuated. Adhesions broken by finger. Intestines 
 covered with miliary tubercles. Abdominal cavity irrigated with saline solution and dried 
 out, 10^ emulsion of iodoform and glycerine; abdominal cavity closed. The fluid evacuated 
 had its source in a large cavity, which was separated from the general cavity above by 
 adhesions which were not ruptured. A sinus from the abdominal wound persisted for about 
 one year and closed spontaneously the middle of April, 1899. Directly after closure a cough 
 set in, and on examination May 11, 1899, moist râles were heard over entire right lung. The 
 sinus opened again and discharged ; it was subsequently curetted by Dr. Wilson, and has 
 closed completely. At the present she is well and has gained in weight. 
 
 Case 6. Julia D., three years old, admitted April 24, 1899. 
 
 2o\ pounds' weight on admission. 
 
 Temperature, 98'. (Fever curve irregular, from normal to 103' F.) 
 
 For two months before admission she complained of jiain in abdomen, vomiting, and 
 constipation. The clinical examination was negative, excepting abdomen, which was tender 
 on palpation. Under ether the intestinal convolutions could be felt, also bands of tissue 
 which proved to be adhesions. 
 
 The abdomen was opened April 24th by Dr. Dunham and a tuberculous peritonitis with 
 intestinal adhesions found. The wound healed, leaving a faecal fistula with adhesions. Up 
 to the present time her general condition is splendid. The fistula persists and will require 
 further operative interference. 
 
 Case 7. Joseph F., six and a half years old. Admitted June 151h. The boy's mother 
 died of pulmonary tuberculosis. For six months past he has had spasmodic pain about the 
 umbilicus. lie is constipated, pale, and has no appetite. 
 
 A careful examination reveals nothing of note, excejjting a tender abdomen. 
 
 Weight, 23 pounds.
 
 Tuberculous Peritonitis 305 
 
 Temperature, 100.4°. (Irregular low fever curve.) 
 
 Pulse, 100. 
 
 Respiration, 24. 
 
 The appendix can be felt, but is not as taiJer as other parts of ahdovun. The percussior» 
 sound is that found over collapsed intestine. 
 
 Operation was performed July 5th, by Dr. Wilson, and an adhesive miliary tuberculosis 
 of peritoneum was found. 
 
 The abdominal cavity was flushed with saline solution and closed. The boy is quite 
 well at present writing. 
 
 Case 8. Joseph C, two and a half years old, admitted May 17, 1898. Three weeks 
 before admission the abdomen began to enlarge and child was feverish. The scrotum becan 
 to fill when child cried ; the hernia now remains down continually. Skin muddy-Iookine 
 
 Weight, 24 pounds. 
 
 Temperature, 101^'. (Irregular fever curve.) 
 
 Pulse, 40. 
 
 Respiration, 36. 
 
 Abdomen distended, flatness on percussion, free fluid in peritoneal cavity. Reducible 
 right inguinal hernia. 
 
 Hgemoglobin, 60$?. 
 
 Red corpuscles, 5,417,000. 
 
 White corpuscles, 6,250. 
 
 Urine, trace of albumin, hyaline casts. 
 
 Operation May 27, 1898, Dr. B. F. Curtis. 
 
 Finger detected a large cyst cavity, extending to umbilicus, made up of small cysts 
 containing considerable fluid. Fluid evacuated ; 10 % emulsion of glycerine-iodoform 
 introduced. The thickened peritoneum was closed with continuous catgut suture, skin also. 
 A nodule from omentum proved to be tuberculous on microscopic examination. Hernia not 
 operated upon. 
 
 Examined May 11, 1899. Musical rhonchi on deep inspiration over scapula on both sides. 
 Child pale but improved. Thickening of tissues in line of wound and line of old sinus. At 
 present writing patient is pale and anaemic, otherwise in apparent health. 
 
 Case g. Isabella C, nine years, admitted Jan. 24, 1898. 
 
 Weight, 24 pounds. 
 
 Temperature, 97" to 103°. (Irregular fever curve.) 
 
 Pulse, 90-120. 
 
 Respiration, 30. 
 
 For past six months has had severe pain in abdomen and four to five stools during day 
 and as many at night, losing flesh rapidly. Abdominal tenderness marked. Abdomen 
 flabby ; palpation reveals nothing noteworthy. No amœba or tubercle bacilli in stools. No 
 Plasmodia in blood. Red cells, 5,025,000. A careful examination showed no other 
 abnormality. As the parents of the girl refused to permit an operation for the suspected 
 tuberculous condition, all known methods of internal, percutaneous, and rectal medication 
 were persisted in for the greater part of two years. 
 
 In November, 1898, the girl looked very ancemic and the abdomen was tender and tense, 
 but her weight was 36 pounds. In March, 1899, her weight was down to 28 pounds. She 
 had much diarrhœa and vomiting and intense paroxysmal pain, also some cough and general 
 anasarca. In F'ebruary, 1899, the parents of the patient gave permission to open the abdomen 
 (Dr. Wilson). The intestines were found to be matted together by tuberculous tissue and the 
 adhesions were found to be too tense to be broken up. There was no pus. The accessible 
 portion of the abdominal cavity was flushed with saline solution and the abdomen was 
 closed. The girl died in October, 1S99, from exhaustion. No autopsy. 
 
 Case 10. Girl of nine. Flora B., who was afflicted with a not very extensive tuberculous
 
 3o6 AuQ^ustus Caillé 
 
 infection of right lung apex and whose abdominal symptoms came on gradually. She had 
 pain in paroxysms, pain on pressure. Various dull areas next to tympanic spots in abdomen. 
 Occasional fever and loose bowels. On abdominal section the intestines were found matted 
 together, the interspaces were filled with a dark yellow fluid and some detritus. Microscope 
 revealed tubercle bacilli. lodoform-glycerine introduced ; drainage ; marked improvement, 
 but died from general tuberculosis two years later. 
 
 The following three cases have also been under observation for at 
 least one year, but I have since lost track of them and am unable to 
 report as to their j^rescnt condition, and whether they are alive or dead. 
 
 Cas^ II. Harry V., five years old, admitted October 12, 1897. Patient was apparently 
 well up to two months before his admission to the Babies' Ward, when he lost his appetite 
 and began to vomit. He coughed and expectorated. Had fever and sweating and dyspnoea. 
 Weight, 40 pounds. 
 
 Temperature, 100'^ (irregular fever curve). 
 Pulse, 140. 
 Respiration, 40. 
 
 A careful clinical examination revealed : abdomen distended, superficial veins promi- 
 nent, fluid in abdomen. Area of fluid dulness changes with position. 
 
 Sonorous râles and rhonchi are heard all over the chest. He looks anaemic and poorly 
 nourished. Abdominal section by Dr. Curtis showed tuberculous peritonitis. Iodoform and 
 glycerine introduced. Closure of abdomen. Perfect healing of wound. Discharged im- 
 proved and lost sight of a year ago. 
 
 Case 12. Hattie V., four and a half years old, admitted March 2, 1898. 
 Weight, 28 pounds. 
 
 Temperature, 100° (irregular fever curve). 
 Pulse, 132. 
 Respiration, 32. 
 
 This patient had a tuberculous look or habitus, and it was stated that her abdomen had 
 begun to swell some time before admission to the hospital. She was constipated, had fever, 
 but no cough, and her al)domen was found distended with fluid and gas. Albuminuria was 
 also noticed. 
 
 Operation by Dr. Curtis March 17, 1898. The peritoneum was found thickened, the 
 "bowels agglutinated, and much fluid was evacuated by breaking down adhesions. Miliary 
 tubercles were seen in great numbers on loops of intestine, and tuberculous elements were ■ 
 detected by Dr. Brooks, Post-Graduate Laboratory. 
 
 lodoform-glycerine was put into abdomen and the latter sutured. Healing by primary 
 union. General condition much improved after operation. Discharged in good condition 
 and lost sight of a year ago. 
 
 Case ij. Franko., three years old, admitted August 23, 1898. 
 Weight, 23 pounds. 
 Temperature, 100.2° (irregular fever). 
 Pulse, 120. 
 Respiration, 28. 
 
 The child was sick, three months before admission into the hospital, with cough, distended 
 abdomen, and alternating constipation and diarrhœa. Bilateral broncho-pneumonia ; abdomen 
 painful on palpation — contains fluid. 
 
 Operated by Dr. Lloyd. Discharged (unimproved) ; operation wound healed. General 
 tuberculous infection. Case lost sight of. 
 
 Résumé. — The diagnosis of tuberculous peritonitis is based upon the
 
 Tuberculous Peritonitis 307 
 
 abdominal s\'mptom.s, such as distension, pain, and disturbed bowel 
 action, presence of fluid and loss of weight, <r>ic/ is )nadc by exclusion, except 
 in those cases in which the tubercle bacilli are found and then the 
 •diagnosis is positive. A febrile rise 0/ temperature of an irregular type 
 was found in all cases tender careful observation. There is nothing 
 characteristic about the temjierature curve. 
 
 Cases of chronic no7i-tuberculou<, serous peritonitis present usually 
 the features of an ordinary ascites, the abdominal fluid being free, 
 whereas it is usually not free in the tuberculous variety. It is rare to 
 find the tubercle bacilli by microscopic examination of puncture fluid. 
 In doubtful cases the opening of the abdomen is indicated and will do 
 no harm. Paroxysmal pain in the abdomen in children, in the absence 
 of cJironic appendicitis or abdomi)ial fluid, is not indicative of tubercular 
 disease a?id is frequently overcotne by dieting and attention to and ir- 
 rigation of bozvels. (Worms, intestinal indigestion, membranous 
 enteritis, etc.) 
 
 The tuberculin test was employed in Cases i and 5 ; in the former 
 with positive and in the latter case with negative result. The writer is 
 unwilling to make a routine test with tuberculin in human beings in the 
 present unsatisfactory state of our knowledge of its action. 
 
 To the three varieties of tuberculous peritonitis hitherto formulated 
 by various observers : 
 
 1. Chronic tuberculous ascites (miliary form); 
 
 2. Fibro-caseous tuberculous peritonitis; 
 
 3. Fibro-adhesive tuberculous peritonitis ; 
 must be classed a fourth variety, 
 
 4. Tuberculous peritoneal tumors. 
 
 Two such tumor cases have been seen b\- the author. Israel ' re- 
 ports one and there may be others on record which have not come to 
 the writer's notice. 
 
 The infection of the peritoneum can come about by way of the 
 circulation or from the gastro-enteric or genito-urinary tract. Only 
 one of the children here reported upon had a tuberculous parent 
 (mother), Case 7, and it is not too far-fetched to assume that milk 
 and meat of tuberculous animals are a frequent source of infection. 
 
 The cases here reported shozv the futility of medicinal treatment, 
 {most cases having been so treated before operation) ; and \\'here some 
 form of medication is followed by improvement or cure, one must not 
 forget that spontaneous cures have also been reported and observed in 
 
 ' " Geschwulstartige Tuberculose des Colon ascendens." Di-utsche med. Woch., No. i 
 1806.
 
 3oS Augustus Caillé 
 
 cases presenting all the chemical evidences of the disease. Tuberculin 
 and serum preparations were not exhibited as therapeutic agents. 
 
 Finally, the indication is early operation, which is no doubt of very- 
 great benefit to the patient when the tuberculous process is limited to 
 the peritoneum. As regards the establishment of a complete cure, I am 
 somewhat sceptical, because of the persistence of mild abdominal 
 symptoms, of irritative catarrh or inflammation in bronchi, lungs, and 
 pleura, and intestines, in a number of cases which remained under my 
 observation two years after operation. If at the time of operation we 
 have co-existing tuberculosis of the lung or pleura, the ultimate results 
 are unsatisfactory, although some improvement usually takes place for 
 the time being.
 
 NOTES ON SOME EXPERIMENTS CONCERNING 
 CELL EMIGRATION. 
 
 By I. ADLER, M.D., New York. 
 
 THE primary object of these experiments was to investigate if by 
 the employment of different chemical substances the local emi- 
 gration of the different forms of leukocytes can be influenced ; if, in 
 other words, one substance would exert a special chemotactic attraction 
 upon lymphocytes, another upon polynuclear cells, etc. The great 
 bulk of work done upon Chemotaxis has for its object the study of the 
 effect of various substances, introduced into the body in one way or 
 another, upon the leukocytes in the circulating blood. In numerous 
 experiments undertaken for the investigation of other problems, as, for 
 instance, the different forms of inflammation, the healing of wounds in 
 various tissues and organs, the fate of foreign bodies introduced into 
 various tissues under varying conditions, etc., the different forms of 
 leukocytes and their occurrence at various times and under varying 
 influences have received most careful and painstaking attention. Bo- 
 rissow,' however, seems, as far as I can see, to have been the only one 
 who has done work specially directed to the object stated above. The 
 question is one of some interest inasmuch as investigations of recent 
 years have brought to light a number of facts which seem to indicate 
 that the different forms of leukocytes differ in their reaction upon 
 varying influences. As such may be instanced the occurrence of 
 eosinophile leukocytes in bronchial asthma, the behavior of plasma 
 cells, of whose derivation from lymphocytes there seems little 
 doubt, in inflammatory and reparative processes,' and the varying 
 
 ' " Ueber die chemotaktische Wirkung verschiedener Substanzen auf amoeboide Zellen 
 und ihren Einfluss auf die Zusammensetzung des entzuendlichen Exudats." Ziti^Ur' s Bei- 
 iraege, Bd. xvi., 1894, p. 43 fï. 
 
 '■* Von Marschalko: " Zur Plasmazellenfrage," Centralblatt fuer allgem. Pathol, u.pathol. 
 Anat., Bd. x., Nos. 21 and 22, where also literature on plasma cells is given. Councilman : 
 " Interstitial Nephritis," Transactions of Assn. of Amer. Phys., 1S9S. By the same author. 
 ■" Character of Cellular Exudation in Acute Keratitis of the Rabbit," Journal of the Boston 
 Med. Soc, vol. iii.. No. 5, 1899. 
 
 309
 
 3IO ■ I. Adler 
 
 predominance of certain forms of leukocytes in the circulating blood 
 as occurring in the course of different diseases. 
 
 On these and similar considerations it was thought proper to study 
 the question once more, employing somewhat different methods. 
 Borissow had used minute glass tubes, closed at one end, open at the 
 other. These were partially filled with the substance whose chemo- 
 tactic qualities were to be tested and the supervening space in the 
 tubules filled with physiological saline solution. By means of a trocar 
 the tubes were placed under the skin of dogs, rabbits, and frogs, in 
 some of the latter animals also in the peritoneal cavity, always with 
 strict attention to asepsis. At the close of the experiment the tubes 
 were recovered, broken, or cut, and their contents spread out upon 
 cover slips, dried, fixed, and stained according to various methods. He 
 records a total of 1 1 1 experiments, which include a very great number 
 of the most widely different substances. The main result attained by 
 Borissow with reference to the question which interests us here is, that 
 in his experiments no substance was found which exercises a special 
 chemotactic attraction for any one species of cell. The interesting 
 results as regards varieties in cell emigration in difïerent species and 
 different ages of animals can not be entered into here. The experi- 
 ments briefly to be reported here were done exclusively on rabbits. 
 Instead of glass tubules, which at best offer only an extremely restricted 
 point of ingress to the emigrating cells, it was deemed advisable to 
 employ elder-pith. The pith was cut into cubes of from 3 to 4 m. m., 
 from which the outer and denser layer had been carefully removed. 
 These cubes were first subjected to a temperature of 130° C. for about 
 half an hour, then repeatedly boiled in a sterilized physiological salt 
 solution, in which they were kept until required. It is important for 
 the success of the experiment that all air be driven out of the pith 
 cubes. In all experiments the piths were introduced into the perito- 
 neal cavity. This offers many advantages, among which may be men- 
 tioned that the operation can be done without any bleeding whatsoever,, 
 so that the cubes are in no way defiled by blood, and that at the close 
 of the experiment both the gross and microscopical changes can be 
 more accurately observed in the peritoneum than in the subcutis. 
 Ether was given for each operation. In no case was the animal at all 
 inconvenienced by the foreign bodies in the abdominal cavity. All 
 the rabbits kept perfectly^ well, and there never was the slightest trace 
 of suppuration or infection or any abnormal reaction about the wound. 
 In nearly all the experiments the piths remained in the abdomen for 
 24 hours, at the expiration of which the animal was killed by ether or 
 piqûre, the abdomen reopened, and the cubes taken out and at once
 
 Cell Ijiiigration 311 
 
 dropped into the fixing solution. In each experiment from three to 
 six cubes were employed, and these were fixed, some in saturated solu- 
 tion of bi-chloride of mercury, and others in Zenker's, the stronger 
 Fleming, or Hermann's solution. hVom the fixative the cubes were 
 taken througii the regular routine, imbedded in paraffine, cut into thin 
 sections, usually three to four mikromillimetres, and stained according to 
 various methods : hiematoxilin-cosin, methylene blue, both the ordinary 
 alkaline solution as well as Unna's polychrome, Ehrlich's triacid, and 
 others. 
 
 Before entering upon a short account of some of the experiments, 
 it is necessary briefly to recall the several kinds of cells that will have 
 to be considered. First the leukocytes. The rabbit ' has polynu- 
 clear leukocytes which may be eosinophile or amphophile. These vary 
 somewhat in their relative proportion under different conditions, but 
 not sufficiently so as to require special attention in this investigation. 
 The type of granulation has therefore not been considered, nor has it 
 been deemed convenient to distinguish between polymorphonuclear 
 and polynuclear cells. All these varieties will be discussed collectively 
 as polynuclear leukocytes. In addition to the polynuclear cells there 
 occur in the rabbit the large and small mononuclear leukocytes and the 
 " Mastzellen." Besides these various forms of leukocytes there are 
 cells which, as can confidently be stated, do not emigrate from the 
 blood but from the tissues. Such are those large, more or less fusi- 
 form, sometimes more round cells, with a vesicular nucleus that does 
 not stain as intensely in methylene blue as the nucleus of leukoc}'tes, 
 which contains one or two nucleoli and whose chromatin is arranged in 
 a delicate network of filaments and granules. It is not necessary to 
 give a detailed description of these cells and their behavior towards 
 various stains. They have been most elaborately discussed by Ziegler,' 
 Marchand, ' and many others. These cells must be considered as 
 originating from connective tissue and will be termed here simply 
 tissue cells. There are other cells rounder and flatter, having a 
 round or oval, rather large nucleus which contains no nucleolus and 
 resembles in its behavior towards stains more the nucleus of the 
 mononuclear leukocytes, though the arrangement of its chromatin is 
 different. These cells resemble in many ways endothelial cells, though 
 it is not possible to determine absolutely whether they are derivatives 
 
 ' Hirschfeld : " Beitraege zur Vergleichenden Morphologie der Leukocyten." l'ir. 
 chow's Archiv, Bd. 149, 1897. 
 
 ■^ " Experimentelle Untersuchungen ueber die Herkunft der Tuberkelelemente u. s. w." 
 "Untersuchungen ueber die pathologische Bindegewebe- und Gefaessneubildung."' 
 
 2 •' Untersuchungen ueber die Einheilung von Fremdkoerpern." Ziegler s Beitraege, Bd.
 
 312 I. Adler 
 
 of the endothelium. They will be called endothelioid cells. Lastly 
 there are the plasma cells and all sorts of transition forms between the 
 latter and mononuclear leukocytes. We will now give a brief epitome 
 of some of the experiments. 
 
 Exp. 5. Large male rabbit ; four cubes of pith saturated with a«'a' fluid introduced into 
 the peritoneal cavity. The acid fluid was prepared by adding to sterilized distilled water 
 sufficient of one-tenth normal sulphuric acid solution to just turn litmus paper. The whole 
 was then again sterilized and the pith cubes saturated with the solution for several days. The 
 cubes were placed in various parts of the peritoneum, the wound stitched up in two layers, 
 the skin sutures covered with iodoform collodium. Operation entirely uneventful. Not a 
 single drop of blood lost. After twenty-four hours the rabbit, whicli has been well and active, 
 is killed with ether and abdomen reopened. Wound is found without reaction. All four 
 cubes are found bunched together on the anterior surface of transverse colon, slightly adher- 
 ent among themselves and to the peritoneum with a thin, fibrinous exudate. Small patches 
 of very thin exudate on the peritoneum in the immediate vicinity of the cubes, as also a 
 number of very small ecchymoses. The irritation is confined to the immediate vicinity of the 
 cubes. All the remaining peritoneum entirely normal. 
 
 Microscopic Examination. The sections contain a great deal of fibrin, which is most 
 abundant in the peripheral portion, but extends to the very centre of the cubes. All parts of 
 the sections are filled with a multitude of polynuclear cells, many of which show unmistak- 
 able evidences of degeneration. Mononuclear cells are not numerous. Few tissue cells are 
 found, these mostly in the peripheral portion and along the pith septa. Some have, however, 
 penetrated far into the interior of the cubes. More numerous than tissue cells are the endo- 
 thelioids. Plasma cells are also found, though not in great quantity. The entire picture is 
 characterized by the great masses of polynuclear cells. 
 
 Exp. 6. Large female rabbit. Four cubes of elder-pith saturated with alkaline solution 
 placed in different parts of peritoneal cavity. The alkaline solution was prepared by adding 
 sufficient of one-tenth normal soda solution to sterilized distilled water to just turn litmus 
 paper. Operation entirely uneventful. No bleeding. After twenty-four hours anima 
 killed by piqûre and abdomen reopened. Piths not bunched together, but found in widely 
 different places, and but very slightly adherent. Peritoneum everywhere entirely normal. 
 No ecchymoses, no pseudo-membranes, no signs of irritation. 
 
 Microscopic Examination. A very considerable emigration to the very centre of the 
 cubes. The overwhelming majority consists of polynuclear cells, but few of these show 
 signs of degeneration. No mitoses. Moderate number of mononuclear cells both large and 
 small. The mononuclears frequently lie together in groups. The tissue cells are very 
 numerous. They are long and spindle-shaped, or more round or polymorphous, showing 
 evident traces of amœboid changes of outline. Their protoplasm frequently contains 
 vacuoles. They are found not only near the margin and along the pith septa, but also in the 
 central portions of the sections. Endothelioid cells and plasma cells are also distinct, but 
 not very numerous. Fibrin is present everywhere, but not in very great quantities. 
 
 Exp. 7. Male rabbit. Six cubes saturated with emulsion of staphylococcus pyogenes 
 aureus in physiological saline (48-hours culture) placed in various parts of abdominal cavity. 
 Operation uneventful. No blood. After twenty-four hours rabbit killed by piqûre and 
 abdomen reopened. Three cubes are found bunched together on surface of transverse 
 colon. They are imbedded in a firm white exudate, which offers some resistance to the 
 removal of the cubes. After the piths have been taken out, the exudate remains firmly 
 adherent to the gut with raised edges, reproducing mold-like the exact configuration of the 
 cubes. The piths themselves are uniformly covered by the same firm white material. The 
 other three jjiths are found single on the surface of different loops of intestine. All are
 
 Cell Emigration 
 
 0' J 
 
 imbedded as described. In the immediate vicinity of the place of imbedding considerable 
 hypersemia and numerous small ecchymoses. Otherwise the peritoneum is entirely normal ; 
 no trace of fluid. 
 
 Microscopic Examination. A cursory glance shows nothing but great quantities of 
 fibrin and enormous numbers of polynuclear cells. The sections to the very centre of the cubes 
 are filled up principally with these. The majority of the polynuclears show distinct evidences 
 of degeneration, thus presenting the ordinary microscopic picture of pus. They are in such 
 abundance that it is difficult to make out anything else, even in very thin sections. Com- 
 paratively few mononuclears are found. There are some tissue cells, but they have appar- 
 rently not been able to penetrate very far into the interior of the cubes. They are found 
 principally on the surface and the outermost layers, where they are gathered quite numer- 
 ously. Plasma cells could not be made out. 
 
 Exp. 8. Large male rabbit. Six cubes saturated for several days in physiological saline 
 (0-75). placed in various regions of abdomen. Operation uneventful. No bleeding. After 
 24 hours animal killed by piqûre. Four cubes found adherent together on a loop of ascend- 
 ing colon, imbedded in moderately firm, quite transparent, and colorless exudate. There is 
 distinct hyperœmia, and irritation of the peritoneum in their immediate vicinity. One cube 
 was found far down near descending colon, one otlier behind stomach. They were both 
 well wrapped up in the same thin, glassy exudate, and adherent to peritoneum. 
 
 Microscopic Exatfiination. Cell emigration not nearly as multitudinous as in previ9us ex- 
 periment, though all the interspaces of the cubes to the very centre contain abundant cells. 
 They are mainly polynuclear, only very few of which show signs of degeneration. Mono- 
 nuclears are present, but not very abundant. No plasma cells can be made out. There is 
 comparatively very little fibrin. Tissue cells are abundantly present, gathered mostly at the 
 peripheric portions of the cubes and along the septa of the piths. 
 
 Exp. 9. Male rabbit. Four cubes saturated with a 48-hour bouillon culture of strep- 
 tococcus pyogenes albus. Operation uneventful. No bleeding. After 24 hours animal, 
 being perfectly well, killed by piqûre. Pith found in various places, principally in folds of 
 colon, imbedded in deep masses of dense white exudate, similar to that produced by staphy- 
 lococcus, only more bulky. Around the place of imbedding rather extensive hemorrhagic 
 inflammations with ecchymoses and thin pseudomembranous exudate. All other parts of 
 peritoneum normal. No fluid. 
 
 Microscopic Examination. Essentially the same as in preceding experiment. 
 
 Exp. 10. Male rabbit. P'our cubes saturated with 2 % solution of sodium salicylate C. 
 P. Operation as usual. After 24 hours animal killed by piqûre. One cube is found freely 
 movable on surface of transverse colon. Three are wrapped up in large omentum. No vis- 
 ible signs of inflammation, apparently no exudate or any other reaction. 
 
 Microscopic Examination. Emigration moderate, but penetrating far into the interior 
 of cubes. Overwhelming majority of cells polynuclear. Mostly well preserved. Only occa- 
 sionally signs of degeneration. Large and small mononuclears occur. These are sometimes 
 grouped together so that several successive microscopic fields would convey the impression 
 that mononuclears were present in exceptionally large numbers. Then again wide areas would 
 come into view that contain none. This same tendency of the mononuclears to travel in 
 groups has been found in most of the experiments, and has been remarked by previous 
 observers. Very few plasma cells are found. Tissue cells and endothelioids are quite 
 numerous, not only along margin and septa, but also well in the interior of cubes. Compar- 
 atively little and thin fibrin. No mitoses. 
 
 Exp. 12. Male ral)liit. Four cubes saturated with physiological saline (0.75), jilacedas 
 usual in various parts of abdominal cavity. After four days animal, who has been entirely 
 well and active, is killed by piqûre. On reopening abdomen, two piths are discovered 
 slightly adherent to peritoneum of anterior wall of abdomen near the median line. Two 
 imbedded in omentum behind stomach. No visible reaction of any kind anywhere.
 
 3H I. Adler 
 
 Microscopic Examination. Very few leukocytes. In every field but a few, these mostly 
 polynuclear with here and there a mononuclear usually of the lymphocyte type. The poly- 
 nuclears show no signs of degeneration. The entire cube is taken up with tissue cells in 
 active proliferation, and formation of granulation tissue. Numerous newly formed capil- 
 laries traverse the cube in all directions. It is beyond the scope of this paper to enter into a 
 further description here. The picture is identical with those so exhaustively described by 
 Ziegler, Marchand, Von Buengner,' and many others. 
 
 Exp. 13. Large male rabbit. Four cubes saturated with bouillon culture of strepto- 
 coccus pyogenes albus placed within abdomen as usual. Rabbit, who has been lively and 
 active and entirely normal, is killed after 4S hours by piqûre. Three cubes are found imbed- 
 ded together on surface of colon in dense, hard, white mass of exudate. One cube imbedded 
 in omentum is surrounded and rendered almost unrecognizable by a hard mass of coagulated 
 blood, and white fibrinous exudate. No hemorrhages or other signs of irritation. Perito- 
 neum otherwise entirely normal. 
 
 Microscopic Examination. Cubes are covered .and filled with great quantities of fibrin^ 
 but the structure of the elder-pith is nevertheless discernible. Polynuclears crowd the field 
 of vision in great quantity. They are mostly degenerated. Mononuclears, large and small, 
 are verj' numerous. Here and there a sporadic plasma cell. Tissue cells are not numerous, 
 and are found mostly at the margin and the outermost peripheral layers of the cubes. Endo- 
 thelioids could not be made out with any certainty. No mitoses are seen. 
 
 Exp. 14. Male rabbit. Five cubes saturated with a 4 $? formalin solution are introduced 
 into the peritoneal cavity in the usual manner. Operation uneventful. After 24 hours 
 animal, which has been entirely well and active, is killed by piqûre. Four cubes are found 
 bunched together on surface of cœliac flexure of colon, imbedded in a soft, translucent, rather 
 mucoid exudate. On the surface of colon and in immediate neighborhood of the cube 
 numerous small ecchymoses. Peritoneum otherwise entirely normal. The fifth cube is found 
 deep down among folds of small intestine, surrounded by similar exudate, but without 
 ecchymoses. 
 
 The microscopic picture in this set is somewhat different from that found in the other 
 experiments. The cubes are filled up in their entirety with cells, and there is comparatively 
 little fibrin. The polynuclears are in the majority, showing but few traces of degeneration. 
 The mononuclears, both large and small, with larger and smaller protoplasmatic bodies, are 
 very numerous. Plasma cells are also quite frequent, and numerous transition stages between 
 lymphocytes and plasma cells can be observed. Tissue cells and epithelioids are very abundant. 
 Every field to the very centre of the cube contains these cells in large numbers. .Mitoses are 
 quite frequent. They are principally found in the polynuclears. There are besides occa- 
 sionally " Mastzellen." Red blood corpuscles, which are sporadic in all the experiments, are 
 here very frequently interspersed among the other cells in every field, even the most central. 
 Exp. 15. Male rabbit. Six cubes saturated with bichloride of mercury solution, 
 (l to 3000), placed in abdominal cavity as usual. Operation uneventful. After 24 hours 
 rabbit, having been entirely well and active, is killed by piqûre. Piths found imbedded in 
 hard, dense white exudate, much more bulky than in the experiments with staphylococcus 
 and streptococcus. There are numerous ecchymoses in the vicinity. At the places where 
 cubes are imbedded, loops of intestine are found matted to each other or to abdominal wall 
 by the same white exudate. Rest of peritoneum is entirely normal. 
 
 Microscopic Examination. The cubes are completely filled with huge masses of cells 
 and fih)rin ; the pith structure, barely visible, being covered over by the mass of cells and 
 fibrin. The polynuclears are in overwhelming majority, showing all forms and kinds of 
 degeneration, and presenting the picture of pure pus. Nevertheless an occasional mitosis can 
 be distinctly recognized, though it remains doubtful whether it belongs to a polynuclear or a 
 
 Ziegler s Beitrae^e, Bd. xix., if
 
 Cell Emigration 315 
 
 mononuclear cell. Large and small mononuclears are very numerous, but it takes some per- 
 sistence to recognize them among the multitude of polynuclears. They frequently occur in 
 groups, and thus seem more abundant than they really are. Plasma cells and their transition 
 stages from lymphocytes not infrequent. Tissue cells and endothelioids present, but appar- 
 ently in very limited numbers. It is possil)le that they may be covered over by leukocytes 
 and their degenerative products, but the distinct im|)ression is nevertheless conveyed that this 
 type of cells is less numerous in this set than in the foregoing experiments. Altogether it is 
 rather difficult to make out details amid the mass of polynuclears and their products of dis- 
 integration. Red blood corpuscles are plentiful everywhere. 
 
 A number of other substances liave been tested in the same manner 
 as the preceding, but inasmuch as they have led to essentially the same 
 results, it is needless to detail them here. 
 
 Reviewing the foregoing experiments, it becomes evident that they 
 tend entirely to corroborate the results of Borissow, insofar as no one 
 of the substances tested has evinced any special afifinity for any single 
 type of leukocytes. In every instance the great majority of einigra- 
 ting cells consisted of polynuclears. With perhaps one or two excep- 
 tions, pre-eminently the formalin set, the numbers of the polynuclear 
 as compared with the mononuclear cells far exceeded their relative pro- 
 portion in the normal circulating blood of the rabbit. This fact has 
 already been noted by Borissow, and is again verified here. But while 
 there is no evidence of any special afifinity of any one substance for any 
 particular form of leukocytes, the emigration of the latter as a body 
 varies greatly in respect to quantity in the different experiments. 
 While physiological saline and salicylate of soda caused but a very 
 moderate emigration, while the alkaline fluid attracts less leukocytes 
 than the acid, some, as staphylococcus and streptococcus, cause an 
 enormous outpouring of leukocytes. In this connection it is interest- 
 ing to note that of all the substances employed none, not even the 
 bouillon cultures of the pyogenic bacteria, caused such excessive emi- 
 gration and exudation as the ordinary i to 3000 solution of bichloride 
 of mercury. The emigration and exudation caused by the bichloride 
 can be designated both clinically and histologically as pure pus. But 
 while the quantity of emigrating leukocytes varies according to the 
 irritating properties of the substances employed, in no case has emigra- 
 tion been absent. A repellent action of any one of the substances as 
 such, could not be established. Borissow found that physiological 
 saline solution, for instance, has no attractive action on leukocytes. In 
 our experiments with physiological saline we found very considerable 
 leukocyte emigration. It has been asserted that emigration always, 
 and under all conditions takes place into elder-pith, and that this is due 
 to "tactile stimulation " of the leukocytes. It is difficult to conceive 
 how tactile stimulation, if there is such a thing, can cause cells to
 
 3i6 I. Adler 
 
 emigrate into the very centre of cubes of comparatively large size, 
 such as have been employed in these experiments. I am rather inclined 
 to side with Leber, who denies tactile irritation altogether, and attrib. 
 Utes all emigration to chemical stimuli. Be that, however, as it may, 
 it can safely be asserted that none of the substances here tested has 
 shown evidence of any repellent action. Tissue cells of all varieties 
 were found in every instance. Borissow has already noted the fact 
 that these cells appear to be a regular component of pus in a rabbit. 
 Von Buengner has stated that the tissue cells seem to follow more 
 leisurely after the first voluminous onset of leukocytes has had time to 
 subside. This is no doubt true, inasmuch as tissue cells were found in 
 rather small numbers in those of our experiments with staphylococcus, 
 streptococcus, and sublimate, in which the polynuclear emigration had 
 attained large proportions. In those cases, too, the tissue cells have 
 apparently not succeeded in penetrating very far into the interior of 
 the cubes, but were chiefly collected around the margin and the per- 
 ipheral layers of the pith. In other instances, however, where the 
 leukocytes emigrated in no such rushing crowds, the tissue cells w^ere 
 distributed through the entire cube in fair proportion. This was espe- 
 cially the case in the formalin specimens. In no case, however, were 
 they entirely absent. That their emigration was an active one and 
 due to their own motion was apparent, not only because they were 
 frequently found in the very centre of the cube, but also from the 
 fact that their outline showed all stages and varieties of every pos- 
 sible amoeboid change of form. The same remarks are true of the 
 endothelioid cells. Karyokinetic figures were frequently found in both 
 kinds of cells, not only on the outside of the cubes, but also in the in- 
 terior. It is beyond the scope of the experiments briefly noted here 
 to enter upon the numerous questions regarding the new formation of 
 tissue, the phagocytic properties, and the various functions of the 
 different types of cells. I cannot help remarking, however, that it 
 was evident from these experiments, too, that the polynuclears take 
 no part in the permanent new formation of tissue, but that this is the 
 function of the tissue and endothelial cells. This could be particularly 
 well studied in Experiment XII. In every case the polynuclears 
 showed more or less signs of degeneration, the more so, the stronger 
 the chemical irritant and the stormier their emigration. In Experiment 
 XV., even after so short a period as 24 hours, the great majority of the 
 polynuclears was entirely degenerated and to a considerable extent 
 disintegrated. The polynuclears are transients, and this is so, though 
 mitoses are not infrequently observed. As regards phagocytosis, it could 
 be distinctly and frequently observed that the tissue and endothelioid
 
 Cell Emigration 317 
 
 cells took up extraneous matter, such as broken-down leukocytes, 
 red blood cells, cocci, etc. These experiments on the whole were 
 not favorable to the study of plasma cells, inasmuch as these cells are 
 known to develop more freely after the first 24 hours. Nevertheless 
 at least a few could be made out, in most of the sections, and in several 
 the transition stages between plasma cells and lymphocytes could be 
 distinctly traced, thus confirming the recent statements of Marschalkö. 
 It is outside of the limit of this paper to enter upon the subject, but it 
 may be said, in passing, that there seems adequate basis in observed 
 facts for the belief that plasma cells take part in the reparative process 
 and in the formation of permanent tissue. If this is so, and their 
 origin from lymphocytes must be accepted, as seems to be the case, 
 then not all leukocyte emigration is merely transitory, and we must be 
 prepared to regard a certain portion of permanent new-formed tissue 
 as of possible haemic origin. Lastly, it seems of interest to call atten- 
 tion to the peculiar behavior of the formalin as compared witii subli- 
 mate. The latter causes an enormous reaction with a tremendous 
 purulent exudate, while the former causes comparatively little irrita- 
 tion and the exudate is but slight. In the formalin sections the 
 numerous tissue cells, lymphocytes, and plasma cells are particularly 
 noteworthy. A further study of this substance, that has recently be- 
 come so promising as an antiseptic and therapeutic agent, in its rela- 
 tion to cell emigration and tissue repair will undoubtedly prove of 
 value.
 
 SOME IMPORTANT ASPECTS CONNECTED WITH 
 THE SCIENTIFIC FEEDING OF INFANTS. 
 
 By T. M. ROTCH, M.D. 
 
 MUCH credit belongs to those distinguished men whose con- 
 tinuous and earnest work has been so much quoted in the 
 writings of Dr. A. Jacobi. Those of us, however, who have followed 
 the contributions to the subject of infant feeding that have more or 
 less permeated the literature of American medicine from the pen of Dr. 
 Jacobi himself, must recognize the paramount influence which this 
 distinguished author has maintained. 
 
 Three especial instances have always impressed the writer in con- 
 nection with Dr. Jacobi's attitude toward this question. First, his 
 singular willingness to fairly state and give credit to the opinions of 
 others even when he differs from them. Second, his effort constantly 
 employed to raise the question of infant feeding from the level of 
 empiricism. Third, to bring the whole domain of infant life within 
 the direct control of the physician himself. 
 
 I wish to draw especial attention to the last two phases of Dr. 
 Jacobi's attitude toward this subject, as they appear to me to be of 
 even greater importance than the opinion of any one man or any school 
 of men. 
 
 Just as the other great branches of medicine and surgery have been 
 withdrawn from the hands of charlatans and the laity, so should this 
 branch of preventive medicine be placed on such a footing as to insure 
 its scientific elucidation and that its administration be in the hands of 
 those who best understand it. 
 
 In a paper of this limited scope it is impossible to discuss many of 
 the points connected with this important subject. It will be impossible 
 even to take notice of the various theoretical principles advocated by 
 the leading pediatrists of the world on the question of the feeding of 
 infants. For this reason, important as is the subject of direct and 
 indirect maternal feeding it cannot be discussed here. I shall therefore 
 limit this brief paper to a somewhat superficial discussion of certain 
 
 318
 
 Scientific Feeding of Infants 31c 
 
 difficulties arising in and dangers to be avoided in prescribing and in 
 modifying mili< for the substitute feeding of infants. 
 
 Although in a certain number of instances it has been found that 
 infants in the early months of life can digest and thrive on whole milk 
 without any modification of the various elements of the milk, yet in 
 so many cases this modification has been found to be necessary that it 
 has assumed an important rôle in our practice. 
 
 In addition to the more common ca.ses where some modificati<jn of 
 cow's milk is required, there is a class, not infrequently met with, where 
 even slight changes in the percentages of the elements of the milk and 
 of the combination of these elements produce such marked effects as 
 to impress upon us the importance of prescribing exactly. 
 
 Not only important, however, is the prescribing, but of still more 
 importance is the assurance that the patient receives what is prescribed. 
 It has happened that innumerable instances have come under my 
 observation, where physicians have prescribed what was best, and yet 
 where there was no doubt that a very difïerent combination of percent- 
 ages was actually given to the patient. In this way not only would 
 unlooked-for results be obtained, but a very serious obstacle arise to 
 our judging from experience whether the proper combination had been 
 given for the especial case. 
 
 I have myself met with so many difficulties and dangers in pre- 
 scribing a modification of milk, and have so frequently noticed how 
 little these difficulties are appreciated, that it would seem wise and 
 practical to bring some of the more important to the notice of those 
 who are prescribing. Certainly if these difficulties and dangers are not 
 recognized and avoided, the science of infant feeding cannot progress 
 and must inevitably fall back to the domain of empiricism. 
 
 We must then acknowledge that the modification of milk for 
 all ages, but especially in the early months of life, is extremely 
 important, and that too much attention cannot be given to it by those 
 whose practice makes it necessary for them to deal with the difficult 
 problem of infant feeding. The modification of milk becomes an 
 absolute necessity in a very large majority of cases, but this modi- 
 fication has many different phases and possibilities, and there is no 
 doubt that improper and inexact modification may do untold harm. 
 In quite a number of cases a somewhat macroscopic rather than a 
 microscopic modification of the elements of the milk may be sufficient 
 for the range of the individual digestion and for the nutrition of that 
 especial case, but it has been my experience, in a very large number of 
 infants whose vitality was low and whose malnutrition was excessive, 
 to find that the lives of these infants could only be preserved by
 
 320 T. M. Rotch 
 
 graduai and minute changes in the percentages of the different elements 
 of the milk and their combinations. We therefore cannot in a certain 
 number of cases be too particular in assuring ourselves that we are 
 using a milk modification which is as precise as our knowledge up to 
 the present time has made it possible to be. 
 
 An improper modification of milk may be very unsafe for the 
 patient, and in fact may lead to something worse than indigestion^ 
 namely infantile atrophy, rhachitis, or scorbutus. For instance, if we 
 examine the food which was given in the earlier modifications of milk 
 by simply diluting with water, we shall see why such dilutions failed to 
 produce good results, simply because the nutritive quality of the milk 
 was in large measure taken away from it by reducing the fat and 
 sugar to such an extent that nutrition was impaired and rhachitis easily 
 induced. After these simple dilutions with water came the many so- 
 called " Cream Mixtures," which failed to produce the results expected 
 from them, because the prescribers seldom knew what percentages or 
 what combinations they were giving, having entirely overlooked the 
 fact that there is no stable milk or cream, and that while they supposed 
 they were using the same materials every day, they were in fact using 
 many different materials which, combined in the same proportions 
 every day, necessarily resulted in many different foods. For this reason, 
 what might agree with the infant one day would disagree with it, unless 
 by some peculiar good fortune, on many of the following days. My 
 experience with these indefinite cream mixtures led me to inves- 
 tigate the cause of their failure, and forced upon me the conclusion 
 that it was to a great degree the lack of determining for the special 
 infant the percentages and combinations which that infant needed, and 
 my conclusion was, that every infant must have its food adapted to its 
 especial digestion and power of absorption, with resulting nutriment. 
 This again led me to endeavor to perfect a means by which we could 
 vary the percentages and combinations of the elements of milk to the 
 greatest degree. Here I would state, as my experience may be of some 
 possible value to other investigators on tiiis subject, that in dealing 
 with the proteids of cow's milk I have found that where the proteid 
 digestion is weak, and in those cases where we ordinarily would 
 have supposed that it would be well to predigest the proteids, I liad 
 greater success in adapting the i)roteids to the especial infant by 
 starting with a very low percentage and gradually increasing the per- 
 centage up to a point which would be of the proper nutritive value 
 to that especial digestion, than by attempting to predigest a high 
 proteid. 
 
 As to the various artificially prepared foods which we unfortunately
 
 Scientific Fccdini^^ of Infants 321 
 
 still see in such abundance on the market, advertised in our best medi- 
 cal journals, and used as thougii they were the most inoffensive and 
 useful means for relieving infantile gastro-cnteric disturbance, rather 
 than representing the opprobrium of intelligent and scientific physi- 
 cians, there is nothing to say, except that they entirely fail to fulfil 
 any of the practical and scientific factors of the feeding problem which 
 they undertake to elucidate. To mention two instances out of the 
 many which might be quoted of the total disagreement between the 
 advertisement and the food as analyzed are the following: 
 
 A certain powder much advocated in certain quarters forpredigest- 
 ing the proteids of milk, and advertising that it supplies the deficient 
 mineral matter when cow's milk is used in place of human milk, upon 
 analysis is found to contain none of the mineral elements supposed to 
 be lacking. 
 
 Another much-advertised cereal preparation, sold at a high price, 
 shows by its analysis that it is nothing more than baked flour, the 
 principal difference being in the cost per pound, as seen in the following 
 table : 
 
 Advertised Cereal Preparation. Wheat Flour (.\verage 25 Analyses). 
 
 Water 11. 10 12.56 
 
 Ash 38 S(i 
 
 Albuminoids, including gluten. . . .10. 13 1 1.28 
 
 Fibre 10 27 
 
 Nitrogen, free extract 77-53 74-13 
 
 Fat S2 I-20 
 
 Cost per pound $1.00 $0.025-0.05 
 
 It can be truly said that these foods cannot be used rationally or 
 safely since they so uniformly show a low percentage of fat and a bad 
 combination of their other elements. 
 
 There is no question in my mind that, if milk is to be modified for 
 the infant, it should be done under the physician's immediate super- 
 vision and exact prescription. Even when this is done, great and 
 undoubted difîficulties are met with. If we undertake to modif}' milk 
 in the home of the patient, we may have numberless obstacles to over- 
 come to obtain exact percentages and combinations, whether we use 
 the ordinary commercial milk and cream, or the better cared-for milk 
 and cream from special dairies, or milk and cream where the average 
 percentages are known. 
 
 Let us consider some of the difficulties which occur in dealing with 
 any method of modification. Supposing that the fat of such a milk is 
 5 %, and that in the mixture made from this material we make our 
 calculations in such a way as to obtain 2 % of fat (in this case the milk 
 is supposed to be from a Jersey cow), and the resulting proteids will
 
 3^2 T. M. Rotch 
 
 be 1.63. Again if we use the milk from a Holstein cow with milk con- 
 taining only 3 % of fat, the resulting proteid will be 2.76, hence, unless 
 an ascertained and accurately defined milk is used, the protcids may 
 vary from 2.76 to 1.63, with the same prescribed fat of 2 ^. These 
 results are shown in the following table : 
 
 Milk Containing Fat. 
 
 Fat Prescribed. 
 
 Resulting Proteids. 
 
 5% 
 
 2% 
 
 1.635? 
 
 3% 
 
 2% 
 
 2.76 ;ï 
 
 As still further illustrating what different results regarding the 
 percentage of the proteids may arise from using the various creams, I 
 have had calculated and arranged the following table: 
 
 Cream to Work 
 
 with. 
 
 Fat 
 
 in Mixture. 
 
 Lowest Possible Proteids. 
 
 10 % 
 
 
 
 
 2% 
 
 0.77 
 
 10 J? 
 
 
 
 
 3% 
 
 1. 15 
 
 10 % 
 
 
 
 
 A% 
 
 1.54 
 
 245? 
 
 
 
 
 2jr 
 
 0.26 
 
 24;* 
 
 
 
 
 3% 
 
 0.40 
 
 24 !ï 
 
 
 
 
 A% 
 
 0.54 
 
 40^ 
 
 
 
 
 ^% 
 
 0.12 
 
 40^ 
 
 
 
 
 3% 
 
 0.19 
 
 â,o% 
 
 
 
 
 A% 
 
 0.25 
 
 Here it is shown that unless the cream used is of known definite 
 percentage, the mixture may show proteids varying from 0.12 to 1.50 
 as the lowest possible, even where the right quantity of cream is 
 employed. 
 
 By studying these tables it will of course be seen that if a 
 modification is indifferently done with reference to the quantity of the 
 cream or milk employed, there will be serious differences in the 
 percentages of all the constituents in the mixture, but if the same 
 quantity of such a cream is employed without reference to its per- 
 centage of fat, there may be produced a radical difference in the food. 
 It is therefore necessary not alone that the original formula shall 
 afifirm the exact cream to be used, but also that all changes be made 
 by an experienced hand. Most persons, and among these qualified 
 chemists, may easily forget the great difference in the results of a 
 mixture, even when its ingredients do not difïer very markedly. It is 
 not strange, therefore, that the modifier should not know that the extra 
 teaspoonful of cream or milk added to a formula mixture may change 
 its whole character as to percentages, and of course as to its feeding 
 value. Thus suppose that we have had made a mixture of twenty 
 ounces with the percentages and changes as shown in the following 
 table :
 
 Scientific Feeding of Infants 323 
 
 20-OUNCE MIXTURE. * 
 
 (i) Fat 3 Sugar 6 Proteids i 
 Adding a few tablespoon fuis of milk becomes 
 
 (2) Fat 3 Sugar 6 Proteids 2 
 Adding a little sugar becomes 
 
 (3) Fat 3 Sugar 12 Proteids i 
 
 Here it is seen what changes a few tablespoonfuls of milk may produce 
 when added to a 20-ounce mixture of a formula representing fat 3 %, 
 sugar 6%, and proteids i %\ namely, that the proteids have been raised 
 from I to 2%. If we add to this same 20-ounce mixture a little of a 
 certain sugar sold extensively as a food, the sugar might at once be 
 raised from 6 to \2%. We also see how the addition of a small quantity 
 of powder to a modified milk for the purpose of making it closely 
 resemble mother's milk may raise the sugar so far above the percentage 
 of any known breast milk. Also to substitute in modification a heavy 
 cream for a light one, the difference not being discernible to the eye 
 but only to the fat-tester, may change in a 20-ounce mixture a pre- 
 scription for 4 % of fat to \o% of fat. For instance, if a formula is 
 made up for the employment of \o% cream (top milk), and 20 ounces is 
 prescribed for of the percentages of fat 4, sugar 7, proteids i^, and in 
 another day's mixture be put the same number of ounces of a simi- 
 larly appearing cream but containing 24 % of fat, the change will be 
 made from \% fat in the mixture to 10% fat in the same mixture. In 
 like manner when cane sugar is added, as is so often carelessly done to 
 formula mixtures, the sugar may be doubled, and in some cases has 
 been known to have been raised to even 30^ in a home-made mixture. 
 
 In short, great accuracy is needed in employing the ingredients so 
 as to produce the proper constituents, and we can, I think, formulate 
 our ideas on this subject by saying that slight changes make great 
 errors. 
 
 Although in a large proportion of cases the inaccuracy of milk 
 modification results from the physician's lack of appreciation of exactly 
 what material he is using, yet in many cases these inaccuracies are 
 vastly increased by an insufificient oversight on his part when he orders 
 the food to be mixed at home. 
 
 In quite a number of cases where the mixture is prepared by the 
 mother she will do exactly as she is told, but as a rule the average 
 mother is influenced by her maternal anxiety that her infant should 
 have a plentiful and strong food ; this means that she will add what 
 seems to her a little more cream and milk than the prescribed 
 proportions. 
 
 The evil results from the maternal breast-giving liberally whenever
 
 324 T. M. Rotch 
 
 the infant cries are well known, and this maternal solicitude operates 
 disastrously when the infant is fed on prepared mixtures, for when it 
 is probably additional water that is needed, it is additional milk or 
 cream that is given. One of the many instances of this kind was where 
 an anxious mother added a teaspoonful of cream to each feeding, thus 
 changing the mixture from the 3 ^ of fat intended to be given by the 
 physician to about 6^ of fat. The same argument applies to the 
 careless use of measuring-instruments. The level teaspoonful or table- 
 spoonful becomes the heaping one where the infant is concerned. A 
 prominent physician in New York, who has had a wide experience with 
 the modification of milk for infants, lately said: " I am afraid to let a 
 mother know how weak a mixture I am using to save her baby's life,, 
 because I know she will overfeed it if she knows." 
 
 An insufficient knowledge of the materials used for modificatiorv 
 arises first on account of the differences which are met with in the 
 percentages of the materials used, and second on account of the unsafe 
 character of the materials. These difificulties may be considered as one 
 and treated in a general way as follows : The creams and milks of 
 commerce are uncertain as to percentages and as to purity, but of 
 these the "contract" milk is the most reliable and best cared for. The 
 milk of most small dairies receives very poor care, and the diseases 
 common to cows are concentrated in the small dairies supplied by a few 
 cows. The contract milk, on the other hand, is a mixed milk, and the 
 pathogenic organisms which may be present are attenuated by large 
 dilutions. The single cow upon the private place, kept for the use of 
 the family, is a great danger to home modification and also to the 
 health of those who use her milk. It is curious to notice that nearly 
 all the epidemics of contagious and infectious diseases that have been 
 traced to milk have been so traced to small herds on small farms. It 
 is self-evident, therefore, as there is such a great variety in the milks 
 and creams which arc obtained from various sources, that, if a modifica- 
 tion is to be made with any approach to exactness in its percentages, 
 the analysis of the especial milk and cream used each day is needed. 
 
 It is thus seen how important it is for the physician, if he decides to 
 feed an infant on certain percentages, to avoid, by appreciating the dififi- 
 culties which he must inevitably encounter, the danger of working with 
 uncertain materials. He must appreciate that in making his calcula- 
 tions he can with certain percentages in the cream he is using only 
 obtain a limited number of the percentages of the proteids, and that 
 perhaps with the cream which he was using to obtain a certain 
 percentage of proteids it would not be possible to obtain the decided 
 change in the proteids which he might wish to give to the infant.
 
 Scientific Feeding of Infants 325 
 
 There is no doubt if these truths are kept in view that a formula can 
 be used which is correct. Plowevcr, we must remember that when we 
 need to change the formula we must avail ourselves of a number 
 of different creams, if the modifications are to be changed in cases 
 where, as I have so often found, frequent and even great changes are 
 needed. 
 
 I have spoken of the advantages of getting exact percentages ; of 
 equal importance is the use of safe milks and creams. A safe milk is 
 not only free from germs of infectious diseases but also from a large 
 number of bacteria of any kind, and from those fîora of the bovine 
 intestine which are so dangerous to infant life. This is a more 
 serious matter than appears to the average thinker. While the milk 
 laboratories may be entrusted to practically preserve the original purity 
 of their milk supply during the process of its modification, yet it is 
 especially in home modification where an originally clean milk may be 
 rendered unsafe by careless work in the kitchen or in the nursery. 
 Thus the handling of good milk may make it unsafe and bad. 
 
 In regard to the question of heating milk, sterilizing and pasteuriz- 
 ing milk in which certain pathogenic organisms have already developed 
 their toxins does not destroy the chemical effect of these poisons. 
 This is my chief protest against the use of unknown milks and creams, 
 and the careless handling of good milk. Milk which has been full of 
 bacteria and then has been sterilized may be dangerous because toxins 
 of a poisonous nature may remain in it and act as poisons. 
 
 As to the use of bacteriologically unsafe milk for infant feeding, we 
 should whenever possible know how good or how bad a milk we are 
 obliged to use, if we expect to judge correctly of the success of our 
 mixtures. We should endeavor to obtain a milk as free from bacteria 
 as is possible in the especial case, and we can certainly be encouraged 
 in our efforts in this direction by the recent reports which have been 
 made on this subject. 
 
 Thus the Pepper Laboratory during the past year reports daily ex- 
 aminations from the Chestnut Hill Farm, in Philadelphia. The 
 average for 334 days was 1530 bacteria per c. c, and this fell in the 
 autumn and winter to 1150-IT95 per c. c. When we take into con- 
 sideration that 10,000 bacteria per c, c. is the maximum for good milk, 
 it is clearly shown what an advance has been made in providing a pure 
 milk supply. 
 
 A milk however is not only unsafe in a bacteriological sense ; I have 
 seen many instances where serious symptoms arose when a pure milk 
 became dangerous from some unusual modification arising from a lack 
 of knowledge of the modifying material used. In fact, unless we not
 
 o 
 
 26 T. M. Rotch 
 
 only know the percentage of fat in the cream which we use each day 
 but also the possibilities as to obtaining with such a cream the other 
 percentages such as that of the proteids, we are forced to prescribe 
 more or less empirically. We also must run the risk as to whether 
 we are dealing with an infant who may or may not be one especially 
 susceptible to variations in the percentages and combinations of the 
 elements of the milk in its food. 
 
 If the physician has decided that an infant is to be fed on some 
 modification of milk, and believes that from time to time changes in 
 the percentage of the mixture will be of value, he should recognize the 
 dangers which may arise from an unsafe milk, and the difïiculties of 
 making correct calculations unless his materials are known each day. 
 
 Unless this is done, he will neither know, when the patient is doing 
 well, what it is that is causing the improvement, nor, if doing badly, 
 will he know the reason, and thus will not be able to intelligently 
 make the proper changes.
 
 ÜBER DAS VORKOMMEN VON DUCTUSGERÄU- 
 SCHEN BEI NEUGEBORNEN. 
 
 Von Professor Dr. THEODOR ESCH ERICH, Graz. 
 
 DIE Anwesenheit eines lauten systolischen Herzgeräusches ver- 
 bunden mit vergrösserter Herzdäinpfung und ausgesprochener 
 Cyanose bei einem Neugebornen dürfte wohl als genügend angesehen 
 werden, um die klinische Diagnose eines congenitalen Herzfehlers zu 
 sichern. Dass dies jedoch nicht unter allen Umständen zutreffend ist, 
 zeigt der folgende, erst vor Kurzem von mir beobachtete Fall. 
 
 Schmelzer, Marie, wurde am iq. November etwas vor dem normalen Ende der Schwan- 
 gerschaft in Gesichtslage geboren. Zwei Tage vor der Geburt war bei der Mutter auf der 
 gynsekologischen Klinik durch Herrn Prof. v. Rosthorn, dem ich auch diese Mittheilungen 
 verdanke, eine Ovarialcyste durch Laparatomie entfernt worden. Der Wundverlauf war ein 
 ganz normaler, jedoch wurden dabei ausgedehnte Unterbindungen von Gefässen vorgenom- 
 men. Die Geburt selbst verlief rasch, ohne Kunsthilfe. Das Kind war, obwohl keine 
 erkennbare Ursache für Asphyxie vorlag, auffallend blau verfärbt, athmete oberflächlich und 
 schrie mit schwacher Stimme. Es wurde deshalb schon eine Stunde nach der Geburt im 
 Wagen in das Kinderspital überführt. 
 
 Die dort vorgenommene Untersuchung zeigte an dem ca. 2500 CJ. schweren, 45 Cm. 
 langen, normal gebildeten Kinde die Zeichen der Frühreife. Die Athmung war sehr ober- 
 flächlich und frequent, das Kind lag ruhig ohne zu schreien mit mattem Ausdruck da. Sehr 
 auffällig war die fréquente, oberflächliche Respiration, die hochgradige Cyanose und blau- 
 rothe Verfärbung des Körpers, insbesondere des Gesichtes, sowie die Kühleder Extremitäten. 
 Es war dies Veranlassung, sofort das Herz zu untersuchen. Es fand sich eine geringe 
 Vergrösserung der Herzdämpfung, verbunden mit einem lauten systolischen Geräusch, das an 
 der Herzbasis am deutlichsten, aber auch an anderen Stellen der Brustwand deutlich wahr- " 
 nehmbar war. Der zweite Ton war rein, eine aufïallige Accentuation desselben an der 
 Pulmonalis nicht zu bemerken. Es wurde die Diagnose auf : congenitalen Herzfehler gestellt 
 und das Kind sofort in die Couveuse gelegt. Im Laufe der nächsten Stunden entleerte 
 es zweimal Harn, versuchte auch an der Amme zu trinken, jedoch nahm die Schwäche und 
 Cyanose im Laufe des Nachmittags immer mehr zu, bis Nachts um 12 Uhr — elf Stunden 
 nach der Aufnahme — der Exitus erfolgte. 
 
 Die Section ergab: Cyanotische Verfärbung der Hautdecken, Schädel massig gross. 
 Meningen sehr blutreich, von streifigen Blutungen durchsetzt, Hirnsubstanz weich und 
 bruchig, Klein-Hirn pons und medulla aufïallend blutreich. Thymus reicht bis zur Basis des 
 Herzbeutels, nicht besonders vergrössert, dunkel gefärbt und von kleinen Blutpunkten durch- 
 setzt. Anordnung der grossen Gcfässe gehörig. Im fettarmen Herzbeutel ziemlich viel 
 klare Flüssigkeit. Lungen zurückgesunken. Herz vergrössert. An der Vorderseite sind 
 
 327
 
 328 Theodor Escherich 
 
 beide Ventrikel, der rechte in der Ausdehnung von 4^, der linke von 2 Cm. vorliegend. In 
 den Herzhöhlen dunkles, geronnenes Blut, die rechte Herzhöhle weit, ihre Wandung recht 
 dick. Linkes Herz etwas kleiner, Klappen gehörig, Foranen ovale geschlossen, Ductus 
 Botalli noch nicht geschlossen, verjüngt sich trichterförmig gegen die Einmündung in die 
 Aorta, recht weit. Die Lungen sind zurückgesunken, nur in den hinteren Partien deutlich 
 hepatisirt, blauroth verfärbt, glänzend, auf dem Querschnitte luftleer, sehr saftreich. Lage- 
 jung der Unterleibsorgane gehörig. Im Magen klarer, weisslicher Schleim, auf der Mucosa 
 eine Anzahl runder, etwa linsengrosser oberflächlicher Erosionen mit dunklerem Grunde. 
 
 Dünndarm contrahirt, enthält dunkelgefärbten Inhalt ; im Dickdarme meconium, Nabel- 
 gefässe gehörig. 
 
 Die Section hat somit im Wesentlichen eine ausgedehnte Pneumonie 
 beider Unterlappen ergeben, die aller Wahrscheinlichkeit nach schon 
 zur Zeit der Einleitung der Athmung bestand und mit der kurz vor 
 der Geburt ausgeführten Operation in Zusammenhang zu bringen sein 
 dürfte. Das Vorkommen solcher intra uterin erworbener Pneumonien 
 wird von F. Weber bezeugt. Diese Affektion ist wohl auch die Ur- 
 sache der hochgradigen Cyanose und des frühzeitigen Todes gewesen, 
 der, wie die multiplen Blutungen erwiesen, unter Erscheinungen der 
 Venostase und der Kohlensäure-Intoxication eintrat. Dagegen war das 
 Herz, insbesondere die Klappen, vollkommen normal. Wie sollte man 
 sich nunmehr das während des Lebens gehörte laute systolische Ge- 
 räusch erklären? Die Annahme eines accidentellen Geräusches stösst 
 gerade in diesem Lebensalter auf grosse Schwierigkeit. Ich möchte 
 dem Satze Hochsinger's, der das Vorkommen desselben bis zum vierten 
 Lebensjahre vollkommen leugnet, nicht unbedingt zustimmen. Kürz- 
 lich ist aus der Breslauer Klinik ein Fall mitgetheilt worden, in wel- 
 chem der Sectionsbefund keine Erklärung für das im Leben gehörte 
 Geräusch abgab. Auch glaube ich selbst über einen derartigen Fall 
 zu verfügen. Allein hier fehlten alle jene Momente, welche zur Ent- 
 stehung accidenteller Geräusche Veranlassung geben könnten. (Anae- 
 mie, Fieber, etc.) Auch der laute Charakter des Geräusches selbst 
 widerspricht einer solchen Annahme. Die Localisation und das Inten- 
 sivitäts-Maximum im zweiten Intercostalraum linkerseits sprach viel- 
 *mehr dafür, dass dasselbe in den arteriellen Ostien oder im Ductus 
 Botalli entstehe. In der That wurde der letztere bei der Section 
 relativ weit und von der Pulmonalis gegen die Aorta zu verschmälert 
 gefunden. Die kurz vor der Entbindung vorgenommene Auskultation 
 der fötalen Herztöne hatte normale Verhältnisse ergeben. 
 
 Es spricht dies zusammen mit dem während des Lebens gehörten 
 lauten schwirrenden Geräusch dafür, dass hier eine Persistenz des 
 Ductus arteriosus Botalli und eine Durchströmung desselben von der 
 Pulmonalis nach der Aorta vorhanden war. 
 
 Bei der Obliteration des Ductus wirken bekanntlich, wie durch die
 
 Ductusgeräusche 329 
 
 Arbeiten von Kiwisch, Langer, Walkoffweber, Rokitansky, Sclianz, 
 festgestellt worden, eine ganze Reihe verschiedener Momente zusam- 
 men : die Ansaugung des Blutes, die Knickung und Zerrung des 
 Ganges infolge der sich entfalteten Lunge, besondere Struckturvcrhält- 
 nisse der Wandung, Wucherung der Intima, Thrombose, etc. Wenn 
 dadurch auch in der Regel der Verschluss derselben gleichzeitig mit 
 dem Einsetzen der Athmung erfolgt, so ist doch nicht ausgeschlossen, 
 dass auch im extra-uterinen Leben noch eine Zeit lang unter besonde- 
 ren Druckverhältnissen ein Ueberströmen des Blutes aus der Pulmo- 
 nalis in die Aorta stattfindet, da ja der Ductus regelmässig noch bis 
 zur dritten Woche hin für eine Stecknadel durchgängig und erst am 
 Ende des dritten Monats definitiv verschlossen gefunden wird. Es 
 handelt sich hier um einen Rückfall in die zur Zeit des Fötallebens 
 bestandene Blutcirculation, die von vielen Autoren als ein häufiges, ja 
 physiologisches Vorkommniss angesehen wird. Von einem pathologi- 
 schen Offenbleiben des Ductus spricht man nur dann, wenn dieser 
 Zustand sich auch im späteren Leben dauernd erhält. In diesen 
 Fällen, welche zur Gruppe der Entwicklungsfehler gerechnet werden, 
 wird das Blut, wie Rokitansky gezeigt hat, von der Aorta nach der 
 Pulmonalis getrieben und führt zur Entstehung eines lauten systo- 
 lischen Geräusches, zur Hypertrophie und Dilatation des rechten 
 Herzens und anderweitigen schweren Circulationsstörungen. Obzwar 
 diese Vorkommnisse zu den seltenen Herzfehlern gehören (Rauchfussj, 
 so besitzen sie trotzdem oder vielleicht gerade deshalb eine gute, 
 durchgearbeitete Semiotik, um die sich Gerhardt, Schnitzler, Epstein, 
 Hochsinger verdient gemacht haben. 
 
 Im Gegensatze hiezu haben die Fälle von einfacher Persistenz des 
 Ductus Botalli von klinischer Seite noch sehr wenig Berücksichtigung 
 gefunden. Es liegt dies daran, dass dieselben als physiologisches 
 Vorkommniss aufgefasst wurden und dass man die Möglichkeit der 
 Entstehung von Geräuschen nicht beachtet, ja vollständig in Abrede 
 gestellt hat. Trotzdem scheint es mir nicht aussichtslos, der Diagnose 
 dieses Zustandes etwas näher zu treten. Vielleicht, dass durch der- 
 artige Bemühungen das vage und unbefriedigende Krankheitsbild der 
 angeborenen Lebensschwäche eine etwas schärfere Fassung erhält. 
 
 Wir dürfen erwarten, dass gerade die zu früh geborenen Kinder, bei 
 denen die Aeste der Fulmonalarterien noch nicht ihre volle Ausbildung 
 und Grösse erreicht haben, diesen Zustand am häufigsten und intensiv- 
 sten aufweisen. Es ist möglich, dass die auffällige dauernde Cyanose, 
 die oberflächliche zeitweise aussetzende Athmung, die Schlafsucht, 
 welche diese Kinder zeigen, eben mit der ungenügenden Blutzufuiir 
 zur Lun^e infolge der erhaltenen Circulation durch den Ductus
 
 330 Theodore Escherich 
 
 Botalli in Zusammenhang ist. Jedoch ist in der Regel wenigstens bei 
 der Auscultation kein Geräusch hörbar, weil einmal die durchtretende 
 Blutmenge eine zu geringe Menge und Geschwindigkeit besitzt, und 
 überhaupt beim jungen Kinde die physikalischen Bedingungen der 
 Entstehung von Geräuschen wenig günstig sind. 
 
 Schnitzler, der auf das Vorkommen derselben geachtet, hat loo 
 Neugeborene darauf hin ohne positiven Erfolg untersucht, ebenso 
 Duroriez. Auch sonst habe ich in der Litteratur keine Erwähnung 
 gefunden. Nur Vierordt citirt in seinem neuesten Werke eine Angabe 
 von F. B. Depaul {^Leçons des cliniques obstétricales, Paris, 1872-1876), 
 wonach das souffle fötal, das er bei 300 Untersuchten zweimal inter- 
 gravididatem gehört hatte, auch noch extra uterin durch einige Tage 
 zu hören war. 
 
 Unter diesen Umständen gewinnt unser Fall ein besonderes 
 casuistisches Interesse, insoferne das durch die fötale Persistenz des 
 Ductus hervorgerufene systoische Geräusch während des Lebens 
 gehört, und der Nachweiss des offenen Ductus Botalli durch die 
 Section erbracht worden ist. Leider ist die Untersuchung des Falles 
 in vivo nicht so sorgfältig vorgenommen worden, wie es die Seltenheit 
 des Vorkommens verdient hätte und ebenso ist die genaue Messung^ 
 sowie die Untersuchung der histologischen Beschaffenheit des Ductus 
 unterblieben. Makroscopisch bot derselbe nur die gewöhnliche Länge, 
 eine abnorme Weite und eine deutliche Verengerung gegen die Aorten- 
 einmündung zu. Von sonstigen Veränderungen, welche mit dem 
 Offenbleiben des Ductus Botalli in Zusammenhang gebracht werden, 
 fand sich nur die Hepartisation der Lungen, die ja bei einem Neu- 
 geborenen an sich schon ein so seltenes Vorkommniss ist, dass sie von 
 selbst sich zur Erklärung dieses Zustandes aufdrängt. 
 
 Die Frage, ob Hindernisse in der Respiration und im kleinen 
 Kreislauf das Offenbleiben des Ductus begünstigen, ist vielfach erörtert 
 worden. G. Weber war wohl der erste, welcher auf Grund klinischer 
 Beobachtungen einen solchen Zusammenhang annahm. Ein Kind, 
 das asphyktisch geboren und durch mehrere Wochen nach der Geburt 
 wegen oberflächlicher Respiration mit kalten Begiessungen behandelt 
 worden war, starb im Alter von i| Jahren und zeigte einen weit offenen 
 Ductus Botalli, nebst Hypertrophie beider Ventrikel. Bei einem 
 zweiten, 3 Monate alten Kinde, das in den ersten Lebenstagen von 
 einer Pleuropneumonie befallen war, wurde gleichfalls ein offener 
 Ductus mit ausgesprochener Hypertrophie des rechten Herzens be- 
 funden. Virchow und Gerhardt schliessen sich dieser Anschauung an, 
 die jedoch von Rf>kitansky in sehr entschiedener Weise bekämpft 
 wurde. Der Widerspruch des Letzteren dürfte, wie Virchow bemerkt.
 
 Ductusgeräusche 
 
 j.t 
 
 darauf zurückzuführen sein, dass Rokitansky nur die Präparate von 
 älteren Personen in it pathologischer Persistenz des Ductus vor sich 
 hatte. Ob man freilich mit Weber annehmen darf, dass diese letzteren 
 aus den Fällen fötaler Persistenz sich heraus entwickeln, erscheint mir 
 sehr fraglich. Jedenfalls sind die Momente welche zu einer vollständi- 
 gen Behinderung der Obliteration und zum Einströmen des Aorten- 
 blutes in die Pulmonalis führen, ganz verschieden von denjenigen, 
 welche hier in Parage stehen. Eine weitere Bedeutung des hier be- 
 schriebenen Falles scheint mir demnach darin zu liegen, dass er zu 
 Gunsten jener Autoren spricht, welche geneigt sind, in der ausblei- 
 benden Entfaltung der Lungen unter Drucksteigerung im kleinen 
 Kreislauf, ein das Offenbleiben des Ductus begünstigendes Moment 
 zu sehen. Da derartige Vorkommnisse, wie Atelektasen, Pneumonien, 
 Fremdkörper in den lîronchien, etc., jedenfalls sehr viel (ifter sich 
 ereignen als Fälle von pathologischer Persistenz des Ductus im späte- 
 ren Leben beobachtet werden, so ergiebt sich schon daraus, dass in den 
 meisten derartigen Fällen mit dem Schwinden des Hindernisses in den 
 Respirationsorganen auch der normale Blutkreislauf sich wieder her- 
 stellt und damit der Ductus, wenngleich verzögert, zur Obliteration und 
 Involution kommt. 
 
 Eine wallkommene Bestätigung dieser Anschauung bot mir die 
 Beobachtung, die ich an einer wegen Débilitas vitae aufgenommenen 
 Frühgeburt zu machen Gelegenheit hatte. Durch die Verbindung der 
 Klinik mit der steierischen Landes-Findel Anstalt sind wir in der Lage, 
 eine relativ grosse Zahl frühgeborener und lebensschwacher Kinder 
 durch längere Zeit zu beobachten. Eine der auffälligsten Erschei- 
 nungen derselben ist die schon früher erwähnte oberflächliche, seichte 
 Respiration, die oft so schwach ist, dass es besonderer Aufmerksamkeit 
 bedarf, um sie zu zählen, oder überhaupt zu bemerken. Bei derartigen 
 Kindern kann man eigenthümliche Anfälle von vollständigem Athem- 
 stillstand beobachten. Dieselben treten während oder nach dem 
 Trinken, aber auch ohne jede äussere Veranlassung, anfangs seltener^ 
 später nur i bis 2mal des Tages, später aber mit zunehmender Schwäche 
 des Kindes immer häufiger auf, bis schliesslich in einem solchen Anfalle 
 der Tod des Kindes eintritt. Man erkennt dieselben par distance 
 an der Zunahme der cyanotischen F'ärbung, die bei längerer Dauer der 
 Respirationspausen die höchsten Grade erreichen kann. Das Gesicht 
 und der ganze Körper werden schwarzblau, die Bulbi treten hervor, 
 die Lippen schwellen an. Dabei werden die Extremitäten tonisch 
 gebeugt oder führen mit angespannter Musculatur langsame, an Athe- 
 tose erinnernde Bewegungen aus. Klonische Krämpfe habe ich dabei 
 nie beobachtet. Bei längerer Dauer wird der anfangs beschleunigte
 
 oo- 
 
 Theodor Escherich 
 
 Herzschlag verlangsamt: es kommt zur Bildung der Asphyxia livida. 
 Schliesslich wird das Kind blass, die Musculatur erschlafft, der Unter- 
 kiefer sinkt herab, das Kind macht den Eindruck als sei es be- 
 reits gestorben, weshalb auch diese Anfälle im Spitale den Namen 
 der " Sterbanfälle " erhalten haben. Kommt nun spontan oder nach 
 Application von Hautreizen, Einleitung der künstlichen Respiration, 
 eventuell der Schultz'schen Schwingungen die Respiration wieder in 
 Gang, so schwinden all diese Erscheinungen im Nu. Freilich dauerten 
 bisweilen die Athempausen bis zu mehreren Minuten ohne dass die 
 Herzaction sistirte. Es weist dies auf das geringe Sauerstoffbedürfniss 
 der Kinder in der unmittelbar der Geburt folgenden Periode hin, 
 während welcher sie, wie Schultze berichtet, noch lo Minuten und 
 länger nach Aussetzen der Nabelschnurpulsation zum Leben gebracht 
 werden können. Es handelt sich hier meines Erachtens um ein auf 
 nervöser Grundlage entstehendes, den Cheyne-Stokes'schen ähnliches 
 Phänomen. Unter dem Einflüsse der in Folge der oberflächlichen 
 Respiration ungenügenden Sauerstoffzufuhr oder der langsam eintre- 
 tenden Kohlensäure-Intoxication, wird das Athmungscentrum immer 
 unempfindlicher, so dass die normale Reizschwelle nicht mehr genügt, 
 die Inspiration auszulösen. Es kommt daher zu einer Athempause, 
 welche entweder durch die künstlich eingeleitete Respiration oder 
 durch den Erstickungsreiz der wachsenden Kohlensäure im Blute be- 
 endigt wird. Nach Einleitung der Athmung und Sauerstoffzufuhr 
 zum Blute kehrt die normale Erregbarkeit für kürzere oder längere 
 Zeit wieder. Ich habe diese, bei Frühgeborenen nicht seltenen Zu- 
 fälle, in der deutschen Litteratur nur bei Epstein erwähnt gefunden, 
 wohl aber ist eine von M. Henry mitgetheilte Beobachtung aus dem 
 Pavillon des Debilles in Paris. 
 
 Ich habe schon erwähnt, dass es während dieser Anfälle in ähnlicher 
 Weise wie bei der Asphyxia intra partum zur Verlangsamung der Herz- 
 schläge durch Vagusreizung kommen kann. In einem derartigen Falle, 
 dessen Krankengeschichte und Sectionsbefund leider nicht mehr vorlie- 
 gen, hatte ich Gelegenheit, jedesmal während des Athemstillstandes ein 
 deutliches systolisches Geräusch in der Gegend der Pulmonalis zu hören. 
 Dasselbe fehlte während der gewöhnlichen Respiration und im Beginne 
 der Anfälle und war nur auf der Höhe der Asphyxie, alsdann aber 
 constant durch eine Reihe von Herzschlägen, zu hören. Mit dem 
 Eintritt der Athmung war es wieder vollständig verschwunden. Die 
 Herzdämpfung war nicht wesentlich vergrössert, auffällige Cyanose 
 nicht vorhanden. Ich glaube, dass es sich auch hier um ein Ductus- 
 geräusch gehandelt hat. Die Athembewegungen haben bekanntlich 
 •einen mächtigen fördernden Einfluss auf die Circulation des Blutes in
 
 Ductusgeräusche 33^ 
 
 der Lunge. Während des Athemstillstandes und in Folge desselben 
 ist der Druck in der Pulmonalis erhöht. Dazu kommt vielleicht noch 
 ein Absinken des arteriellen Druckes und diese beiden Momente 
 zusammen bewirken diese Vermehrung der Druckdifferenz zwischen Pul- 
 monalis und Aorta, so dass während dieser Zeit eine stärkere Durch- 
 strömung des Ductus Botalli stattfand und damit die Bedingung zur 
 Geräuschbildung gegeben war. Mit Einleitung der Athmung kehren 
 die Verhältnisse wieder zur Norm zurück. Diese Annahme scheint mir 
 die plausibleste Erklärung für das intermittirende Auftreten dieses Ge- 
 räusches. Uebrigens bedarf es auch hiebei noch der Annahme beson- 
 derer begünstigender Momente, da die Untersuchung anderer lebens- 
 schwachen Kinder während derartiger Anfälle zwar Asphyxie und 
 Pulsverlangsamung, niemals aber ein derartiges Geräusch ergab. 
 
 Das Vorkommen dieser Ductusgeräusche hat nicht nur ein theoreti- 
 sches, sondern auch ein praktisches Interesse. Der mit diesen Ver- 
 hältnissen nicht vertraute Arzt kann ebenso, wie es uns mit dem zuerst 
 beobachteten Falle ergieng, durch die Anwesenheit eines solchen Duc- 
 tusgeräusches zur Annahme eines congenitalen Herzfehlers verleitet 
 werden. Es wäre dies nicht nur ein diagnostischer F'ehler, derselbe 
 könnte auch zur Folge haben, dass der Arzt es unterlässt die unter 
 Umständen indicierten und vielleicht lebensrettenden Methoden zur 
 Anregung der Respiration energisch in Anwendung zu ziehen. Unter 
 diesen scheinen mir die Schultze'schen Schwingungen am meisten 
 empfehlenswerth. Nach Schanz kommt ihnen geradezu ein directer, 
 den Verschluss des Ductus begünstigender Einfluss zu. Wir wenden 
 dieselben auch bei älteren Kindern systematisch mehrmals des Tages 
 an. Jedoch müssen sie bei frühgebornen, schwachen Kindern mit 
 besonderer Vorsicht und ohne Gewaltanwendung ausgeführt werden. 
 Es erscheint dies wirksamer und weniger grausam als der von Diemar 
 (citiert bei Gerhardt) ertheilte Rath, blausüchtige mit offenem Ductus 
 behaftete Säuglinge Tag und Nacht nicht zur Ruhe kommen zu lassen, 
 sondern im Schreien zu erhalten. 
 
 IM TEXTE ERWÄHNTE ARBEITEN : 
 
 Billard: Krankheiten de?- N'eugehomen und Säuglinge. Deutsch von Meissner. 1S29. 
 
 DuRORiEZ : " Mémoire sur la persistance du canal artériel sans autre communication." 
 Compt. rendu et mém: de la Société de Biologie. 1862. 
 
 Epstein : " Beitrag zu den Bildungsfehlern des Herzens." Zeitschrift für Heilkunde. 
 Bd. vii. 1886. 
 
 Gerhardt, C. : " Persistenz des Ductus arteriosus Botalli." Jenarische Zeitschrift für 
 Medizin lind Nattirivissenscha ft. Bd. iii. 1867. 
 
 Gerhardt, C. : Lehrbuch der Kinderkrankheiten, neu bearbeitet von C. Seifert. 1S97. 
 
 Henry, Mme. : " Fondation du pavillon des enfants débiles à la Maternité de Paris.
 
 334 Theodor Eschcrich 
 
 Son fonctionnement. Observations et remarques faites dans ce pavillon." Revue meusuelle 
 des maladies de l'enfance. 189S. 
 
 HoCHSiNGER: "Ueber einige Besonderheiten der Auskultationserscheinungen am Herzen 
 und den grossen Gefässen im frühesten Lehensalter." Wiener allgemeine fnediziniscke Zei- 
 tung. 188S. 
 
 Hochsinger: " Die Auskultation des kindlichen Herzens." Beiträge zur Kinderheil- 
 kunde aus dem ersten öffentlichen Kinder krankeninstilu/e in IVien. Bd. ii. i8go. 
 
 KiwiscH : Die Gehurtskunde. 1851. 
 
 Langer : " Zur Anatomie der fötalen Kreislauforgane." Zeitschrift der Gesellschaft der 
 Aerzte zu IVien. 1S57. 
 
 Rauchfuss : " Die angebornen Entwicklungsfehler und die Fötalkrankheiten des 
 Herzens und der grossen Gefässe." GcrhardCs Hatidöuch der Kinderkrankheiten. Bd. iv., 
 I. 1878. 
 
 Rokitansky: "Ueber einige der wichtigsten Krankheiten der Arterien." Denk- 
 schriften der k. Akademie der Wissenschaften. Bd. iv. 1852. 
 
 Rokitansky: "Ueber Persistenz des Ductus arteriosus." Medizinische Jahrbücher. 
 Bd. XX. 1864. 
 
 Schanz, F. : " Ueber den mechanischen Verschluss des Ductus arteriosus." Archiv 
 yUr die ges. Physiologie, von Pflüger. Bd. xliv. 1889. 
 
 ScHNiTZLER : " Klinische Beobachtungen über Persistenz des Ductus arteriosus Botalli.' 
 Medizinische Jalirbücher. Bd. xx. 1864. 
 
 ScilULTZE : Der Scheintod der N^eugebornen. Jena, 1871. 
 
 Thiemich : "Ueber einen Fall von functionellem Herzgeräusch im Säuglingsalter." 
 ^ Jahrbücher für Kinderheilkunde. Bd. xlix. 1898. 
 
 ViERORüT, H.: Die angebornen Herzkrankheiten, neu bearbeitet von C. Seifert. 1S97. 
 
 ViRCHOW : Gesammelte Abhandlungen zur wissenschaftlichen Medizin. S. 592. 1856. 
 
 Walkiioff : "Das Gewebe des Ductus arteriosus und die Obliteration desselben." 
 Zeitschrift für rationelle Medizin. Bd. xxxvi. 1869. 
 
 Weber, F. : Beiträge zur pathologischen Anatomie der Neugebornen. Kiel, 1851. 
 
 Wranv : " Der Ductus arteriosus Botalli in seinen physiologischen und pathologi- 
 schen Verhältnissen." Oesterr. Jahrbuch für Pädiatrick. Bd. i. 1871. 
 
 Moussous: " Maladies congenitales du cœur." Traitt' des vialadies de l'enfance, par 
 Oraucher. Tome iii. 1897,
 
 ASPIRATION IN THE TREATMENT OE ACUTE 
 
 TRAUMATIC EMPYEMA. WITH AN 
 
 ILLUSTRATIVE CASE. 
 
 By JOSEPH D. BRYANT, M.D. 
 
 IN the brief considerations that are to follow we are disposed to 
 speak of an isolated case falling under this topic, not only because 
 of the medical interest it seems to possess, but chiefly because both tiie 
 ■case and the means of cure were deeply interesting to the distinguished 
 medical gentleman in whose garland of respect this contribution is but 
 an unpretentious leaf. We are fully aware of the fact that an isolated 
 example of an uncommon manner of practice is much more likely to 
 be suggestive than convincing in its influence; if, however, it be but 
 indicative of prospective utility, then indeed we are more than satisfied, 
 and prompted to express the hope that it may be an earnest of greater 
 outcome. 
 
 Inasmuch as the case in question is elucidative of the effect upon 
 the thorax of blunt violence of a severe type, and also that the cases of 
 this character are necessarily comparatively rare, a description of the 
 accident along with its leading features will be given. 
 
 On July 26, 1899, a gentleman of about twenty-four years of age, and of good personal 
 and family history, while sitting at the extreme and most exposed position on a trolley car 
 going at a rapid rate, sustained a penetrating wound of the right side of the chest from the 
 shaft of a heavy vehicle passing in the opposite direction. The end of the shaft entered the 
 pleural cavity at a point just below the right nipple and corresponding to the 4th rib, passed 
 backward between the 3d and 5th ribs to about their posterior third, and escaped at the right 
 side, lacerating extensively the pectoral muscles. 
 
 The lateral portion of the 4th rib was broken into two fragments, each about four inches 
 in length, the anterior fragment remaining attached to the 5th rib only by means of the 
 intercostal tissues, while the posterior was connected to the same rib by a mere shred of these 
 structures. The opening into the pleural cavity, therefore, was about eight inches in length 
 and corresponded to the space between the 3d and 5th ribs, which were not injured. The 
 integument covering the ribs was contused, especially in front, and torn for a distance of 
 about four inches at the side. Hemorrhage had not been severe, and but slight shock 
 followed the injury. Tympanitic percussion was manifest at each aspect of the right side of 
 the thorax. 
 
 335
 
 oo*^ 
 
 Joseph D. Bryant 
 
 Under chloroform anaesthesia, and as soon after the accident as possible, the cutaneous 
 wound was increased in size so as to permit a free inspection of the deeper portion of the 
 injury. The anterior fragment of the rib was restored to its proper place and retained until 
 union ensued by uniting together the borders of the torn tissues between it and the rib above 
 with chromicized catgut. The posterior fragment was raised from within the pleural cavity, 
 and, after severing its brief connection with the rib below, removed entirely. The muscular 
 tissues at the side were greatly lacerated and the intermuscular planes filled with blood. The 
 right lung, though markedly collapsed, was uninjured and projected partially from the 
 opening during inspiration. Hœmoptysis was not present at this nor any subsequent time. 
 The lower and posterior portions of the pleural cavity were filled with bloody fluid which 
 freely escaped during deep inspirations. The fluid was poured from the cavity by turning the 
 patient to the right side, and the space between the 3d and the 5th ribs was plugged firmly 
 with iodoform gauze to permit of free cleansing of the soft parts without needless infection of 
 the serous cavity. 
 
 Liberal incisions for drainage were then made, one into the axilla, the other at a point a 
 few inches below, and the injured soft parts were freely laved with a solution of carbolic acid 
 promptly followed by another, the hot saline solution. The soft parts were packed with 
 iodoform gauze, the gauze between the ribs was removed, and the pleural cavity was freely 
 flushed with hot saline solution. During the act of washing, the exposed surface of the lung 
 was carefully observed, in order to detect appearances of injury, but none were found. 
 
 The inner and posterior boundaries of the cavity were exposed during expiration, and 
 could be readily inspected. The convex surface of the diaphragm was explored with the 
 finger for injury, and found to be intact. It is interesting in this connection to note that the 
 anterior limit of the fracture corresponded to the attachment of the diaphragm at that 
 situation to the fractured rib. 
 
 Four narrow strips of iodoform gauze were then introduced at intervals into the pleural 
 cavity, the external ends hanging low without for drainage purposes. The iodoform gauze 
 heretofore introduced to shield the soft parts during the washing of the pleural cavity was 
 removed, rubber drainage tubes were carried through the openings, the entire inner surface 
 of the wound was loosely packed with aseptic gauze, and the external wound and much of the 
 cutaneous surfaces were covered loosely with a similar dressing, which was then held in place 
 with adhesive plaster strips so applied as to impede as little as possible the respiratory 
 movements of the opposite side of the chest. 
 
 It seems needless to add that the preparation of the field of operation 
 and the entire subsequent technique were practised with aseptic care. 
 It was hoped at the outset to prevent infection of the pleural cavity 
 and thus obviate the occurrence of acute traumatic empyema and the 
 subsequent happenings that its presence implies. But the nature of 
 the injury, the character of the infecting agent and the fact that the 
 clothing overlying the traumatism was torn, bloody, and had evidently 
 been forced into the wound, forbade one the encouragement of a 
 probable success. The wound was dressed for the first time on the 
 third day and a specimen of the intrathoracic fluid was examined and 
 pronounced sterile. On the fifth day, however, infective micro-or- 
 ganisms and pus corpuscles in the fluid were quite numerous. Suffice 
 it to say that in spite of our best efforts free suppurative processes 
 were soon fully established throughout the entire field of traumatism. 
 The exposed surface of the lung was covered quite promptly with
 
 Traumatic Iimpycma 
 
 ■» 1 «7 
 
 a thick resisting layer of lymph which invested as wl-11 the parietal 
 serosa. The purulent fluid was withdrawn from the chest by means of 
 a syringe applied to the outer end of a rubber tube, the inner end of 
 which was placed at the bottom of the suppurating cavity. Through 
 the tube washing was done with boric acid solution after each with- 
 drawal of purulent fluid. The wound was kept clean by a daily 
 dressing of gauze. Because of the presence of the tube in the chest, it 
 
 Fig. r. 
 The Aspiration of the Cavity, a, the glass observation tulie. 
 
 was easy to estimate, by measurement of the fluid introduced, the 
 capacity of the morbid cavity. On August 3d it held sixteen ounces, 
 about two ounces less than five days before. It was evident at this 
 time that the expansion of the lung was lessening because of the 
 restraining influence of the lymph covering its surface. Therefore it 
 was determined to overcome this effect if practicable and at the same 
 time to further facilitate the return of the lung to the normal capacity, 
 by exhausting the air of the morbid cavity to a greater or less déférée, 
 thus lessening the atmospheric pressure from without. Accordingly 
 various attempts were made to prevent the entrance of air at the 
 sides of the tube following the pressure created by the withdrawal 
 of air from the cavity. An aluminum shield, formed upon a mould of 
 the wound and contiguous surface, and fitted with thumb-screws and 
 other attachments, failed because of constant changes in contour of the 
 chest wall incident to breathing, change of posture, etc., combined with 
 the inflexible nature of the shield. Strips of adhesive plaster closely 
 applied around the tube, and to the wound, reducing its size, were of 
 fickle utility. Yet it can be properly said at this time that these 
 failures were attended with commensurate good, for at first so trifling
 
 03^ 
 
 Joseph D. Bryant 
 
 a disturbance of air equilibrium as that produced by the removal of 
 two 'drachms caused prompt and distressing cough, until uniform 
 pressure was restored again by entrance of air. At a later period, 
 complete exhaustion of air caused no responsive afflictions. The 
 continuous and effective efforts of nature, combined with the abortive 
 attempts of the writer, lessened the capacity seven ounces in twenty- 
 four days, hence at the rate of two drachms and a third each day. 
 Therefore on August 27th the cavity held nine ounces. The pulse, 
 
 ^ 
 
 Fig. 2. 
 The Cavity Aspirated and Stop-cock closed to prevent admission of air. 
 
 temperature, and respiration differed but slightly from the average 
 rate'of the preceding four weeks, viz., 108, 101° F., and 25 respectively. 
 At this date the withdrawal of air from the cavity with the syringe 
 caused the soft parts to grasp the tube tightly and thus establish 
 for the first time as complete and continuous a vacuum as was then 
 advisable. (Fig. i.) The attachment to the tube of a stop-cock made 
 it possible to prevent the entrance of air after the syringe was removed. 
 (Fig. 2.) Two days afterward a collapsed rubber bag was attached to 
 the end of the tube for the purpose of maintaining a continuous 
 vacuum when desirable. (Fig. 3.) 
 
 The curative action of this simple apparatus was easily obtained by 
 exhausting the air from the cavity with a syringe, then closing the tube 
 with the stop-cock before removal of the syringe, followed by the 
 attachment to the end of the tube of a collapsed rubber bag to 
 maintain the vacuum after reversal of the stop-cock. The space around
 
 Traumatic Empyema 
 
 339 
 
 the tube where it entered the chest was closely packed with absorbent 
 cotton saturated with carbolized oil to limit the entrance of air around 
 the tube at that point. Several layers of aseptic gauze were placed over 
 the field of injury and held in position by a body binder so fastened 
 above as to prevent slipping down. The tube was held in place by 
 safety-pins carried around it and fastened to the dressing. (Fig. 4.) 
 Then the patient himself or the attendant had only to close the tube 
 
 Fig. 3. 
 
 The collapsed rubber bag attached and Stop-cock opened ; the apparatus in action. 
 
 with the stop-cock before complete filling of the bag, expel the contents 
 by squeezing, reapply it collapsed, reverse the stop-cock, thus reopening 
 the tube, and again the apparatus resumed its action. Not only was 
 air removed from the cavity by the suction but also a great proportion 
 of the liquid inflammatory products as well. The introduction of a 
 short glass tube {a) into a breach of the continuity of the rubber tube 
 permitted observation, during the action of the bag, of the character of 
 the fluid being withdrawn from the chest. As already stated, the cavity 
 held on the 27th of August nine ounces; on August 31st it held 
 six ounces; September 7th, two ounces; and on September nth, 
 when the patient was discharged, an ounce and a half, being a gain of 
 seven ounces and a half in fifteen days, or an average of half an ounce 
 a day, and therefore much in excess of the previous average. 
 
 The effect of the treatment on the pulse, temperature, respiration, 
 and character of the fluid during the last two weeks of the treatment 
 is noteworthy. The first week the pulse, temperature, and respiration
 
 340 
 
 Joseph D. Bryant 
 
 averaged loo, iOi° F., and 22 respectively; during the last week, 85, 
 99° F., and 20 respectively. The character of the fluid during the first 
 three or four days of this time changed but little, but during the last 
 ten days altered gradually from a purulent to a serous nature. We 
 hasten at this time to express the important fact that a too great 
 exhaustion of the cavity of air during the earlier application of the 
 plan caused an unpleasant sense of thoracic constriction and was 
 followed promptly by sanguineous staining of the fluid withdrawn fronn 
 
 Fig. 4. 
 
 The dressings applied ; apparatus held in place by safety-pins while in action. 
 
 the chest by the syringe. It was recognized that a too great degree 
 of aspiration might not only cause undue determination of blood toward 
 the cavity and objectionable bloody oozing into it, but also emphysema 
 of the lung because of the general or localized excessive demand on the 
 air cells arising from the consequent increased intravesicular pressure. 
 Therefore aspiration forced to the extent of reddening the fluid was 
 seldom practised, for it was regarded as entirely unnecessary and possibly 
 unsafe. In fact the aspirating influence of the bag was kept at almost 
 a minimum by close adjustment of the stop-cock regulating the calibre 
 of the tube. After leaving our care on September nth, the patient 
 continued the use of the apparatus at varying intervals until the capa- 
 city was scarcely more than a drachm, and at the end of three months 
 from the time of the injury the wound had substantially healed. A much 
 earlier application of this principle of action could have been secured 
 had it occurred to us to introduce into the opening when of much larger
 
 Traumatic Empyema 
 
 341 
 
 size a tube suitably surrounded witii an inflated rubber collar. (Fig. 5.) 
 The width of the collar and the de<^ree of the distension could have 
 been easily arranged from time to time to conform with the require- 
 ments of the case. The one indicated in the illustration, although 
 needlessly large and somewhat rude, answered the purpose well, clinging 
 continuously and effectively for 24 hours to the thorax of a patient 
 having a rigid walled cavity the sequel of an old thoracotomy. It 
 seems entirely justifiable to assume that the obliteration of the cavity 
 
 Fig. 5. 
 
 The Aspiration Apparatus. «, liollow ruljber cushion ; h, distended rubber bag ; c, 
 stop-cock ; d, glass observation tube. 
 
 in the stated case was greatly facilitated by the preceding means, and 
 it is also reasonable to suppose that prolonged suppuration, followed 
 by much greater deformity than now exists, was prevented, and perhaps 
 the radical measure of thoracotomy was forestalled. 
 
 As soon as this measure of treatment appeared to be entitled to 
 seeming importance, we conferred with eminent practitioners of medi- 
 cine regarding their opinion of its value, and inquired as to their 
 knowledge of any previous utilization, for the purpose, of a similar 
 means. From personal observation only, none were able to speak, but 
 from belief based on recognized physical laws, and substantiated by 
 this single instance, all were inclined to regard the method with rather 
 more than favorable assent, in the treatment of recent acute cases. 
 Realizing that a measure as simple as this could not possibly be 
 regarded as entirely new, and expecting to learn from medical history 
 of its conception and failure, or probably nothing at all because of its 
 futility, we instituted a search of considerable extent of the literature 
 of this topic. The results of the investigation disclosed, as one might
 
 342 Joseph D. Bryant 
 
 think, numerous instances of severe injury of the chest from penetrating^ 
 violence of various kinds. Often indeed the extent and complications 
 of the injuries were expressed in minute detail, to the exclusion of 
 particular reference to the characteristics of the agent that caused 
 them. We have been able to find but four cases of shaft injuries 
 limited to the thorax, and two others of a similar nature. Doubtless 
 many more such cases may be hidden in the literature, but they do not 
 appear to have been collected by any writer, and in any event reports 
 of this form of accident are for some reason comparatively rare. The 
 chief object of search for that class of cases was to determine whether 
 in any account the outcome differed practically from that in cases due 
 to other causes. It was believed that a better standard of comparison 
 with our own case could thus be established. Failing in this respect, 
 the attention was then directed to the complications and sequels of 
 chest injuries from penetrating violence, to ascertain regarding the 
 employment in the treatment of acute traumatic empyema of any 
 method akin to ours. In this connection we will venture to introduce 
 the following. 
 
 Bouveret in his great work entitled Tj-aité de V Evipycnie, Paris, 1888, 
 a work comprising nearly 900 pages, traces the history of the surgical 
 treatment of this affection up to the date of the publication. It 
 appears that the operation of thoracotomy goes back to the time of 
 Hippocrates, but it was not until the XVIIth century that the trocar 
 and cannula came into use. The operations of incision and puncture 
 of the pleural sac, with injection of fluids, were the sole resources of the 
 surgeon until 1859, when Chassagnac made us acquainted with surgical 
 drainage. 
 
 About 1871 Potain introduced in the treatment the use of the 
 siphon, which permitted the simultaneous evacuation and lavage of 
 the pleural sac. At a little earlier period Dieulafoy, too, invented his 
 aspirator. 
 
 In 1872 the Paris Academy of Medicine discussed the subject of 
 empyema, and four methods of operative procedure were reviewed, 
 viz. : thoracentesis, drainage, thoracotomy, and iodized injections. 
 The operation of costal resection, originally suggested in 1S69 by 
 Simon, of Heidelberg, was performed for the first time by Estlander in 
 1877, although there appear to have been several claimants for 
 priority, in particular Letievant, who claimed to have resected the ribs 
 for empyema in 1875. If we may trust Bouveret, it thus appears that 
 up to the time his work was issued (1888) no author had made 
 any feature of seeking to radically cure empyema by persistently low- 
 ering the intrapleural pressure. Potain, who introduced the siphon.
 
 Traumatic Empyema 343 
 
 may have expressed something of this idea, but his description, if ever 
 published, is not accessible. 
 
 Bouveret appears to think that Estlander's operation was such a 
 revolutionary advance in the direction of radically curing empyema 
 that he recognizes no rival procedure. 
 
 Though Bulow was using siphon-drainage as far back as 1880, we 
 have not succeeded in finding liis original article ; it is not mentioned in 
 the catalogue of the Surgeon-General's library. His method appears 
 to have been perfectly familiar to the members of the German Con- 
 gress for Internal Medicine, held in 1890, for in the discussion on 
 empyema at that time there are many allusions to his method of 
 radically curing empyema by " permanent siphon-drainage employed 
 for the purpose of producing negative pressure." Some of the mem- 
 bers criticised the method adversely, which led Bulow to answer them 
 in an article defending his procedure {Zeitschr. f. klin. Med., Berlin, 
 1891, vol. xviii., p. 31). In this article he makes reference to the dis- 
 cussion on the treatment of empyema at the meeting of the Medical 
 Congress at Vienna, 1891, in which sides were taken as to the relative 
 advantages of siphon-drainage and resection of ribs. The majority 
 adhered to the latter, and Bulow claims that this view is due to un- 
 familiarity with the method of siphon-drainage. The chief opponent 
 of this plan appears to be Glaser, and Bulow's article is a refutation of 
 the arguments of Glaser. 
 
 The latter states that the pretended advantage of siphon-drainage 
 is that it produces an intrapleural vacuum during inspiratory efforts, 
 thereby giving the lung an opportunity to expand. Bulow himself 
 makes this claim, and has always reiterated that the chief advantage of 
 this form of drainage is that it lowers the pressure within the pleural 
 sac and thereby promotes the re-expansion of the partly compressed 
 lung tissue. Glaser claims that the tight bandaging which is used after 
 resection of the ribs conduces to the same end. 
 
 Bulow appears to believe that some confusion may have arisen be- 
 cause of the foolish claim of some advocate of siphon-drainage that a 
 vacuum was produced thereby in the thorax rather than in the pleural 
 cavity. He says that in an empyema which has been opened with 
 trocar and cannula, the latter being left in situ, the intrathoracic 
 pressure will be the same as the external atmospheric and intrapleural 
 pressure! And the elastic fibres of the lung tending to cause the 
 latter to retract, re-expansion is impossible. So long as the fistula is 
 open, the pressure remains in equilibrium, subject only to slight varia- 
 tions incidental to inspiration and expiration. According to Bulow, this 
 condition is distinctly unfavorable for recovery, and the rational indica-
 
 344 Joseph D. Bryant 
 
 tion is to produce negative pressure in the pleural sac in order to give 
 the lung a chance to re-expand ; otherwise the patient is exposed to all 
 the unpleasant sequels of empyema retraction of lung and chest, per- 
 manence of fistula, sepsis, amyloid disease, etc. To secure this " perma- 
 nent aspiration" he employs the siphon-drainage, through which every 
 inspiratory effort produces a sufîficient amount of negative pressure to 
 offset the elasticity of the lung. Wintrich found that 1/84 of the 
 pressure of one atmosphere would offset this elasticity, while Donders 
 makes the fraction i/ioo. Bulow states that the pressure of a column 
 of fluid 50-55 cm. high will fully offset this elasticity. If the pres- 
 sure is more than this it causes intrapleural hemorrhage. 
 
 ]3ulow here introduces a case to illustrate the principle of his 
 method. A chronic empyema (two years) was treated by incision and a 
 cannula. Healing did not follow, and a freely discharging fistula 
 resulted. The corresponding side of the thorax became much sunken 
 and a uterine sound could be moved freely in the cavity in all directions. 
 Bulow was about to send the patient to the surgical clinic for resection 
 of the ribs, when the thought occurred to him that permanent aspira- 
 tion of the pleural cavity might enable the lung to re-expand. A drain 
 was introduced to the extent of 27 cm. and fitted to a siphon apparatus. 
 After a space of three months the retraction of the lung had been con- 
 siderably overcome, the cavity had become reduced to a mere fistulous 
 tract, and the patient (who went about for a long time with the siphon 
 bottle suspended from his chest) was finally cured by iodoform 
 bougies introduced into the fistula. 
 
 This case shows plainly that lowering of the intrapleural pressure 
 is a very practical method for securing the re-development of the lung ; 
 and that after a period of inactivity of even 15 months a lung may 
 regain its former usefulness. 
 
 Much of the objection to the plan of siphon-drainage appears to 
 come from the belief that fibrin-coagula which often occur in empyema 
 will clog the tube. It has been shown that this danger is largely 
 imaginary and readily avoided by substituting a fresh catheter for the 
 clogged one. 
 
 Perthes {Vcrh. d. deutsch. Gesellschaft für Chirurgie, 1898, p. 71) 
 states that his method was made possible by the invention in 1869 of 
 Bunsen's hydraulic pump which is in daily use in physiological 
 and bacteriological laboratories. It produces a certain rarefaction of 
 the air, and for use at the bedside a hydrant must be near at hand to 
 supply the running water. The apparatus is ineffective unless the 
 empyema-cavity is rendered air-tight — otherwise the external air will 
 soon rush in and even-up the pressure. Perthes employed an inflated
 
 Traumatic Empyema 345 
 
 •cushion of soft rubber for this purpose, the drainage-tube passing 
 through its centre. This cushion covered the thoracotomy incision, 
 ■and was fastened in situ by a flannel roller. A vessel was employed in 
 ■connection with the apparatus to collect and also measure the amount 
 of discharge. A manometer applied to this collecting vessel indicated 
 the exact amount of pressure within the pleural cavity. The pressure 
 varies with inspiration and expiration, and as soon as the suction of the 
 pump is applied the mercury rises in one limb of the manometer, so 
 that when the desired degree of negative pressure is reached, the suc- 
 tion may be arrested. 
 
 Perthes has applied this apparatus in twelve cases of empyema. In 
 the more recent cases auscultation and percussion showed that the 
 lung had promptly re-expanded. In one case at least the ribs (6th 
 and Jth) had been resected. 
 
 It was observed that after the aspiration a profuse serous discharge, 
 often mixed with blood, preceded the appearance of pus in the reser- 
 voir. The author believes this fluid to have been forced out of the 
 lymph spaces by the aspiration, and claims that it is salutary in that the 
 poisonous products of the disease are thus flushed away. With regard 
 to length of treatment, aspiration was kept up on an average for from 
 seventeen to thirty days, while the entire treatment up to closure of 
 the fistula ranged from forty-four to fifty days. 
 
 The degree of pressure which it is safe to employ is lO cm. of 
 mercury more or less. In a second case described at considerable 
 length ribs had been resected by Trendelenberg. A third case is cited 
 in which Bulow's siphon-drainage had failed and 5 cm. of the 7th rib 
 were resected. In this case the aspiration was kept up forty-two 
 days. In a fourth case 3 cm. of the 7th rib had been resected. 
 According to this author the method is totally unlike siphon-drainage, 
 because it is only a stage in the after-treatment of cases in which 
 surgical interference has been employed. It is intended, however, to 
 replace resection of the ribs, because it enables the lung to re-expand 
 and adapt itself to the costal pleura, while in the operation of resection 
 the costal pleura adapted itself to the collapsing lung. 
 
 Apropos of the reaction between positive and negative intra- 
 thoracic influences in the case of empyema the following is significant : 
 
 R.W.Parker in a discussion on empyema before the Royal Medical 
 Society {Lancet, 1882, i., 689) quotes a plan advocated by Bouchut of 
 forcibly overcoming the retraction of the lung by inflating the latter 
 through a tube introduced directly into a bronchus. Parker regards 
 this method as heroic, and proposed instead to displace the pleural 
 fluid bv introducing filtered and carbolized air into the sac, and
 
 348 William Perry Northrup 
 
 question has always stood thus before the trio: Hasan undoubted 
 case of endocarditis been diagnosticated in the Foundling Hospital in 
 twenty-seven years? Has a case been discovered in the autopsy room 
 in the same time? 
 
 Since we are avoiding figures, let us cite a frequent example of the 
 search after this lesion. Dr. O'Dvvyer being on duty, a note was sent 
 to others, in some warmth of enthusiasm : " I believe I have a genuine 
 case of endocarditis. It does not seem to me that a murmur so loud, 
 so rough, so distinct, and so transmitted can be other than a sign of 
 vegetations on valves. While under observation the sign has grown 
 from nothing to a significant murmur, then louder, rougher, and more 
 indicative." 
 
 To summarize the history of this illustrative case, I may add that the 
 heart sounds were exceptionally pronounced, and I think for once the 
 astute diagnostician, O'Dwyer, was led to commit himself to a diagno- 
 sis which he had eyed askance in that institution for twenty years. 
 Autopsy followed, the child dying of a disease in no way connected 
 with the heart or kidney; the endocardium zvas normal^ the heart- 
 valves were in no way roughened. 
 
 Since this must stand as an illustration, I may say that the exami- 
 nations of all heart lesions have been by the methods in vogue at the 
 time. Careful inspection may be claimed. 
 
 Here is our answer to the inquiry of frequency of endocarditis at 
 the New York Foundling Asylum. I have told of the interest enlisted 
 in the search, of the men of the time, Drs. Smith and O'Dwyer being 
 two of them, and of the methods employed. Answer: In all the 
 service of the New York Foundling Asylum of Drs. Smith, O'Dvvyer, 
 and myself, there never has been a single case of endocarditis recog- 
 nized. This service embraces twenty-seven years of clinical observa- 
 tion, and between 2000 and 3000 autopsies. 
 
 I make haste to add that a well-known case of malignant ulcerative 
 endocarditis has been reported in the New York Pathological Society, 
 from the New York Foundling Hospital (Smith and Northrup). It is 
 here referred to, but it is not what the reader will understand by simple 
 endocarditis, a lesion compatible with continued life. It is rather a 
 septicaemia. It is the only case of endocardial lesion recorded, and 
 serves rather to accentuate the rarity of endocarditis. It is scarcely the 
 form of this disease one expects to find when searching for endocarditis, 
 from previous experience in general hospitals for adults. 
 
 It may be parenthetically added that rheumatism is as rare as endo- 
 carditis at the hospital, though the records have not been studied with 
 care as to this point. Chorea is rare.
 
 Endocarditis 349 
 
 Summary : Endocarditis at the New York Foundling Hospital is 
 infrequent or absent. 
 
 Cli7iically : Heart-murmurs have been noted many times. These 
 have been transitory, anaimic, ultimately recovering, or been unex- 
 plained by autopsy findings. 
 
 At Autopsy, or Clinically : There has not been a case of undoubted 
 endocarditis at the Foundling Hospital in the combined experience of 
 Drs. J. Lewis Smith, Jos. O'Dwyer, and the writer, from 1873 ^o 1900. 
 
 Exception noted in a single case of malignant ulcerative endocar- 
 ditis, reported in New York Pathological Society Proceedings. [See 
 Reports of N. Y. Pathological Society, 1884.] 
 
 Rheumatism is rare. 
 
 Chorea is rare. 
 
 Ages of cases under observation, four years and under. 
 
 From October i, 1873, to January i, 1900, 27,278 infants have 
 been admitted to the care of the institution. Autopsies to the number 
 of 2000 to 3000 have been recorded.
 
 34S William Perry Northrup 
 
 question has always stood thus before the trio: Hasan undoubted 
 case of endocarditis been diagnosticated in the Foundling Hospital in 
 twenty-seven years? Has a case been discovered in the autopsy room 
 in the same time? 
 
 Since we are avoiding figures, let us cite a frequent example of the 
 search after this lesion. Dr. O'Dwyer being on duty, a note was sent 
 to others, in some warmth of enthusiasm : " I believe I have a genuine 
 case of endocarditis. It does not seem to me that a murmur so loud, 
 so rough, so distinct, and so transmitted can be other than a sign of 
 vegetations on valves. While under observation the sign has grown 
 from nothing to a significant murmur, then louder, rougher, and more 
 indicative." 
 
 To summarize the history of this illustrative case, I may add that the 
 heart sounds were exceptionally pronounced, and I think for once the 
 astute diagnostician, O'Dwyer, was led to commit himself to a diagno- 
 sis which he had eyed askance in that institution for twenty years. 
 Autopsy followed, the child dying of a disease in no way connected 
 with the heart or kidney; the endocardiiun was normal, the heart- 
 valves were in no way roughened. 
 
 Since this must stand as an illustration, I may say that the exami- 
 nations of all heart lesions have been by the methods in vogue at the 
 time. Careful inspection may be claimed. 
 
 Here is our answer to the inquiry of frequency of endocarditis at 
 the New York Foundling Asylum. I have told of the interest enlisted 
 in the search, of the men of the time, Drs. Smith and O'Dwyer being 
 two of them, and of the methods employed. Answer: In all the 
 service of the New York Foundling Asylum of Drs. Smith, O'Dwyer, 
 and myself, there never has been a single case of endocarditis recog- 
 nized. This service embraces twenty-seven }'ears of clinical observa- 
 tion, and between 2000 and 3000 autopsies. 
 
 I make haste to add that a well-known case of malignant ulcerative 
 endocarditis has been reported in the New York Pathological Society, 
 from the New York Foundling Hospital (Smith and Northrup). It is 
 here referred to, but it is not what the reader will understand by simple 
 endocarditis, a lesion compatible with continued life. It is rather a 
 septicœmia. It is the only case of endocardial lesion recorded, and 
 serves rather to accentuate the rarity of endocarditis. It is scarcely the 
 form of this disease one expects to find ^vhen searching for endocarditis, 
 from previous experience in general hospitals for adults. 
 
 It may be parenthetically added that rheumatism is as rare as endo- 
 carditis at the hospital, though the records have not been studied with 
 care as to this point. Chorea is rare.
 
 Endocarditis 349 
 
 Summary : Endocarditis at the New York Foundling Hospital is 
 infrequent or absent. 
 
 Clinically : Heart-murmurs have been noted many times. Tliese 
 have been transitory, anaemic, ultimately recovering, or been unex- 
 plained by autopsy findings. 
 
 At Autopsy, or Clinically : There has not been a case of undoubted 
 endocarditis at the Foundling Hospital in the combined experience of 
 Drs. J. Lewis Smith, Jos. O'Dwyer, and the writer, from 1873 to 1900. 
 
 Exception noted in a single case of malignant ulcerative endocar- 
 ditis, reported in New York Pathological Society Proceedings. [See 
 Reports of N. Y. Pathological Society, 1884.] 
 
 Rheumatism is rare. 
 
 Chorea is rare. 
 
 Ages of cases under observation, four years and under. 
 
 From October i, 1873, ^o January i, 1900, 27,278 infants have 
 been admitted to the care of the institution. Autopsies to the number 
 of 2000 to 3000 have been recorded.
 
 IODIDE OF IRON IN THE TREATMENT OF CER- 
 TAIN FORMS OF INFECTIVE ARTHRITIS. 
 
 By J. C. WILSON, M.D., Philadelphia. 
 
 THE treatment of certain forms of infective arthritis, especially 
 gonorrheal arthritis, is notoriously unsatisfactory. The sali- 
 cylates are useless either to relieve the pain or to bring the process 
 to an end. Iodide of potassium is little better. Rest, measures to 
 improve the nutrition, and local treatment including fixation of the 
 joints and, later, massage and Swedish movements are rational 
 procedures which do not, however, prevent disability and suffering, 
 often protracted for months. Quinine, iron, and arsenic are prescribed 
 on general principles. The treatment by dry air at high temperatures 
 is occasionally but by no means always followed by good results. It 
 is furthermore not available in all cases. Surgical measures, such as 
 incision and drainage, are also sometimes useful. 
 
 For several years I have treated these cases with large doses of the 
 syrup of the iodide of iron with satisfactory results. Recently several 
 gentlemen associated with me in clinical work have adopted this plan 
 and bear testimony to its usefulness. A considerable number of 
 successful cases could be collected from my hospital service and private 
 practice in support of the plan. The clinical phenomena are, however, 
 so variable that the mere marshalling of statistics may be misleading. 
 
 The following cases recently observed are fair examples : 
 
 Case 1. Susie S., eighteen years of age, German, unmarried, a waitress ; admitted 
 to the German Hospital, September 25, 1899. No member of her family has suffered from 
 rheumatism. Excepting the diseases of childhood she has always had good health. Menstrua- 
 tion regular and normal ; leucorrhoea at times ; no other pelvic symptoms. Denies exposure 
 to danger of venereal infection. Pain in right shoulder and ankles, which are also slightly 
 swollen and tender upon pressure. Moderate elevation of temperature ; no sweating. Was 
 treated wiih salicylates and alkalies. Discharged October 21st, at her own request, improved. 
 A diagnosis of acute rheumatism was made. 
 
 The i)atient was re-admitte<l to the hospital on the 25th of October, four days later, 
 suflfering from intense pain in the right shoulder and right knee. Moderate swelling ; no 
 redness ; exquisite tenderness. Signs of considerable intra-articular effusion in the knee. 
 There was an elevation of temperature — 102" to 104" F. — of sub-continuous type. The 
 
 350
 
 Treatment of Infective Arthritis 351 
 
 patient's general condition was wretcheil. Every movement was attended with intense 
 exacerbation of pain in the affected joints. Appetite poor. Bowels constipated. Sleep 
 prevented by pain except after the use of hypodermic injections of morphia. The cardiac 
 impulse feeble ; not visible, but palpable in the fifth intercostal space just within the mid- 
 clavicular line. A soft systolic murmur at the base. Marked venous hum on the right side. 
 
 Marked Leucocytosis, Gradually Decreasing. 
 
 Nov. 8, haemoglobin 65^, erythrocytes 5,150,000, leucocytes 31,200 
 
 "18 " 4g% " 4,070,000 " 23,200 
 
 " 23 " 61 $? " 4,780,000 '• 9,200 
 
 "29 " 61% " 5,580,000 " 7,200 
 
 On the 8th of November the knee was aspirated and a clear straw-colored fluid obtained 
 which yielded upon culture a growth of staphylococci but no gonococci. On the same date 
 an examination of the pudenda revealed an inflammatory condition of the mucous membrane 
 with great redness and tenderness and a copious whitish discharge. The cover slip prepara- 
 tions from this discharge failed to show the presence of gonococci. The hymen was 
 absent. 
 
 During the course of the case, namely, on November 4th, a splotchy erythematous rash 
 appeared, first upon the face and neck, then upon the arms and hands, later upon the body 
 and lower extremities. This eruption was not attended by pain or itching. On the third 
 day after its appearance some of the spots became petechial and two days later many 
 petechiœ showed themselves. This rash gradually faded out and had disappeared by 
 November 19th. It was attributed to the sodium salicylate. 
 
 The urine was markedly albuminous and contained epithelial, hyaline, and granular casts 
 and an excess of indican. At the time of the patient's discharge the urine contained a trace 
 of albumin but no casts. 
 
 The treatment in this case from the time of admission until November gth, a period of 
 sixteen days, consisted in the free administration for a time of sodium salicylate in combination 
 with sodium bicarbonate ; later of sodium salicylate alone, 6 grammes, afterwards increased 
 to 9 grammes, in twenty-four hours, in connection with phenacetin. Later oil of wintergreen 
 was given in full doses. The local symptoms were unaffected by this treatment and the 
 general condition became steadily worse until November 9th, from which time all other 
 medication was stopped and the patient was given syrup of the iodide of iron in increasing 
 doses. The dose was at first 2. t. d. In the course of a day or two the dose was increased 
 to 3. t. d. and again shortly to 4. t. d., and finally to 4. q. die; and with this dosage, 
 practically a teaspoonful four times a day, the medicine was continued until the patient's 
 discharge from the hospital. 
 
 Within a few days from the beginning of this treatment there was notable improvement 
 not only in the general condition but in the arthritis. The temperature gradually fell and 
 on November 21st reached the normal, from which it did not again rise. By the igththe 
 eruption had wholly disappeared. Upon the 20th it was noted that the peri-articular 
 effusion is no longer present. Prior to this, pain and tenderness had ceased and in the 
 course of a few days the function of the affected joints was restored and the patient was able 
 to be out of bed. On the 20th a 10 per cent, ichthyol ointment was applied to the knee joint 
 and continued for some days. 
 
 Case 2. John H., twenty-two years of age, a chairmaker by occupation, was admitted to 
 my ward in the Pennsylvania Hospital September 24, 1S99. The patient stated that he had 
 suffered from inflammation of the stomach when a child, but had otherwise had good health. 
 Had never had rheumatism. Had used alcohol at times to excess. Had gonorrhoea about a 
 year ago, the discharge lasting about two months. Since that time the patient had not been 
 in very good health. About two weeks prior to admission began to feel tired and suffered 
 from headache ; had some diarrhoea and was unable to work. Presently there developed
 
 JD- 
 
 J. C. Wilson 
 
 stiffness of the joints with great pain, which prevented him from sleeping. The first joint 
 implicated was the left knee; later the shoulders, the other knee, and the joints of the fingers. 
 Upon admission the patient had fever, restlessness, and delirium. Tongue dry and brown, 
 with sordes ; moderate cardiac hypertrophy ; faint systolic murmur in mitral area and at base^ 
 not transmitted ; some tympany without abdominal tenderness. Knee joints much swollen^ 
 tender, and painful, without redness. The other affected joints somewhat better than at first. 
 Urine acid, lOiS ; contained pus and large numbers of red blood corpuscles ; albumin, prob- 
 ably due to the blood. 
 
 The treatment consisted at first of salophen .6 q. q. h. together with sodium bromide 1.3, 
 the local application of soap liniment and oil of gaultheria to the joints. A few days later 
 this was exchanged for an alkaline treatment, without advantage. On the 2d of October he 
 was given salophen again in larger doses, and later potassium iodide. His condition up to 
 this had remained about the same. On the 4th of October it was noted that his mental con- 
 dition had improved, but on the 6th his condition was again worse, with delirium and much 
 complaint of pain in the knees and through the head and neck. The former treatment was- 
 stopped and patient was given syrup of the iodide of iron m. xxx,|q. die, tobe increased m. i. 
 eacli day. The dosage was progressively increased until the 5th of November, when the 
 patient took somewhat more than a drachm of the syrup of the iodide of iron four times daily 
 without repugnance or the slightest derangement of the digestion. Meanwhile his condition 
 had steadily improved. By the end of October the temperature had fallen to normal and the 
 patient was about the ward on crutches. He was discharged entirely recovered on the 17th 
 of November. 
 
 Case j*. Uavid D., twenty-one years old, a clerk, was admitted to my service in the 
 Pennsylvania Hospital October 19, 1899. Had gonorrhoea three years ago, during the course 
 of which there was pain in the left shoulder and in both feet. These pains continued eight 
 months and have occasionally recurred. Two weeks ago a second attack of gonorrhoea occurred, 
 which continues. Was admitted to the hospital on account of severe pain in both feet, with 
 great tenderness and swelling and inability to walk. A purulent urethral discharge with blood. 
 Was treated with strontium salicylate .6 sext. die, and salol. In the course of a few days a 
 slight improvement resulted. On October 26th it was noted that the pain in the feet was very 
 severe and that the urethral discharge had ceased. He was given syrup of the iodide of iron 
 in doses m. x, t. d. Two days later no improvement. The syrup of the iodide of iron was 
 increased to m. xx, t. d. At this time there were pain, tenderness, and swelling in the right 
 knee. November 5th, given the syrup of the iodide of iron m. xxx, t. d., the dose to be 
 increased by the addition of m. i daily. On the 8th, condition generally improving. On the 
 15th, improvement in the general condition and in the joints ; able to walk about the ward. 
 On the 28th was discharged cured. In this case the constitutional disturbances were slight 
 and the temperature ranged between 97° and 100° F. during his sojourn in the liospital. 
 
 These cases not only illustrate the curative influences of the syrup 
 of the iodide of iron, but they also place the results of treatment by 
 this medicament in striking contrast with the failure of ordinary anti- 
 rheumatic remedies such as the alkalies, the salicylates, salophen, and 
 potassium iodide. 
 
 In Cases i and 2 the treatment was conducted in my absence for a 
 considerable period of time by a medical friend temporarily in charge 
 of the wards. It was not until my return to the German Hospital 
 early in November that Case i was treated with the iodide of iron and 
 the same change was made in Case 2 upon my taking the service in the 
 Pennsylvania Hospital about the first of October. In Case 3 other
 
 A. Jacobi Festschrift 
 
 J. C. Wilson -Treatment of Infective Arthri 
 
 ATION OF THE SVKUP OF THE IODIDE OF IRON COMMENCED, 
 
 f|'^ | ;?f^cl.^ | ^E|i?[^E | MVc |l^-||^ r^'^. | MfjMf 4 "f^ ^t|l^k^^-^c|/|^.|M'i^cL^O^^^ I -^ -' I '' \ \ \ ' ^ V\
 
 Treatment of Infective Arthritis 
 
 .s.^i 
 
 measures of treatment were at first designedly employed in order to 
 place the iodide of iron treatment in contrast with them. 
 
 Gonococci were not present in the vaginal discharge in Case i.and 
 doubt as to the essential nature of the infection naturally arises. There 
 is no question, however, as to the character of the infection in Cases 2 
 and 3. 
 
 It would be idle to speculate as to the process by which the thera- 
 peutic effect is produced. The subject belongs to the wide realm of 
 empirical therapeutics. Favorable results have frequently been ob- 
 tained in the convalescent cases by the substitution of gelatine-coated 
 pills of the iodide of iron for the syrup, but in the acute cases the pills 
 
 are of inferior value. 
 
 23
 
 A NEW METHOD OF DETECTING AND DETERM- 
 INING GLUCOSE IN URINE. 
 
 By Dr. J. RUDISCH, 
 
 Attending Physician Mount Sinai Hospital, New York. 
 
 PROFESSOR HUPPERT, in his classical work', in discussing the 
 method of detecting glucose in the urine, comes to the conclusion 
 that small quantities of glucose can not be detected with absolute cer- 
 tainty by any single chemical test or combination of such tests. In such 
 cases, he recommends making use of the polariscope, provided the instru- 
 ment is sufficiently sensitive. If the urine turns the plane of polarization 
 to the left (several minutes in a decimeter tube), then dextrose is not 
 present ; if not, the result is doubtful. In case of dextro-rotation, the 
 urine very probably contains sugar. In order to be perfectly sure, the 
 urine is fermented for half a day, at a temperature of 34° C. in a water 
 bath, is decolorized by means of acetate of lead, and once more ex- 
 amined. The disappearance of dextro-rotation, or appearance of lasvo- 
 rotation, in a urine previously optically inactive, can only be attributed 
 to the presence of sugar. A clearly evident excess in the amount of 
 gas produced by urine in contact with yeast, compared with the gas 
 produced by yeast in contact with water alone, indicates the presence 
 of sugar. Just as in the case of polarization, Huppert recommends 
 fermentation as a control for the other reaction. If the reducing sub- 
 stance disappears, then that substance is sugar. 
 
 In my opinion, the following weighty objections can be raised to 
 Huppert's conclusions. First, for very small amounts of sugar, an 
 excellent instrument and a great deal of practice are the first requi- 
 sites; and even then the presence of laivo-rotating substances in urine 
 may vitiate the results considerably. Second, the reducing substances 
 in urine cannot be entirely eliminated b\' fermentation. The following 
 table shows that filtration through animal charcoal and subsequent 
 fermentation are not efficient for this purpose. 
 
 ^Analyse des Hams, i8g8. 
 
 354
 
 Determining Glucose in Urine 355 
 
 
 TABLE r. 
 
 
 Before 
 
 After 
 
 Before 
 
 After 
 
 Fermentation. 
 
 Fermentation. 
 
 0.17^ 
 
 0.05^ 
 
 0.10% 
 
 0.06^ 
 
 O.IOjg 
 
 0.04 Jj 
 
 0.09^ 
 
 0.08 JS 
 
 0.09^ 
 
 0.07^ 
 
 0.03^ 
 
 0.02 J? 
 
 0.1 1 ^ 
 
 0.05^ 
 
 1.40^ 
 
 0.08 !g 
 
 0.12;? 
 
 o.g6^ 
 
 2.40^ 
 
 0.07 !« 
 
 0.12^ 
 
 0.06^ 
 
 
 
 From one of Huppert's conclusions — drawn from a thorough study 
 of the subject and confirmed by all investigators — it follows that there 
 is but one reaction characteristic of glucose — that is, its conversion into 
 carbonic acid and alcohol by the biological process of fermentation in 
 contact with yeast ; and since this conversion is but partial, and varies 
 with concentration and temperature, it can indicate only approximately 
 the amount of sugar present. 
 
 An ideal way of determining the presence and quantity of sugar 
 in a given specimen of urine would be a method of extracting it, so 
 that it could be identified physically, and weighed and measured as 
 such. This line of research has been followed by many investigators, 
 but the practical results have been unsatisfactory, as it requires a great 
 deal of chemical knowledge and apparatus, experimental ability, and 
 the expenditure of no little time. After a thorough trial of all the 
 proposed methods, by means of which I rarely succeeded in obtaining 
 more than from 0.5 to 0.75 % of the sugar actually present, this 
 method was abandoned. 
 
 As the physician is often confronted with the question of the pres- 
 ence and amount of sugar in urine, a rapid and exact method is essen- 
 tial. From the preceding introductory remarks, it is evident that the 
 utilization of the property of fermentation possessed by sugar gives 
 the most hope of a certain answer to the question of its presence in 
 urine. 
 
 As has been already stated, in the process of fermentation princi- 
 pally carbonic acid and alcohol are produced, together with a number 
 of other substances having no distinctive reactions, which vary in quan- 
 tity with the conditions under which fermentation takes place, so that 
 they are useless as a test of the presence of sugar. The two tnain 
 products have, however, undoubted characteristic reactions enabling 
 them to be detected when only small quantities are present. 
 
 The detection of alcohol seemed to me at first to be the easier, and 
 to this end the following procedure was adopted: The urine was acidi- 
 fied with sulphuric acid, and boiled briskly for ten minutes, so as to 
 drive off any traces of acetone, aldehyde, and diacetic acid which might
 
 356 J. Rudisch 
 
 be present, and which, answering to the same tests as alcohol, would 
 interfere with its detection. The urine was then neutralized, fermented 
 with yeast, and distilled. If now potassium hydroxide and Lugol's 
 solution were added, iodoform was produced if alcohol was present, 
 and could be easily recognized by its characteristic smell and yellow 
 crystals. In the distillation of urine, however, compounds are formed, 
 partly due to the fatty acids of urine and partly to the volatile sub- 
 stances formed by fermentation, which are capable of masking the 
 smell of iodoform. It was therefore concluded, that the presence or 
 absence of alcohol could not be positively ascertained, except after re- 
 distillation and considerable further trouble. In my hands, after tak- 
 ing all precautions, sugar in urine containing less than 0.25^ could not 
 be detected with certainty, and with benzoyl chloride the results were 
 even less satisfactory. For quantitative purposes, this method was- 
 manifestly unsuitable. 
 
 Of the many methods proposed for the detection and estimation of 
 sugar, directly or indirectly, depending on the carbonic acid generated, 
 I shall mention but two, because after careful consideration they appear 
 to me to be the best. These are : Einhorn's fermentation test, and 
 Roberts's differential-density method. Both are empirical, and of the 
 two, Einhorn's is better adapted for the detection and estimation of 
 small quantities, while Roberts's, unsuitable for this purpose, is espe- 
 cially applicable to urines containing more than i ^ of sugar. Einhorn's 
 belief, that o. i^ is easily detected by the saccharometer, and even 
 0.05 % is not beyond the range of possibility, under favorable conditions, 
 is an opinion not shared by many. In my own use of this method, the 
 limit was reached at 0.15^, and even then the results were not always 
 absolutely convincing. In the employment of Roberts's method, in 
 order to reach an exact determination, careful consideration of temper- 
 ature and very accurate instruments are required ; then, too, it is 
 scarcely applicable to those cases where the need of a positive answer 
 is pressing. 
 
 I then tried to determine the carbonic acid in fermented urine, by 
 removing the gas b\' means of an air i)ump. M}' modus operandi was 
 as follows: An ordinary stout flask was partially filled with urine, the 
 air in the flask was then exhausted, and a stream of air deprived of 
 carbonic acid was then passed through, and this process continued until 
 I was unable to detect free carbonic acid in the urine, by passing the 
 air exhausted from it through a solution of caustic baryta. Next a 
 small quantity of yeast' was added to the urine, and, the flask being 
 
 ' Fleischmann's yeast w.is always used ; a cake weighed about twelve grammes.
 
 Determining- (ilucose in Urine 357 
 
 tightly closed, fermentation was allowed to go on for several hours at a 
 temperature between 30° and 35° C. Then the flask containing the 
 urine was connected with an absorption bottle containing barium 
 hydroxide, and the air exhausted through it. The presence of carbonic 
 acid was shown by the turbidity of the baryta, and the amount subse- 
 quently estimated by a standard acid. 
 
 By means of this method, it was demonstrated that yeast in a watery 
 solution fermented at a pressure of from two to three inches of mercury, 
 half a cake giving as much carbonic acid as would correspond to fifteen 
 milligrammes of sugar. It was also found that the amount of carbonic 
 acid did not always correspond to the mass of yeast used. 
 
 To prevent autophagy of the yeast cells, i. e., self-fermentation, 
 which, as was shown by Jodlbauer and others, always takes place when 
 there is a great amount of yeast present as compared with the sugar, I 
 added only one-half as much yeast by weight as there was sugar, to the 
 various urines and watery solutions. Under these conditions, fermen- 
 tation proceeded very slowly, so that — to give an example — only 
 one-half the sugar of a o. i ^ solution was used up in eighteen hours, a 
 result very unsatisfactory when the question of time was so important. 
 
 From the fact that urine contains a small quantity of unfermentable 
 substances, which reduce copper sulphate in alkaline solutions, it will 
 be evident that the only reliable method of detecting glucose is a titra- 
 tion before and after fermentation. I shall give here a description of 
 the principle upon which my method is based. 
 
 If, for example, 10 c. c. of urine reduce 10 c. c. of Fehling's solution, 
 and, after fermentation, the same amount of urine reduces but 5 c. c. of 
 the solution, it is evident that in the unfermented urine there was 
 sugar enough to reduce 5 c. c. of Fehling's solution, and we can say that 
 \%o[ sugar was originally present, as i c. c. of Fehling's solution reduces 
 5 milligrammes of sugar. Fehling's solution is, however, not easily 
 applicable to the detection of small quantities of sugar in the hands of 
 the inexperienced, as the end reaction is uncertain, requires a practised 
 eye, and repeated titrations are necessary to be sure of the result. To 
 obviate these very weighty objections, I had recourse first to Pavy's 
 modification of Fehling's solution, but abandoned it for the following 
 reasons : First, the titration must be performed rapidly, or the ammonia 
 is given off, and the cuprous oxide is precipitated. Second, the pres- 
 ence of tartrates is objectionable, as the solution is liable to deteriorate 
 on standing. Third, the strong yellow color, due to the action of the 
 caustic alkali present, on the sugar, interferes materially with the end 
 reaction. 
 
 After investigating a great many modifications of the above solutions.
 
 358 
 
 J. Rudisch 
 
 the following was found to be exceedingly satisfactory. The solution 
 
 consisted of : ' 
 
 Copper sulphate (crystallized), 4.78 gms. 
 Sodium sulphite, 50. " 
 
 Sodium carbonate (crystallized), 80. " 
 
 Dissolve in 10% ammonia water and make up to 500 c. c. One c. c. 
 of this solution is decolorized by i milligramme of sugar. The 
 solution was standardized against pure glucose crystallized from alco- 
 hol, and the double salt of glucose and sodium chloride. 
 
 The glucose reduces the blue solution of cupric oxide to a colorless 
 solution of cuprous oxide. The latter has a great afîfinity for oxygen, 
 and if it is in free communication with the outside air, is easily oxidized 
 
 to cupric oxide. This, if not prevented, 
 will vitiate the results of titration. An- 
 other point to be considered is that, on 
 boiling, ammonia is given off, which makes 
 it unpleasant for the operator. To rem- 
 edy these deficiencies, the following ap- 
 paratus was devised : 
 
 The Erlenmeyer flask containing the 
 standard solution is fitted with a double- 
 bored cork. Through one hole a tube 
 leads to the burette, through the other to 
 the absorption apparatus containing a 
 sufficient amount of 10^ sulphuric acid to 
 cover the exit tube, so that it is sealed 
 from the outside air. 
 
 My modus operandi is as follows: 10 
 or 20 c. c. of my standard solution are put 
 in the Erlenmeyer flask, diluted with 
 water to 50 c. c, and heated. When boil- 
 ing briskly, the urine, decolorized by animal charcoal {vide infra), is 
 allowed to drop from the burette until the blue color disappears. 
 When a large amount of sugar is present, the titration is better per- 
 formed with diluted urine. The followin<r results were obtained bv 
 
 Fig. a. 
 
 ' The amount of soHiuni sulphite, sodium carljonate, and ammonia may be varied greatly. 
 A solution that gives identical results with the one here described, and which is more easily 
 extemporized by the druggist, is the following : 
 
 Fehling's solution of copper sul)ihate, 6g c. c. 
 
 Saturated solution of sulphite of soda, 200 c. c. 
 
 Carbonate of soda, 80 grs. , dissolved in 200 c. c, 10 Jï ammonia. 
 
 Make up to 500 with ammonia water (lo^).
 
 Determining Glucose in Urine 
 
 359 
 
 analyzing liquids containing known amounts of sugar. A glance at the 
 tables will show the accuracy of the results. 
 
 In Table i, known amounts of sugar were added to water; in 
 Table 2, known amounts of sugar were added to fermented and decol- 
 orized urine: 
 
 TABLE 2. TABLE 3. 
 
 Added 
 
 Found 
 
 Per cent. 
 
 Per cent 
 
 0.05 
 
 0.05 
 
 O.IO 
 
 O.IO 
 
 0.25 
 
 0.25 
 
 0.50 
 
 0.53 
 
 1. 00 
 
 1. 01 
 
 2.00 
 
 2.04. 
 
 Added 
 
 Found 
 
 er cent. 
 
 Per cent 
 
 0.15 
 
 0.17 
 
 0.30 
 
 0.28 
 
 0.50 
 
 0.53 
 
 1. 00 
 
 I.05 
 
 2.00 
 
 2.07 
 
 43' 
 
 For practical purposes, the following method will be 
 found convenient, satisfactory and rapid : from i to 10 
 c.c. of urine filtered through charcoal if necessary, are 
 put into an Erlenmeyer flask, diluted to about 100 c. c. 
 with water, boiled and titrated with the above solution 
 from a Binks's burette (of which a cut is given) until the 
 blue color remains after two minutes' boiling. On ac- 
 count of the unavoidable oxidation of the cuprous oxide 
 by the oxygen of the air, a little more copper is required 
 for the reaction, the difference being about iO%. 
 Knowing this, and adding 10^ to the result found, an 
 accurate result will be obtained. In other words, by ^ 
 this method i c.c. equals i.i milligrammes sugar. The 
 following table will show the accuracy of the method : known amounts 
 of sugar were added to decolorized and fermented urine. 
 
 TABLE 
 
 4- 
 
 Added . 
 
 Found 
 
 'er cent. 
 
 Per cent. 
 
 0.25 
 0.17 
 0.07 
 0.08 
 
 0.24 
 0.17 
 0.05 
 0.06 
 
 The advantages of my modification of Fehling's solution over others 
 proposed are : 
 
 First : It is more stable than Pavy's solution, as the titre was 
 unchanged after four weeks. 
 
 Second : Sodium carbonate decomposes sugar much less rapidly 
 than sodium hydroxide, and the resulting color is not such a deep 
 yellow. 
 
 Third : The sodium sulphite shortens the titration process con- 
 siderably.
 
 360 J. Rudi seh 
 
 Fourth : One can titrate with this solution directly into the diluted 
 urine, as above described. Fehling's and Pavy's solutions cannot be 
 used in this fashion, as they destroy sugar so quickly as to lead to an 
 absolutely false result and show less sugar than there really is present. 
 
 In titrating urine, the end reaction is often obscured by its yellow 
 color, so that it is difificult to be sure of the titre within two or three 
 cubic centimetres. Lead acetate could not be used for decolorizing 
 the urine, on account of the presence of sodium carbonate in my solu- 
 tion, as the resulting precipitate of lead carbonate would obscure the 
 reaction. I was at first deterred from using the most efficient way of 
 decolorizing urine — by means of animal charcoal — by the fact that 
 so many authorities had found sugar retained by it. An article of 
 Roberts's ' encouraged me to go over this field again. The results were 
 most gratif\'ing, as in no case was an appreciable amount of sugar 
 absorbed by the charcoal. The different results obtained by other ex- 
 perimenters and b}' myself may be due to our different methods 
 of using the charcoal. While they placed the charcoal on a filter 
 paper in a funnel, and filtered the urine through it, I shook four 
 volumes of the urine with about one volume of charcoal, let it stand for 
 half an hour, and filtered. The solution was then generally colorless, 
 but in a few cases the addition of more charcoal and longer standing 
 were necessary. Another advantage of the filtration was the removal 
 of reducing substances, such as uric acid and urates. The results ob- 
 tained in urine and water solutions are given in the following tables. 
 
 Table 5 shows the result of titration of solutions of pure glucose 
 in water before and after filtration through charcoal ; the figures in 
 Table 6 were obtained in the following manner: The urine was fer- 
 mented for twenty-four hours so as to deprive it of glucose, different 
 quantities of glucose were added to different samples, and the titre 
 determined before and after filtering through animal cliarcoal, as above 
 described. 
 
 TABLES. TABLE 6. 
 
 Bkfore Fil. Aitkk Fu.. Bekork Fu.. After Fil. 
 
 Per cent. 
 
 Per cent. 
 
 Per cent. 
 
 Per cent. 
 
 0.05 
 
 Ü.05 
 
 Ü.17 
 
 0.15 
 
 0. 10 
 
 O.IO 
 
 0.28 
 
 Ü.30 
 
 0.25 
 
 0.24 
 
 0.53 
 
 0.54 
 
 0.53 
 
 0.52 
 
 1.05 
 
 0.99 
 
 l.OO 
 
 l.OI 
 
 2.07 
 
 2.03 
 
 2.04 
 
 2.06 
 
 0.26 
 
 0.27 
 
 
 
 0.50 
 
 0.51 
 
 
 
 1. 10 
 
 1.04 
 
 
 
 I-50 
 
 1.56 
 
 
 
 2.IÜ 
 
 2.05 
 
 J'raclilioner, 56.
 
 Determining Glucose in Urine 361 
 
 In order to shorten the time of fermentation, large quantities of 
 yeast (one-quarter to one-half a cake) were added to from 30 to 50 c. c. 
 of the urine, and the bottles kept in a bath at a temperature of from 
 30° to 40° C. It was thus found that a large quantity of sugar was 
 destroyed in one-half an hour, and in a few hours but little or no sugar 
 remained. The results given in Table 7 were obtained in the fol- 
 lowing manner : The urine was fermented for twenty-four hours, and 
 filtered through charcoal, glucose was added, and it was then allowed 
 to ferment with yeast. The tables give the amounts of sugar left after 
 various periods of time, at a temperature of 30° C. 
 
 TABLE 7. 
 
 Time (in hours). Sugar I'kesent. 
 
 ^Vz 0.15 
 
 24 0.06 
 
 2.IÜ 
 
 Vz Î.I3 
 
 1 0.66 
 
 2 0.32 
 
 3 0.20 
 24 0.13 
 
 3.60 
 Vz I-50 
 
 1 0.22 
 
 2 0.12 
 
 24 o.io' 
 
 From the above tables, we see that for the detection of sugar one- 
 half hour fermentation is sufficient. For quantitative purposes, four 
 hours will be sufificient to give a satisfactory result, and for an exact 
 determination eighteen hours are necessary. 
 
 From my experiments, I have come to the following conclusions: 
 
 1. No single chemical reaction nor combination of them can be re- 
 lied upon for the detection of small quantities of sugar in urine. 
 
 2. Cases may arise where even the presence of a moderate amount 
 of sugar may be masked by other substances, so that the detection of 
 it by chemical tests alone is difificult. and sometimes impossible. 
 
 3. The only characteristic reaction of dextrose is the property of 
 fermentation in contact with yeast, 
 
 4. The detection of sugar in urine by testing the alcohol produced 
 
 Time' (in hours). 
 
 Sugar Pre 
 
 
 
 0.35 
 
 Vz 
 
 0.25 
 
 IK 
 
 0.14 
 
 2^ 
 
 0.12 
 
 y/z 
 
 0.08 
 
 4K 
 
 0.06 
 
 24 
 
 0.05 
 
 
 
 0.25 
 
 Vz 
 
 0.17 
 
 ^Yz 
 
 0.13 
 
 24 
 
 0.05 
 
 
 
 0.30 
 
 ^ 
 
 0.18 
 
 ' As to the figures for " sugar present " after twenty-four hours, in the tables, these do not 
 represent sugar residues, as the urines possessed the same amount of reducing power after 
 being fermented for ano-ther twenty-four hours. They represent the amount of reducing 
 substances, other than sugar, present in the urines, even after decolorization with charcoal.
 
 ô 
 
 62 J. Rudisch 
 
 by fermentation, either with benzoyl chloride or by formation of iodo- 
 form, is complicated and uncertain when small quantities are concerned. 
 
 5. The detection of the presence of glucose by the carbonic acid 
 produced by fermentation, either by Einhorn's or by my (vacuum) 
 method, is neither a quick nor a certain way for small quantities, and 
 Einhorn's, of these two methods, is the easier and better. 
 
 6. Titration in an apparatus with exclusion of air is as accurate 
 and can be done as quickly as with Pavy's solution, and my solution 
 has the advantage of not changing its strength after standing for eight 
 weeks. 
 
 7. The determination of the amount of sugar by titrating with my 
 solution into the diluted urine with a Binks's burette is accurate enough 
 for all purposes required by a physician, and can be done more quickly 
 than by any other method. 
 
 8. By my method of double titration, it can be determined that 
 sugar is present in from one-half to one hour, even if only O.] % is 
 present ; within three hours a suf^ciently accurate determination of 
 the whole quantity can be made, and an absolutely correct one at the 
 end of twenty-four hours. 
 
 9. My solution can be used by the practitioner for the ordinary 
 determination of sugar, as Fehling's has been (without the fermenta- 
 tion), and possesses the advantages over the latter that I have men- 
 tioned in the body of the article. 
 
 My thanks are due to Dr. J. Waddell, Mr. D. Mcintosh, and Dr. A. G. Foord, for their 
 help in carrying on these investigations.
 
 I. TOXIC PEMPHIGUS OF A NEW-BORN CHILD. 
 
 II. GENERAL INFANTILE ATROPHY AND THE 
 
 INJECTIONS OF SERUM. 
 
 III. GANGRENA PULMONAR DIFUSA LATENTE. 
 
 By Dr. A. MARTINEZ VARGAS, 
 
 Professor of Pediatrics in the University of Barcelona (Spain). 
 
 I. 
 
 TOXIC PEMPHIGUS OF A NEW-BORN CHILD. 
 
 PEMPHIGUS of recently born children gives ri.se to many prob- 
 lems, which have not as yet been solved in a clear and definite 
 manner. 
 
 This disease is usually considered to be of microbic origin on 
 account of the germs which have been discovered in the liquid contents 
 of the bullae. In perfect accordance with this theory and from our 
 study of the numerous cases observed in a.sylums, lying-in hospitals, 
 and private practice, pemphigus is considered to be contagious, 
 infectious, at times epidemic, and even of malignant severity. In fact, 
 Glatz has claimed that the name pemphigus should not be applied to 
 pemphigoid eruptions of a mild character, which are easily cured. On 
 the other hand, cases of this disease are described, the dermic elements 
 and bullae of which rest upon a but slightly inflamed base or even upon 
 healthy skin and yet are preceded and accompanied by malaise, fever, 
 disorders of the digestive organs, and other general symptoms 
 comprising pemphigoid fever. A syphilitic variety of pemphigus is 
 recognized, the localization of which on the soles of the feet and palms 
 of the hands determines the dermatological variety and the predisposing 
 conditions. There is also a cachectic variety, and others following 
 scarlet fever, measles, lichen, and prurigo, or at least concurrent with 
 these diseases. In short, as a more rational and efïicient treatment of 
 the process, we prescribe that which has for its basis the reconstructcnts 
 — especially arsenic. 
 
 The case of pemphigus which I shall describe in the following 
 
 363
 
 ;64 A. Martinez Varças 
 
 &>' 
 
 remarks can not be included in any of the groups of which I have just 
 given an outline, because it was not of microbic origin nor was it 
 caused by contagion or infection. It was mild, since it was not followed 
 by fever or general indisposition and was cured in a few days by very 
 simple local treatment. In my opinion this was a case of toxic 
 pemphigus produced b)' ptomaine poisoning of the mother during the 
 later days of pregnane}-. 
 
 On account of its mildness, the simplicity of its symptomatic mani- 
 festations, and the efficiency of local treatinent, this case of pemphigus 
 resembles the variety described by A. Jacobi on pages 5 and 6 of his 
 very important work. Therapeutics of Infancy and Childhood,^ rather 
 than the description given at the beginning of this paper, which is the 
 one found in most of the text-books. 
 
 The clinical record is as follows: In the Obstetrical Clinic of this 
 University there was born, after normal accouchement, on the 27th 
 of April, 1899, '^ female child with every appearance of perfect develop- 
 ment in respect to size, weight, and freedom from all deformity. Thirty- 
 six hours after birth, or during the afternoon of the second day, without 
 having given sufficient evidence of indisposition to attract the attention 
 of the mother, the child's skin began to be covered with round stains 
 of a reddish color which, a few hours later, were converted into vesicles 
 or blebs, so that on the third day after birth the child presented the 
 clinical picture of pemphigus. Two days after, i. r., on the fifth day, 
 we took charge of this little patient, who then presented the appearance 
 shown in the adjoined photograph. The eruption was then confluent 
 on the cheeks and chin. On the neck, arms, forearms, backs of the 
 hands, and the right pectoral region we discovered very numerous 
 vesicles and bullae, while the conjunctivae, the buccal mucous membrane, 
 the palms of the hands, and the soles of the feet were wholly free, 
 showing not the slightest trace of the eruption. 
 
 In the midst of a mass of vesicles were several bulky detached 
 blebs I of an inch (i cm.) in diameter, the largest being in the left 
 superciliary region, on the shoulders and around the elbow. The 
 blebs, as well as the vesicles, were circular or oval in shape, having 
 a thin semi-transparent covering formed by the horny layer of the 
 epidermis. The contents was at the onset clear and watery, but after 
 the lapse of a few hours it became cloudy and grew opalescent with 
 a slightly blood-stained hue. The tension of the liquid was intense, 
 and on making a few slight prickings with a needle there came from 
 the vesicle several small drops. A few of the bullae appeared shrivelled, 
 
 ' Philadelphia, 1898.
 
 Toxic Pemphigus 365 
 
 others had already dried up, either on account of spontaneous rupture 
 or having been broken by contact with the linen, so that the blebs 
 were torn open and presented a flat surface with a border or rim 
 of epidermis. The cuticle in these areas was pearl-colored and doubled 
 upon itself in folds, resembling the vesicles produced by cantharides 
 or burns of the second degree. In places the dermis was denuded and 
 red, yielding a small quantity of serum. The skin upon which these 
 vesicles appeared was reddened and erythematous over a small area, 
 but wherever there was an interval free from eruption the skin was 
 absolutely normal. The liquid gave an alkaline reaction, and the 
 bacteriological examination was entirely negative, no germs of any 
 kind being found. A few inoculations were made into the healthy 
 skin with a sterilized lancet without causing infection. 
 
 On the whole the state of the child was satisfactory ; the temper- 
 ature did not exceed 37.3° C, the digestive apparatus was in a healthy 
 condition, and the child took the breast freely and slept soundly. 
 
 On account of the mildness of the case I prescribed a purely local 
 treatment, merely dusting with bismuth subnitrate and protecting 
 some regions with cotton. Under this treatment the bull;t and 
 vesicles soon dried up and the ulcers healed without scar, not even an 
 incrustation or other blemish remaining, and on the 6th of May both 
 mother and child left the Clinic in good health. No other case of 
 pemphigus appeared in the Infirmary in spite of the fact that there 
 were several other new-born children in the ward with but one nurse to 
 bathe and dress them all. 
 
 On investigating the causes which might have given rise to this 
 case, contagion was excluded, for there was no other case either in the 
 lying-in ward or those adjacent to it. In fact it is many years since a 
 case of pemphigus has been seen in this ward. There is no reason for 
 attributing it to syphilis, for in addition to the absence of its charac- 
 teristic occurrence on the palms of the hands and the soles of the feet, 
 there were no other evidences of this disease upon the child, nor was 
 there any taint in either parent. The cachectic variety and those of 
 measles, scarlet fever, lichen, and prurigo are, of course, excluded. 
 Having eliminated these causes, I questioned the mother in regard to 
 her diet, when she replied that, in consequence of poverty, she had 
 frequently been without food ; that during the last three months of 
 her pregnancy there had been many days when she had been unable to 
 procure nourishment, and that during this period her diet had been 
 limited to sprats, herrings, and more or less black pudding. To this 
 wretched food it was very seldom that she was able to add even a dish 
 of beans. Almost invariably her meals consisted of two or three salted
 
 366 A. Martinez Vargas 
 
 sprats, sometimes eating six or eight in the course of the day. Occa- 
 sionally she suffered from diarrhœa, headache, and some eruption on 
 her arms, which was accompanied by itching. 
 
 From the investigations of Gautier and Etard, Bochlisch, Arn- 
 stamoff, Brieger, Anrep, and Ehremberg, we know that in fish in a state 
 of putrefaction and in salted herrings various toxic bases are to be found : 
 hydrocolidine, escombrine, parvoline, neuridine, etilenediamine, musca- 
 rine, gardini ne, met hylgardinine,trietilamine, pu tresci ne, dimethylamine, 
 ptomatropine, and ptomatomuscarine, and that, although the symptoms 
 produced by these toxic substances are not absolutely characteristic, it 
 is known that hydrocolidine causes shivering, tetanic convulsions, and 
 death, the heart stopping in diastole. The best known and most toxic 
 of these substances are the ptomatomuscarine of Brieger and the 
 ptomatropine of Anrep ; the latter in doses of two milligrams produces 
 in the rabbit midriasis, convulsions, and death by cardiac paralysis. Later 
 Griffiths discovered sardinine, CuH^^NOg, in sprats in a state of 
 putrefaction, a substance capable of causing death with vomiting and 
 diarrhoea. Likewise Ehremberg found in dried sausages the same 
 ptomaine of substances in a state of putrefaction, and Nauwerk found 
 a bacillus which possesses the property of decomposing albumin. 
 
 From these facts it is quite logical to judge that during the period 
 of three months, while the mother was nourished in a manner so 
 extremely wretched and opposed to systemic requirements, she must 
 have absorbed some of these more or less toxic bases into her system. 
 This conclusion is justified by the frequent attacks of diarrhœa and 
 the occasional erythema and itching of the arm from which she suffered. 
 It was, in fact, a kind of toxic dermatitis, admitted by the majority of 
 authorities at the present time to be a well defined variety of this 
 affection. On the other hand, we know, from demonstrations of an 
 experimental nature, that toxic substances contained in the blood 
 of the mother pass to that of the fœtus in the same way as micro- 
 organisms do, as proven clinically and experimentally. We also 
 have proof that the converse is true — that is to say, that a poison 
 injected into the blood of the fœtus is capable of intoxicating the 
 mother, provided the circulation through the umbilical cord is not 
 interrupted. Therefore the same substance which produced the erup- 
 tion in the mother reached the blood of the fœtus, remained in its 
 blood, and at the moment of birth elimination of this poison occurred 
 through the vascular skin, which cutaneous congestion is present in 
 every new-born child, and the eruption was the same as had already 
 occurred on the skin of the mother. 
 
 Another physiological fact must be borne in mind — the delicacy of
 
 General Infantile Atrophy 
 
 •>^7 
 
 the skin in all new-born children, shown by the desquamation which 
 always takes place. This must have had such an influence upon the 
 elimination of the toxic product that, instead of causing' an eiythcma 
 or other simple form of dermatitis, the irritation was so severe as to 
 cause pemphigus, a more complex variety, since it is accompanied by 
 a great transudation of serum. 
 
 In order that my interpretation may be justified, the case under 
 consideration must be regarded as one of toxic pemphigus of a new- 
 born child, caused by poisoning of the mother through her food, and 
 therefore we should agree upon a new variety of this affection, which 
 we might classify in the following manner: 
 
 r 
 
 Toxic. 
 
 Idiopathic. . . ■{ 
 
 The liquid of the bullEe is sterile. The 
 disease is produced by intoxication of the 
 mother by improper food or bacteria. It 
 [is not contagious or epidemic. 
 
 Acute pemphigus of ! 
 the new-born child. . 1 
 
 fThe liquid of the bullx contains one or 
 ,|. , . I more varieties of microl)es. 'Ihe disease 
 ■■ j is due to contagion and is contagious in 
 turn. 
 
 y. . tl ' ^ Syphilitic. Cachectic. Due to scarlatina, measles, 
 
 ! ' ( lichen, prurigo, etc. 
 
 II. 
 GENERAL INFANTILE ATROPHY AND THE INJECTION.S OF .SERUM. 
 
 The two pictures presented show very clearly the high degree of 
 malnutrition present in severe cases of general infantile atrophy, 
 and the marked efificacy of the subcutaneous injections of serum in 
 such conditions. 
 
 Clinic Case. — On October 5, 1899, there entered my Clinic of 
 Pediatrics at the University, a child that was so slender and had such 
 a miserable appearance that he resembled more a mummy than a 
 living being. We found him helpless on a bed, with half-bent limbs, 
 somewhat rigid and apathetic ; hair light and straight, skin of a dark 
 yellow, dry, rough, and without any trace of subcutaneous adipose 
 tissue. The skin on the inner side of his thighs hung in large folds. 
 His greatly emaciated face, sunken cheeks with absence of "suction 
 cushions," and a dark ugly color with deeply wrinkled lips, gave an ape- 
 like appearance to the faciès. The exhaustion was so great that he 
 could scarcely raise a hand or even look around. Pinching scarcely 
 provoked any response, and his suffering was made known by the 
 increase in the wrinkles rather than by his cry. He was two years old,
 
 368 A. Martinez Vargas 
 
 weighed 5 kilograms, measured 65 centimetres ; he had 8 incisor teeth 
 and 4 first molars. 
 
 After a careful examination the existence of rhachitis and consump- 
 tion was excluded, and the diagnosis of general infantile atrophy was 
 made. 
 
 AnavDiesis. — The child had been very strong until seven months 
 old, during which time he was nursed by his mother in Porto Rico. 
 After tliis his parents had been compelled to emigrate and, owing to 
 the subsequent destitution, he was poorly and insufficiently fed ; conse- 
 quently diarrhœa set in and he became emaciated to the extent pictured 
 above. 
 
 Treatment. — Milk was ordered, and as a special therapeutic agent 
 hypodermic injections in the abdominal region of 100 cubic centi- 
 metres of artificial seruin were given morning and afternoon. Halfan 
 hour after the injection, the arterial tension was improved, and the 
 pulse came down from 125 to 96, the temperature increased from 
 5 to 6 tenths. After eight days of this treatment, the appearance of 
 the child had greatly improved. After twenty days he weighed 8 kilo- 
 grams and measured 68 centimetres — that is, he had gained 3 kilograms 
 in weight and 3 centimetres in height. These material gains were 
 constantly increased until a satisfactory development and an extraor- 
 dinary activity were attained. At present, loth of December, he 
 weighs 8.990 kilograms. Although the results obtained in other 
 instances have not been as brilliant as in the present case, I am in 
 possession of a number of histories' in which the weight was subnormal, 
 and in all cases an increase in weight has been produced by means of 
 hypodermic injections of artificial serum or of normal serum of horses. 
 
 From what I have been able to observe in this and other cases 
 in my clinic and, above all, because of the rapidity of cure of so many 
 little patients, I am more and more convinced of the truth of the 
 position I have taken in my Introdnccion d la Pediatria ' — that is, the 
 necessity of regarding general atrophy as a special independent syn- 
 drome in the pathology of infancy, either under this name or as 
 the atrepsia of Parrot, inanition of Bouchard, eacotrepsia, " infantile 
 marasmus" or " paidatrofia." 
 
 ' Age Weight - Granada, 1899, p. 9. 
 
 2 months 2.920 kilograms 
 
 3 " 2.045 
 II " 4.955 
 13 " 5-780 
 16 " 5.625 
 21 " 6.000 
 
 2 years 7.000 "
 
 Ü 
 
 c p 
 
 r 2
 
 General Infantile Atrophy 369 
 
 This distrophy is peculiar to children under two years of age, and 
 occurs with greater frequency during the first six months of life. In- 
 sufificient nourishment and diminished power of assimilation combine 
 to produce the loss of weight and atrophy; tJiey must be considered 
 the principal factors in the etiology of this condition. 
 
 The causes of the essential atrophy are loss of nutritive power in 
 the milk, in consequence of a reduction in amount or a diminution in 
 the percentage of casein or fat or some of its nutritive elements. 
 Moreover it may be caused by artificial feeding, food improperly 
 administered, or mixed feeding prematurely instituted, and large losses 
 of liquids caused by diarrhoea or fevers. Rickets, consumption, and 
 other cachectic diseases cause secondary or symptomatic atrophy. 
 
 Infantile atrophy is essentially a disorder of a chemical character, 
 intimately associated with the predominance of water in the immediate 
 principles of the child, and depending on the general metamorphosis 
 " which is very rapid in the young, because of both the rapidity of the 
 vital processes, and the constant necessity of adding to the tissue of 
 the body, besides keeping up the equilibrium. Therefore inanition 
 is not tolerated for a long time." — Jacobi. ' 
 
 If atrophy were not, as it is, a chemical perturbation with loss of 
 the watery element of the tissues and the subcutaneous fat, we could 
 not understand the promptness and the ease with which atrophy 
 of the first degree is cured at times by a mere change in the diet, 
 omitting mixed food, or regulating the nurse's regimen by prescribing 
 a galactagogue, or, when other means fail, change of nurse. These 
 rules being carried out, the scales will show that the child has 
 increased in weight, and that this increase is progressive for several 
 days, exceeding the ordinary record. Notwithstanding, it is sometimes 
 necessary to use calomel or some other eupeptic to clear the digestive 
 organs of anything difficult of assimilation in the bowels. 
 
 From what has been said, in my opinion essential atrophy should 
 not be considered a septicemia, an acid intoxication, an auto-intoxi- 
 cation, an ordinary chronic gastro-enteritis, or a tabes-mesenterica. If 
 some cases of atrophy have been fatal in consequence of furunculosis, 
 with suppurating otitis and other manifestations of pus formation, 
 in only a small number of cases have streptococcus and colibacillus 
 been found. Although Czerny has seen respiration with deep inspira- 
 tions and at long intervals, as in the coma of diabetes, this only happens 
 shortly before death ; the fresh organ extracts of children whose death 
 has been caused by atrophy do not produce toxic phenomena in 
 
 ' Therapeutics of Infancy and Childhood, \). lo. 
 24
 
 ^yo A. Martinez Vargas 
 
 animals. In nearly all cases of atrophy there is no fever, no persisting 
 vomiting, no mucous diarrhoea, no intense intestinal pain. Nevertheless, 
 this form of Marfan is sometimes accepted. Finally, it may be added, 
 evidences of mesenteric tuberculosis are not found, and the disease is 
 rapidly cured, as in the present case, with simple means. 
 
 We should recognize a mild form in which all the disorders are 
 of a chemical nature with perhaps slight histological lesions in the 
 intestinal epithelium. They are easily cured. There is also a severe 
 form in which the general symptoms are very intense. The diminution 
 of water in the tissues, the thickening of the blood, the difficulty in 
 the circulation, the venous extravasations in some of the viscera, the 
 shrinking of the brain, and the overlapping of the bones of the cranium 
 may all cause serious complications and even death. In this form 
 certain gastric and intestinal lesions of a specific character must be 
 admitted. 
 
 In the autopsies performed by Baginsky one or two hours after 
 death (in order to exclude the idea of any cadaveric lesions), he found 
 the mucous lining of the intestine normal over large surfaces, and at 
 the level of the Lieberkuhn glands he noticed a manifest cellular pro- 
 liferation — some cells penetrated deep into the glands; in some places 
 the outer layer of mucous membrane had fallen off, leaving these glands 
 exposed. In brief, there was atrophy of the intestinal mucosa. 
 
 Fede has found a thinness of the mucosa of the stomach and 
 intestine with dark or bluish spots, without any depression or ulcer- 
 ation. There was a congestion and infiltration both in the mucous 
 and submucous coats, which were atrophied and contained small cells, 
 the glands and cilia being constantly preserved, though somewhat 
 shrunken through atrophy. 
 
 Treatment. — In atrophy, before treating the digestive tract, the 
 blood must be attended to. Above all, it is necessary to consider the 
 circulation, to increase the arterial tension, to prevent the thickening 
 of the blood, the auto-intoxications, the venous extravasation in the 
 viscera, the thrombosis and renal irritation, and therefore I agree with 
 Jacobi's' idea, that in such cases " the remedy is water in sufficient 
 quantities." Of the five paths that we may utilize, the venous, the 
 arterial, the subcutaneous, the peritoneal, and the rectal, I consider 
 the subcutaneous as preferable. 
 
 To accomplish the object, I have used for some years the subcutane- 
 ous injections of artificial serum and horse's serum in cases of atro- 
 phy. As the latter serum requires special facilities for its production 
 
 ' Loc. cit., p. 15.
 
 Gangrena Pulmonar Difusa Latente 371 
 
 and preservation, and as it has, moreover, a tendency to produce 
 numerous varied skin eruptions, and as I do not consider its thera- 
 peutic virtues superior to the first, I have adopted as a more practical 
 means the artificial serum. The solution of chloride of sodium, 
 strength 10:1000, is employed in some cases, and solutions of sulphate 
 of magnesia and of soda in others. In general, I inject in the abdominal 
 wall 100 cubic centimetres, morning and afternoon. 
 
 I have begun to experiment with the serum from cow's milk, 
 either pure or mixed with arsenic and other substances, but I have 
 not yet gathered enough data to form an opinion as to its value. 
 
 Co7ichision. — It is indispensable to include in the nosological tables 
 general infantile atrophy in two forms: first, slight, curable; second, 
 severe. This is accompanied by intestinal lesions and is apt to end 
 with death. The most efîficient treatment is the subcutaneous injec- 
 tions of serum. 
 
 (Kindly translated for Dr. Vargas by Mr. G. Picornell.) 
 
 III. 
 
 GANGRENA PULMONAR DIFUSA LATENTE. 
 
 El grabado adjunto représenta un corte horizontal del pulmon iz- 
 quierdo, en su posiciön normal, perteneciente â un nifto que muriö por 
 gangrena difusa del pulmon. 
 
 He aqui la observacion clinica : El dia 12 de Octubre de 1899 
 ingresö en la clfnica de Pediatria de la Facultad de Medicina, un nifio 
 de très aflos de edad, cuya respiraciön agitada, nos diö ä entender 
 desde el primer momento, que debia padecer de algun afecto respira- 
 torio. Con efecto, mediante la percusiön, pude apreciar que toda la 
 zona correspondiente al pulmon izquierdo, daba un sonido apagado ; 
 esta falta de resonancia, se percibia hasta el espacio semilunar de 
 Traube; en la parte externa y posterior del lado izquierdo, habia 
 tambien falta de resonancia, por medio de la auscultacion, coniprobé \d. 
 ausencia de sonido en la respiraciön, de ronchi y de crepitation /no habia 
 tampoco vocal fremitus ; en el pulmon derecho, encontre con la percu- 
 siön una resonancia normal y con la auscultacion, una respiraciön pueril, 
 sin estertores ni ronquidos ; el tubo digestivo estaba poco alterado. 
 La temperatura era de 39°. 5 ; las pulsaciones 142 ; las respiraciones 64; 
 de cuando en cuando, habia tos, seca, insistente y ligera disnea. 
 
 Fuera de una lactancia defectuosa y de un raquitismo algo acentu- 
 ado, que existia â la sazon, el nifto no presentaba otros antécédentes 
 patolögicos, ni propios ni de sus padres ; tan solo habia tenido un 
 enfriamiento.
 
 372 A. Martinez Vargas 
 
 Diagnôstico — La primera impresiön diagnöstica, llevàbanos a aceptar 
 antes que una bronco-pneumonia ö una pneumonia, un derrame pleuri 
 tico de poca intensidad ; pero la falta de resonancia de la voz, la falta 
 de egofonia y de resonancia expiratoria y el resultado negative de la 
 punciön exploradora, me indujeron â desechar aquéllos diagnösticos y â 
 aceptar el de espleno-pneumonia. 
 
 Prescribi al enfermito una gran revulsion en el costado izquierdo y 
 en las piernas y una pociön amoniacal. 
 
 Dia ij — Tuvo una pequefla hemoptisis ; expulsö por la boca unes 
 40 gramos de sangre. Gran mejoria del estado general ; Temperatura 
 37.7"; Respiraciones 60 ; Pulsaciones 136. 
 
 Dias 14.}' i§ — La tos fué mas blanda; la expectoraciön consistia en 
 una saliva espumosa y blanca. 
 
 T. 37.6°C. R. 54. P. 120. 
 
 Le prescribi una pociön alcalina y expectorante y embrocaciones 
 con tintura de iodo en la pared torâcica. 
 
 Dia 16 — La macicez â la percusion fué menos intensa; en el espacio 
 semilunar de Traube, el sonido era claro ; por la auscultaciön se perci- 
 bian estertores crépitantes y de grandes burbujas. 
 
 Dia ly — Sin causa apreciable, comenzö â subir la temperatura 
 (38°. 6) se présenté diarrea y la tos se puso seca. 
 
 Dia 18 — Los signos fîsicos del pulmon no acusaban agravaciön del 
 estado local, antes al contrario, revelaban disminuciön de la consolida- 
 ciön pulmonar y sin embargo, el estado general del nifïo, se présenté 
 alarmante, por la palidez de la cara y mucosa labial, por la dilataciön 
 pupilar, por la debilidad cardiaca, por la agitaciön respiratoria y el 
 marcado abatimiento : habia una gran astenia y esta resultaba 
 inexplicable:, sin saber como, veiase venir la muerte, con cierta 
 rapidez. 
 
 La esplcjw-pneiimonia, era incapaz de darnos la explicaciön de 
 aquélla gravedad, pues los sintomas locales, si acaso habrian revelado 
 mejoria ; un derrame plcuritico abundante que produjera dislocaciön 
 cardiaca, era imposable de aceptarse en aquel caso, pues lo rechazaban 
 la percusion y la auscultaciön y ademâs resultaron negativas varias 
 punciones exploradoras ; tampoco cabia pensar en una auto-intoxica- 
 ciön de origen intestinal, toda vez que el tubo digestivo, aparecia casi 
 normal ; ademâs el aliento del e7iferviito era casi inodoro, no revelaba fe- 
 tidez, ni fermentaciones gdstricas ni de otra indole; aquel nifio moria 
 cual si hubiera sido un tuberculoso latente, en el cual, el agotamiento 
 producido por la toxina tuberculosa dominara toda la escena morbosa : , y 
 sin embargo, los antécédentes que eran negativos, la falta de ganglios 
 multiples infartados, la falta mas absoluta de los fenömenos respirato-
 
 A. Jacobi Festschrift. 
 
 Vargas — Pulmonary Gangrene. 
 
 T.ATKNT GANGRF-NK OF THE LUNG.
 
 Gangrena Pulmonar Difusa Latente ^12) 
 
 rios précoces, todo en una palabra, rechazaba, en aquel nifio la idea de 
 la tuberculosis latente ü ostensible. 
 
 En los dias 19 y 20 se acentuaron ostos fenömenos de debilidad 
 general, y â pesar de usar los tönicos, el alcohol, la digital, la cafeina y 
 las inyecciones subcutâneas de aceite alcanforado y de eucaliptol, sin 
 que ni los aliimnos ni yo advirtiéravios olor de gangrena en cl aire 
 expirado, muriö el nifto el dia 21 â media noche ; esto es, â los 8 dias de 
 haber comenzado la observacion. 
 
 Autopsia — Levantada la pared anterior del torax, encontramos el 
 pulmon izquierdo negrusco, desde el vértice â la base, con grandes 
 oquedades Uenas de un liquido gris, negrusco, con coâgulos y bridas de 
 tejido; despedia un o\ox f et ido y penetrante ; el olor propio de la 
 gangrena; por su superficie, el tejido pulmonar estaba consolidado, 
 carnificado, se hundia en el agua y estaba tan intimamente adherido â 
 la pared torâcica, que fué imposible separarle ; por eso al levantar la 
 pared anterior, se rasgö el pulmon dejando al descubierto la parte 
 gangrenada ; el corte transversal del dibujo dâ una idea clara de lo 
 extensa que era la destrucciön pulmonar. Las investigaciones qufmi- 
 cas é histolögicas, pusieron fuera de duda que la lesion era gangrenosa. 
 Examinados los ganglios y el resto del pulmon, no pudo encontrarse la 
 mâs minima huella de tuberculosis. 
 
 Observaciones — Sin duda ninguna, este ha sido un caso de gangrena 
 difusa del pulmon izquierdo, en el cual, por haberse unido intimamente 
 la superficie â la pared tordcica, no se ha producido una lesion pleuri- 
 tica ni derrame ni pneumotorax, que lo habria puesto de relieve; y por 
 no haberse abierto tampoco ningun foco en un bronquio, no ha podido 
 presentarse la fetidez del alicnto ni la expetoraciôn caracteristica que 
 habrian dado resuelto el diagnöstico. 
 
 Ha sido pues este, un caso de gangrena latente que solo por la 
 autopsia se ha podido diagnosticar. 
 
 Su realidad, constituye un proceso morbaso harto raro, que merece 
 consignarse en la literatura por esta condiciön, y ademâs, porque ofrece 
 dos particularidades curiosas : una causa nueva y la hemoptisis 
 prematura. 
 
 En la etiologia consignada por los diversos autores, no figura 
 para nada entre las causas productoras, la espleno-pneumonia ; 
 es por lo tanto esta una nueva causa que debe figurar en los tratados; 
 acaso podria asimilarse esta causa al infarto-pncumonia (infarction) con- 
 signado por Jacobi ' ; la espleno-pneumonia por el hecho de ser sus 
 lesiones intersticiales, debia producir compresiön de los capilares 
 
 ' Loc. cit. , p. 497.
 
 374 A. Martinez Vargas 
 
 nutricios del pulmon y por consiguiente la lesion nutritiva que engen- 
 drö el esfacelo ; â pesar de que la hemoptisis hubiera podido disminuir 
 algo la compresiön, no fué bastante â impedir la gangrena ; segun 
 Rillietz y Barther, este sintoma de la hemoptisis, no es muy frecuente ; 
 en sus 26 casos, de ellos, 13 con tuberculosis, solo se registre la 
 hemoptisis una vez por cada cuatro enfermos. 
 
 Entiendo que por efectos de la menor resistencia del nifio, la gangrena 
 del pulmon, maxime si es difusa, mata por auto-intoxicaciön, sin dar 
 tiempo ä que el proceso, por destrucciön Uegue â abrir una gran via 
 bronquial ö pleuritica ; en este caso 'la gangrena causa la muerte sin 
 salir del estado latente, sin que se haya llegado â la expectoraciôn gris 
 ni â X^dL fétide z del aliento : , por eso la gangrena latente del pulmon, es 
 mas propia del nifïo que del adulto. 
 
 En resumen, paréceme que de este caso y de algun otro parecido 
 puede establecerse la siguiente ?'egla cHnica ; siempre que en el curso 
 de un afecto pulmonar, con hemoptisis ö sin ella, y libre de tubercu 
 losis, haya disparidad entre los sintomas locales y générales, esto es, 
 que haya mejoria aparente del estado local del pulmon, al mismo 
 tiempo que se agrave el estado general, por una astenia mas ö ménos 
 intensa, sera logico suponer la existencia de una gangrena pulmonar 
 latente, aun cuando faite el olor fétido del aliento.
 
 ON ANTIPERISTALTIC MOVEMENT. 
 By GUSTAV LANGMANN, M.D. 
 
 INTESTINAL peristalsis is a complex process, the physiological 
 explanation of which is still obscure. As commonly accepted the 
 alternating circular constrictions and the rolling waves (Mall's irregular) 
 are considered the means by which the food is pushed onward, the 
 longitudinal swinging or pendulum movements (rhythmic of Mall) 
 serve to churn and mix the food. The contact of the contents with 
 the mucosa appears to be the principal stimulus for the muscular con- 
 tractions. The question, however, arises : is peristalsis an automatic 
 action of the smooth muscle-cells or is it caused by the ganglia which 
 are found in extraordinary abundance in the plexus submucosus and 
 more so in the plexus myentericus, or is it due to the direct influence 
 of cerebro-spinal nerves? It would be out of place to enumerate here 
 the many investigations in this line which have been repeated since the 
 classical experiments of Van Braam-Houckgeest, and especially of 
 Nothnagel, time and again (Gad, Luederitz, Mall, Pal), nor would it 
 be expedient to enter into the contradictory results obtained concern- 
 ing the innervation of the viscera. It may sufîfice to say that since 
 Engelmann had attributed peristalsis to direct transfer from muscle- 
 cell to muscle-cell, an opinion strengthened by the observation of 
 the intestinal tract in lower animals, nearly all recent investigations 
 fiimly establish the paramount influence of the cerebro-spinal and sym- 
 pathetic nerves. This view not only coincides with well-known clinical 
 facts — phenomena of cerebral and psychical origin, — but also rests 
 upon the experimental proofs that the splanchnic nerve acts as an in- 
 hibitor (Pflueger) and the vagus as an accelerator of intestinal motion. 
 While thus the definition of peristalsis is as yet far from completion, 
 it is still more so with the so-called antiperistaltic movement. Let us 
 define at the outset that by antiperistaltic movement we understand 
 the actual reversal of the normal peristaltic wave, i. e., a wave able to 
 move contents from the rectum or caecum towards the stomach, and 
 not the " Rueckstosscontraktion " of Nothnagel (contraction of recoil), 
 
 375
 
 Zl^ Gustav Langmann 
 
 a merely local contraction of the bowel just above an occlusion, which 
 reaches but a few inches above its origin and is entirely ineffectual as 
 regards the transportation of the contents. It is but natural that, the 
 object of peristalsis being the gradual downward carriage of food, nearly 
 all observers of our century have recognized only the onward peristal- 
 tic movement. Nevertheless, antiperistaltic motions were distinctly 
 acknowledged and described by the best authorities of the eighteenth 
 century, like Albrecht von Haller and Morgagni, a fact almost forgot- 
 ten, or at least ignored, by modern physiologists and clinicians. It was 
 Engelmann also who in 1870 pronounced the regular occurrence of an 
 antiperistaltic wave, coinciding with a peristaltic one upon stimulating 
 the serous surface of any part of the bowel. Having established this 
 phenomenon previously in the ureter, he formulated the law, that upon 
 stimulation of smooth muscle fibres a peristaltic wave runs off in both 
 directions. The bowel in these experiments was exposed to cool air, 
 but after Braam Houckgeest's initiation, all investigators worked in a 
 tepid bath of normal saline solution (or under similar conditions). 
 Thus Nothnagel found that Engelmann's law does not hold good in ex- 
 periments performed in salt solution. Pal confirms this rule in rabbits, 
 but he finds in dogs and men no difference as to the effect of air and salt 
 water. 
 
 One clinical symptom, however, of frequent occurrence seems to 
 necessitate the assumption of antiperistalsis : the stercoral vomiting of 
 ileus consequent to intestinal occlusion. After lively discussion during 
 the past years, the old theory of Van Swieten, or rather Haguenot 
 (17 1 3), advocated also by Morgagni, has come to the fore again, viz., 
 that the stercoral vomiting is nothing but the overflow of the fecaloid 
 masses which, gradually filling the intestine above the obstruction up 
 to the pylorus, are expelled through the mouth by the vomitory action 
 of abdominal pressure. ' One point is to be specially emphasized and 
 that is, that the matter ejected in ileus is liquid or soft ; cases in which 
 solid feces were reported to have been vomited, are doubted by the 
 best authorities as being incorrectly observed. It has often been de- 
 monstrated since Morgagni's and de Haën's time, that the contents of 
 the ileum may resemble exactly normal feces of the colon. Moreover, 
 Hermann, by isolating a coil of ileum, proved that even the inspissated 
 intestinal juice forms hard fecal masses without the access of food or 
 bile.'' Nevertheless, Leichtenstern, in his admirable report on ileus. 
 
 ' French writers always differentiate between " matière fécaloide and matière fécale, 
 fèces moulées" (formed feces), in German writings " faeculent and faecal." It would be 
 advisable to adopt the same distinction in our writings. 
 
 ' It may be of interest to mention here a few instances of fecaloid vomiting in cases of
 
 Antiperistaltic Movement 2^77 
 
 advocated the possibility of antiperistalsis in those cases where a sud- 
 den strangulation or twisting of the bowel induces vomiting of fecaloid 
 masses, by refîex irritation from the peritoneal surface, before the intes- 
 tinal canal could have filled up. Kirstein's experiments are still more 
 instructive. He divided the small intestine of a dog near the ileo-cœcal 
 valve and closed the ends by aseptic suture. The dog died after six 
 weeks, and never vomited stercoral nor any other matter at all. He 
 found an enormously dilated cylindrical lower end of the ileum, filled 
 with soft greenish feces. On the other hand, dogs with a tight ligature 
 of the lower ileum ejected fecal masses, while the parts above the liga- 
 ture were perfectly empty and immobile. The first experiment proves 
 that complete occlusion of the bowel and the mere accumulation of 
 feces are not sufficient to cause vomiting, while the second experiment 
 shows that injury of the serous surface of the intestine brings on by 
 reflex irritation a disturbance of the motor functions of portions of the 
 gut which are far distant from the incarcerated coil.' In fact, the 
 entire theory of dynamic ileus, the " paralysie par réflexe," e. g., when 
 an incarcerated omentum or uterus, a twisting of an ovarian tumor, 
 brings on a most violent attack of ileus, militates against Haguenot's 
 doctrine. It is proper perhaps in this place to call attention to the 
 different efïect upon the intestinal motion, when the faradic current 
 is applied to the serous or to the mucous surface of the bowel (Pohl, 
 Meltzer). 
 
 Until recently the only uncontested instance of antiperistaltic move- 
 ment was Nothnagel's application of crystals of sodium salts to the 
 outer and inner surface of the intestine. This movement may run as 
 far as 8 cm. upward from the point of contact. In one instance, when a 
 strong solution of salt was injected into the rectum of a patient on 
 whohi laparotomy was performed, it rose to 45 cm. above the ileo- 
 csecal valve. Luederitz produced a similar efïect by distending the 
 bowel with an inflated rubber bag. Then in 1884 Gruetzner reported 
 that, after injecting small particles like lycopodium, coal, or short clip- 
 pings of horse hair, suspended in normal saline solution, into the rectum 
 of rabbits, guinea-pigs, and rats, he found them a few hours later in the 
 stomach and almost none in the intervening parts of the intestines. 
 These experiments have been repeated by many investigators (Chris- 
 
 cancer of the pylorus (Boussumier, Schreiber). They are easily explained : the pylorus is 
 both stenosed and kept open by the rigidity of the carcinomatous wall ; the retention of food 
 in the stomach incites vomiting spells which, by abdominal pressure, force the contents of the 
 duodenum and ileum back into the stomach. 
 
 ' Nothnagel's experiments on this point, which do not agree with Kirstein's, were per- 
 formed exclusively on rabbits.
 
 37^ Gustav Langmann 
 
 tomanos, Dauber). Most of the results were negative, and Gruetzncr's 
 successes were attributed to the imperfect muzzling of his animals, 
 which licked up some of their own feces. Several observers, however, 
 confirm Gruetzner's assertions; and Gruetzner himself, after a new series 
 of experiments, carried out with all precautions, still clings to his first 
 conclusion, ï. e., that antiperistalsis is an approved fact. Riegel may 
 be correct in saying that the epithelium of the intestinal mucosa is 
 responsible for the transportation of those small particles. But why 
 should it act in these cases in a reverse direction ? At any rate, it is well 
 conceivable, that a strong salt solution of 20 or 30^ may create osmotic 
 currents which on the other part generate a countercurrent, but why a 
 solution, having the same salinity as the surrounding tissue, should 
 stimulate antiperistaltic waves, is not evident. Mall, in speaking of the 
 irregular rapid wave which may pass through the whole length of the 
 intestine in one minute and which runs in both directions from any 
 point of irritation, finds it also pathological, as does Nothnagel, since it 
 is observed in a gut rendered more irritable through anaemia or hyper- 
 aemia or by impaired digestion. Under these conditions he finds com- 
 plete antiperistalsis from the rectum to the stomach intelligible. Several 
 experiments, made by excising a part of the ileum and sewing the ends 
 in a reverse direction, demonstrate that the peristaltic wave in the ex- 
 cised loop is not changed thereby (Kirstein, Ballance, and Mall). It was 
 found that food passes to a certain extent through the reversed part, 
 but that the upper suture was considerably dilated by the opposing 
 action of both peristaltic waves. Moreover, Mall saw that after sixty- 
 three days the reversed loop reacted to the induced current in the same 
 direction as it had done before the operation. This point wants further 
 elucidation by experiment. 
 
 Physiological experiments, then, have as yet not conclusively proven 
 the occurrence of antiperistaltic waves. There are, however, clinical 
 instances which will not admit of any other explanation but that of 
 antiperistalsis. They might be called proofs of a recommendation made 
 by Gruetzner in his experiments on antiperistaltic movements, viz. : 
 to add salt to all nutrient enemata, in order to carry them up into the 
 ileum for more complete digestion. It is but fair to state that this 
 same idea was advocated in 1878 by H. T. Campbell, in an elaborate 
 paper before the American Gynaecological Society. He based his 
 recommendation on those facts alluded to above, i.e., the not unfrequent 
 report of nutrient enemata having been vomited. Woodward quotes 
 several cases of good unbiased observers (Hearn, Battey, and Copeland) 
 who saw clysters of beef tea, soap water and of castor oil thrown up by 
 the mouth. Ficklen's patient objected to the continuance of enemata
 
 Antiperistaltic Movement 379 
 
 of beef tea, because she invariably tasted it in the matter vomited. 
 Harris's patient after ovariotomy vomited enemata of beef tea. Frank's 
 patient, a travelling agent of nineteen years, debilitated by pleuro-pneu- 
 monia, vomited enemata of beef tea two or three times a day for nine 
 days. Constipation and vomiting spells had preceded these occurrences. 
 Routh says " that persons who had taken cod-liver oil by injection 
 complained to him of feeling the taste of it in their mouth for hours 
 later. This is equally true as regards children." 
 
 These cases call to our mind the violent opposition formerly made 
 to such observations because of the supposed impermeability of the 
 ileo-csecal valve to a retrograde current. Almost from the very time 
 of Morgagni's classical description of the valve (Adversaria anatomica) 
 it has been shown that, at least in the majority of the cases experimented 
 on, the valve was not impermeable to fluids injected into the rectum. 
 Thus de Haën succeeded in "pumping many pounds of water through 
 his dogs," and, strangely enough, while the stomach was found to be 
 well filled, the intestines were empty. This procedure has been re- 
 peated many times since, partly for experimental, partly for therapeutic 
 purposes. Let us recall only Cantani's enteroclysis, recommended and 
 practised in cholera. Genersich relates that it was much easier to fill 
 the whole intestinal canal from below than from the mouth. An entero- 
 clysis is, however, not possible in all cases; it depends upon the con- 
 figuration of the valve. When the upper lip overlaps or both lips are 
 equal, the valve is water-tight ; with a shorter lower lip, a current from 
 the cîEcum passes into the ileum. Debierre found that 60% of the 
 cases investigated presented this latter type. 
 
 A still stronger opposition has always existed towards a group of 
 clinical observations which are collected under the convenient name of 
 ileus nervosus, i. e., stercoral vomiting without mechanical obstruction 
 or incarceration of the bowel. Such cases have been on record for 
 centuries, and the older they are, the odder they sound : the ordinary 
 fecal emesis is associated with some of the most marvellous tales, 
 wherein we hear of medicines, suppositories or candles having been 
 swallowed up by the rectum and ejected by the mouth. No wonder, 
 therefore, that the whole subject was discredited by the sensible part 
 of the profession. Morgagni, who cites a large number of these reports, 
 disputes energetically their validity, although he admits antiperistaltic 
 movement in his principal work {De Sedibus, etc.). Even to-day this 
 topic is regarded with suspicion by physicians in general. The mildest 
 criticism allows that they are based either upon careless observation, or 
 are the result of clever deceptions on the part of the patients. It 
 seems indeed that most observers of former years have been rather
 
 38o Gustav Langmann 
 
 reluctant to publish their cases in order to avoid the charge of 
 inaccurate observation or even a flat contradiction. The publications of 
 the very last years have gradually shown more interest and belief in 
 these forms of disease. There are still but few well authenticated 
 cases. They are scattered through the literature of all countries and, 
 though quoted in special treatises, are mostly hidden in journals and 
 little accessible to the general reader. In connection with one case of 
 my own, it is the object of this paper to refer to as many reliable cases 
 as possible, in order to present this interesting subject collectively and 
 to draw some conclusions, both in regard to antiperistaltic movement 
 and to some eminently practical points in diagnosis. 
 
 In continuance of what was said above about the distinction between 
 fecaloid and stercoral masses, it ought to be stated that it is character- 
 istic in most of the following cases, that hard-formed feces were ejected 
 by the mouth. 
 
 Let us begin with my own observation : 
 
 N. S., twenty-one years, teacher, entered the German Hospital of New York, April i8, 
 1889. Father died of kidney, mother of unknown disease. Had pneumonia in her eighth 
 and eighteenth years. Inflammatory rheumatism in summer 1888, after which palpitation. 
 Menstruation commenced at fourteen years, stopped between seventeen and eighteen, since 
 then regular without pain. Four years ago fell from a staircase and broke neck of left femur. 
 Was treated for a long time by extension (left leg paralyzed for nine months?). Since that 
 time occasionally severe pain along the spine. Vomited much in fall 1887, even blood. 
 From February to April, 1888, perito tis on left side (while in Paris) ; vomited then blood 
 and feces ; after that constipation and often cardialgia with emesis. December 1888, again 
 peritonitis on left side and hematemesis. Since the beginning of March more vomiting, 
 often blood. Since a week only able to take gruel, which is thrown up also. During the last 
 month has habituated herself to hypodermics of morphine, sometimes two or three times a 
 day. 
 
 Status praesens : Well developed, well nourished ; appearance not in accord with the 
 tale of her sufifering. Lungs normal. Slight systolic murmur at apex of heart. No meteorism. 
 Left hypochondrium sensitive, especially at one fixed point, also the left side of abdomen 
 down to groin. No other signs of hysteria present. Spine very tender upon pressure from 
 third vertebra to sacrum ; painful between nth and 12th dorsal vertebra. LTrine acid, 1030. 
 No albumen. Sexual organs normal, hymen intact. 
 
 April i8tli. .All food thrown up. Iced milk, bismutli, niorpliine liypodermically. 
 Supposit. opii. 
 
 April 19th. Temperature 99' (normal all the time). Vomited everything, therefore 
 nutrient enema. 
 
 April 20th. About fifteen to thirty minutes after enema, ejects fecaloid liquid. Ily- 
 oscyamine 0.0003 grm hypodermically twice a day. 
 
 April 23d. No feces vomited. Irrigation of stomach and feeding by tube with milk 
 and bread. 
 
 April 25th. No vomiting. Faradization of spine. 
 
 April 30th. Feeding by tube three times a day. 
 
 May 3d. Tinctura asaefœtidœ, three times per os. 
 
 May lotii. Vomiting spells return. Asafoetida stopped.
 
 Antiperistaltic Movement 381 
 
 May loth. Vomits fecaloid liquid. Asafœtida per rectum. 
 
 May 1 8th. Throws up liquid and hard feces. 
 
 This stercoraceous vomiting was repeated now several times ; hard scybala, an inch thick, 
 about 50 c. c. at one time, were thrown up. A fistulous communication between the stomach 
 and colon seemed most likely, after the repeated hematemesis and the circumscribed pain 
 in the gastric region. To make sure of this, a mixture of two grammes of indigo with 200 c. c. 
 of tepid water was injected into the rectum. After less than fifteen minutes, while I was 
 talking to the patient at an adjoining bed, feces mixed with indigo were thrown up by the 
 mouth. This occurrence was so convincing that other means, like inflation of the rectum, 
 were thought superfluous. If I had known at that time the experience of Briquet, related 
 further on, I would have been more careful. In a consultation with Dr. Willy Meyer, it was 
 decided to perform laparotomy and sew up the fistula on either side. The patient consented 
 to the operation most cheerfully. On June ist. Dr. Willy Meyer opened the abdomen by a 
 median incision ; stomach and colon were found not adherent and apparently healthy, except 
 for a darning needle of about four inches which M'as impacted in the anterior wall of the 
 stomach, lengthwise between serosa and mucosa, apparently at the spot where the most severe 
 pain was felt. The wound was closed and healed per primam, with the exception of the upper 
 part where the patient herself had disturbed the dressing. This healed well after a secondary 
 suture. 
 
 The emesis had ceased entirely. On July 3d, however, nausea with vomiting of mucus 
 and blood commenced again. Enemata did not excite stercoraceous vomiting, but on July 
 loth feces were thrown up spontaneously, and for three days after liquid and hard feces 
 together ; sometimes more than 50 c.c. were ejected. It seemed tobe a favorable time now to 
 experiment in regard to the carriage of substances from the rectum to the mouth. Accord- 
 ingly, on the forenoon of July 15th the stomach was washed out. Nothing but some 
 coagulated milk was emptied. All cups, basins, towels, and handkerchiefs in reach of the 
 patient were removed, except a glass basin for possible vomiting. Then the patient was 
 placed on her right side, and at 11:01 .\.M. two grammes of indigo, suspended in 200 c. c. of 
 tepid water, were injected into the rectum. The anus was cleaned and a white towel spread 
 under it. The patient remained in this position with her hands on the outside of the blanket 
 and was watched by myself, my assistant Dr. F. Zitz, and the head nurse who, while 
 apparently occupied in the neighborhood, kept a constant eye on the patient. At ii:io, 
 exactly nine minutes after the introduction of the enema, a feculent mixture of milk coagula 
 with much indigo was vomited into the glass basin. Anus and hands of the patient proved 
 to be perfectly clean. Bluish matter was thrown up several times during the day, and blue 
 feces also took the natural course. Two days later a mixture of alkanet was injected under 
 the same precautions. After an hour's watching, no vomiting. Some masses ejected a few 
 hours later were, to my regret, thrown away unobserved. July 19th, I made another 
 injection of indigo which excited no vomiting. In fact, after this, emesis stopped spontane- 
 ously. July 22d, the head nurse reported that some hard feces, wrapped in paper, were found 
 under the patient's pillow. The news spread at once through the ward, and under the 
 overwhelming impression of being detected, she requested to be discharged. Not to lose an 
 interesting case so suddenly, I persuaded her to stay, assuring her that she was not responsible 
 for her acts. The taunts of the other inmates, however, caused her to leave on July 29th. 
 She later tried different tricks at another hospital and at a downtown dispensary, but after 
 being again detected she was lost sight of. 
 
 Undoubtedly one objection will be made to this report: that we 
 were the victims of a clever deceiver, as proven by her attempt to 
 collect her feces for occasional future use. I leave it to the reader to 
 decide whether deception was possible under the precautions described
 
 382 Gustav Langmann 
 
 above. My belief is that the stercoraceous vomiting was genuine and 
 spontaneous, that the patient was unable to bring it on at will, and 
 only after perceiving on what point the medical interest centred did 
 she try purposely to repeat a symptom which in her altered condition 
 she was unable to bring on. 
 
 The following cases have been selected as best illustrating the 
 disease in question : 
 
 Briqiiet : Very often cited in special treatises, but very little known in extenso. It is 
 so characteristic that it is worth while to repeat part of it with Briquet's own words : "A 
 girl of twenty-seven years entered the hospital in May, 1S57, tobe treated for various hysterical 
 symptoms, the most troublesome of which was a continuous somnolence. We meant to rouse 
 her by giving coffee, but after a few days she could not tolerate this infusion, the abhorrence 
 of which caused her to vomit immediately after drinking. Therefore an infusion of 32 
 (Trammes of coffee and 600 c.c. was administered by enema. This injection, taken with extreme 
 aversion, soon caused nausea, colic, rumbling, then retching, and after half an hour a liquid 
 was rejected by the mouth, having exactly the color and odor of coffee. The quantity ejected 
 was estimated to be about one third of the liquid given by enema. To avoid all error, after the 
 elapse of two days, we gave her 500 c. c. of a decoction of coffee by enema. This was done 
 in my presence during the morning visit, and no sooner was it given than the same occur- 
 rence took place as before. After all sorts of ill feeling, the decoction was thrown up at the end 
 of fifteen minutes, without being mixed with any other .substance. During all the time between 
 the injection and the vomiting, the patient did not leave her bed and was constantly watched, 
 so that she never could have taken any coffee concealed somewhere under her bed. After 
 several repetitions of the same experiment, to dispel all doubt we took a substance never used 
 in the household : we injected tincture of litmus at the very minute when it was brought in 
 from the druggist's. This substance had never been in the ward. The patient imagined she 
 was getting coffee, but not more than twelve minutes after the enema, the tincture of litmus 
 was vomited, its blue color turning red. Finally an injection of salt water was given, and 
 fifteen minutes later the patient vomited a salty liquid which, treated with nitrate of silver, 
 showed abundant precipitate of chloride of silver." 
 
 Jaccoud : " In 1867, a young woman with hysterical convulsions was admitted to the 
 hospital. Two weeks later she became completely constipated and, without notable meteorism, 
 commenced to vomit stercoral masses, not those fecaloid masses of common intestinal ob- 
 struction, but veritable solid, cylindrical excrements ot brown color and characteristic odor. 
 At a glance one could see that they came from the large intestine. A secret watch was 
 placed around her, but on the third or fourth day one of these vomiting spells came off during 
 the morning visit. The masses thrown up were like those described. In fact it was a complete 
 defecation liy the mouth. The patient, feeling well otherwise, stopped vomiting on the eighth 
 day, and the feces took their usual course. Ten days later she was taken sick with typhoid 
 fever, and after her death, which took place in the third week, except the lesions of typhoid 
 absolutely nothing was found in the intestines. The ileo-csecal valve showed its usual di- 
 mensions." 
 
 Jaccoud soon thereafter met another hysterical woman who presented for several days the 
 usual signs of intestinal obstruction with fecaloid vomiting. When preparations for an 
 operation were made, an antispasmodic treatment re-established normal defecation. 
 
 Rosensieiv : A boy of nine years exhibits convulsive twitching from February ist to 
 March 7th, together with passage of stercoral masses through both mouth and anus. Scybala 
 2 to 3 cm. long and 5 to 8 cm. thick, once a mass of 18 cm. in length, were thrown up. 
 Enemata with alkanet gave a Ijlue color to both stool and vomit. Following tetanic
 
 Antiperistaltic Movement 383 
 
 stretching of the arms, then trismus, opisthotonus, oppressive feeling about the chest ; two 
 or three condensed scybala were passed out of the mouth. No peristaltic movements visible 
 through the well-nourished abdominal wall. Boy was cured by bromides. 
 
 De Tullio : A married woman of twenty-nine years, who had been subject to hysterical 
 convulsions and abdominal' pain, with emesis of large quantities of water, previous to her 
 marriage, was again attacked some years later, following a strong mental emotion. Uni- 
 lateral anaesthesia and hypenesthesia, globus and convulsions, also uncontrollable vomiting. 
 Uterus in retroflexion fixed to the rectum by firm adhesions. For a constipation of five days' 
 duration a clyster of two liters of soap water was given which, after some uneasiness in the 
 stomach, was ejected out of the mouth fifteen minutes later. This performance was repeated 
 often, from November to March, 1887. Of the greatest interest is the observation of the 
 mechanism of antiperistalsis. "In the moments of greatest suffering" says De Tullio, 
 " mostly just preceding a violent fit, one could perceive the intestinal movements on the out- 
 side of the abdomen. Starting from the sigmoid flexure, they rolled gradually up the descend- 
 ing, transverse, and ascending colon, then the mass of the small intestine, to close as if in a 
 convolution at the pylorus, where a slowly enlarging tumor was well to be seen until the py- 
 loric valve was forced and emesis took place. These movements increased rapidly with the 
 clyster until the injected fluid was vomited ; then followed a relative calm of the intestines, 
 which were in a continuous gentle motion." The vomiting spells were always stimulated by 
 the introduction 0/ some substance into the stomach or rectum. Never were fecal masses 
 thrown up. All symptoms disappeared after the operation for retroflexion. 
 
 De Tullio : Young girl of fifteen years showed signs of psychical emotions for some time. 
 After a short fever she developed hysteria with convulsions and meteorism ; stercoral vomiting 
 repeated for about two weeks after clyster of oil. The enemata, watched with great care, 
 were ejected by the mouth about an hour after the administration, mixed with dry feces, 
 sometimes as large as a hen's egg. By rectum fecal masses, compressed and tape-like, were 
 sometimes passed. 
 
 Ckerchevsky : This case often quoted in French literature seems doubtful. An educated 
 neurasthenic, high official, forty years of age, after a constipation of ten days, trief by 
 hard pressing to bring on a passage. Instead, a yellow piece of excrement, 8 cm. long 
 and as thick as a finger, is thrown out of the mouth. An hour later a copious stool is 
 effected. 
 
 Fouquet : A seamstress of twenty years, hysterical, is seized in the street with violent 
 colic, which is followed by vomiting, first of food, then ^of hard excrements. This latter 
 vomiting is repeated several times. A constipation of twenty days preceded this attack. A 
 similar accident occurred three months previous. Patient developed other sym]itoms of 
 hysteria and succumbed a year later to phthisis. 
 
 Cullen : "We had a patient in the infirmary, who for weeks threw up stercoraceous 
 substances and the matter injected by glysters. There was an entire absence of fever, and 
 the disease by its circumstances and cure shewed that no inflammation was present." 
 
 Voisin : A young hysterical girl, in whom symptoms of occlusion developed three times, 
 was saved twice by antispasmodics and purgatives ; the third time she succumbed. The 
 autopsy revealed the traces of a purely spastic contraction of the bowel. 
 
 Campbell : In speaking of the value of rectal alimentation quotes a patient of Dr. Harris, 
 who was operated on for ovarian tumor by Dr. Atlee, of Philadelphia. Excessive vomiting 
 supervened ; beef tea given by enema did not escape per anum, but was vomited from the 
 mouth. Stercoraceous masses preceded the beef tea. Dr. Atlee, being consulted about this 
 feature, replied that he had observed a similar occurrence from inverted peristalsis in one or 
 more of his former ovariotomies. 
 
 Desnos : Young hysterical man who is subject to epileptiform fits, throws up formed
 
 384 Gustav Langmann 
 
 feces, either during attacks or in the interval. He claimed to have had stool exclusively by 
 the mouth for two years. 
 
 Bryant : Fourth laparotomy performed on a female artist of twenty-three years. She 
 claimed to have had inflammation of the bowel on the left side three times. Laparotomy 
 had been performed three times. She vomited blood and passed bloody stools. Nutrient 
 enemata were thrown up by the mouth. A communication between stomach and colon being 
 suspected, an enema of glycerine with methylene violet was administered, and was vomited 
 in fifteen or twenty seconds. Laparotomy on February 27, 1892, revealed adhesions between 
 transverse colon and stomach, yet no communication. An enema of pyoktanine, injected 
 during the operation, was seen in the colon, but did not rise uj), Further deceptions with 
 temperature were detected, and finally patient admitted fraud in vomiting also. 
 
 Mt'Âu/hz : To warn against the deceit on the part of hystericals who crave for operations, 
 reports a case of a woman who exhibited hematemesis and stercoraceous vomiting. From her 
 forty-eighth to fifty-first year she underwent five different operations mostly for the supposed 
 ileus. Just previous to a sixth operation she was caught in deceiving. 
 
 Lciihe : Girl of nineteen years, with nervous vomiting and normal abdomen, suddenly 
 vomited stercoral matter. The whole length of the colon, from cœcum to sigmoid flexure, 
 could be felt as a hard cord as thick as a finger, only the rectum being free. Twenty-four 
 hours later this symptom had disappeared ; no meteorism. After ten days the same symptoms 
 presented themselves without inflation of the bowels. Patient cured. 
 
 Straicss : Man of twenty-nine years with distinct traumatic hysteria suffered with immense 
 meteorism, obstinate constipation, and fecal vomiting. Laparotomy was performed twice for 
 suspected intestinal stenosis. Meteorism disappeared suddenly and spontaneous stools set in. 
 Ti-eves : Woman of twenty-four years had several operations performed on her abdomen 
 for pain. Five months previous to admission to hospital a constipation of four weeks with 
 fecal vomiting; the latter was believed to be due to gastro-colic fistula. A few weeks after 
 admission bowels ceased to act ; nutrient enemata were thrown up by the mouth, also fecal 
 masses. (Temperature in mouth rose to 109' .) She was watched and castor oil injected 
 into the rectum. In ten minutes it was returned by the mouth. Next a pint of water, colored 
 with methylene blue, w-as given. In ten minutes exactly, a pint of water of a blue color was 
 rejected by the mouth. As she grew worse, Treves reopened her abdomen and found the 
 colon normal. After the operation she went through the performance of dying, but after iso- 
 lation all symptoms ceased with the absence of an appreciative audience. "She explained 
 how she managed to raise the temperature, but it was never ascertained how she managed to 
 bring the enemata out of her mouth." 
 
 Murphy : Operated on a man of forty years who previously had had several attacks of 
 lead colic, but now after five days of constipation showed symptoms of obstruction. After a 
 median incision an enlarged coil of the intestine presented itself. By this were pulled out 
 eight inches of a contracted portion which resembled a solid cord, three eighths of an inch in 
 diameter and as stiff as a rope. The intestine above was distended to two and a half inches in 
 diameter. After ten minutes' exposure to the air the spasm began to subside in the proximal 
 end ; after twenty minutes the bowel had expanded to about one inch diameter, when it was 
 returned and the wound closed. Three hours later the bowels moved of themselves. 
 
 Woelfler : Girl of thirty-one years had for a long time abdominal pain and vomiting 
 spells, anuria, finally stercoraceous vomiting. At the operation no mechanical obstruction 
 was found. Large intestine filled with hard scybala, small intestine at several places tightly 
 contracted between two hard scybala. Wound closed, broke open again after six months, 
 when hard feces passed out there. Anus praeternaturalis was closed four years later. 
 
 Slajmer : Nun of twenty-six years, very hysterical, frequent abdominal pain, chiefly 
 in left side. Laparotomy after a constipation of eight days and stercoraceous vomiting.
 
 Antiperistaltic Movement 385 
 
 Intestinal coils inflated ; about two metres below pylorus a portion of the ileum of 20 to 25 
 cm. contracted like a ribbon : bowel below thisspot normal, above it enlarged toits triple size. 
 When the bowel was taken out the contraction relaxed, but the marks of constriction remained 
 distinctly visible. Spontaneous evacuation of the bowel the following day. Intestinal symp- 
 toms, which appeared again later on, were subdued by antispasmodic treatment. 
 
 Schloffer : Married woman of twenty-eight years, treated a long while for hysteria, 
 hematuria, peritonitis, etc. ; after a constipation of ten days began to vomit pieces of excre- 
 ments as much perhaps as a copious stool. Laparotomy performed immediately. Eventra- 
 tion of the entire small intestine revealed nothing but a firmly contracted piece of the lower 
 ileum about 10 cm. in length ; at several places small scybala could be felt ; large intestine- 
 soft, of normal dimension. After closing of the wound the patient was told that the operation! 
 was successful in removing the obstacle. She made a good recovery. 
 
 A number of the cases recorded above have a somewhat fantastic 
 appearance which, though resting on the authority of most rehable 
 observers, might not appeal to the credence of the sceptical. In some, 
 trickery alternates with reality ; in others it seems to dominate the 
 whole disease; and in others again even the attending physicians be- 
 lieve themselves throughout the victims of clever deceit. It appears 
 to me that, even when fraud was detected, the patients have had at 
 some previous time a genuine emesis of fecal masses; such an acci- 
 dent, unknown to them and unheard of, strikes them at once as an 
 extremely interesting symptom, and only when nature fails to exhibit 
 it spontaneously, do they resort to fraud. The experienced Gilles de 
 la Tourette, in deprecating the general tendency to attribute hysterical 
 symptoms to simulation, claims that Bryant's case, though Bryant 
 himself believed to have been deceived throughout, is nevertheless 
 genuine; and the patient of Treves, who evidently supposes the rapid 
 appearance of the colored enemata at the mouth to be a proof of fraud, 
 is an exact counterpart of my own patient. 
 
 I may refer here to a test made by mj^self in relation to the possi- 
 bility of violent emesis to bring on stercoral vomiting. I am indebted 
 for these experiments to Dr. M. Rosenthal, at that time house physi- 
 cian of the Montefiore Home. 
 
 Fanny G., twenty-one years, for five years hysterical convulsions and occasional vomit- 
 ing, during the last year ischuria, hematuria, no nephritis ; six months ago suprapubic cys- 
 totomy in a hospital, after that incontinence. Claims to have vomited everything during the 
 last three months. No constipation. Nutrient enemata not vomited. In March, 1890, her 
 stomach was washed out every forenoon and thereafter an enema with indigo or alkanet was 
 administered (five times). The matter vomited during the day did not show any trace of 
 color, but several masses, said to have been ejected during the night, did contain some of the 
 dyestuffs. These tests were rejected as possibly fraudulent ; the experiments, in this case at 
 least, prove that emesis alone, no matter how violent, will not cause stercoral vomiting. 
 
 Some people may insist that no hard feces are able to pass the 
 ileo-caecal valve and that their appearance in vomited matter is evidence
 
 386 > Gustav Langmann 
 
 of fraudulent admixture. The cases related by Schloffer prove that 
 masses may form in a constricted ileum and, no matter how copious 
 and hard a stool may appear, it does not necessarily take its origin in 
 the colon. In the perusal of these cases it is seen that fecal emesis is 
 usually preceded by prolonged constipation. The feces in the ileum 
 have had sufîficient time to become inspissated and to assume the 
 appearance of contents of the colon. When we see liquids pass all the 
 way from the rectum to the mouth, we may easily be misled to assume, 
 that solid feces mixed with liquid may travel the same distance. The 
 greater possibility, however, is that they are carried along from some 
 deposits in the ileum. Yet it is conceivable, that an ileo-csecal valve 
 may be forced by a gaseous tumor which, when preceding a wave of 
 the intestinal contents, may open the passage wide enough for solid 
 matter. 
 
 Constipation is not the only abdominal ailment of which these 
 patients complain. The latter invariably belong to that extensive 
 class of neurasthenics and hystericals who fill every day the ear of the 
 patient practitioner with the laments of — as we may wrongly suppose 
 — imaginary or exaggerated sufferings. Colicky pains in various 
 places, diarrhoea, constipation, tumors, membranous discharges, hema- 
 temesis and ileus may be the different symptoms which one and the 
 same individual may present to us in the course of time. Our hand- 
 books are compelled, while anatomical researches are still lacking, to 
 set up an artificial classification, but nothing prevents our considering all 
 the different ailments enumerated above as the manifestations of the 
 same cause, varying but in degree. Enterospasm is one of the most 
 generally acknowledged forms of intestinal neurosis, and obstinate 
 constipation may be directly referred to it, as is shown by the last of 
 our reported cases. How many times may colic, meteorism and 
 transient constipation have preceded, until finally a constriction, either 
 limited to a few centimetres or extending throughout the whole length 
 of the colon, lasts long enough to obstruct all passage downward! In 
 almost all instances the obstruction was removed by spontaneous 
 relaxation, but it ought not to be forgotten, that at least in one case 
 (Voisin) the spasm lasted long enough to bring on fatal exitus. 
 
 To the same cause may also be attributed the other perverse action 
 of the intestinal nerves, the antiperistaltic wave. There is no perversity 
 of nerve function which we are not prepared to meet some day in a 
 hysterical person. The oldest and most frequently encountered 
 symptom of hysteria is the ascending globus, the sensation of a ball 
 rising not only from the stomach but even from the hypogastrium to 
 the throat (Jolly, Loewenfeld). Similar sensations are described in
 
 Antiperistaltic Movement 387 
 
 male sexual neurasthenics (Peyer). We have the testimony of De 
 Tullio's case, how nature may produce this sensation and how in every 
 case an actual, though invisible, wave may rise. And while in some 
 instances it may create nothing but a sensation, in others it may be 
 strong enough to carry substances along. Doubtless there can be no 
 reasonable objection to the supposition of an antiperistalsis ; the often 
 attested rising of enemata cannot be explained in any other way. 
 
 The rapidity with which the enemata are carried to the mouth, 
 suggests also an active co-operation of the muscular coat of the 
 intestines. In Gruetzner's experiment it took hours to carry small 
 particles like coal and lycopodium to the stomach. Mall figures that 
 the normal peristaltic wave must take at least an hour and a half to 
 move a certain object from the pylorus to the cœcum ; the irregular 
 rolling wave, which is considered by Nothnagel to border upon the 
 pathological, runs the same distance in less than a minute. It is waves 
 of this latter rapid sort which we must expect to find acting in anti- 
 peristalsis. Evidently there is also a difference among these phe- 
 nomena in different patients. De Tullio in his observation does not 
 state the time of the visible antiperistalsis ; it may be supposed to be 
 the same as in the rejection of an enema, i. e., fifteen minutes. If, 
 therefore, we take antiperistalsis for granted in those cases where there 
 is no actual obstruction, it is but one step to admit it also in spastic 
 constriction. Morgagni in his collection of cases {De Sedibus, etc.) 
 considers the shortness of time which elapses between the enema and 
 the attack of vomiting (one hour or a quarter of an hour) as conclusive 
 evidence of careless observation. We are doubtless entitled to accept 
 some of the statements as genuine. 
 
 In closing, then, it may be said : there exists a true antiperistalsis 
 as a pathological phenomenon, chiefly in intestinal neurosis. It some- 
 times runs off with such extraordinary rapidity, that it may give rise to 
 grave mistakes in diagnosis. 
 
 REFERENCES. 
 
 Besides the handbooks of Rosenheim, Nothnagel, and Boas on intestinal diseases, the 
 following books and articles have been referred to : 
 
 Ballance. Physiol. Soc. London. June 27, 1896. 
 BoussUMiER. Thèse de Paris. 1886. 
 BraAM-Houckgeest. Pßügers Arch. Bd. 6. 1872. 
 Briquet. Traité de t hystérie. 1859. 
 Bryant. N. V. Med. Record. 1892. ii. 
 Campbell. Transact, of the Amer. Gynœcol. Soc. 1878. 
 Cherchevsky. Revue de Médecine. 1883. 
 Christomanos. Wien. klin. Rundschau. 1895. 
 Collen, Wm. Works, ii. 1827.
 
 \88 Gustav Langmann 
 
 Dauber. Deutsch, med. Woch. 1895. 
 
 Debierke. Lyon medic. 1885. 
 
 De Haën. Ratio medendi. Tom. iii., viii., ix. 
 
 De Tullio. dorn, di neuropatolog. 1888. 
 
 Desnos. Gaz. des hôpit. i8qi. 
 
 Engelmann. Pflüg. Arch. Bd. 4. 
 
 FiCKLEN. Quoted by Campbell. 
 
 FouQUET. Quoted by Deniau, V hystérie gastrique. 1883. 
 
 Frank. Med.-chir. Corresp. Bl. f. deutschamerik. Aerzte. 1883. 
 
 Gad. Eulenburg' 5 Realencycîop. 
 
 Genersich. Progrès méd. 1893. 
 
 Gilles DE LA TouKETTE. Traité de l'hystérie, ii. 2. 1893. 
 
 Grötzner. Deutsch, med. Woch. i?iq^ ; Pflüg. Arch. Bd. 71. 1S98. 
 
 Haller. Prim, lineae physiol. §715,716. 1751. 
 
 Harris. Quoted by Campbell. 
 
 Hermann. Pflüg. Arch, Bd. 46. 
 
 Jaccoud. Traité de pathol. ifit. ii. 
 
 Jolly. Ziemssen's Handbuch, xii. 2. 
 
 KiRSTElN. Deutsch, med. Woch. 1889. 
 
 Leichtenstern. Congr. f. inn. Med. 1889. 
 
 Leube. Münch. med. Woch. 1898. 
 
 LoEWENFKLD. Neurasthenie u. Hysterie. 1894. 
 
 LOderitz. Vircho7vs Arch. Bd. 116, 118, 122. 
 
 Mall. Johns Hopk. Hosp. Rep. vol. i. 
 
 Meltzer. A^ Y. Med. Journ, 1895. i. 
 
 Mikulicz. Deutsch, med. Woch. 1895. Ver. Blatt. 
 
 Morgagni. Adversaria anatom. iii. Anim. 9 ; De Sedibus, etc. Epist. xxxiv. 28-34. 
 
 Murphy. Journ. of Amer. Assoc. 1896. i. 
 
 Nothnagel. Beiträge z. Physiol u. Pathol, des Darms. 1884. 
 
 Pal. Wien. klin. Woch. 1895. 
 
 Peyer. Die nervösen Afl'ect. des Darms. Wien. 1893. 
 
 Pohl. Arch. f. experim. Pathol. Bd. 34. 1894. 
 
 Riegel. Erkrank, des Magens. 1896, 
 
 Rosenstein. Berl. klin. Woch. 1882. 
 
 RouTH. Infant Feeding. N. Y. 1879. 
 
 Schloffer. Bruns' s Beitr. z. klin. Chir. Bd. 24. 
 
 Schreiber. Berl. klin. Woch. 1890. 23. 
 
 Slajmer. Quoted by Schloffer. 
 
 Strauss. Berl. klin. Woch. 1898. 
 
 Treves. Lancet, 1898. i. 38. 
 
 Voisin. Gaz. méd. 1876. 
 
 Wölfler. Quoted by Schloffer. 
 
 Woodward. Med. History of the War of the Rebellion, pt. ii. vol. i.
 
 TOTAL EXTIRPATION OF THE URETER. 
 By willy MEYER, M.D., of New York, 
 
 Professor of Surgery at the New York Post-Graduate Medical School and Hospital ; Attend- 
 ing Surgeon to the German and New York Skin and Cancer Hospitals ; Consulting 
 Surgeon to the New York Infirmary. 
 
 TOTAL extirpation of the ureter means the removal of the entire 
 canal from a point just below the pelvis of the kidney to its very 
 entrance into the vesical wall. The operation is done either simul- 
 taneously with nephrectomy (primary) or some time, sooner or later, 
 after this interference (secondary). The primary operation is rarely 
 carried out. It means for the patient a serious addition to the risk 
 connected with removal of the kidney ; it requires more time and, con- 
 sequently, a longer general anaesthesia, both important factors in this 
 particular operation ; in cases of suppurating or of tuberculous kidney 
 it will often render impossible the task of maintaining an aseptic con- 
 dition of the large retroperitoneal wound. Tamponade followed by 
 secondary suture will then become necessary. This complicates the 
 after-treatment and prolongs convalescence. We shall, therefore, 
 oftener hear of secondary than of primary total ureterectomy. 
 
 Inasmuch as the operation is always simultaneous with or consecu- 
 tive to nephrectomy, the same pathologic condition that had induced 
 the surgeon to extirpate the kidney will be found to exist in the 
 ureter. 
 
 Those who have followed the evolution of renal surgery know that 
 conservatism has taken a firm hold in this chapter of our science. To- 
 day the kidney is at the first operation removed only in cases of tumor, 
 primary tuberculosis, and exceptionally severe cases of suppuration ; 
 and even in these affections a few authors have recently argued against 
 sacrificing the entire organ. Whether such an attitude is justified, the 
 future will show. 
 
 It appears proper to review separately these three indications for 
 primary nephrectomy recognized to-day by the majority of surgeons, 
 with regard to their influence upon a probably following total extirpa- 
 tion of the ureter. 
 
 389
 
 390 Willy Meyer 
 
 1, Tjanor of the Kidney. As a matter of course, only malignant 
 growths come into consideration. Of these I exclude such as did not 
 primarily originate in the kidney. As far as I have been able to ascer- 
 tain, a case of total ureterectomy for carcinoma or sarcoma of the 
 kidney has not been reported in literature. Of course, if the ureter 
 should appear to be involved in the disease, no surgeon would hesitate 
 nowadays to make his operation a radical one, even if he should be 
 obliged, owing to the serious condition of his patient at the time of the 
 first operation, to wait a few days before doing ureterectomy. Never- 
 theless, it is evident that, in the majority of cases, the ureter need not 
 be removed entire. If the latter organ has become involved in the 
 disease to its entire length, the trouble will in almost every instance 
 be beyond the reach of the knife. Thus, ureterectomy in cases of 
 malignant renal tumor will generally be a partial one. The operator 
 will do wise, in every instance of this kind, to remove as much of the 
 upper portion of the ureter as he can reach from the wound, without 
 subjecting the patient to an additional operation. If he has done 
 that, he will have carried out what appears to be necessary in the given 
 case. 
 
 2. Tuberculosis of the Kidney. In fourteen cases of renal tubercu- 
 losis where I had to perform nephrectomy, the ureter was not totally 
 extirpated. In all these the wound closed without leaving a sinus, 
 although scraping and proper treatment of the wound became neces- 
 sary, now and then, towards the end of convalescence. ' If materially 
 infiltrated, the proximal part of the ureter was resected as far down as 
 possible ; if not especially' affected by the tuberculous process, the 
 tube was simply cut off below the kidney and dropped back into the 
 retroperitoneal space. The latter procedure I practised up to several 
 years ago. However, since I have observed a case in which the greater 
 part of the urine from the healthy right kidney was discharged through 
 a fistula in the left loin where the ureter had been simply cut off 
 after extirpation of a tuberculous kidney, I have modified my method, 
 and now invariably cauterize the lumen of the distal end with a Paque- 
 lin, and then tie it with catgut. Prior to operation, the cystoscope 
 had shown, in the case just referred to, the mouth of the right ureter to 
 be healthy ; that of the left, much ulcerated. By the ulcerative pro- 
 cess the physiologic valve-action of the ureteral mouth had been 
 completely destroyed. The urine, after having descended from the 
 right kidney, simply ran up and out of the open lumen in the left 
 lumbar region, principally when the patient wsa in a recumbent posture. 
 
 ' In one case, I learned lately, the lumbar wound broke open again about eight months 
 after nephrectomy and necessitated the removal of the upper portion of the ureter.
 
 Total Extirpation of the Ureter 391 
 
 Primary total ureterectomy for tuberculosis is certainly rarely in- 
 dicated. Howard A. Kelly, of Baltimore, James Israel, of Berlin, and 
 a few others have reported such cases. Here it was seen during 
 nephrectomy that the ureter was very seriously afïected. Partial 
 resection of the renal portion would have been equivalent to an in- 
 complete operation. 
 
 In the majority of this class of cases, however, I think, the ureter will 
 take care of itself, if the case had been correctly diagnosticated in the 
 beginning of the disease, and then promptly subjected to nephrectomy. 
 With the source of the trouble, viz., the primarily diseased tubercu- 
 lous kidney, removed, the continued re-infection of the ureter ceases, 
 and the tuberculous process within the ureter heals. The cystoscope 
 nicely corroborates this assumption. In the majority of cases of pri- 
 mary renal tuberculosis, the cystoscope shows the corresponding ure- 
 teral opening ulcerated. If the correct diagnosis be established early, 
 and nephrectomy carried out promptly, these ulcerations around the 
 vesical end of the ureter disappear. It is to be expected that the same 
 will happen with tuberculous infiltrations or ulcerations farther up 
 within the canal ; in other words, that the process within the ureter 
 heals. 
 
 In a very interesting case of this class I saw the formerly much- 
 diseased ureteral mouth fully restored four months afternephrectomy. 
 The patient, a woman of 46 years, had been sick with urinary symp- 
 toms not quite a year. She is absolutely cured and well up to date.' 
 
 It seems to me that the cystoscope might often furnish the best 
 means for determining the indication for secondary ureterectomy in 
 tuberculous cases. If these ulcerations of the ureteral mouth and in 
 its immediate neighborhood persist after an early nephrectomy on that 
 side, we may conclude that the tuberculous process within the ureter 
 has no tendency to heal. On pressing upon the hypochondriac region 
 during cystoscopy, we shall then probably also observe the entrance of 
 pus from the ureter into the bladder. I think that we can rely on 
 these cystoscopic facts. 
 
 Another indication for secondary ureterectomy in tuberculous cases 
 may arise, if the original wound, which had thoroughly healed at first, 
 breaks open again and a sinus establishes itself. 
 
 A few months ago, a lady was sent to me by one of the leading 
 surgeons of this city with the request that I establish the presence or 
 absence of a tuberculous process in a ureter, which had been left be- 
 hind after nephrectomy. The operation had been done by a surgeon 
 
 ' Medical Neivs, May i, 1S97.
 
 392 Willy Meyer 
 
 outside of New York, for — it was stated — tuberculosis of the left 
 kidney associated with stone. Lately the lumbar wound, which had at 
 first closed firmly, had reopened, and the lumbar fistula annoyed the 
 patient. Her physician at home had diagnosed : Continuation of the 
 tuberculous disease within the ureter of the formerly affected side. 
 He advised immediate removal of the whole canal, an operation which 
 was much dreaded by the patient, and for which she was, for special 
 reasons, ill prepared at that particular time. Her doctor had insisted 
 on the advisability of immediate interference, however, and sent her 
 to New York for that purpose. The questions which I was asked to 
 solve were : Is the left ureter diseased ? If so, is it tuberculous ? Does 
 the pus in the urine come from that ureter or from the right kidney? 
 The cystoscope showed a rather healthy bladder, and the left ureteral 
 mouth not ulcerated; but a flake of pus rested in its lumen and pro- 
 jected into the fluid within the bladder, swaying to and fro. On press- 
 ing over the course of the left ureter from without, a few more drops 
 of thick pus were seen to slowly enter the bladder and drop into the 
 fundus. In view of the suppuration within the ureter, but the total 
 absence of ulcerations around the ureteral mouth and in the bladder, in 
 view also of the extreme rarity of the combination of the two patho- 
 logic processes in the kidney — -tuberculosis and stone,' — I expressed 
 the opinion that the removed kidney had probably not been tuberculous, 
 but a pyonephrotic stone kidney, and that now, perhaps, an impacted 
 stone or a stricture of the ureter was the cause of the intra-ureteral 
 suppuration. I thereupon advised : if the lumbar fistula should per- 
 sist in annoying the patient by its discharge, to cut down on the 
 ureter at a time convenient to the patient and remove the stone ; or, 
 if the ureter should be found more seriously diseased, or if a stricture 
 should be the cause of the trouble, to extirpate the entire canal. On 
 microscopic examination of the pus discharged from the lumbar sinus, 
 done later, tubercle bacilli could not be detected, nor could their 
 presence be demonstrated by urinary analysis. The further develop- 
 ment of the case up to date seems to prove the correctness of my 
 conclusions. 
 
 In none of my cases of renal tuberculosis, where the patients died 
 months or years after nephrectomy, could the cause of death be attrib- 
 uted to the fact that a probably diseased ureter had been- left behind. 
 Nevertheless, the statement that the ureter of a tuberculous kidney, 
 provided the trouble had been diagnosticated and attacked early, can 
 generally be safely left behind, is not conclusive by any means. Only 
 
 ' I have observed but one case in which I found an exceedingly small concretion within 
 a tuberculous renal abscess.
 
 Total Extirpation of the Ureter 393 
 
 carefully conducted autopsies of patients who died after nephrectomy 
 for tuberculosis, without ureterectomy having been added, will clear up 
 this question. To-day we can say this much, however, that total ex- 
 tirpation of the ureter in combination with removal of a tuberculous 
 kidney is indicated only if the tube is visibly enlarged and su[jpurating. 
 3. Pyonephrosis and Pyonephrotic Stone Kidney . It was the operation 
 performed on a case belonging to this class that induced me to write 
 this article. I will discuss this indication for total extirpation of the 
 ureter in the course of my statement of the history of the case. 
 
 G. H., 23 years of age ; born in tlie United States, has always been perfectly well in 
 regard to his urinary system, until five years ago when, suddenly, without any apparent rea- 
 son, he was seized with lumbar pain, more pronounced on the left than on the right side. A 
 few days later a rather severe hsematuria set in. Blood was found to be intimately mixed 
 with the urine. He passed blood for six to seven weeks. After that a good deal of muco- 
 purulent deposit was found in the urine. The haematuria never returned, but the turbidity of 
 the urine continued. About two years ago micturition became more frequent ; the patient 
 urinated every two hours during the day, not at all during the night. The act of micturition 
 was not accompanied with pain. There was no tenesmus. He had never passed a stone. 
 
 When first seen by me in June, 1897, he urinated four to five times during the day, with 
 some pain at the neck of the bladder during the act of micturition ; nights, but once. Of late 
 he had noticed more sediment in his water, and occasionally pains in the left lumbar region, 
 which travelled down towards the bladder. Before that the urine had been quite clear at times, 
 and he had had less trouble and pain. The patient's father had died from phthisis, also his 
 mother, and an uncle and an aunt from his father's side. The patient himself had often had 
 pneumonic attacks during childhood. He never had gonorrhoea. During the last two years 
 he had been at times seized with what appeared to be epileptiform attacks. The patient is a 
 well built, rather muscular young man. On palpation both kidneys appear free from pain on 
 pressure ; prostate is sensitive, its right lateral lobe somewhat larger than the left. On mas- 
 saging the same per rectum, some viscid fluid is discharged through the meatus. The patient 
 maintains that a similar discharge has been frequently observed lately after defecation. 
 Urinary analysis shows : Urine, acid, contains |4^ per mille albumin, few blood cells, little 
 mucus and pus, few hyaline and epithelial-studded casts, no tubercle bacilli, cells of super- 
 ficial and middle layer of bladder, also groups from renal pelvis. Diagnosis based on this 
 analysis : Hypersemia of the parenchyma of the kidneys with irritation and slight catarrh of 
 the pelvis ; possibly a more serious affection of one kidney with compensatory working of the 
 other. 
 
 July 3. Cystoscopy: Multiple hyperoemic, slightly elevated spots, disseminated over the 
 whole vesical mucosa. On the left lateral wall, not far from the ureteral mouth, a scarlet- 
 red, diffusely outlined spot with some adherent mucus is detected. The right ureteral mouth 
 shows distinct contours. In its immediate neighborhood the mucous membrane appears nor- 
 mal, of almost bluish-white color. Many injected vessels run from the ureteral opening into 
 the neighboring mucosa. Theright ureteral fold, as well as the interureteral bar, are very prom- 
 inent, and not diseased. The left ureteral mouth appears swollen and succulent, less sharply 
 defined than the right, ragged, especially towards the median line, not greatly injected. The 
 surrounding mucous membrane is in the same swollen condition, not ulcerated. I he left 
 ureteral fold is not as strictly defined as on the opposite side. 
 
 In view of the history of the patient, the trouble was open to the suspicion of tubercu- 
 losis. But tubercle bacilli had not been found on urinary analysis; cystoscopy revealed the 
 left ureteral mouth to be- swollen, not ulcerated. The other alternative was stone in the left
 
 394 Willy Meyer 
 
 kidney. On account of my pending summer vacation, the patient was, for the time being, 
 put on a milk diet, increasing doses of guaiacol, and sent to the country. When seen again 
 in the fall, his condition was unchanged. The urine appeared as turbid as before. There 
 were often pains in the region of the left, on and off also in that of the right kidney. Fre- 
 quency of micturition : six to eight times during the day, once or twice during the night. 
 Cystoscopy was repeated with the intention of catheteiizing the ureters. Intravesical appear- 
 ance is little changed. The right ureteral mouth and its immediate neighborhood is in the 
 same condition as it was found four months ago ; the left ureteral fold is more prominent ; it 
 projects like a small tumor into the bladder. Its mouth appears immovable during several 
 minutes of inspection. No whirls of emerging urine are observed as on the other side. A 
 mucous thread projects from the lumen of the same into the bladder ; it sways slightly within 
 the fluid that had been injected into the viscus previous to examination, but it is not pushed 
 off, as is generally seen effected by the jets of intermittently descending urine. Catheteriza- 
 tion of the ureters with Casper's instrzinient : It is easily accomplished on the right side 
 where the tiny catheter is pushed up into the ureter for about one inch to an inch and a half, 
 and lo cc. of clear urine are collected in 20 minutes. The patient had not ingested any 
 special amount of liquid before the examination. The left ureteral mouth is also easily 
 entered, but the catheter cannot be introduced for any distance ; about one half inch up a 
 distinct obstruction is encountered. On pushing the catheter from without it is seen to be 
 bending at the ureteral opening. Separate drainage of the left kidney is impossible. As the 
 patient had passed 250 cc. of a rather turbid urine just before the examination, this amount 
 together with that drained from the right kidney was sent to Dr. Sondern's laboratory for 
 examination. /Report on bladder urine : Acid, specific gravity 1016, moderately marked de- 
 posit ; amount of urea, 0.019 gm. in i cc. ; trace of albumin ; chlorides approximately 0.005 
 gm. in I cc. ; moderate excess of phosphates ; no blood ; small amount of pus and mucus ; 
 some hyaline casts ; no tubercle bacilli ; numerous cells of the superficial and middle layers 
 of the bladder ; considerable amorphous urate deposit. Report on specimen per ureter 
 catheter frotn the right kidney : Acid, specific gravity 1023 ; amount of urea, 0.025 gm. in 
 I cc. ; trace of albumin ; chlorides approximately, o.oi gm. in i cc. ; no excess of phosphates ; 
 small amount of blood (from use of catheter) ; no pus, mucus, casts, or bacteria ; numerous 
 cells of ureter ; considerable amount of amorphous urate deposit. Conclusions : Right kidney 
 normal ; left kidney : at least a hypercemia of the parenchyma and probably a more marked 
 lesion, with compensating excretory action of the other kidney ; with at least a catarrh of the 
 renal pelvis and probably a moderate pyelitis ; chronic cystitis. 
 
 On basis of these facts the patient was advised to enter the hospital for nephrotomy, 
 probably nephrectomy on the left side. I expressed the view that the pyelonephritis was 
 probably due to stone ; that there also was a stricture of the left ureter near its vesical end, 
 the result of former ulceration, or due to an impacted stone. The possibility was mentioned 
 further, that in spite of the repeated absence of tubercle bacilli in the urinary specimens, the 
 cause of the troulile might he tuberculous. 
 
 November 20tii. Nephrotomy at the German Hospital. Simon's incision. Kidney large, 
 hyperai-mic, with fluctuating pelvis, and dilated upper portion of the ureter. No tubercles 
 are found on the kidney surface. The organ is easily brought in front of the lumbar incision. 
 No stone is palpable. Aspiration of the pelvis demonstrates the presence of a slightly turbid 
 fluid. On incising the pelvis, about three ounces of the described fluid run out. The finger 
 introduced fails to detect a concretion. The calices are enlarged. To make things absolutely 
 sure, the renal vessels are compressed by an assistant's fingers and the kidney is incised at its 
 convexity and split in two halves, down into its pelvis (section cut). There is no stone in the 
 parenchyma either. The renal tissue appears not materially altered. The two halves are 
 stitched together with four to five catgut sutures ; the digital compression of the pedicle is then 
 interrupted. The consequent slight oozing at the site of the incision is easily controlled 
 by pressing some aseptic gauze on the wound for a short while.
 
 Total extirpation of the Ureter 395 
 
 The cause of the hyo-pyonephrosig, then, was not found in the kidney itself. It had to 
 be looked for farther down. The kidney was pushed back into its normal bed, the edj;es of 
 the pyelotomy-wound were held apart with sharp retractors and the ureter explored. A 
 flexible rubber bougie met an insurmountable resistance about six to eight inches below the 
 pelvis. On introducing a small soft-rubber catheter, cut off transversely at its end, 
 and throwing in sterile water with a hand-syringe, it was seen that about one to two ounces 
 would flow down without re-appearing. But on increasing the quantity of the injected fluid, 
 suddenly the whole amount was regurgitated. The procedure was repeated, to make sure of 
 the observed phenomenon. The catheter was withdrawn from the ureter, and a long metai 
 probe was introduced instead. It met the same firm, but soft obstruction. There was no feel- 
 ing of grating. Conclusions : Stricture of the ureter with accompanying hyo-pyonephrosis. The 
 causative factor was so far unknown. Perhaps, in view of the result of the ureteral catheterism, 
 a stone which had travelled down, and was now impacted in the ureter near the ureteral 
 mouth, had formerly set up an ulceration with consecutive formation of a stricture at that spot. 
 In consideration of the comparatively good appearance of the renal parenchyma, at least 
 macroscopically, I could not at the moment make up my mind to remove the kidney. Ac- 
 cordingly the pelvis was drained, the remaining wound tamponed with aseptic gauze, and the 
 patient brought to bed. On the following day, I explained the condition to the young man. 
 I stated that I could try to resect the ureteral stricture and perform a uretero-ureterostomy, 
 and thus succeed probably in saving the kidney ; but that I could not promise a cure. On 
 the other hand, the treatment might be considerably shortened by removing the kidney, an 
 operation which could still be easily accomplished, and was justifiable, as we knew from the 
 previous separate drainage that its fellow was present and healthy. 
 
 The patient decided to have the left kidney extirpated. On November 24th, the gauze 
 was removed from the wound, a strong clamp applied to the renal vessels with ureter and the 
 kidney cut oflf. The wound was sutured at its ends, otherwise left open and drained with 
 strips of sterile gauze. The clamp was removed after forty-eight hours. Recovery was 
 uninterrupted. Early in January, 1898, the patient was discharged with his wound healed, 
 and much improved in every respect. I then lost sight of him. 
 
 Fifteen months later, in March, 1899, my friend. Dr. Herm. Goldenberg, called on me to 
 inquire what kind of an operation I had performed on G. H. The young man had come to his 
 department in the dispensary of the Mt. Sinai Hospital, complaining of pain in both lumbar 
 regions, frequent turbidity of urine, and general malaise. Separate collection of the urine with 
 Harris's segregator on two occasions had shown the descent of clear urine from the right side 
 and about one to two ounces of turbid, purulent urine from the left. This result was in- 
 explicable, inasmuch as the patient maintained that his left kidney had been removed. In 
 answer to the inquiry, I explained that the left kidney had been removed, but that its 
 strictured ureter had been left behind. I called attention to the possible inaccuracy of the 
 result obtained with Harris's instrument. The latter was at that time on trial in New York 
 in the hands of many colleagues. The doctor promised to repeat the examination for a third 
 time. If the same misleading observation should be made, we agreed that the bladder should 
 first be thoroughly flushed until the water returned clear ; a specimen of this clear fluid should 
 be put aside. Then the same amount of clear water should be thrown into the bladder, the 
 catheter, plugged, left in place, and massage performed for a short while along the diseased 
 left ureter. If the water in the bladder should become turbid, it would be proven that the 
 site of the suppuration was within the left ureter. A third trial with Harris's instrument 
 again allowed about 10 cc. of a turbid urine to run from the left of the intravesical water- 
 shed. The other experiment gave a positive result. Having later satisfied myself as to the 
 correctness of the massage-test over the left ureter, the indication for ureterectomy was 
 clearly established. On March i8th, it was done at the German Hospital, with the incision as 
 devised by James Israel, of Berlin. The cut was made through the abdominal wall from the 
 tip of the eleventh rib towards a place corresponding to the middle of Poupart's ligament.
 
 S96 
 
 Willy Meyer 
 
 v^ 
 
 '•-■^,1 
 ^ 
 
 The ureter was found to be about the size of tlie thumb, soft, fluctuating, and covered witli a 
 dense network of small blood-vessels. After careful dissection an additional incision was 
 made at the upper end of the wound, parallel to the twelfth rib, into the scar that had resulted 
 from the former nephrectomy, and the wound at its lower end con- 
 tinued to the border of the left rectus muscle. By turning the patient 
 on his right side, and placing him in a Trendelenburg posture of various 
 degrees, I well succeeded in exposing the entire canal down to the 
 bladder without ever entering its cavity. It was clearly visible from 
 without that there was a tight stricture at the junction of about the 
 middle and lower thirds of the ureter. When about to tie off the 
 lower portion at its entrance into the vesical wall, a stone of about 
 the size of a large pea was found firmly wedged in the ureter, just 
 above the ureteral mouth. After some efforts it was successfully dis- 
 lodged and pressed into the ureter towards the lower aspect of the 
 stricture. Then the upper and lower ends of the ureter were tied off 
 with strong catgut, and the whole organ removed by cutting it oflf 
 between these ligatures and a clamp, which had been applied about 
 half an inch away from each ligature. In order to catch a possibly 
 outflowing drop of the infected contents of the ureter, aseptic gau/e 
 had been pushed below the organ, near the bladder. I thus suc- 
 ceeded in keeping the large retroperitoneal wound absolutely aseptic. 
 The lumen of each stump was then cauterized with the Paquelin, 
 a strip of sterilized gauze run down to them, and the entire abdominal 
 wound carefully closed layer by layer with continuous catgut sutures. 
 The patient made a perfect and uninterrupted recovery. To-day, 
 ten months after the operation, his abdominal wall is firm every- 
 where ; there is no tendency to hernia. Figures i and 2 ' show the 
 extent and present appearance of the scar. The specimen, when cut 
 open, presented a very narrow stricture at the junction of the middle 
 and lower thirds of the canal, as stated. The part above as well as 
 below it was much dilated (see Figure 3). ' The 
 stone had a number of sharp projections all over 
 its circumference (Figure 4). They had, no doubt, 
 caused its firm lodgment within the vesical end 
 of the ureter, just within its narrowest spot, the 
 mouth. 
 
 With these pathologic specimens at hand, the 
 history of the case is easily explained : Five 
 years ago this stone entered the ureter, producing 
 pain and the hœmaturia. At its entrance into the 
 small pelvis, it was arrested, causing the ulcera- 
 tion, followed by stricture. Later the stone itself 
 travelled farther down, but was again held up right 
 in front of the ureteral mouth on account of its ir- 
 regular surface. This second stricture in the 
 course of the ureter, represented by the stone, 
 caused the dilatation of its lower third. That it was this one stone only that gave rise to the 
 many years of sickness is proven by the fact that the patient at no time had symptoms pointing 
 
 
 I 
 
 ^1 
 
 K>J^ 
 
 Fig. 4. Calculus (73 
 natural size), that had 
 been wedged in the ex- 
 treme vesical end of 
 the ureter. 
 
 Fig. 3. Extirpated ureter (^4 nat- 
 ural size), showing tight stricture at 
 junction of middle and lower third, with 
 marked dilatation above and below. 
 
 ' I am indebted for these photographs to Dr. E. Wettengel, of the house staff of the 
 German Hospital. 
 
 ' This drawing was kindly made for me by Dr. Herman Fischer, of New York, former
 
 u<
 
 Total Extirpation of the Ureter 397 
 
 to the presence of a vesical stone, nor did he ever pass any. To-day the patient voids per- 
 fectly clear urine at normal intervals. His left side never gives him trouble; at times he 
 experiences pain in the right kidney. Perhaps nephrolithiasis, so often found bilateral, is 
 now developing on his right side (?). He is long back at work, but often annoyed by his 
 epileptic seizures. 
 
 This case nicely illustrates what an amount of mischief can be j)ro- 
 duced by a single renal calculus, which cannot pass the ureter. It also 
 shows the necessity of carefully testing the patency of the lower por- 
 tion of the ureter when performing uretero-ureterostomy for stricture. 
 Had my patient consented to this conservative operation, we probably 
 might have saved his kidney; yet, had I then omitted to satisfy my- 
 self as to the rather improbable presence of a second obstruction farther 
 down, even the successful restoration of the ureteral lumen would have 
 been a failure functionally. On the other hand, it would probably not 
 have been difificult, at the time of such an operation, to mobilize a stone, 
 lodged within the vesical end of the ureter, and to push it up in order 
 to be extracted through the ureteral incision, before the canal was 
 again closed. 
 
 The case further demonstrates the necessity of always testing the 
 patency of the ureter when performing nephrotomy and nephrectomy. 
 By doing so a stricture will be definitely diagnosticated and located. 
 If a grating is felt at the point of resistance, the presence of a stone 
 lodged within the ureter is demonstrated. If the stone can be reached 
 from the lumbar wound, the surgeon ought to try and push it up and 
 extract it. If, however, the calculus is in the lower end of the ureter, 
 the organ ought to be exposed extraperitoneally at once, provided the 
 patient's condition permits of such a procedure. If it does not, it must 
 probably be done later to avoid further trouble. In a case of nephrec- 
 tomy for pyonephrotic stone-kidney I lately succeeded in nicely pushing 
 up and extracting two irregular stones from the upper part of the 
 ureter. Free irrigation downward into the bladder proved afterwards 
 that the canal was unobstructed farther down. If a ureter is filled with 
 a great number of calculi, it is best to excise the entire canal. 
 
 I do not believe that a stricture in the ureter without the presence of 
 the stone, whose passage originally caused the stricture, will often neces- 
 sitate the extirpation of the ureter after the kidney has been removed. 
 It is rarely so tight as to prevent the small amount of mucus discharged 
 above from passing into the bladder. If diagnosticated during neph- 
 rectomy we ought not to tie and cauterize the ureteral stump, but rather 
 leave the ureter open and stitch it into the lumbar wound. With proper 
 
 house surgeon of the German Hospital, who assisted at the operation. It was made very 
 soon after the operation, from the specimen.
 
 39^ Willy Meyer 
 
 drainage of the upper part of the ureter into the lumbar wound and, if 
 necessary, with irrigation and dilatation of the ureteral stricture from 
 this wound, the ureter has a better chance to heal. 
 
 Since writing this article I have done a second total extirpation of the ureter in a man, 
 thirty-seven years of age, who had his left kidney extirpated by another surgeon for what 
 seems to have been a pyonephrosis, almost four and a half years ago. After this his general 
 health improved, but not the local trouble. Four months later his bladder was drained 
 through the perineum for a number of weeks, by the same surgeon ; no improvement. One 
 year later suprapubic cystotomy was done, this time in another hosjiital, without, however, 
 improving his condition. A fistula remained at the site of the incision. Lately he has 
 come under my care. On examination I felt a hard cord in the course of the left ureter, 
 very painful on pressure. A valve-like obstruction at the neck of the bladder prevented the 
 entrance of an instrument, even of small size. Vesical irrigation and cystoscopy were, there- 
 fore, impossible. With the view of making as distinct a diagnosis as was possible under the 
 circumstances, I made him pass some urine. The same was turbid but odorless. Then I 
 massaged the left groin downward. The urine then voided was entirely different in color, 
 contained much more pus, and was very offensive. The diagnosis of chronic .suppurative 
 ureteritis was established beyond a doubt. On January 4, igoo, I extirpated the diseased 
 ureter. The operation proved to be extremely difficult on account of the old and very firm 
 adhesions around the very much enlarged and soft-walled canal, which had been cut off 
 pretty far below the renal pelvis at the time of the first nephrectomy. I succeeded, however, 
 in removing the entire ureter down to its entrance into the bladder. At this latter spot 
 it was strictured. but did not contain a stone. The patient has made a good recovery and 
 will soon leave the hospital. 
 
 By making it a rule always to test the patency of the ureter down 
 into the bladder when doing a nephrotomy or a nephrectomy, and then, 
 according to the result of this examination, adding, immediately or 
 later, the necessary treatment of or operation on the ureter, many 
 a kidney will be saved from extirpation and much trouble be spared 
 to our patients.
 
 CARDIAC MALFORMATION WITH AN UNUSUAL 
 ARTERIAL DISTRIBUTION, ACCOMPANIED 
 BY A SYSTOLIC MURMUR WHICH WAS 
 LOUDEST POSTERIORLY. 
 
 By L. EMMETT HOLT, M.D., New York. 
 
 JO., nineteen months old, was admitted to the Babies' Hospital, 
 October lo, 1899. 
 
 Patient was the youngest of six children, four of whom had died 
 from diphtheria. The father was reported to be suffering from tuber- 
 culosis. 
 
 The mother stated that nothing unusual had been noticed in the 
 child at birth, but during early infancy he had had a blue attack, 
 during which a physician examined him, and said he had heart disease. 
 The child is said to have had a number of such attacks, but to have 
 suffered from no constant cyanosis. He has never been well cared for 
 and has always been a very delicate child. 
 
 On admission to the Hospital he was found to be much below the 
 average in development. His weight was 17 pounds; his length 29^ 
 inches; circumference of the head 18 inches; circumference of the 
 chest 171^ inches; 16 teeth, partly decayed. He was moderately 
 rachitic, there being a slight chest deformity and well-marked rosary ; 
 the fontanel admitted the tips of two fingers ; spleen and liver both 
 enlarged, and the lower border of each extending one inch below the 
 border of the ribs. There was no clubbing of the fingers, no cyanosis, 
 and no œdema. 
 
 Heart. — The apex beat was in the mammary line one inch below 
 the nipple ; in front, there was a moderately loud systolic murmur, 
 audible over nearly all the left chest with maximum intensity near the 
 apex of the heart. Behind, a systolic murmur was heard upon both 
 sides of the chest, the loudest point being on the left side near the 
 spine, where it was considerably louder than in front. 
 
 The patient was under observation until his death, six weeks later, 
 giving an opportunity for repeated examinations of the heart during 
 
 399
 
 400 L. Emmett Holt 
 
 this period. At no time did the signs differ materially from those 
 present on admission. These were : 
 
 1. In front, a systolic murmur heard over the whole left chest, the 
 point of maximum intensity being, as a rule, about midway between 
 the nipple and the median line. 
 
 2. At times, but not constantly, there was heard a double murmur 
 near the apex of the heart, and in the left axillary region. 
 
 3. The aortic second sound was intensified. 
 
 4. A systolic murmur was heard behind over both sides of the 
 chest, but was much louder on the leftside than on the right, the point 
 of greatest intensity always being near the spine at the level of the 
 sixth to the eighth dorsal vertebra. 
 
 5. The position of the apex beat was in the mammary line one 
 inch below the nipple. 
 
 6. There was marked epigastric pulsation. 
 
 The cardiac dulness did not extend beyond the right border of the 
 sternum ; there was no marked venous pulsation in the neck. The 
 systolic murmur heard in front became somewhat louder at times than 
 on admission, but it was never so loud as the murmur heard behind. 
 
 About one week after admission, the patient developed signs of 
 broncho-pneumonia in both lungs, and consolidation appeared in the 
 right upper lobe, which continued until death. Acute symptoms with 
 fever lasted for two weeks, during which time, and for a period afterward, 
 general cyanosis was present, but was never intense, the skin being of 
 a dull gray, but never of a deep purplish color. At the same time 
 there was marked oedema of the face, and slight œdema of the feet, 
 without any abnormal condition of the urine. It was apparently of 
 cardiac origin. Both the oedema and the cyanosis disappeared entirel}- 
 about two weeks before death. This occurred from progressive 
 asthenia. 
 
 AUTOPSY. 
 
 Heart. — The organ was slightly larger than normal and somewhat 
 square in its general outline (Figure 1). The aorta was very much 
 enlarged and measured one inch in diameter. The pulmonary artery 
 was small and placed somewhat behind the aorta, being only one quarter 
 inch in diameter at its origin, but widening to one half inch at a short 
 distance from this point. 
 
 The right ventricle was greatly hypertrophied and occupied almost 
 the entire anterior surface of the heart. Its walls were slightly thicker 
 than those of the left ventricle.
 
 4i ^ 
 
 ■5 5 
 
 S <• 
 
 'N . y
 
 Cardiac Malformation 401 
 
 The ventricular septum was deficient at its upper portion, the open- 
 ing being about three quarters of an inch in diameter. 
 
 The auricular septum appeared normal. 
 
 The aorta arose directly over the ventricular septum, communicating 
 thus with both ventricles. 
 
 The aortic valve and orifices were normal. 
 
 There was complete atresia of the pulmonary orifice. Its valves as 
 seen from above were represented by a small nipple-like prominence 
 composed of three distinct parts. 
 
 The mitral and tricuspid valves and orifices appeared normal. 
 
 The branches from the arch of the aorta were irregular, the left 
 common carotid being given off from the innominate. There was no 
 trace of the ductus arteriosus. 
 
 At the lower part of the descending portion of the arch, a large 
 branch (A) fully one half inch in diameter was given off, through which 
 chiefly or solely the blood reached the lungs. This branch arched 
 across in front of the aorta, communicating with the trunk of the pul- 
 monary artery, giving off three branches to the left and three to the 
 right lung in the manner indicated in the accompanying diagram, 
 which shows also the direction of the blood current. 
 
 The pulmonary veins as well as the upper and the lower vena cava 
 were normal. 
 
 Lungs. — There was no fluid in the pleural cavity. A consolidation 
 was present in the right upper lobe showing old caseous nodules in its 
 centre, one of which was softened. About these nodules were 
 evidences of old broncho-pneumonia. The right lower lobe was in- 
 tensely congested and of a deep, brownish-red color. The left lung 
 showed some spots of old broncho-pneumonia. 
 
 Liver. — Slightly enlarged, intensely congested, and showing many 
 recent tubercles. 
 
 Spleen. — Also slightly enlarged, hard, and showing recent tubercles. 
 
 The mucous membrane of the stomach was much congested and 
 showed a few minute follicular ulcers. 
 
 The intestines showed two or three tubercular ulcers in the ileum 
 and one in the jejunum. 
 
 The bronchial and mesenteric lymph nodes were enlarged and 
 cheesy. 
 
 It is not always easy, even where the clinical observation has ex- 
 tended over a considerable period and where opportunity is afforded 
 after death for careful dissection, to connect satisfactorily in cardiac 
 malformations the physical signs with the anatomical conditions. In 
 this case there can be little doubt that the loud systolic murmur heard
 
 402 L. Emmett Holt 
 
 behind is to be ascribed to the disturbance of the blood currents, due 
 to the irregular vascular distribution by which the blood reached the 
 pulmonary artery from the aorta. The murmur heard in front may 
 have been due to the same cause, but was more probably the result of 
 the open ventricular septum. 
 
 The entire absence of cyanosis throughout the greater part of the 
 child's life seems rather surprising in connection with the pulmonic 
 atresia, as it is with atresia or marked stenosis that cyanosis is most 
 constantly associated. Its absence in this case would seem to be 
 accounted for by the large size of the communicating vessel between 
 the aorta and pulmonary artery; for with the hypertrophied right 
 ventricle the pulmonic circulation seems to have been carried on pretty 
 well, cyanosis appearing only under the stress of acute disease of the 
 lungs. 
 
 There are few conditions in which a more complete commingling 
 of arterial and venous blood is likely than in the case before us, so that 
 this one affords additional evidence, if any were needed, to overthrow 
 the theory once held that cyanosis depends upon a mingling of arterial 
 and venous blood. 
 
 The most striking sign during life was a systolic murmur whose 
 greatest intensity was in the circumscribed area near the spine on the 
 left side. This, in my experience, is unique. In a collection made in 
 1895 of 242 autopsies in cases of congenital cardiac malformations, I 
 found forty per cent, in which clinical histories were given. The pres- 
 ence of murmurs, usually systolic, was noted in four fifths of these 
 histories, but in no case was either the lesion or the sign here men- 
 tioned, recorded. It seems hardly probable, however, that the ana- 
 tomical condition is as rare as this would indicate. It is much to be 
 regretted that in the majority of the reported cases no careful study 
 has been made of the vascular relations, the heart having been sepa- 
 rated from the great vessels before removal from the body, and after 
 this has been done a satisfactory study of the vascular relations is im 
 possible. In point of fact, this has been done in but comparatively 
 few of the cases. If the rule were followed of removing lungs, heart, 
 and the first five or six inches of the aorta en masse a study could be 
 made of the relations of the vessels. The vascular anomalies are quite 
 as important as and more interesting than the changes in the walls of 
 the heart and are as j'et but very imperfectly understood.
 
 SIMPLE OR ROUND ULCER OF THE DUODENUM. 
 By FRANCIS P. KINNICUTT, M.D., 
 
 Professor of Clinical .Medicine, College of Physicians and Surgeons, Medical Department 
 
 Columbia University. 
 
 IT is ititended in the present paper chiefly to record the cases of 
 simple or round ulcer of the duodenum which have come 
 under the observation of my colleagues and myself, in the past several 
 years in the wards of the Presbyterian Hospital, and to report two ad- 
 ditional cases, one occurring in the wards of St. Luke's Hospital, and 
 one in private practice. Since the beginning of 1893, five cases of 
 duodenal ulcer have been under observation in the Presbyterian Hos- 
 pital, in four of which, autopsies were obtained. In the fifth case 
 the lesion was demonstrated in the attempt to save life by surgical 
 interference. In the remaining two cases autopsies were also ob- 
 tained. During the period dating from 1893, a diagnosis of ulcer of 
 the duodenum was made in five other cases under observation in the 
 Presbyterian Hospital, and in private practice (one case). Four of the 
 cases recovered, and in the fifth, terminating fatally by hemorrhage, 
 an autopsy was not permitted. In this case, the clinical history 
 strongly suggested a tuberculous origin of the lesion. 
 
 Although the cases in which simple or round ulcer of the duode- 
 num was found to be present at autopsy add little to our knowledge 
 of the etiology, the symptomatology as distinguished from that of 
 peptic ulcer of the stomach, or the pathogenesis of the disease, their 
 histories, nevertheless, contain many points of interest. 
 
 The frequency of simple ulcer of the duodenum has been variously 
 estimated by different authors. It is evidently impossible to form 
 an accurate estimate from the number of cases diagnosed as such 
 during life, on account of the great uncertainty of tlie diagno- 
 sis. The largest number of post-mortem records which have been 
 studied for the purpose of eliciting this point are those of Perry 
 and Shaw,' published in Guys Hospital Reports for 1893. In 17,652 
 autopsies made at Guy's Hospital from 1826 to 1S93, seventy 
 
 403
 
 404 Francis P. Kinnicutt 
 
 cases of duodenal ulcer, open or healed, were found — that is, in .4^ 
 of persons dying from all causes. In 8192 autopsies made at St. 
 George's Hospital, London, between 1863 and 1893, Latham' found 
 twelve cases of perforating ulcer of the duodenum, therefore in .14^ 
 of persons dying from all causes. The number of cases of non-per- 
 forating and healed ulcers apparently was not investigated. Turning 
 to Continental statistics, in 5000 autopsies at the Pathologico-Anatomi- 
 cal Institute of Prague,^ six cases of duodenal ulcer, .1 %, are recorded. 
 Flange,* Steiner and Wollmann ° collectively, report twenty-two cases 
 in 4802 autopsies, .45 ^. In 11 50 autopsies made by Grunfeld,Mn 
 Copenhagen, four instances of ulcer of the duodenum, .34^, were ob- 
 served. In 1 1 24 autopsies made at the Presbyterian Hospital, New 
 York, from January i, 1893, to December 31, 1899, perforating and 
 non-perforating ulcers were present in four cases, in .35 ^r' of persons 
 dying from all causes. The fatal case in which this lesion was dis- 
 covered at operation, an autopsy not being permitted, would increase 
 the percentage to .44. Undoubtedly, cicatrices of healed ulcers in the 
 duodenum are frequently overlooked, and in several of the statistical 
 records quoted, it is not especially stated that the number of cases in- 
 cludes cicatrized ulcers. In the large number of post-mortem records 
 studied by Perry and Shaw,' the seventy cases include all duodenal 
 ulcers, open or healed. The percentage agrees so closely with that of 
 the Berlin, Copenhagen, and our own records, that it would seem jus- 
 tifiable to conclude that simple ulcer of the duodenum, cicatrized or 
 open, is found in about .4^ of persons dying from all causes. 
 
 The pathogenesis and pathology of duodenal ulcer correspond in 
 their main features with those of gastric ulcer. The digestive action 
 of the gastric juice is universally accepted at the present time as an es- 
 sential factor in its pathogenesis. The situation of the duodenal lesion, 
 almost without exception between the pylorus and the biliary papilla, 
 above the point of neutralization of the gastric juice by the pancreatic 
 secretion, hardly admits of any other explanation. The frequent coex- 
 istenc'e of gastric and duodenal ulcers, presenting similar anatomical 
 characteristics, further corroborates this view. The hypothesis of a 
 localized antecedent impairment of nutrition, variously produced, of 
 the mucous membrane, as a necessary pathogenetic factor, is equally 
 accepted. A hyperacidity of the gastric juice, which obtains very 
 generally in gastric ulcer, has not been demonstrated in a sufficient 
 number of cases to admit of a judgment in regard to its etiological im- 
 portance. Diminished acidity has been observed in a certain number 
 of cases. The features in which duodenal ulcer especially differs from 
 ulcer of the stomach are of much interest, and their explanation is
 
 Simple or Round Ulcer of the Duodenum 405 
 
 still largely hypothetical. They are the comparatively frequent oc- 
 currence of duodenal ulcer in the new-born ; the greater frequency of 
 the lesion in males than in females, the ratio being estimated by 
 Collin' as 3.9 to I, a ratio the reverse of that which obtains in gastric 
 ulcer, which is three females to two males; especial pathological con- 
 ditions, with which duodenal ulcer has been observed to be asso- 
 ciated, and which are variously considered as predisposing causes ; 
 and, finally, the frequency of certain complications of the gravest 
 character. 
 
 The duodenal ulcer of the new-born presents the anatomical char- 
 acteristics of the lesion in the adult. Severe hemorrhage is a common 
 accompaniment, giving the earlier name, melœna neonatorum, to the 
 disease. From its occurrence in new-born children who have lived only 
 a few hours, an intrauterine origin has been surmised. Landau's 
 hypothesis,* based upon the observation by him of two cases with 
 autopsies, that the lesion is due to thrombosis of the umbilical vein 
 with embolism and consecutive necros's of a circumscribed portion of 
 the mucous membrane, is probably correct. Boas has suggested an in 
 genious hypothetical' explanation of the greater frequency of ulcer of 
 the duodenum in males. He ascribes it pre-eminently to the use of 
 alcohol and tobacco, basing his hypothesis upon the well-known ex- 
 perimental investigations of v. Mering and Moritz on dogs. It has 
 been shown by them that the stomach expels water into the intestine 
 with great rapidity ; and further that alcohol, salines, dextrine, and 
 acids, although absorbed by the stomach, are taken up by it to a very 
 limited extent ; that the water first discharged contains these substances 
 in a very concentrated solution ; and that the fluid portions of the 
 chyme are first released by the stomach, the solid portions following 
 more slowly. The duodenal membrane is thus much less protected 
 against concentrated solutions than the stomach, whose mucous mem- 
 brane is relatively protected during the first stage of digestion by the 
 porridge-like or solid chyme. 
 
 It is therefore through the action of concentrated acid, saline, and 
 alcoholic solutions upon the duodenal membrane, already irritated by 
 a presumably hyperacid gastric juice, that a necrosis occurs. It is not 
 clear whether Boas believes that the concentrated solutions per sc are 
 capable of producing that impairment of nutrition which has been 
 accepted as a necessary antecedent to a peptic digestion of the mucous 
 membrane. The views of clinicians vary in regard to the etiological 
 importance of alcohol. My own observations would lead me to regard 
 its excessive use as a distinct predisposing cause of duodenal ulcer. 
 It is quite certain that its abuse may precipitate the gravest symptoms.
 
 4o6 Francis P. Kinnicutt 
 
 In two of the cases whose histories are appended, there had been an 
 excessive alcohoHc habit for years, and in three of the remaining seven, 
 a moderate habit. In Case 2, acute symptoms had several times oc- 
 curred on especial excess, and in both Case 2 and Case 5, a sudden 
 development of the complications which resulted fatally occurred dur- 
 ing a period of excessive drinking. Among the associated pathological 
 conditions found in duodenal ulcer, burns of the external surface and 
 septicaemia are of especial interest. A causal relation would seem to 
 be borne by them. Especially true is this of burns, and various theories 
 have been advanced in explanation of the relationship. 
 
 Circulatory disturbances which are conspicuous at least in the form 
 of congestion and ecchymoses throughout the course of the intestinal 
 tract in burns of the external surface, in connection with the conditions 
 favorable for auto-digestion which exist in the upper portion of the 
 duodenum, form the basis of these hypotheses. 
 
 The formation of thrombi and emboli through the liberation of a 
 soluble fibrin ferment, hypersemia and ecchymoses due to a diminution 
 of vascular tone, a reflex effect of excessive irritation of the nervous 
 system, congestion and ecchymoses due to the excretion through the 
 bile of toxins of an irritating character absorbed from the injured skin 
 (Hunter),'" are variously believed to represent the nature and the 
 cause of the circulatory disturbance. Billroth" believes the lesion to 
 have its origin in a special form of septicaemia, and Perry and Shaw' 
 regard a septic condition of the burnt surface as the direct cause of the 
 ulcer. It is interesting to note in this connection that the Guy's Hos- 
 pital records indicate that duodenal ulcer is associated with a general 
 septic or pyaemic condition nearly as frequently as with burns. It is 
 also a fact that cases of duodenal ulcer following burns are much rarer 
 in the literature of the past ten years than earlier, that is, with improved 
 methods of treating wounds. The 17,652 autopsies at Guy's Hospital 
 give a ratio of 18 duodenal ulcers, associated with septic conditions 
 other than burns, to 52 ulcers from all other causes. In 10 of 21 cases 
 collected by Perry and Shaw,' there were sloughing conditions of the 
 skin or cellular tissue. The most reasonable explanation of the relation 
 between the duodenal lesion and septic infection would seem to be in 
 the occurrence of small extravasations of blood in the duodenal mucous 
 membranes such as are commonly observed in the serous and mucous 
 membranes in general sepsis, due as a rule to infective emboli. The 
 subsequent digestive action of the gastric juice would complete the 
 process. The rarity of gastric ulcer both in burns and in general septic 
 or pyaemic conditions remains unexplained. Among other diseases 
 with which duodenal ulcer has been found associated, and variously
 
 Simple or Round Ulcer of the Duodenum 407 
 
 regarded as predisposing causes, are nephritis, tuberculosis, cardiac 
 disease, erysipelas, trichinosis, pemphigus, and frost-bite. That the 
 association of nephritis may be regarded as more than a coincidence is 
 suggested by the statistics of Perry and Shaw.' In the 70 cases of 
 duodenal ulcer occurring in Guy's Hospital, nephritis was present in 
 12 cases, 16 fc, whereas some form of nephritis existed in only 7% of 
 persons dying from all causes in the Hospital. 
 
 Boas^ believes that the influence of the renal disease in producing the 
 lesion resides in the necrotizing efïect of the urea or its derivative am- 
 monium carbonate retained in the blood current. A more reasonable 
 explanation in many cases would seem to be in an endarteritis or sclerosis 
 of the duodenal vessels. 
 
 In the cases of duodenal ulcer associated with advanced pulmonary 
 tuberculosis which I have been able to collect, the lesion is described 
 in many instances as presenting all the anatomical characteristics of 
 peptic ulcer. In several, perforation occurred. In some cases the 
 ulceration was confined to the duodenum, in others a typical peptic 
 ulcer was present in the duodenum, and multiple ulcer of the ordinary 
 tuberculous type was found in the jejunum and ileum. Although the 
 tuberculous origin of the duodenal ulcer in such instances admits of a 
 legitimate doubt, there are a few observations which indicate that the 
 lesion originates in a tuberculous cheesy degeneration of a solitary 
 follicle, with softening, and gradually acquires the characteristics of the 
 simple ulcer through the peptic action of the gastric juice. 
 
 Although diseases of the heart, both myocarditis and endocarditis, 
 are found in a considerable number of cases of duodenal as well as 
 gastric ulcer, the association is not as frequent as would be anticipated 
 in view of the theories of the important part which circulatory disturb- 
 ances play in the pathogenesis of the afïection. In 262 cases collected 
 by Collin,' the heart was normal in go%. This is also true of diseases 
 in which the portal circulation is affected primarily or secondarily. In 
 Collin's' cases, atrophic cirrhosis of the liver was noted only seven times. 
 In our own cases, endocarditis coexisted with the duodenal lesion in 
 three of the six cases in which a full post-mortem examination was 
 made. 
 
 Single cases of trichinosis associated with duodenal ulcer have been 
 reported by Ebstein " and by Klob." Ebstein regards the relation as 
 a causal one. Coexistent pemphigus has been reported by Malherbe '* 
 and Lignerolles " in two cases. Two cases, "• "• of duodenal ulcer 
 and one '* of gastric ulcer associated with frost-bite have been published. 
 Billroth believes the relationship to be a causal one and of a septica;mic 
 nature.
 
 4o8 Francis P. Kinnicutt 
 
 The complications peculiar to duodenal ulcer are those due to 
 involvement of the biliary papilla in the cicatricial tissue of healing or 
 healed ulcers. In Collin's' 262 observations, there were three instances of 
 occlusion of the common bile duct from this cause. Two cases of gen- 
 eral dilatation of the biliary and hepatic ducts almost to the surface of the 
 liver, and two cases of stenosis of both the biliary and pancreatic ducts, 
 were also observed. Among the serious complications common to both 
 gastric and duodenal ulcer, due also to cicatrizing or cicatrized ulcer, di- 
 latation of the stomach was found by Collin' eighteen times in 262 cases. 
 
 The complication, at once the gravest and the frequency of which 
 most difficult to estimate with accuracy, is perforation into the general 
 peritoneal cavity. Percentages estimated from published cases are 
 manifestly very misleading, as perforation has been the feature which 
 has led to the report of many cases. In Collin's' 262 cases, published 
 in 1894, his statistics including all cases of simple duodenal ul- 
 cer reported since 1823, perforation occurred in 181 (69%). In the 
 cases collected by me, comprising all cases recorded from 1894 to the 
 present date, fifty-four in number, perforation occurred in forty-four. 
 
 Many of these cases have been reported by surgeons on account of 
 the existence of perforation and with the view of eliciting discussion 
 as to the feasibility of operation. The statistics of unselected cases 
 must therefore serve as the basis for an estimate of the frequency of 
 perforation. Among the large number of full post-mortem records 
 previously referred to, the only ones available for such a purpose are 
 those of Perry and Shaw' and of the Presbyterian Hospital. In the 
 1 124 autopsies at the Presbyterian Hospital from 1893-1900, duodenal 
 ulcer was present in four cases (.35 %), and perforation existed in two 
 of these. Including the fatal case in which the lesion was discovered 
 at operation, perforation occurred in 60 %. On the other hand, in 
 Perry and Shaw's ' seventy unselected cases of duodenal ulcer, perfora- 
 tion was present in only eight (11 %). 
 
 The comparatively small number of autopsies in the Presbyterian 
 Hospital records may be regarded as militating against their accept- 
 ance as a correct basis for estimation, although the ratio of cases of 
 duodenal ulcer to the total number of autopsies almost exactly 
 coincides with that of the Guy's Hospital statistics. If Perry and Shaw's ' 
 percentage is even approximately correct, the frequency of perforation 
 into the peritoneal cavity is nearly twice as great as has been estimated 
 in the case of gastric ulcer. 
 
 My inference from all available data coincides with that of Welch,'" 
 who estimates tlie frequency of perforation in gastric ulcer to be 
 about 6.5 %.
 
 Simple or Round Ulcer of the Duodenum 409 
 
 It is of much interest to note that in 104 cases of Collin, where the 
 site of the perforating ulcer is specified, in sixty-nine instances it was 
 on the anterior wall of the duodenum, and in thirty-five on the 
 posterior wall. 
 
 Varied opinions are held as to the possibility of the clinical differ- 
 entiation of duodenal from gastric ulcer. Nothnagel, Leube, Ewald, 
 and Collin believe that it is impossible in the majority of cases, in opposi- 
 tion to the views of Chvostek, Bucquoy, and Boas, among others. My 
 personal experience is in accord with that of the former observers. 
 The general opinion that severe gastric or intestinal symptoms are 
 rarely observed in duodenal ulcer is based upon the apparent absence 
 of symptoms in many instances until the perforation suddenly occurs. 
 My experience leads me to believe that such a latency is more apparent 
 than real and that a careful study of these cases would reveal the ante- 
 cedent existence of well-marked symptoms. 
 
 Among the sifojective symptoms, the character of the pain in no wise 
 differs from that of gastric ulcer. 
 
 It is describen by patients as burning or boring. TJie relation of 
 the epigastric paini if present, to the ingestion of food is believed by 
 some observers to\ be a symptom of differential diagnostic value. 
 They claim that in\ duodenal ulcer cessation of the pain, which is 
 often present two or three hours after a meal, occurs on further inges- 
 tion of food. The eJ:planation of this feature is found by Chvostek '"' 
 and Burwinkel °' in tlie closure of the pylorus through the irritation 
 of food, thus preventi\ig further irritating material from passing into 
 the duodenum. In th\e cases which have come under my observation 
 where a duodenal ulceriwas found at autopsy, the more or less constant 
 character of the pain, even when the stomach has been empty, has 
 been a more conspicuojis symptom, in marked contrast to the clinical 
 history of gastric ulcer.; 
 
 Among the objective signs, little or no assistance is given by the 
 examination of the gastric contents. Both hypochlorhydria and in- 
 creased acidity have been observed. A painful pressure-point situated 
 to the right of the median line, between the umbilicus and the costal 
 arch, when present, is a sign of some value. Boas has observed in 
 several cases a painful dorsal point to the right of the twelfth dorsal 
 vertebra. 
 
 In uncomplicated duodenal ulcer, a priori, vomiting would not be 
 expected. My experience has been that it is a frequent symptom. 
 When not due to the reflex irritation of pain, the not infrequent ac- 
 companying gastritis and the occasional gastric ectasia from cicatrizing 
 ulcers are probable factors in its causation.
 
 4IO Francis P. Kinnicutt 
 
 A careful study of the clinical histories of a large number of cases 
 leads nie to believe that the character of the vomited matter is of slight 
 diagnostic value. Ewald " relates a personal case in which the vomited 
 matter consisted of three totally different parts: first the food in the 
 stomach was vomited, then bile, and finally blood. Such characteris- 
 tics can be presented only occasionally. 
 
 The form of the hemorrhage, if present, is of slight difïerential 
 value in nn- experience. In small hemorrhages in duodenal ulcer, 
 undoubtedly the blood passes by the bowel and escapes notice ; in 
 copious hemorrhage, the clinical histories of the cases which are ap- 
 pended indicate that it may appear indilïerently in the form of hema- 
 temesis or melrena, or both. 
 
 The prognosis in simple ulcer of the duodenum is variously regarded 
 by different observers. Bucquoy" believes that it is of great gravity; 
 Oppenheinier," that cicatrization seldom occurs, is mostly incomplete, 
 and that the prognosis is always grave. Ewald" considers the 
 prognosis unfavorable. He believes that the tendency is towards 
 deep ulceration and its attendant consequences; if healing occurs, 
 that the cicatrices are rarely smooth and tend to contraction and 
 stenosis. Boas," on the contrary, claims that the prognosis is more 
 favorable than in gastric ulcer, if the danger of perforation is excepted. 
 The statistics previously quoted indicate that on the most conserva- 
 tive estimate the frequency of perforation is nearly twice as great as in 
 gastric ulcer. 
 
 No more than an approximate estimate of the frequency of cica- 
 trization in duodenal ulcer is possible. In the seventy cases of Perry 
 and Shaw,' cicatrization was present in eight instances, 1 1 %. Kraus" ob- 
 served cicatrization only twice in eighty cases. In Collin's' 262 obser- 
 vations, cicatrized ulcers were found twenty-three times, 8.7 %, and ulcers 
 beginning to heal in five instances, i.g%. It is probable that the 
 highest percentage given is considerably below a correct estimate, as 
 cicatrices of the duodenal mucous membrane undoubtedly frequently 
 escape observation. 
 
 The chief features of the seven cases whose clinical histories are 
 related may be briefly analyzed. 
 
 Six of the cases were males, one a female. The ages were : 38 
 (female), 40, 34, 42, 25, 34, and 34, respectively. 
 
 In Cases 2 and 5, there was a history of an excessive alcoholic habit, 
 and the development of the fatal attack occurred during a period of 
 excessive drinking. In Cases 3, 4, and 6, a moderate alcoholic habit 
 was present. 
 
 In six of the seven cases, digestive disturbances had existed for
 
 Simple or Round Ulcer of the Duodenum 411 
 
 very considerable periods, five months to many years. In Case 3, 
 there had been a severe attack, similar in many respects to the fatal 
 illness, six years previously. 
 
 Pain : 
 
 In Case i, acute pain was felt only four days before death. 
 It was located to the right of the umbilicus. Undoubtedly it imme- 
 diately preceded perforation. 
 
 In Case 2, severe epigastric pain first occurred eleven days before 
 death. It was constant. It was not localized, beyond being confined 
 to the epigastrium. There was sensitiveness on palpation, especially 
 marked in the right half of the epigastrium. In Case 3, little if any 
 abdominal pain accompanied the digestive disturbance present before 
 admission to hospital. During the five months of residence in hospi- 
 tal, there was almost constant epigastric pain, and of a severe charac- 
 ter. It was present irrespective of the ingestion of food, even during 
 the periods of rectal alimentation. There was slight diffused epigastric 
 sensitiveness. 
 
 In Case 4, epigastric pain had been present throughout the course 
 of the illness of two years. Its relation to the ingestion of food was 
 not determined. After admission to hospital and during tiic period of 
 eight days before death, it was constant and severe. There was marked 
 sensitiveness on palpation over a circumscribed area to the right of the 
 median line opposite the ninth costal cartilage. 
 
 In Case 6, the course of the ulcer was a latent one, there being no 
 symptoms beyond comparatively slight haematemesis, which occurred 
 after admission to hospital, and which was ascribed to other causes. 
 
 In Case 7, the epigastric pain was constant, and little affected by the 
 ingestion of food during the two months of the fatal illness. There 
 was diffused epigastric sensitiveness. 
 
 Vomiting: 
 
 In Case i, vomiting had been a frequent symptom with an unde- 
 termined relation to the ingestion of food during the long period of 
 digestive disturbance. The vomiting shortly before admission to the 
 hospital probably immediately preceded perforation. In this case it is 
 of interest that open and cicatrized gastric ulcers in addition to the 
 duodenal ulcer were present. 
 
 In Case 2, acute attacks of vomiting had occurred in the past, dur- 
 ing periods of excessive drinking. They were stated to be indepen- 
 dent of the ingestion of food. Vomiting was present throughout the 
 period of the patient's last illness. 
 
 In Case 3, there had been more or less vomiting from the beginning
 
 412 Francis P. Kinnicutt 
 
 of the illness. It variously occurred in the morning before breakfast, 
 and an hour to an hour and a half after meals. It persisted until 
 death. 
 
 In Case 4, vomiting had been a symptom throughout the illness of 
 two years. 
 
 In Case 5, the history of "alcoholic gastritis" would indicate the 
 probable occurrence of vomiting. 
 
 In Case 7, vomiting occurred directly after the ingestion of food of 
 any kind, during the last several weeks of illness. 
 
 HemorrJiage : 
 
 In six of the seven cases there was no history of haematemesis or 
 melaena previous to admission to the hospital. In the remaining case 
 (i), haematemesis had not occurred, but tarry stools had been noticed 
 on several occasions, three weeks previous to admission ; and grumous 
 material was vomited and passed by the bowel twenty-four hours be- 
 fore death. In this case, the open gastric ulcer also found at autopsy 
 and which had probably existed for a considerable period, had not 
 been attended with haematemesis. 
 
 In Case 2, profuse haematemesis occurred, but no melaena. 
 
 In Case 3, haematemesis and melaena occurred with about equal 
 frequency during a period of five months. 
 
 In Case 4, the first hemorrhage occurred eight days before death, 
 in the form of melaena followed by several dejections of fluid blood 
 on the same day. On the following day, twenty-five ounces of blood 
 were vomited, but none was passed by the bowel. In the succeeding 
 twent)'-four hours, thirty ounces of blood were passed by the bowel, 
 but there was no haematemesis. On the succeeding days until death, 
 the hemorrhage was in the form of melaena only. 
 
 Case 5 was moribund on admission to hospital. 
 
 In Case 6, there was haematemesis, but no melaena. 
 
 In Case 7, neither haematemesis nor melaena occurred at any time. 
 The absence of hemorrhage in this case is noteworthy, as the duodenal 
 ulcer found at autopsy was of large size (an inch and a half in diameter) 
 and had extended to the serous coat. 
 
 In four of the cases, death was due to perforation, in one to 
 haemorrhage, in one to hemorrhage and inanition, in one to inanition. 
 
 In two of the cases the heart was found to be normal at autopsy ; 
 in two in which a complete autopsy was not permitted, physical exami- 
 nation during life gave negative evidence of cardiac disease ; and in 
 three, endocarditis existed, with mitral-valve vegetations present in two 
 of them.
 
 Simple or Round Ulcer of the Duodénum 413 
 
 In three of the cases, the kidneys were practically normal ; in two, 
 in which the kidneys were not examined, the urinary examination dur- 
 ing life was negative ; in one, chronic nephritis was present ; and in one, 
 slight renal changes existed. 
 
 Other pathological conditions noted were advanced fatty changes 
 in the liver in a single case. 
 
 In one case, healed and open gastric ulcers coexisted with the 
 duodenal ulcer. In six of the cases, a single duodenal ulcer was 
 present, in one case, two ulcers. 
 
 In three of the cases, the site of the ulcers was on the anterior wall : 
 in one, on the posterior wall ; in three, the site was not recorded. 
 
 Case I. — Female, œt. 38. Admitted to hospital Jan. 18, 1899. Service of Dr. Andrew 
 H. Smith. 
 
 Clinical Diagnosis : Perforating peptic ulcer, general peritonitis. 
 
 Family If istory : Unimportant. 
 
 Previous History : For many years the patient has suffered from time to time from 
 indigestion and has had attacks of vomiting that apparently have not had much relation to 
 the taking of food. She has not suffered acute pain with these attacks and has never vomited 
 blood. Three weeks ago she passed tarry-looking matter several times in her dejections. 
 With these exceptions she was well until four days ago. 
 
 Present Illness : Began four days ago suddenly with acute pain situated just to the right 
 of the umbilicus. The patient also vomited several times, but there was no blood in the 
 vomited matter. Her temperature the following day was 102°, and the abdominal pain was 
 slightly more diffused, but there was no vomiting. She was given Epsom salts and her bowels 
 moved several times. The temperature subsequently fell to 99.5°. Last evening, the third 
 day of the illness, the pain became more severe and diffused, and she began to vomit a dark 
 grumous material. She also passed by the bowels a large amount of a similar material. 
 The vomiting and purging continued and this morning the patient felt very weak and pros- 
 trat'fed, but the pain was not so severe. The patient was brought to the hospital in a carriage. 
 
 yan. i8th : Physical examination on admission : The patient is moderately nourished, 
 slightly cyanosed, and anaemic. The tongue is moist and lieavily coated with a brownish fur. 
 There is constant vomiting of a dark grumous material without odor. 
 
 Heart : The apex is in the fourth space within the mid-clavicular line. Its action is 
 very feeble and rapid, the sounds are indistinct. No murmurs are appreciable. 
 
 Lungs : Negative. 
 
 Liver : Area of normal dulness obliterated by abdominal tympany. 
 
 Spleen : Not made out. 
 
 Abdomen : Is distended, with rigid walls. Percussion is everywhere tympanitic except 
 in right hypochondriac and lumbar regions, where the note is dull. Over these regions and 
 in the hypogastric region there is marked sensitiveness on palpation. In the upper right 
 quadrant of the abdomen there is an indefinite sensation of a mass on gentle palpation. 
 
 Pulse, 140. Temperature (rectal), 104°. 
 
 The patient rapidly failed and died five hours after admission, the temperature rising to 
 105" immediately preceding death. 
 
 Autopsy : Anatomical diagnosis : Perforating ulcer of duodenum, gastric ulcer, general 
 septic peritonitis.
 
 414 Francis P. Kinnicutt 
 
 Heart : Valves normal, muscle normal. 
 
 Lungs : There is considerable recent fibrin over the lower portion of both pleural mem- 
 branes. On section, both lungs congested and œdematous. 
 
 Peritoneal Cavity : Contains a large amount of thin, dark fluid from stomach and 
 duodenum. Intestines adherent to each other and to the abdominal wall by fresh fibrino- 
 purulent exudate. 
 
 Liver : Consistence, ver}' soft. Pale in color. Surface covered with fresh fibrino- 
 purulent exudate. 
 
 Gall-bladder full of greenish bile. 
 
 Spleen : Consistence firm, color dark, considerable fibrous thickening of capsule. 
 
 Kidneys : Left : capsule free, surface slightly roughened ; on section, a little opaque, 
 markings irregular in places and indistinct in other areas. Cortex, slightly uneven in thick- 
 ness. Right : capsule adherent in places, otherwise the same as left kidney. Microscopic 
 examination. Slight increase in connective tissue. Considerable degeneration of the tubal 
 epithelium, considerable debris in tubes. 
 
 Pancreas : Normal. 
 
 Stovtach : On the posterior wall near the lesser curvature is an area thinner and more 
 fibrous than the other portions of the stomach walls, covered by a thin and adherent mucous 
 membrane, in the centre of which is a cup-shped depression, apparently the site of a cica- 
 trized ulcer. Near the greater curvature are two ulcers, close together, each about one third 
 of an inch in diameter, the mucous membrane presenting the characteristic " punched-out " 
 appearance. 
 
 Diiodemon : Jnst beyond the pyloric ring, on the anterior aspect of the duodenum is a 
 perforation two thirds of an inch in diameter. The wall of the duodenum at this point is 
 thickened and hard to the feel, and the edges of the ulcer are smooth and rounded. The 
 peritoneal coat appears to have recently ruptured ; it is ragged, sloughing, and blackened 
 around the edge of the opening. 
 
 Case 2. — E. M. Male, œt. forty. Admitted to hospital January ]0, 1S99. Service of 
 Dr. Kinnicutt. 
 
 Clinical Diagnosis : Perforating peptic ulcer. * 
 
 Family LListory : Negative. 
 
 Previoîis History : Patient has used alcohol to excess for years prior to a year ago. For 
 the past year, until two weeks ago, he has been an " abstainer." He has had gonorrhea, but 
 not syphilis. 
 
 There is a history of digestive disturbance extending over a period of thirteen years, 
 characterized by occasional acute attacks of vomiting similar to the present one, and by more 
 or less constant flatulency after meals. The last acute attack occurred last July, but was only 
 of ten days' duration. Prior to this, he had had no attack for eighteen months. The attacks 
 usually followed a period of excessive drinking. There was never any blood in the vomited 
 matter or in the stools, so far as the patient knows. 
 
 Present Lllness : Began a week ago. The patient had been drinking to excess for a few 
 days previously. He has suffered from loss of appetite, nausea, and vomiting independently 
 of the ingestion of food during this period. There has been no blood in the vomited matter. 
 There has been very constant epigastric pain, at times very acute and radiating over he 
 abdomen. The bowels have been constipated. 
 
 Exatnination on Admission : The patient is well nourished and is not anœmic. The 
 tongue is moist, but thickly coated with a yellowish fur. 
 
 Thorax : Lungs, negative. Heart, negative.
 
 Simple or Round Ulcer of the Duodenum 415 
 
 Liver : Percusses from the sixth rib to an incii below the costal arch in the mid-cla- 
 vicular line, where the edge is palpable. 
 
 Spleen : Edge not palpable. 
 
 Abdomen : Not distended. It is slightly more prominent in the right epigastric region ; 
 over this area there is a slight rigidity of the muscles, and there is much sensitiveness on pal- 
 pation over the whole of the epigastrium. On deeper palpation, a mass can be felt in the 
 right epigastric region, which seems to be continuous with the liver. Its lower border, how- 
 ever, cannot be palpated, and its nature is considered doubtful. The remainder of the 
 abdomen is normal in appearance and on palpation. 
 
 Pulse 96, temperature (rectal) loo , urine negative. 
 
 Aside from the doubtful physical signs described, the clinical history and the physical 
 examination suggested the existence of an acute gastritis, the result of a period of excessive 
 drinking. 
 
 Poultices were directed to be applied over the epigastrium, and small portions of pepto- 
 nized milk and barley water to be given at frequent intervals. 
 
 During the three following days the patient's condition remained much the same. There 
 was more or less vomiting after the ingestion of food, but the vomited matter consisted only 
 of the fluids taken. Vomiting also occurred independently of food taking. 
 
 The tenderness over the epigastrium persisted, but was confined to this region. The 
 epigastric prominence increased, but was never very marked, and the mass felt larger. The 
 abdomen elsewhere was normal in appearance and on palpation. The temperature curve 
 was irregular. On the nth, the temperature (rectal) was 102° in the morning, receding to 
 99.5° in the evening. On the 12th, it was 100° in the morning, 102" in the evening. On the 
 13th, the morning temperature was 99.2°, the evening 101.5. The bowels were moved only 
 by enemata. 
 
 On the evening of the 13th, the third day after admission, the patient vomited a small 
 quantity of a suspicious-looking fluid, slightly brownish in character. Physical examination 
 revealed a marked and comparatively rapid increase in the mass in the epigastric region. 
 
 Its lower limit was palpable nearly at the umbilicus in the median line, and at this level 
 extended to the right to a point midway between the parasternal and mammillary lines. It 
 was firm, but not hard to the feel. The sensitiveness was still confined to the epigastrium, 
 and to the area of the palpable mass. The remainder of the abdomen continued to be normal 
 in appearance, and on palpation. In view of the rapid increase in the size of the mass, its 
 situation, and the character of the vomited matter, the existence of a perforating ulcer with 
 escape of the gastric contents into a cavity formed by adhesions or into the lesser peritoneal 
 cavity displacing the stomach, was considered probable, and a surgical consultation was 
 asked. 
 
 During the night the patient was very restless, and at times delirious, and vomited at in- 
 tervals of two to three hours, from two to four ounces of a fluid containing a small quantity 
 of blood altered by the gastric secretions. Suddenly, between six and seven o'clock in the 
 morning, forty-eight ounces of fluid blood and a considerable number of largish blood clots 
 were vomited. 
 
 The temperature rapidly fell to 96.5°, and the pulse rose to 140. 
 
 The abdomen presented no signs other than those described. 
 
 Under continuous intestinal irrigation with a normal salt solution at a temperature of 115°, 
 and active stimulation with whiskey, nitre-glycerine, and strychnine given hypodermatically, 
 the patient rallied sufficiently at the end of six hours, to justify, in the opinion of my colleague, 
 Dr. McCosh, the attempt to open the abdomen with the hope of finding and closing the 
 probable ulcer. 
 
 The patient was rapidly anesthetized, and the abdomen opened. The stomach and 
 liver were partially adherent. On drawing the stomach downward, a very large amount of
 
 41 6 Francis P. Kinnicutt 
 
 fluid and clotted blood was found in what appeared to be the lesser peritoneal cavity. The 
 stomach was rapidly opened, and was found to be full of blood ; the amount was estimated at 
 more than a litre. A circular ulcer about two inches in diameter, perforating the peritoneal 
 coat, was discovered on the posterior wall of the duodenum just below the pyloric ring. 
 
 The patient's condition was such that it was impossible to proceed further with the 
 operation, and death occurred a few moments later. 
 
 An autopsy was not permitted. 
 
 Case 3. — Male, set. thirty-four. Mechanic. Canadian. Admitted to the hospital, 
 January 12, 1899. Service of Dr. Andrew H. Smith. 
 
 Family History : Unimportant. 
 
 Previous History: Inflammatory rheumatism five years ago. Venereal disease denied. 
 There has been a moderate alcoholic habit. There is a history of gastric symptoms, very 
 similar to those present during the past five months, six years ago, from which he recovered. 
 
 Present Illness : Five months ago he began to be troubled with eructations of gas and 
 sour fluid from time to time, with vomiting occasionally on rising in the morning, also often 
 an hour to an hour and a half after the ingestion of food. There was accompanying consti- 
 pation, loss of weight and strength. There was apparently little, if any, abdominal pain. 
 These symptoms have persisted up to the present date. 
 
 On Admission : The patient is fairly well nourished ; is not anœmic in appearance. 
 Pulse 74, of good force ; temperature (mouth), 100.5. 
 
 Physical Examination : Negative, with the exception of eliciting slight epigastric ten- 
 derness on palpation. 
 
 Urine : 1027, acid ; no albumin, sugar, or casts. 
 
 Much gastric pain is present, irrespective of the ingestion of food. There were no 
 other symptoms beyond the vomiting of undigested food on January 15th and January iSth, 
 until January igth, when there were several slight syncopal attacks, which were followed on 
 the next day by a large tarry defecation and later by vomiting of rather a large amount of 
 altered blood. Vomiting of a similar character and melœna occurred on the 20th, 21st, 24th, 
 and 25th. All feeding by the mouth had been discontinued on the 20th, and rectal alimenta- 
 tion instituted. The epigastric pain persisted during the period of rectal feeding, and neces- 
 sitated the use of hypodermic injections of morphine. It was found impossible to continue 
 the rectal alimentation beyond the fifth day, and small feedings of peptonized milk were sub- 
 stituted. The symptoms were not materially aff'ected by the change ; and from this date 
 throughout a period of four and a half months, the clinical history was that of irregular, but 
 frequent attacks of hsematemesis, always of a grumous character, and melœna, severe epigas- 
 tric pain irrespective of the ingestion of food, vomiting, marked cachexia, a haemoglobin per- 
 centage as low as 12 at times, progressive loss of weight and strength, and an irregular 
 temperature curve, rarely rising above 101°. Physical examinations during this period never 
 revealed other signs than the epigastric tenderness on palpation, present on admission, and, 
 during the last days of life, fluid in the left pleural cavity. 
 
 Various forms of fluid diet were given, and from time to time rectal feeding alone was 
 employed and persisted in until rectal irritability compelled its disuse. The gastric contents 
 were not examined, as it was considered unwise to introduce the stomach tube. 
 
 Death occurred on June 17th, five months after admission to the hospital, from asthenia, 
 without the development of other symptoms than those described. 
 
 Autopsy : Anatomical diagnosis : Ulcer of duodenum, adherent pleura (right lung), 
 left hydrothorax. 
 
 Heart : Valves normal, myocardium normal in appearance and on section. 
 
 Lungs : Left lung free from adhesions ; the pleural cavity contains 500 c.c. of clear 
 serum ; upper lobe, emphysematous ; lower lobe, œdematous ; right lung, a few old adhesions.
 
 Simple or Round Ulcer of the Duotlenum 417 
 
 Liver and Spleen : Normal in appearance and on section. 
 
 Kidneys : Right, weight 4! ounces ; left, 5 ounces ; capsules free, surface smooth ; on 
 section, markings slightly indistinct. 
 
 Histological Examination : There is a very slight degeneration of the tubal epithelium, 
 and a little granular debris in tubes. 
 
 Stomach : Slight congestion of mucosa, otherwise normal. 
 
 Intestines : In the duodenum, immediately beyond the pylorus, is an ulcer, round, 
 with smooth edges, three quarters of an inch in diameter, its base being formed by the 
 head of the pancreas. 
 
 Pancreas : The head is adherent to the upper portion of the duodenum, forming the 
 floor of the ulcer. 
 
 Cajf. 4.— Male, ret. forty-two. Carpenter. Germany. Admitted to hospital December 
 26, 1897. Service of Dr. Kinnicutt. 
 
 Clinical Diagnosis : Ulcer of duodenum. 
 
 Family History : Not obtained. 
 
 Previous History : No specific history. Alcoholic habit at one time, but not of late. 
 Inflammatory rheumatism, twelve years ago. Pneumonia, four years ago. 
 
 Present Illness : Began about two years ago with symptoms of digestive disturbance (gas- 
 tric flatulence, occasional vomiting, distress and pain in upper abdomen). The most marked 
 symptom was the abdominal pain. His statements in regard to any apparent dependence of 
 the epigastric pain upon the ingestion of food are very uncertain. The vomiting was princi- 
 pally of mucus ; there was never any blood in the vomited matter. He states that the bowels 
 have been constipated throughout his illness, and that he has never to his knowledge passed 
 any blood in his stools. 
 
 These symptoms have been sufficiently troublesome to prevent any continuous work dur- 
 ing the two years previous to admission. 
 
 During the past several weeks all the symptoms have been much worse ; the vomiting 
 has been more frequent and the epigastric pain more severe. 
 
 Last evening the pain became very acute, radiating from the epigastrium into either side. 
 This morning there was a large dejection, consisting almost entirely of dark blood. On 
 attempting to walk to the hospital dispensary, he fell in the street and was brought to the 
 hospital in an ambulance. 
 
 Examination on Admission : The patient is well nourished. There is marked pallor of 
 skin and mucous membranes. Heart apex in the fifth space, three and a half inches from the 
 median line ; sounds distant, no murmurs appreciable. I-ungs, practically negative. Liver 
 and spleen : areas of dulness normal, edge not palpable. 
 
 Abdomen : There is marked sensitiveness on palpation over an area not larger than a 
 silver dollar, in the epigastric region, to the right of the median line, opposite the ninth costal 
 cartilage. Over and about this area there is a marked sense of resistance, but no distinct 
 mass can be made out. Abdomen otherwise normal in appearance and on palpation. 
 
 Urine : No albumin, sugar, or casts. 
 
 Haemoglobin 36^. Temperature 100.5°; pulse 124, small, and of little force. Radiais 
 slightly thickened. 
 
 Course : There was a large dejection of dark-red blood a few hours after admission, 
 and a second similar one four hours later. On the following morning, December 27th, signs 
 of internal hemorrhage were suddenly developed ; there was extreme pallor, sweating, an 
 almost inappreciable pulse, gasping respiration, and an epileptiform convulsion. In the sub- 
 sequent few hours, twenty-five ounces of dark blood were vomited at different times, but 
 
 melsena did not occur. 
 27
 
 41 8 Francis P. Kinnicutt 
 
 Dec. 281h : Thirty ounces of dark blood were passed by the bowel at different periods, 
 but there was no hœmatemesis. 
 
 Dec. 2Qth : There was a single tarry dejection. No hcematemesis. Red cells, 1,640,000 ; 
 white, 12,000. 
 
 Dec. joih : The patient complains of much epigastric jjain, and there were two tarry 
 dejections. 
 
 Dec. jist : No hœmatemesis. no melcena. The patient complains of soreness over the 
 right parotid. 
 
 JatJ. ist: Red cells, 1,280,000; white, 26,000. 
 
 There was appreciable swelling of the right parotid. 
 
 Jan. ist and 2d ; Numerous tarry stools and dejections of fluid blood. The patient 
 had several epileptiform seizures. 
 
 Jati. jd : Death occurred following copious melœna. 
 
 The temperature, except for a few hours following the collapse on the 27th when it fell 
 to 99°, was continuously above normal (ioo'-io2°). 
 
 Atitopsy : Anatomical diagnosis: Chronic endocarditis, adhesive peritonitis, ulcer of 
 duodenum. 
 
 Lungs : A few light adhesions over base of both lungs. 
 
 Heart : The mitral curtains are thickened and show a few small vegetations. 
 
 Liver : Consistence, firm ; surface smooth, section a little pale ; weight forty ounces. 
 
 Spleen : Surface normal, normal in consistence and on section ; weight eight ounces. 
 
 Gall Bladder : Full of very dark bile. 
 
 Kidneys : Normal in appearance and on section ; micro, ex., practically negative. 
 
 Adrenals : Normal in appearance and on section. 
 
 Pancreas: Adherent at head to duodenum, otherwise normal in appearance and on 
 section. 
 
 Stomach : The mucosa is normal in appearance. 
 
 Peritoneum : There are very firm adhesions between the diaphragm and upper surface 
 of liver. There are also firm adhesions between the duodenum and under surface of liver. 
 
 Duodenum : There is an oval ulcer one and one quarter inches in diameter, the upper 
 edge of which is a half-inch below the pyloric ring. Its edges are abrupt, and the floor is 
 formed by the adherent head of the pancreas. In the floor of the ulcer is seen an opening 
 into an eroded artery of large size. 
 
 Intestines : Otherwise normal throughout their extent. 
 
 Case 5. — Male, œt. twenty-five. Bartender. Admitted to hospital August 5, 1893. 
 Service of Dr. Thompson. 
 
 The patient was brought to the hospital in an ambulance, with the sole history of two 
 days' alcoholism and bowel disturbance (?). It later was learned that he had been at work 
 on the day previous to admission, and had suffered for an indefinite period from an alcoholic 
 gastritis ( ? ). The patient had a convulsion in the reception room and was immediately sent 
 to the wards. 
 
 Physical Examitiation : The patient is in a state of profound collapse. Heart action 
 very rapid and feeble, pulse almost imperceptible. Temperature (rectal), 104.8°. 
 
 The abdomen is tense and painful. 
 
 Further examination was impossible as the j^atient was moribund and died a few moments 
 later. 
 
 Autopsy: Anatomical diagnosis : Chronic endocarditis, perforating ulcer of the duodenum, 
 septic peritonitis.
 
 Simple or Round Ulcer of the Duodenum 419 
 
 Heart : The mitral valve is thickened and presents a few small vegetations. The other 
 valves are normal. Muscle normal in appearance and on section. Weight iij ounces. 
 
 Lungs : Normal, beyond a few old adhesions of right pleura and a moderate degree of 
 congestion of both lungs. 
 
 Peritoneal Cavity : Contains loooc. c. of sero-pus, with a considerable amount of fibrino- 
 purulent exudate. 
 
 Stomach : The mucous membrane appears to be slightly thickened, otherwise normal. 
 
 Intestines : Duodenum : there is a perforating ulcer one half inch in diameter, on the 
 anterior wall, at the junction of the duodenum with the pylorus. Intestines otherwise 
 normal. 
 
 Liver : Surface smooth, color pale, consistence firm. On section very pale and fatty. 
 Weight 104 ounces. 
 
 Gall Bladder : Contains a small amount of brown bile. 
 
 Spleen: Surface normal ; on section, normal. 
 
 Pancreas : Normal. 
 
 Kidneys : Left, weight 5^ ounces. Right, weight 6 ounces. Capsules, non-adherent. 
 Surface smooth. On section, striae a little indistinct. Histological examination : slight 
 degeneration of the cells of the convoluted tubes. 
 
 Brain : Membranes normal, substance normal. 
 
 Case b. — Male, set. thirty-four. Canadian. Tradesman. Admitted to St. Luke's Hos- 
 pital April 9, 1S85. Service of Dr. Wheelock. 
 
 Family History : Unimportant. 
 
 Previoîis Histojy : Never any acute illness, and never any rheumatic symptoms. For- 
 merly, a moderate alcoholic habit. Ten years ago, a venereal sore and suppurating buboes. 
 The patient denies other specific history. 
 
 Present Illness : Insidious onset : the patient worked until three months ago, but for 
 some time previous had suffered from occasional faintness, dyspnœa and palpitation on slight 
 exertion, and slight swelling of the feet. From time to time there were attacks of almost 
 incessant vomiting for a period of twenty-four hours, but there was no blood in the vomited 
 matter (ursemic ?). Beyond this symptom, there was apparently an absence of gastric dis- 
 turbance. He has been troubled with frequent micturition and occasionally there has been 
 difficulty in passing urine. In the past three weeks he has expectorated frequently a small 
 amount of bright-red blood. There has been a progressive loss of weight and strength. 
 
 On Admission : Physical Examination : Heart : The apex is one and one half inches to 
 the left of the mid-clavicular line. There is a double rasping murmur over the aortic area ; 
 the diastolic murmur is also heard at the apex. There is also a systolic murmur over the 
 mitral area, and accentuation of the pulmonic second sound. 
 
 Lungs : There are the physical signs of fluid in the right pleural cavity. There is no 
 ascites, but a moderate general subcutaneous cedema. Pulse 92 (Corrigan's), temperature 
 normal. 
 
 Urine : Sp. gr. i.ooS, albumin a trace, no sugar, the examination shows a considerable 
 amount of pus. 
 
 From the date of admission until April 30th, when death occurred, there were frequent 
 haematemeses, some of them being of considerable amount. No blood was passed by the 
 bowel. The anasarca gradually increased, signs of rapidly accumulating fluid in the peri- 
 toneal cavity were present ; but at no time were there any symptoms of collapse, and death 
 occurred apparently as the result of the cardiac lesion. 
 
 Autopsy: Anatomical diagnosis: Perforating duodenal ulcer; general peritonitis;
 
 420 Francis P. Kinnicutt 
 
 cardiac hypertrophy and dilatation ; aortic insufficiency ; chronic diffuse nephritis ; renal 
 calculus. 
 
 Heart : Left ventricle hypertrophied and dilated, muscle pale, soft, and contains a good 
 deal of fat. Two segments of the aortic valve are agglutinated, forming an imperfect 
 segment. There is stenosis with insufficiency. Weight, i6 ounces. 
 
 The mitral valve is normal with the exception of a calcareous deposit at its base. The 
 other valves are normal. 
 
 Ltoigs : The right pleural cavity contains 24 ounces of clear serum. Both lungs contain 
 a number of infarcts. 
 
 Peritoneal Cavity : Contains 136 ounces of bile-stained serum, and considerable recent 
 plastic exudate. 
 
 Stomach : Normal. 
 
 Duodenum : There are two ulcers in the wall of the duodenum, one irregularly oval in 
 shape and involving the entire thickness of the mucosa, the second circular in contour and 
 communicating with the peritoneal cavity by an opening ^ inch in diameter. 
 
 Kidneys : Section shows the presence of a chronic diffuse nephritis. There is a calculus 
 in the pelvis of one kidney. 
 
 Case 7. — Male, ret. thirty-four. 
 
 Family History : Unimportant. 
 
 Previous History : There is no alcoholic or specific history. There has been an abuse 
 of tobacco at different periods from boyhood. Digestive disturbances of unusual severity 
 have been present at various times from early youth. They have consisted of attacks of 
 acute epigastric pain increased by the ingestion of food and always partially or wholly 
 relieved by vomiting. The attacks were of varied duration. Periods of several months 
 of suffering would be followed by intervals of relief of a corresponding or longer duration. 
 Neither haematemesis nor melaena occurred at any time. An inordinate craving for 
 "sweets" and an indulgence of the taste has existed for many years. For six months 
 previous to the beginning of his present illness comparative good health has been enjoyed. 
 A pound of candy has been consumed daily by the patient for the latter three months of this 
 period. A month before the patient came under my observation, severe epigastric pain 
 began to be experienced. The pain was constant, being neither increased nor diminished by 
 the ingestion of food. Gradually vomiting followed directly the taking of food of any kind. 
 Hsematemesis never occurred and blood in the stools was never detected. 
 
 The patient came under my care suffering from the symptoms described. He was 
 greatly emaciated. Physical examination of the various organs failed to elicit any evidence 
 of disease. The urinary examination was negative. Although severe epigastric pain was 
 complained of, a painful pressure-point was absent and general epigastric sensitiveness was 
 not marked. The epigastric pain was constantly present and apparently was little affected 
 by the ingestion of food, which at first the patient was able to take, although vomiting was 
 frequent. Speedily, vomiting occurred directly on the taking of food of any kind. Lavage 
 was employed without effect. Finally it was impossible to feed the patient otherwise 
 than by the rectum. During the period of rectal alimentation the pain persisted but was 
 somewhat ameliorated. Hœmatemesis never occurred, and although the stools were 
 systematically and carefully examined the presence of blood was never detected. There was 
 continuous and rapid loss of strength and weight. The patient refused to permit any attempt 
 to relieve his condition by operation. The emaciation finally became extreme and death 
 resulted from inanition at the end of the fourth week. 
 
 Only a partial autopsy was permitted. The stomach was examined in situ, and no open 
 ulcer was discovered. From the clinical history, it is probable that cicatrices of healed 
 ulcers existed. Dilatation of any marked degree was absent. The duodenum was firmly
 
 Simple or Round Ulcer of the Duodenum 4-' 
 
 adherent to the under surface of the liver in such a manner as to cause a partial stenosis of 
 its first portion. On the anterior wall about an inch from the pylorus there was a round 
 ulcer, an inch and a half in diameter, with thickened, indurated, and abrupt edges, the floor 
 being formed by the serous coat. 
 
 A further examination was not permitted. 
 
 REFERENCES. 
 
 1. Perry and Shaw. Guy's Hospital Reports, 1893, vol. xxxv. , p. 171. 
 
 2. Latham. Quoted by Shield. Inte?-national Medical Magazine, i%()<3, \o\. \\\., 'Ho. 
 
 12, p. 870. 
 
 3. Willigk. Vicrteljahrschrift für die Praktische Heilkunde (Prag), 1856, Hd. li., 
 
 S. 30. 
 
 4. Pflange. Inaug. dissert., quoted in Virchow' s Archiv, i860, Bd. xviii., S. 37O. 
 
 5. Steiner, Wollmann. Inaug. dissert., quoted in Virchoiu und Hirsch' s Jahresberichte, 
 
 1868, S. 125 u. 126. 
 
 6. Grünfeld. Inaug. dissert., quoted in Schmidt's Jahrbuch, 18S3, Ikl. 19S, S. 141. 
 
 7. Collin. " Étude sur l'Ulcère Simple du Duodénum." Thèse, Paris, 1894. 
 
 8. Landau. Quoted by Boas, vide g. 
 
 9. Boas. Diagnostik und Therapie der Dannkrankheiteit , Leipsic, 1898. 
 
 10. Hunter. Transactions of the Pathological Society of London, 1890, vol. xli., 
 
 p. 105. 
 
 11. Billroth. Wiener medizinische Wochenschrift, 1867, No. 45, S. 706. 
 
 12. Ebstein. Wiener medizinische Presse, 1866, No. 12, S. 306, und No. 13, S. 342. 
 
 13. Klob. Wiener medizinische Presse, 1866, No. 5, S. 145. 
 
 14. Malherbe. L'Union, 1869, No. 39. 
 
 15. Lignerolles. Quoted by Chvostek. Med. Jahrbuch, Wien, 1883, Heft i., S. 1-58. 
 
 16. Adams. American Medical Times, 1863, Feb. 28, vol. vi., p. ICI. 
 
 17. Förster. Würzburger Zeitschrift, 1864, ii., S. 164. 
 
 18. Chvostek. Archiv für Kinderheilkunde, 1882, Bd. iii. 
 
 19. Welch in Pepper s System of Medicine, Philadelphia, 1885, p. 480 et seq. 
 
 20. Chvostek. Medizinische Jahrbücher , 1883, p. i. 
 
 21. Burwinkle. Deutsche tnedizinische Wochenschrift, 1898, No. 52. 
 
 22. Ewald. Tzuentieth Cetitury Practice of Medicine, yoW-x.., Y>- 141 ■ 
 
 23. Bucquoy. Archives Générales de Médecine, 1887, vol. i., pp. 398, 526, 691. 
 
 24. Oppenheimer. " Das Ulcus Pepticum Duodenale." Inaug. dissert. Würzburg 
 
 1891. 
 
 25. Krauss. " Das Perforirende Geschürer im Duodenum." Berlin, 1865.
 
 ON GROWTH AND OVERGROWTH AND ON THE 
 RELATIONSHIP BETWEEN CELL DIFFEREN- 
 TIATION AND PROLIFERATIVE CAPACITY; 
 ITS BEARING UPON THE REGENERATION 
 OF TISSUES AND THE DEVELOPMENT OF 
 TUMORS. 
 
 By J. G. ADAMI, M.A., M.D., F.R.S.E., 
 
 Professor of Pathology, McGill University, Montreal. 
 
 THERE are in medicine and other sciences not a few beliefs and 
 ideas which we have acquired we know not how, and which in 
 general we no more think of discussing than we do, for example, the 
 subject of good manners. Thus, just as it is difficult if not impossible 
 for us to state how or where we gained any single article of our code 
 of personal ethics, so it is with certain of these general ideas in medi- 
 cine ; and while we have never discussed these beliefs we feel indi- 
 vidually assured that they are the current ideas of other workers along 
 the same lines. 
 
 One of these tacit beliefs or comprehensions relates to the subject 
 of the growth of tissues. Asked offhand we should assuredly, each 
 one of us, state as his familiar belief that muscle arises from muscle, 
 epithelium from epithelium, nerve cell from nerve cell, and so on, and 
 the mental picture which we form of the process of growth is, I fancy 
 (though here, of course, I speak under correction), that the fully formed 
 epithelial cell undergoes mitosis and divides into two, and so with the 
 cells of other tissues. Yet if we think a little longer and recall what 
 we have actually seen under the microscope, this mental picture is seen 
 to be incorrect or, at least, imperfect. Thinking recently over this 
 matter it has been impressed upon methat if we obtain a correct idea of 
 what occurs during the process of growth of tissues, we not only realize 
 that there is a very broad biological law underlying this process, 
 from the earliest stages of the embryo upwards, but, further, applying 
 this biological law to the subject of pathology, we gain a deeper and 
 
 422
 
 Growth and Overgrowth 423 
 
 a fuller comprehension of certain matters bearing upon regeneration 
 and degeneration of tissues, and, what is more, bearing very directly 
 upon certain of the phenomena of tumor growth. 
 
 While the individual, formed as he is of a marvellous complex of 
 various tissues, is a reproduction of the tissues and organs present in 
 his paternal and maternal ancestors, he is the outcome and develop- 
 ment not of the combined fully developed tissues, nor again of any 
 one highly differentiated cell or cell-compound, but of a single un- 
 differentiated cell, — the fertilized ovum, — a cell neither of the com- 
 ponent parts of which, ovum or spermatozoon, has ever, through 
 the whole course of the ages, been derived from other than similar 
 undifferentiated cells ; or, in other words, these apparently simple 
 germ cells are capable of giving rise to the whole series of cells 
 forming the whole mass of tissues from the simplest connective up to 
 the most highly differentiated nerve tissue.' If we study the process 
 of the development of the embryo, whether in plant or animal life, we 
 see again a somewhat similar phenomenon. 
 
 From a very early period in such growth we recognize that certain 
 cells alone appear to be actively dividing and to be actively proliferative, 
 whereas other cells, the products of these, while they take on character- 
 istic appearances, do not thus divide. Very early indeed in the devel- 
 oping embryo we recognize this existence of what may be termed 
 "mother cells," — cells which themselves remaining embryonic in type 
 give rise by division to other cells which assume more highly differen- 
 tiated characters. And this is true not only of animal organisms, but 
 still more obviously of plants: we have but, with Sachs, to study the 
 growing points of plants to realize the existence of these " mother 
 cells." 
 
 Now when we pass to the fully formed individual, we must still 
 recognize this fact, which we are apt to pass over, namely, that the 
 specific cells, if I may so term them, of the different tissues — that is, 
 the highly differentiated and characteristic cells of those tissues — do 
 not themselves give rise directly, and by division, to other specific cells, 
 but that in each tissue there are these more or less undifferentiated 
 mother cells, which more especially have the power of proliferating, 
 and it is the daughter cells which assume the full specific properties in 
 
 ' It is possible that while the cell-body of these germ cells is relatively undifferentiated, 
 the nucleus is peculiarly highly elaborated. We have, indeed, not a few indications that this 
 is the case. Thus it may be that nuclear and cytoplasmic differentiation, in germ and 
 "mother" cells, and in specific tissue and " daughter " cells respectively, are in inverse 
 ratio. We have not as yet reached a point at which any definite statement can be made in 
 this connection. Throughout this article I refer to cytoplasmic and not nuclear differentiation.
 
 424 J. G. Adami 
 
 the different tissues, or if, as would seem to be the case in some in- 
 stances, the active cells of certain not very highly differentiated tissues 
 themselves proliferate, they only do this after a preliiiii}iary reversion 
 to a " mother cell," or more embryonic type. 
 
 Let me here give a few examples : Immediately I mention them 
 every one will realize that these are facts thoroughly familiar. One of 
 the simplest cases is that of the skin ; in this it is the lowest layer of 
 the epidermis, the Malpighian layer, whose cells undergo active pro- 
 liferation, and this constantly, throughout the whole period of life, and 
 the cells w'hich are most active in the process are those of the very 
 lowest layer — cells which are of a permanently embryonic type. 
 
 After injury, it is true, we may come across occasional mitotic in- 
 crease, more especially in the lower animals, in the region of the prickle 
 cells, but, when we do, we see that it is accompanied by reversion of the 
 cell to a simpler type : the prickles or bridges disappear, the cell loses 
 its connection with the neighboring cells, and passes back to a simpler 
 stage prior to multiplication. 
 
 In bone the case is the same. Production of bone tissue is not 
 brought about by multiplication of the pre-existing and characteristic 
 bone cells, but by osteoblastic tissue ; or, in other words, by the mother 
 cells of bone lying in the immediate neighborhood of the vessels of the 
 inner layer of the periosteum, or again coursing through the Haversian 
 canals and between the laminae. When through injury or otherwise a 
 stimulation is afforded, it is these mother cells which, applying them- 
 selves to the pre-existing bone, multiply, and there, governing the spaces 
 around them, lead to the deposit of a calcareous or bony matrix and 
 gradually assume all the characters of typical bone corpuscles. 
 
 From the variability of the structure of the glandular organs it is 
 difficult to lay down any general rule with regard to regeneration of 
 glandular epithelium, so that it must be confessed that, partly on ac- 
 count of this variability, partly on account of the fact that the different 
 observers upon glandular regeneration have not had this conception 
 of mother cells before them in their studies, such glandular epithelium 
 in the present state of our knowledge affords the least satisfactory 
 demonstration of the principle. There are, however, so many instances 
 concerning which we have positive information, as to render it more 
 than probable that throughout the same principle is in action. 
 
 Of the mother cells of the type seen in the Malpighian layer of the 
 epidermis, several instances may be called to mind — the mother cells 
 of the testicular epithelium and (though differing somewhat in plan) of 
 the ovarian follicles, of the sebaceous and, apparently, from Tornier's 
 studies, the mammary glands. In both of the latter organs there is.
 
 Growth and Overgrowth 425 
 
 during activity, a giving off of cells, and mitosis occurs especially in the 
 deeper, more external layers. 
 
 In this connection should, I think, be mentioned the columnar and 
 ciliated epithclia of mucous membranes. It is remarkable how one histo- 
 logical tcxt-bookafteranother figures suchcolumnarepithelium as formed 
 of a palisade of fully developed columnar cells in regular series situated 
 upon the basement membrane, without indicating or even referring to 
 the presence of embryonal "mother cells" lying between the bases of 
 the fully differentiated columnar cells. Certainly under pathological 
 conditions one is impressed by the fact that these basal cells are pres- 
 ent, and that there is a development of new cells from beneath to 
 take the place of the degenerating fully formed cells. If in the 
 simplest acinous glands it is difificult to recognize such permanent mother 
 cells (indeed they are probably absent in the adult), here at least they 
 are present. 
 
 In the lymph glands we have another arrangement. In them 
 the mother cells are collected in the form of small nodes in the centres 
 of the individual follicles. A somewhat similar arrangement of foci of 
 embryonal cells is met with in the thyroid, while in the pancreas, 
 Langerhans's bodies or "cell accumulations" would seem to be of 
 a similar nature, although this is not as yet absolutely determined. 
 
 Closely allied to this condition is what is seen in the lung and again 
 in the serous coat of the peritoneum (though neither of these, it is true, 
 comes strictly under the category of gland structures). In the former, 
 certain more embryonic cells persist, especially at the angles of junc- 
 tion of the alveoli, and these are generally regarded as centres for the 
 normal proliferation and regeneration of the alveolar epithelium. On 
 the peritoneal surface also there are found clumps of smaller cells 
 capable of active proliferation. With regard to both these cell layers, 
 the flattened — differentiated — cells are liable, under irritation, to re- 
 vert to the fuller, more rounded embryonic condition and then undergo 
 mitosis and proliferation. 
 
 Judging from the fact that mitoses are not observed in the fundal 
 portions of several acinous glands, while they are frequent in the neck 
 regions of the same, it would seem at least probable that mother cells, 
 or cells capable of reverting to the mother-cell type, are situated in the 
 latter area. But generally in acinous glands of simple type there is, as 
 Bizzozero has pointed out, little evidence of continued proliferation 
 under normal conditions, once they are fully formed. In connection with 
 these, it is that more exact studies are requisite ; certainly in some, 
 e. g., in the kidney tubules, slight continued irritation leads to the dif- 
 ferentiated cells undergoing proliferation, but at the same time
 
 4^6 J. G. Adami 
 
 these cells are seen to revert to a simpler type. Thus, while 
 confessing that it is not as yet possible to demonstrate in every 
 case that either mother cells are present or that for regeneration the 
 differentiated cells revert to a more embryonic type, the number of 
 examples that can be brought forward, where either one or other 
 of these processes is seen to occur, is so large that we may assume that 
 a general principle obtains in connection with all. 
 
 Passing now to a tissue of another type, namely muscle, the pro- 
 cess of regeneration, as pointed out by Barfurth, varies largely accord- 
 ing to the age of the individual. Originally the muscle fibres, it is 
 needless to say, are recognized as arising from a series of cells known 
 as sarcoblasts, relatively large cells with abundant protoplasm, the 
 nuclei of which tend to proliferate, and along one aspect of, or 
 generally around, the periphery there is gradually developed first 
 a longitudinal fibrillation, and then transverse striation. In young 
 larval forms of amphibia, for example, after injury such sarcoblasts 
 may be seen to be present, to undergo multiplication, and to give 
 rise to typical muscle fibres ; here, therefore, very clearly there are 
 mother cells. The existence of such in the adult is still a matter of 
 dispute ; for in the older individuals two processes have more es- 
 pecially been recognized : one, that in which the fully formed muscle 
 fibres become the seat of an active nuclear proliferation, and then in 
 certain areas of the fibres the striation, more especially toward the ends, 
 or laterally, becomes indistinct and little buds containing nuclei are 
 given off, which become the precursors of the new growth. Or 
 secondly, as pointed out first by Weismann, there may be recognized, 
 even in the perfectly normal muscle of adult animals, certain occasional 
 spindle-like bodies, consisting of short striated muscle fibres, char- 
 acterized by very abundant nuclei and, according to Kölliker and 
 others, these bodies represent centres from which by longitudinal divi- 
 sion new fibres arc given off. Even in this case it will be seen that 
 these bodies represent a lower, imperfect stage of differentiation, and 
 the richly nucleated mass may strictly be regarded as a " mother cell," 
 or node of " mother cells." 
 
 Thus from a study of the process of regeneration as seen in the 
 different tissues in man and vertebrates generally, it is possible to lay 
 down the following laws : 
 
 1. The fully differentiated cells of a tissue proper never arise from cells that 
 are themselves fully differentiated. 
 
 2. Under the ^/crw^// conditions of growth and during physiological regenera- 
 tion, the fully differentiated cells would seem in nearly every case to be developed 
 from "mother cells" — undifferentiated or but partially differentiated cells, which
 
 Growth and Overgrowth 427 
 
 themselves throughout the term of life of the individual never attain to the full 
 differentiation peculiar to the tissue to which they belong and which indeed they 
 produce. For these mother cells by division give origin to the daughter cells, and 
 it is the daughter cells which attain full differentiation and form the specific cells of 
 the tissue. More rarely the functional cells themselves, by reversion to a more 
 embryonal type, take on the properties of mother cells. 
 
 3. Under abnormal conditions, the fully differentiated functioning cells of cer- 
 tain tissues are capable of proliferation and giving rise to cells of like nature, but 
 this is only after a preliminary reversion to a simpler, more embryonic type. The 
 fully differentiated cell as such is incapable of proliferation. 
 
 4. Or, otherwise, the energy stored up by the cell may be expended in one of 
 two directions, but not in both — either in functional activity or in preparation for 
 proliferation, and, the structure of a cell being the expression of the activity of 
 that cell, the expenditure of energy in either direction is attended by corresponding 
 morphological or structural differences in the cell. 
 
 5. The more highly differentiated a cell, the more highly elaborated its struc- 
 ture, the less the ease with which it reverts, and the less the liability to reversion 
 to a simpler reproductive form ; the simpler the cell, the greater the ease and the 
 greater the liability to such reversion. It is thus possible to conceive, at the one 
 extreme, cells so simple in function and in structure that functional or reproduc- 
 tive activity may be called into play indifferently, without rccognizabli- preliminary 
 structural alteration, and, at the other, cells so highly differentiated that the capa- 
 city for proliferation has become entirely lost. 
 
 The law with its corollaries here given does not so far appear to 
 have obtained general recognition. Certainly I fail to find it explicitly 
 referred to by writers upon morbid anatomy, and had it been current- 
 ly accepted by biologists it would ere this have become part and 
 parcel of pathological teaching. It is only after some little search 
 that I find its main paragraph laid down by Kölliker in 1885, and 
 that only, as it were, in passing, in an article not dealing directly 
 with regeneration, but dealing with the part played by the nucleus in 
 inheritance. In that article Kölliker states : " In all cases in which an 
 organ or a tissue is capable of regenerating itself, it must contain ele- 
 ments of an embryonal character, or at least such elements as can take 
 on that character." And again, in the same article : " These cells then 
 are dependent upon the same law, as, in the embryo, is the formation 
 of organs." ' But in the general portion of his great Handbuch der 
 GezvebeleJire des Menschen, published in 1889, 1 cannot find that he again 
 
 ' Kölliker : " In alien Fällen, in denen ein Organ oder ein Gewebe fähig ist sich wieder 
 zu erzeugen, muss dasselbe Elemente von embryonalem Charakter enthalten oder wenigstens 
 solche, die diesen Charakter anzunehmen im Stande sind." "Diese Zellen bedingen dann 
 nach denselben Gesetzen, wie beim Embryo, die Organgestaltung." — "Die Bedeutung der 
 Zellenkerne für die Vorgänge der Vererbung," Zeitschrift f. wiss. Zool., vol. xlii., 1885. 
 (Quoted by ßarfurth, " Zur Regeneration der Gewebe," Arch. f. mikrose. Anatomie., 
 xxxvii., 1891, p. 424.
 
 428 J. G. Adami 
 
 refers to this principle, hence it would appear that he did not realize 
 its wide application. 
 
 Thus, although the law when once grasped is simple, almost to the 
 verge of being a truism, it merits being stated for once in as clear 
 terms as possible that its high importance may be fully recognized. 
 
 Applying now these considerations to certain pathological condi- 
 tions, it is in the first place necessary to say but little concerning 
 pathological regeneration and repair, for I have already applied some 
 of the facts gained from a study of such regeneration in the develop- 
 ment of my argument. Thus much, however, may be said, that the 
 more we study the regeneration of various tissues, the more we see 
 that the phenomena of the process fall into place in consonance with 
 the law above laid down. The cells of a regenerated tissue are derived 
 from the pre-existing cells (and mother cells) of that particular tissue, 
 and the more highly differentiated the tissue the less is its capacity for 
 regeneration. 
 
 Of all cells, those which are the most highly differentiated, namely 
 the nerve cells, show the least capacity for proliferative regeneration. 
 There is a remarkable lack of evidence of fully developed nerve cells 
 having been observed in the process of mitosis, and, corresponding with 
 this lack, when we consider the histological basis of motor, sensory, and 
 mental acts, it is a priori hard, if not impossible, to conceive a given 
 cell in any of the higher nerve centres undergoing proliferation without 
 there being simultaneous arrest, not to say loss, of function. Every- 
 thing indicates that of all the cells of the body the neurons are those 
 endowed with the longest life period. 
 
 During foetal or larval life, prior to the attaining of full function, 
 such proliferation has been recognized (Barfurth), or, otherwise, the 
 incompletely differentiated nerve cells may take part in the regenera- 
 tive process ; though it may be considered an open question whether 
 the new development of neurons in experiments upon the spinal cord 
 of the larval newt and other amphibia is the result of proliferation of 
 developed neurons or of mother cells. 
 
 That such mother cells must exist even in the human nervous sys- 
 tem has been forcibly brought home to me by a study of certain sec- 
 tions of the spinal cord to which Dr. Shirrcs, working in my laboratory 
 at the Royal Victoria Hospital, recently called my attention. 
 
 These sections are from a case of porencephalus in which apparently, 
 from all indications, the atrophy and disappearance of practically the 
 whole motor area in the left hemisphere dated from the last month or 
 two of fœtal life. Despite this practically complete loss of the entire 
 motor area on the left side, the resulting evidences of paralysis and
 
 Growth and Overgrowth 429 
 
 disturbance of function were little more than a relatively slight want of 
 development of the bones and muscles of the right side of the body, 
 together with paresis of the musculature of the right hand. In the 
 cord the difference between the two motor tracts is most marked, there 
 is entire absence of the crossed pyramidal tract on the left side, of the 
 direct pyramidal on the right, and, corresponding with this, there is a 
 most marked atrophy of those groups of cells towards the periphery of 
 the anterior horn of the grey matter on the right side which everything 
 indicates as being connected with the crossed pyramidal tract and being 
 what I may term the spinal motor centres for the upper extremity. 
 But in sections in which this atrophy is most marked there is a distinct 
 increase in the number of ganglion cells in the deeper and more central 
 areas of the grey matter ; here the number of cells is much above the 
 normal, the cells are large and more numerous than those of the left 
 side in the same section. 
 
 For our present purposes it is clear that these abundant cells cannot 
 be regarded as due to proliferation of the atrophied cells — their 
 relative position forbids such an assumption. Their existence, however, 
 is strongly in favor of the view that they have been derived from 
 mother cells in the grey substance. 
 
 The regeneration of nerve fibres is another matter. So far as regards 
 the axones, or axis-cylinder processes themselves, it is strictly comparable 
 with the new growth of the cell substance of the amœba when a part 
 of that cell substance has been removed without direct injury to the 
 nucleus. As regards the investing sheath of the medullated nerve 
 fibre, reeeneration here is in strict accordance with the third law there ; 
 is a preliminary period of reversion ; the formed substance (myelin), 
 governed or elaborated by the cell, breaks down, the nucleus becomes 
 more prominent and surrounded by an increased amount of protoplasm, 
 and then in place of a single nucleus of a node of Ranvier one gets 
 numerous nuclei, and the new cells evidently surround the newly 
 developed axis cylinder as it grows downwards from the seat of injury. 
 
 I have already referred to the regeneration of muscle, but if now we 
 pass to the other extreme and consider what happens in the simplest 
 of all tissues, namely, white fibrous connective tissue, we find that even 
 here for pathological regeneration to occur there is a preliminary stage 
 of swelling of the connective-tissue cells, the nuclei become larger and 
 more prominent, the surrounding protoplasm becomes increased in 
 amount, the surrounding fibrils tend to disappear, and now, only after 
 this reversion to a simpler, more embryonic condition, do we have pro- 
 liferation and the subsequent building up of new connective tissue. 
 
 To enter here into a discussion as to whether connective tissue can
 
 430 J- G. Adami 
 
 be formed from wandering cells, and whether any special form of 
 wandering cell is capable of taking part in such new formation, would 
 be imperative if 1 were dealing more especially with the law that tissues 
 arise from pre-existing specific tissue cells ; here rather, dealing with 
 the process and the law of growth, w^ith the law of mother cells, if I 
 may so term it, the very limits to which this article is confined by the 
 editors must be an excuse for not dealing with this subject. 
 
 A few words, however, must be said with regard to metaplasia in 
 general, for the law of reversion to a more embryonic type is distinctly 
 in evidence throughout, and indeed helps us to understand how, for 
 example, a columnar-celled epithelium can be converted into a 
 squamous-celled epithelium and one form of connective tissue into 
 another ; or, otherwise, metaplasia is never direct, but is only brought 
 about by preliminary reversion to a more embryonic type, or, where 
 mother cells are present, by the modified development of cells 
 derived from the mother cells, the influence of environment altering 
 the character of those daughter cells during the period of growth. 
 
 If the principle be correct that the more highly differentiated a cell, 
 the less its capacity for proliferation ; or, in other words, the more the 
 daughter cells depart from the type of the mother cells, the less their 
 proliferative capacity, then the converse would seem to hold — that 
 tJie more the daughter cells in a given tissue retain the characteristics of 
 the mother cells, the greater their proliferative capacity. Or — to con- 
 tinue the argument — if through any cause the daughter cells in a tissue 
 do not attain full specific differentiation, then they are peculiarly 
 liable to proliferate and function, not as specific cells, but as mother 
 cells. And further, as Bizzozero has pointed out, tissues in which the 
 cellular elements exhibit frequent mitosis are those which more 
 especially are liable to be the seat of excessive growth and tumor 
 formation. 
 
 I am far from saying that this is the one principle concerned in the 
 development of the blastomata or tumors proper, but I would urge 
 that it is one important principle. It is outside the limits of this 
 article to consider what is the essential stimulus, or what are the 
 stimuli, leading to neoplastic growth ; accepting, however, for the 
 moment, that, whether temporarily or permanently, some stimulus or 
 stimuli be in action, at least we gain a comprehension of why in the 
 first place histioid tumors (in which one or other tissue is more or 
 less faithfully reproduced) are essentially benign ; and in the second 
 place why malignancy and excessive cell proliferation (which is the 
 essence of malignancy), go hand-in-hand with tumor formation of a 
 pronounced embryonic type.
 
 Growth and Overgrowth 431 
 
 The failure to recognize the normal existence of mother cells in 
 those tissues which are prone to tumor formation is verj' obvious in 
 reading over Cohnheim's chapter upon tumors and in following the 
 course of the argument which led him to conclude that tumors arise 
 from latent superfluous embryonal tissue either lying within a tissue of 
 the same nature or heterotopic. 
 
 While we must admit the existence of embryonal rests or inclusions 
 in order to explain the development of such tumors as, for example, 
 myomata of the kidney and primary cancerous growths developing in 
 bone, the permanent existence of these mother cells as the normal 
 constituent of the tissues throughout life is wholly adequate to 
 explain most benign and malignant tumors. To this larger conception 
 of what is " embryonal tissue " we must, I think, inevitably come, and 
 with Senn and others we must regard tumors as products of tissue pro- 
 liferation of embryonic cells of either congenital or post-natal origin, 
 even though we at present continue unable to state definitely what it 
 is that immediately induces these cells to undertake excessive growth. 
 Granting this, that in tumors we have aberrant tissue growth, and 
 that that tissue growth is due to certain cells assuming excessive 
 proliferative properties wholly outside the needs of the economy, then 
 tumors are to be considered as being derived : 
 
 1. From embryonic cell " rests " which have for a shorter or longer period re- 
 mained latent in one or other tissue and then have taken upon themselves a rapid 
 proliferation leading to tumor formation. 
 
 2. From the mother cells of a tissue which, remaining undifferentiated, but 
 capable of active proliferations throughout life, now assume excessive proliferative 
 powers, their daughter cells retaining to a greater or less extent the characters 
 and the properties of the mother cells. 
 
 3. From differentiated cells which reverting to a simpler, more embryonic 
 type, with this reversion gain the capacity for active and excessive proliferation. 
 
 Possibly, I may add, the tendency to the development of 
 glandular cancer in later life bears some relationship to the reversion 
 and degeneration of gland cells at this period. As the tissues become 
 exhausted, the more highly differentiated cells tend to become struc- 
 turally simpler, revert, that is to say, to a simpler type, and with this 
 simplification of structure accompanying atrophy there may be, I would 
 suggest, a greater liability for those cells to assume proliferative 
 powers, along the lines already laid down. 
 
 I do but suggest this. Space does not permit that I should here 
 discuss the age incidence of one or other form of neoplastic growth. I 
 trust, however, that in these few pages a sufficiency of facts has been 
 brought forward to indicate that this conception of " mother cells," or
 
 432 J. G. Adami 
 
 as the botanists term them, " Cambium cells," and of potential mother 
 cells is of no little value for a comprehension of the etiology of tumor 
 growth as of cell proliferation in general, and to show that fuller 
 studies along these lines promise to advance our knowledge of that eti- 
 ology very materially.
 
 SEPTIC ENDOCARDITIS. 
 By SAMUEL S. ADAMS, A.M., M.D., 
 
 Washington, D. C. 
 
 THE interest manifested by my colleagues of the Children's Hos- 
 pital in a case of septic endocarditis on my service in that 
 institution, the details of which will be given hereafter, induced me to 
 collate the cases in children fourteen years of age and under, as well as 
 to review the literature of endocarditis in its relation to infection as the 
 causative element. The difîficulties encountered in this attempt were 
 often embarrassing, and at times appalling, because (i) the subhead 
 *' Endocarditis," as indexed at the Library of the Surgeon-General's 
 office, is lost under the headings " Heart (inflammation of)," " Heart 
 (disease in children)," etc.; (2) a number of the cases here collated were 
 not indexed, and in many instances were traced from allusions to them, 
 found by collateral reading ; and (3) owing to the confusion in the 
 classification of the varieties of endocarditis, the greatest liberality 
 being shown in the descriptive adjective; on the one hand the terms 
 "simple" or "benign," and on the other "ulcerative," "malignant," 
 "infective," "diphtheritic," "septic," " fungating," and "mycotic," 
 being subject only to the license of the author or reporter. 
 
 The effort has been made to collate only such cases as may be con- 
 sidered " infective " from the specific statement of the author, or from 
 the characteristic clinical picture by which the disease is more fre- 
 quently diagnosticated than from either bacteriological or post-mortem 
 findings. It is not claimed that every published case is included in this 
 list, for in all probability there are some recorded in text-books or 
 incidentally mentioned in other works which have escaped us, but it 
 is certain that all indexed cases, as well as those which were acciden- 
 tally discovered, are here tabulated. 
 
 Unless we attribute the small number of cases reported to failures 
 
 in diagnosis, septic endocarditis in children may be considered to be a 
 
 rare affection. Donkin says it is not frequent in childhood, and has no 
 
 clinical peculiarity at this period. He saw only three probable cases, 
 28 
 
 433
 
 434 Samuel S. Adams 
 
 which were suspected during life, only one having been submitted to 
 post-mortem examination, which alone gives positive evidence of this 
 disease. It is sometimes found post-mortem where it is not suspected, 
 but it is still more often suspected where it is not found. 
 
 Gorwitz, on the other hand, draws the following conclusions: (i) 
 By the side of the classical infectious endocarditis, we place, in the cases 
 described, a form as yet little known. (2) This form is rather peculiar 
 to infants. (3) The beginning is insidious, the progress slow, the heart 
 is little affected, as also the other organs. (4) The infection dominates 
 the scene, leaving in tlie second plane the circulatory apparatus. (5) 
 The prognosis, while grave, is not [necessarily] fatal ; it is subordinate 
 to the degree of infection. (6) The invalid may recover, but the 
 affection leaves, as a trace of its passage, an organic lesion of the heart. 
 Osier says that in 209 cases of endocarditis which he has studied, 
 there were but three under ten years of age. Whittaker says : " It is 
 rare in infancy, but begins to show itself with the occurrence of various 
 infections." The records of the Children's Hospital at Melbourne fur- 
 nish but one case in ten years. Davies finds but one case similar to his 
 own in the Transactions of the Pathological Society (London) ; it is 
 that of a girl one year old, under the care of Dr. Sharkey. This case 
 we have been unable to find elsewhere. 
 
 The earliest case, that recorded by Kirkes, who first recognized and 
 described the disease, was in a boy aged fourteen years. Only a single 
 case appears in the records of the London Hospital for Sick Children 
 during the two decades ending in 1890; and my case is the only one 
 treated in the Children's Hospital, D. C, since its organization in 1870. 
 Kanthack and Tickell have studied 84 cases in St. Bartholomew's 
 Hospital from January, 1890, to March, 1897. The following were 
 found in children : 
 
 By Age — i to 5 years = i M. — o F. 
 
 5 to 10 " = 2 " — 2 " 
 
 10 to 15 " = 2 " — 4 " 
 
 Of these 84 cases, 60.7% were males, 39.29% females. 
 
 62.7% of males between twenty and forty years. 
 
 51.5% of females between ten and thirty years. 
 
 33.3% of females between fifteen and twenty-five years.' 
 
 In connection with the statistics given by Kanthack and Tickell, 
 those of Thiele are interesting. Between 1873 and 1887, 4979 necrop- 
 sies were made in the Pathologic Institute at Kiel. Of these, endo- 
 
 ' This note added lest the relative predominance of females in list lead to erroneous 
 conclusions.
 
 Septic Iindocarditis 435 
 
 carditis was found in 373 cases, 168 (45 ^^^j in females, 209(56^) in males, 
 and the sex not stated in i. 
 
 nder i year 
 
 5 M-. 
 
 6 
 
 F. 
 
 Total II. 
 
 I- 9 years 
 
 10 " 
 
 8 
 
 " 
 
 " 18. 
 
 10-19 
 
 14 " 
 
 12 
 
 " 
 
 " 26. 
 
 Fresh liemorrhages, old hemorrhages, infarcts, and emboHc ab- 
 scesses were found in the brain, retina, lungs, liver, spleen, and kidneys. 
 
 While it is generally admitted that septic endocarditis is a specific 
 affection, nevertheless there have been many pathologists, bacteriolo- 
 gists, and clinicians unwilling to accept it as such. Lazarus-Barlow 
 contends that, in spite of the fact that physicians recognize two varie- 
 ties of acute endocarditis (simple and malignant), and that they differ 
 in their clinical pictures, the difference between simple and septic endo- 
 carditis is one of degree, dependent upon the virulence of the micro- 
 organisms or their toxins. He admits that micro-organisms are almost 
 invariably found in the vegetations on the valves in infective endo- 
 carditis, but asserts that they are frequently found in the so-called 
 simple variety, and that the same micro-organisms are present in both 
 conditions. According to his interpretation, the micro-organisms act 
 as irritants, producing only inflammation in simple, but inflammation 
 plus necrosis in septic, endocarditis. His explanation of the difïcrcnce 
 in the pathological processes produced by the emboli which are broken 
 off from the vegetations and carried in the blood-currents is that such 
 emboli are aseptic in simple, and septic in infective, endocarditis. The 
 effects also of the two varieties upon the heart itself are merely differ- 
 ences in degree; both forms produce changes in the myocardium, 
 though the ulcerative, from the effects of its toxins, produces greater 
 impairment of function of both heart muscle and valve. 
 
 Weichselbaum claims that there is no essential difference, either 
 histologically or bacteriologically, between the two forms of endo- 
 carditis ; that the same species of bacteria are found in both ; and that 
 in those cases in which bacteria have not been found they ha\-e either 
 escaped detection or have died. 
 
 The trend of opinion to-day seems to accord with the views of 
 Lazarus-Barlow and Weichselbaum that the two conditions differ in 
 degree but not in kind ; and one author suggests that the burden 
 of proof falls upon him who would present a case of «^//-infective 
 endocarditis. 
 
 Rosenbach, in 1878, induced acute endocarditis, experimentally, in 
 animals by injuring the heart-valves with a sound passed into the 
 carotid ; and, in 1885, Wyssokowitsch and Orth induced it by injecting
 
 436 Samuel S. Adams 
 
 pyogenic organisms into the circulation after the heart-valves had been 
 injured by Rosenbach's method. 
 
 A study of the experimental work of Netter, Ribbert, Fränkel and 
 Sänger, Prudden, Weichseibaum, Stern and Hirschler, Viti, and others 
 shows that true endocarditis can be produced in animals by injecting 
 into the veins any one of the numerous micro-organisms, provided the 
 heart-valves are diseased, although Netter and Ribbert think a previous 
 lesion is not essential ; and Dreschfeld and others have succeeded in re- 
 producing the disease in animals without previously injuring the valves. 
 
 According to Wright and Stokes: " The first extensive study, how- 
 ever, of the etiology of acute endocarditis in man is that of Fränkel 
 and Sänger, published in 1886. They studied eleven cases of verrucose 
 and one of ulcerative endocarditis, and in nine of them found bacteria 
 in the cardiac lesions, the staphylococcus pyogenes aureus being 
 present in six." Netter found the micrococcus lanceolatus in nine 
 cases of acute endocarditis associated with croupous pneumonia. Of 
 the twenty-nine cases of Weichselbaum, the micrococcus lanceolatus 
 was found in seven, the streptococcus in six, the staphylococcus 
 pyogenes aureus in two ; and in six, various unusual bacteria ; while in 
 eight cases no micro-organisms were found. In ten cases, Wright and 
 Stokes examined the valvular vegetations and ulcerated tissues of the 
 heart and found the micrococcus lanceolatus in seven, one being 
 accompanied by the bacillus diphtheriae ; the streptococcus in one ; 
 streptococcus and staphylococcus in one ; and unknown in one. 
 
 Dessy found in thirty-six cases of endocarditis (three being ulcera- 
 tive and showing pneumococci) bacteria in thirty-four, viz. : pneu- 
 mococcus in thirteen, streptococcus in twelve, staphylococcus in three, 
 and other species in six. He considers the pneumococcus and strepto- 
 coccus, either alone or associated with other forms, the cause. 
 Lancereaux says that when infective endocarditis is found in connection 
 with malarial poisoning, a frequent occurrence in Africa, its seat of 
 predilection is in the aortic valves. Dessy informs us that the pneu- 
 mococcus selects the aortic valve, and the streptococcus the mitral. 
 Again, Raue explains " the almost invariable occurrence of endocarditis 
 upon the left side of the heart, during extrauterine life, and a similar 
 selective affinity for the right heart in foetal endocarditis," upon the 
 ground that " endocarditis is an infectious condition " and *' the germs 
 whicli excite inflammatory reaction in the endocardium can thrive only 
 in a medium of arterial 'yi. c, freshly oxygenated] blood" — an idea 
 perhaps indicated by Giraudi. 
 
 Dreschfeld summarizes the results obtained by different observers 
 as follows :
 
 Septic Endocarditis 437 
 
 1. That microbes were found in nearly all cases of infective 
 endocarditis, regardless of ulceration. 
 
 2. That most observers found but one organism in their cases ; a 
 few, however, found two or more. 
 
 3. That the same organism was not found in all. In some the 
 organism found was also met with in other infectious diseases ; and in 
 others the organism had not been found in other diseases. 
 
 4. In most cases, the organism found in the diseased valve also 
 invaded the infarcts and metastatic abscesses. 
 
 5. The streptococcus, the staphylococcus, and the pncumococcus 
 are the organisms most frequently found. 
 
 D'Astros comments on the difificulty of demonstrating the several 
 steps of these infections during life ; Achalmc, for instance, in a case 
 of endocarditis complicating erysipelas, having failed to find the 
 streptococcus during life. 
 
 The disease may be considered rarely primary. Osier states that it 
 is engrafted upon a pre-existing valvular lesion in seventy-five per 
 cent, of cases ; hence the micro-organism invades the broken endo- 
 cardium. 
 
 Dreschfeld says we may distinguish the following types of infectious 
 endocarditis: {a) primary; (J?) as a complication of septic disease; {c) 
 as a complication of pneumonia or meningitis, and due to the diplo- 
 coccus pneumoniae ; {d) as a mixed infection, due to septic organisms 
 secondary to the acute infectious fevers, or secondary to rheumatic 
 endocarditis or sclerotic condition of the valves. 
 
 Lazarus-Barlow says in many cases of pyemia a primary focus of 
 suppuration is found, but this is not invariably the case, to account 
 for the metastatic abscesses. In such cases cardiac symptoms develop 
 and the necropsy reveals ulcerations on the valves. He admits in such 
 cases the lesion in the endocardium as the immediate antecedent cause 
 of the abscesses, because the pyogenetic organisms have been found 
 there. " Where this is the case, association of the secondary abscess 
 with embolism of particles of the septic vegetations on the valves is 
 easy, especially in view of the fact that in these cases the metastatic 
 abscesses are most commonly found in the spleen and kidneys, regions 
 in which simple embolism and infarction are especially common in 
 valvular disease of the ordinary kind." It is not easy to explain 
 the valvular disease, which in a majority of cases antedates the 
 ulcerative process. The micro-organisms must gain access to the blood 
 in order to produce their harmful efïects. In all cases in which the micro- 
 organism is localized, and there are associated with it valve-lesions
 
 43^ Samuel S. Adams 
 
 and metastatic abscesses, the relation between cause and effect 
 is apparent. The blood is invaded from a primary focus situated in 
 the tissues. He assumes, therefore, the pre-existence of a primary 
 superficial focus, from which emanates the septic material in so-called 
 primary ulcerative endocarditis. Micrococci may set up an ulcerative 
 process in a simple valve lesion. It is probable that a valve affected 
 with a chronic lesion may be unable to resist the invasion of pyogenetic, 
 micro-organisms circulating in the blood. It is not necessary that such 
 organisms should gain access to the blood immediately preceding the 
 manifestation of the endocarditis. We believe that various forms of 
 pyogenetic bacteria may remain latent in the body for a long time, 
 and so that form of bacteria which is to produce the ulceration on the 
 endocardium may have entered the body and have been stored in 
 some tissue capable of resisting its pathogenic influence. At last some 
 condition arises which leaves it free to gain access to the general 
 circulation, when it attacks the diseased valves with great virulence. 
 
 This view is supported by the conclusions of Gorwitz, already 
 given, as also by Anders, who says : " In purely septic diseases ulcera- 
 tive endocarditis forms but a part of the serious general condition. 
 Here the cardiac element serves to facilitate the generation and rapid 
 diffusion of the poison ; and since the latter is prone to attack the 
 valve segments, the morbid lesions within the heart not rarely constitute 
 a chief pathologic factor in septico-pyemia." 
 
 (Everything except the main points in the history of the follow- 
 ing case has been eliminated.) 
 
 Adams. Female, six years. Admitted December 14, 1899 
 
 Family History. — Negative. Always delicate. At four years measles ; good recovery. 
 Health good until August, 1899, when treated in this hospital for remittent fever, 
 œstivo-autumnal type ; not severe, but weakening. No cardiac lesion. Discharged, cured, 
 September. 
 
 December ist. — Severe chill, fever, sweat, intense headache. Next day another chill, 
 .(^stivo-autumnal parasite found, (^uin. sulph. 
 
 December gth. — Tired, quiet all day. 
 
 December i^th. — Temperature 103.4^. Dyspnoea, brief unconciousness, continuous high 
 temperature, 104", pain in abdomen and praecordium. Well-nourished, very anaemic, dis- 
 tressed look. Respiration rapid, not embarrassed. Chest well formed, equal expansion. 
 .Slightly impaired percussion resonance, right scapular angle. Loud broncho-vesicular breath- 
 ing, left apex ; almost bronchial, right scapular angle ; many râles, moist and crepitant. 
 Breath offensive, appetite poor, tongue coated, bowels constipated. Throat, abdomen, liver, 
 spleen, — negative. Pulse full and bounding, impulse heaving. Marked apical thrill ; beat 
 diffused over space one inch in diameter ; area of dulness but slightly increased. Harsh, 
 strong, presystolic murmur at ajiex, not transmitted. .Second sounds much accentuated, 
 especially pulmonic. Urine diminished, thick, cloudy ; many amorphous urates ; no albumin 
 nor casts. No pain. Sleeps poorly. Interrogated : " Feels all right."
 
 A. Jacobi Festschrift. 
 
 S. S. Adams — Septic Endocarditis. 
 
 t . s . ....■•.■■.•...,,..,, 
 
 «.,;.. <>.'x--Q.'--^-'t>.-.^^--<».:..,..<i.'.^.^ ^.^^ 
 
 iM 1 1 i 1 1 1 1 li-i 1 1 1 1 1 1 1 rm ^^A I -11 ! 1 : 1 rTmi--^' m m : !TEEFE&:raHr' \'\-r i-h 
 
 ;<i'.^.:t».;^'-<>.--->c'-'». 
 
 10^° 
 IOi° 
 
 4 
 
 - 
 
 5 
 
 •+■ 
 
 Ol 
 
 5- 
 
 <i- 
 
 o> 
 
 •^ 
 
 vi 
 
 Ë 
 
 
 -i 
 
 o, 
 
 '^ 
 
 <^ 
 
 O) 
 
 5. 
 
 ± 
 
 o> 
 
 •^ 
 
 <i 
 
 <i 
 
 z 
 
 vi- 
 
 c^ 
 
 X 
 
 □ 
 Z 
 
 <3^ 
 
 0, 
 
 vi 
 
 = 
 
 z 
 
 ■^ 
 
 -i 
 
 E 
 
 ci 
 
 — 
 
 - 
 
 vi 
 
 z 
 
 oj 
 
 ^ 
 
 * 
 
 d> 
 
 «1. 
 
 z 
 
 vi 
 
 Cb 
 
 "C 
 
 - 
 
 z 
 
 5. 
 
 z 
 
 z 
 
 vi 
 
 z 
 
 ^ 
 
 vi 
 
 ^^ 
 
 -i 
 
 g 
 
 101* 
 
 loo' 
 
 
 E 
 
 E 
 
 
 2 
 
 ■V 
 
 — 
 
 5 
 
 5 
 
 £ 
 
 2 
 
 E 
 
 ^ 
 
 1 
 
 i 
 
 - 
 - 
 
 s 
 
 
 1 
 
 7 
 
 5 
 
 ^ 
 
 ^ 
 
 s 
 
 ^ 
 
 Ï 
 
 c 
 
 a 
 
 Î 
 
 5 
 
 
 ^ 
 
 ^ 
 
 1 
 
 1 
 
 
 z 
 
 E 
 
 
 1 
 
 1 
 
 1 
 
 
 1 
 
 Si 
 
 1 
 
 
 z 
 
 1 
 
 I 
 
 i 
 
 E 
 
 i 
 
 
 ^ 
 
 E 
 
 zz 
 
 1 
 
 ^ 
 
 99° 
 
 -j^ 
 
 - 
 
 ~ 
 
 - 
 
 
 s 
 
 
 
 - 
 
 
 
 - 
 
 - 
 
 - 
 
 
 ^ 
 
 - 
 
 
 
 
 
 
 - 
 
 
 
 
 
 
 z 
 
 - 
 
 
 r 
 
 
 
 r- 
 
 + 
 
 
 - 
 
 
 - 
 
 
 z 
 
 z 
 
 - 
 
 ^ 
 
 z 
 
 z 
 
 z 
 
 ^ 
 
 3 
 
 >r 
 
 <L 
 
 Z 
 
 
 i: 
 
 — 
 
 
 Z 
 
 
 z 
 
 
 
 z 
 
 
 
 z! 
 
 I 
 
 z 
 
 
 z! 
 
 I 
 
 
 
 
 
 
 z 
 
 ^ 
 
 
 
 z 
 
 
 = 
 
 = 
 
 
 I 
 
 
 
 - 
 
 
 
 z 
 
 
 b 
 
 3 
 
 !Z 
 
 d 
 
 5 
 
 3 
 
 E 
 
 3 
 
 p 
 
 
 
 -i- 
 
 
 c 
 
 96 
 
 r4— 
 
 -n- 
 
 _ 
 
 
 _ 
 
 
 _ 
 
 t 
 
 
 
 _ 
 
 _ 
 
 _, 
 
 
 _ 
 
 - 
 
 
 
 
 
 
 L 
 
 
 
 r^ 
 
 L 
 
 
 - 
 
 - 
 
 
 ^ 
 
 
 
 ^ 
 
 
 ^ 
 
 
 — 
 
 1 — 
 
 — 
 
 — 
 
 
 — 
 
 - 
 
 - 
 
 - 
 
 - 
 
 
 - 
 
 — 
 
 
 i- 
 
 DATE 
 
 ^ 
 
 S^ 
 
 E 
 
 i: 
 
 z 
 
 E 
 
 Si 
 
 z 
 
 z 
 
 
 - 
 
 z 
 
 ~1 
 
 
 r 
 
 z 
 
 d 
 
 
 z 
 
 
 
 Z 
 
 
 
 ± 
 
 E 
 
 z 
 
 z 
 
 
 
 
 
 Z 
 
 
 z 
 
 ^ 
 
 zz 
 
 
 z 
 
 - 
 
 E 
 
 z 
 
 z 
 
 z 
 
 E 
 
 
 = 
 
 ^ 
 
 
 - 
 
 Temperature Chart ok Case.
 
 Septic Endocarditis 439 
 
 December /öM.— Temperature range loi to 103 . Slept fairly. No urine at night. 
 Pulse rapid and strong. Heart murmur slightly changed, double at apex. Small area dul- 
 ness, left scapular angle, with bronchial breathing. 
 
 D^-f^w/^^r /<?///.— Temperature same, irregular, evening rises. Presystolic murnuir an<l 
 thrill disappeared. Soft, blowing, systolic murmur, transmitted to axilla ; other valve 
 sounds clear and distinct ; pulmonic second still markedly accentuated. 
 
 December ^oM.— Same condition, with slight to-and-fro friction at base ; action tumultu- 
 ous and plunging ; apex beat much diffused ; dulness much increased. 
 
 Z>tr^w(^^;-^.?(/.— Examination by Dr. Wm. B. P'rench for plasmodium malarix«, negative. 
 Slept poorly past two nights, vomiting nourishment several times. Stopped quin. Pulse 
 weak, rapid, at times irregular. Given tincture of digitalis. Only voids eight ounces urine 
 in twenty-four hours. 
 
 December 261/1. — Temperature normal, respiration rapid and labored. Sleeps better ; 
 does not vomit. 
 
 December jo///. — Temperature, i P.M., 102'; respiration as before. Pulse full and 
 bounding ; heart-sounds muffled, with marked double murmur at apex, change coincident 
 with rise of temperature. 
 
 January 7, 7900.— Temperature intermittent, 98.8^ to 103.4. Oral mucous mem- 
 brane shows small purplish spots. Respiration very labored. Pulse weak and irregular 
 at night, full and bounding during the day. Retains all nourishment. Splashing sound at 
 base, marked systolic murmur at apex transmitted to axilla, second pulmonic markedly ac- 
 centuated ; impulse heaving and diffuse. Child sleeps with eyes half closed ; breathes 
 altogether through mouth ; rests well ; no pain. 
 
 January jd. — Single systolic apical murmur, transmitted to axilla. Perspires freely 
 about head and neck, has had several drenching sweats in the past twenty-four hours. Spots 
 disappeared from mouth. Retains nourishment. Bowels constipated. 
 
 January jth. — Has vomited a great deal, clear green fluid, streaked with blood. Refuses 
 nourishment. Does not sleep at night. Cries a great deal, but no pain complained of. 
 Temperature dropped by crisis being 99.8". 
 
 January -jth. — Nourishment retained. Urine still diminished in quantity, quality same. 
 Face slightly swollen. Pulse full but compressible, at times weak and irregular. Sleeps 
 much better. 
 
 January 8th. — Temperature commenced to rise. 
 
 January gth. — 101° to 102° ; other conditions unchanged. 
 
 January nth. — Temperature still elevated. Pulse and respiration rapid and full. 
 Cried several times during night ; no pain complained of. Murmur same, loud, blowing; 
 obscures valve sounds ; splashing audible at base. 
 
 January ijth. — Sleeps poorly, seems gradually weaker. Cough frecpient. Temper- 
 ature about 103'', with frequent excursions to 104. Urine still diminished ; ])erspires 
 freely ; marked odor of urine. Numerous moist râles, large and small ; diminished breath- 
 sounds at bases, rough elsewhere. 
 
 Jamiary ißth. — Yesterday, pain in cardiac region increased on coughing. N'omits 
 nourishment frequently. Otherwise same. 
 
 Jamtary ijth. — Restless at night, crying and picking at face and bedclothes ; complains 
 bitterly of pain, stabbing in character, in region of heart ; tenderness on pressure. Cough 
 frequent and hard. Nourishment retained. Stools involuntary, large, and loose. 
 
 January iqth. — Slept better, less pain. Temperature dropped to 100". Cough fre- 
 quent. Urine diminished. 
 
 January 2jd. — Stools involuntary, large, yellow, undigested. Temperature intermittent, 
 100° to 103°, rise in evening. Cough frequent and hard, no expectoration. Splashing 
 not heard ; sounds still obscure ; churning sound ; impulse forceful and heaving; apex 
 beat much diffused. Lungs same.
 
 440 Samuel S. Adams 
 
 yanuary 2£th. — Culture from vein in arm inoculated upon tliree blood serum slants. 
 After twenty-four hours' incubation, shows numerous streptococci and another unrecognized 
 bacillus. Dr. French. 
 
 yanuary 26th. — 4,500,000 red blood corpuscles per cm. Hœmoglobin 62.5!?. 
 Leucocytosis. Dr. Thomas. 
 
 yanuary 3jth. — Photographed ; cardiac area and apex impulse outlined with ink. 
 Sounds changing somewhat : impulse not so heaving ; churning not so audible ; valve sounds 
 more distinct ; murmur not so prominent, nor does it obscure sounds so much. Temperature 
 continues about 100° to loi . 
 
 yanuary jist. — Temperature made another rise this a.m., but dropped quickly to 99.6". 
 No pain. No other change noted. 
 
 Februajy loth. — Cardiac area much increased ; impulse heaving, and widely diffused, 
 noted over whole cardiac area. First sound obscured. Murmur loudest at apex, traced to 
 left scapular angle. Systolic splashing and churning not heard ; slight rubbing at base. 
 Sleeps well, and takes all nourishment. 
 
 February 20th. — Condition of heart unchanged. Has whooping-cough, ten to fifteen 
 paroxysms daily which greatly exhaust her. 
 
 Case I. — Kirkes. Male, fourteen years. Petechia, ecchymosis, and congestion marked 
 and general. Auricular surface mitral valve, whitish fibrinous vegetations. Aortic, large, 
 warty masses festooned ventricular surface ; central portions, contiguous halves of cusps 
 ulcerated and hanging loose. 
 
 Case 2. — Heineman. Male, fourteen years. Purpuric eruption general, mitral vegeta- 
 tions. Apex, anterior wall left ventricle, small abscess. Mitral exudation and punctate 
 abscess of kidney, "probably contained micrococci." 
 
 Case J, — Okazawa. Male, eight months, taken ill August gth, with vomiting, drowsiness. 
 (15th) Suffocative attacks, which recurred until death, 28th. Pericardium distended ; heart 
 greatly enlarged ; endocardium rough, tricuspid cannot close tightly ; mitral more diseased ; 
 tricuspid, disease of more recent origin. 
 
 Case 4. — Smith. Female, five and a half years. "Acute miliary tuberculosis with pos- 
 sibility of typhoid." Petechias. Vegetations, mitral, and wall left ventricle. Polypus, rod- 
 .shaped bacteria. Deeper tissues of valve nearly normal. Neither heart muscle nor liver 
 show micrococci. 
 
 Case J. — Harris. Male, four years. L. E. internal squint, ptosis. Pulmonary valve, 
 extensive ulceration. Patent foramen ovale, communication between right and left ventricles. 
 Numerous pulmonary infarcts. 
 
 Case 6. — Osier. Male, eleven years. Chorea. Left arm powerless. Right arm and 
 leg constantly twitching. Ecchymosis. Mitral vegetations large, soft, grayish white. Spleen 
 and kidneys, many recent infarcts. Embolic abscess, right corpus striatum (lenticular 
 mucleus). 
 
 Case 7. — Cutler. Child, six years. Loud systolic murmur. Circulation in arm sud- 
 denly ceased. Femoral artery plugged, severe pain. (Diagnosis not made?) 
 
 Case 8. — Prudden. Female, fourteen years. Twitching muscles, leftside. Brain, 
 small hemorrhages. Tricuspid and mitral, closely adherent vegetations with loosely hanging 
 thrombi. Left papillary muscles, small erosion. Spleen and liver, infarcts. Staphylococcus 
 pyogenes aureus numerous. 
 
 Case q. — Hebb. Male, eleven years. Front of pons and inferior cerebellar fissure, 
 greenish, viscid pus. Abscesses : left frontal, corpus striatum, and optic thalamus. Lateral 
 ventricle, walls eroded. Suppurative pleuritis. Both upper lobes, few large cavities ; thick, 
 viscid, stringy pus. Between inferior and superior venae cavae, right auricle, firm yellow 
 vegetation.
 
 Septic Endocarditis 441 
 
 Case 10. — Hehl). Male, fourteen years. Mitral and tricuspici vegetations. Upper 
 thini, right lung, recent hemorrhagic infarct. 
 
 Case II. — Cheadle. Female, eight years. Convulsions, three attacks at intervals. 
 Left hemiplegia. Mitral, polypoid vegetations. Ulcerations ahove roots of flaps. Infarcts 
 in kidneys, spleen, and right middle cerebral artery. 
 
 Case 12. — Taylor. Female, three years. Vaginitis. Pulmonary endocarditis. Loud 
 systolic bruit. Fluctuating temperature. Infarcts in lung. 
 
 Case I J. — Taylor. Female, eleven years. '" Remitting Fever." Mitral endocarditis. 
 Systolic bruit. Optic neuritis. Streptococcus pyogenes in blood. Spleen and kidneys, 
 infarcts. 
 
 Case 14. — Taylor. Female, twelve years. Rheumatism. Mitral murmur. Hemor- 
 rhage into brain. Spleen and kidneys, infarcts. 
 
 Case ij. — Taylor. Female, thirteen years. Chorea. Mitral regurgitant. Hemorrhage 
 into brain. Spleen, infarct. 
 
 Case 16. — Taylor. Male, fourteen years. Mitral regurgitant. Optic neuritis. Hemi- 
 plegia, vessels obstructed. Spleen and kidneys, infarcts. 
 
 Case ij. — Ashby and Wright. Female, eleven years. Chorea and rheumatism. Mur- 
 mur varying, presystolic and systolic. Complete hemiplegia, facial paralysis same side. Mitral 
 vegetations ; patches, surface left auricle and ventricle. Kidneys and spleen, infarcts. Em- 
 boli : junction right mid. and anterior cerebral, and lenticular striate arteries. 
 
 Case 18. — Pitt. Infant, eleven months. Fungating aortic endocarditis, anterior valve 
 sloughing, two aneurysmal pouches projecting towards aorta, not perforated. Youngest case 
 he has found, both as to aortic lesion and fungating type. 
 
 Case ig. — Gorwitz. Male, eleven years. Rheumatism. Infectious endocarditis. Re- 
 covery in two months with persistent cardiac lesion. 
 
 Case 20. — Gorwitz. Male, fourteen vears. Infectious endocarditis with multii)le articu- 
 lar suppurations. Duration nine weeks. Old cardiac lesions ; slight, recent. Lesions of 
 other organs insignificant. 
 
 Case 21. — Coulon. Female, three years. Typhoid; myoendocarditis. 
 
 Case 22. — Coulon. Female, five and one-half years. Infectious endocarditis of grippal 
 origin. 
 
 Case 2j. — Coulon. Female, nine years. Myoendocarditis in course of typhoid. 
 
 Case 24. — Fruitnight. Female, eleven years. ("Typhoid"?) Ecchymosis. Tricuspid 
 and mitral vegetations and ulcerations. Staphylococcus pyogenes aureus almost pure, ex- 
 tending through fibrous tissues to heart wall. Kidney infarcts. 
 
 Case 2j. — Rotch. Male, four years. Rheumatism. Chorea. Mitral vegetations and 
 erosions. Streptococci here, in fibrin, also from lungs, pericardium, bronchial lymph glands, 
 and spleen. Councilman traces infection from heart to pericardium, mediastinum, venous 
 thrombi, lungs. 
 
 Case 26. — Sainsbury. Male, thirteen years. Thrill and double apical murmur. (June 22) 
 T. 103.2° F. (24) violently delirious. T. loo-ioi"; no streptococci in blood. (25) Rusty 
 sputum, no rigor. (26) Symmetrical erythema, general, five days. (July i) Streptococci in 
 blood. (9) General improvement. (20-24) Rash returned, cardiac dulness increased. (28) 
 T. 104.4°; no rigor, but vomiting, cough, bloody sputum. (Aug 5) Worse; sputum blood- 
 streaked and clot ; thought spleen palpable. (17) 20 c. c. antistreptococcic serum. T. 99.8°. 
 no local nor general reaction. (iS and 20) 10 c. c. serum ; improvement; skin peeled and 
 cleared. (22 and 25) 10 c. c. serum. (26) Rash and much itching. No streptococci. (Sept. i) 
 10 c. c. serum, slight reaction local and general. T. 102, patient seemed ill, pain at punc- 
 ture, 24 hours. Recovery.
 
 442 Samuel S. Adams 
 
 Case sy. — Wood. Female, five years. Petechiae, convulsions, optic neuritis, retinal 
 hemorrhage. Spleen and kidney infarcts. Numerous cerebral hemorrhages. .Septic thrombus, 
 entrance left Sylvian fissure. 
 
 Case 2S. — Kanthack and Tickell. Male, three years. Septic empyema. Ulcerative 
 tonsillitis. Otitis media. Typical, large white kidneys. 
 
 Case 2Ç. — K. and T. Male, eight years. Pus under endocardium. Acute necrosis. 
 Pyogenetic infection (traumatic). 
 
 Case JO. — K.andT. Female, eight years. Old cardiac disease. .Secondary pneumonia. 
 Aneurysm. Endocardial ulceration. No primary focus found, 
 
 Case jf. — K. and T. Female, eight years. Chorea. 
 
 Case j2. — K. and T. Male, nine years. Old cardiac disease. Bronchiectasis. Peri- 
 cardium and pleura adherent. 
 
 Case jj. — K. and T. Female, thirteen years. Head not examined. Pyaemic infarcts. 
 No focus found. 
 
 Case j^. — K. and T. Female, thirteen years. Otitis media. Pus in joints, spleen 
 and middle ear. .Streptococci. 
 
 Case J j;. — K.andT. Female, thirteen years. Old cardiac disease. Subdural hemor- 
 rhage. Clot in internal carotid. No focus. Began with acute rheumatism. 
 
 Case j6. — K. and T. Male, fourteen years. Old cardiac disease. Amyloid spleen, 
 infarcts. Staphylococci in blood ; micrococci in vegetations. No focus found. 
 
 Case jy. — K. and T. Male, fourteen years. Caseous tubercle. Adherent pericardium. 
 Suppurating cervical gland. 
 
 Case jS. — K. and T. Female, fourteen years. Old cardiac disease. Rheumatic his- 
 tory. No focus found. 
 
 Case JÇ. — von Leyden. Male, thirteen years. Traumatic endocarditis. Purulent 
 pericarditis. 
 
 Case 40. — d' Astros. Male, ten months. Diphtheria. Only 10 c. c. serum given. Next 
 day no B. Loefïleri, but almost pure staphylococcus. Soft, prominent, red mitral granulations, 
 auricular surface, near insertion chordœ tendinese. 
 
 Case 41 . — d'Astros. Male, six years. Influenza. T. 104^ F., eight days. Mitral, 
 marked hypertrophy. Pulse 100-104, eight months after original influenza. 
 
 Case 42. — d'Astros, Male, seven years. Erysipelas. Auscultation, nothing abnormal 
 at first. T. reached 106.8° F., pulse 142. Two injections, 10 c. c. each. Marmorek. Re- 
 covery. Persistent mitral lesion. 
 
 Case 4j. — Davies. Female, eight years. Slight paresis, left lower side face. Blood 
 twice examined, interval one month, no streptococci. Mitral ulceration and fungation — 
 especially posterior surface auricle. Some chordie tendine;i; in aortic curtain ulcerated 
 through. Spleen and kidneys, infarcts. 
 
 Congenital Cases. 
 
 Case 44. — AyroUes. General endocarditis. Mitral vegetations, auricular surface ; orifice 
 obliterated. Tricuspid closed. 
 
 Case 4^. — Bidone. Maternal erysipelas. Male fœtus infected per placentam. Cultures 
 taken when cord severed with sterilized instruments. .Streptococcus pyogenes. Death nine- 
 teen hours after isolation from mother. 
 
 Case 46. — Sansom. Infant died shortly after birth. Numerous vegetations on all valves, 
 right more than left.
 
 Septic Endocarditis 
 
 443 
 
 Tabulated Statement of Published Cases 
 
 1852 
 1881 
 1884 
 1884 
 1885 
 1885 
 1886 
 1887 
 1888 
 1890 
 1891 
 1893 
 1893 
 1894 
 
 1895 
 1896 
 1896 
 1896 
 1896 
 1897 
 1897 
 
 1900 
 
 1885 
 1894 
 
 Kirkes 
 
 Heineman 
 
 Okazavva ... 
 
 Smith 
 
 Harris 
 
 Osier 
 
 Cutler 
 
 Prudden 
 
 Hebb 
 
 Cheadle 
 
 Taylor 
 
 Ash by & Wright. . 
 
 Pitt 
 
 Gorvvitz 
 
 Coulon 
 
 Fruitnight 
 
 Rotch 
 
 Sainsbury 
 
 Wood 
 
 Kanthack & Tickell 
 
 von Leyden 
 
 d'Astros 
 
 Davies 
 
 Adams - 
 
 Ayrolles 
 
 Bidone 
 
 Sansom 
 
 14 yrs. 
 14 yrs. 
 8 mths. 
 
 4 yrs. 
 II yrs. 
 
 II and 14 yrs. 
 14 yrs. 
 
 II and 14 yrs. 
 
 4 yrs. 
 13 yrs. 
 
 3. 8,9, 14 & I4yrs. 
 
 13 yrs. 
 
 7&6yrs.&iomths. 
 
 5i yrs. 
 
 14 yrs. 
 
 8 yrs. 
 
 3, II, 12 & 13 yrs. 
 
 II yrs. 
 
 3, 5^, and 9 yrs. 
 II yrs. 
 
 5 yrs. 
 8,8,13,13, I3,i4yrs 
 
 8 yrs. 
 8 yrs. 
 
 6 yrs. 
 
 II months 
 
 I Congenital . . i 
 
 < \ Lived a few i 
 
 ( ( hours. . . I 
 
 Congenital ... 3 
 
 44 
 
 3 
 47 
 
 Congenital cases 3 
 
 Males " 21 
 
 Females " 21 
 
 Sex not given " , 2 
 
 47 
 
 Ages of males : 8 months, 10 months, 3, 4 (2), 6, 7, 8, g, 11 (3), 13 (2), 14 (7) years ... 21 
 Ages of females : 3 (2), 5, 5^ (2), 8 (5), 9, 11 (3), 12, 13 (4). 14 (2) years 21 
 
 While the examination of the blood and the cultivation of micro- 
 organisms in nutrient media are of prime importance, the diagnosis 
 must still rest upon the clinical features. It is, however, of great 
 importance to have in mind the irregular fever, the changing character 
 of the cardiac murmur, and its tendency to form emboli ; but there 
 may be few or no symptoms referable directly to the heart, and it may 
 simulate malarial or other septic affections. Williams says that, except 
 in foetal life, the left side of the heart is that usually affected, and 
 when the right side is attacked, it is due to secondary infection.
 
 444 Samuel S. Adams 
 
 Although the prognosis is unfavorable for recovery in most cases, 
 nevertheless a few survive with permanent impairment of the heart 
 valves. 
 
 The treatment must depend mainly upon food and stimulants. 
 Sainsbury, Pearse, and d'Astros injected antistreptococcic serum with 
 apparent benefit. Sir Douglas Powell tried in five cases the subcu- 
 taneous injection of yeast ; and still another injected nuclein. The 
 results were not such as to encourage others to follow their example. 
 
 In conclusion, I wish to acknowledge my indebtedness to Dr. 
 
 Murray Gait Motter for collating the literature of the subject. 
 t 
 
 BIBLIOGRAPHY. 
 
 Allbutfs System of Medicine. 
 
 American Year Book, Phüa., l8q8, 637. 
 
 Anders, Practice of Medicine, 1899, 593. 
 
 Annals, Univ. Med. Sei., 1888, i., 187. 
 
 Ashby & Wright, Diseases of Children, 1893, 318. 
 
 Astros (Leon d'), J^ev. Mens, des Mal. de l'Enfance, Paris, i8g8, xvi., 601. 
 
 Ayrolles (Pierre), Rev. Mens, des Mal. de V Enfance, 1885, iii., 222. 
 
 Bidone (Ettore), Teratologia, 1894, i., 182. 
 
 Bince, Lancet, London, 1898, Aug. 20. 
 
 Broadbent (W. H. & J. F. H.), Heart Disease, New York, Wm. Wood & Co., 1900. 
 
 Cheadle (V\'. B.), Cyclo. Diseases of Children, Keating, ii., 786. 
 
 Cohn (D.), Med. IVoch., 1897, 136. 
 
 Coulon (G.), La Med. Ltifintile, 1895, ii., 200. 
 
 Cutler (E. G.),Jour. Amer. Med. Assoc, 1886, vii., 275. 
 
 Davies (Arthur), Med. Press and Circular, London, 1898, cxvi., 445. 
 
 Dessy ( ), Boston M. àf S. Journal, 1898, cxxxix., 219. 
 
 Donkin (H. B.), The Diseases of Childhood {Medical), 1893, 413. 
 Dreschfeld (Julius), AllbutVs System of Medicine, i., 626. and v., 876. 
 Fruitnight (J. H.), Tr. Atner. Pediatric Society, 1896, viii., 129. 
 Giraudi (P.), La Salute Pubhlica, 1895, viii., 225, Perrugina. 
 Good h art, Patli. Trans., London, 1882, xxxiii., 52. 
 
 Gorwitz (Mile. C. R.), Paris Thesis, 1894; Abstr. Zrt Méd. Infantile, i., 475. 
 Harris, Lancet, London, 1885, i., 516. 
 
 Hebb (R. G.), Westminster Lfosp. Repts., London, iv., 1S88, 183. 
 Heineman (H. N.), N. V. Med. Rec, 1881, ii., 746, 
 Herzog, Deutsch. Woch., Nov. 10, 1898. 
 Holt (L. Emmett), Diseases of Children, 1897, 578. 
 
 Kanthack (A. A.) & Tickell (H. M.), Edin. Med. Jour., 1897, ii., 13-30. 
 Kirkes (W. S.), Med.-Chir. Trans., London, 1852, xxxv., 313. 
 Kohn (Hans), Deutsch. 7ned. Woch., xxiii., 136. 
 Lancereaux, Archiv. Gen. de Méd., April, 1891. 
 Lazarus- Barlow (W. S.), Manual of General Pathology, p. 51. 
 von Leyden, Afed. Woch., Paris, 1897, v., 322. 
 Okazawa (Teiichiro), 'Tokio Med. Jottr., Dec. 27, 1884, 352. 
 Osier (Wm.), " Gulstonian Lectures," London Lancet, 1885, 415, 459, 504. 
 Amer. /our. Med. Sc, 1887, N. .S., xciv.
 
 Septic Endocarditis 445 
 
 Pearse, Lancet, London, 1897, ii., 92. 
 
 Pitt (G. Newton), TV. Path. Soc, London, 1893, xliv., 28. 
 
 Powell (Sir Douglas), BHt. Med. Jour., 1898, i., 936. 
 
 Prudden (T. Mitchell), Amer. Jour. Med. Sei., 1887, N. S., xciii., 64. 
 
 Raue (C. S.), N. V. Med. Rec., 1889, Iv., 55. 
 
 Rotch (T. M.), Pediatrics, 1896, 1034. 
 
 Sainsbury (H.), Lancet, London, 1896, ii., 1079. 
 
 Sansom (A. E.), Lancet, London, iSgS, ii., 1537. 
 
 Smith (J. Lewis), A'^. Y. Med. Record, Nov. 15, 1884. 
 
 Taylor (Fred'k), Guy's Hasp. Repts., 1891, xlviii., 169. 
 
 Thiele (C. H. W.), Inaug. Diss., Kiel, 1888. 
 
 Whittaker ( Jas. T.), Twentieth Cent. Pract., 1895, iv., 160. 
 
 Williams (Dawson), Diseases of Children, 300. 
 
 Wood (A. Jeffreys), Intercol. Med. Jour., Australasia, 1896, i., 416. 
 
 Wright (J. H.) and Stokes (Wm. R.), Boston M. 6^ S. Jour., 1895, cxxxii., 293.
 
 THE VISCERAL LESIONS OF THE ERYTHEMA 
 
 GROUP. 
 
 By WILLIAM OSLER, M.D., 
 
 Professor of Medicine, Johns Hopkins University. 
 
 IN December, 1895,' I published a series of eleven cases character- 
 ized by : 
 
 I. Polymorphous skin lesions: (rt-) acute circumscribed œdema ; 
 (/-') urticaria ; {c) purpura; and («r/) ordinary exudative erythema. 
 
 II. Polymorphous visceral lesions: {a) local serous or hem- 
 orrhagic exudate in the walls of stomach or bowels, causing (i) crises of 
 pain and (2) hemorrhages; (a) acute nephritis; and {c) certain rare 
 pulmonary and other lesions. 
 
 III. Infiltration of synovial sheaths, peri-articular tissues, and 
 arthritis. 
 
 It would have been better, as some of my dermatological friends 
 suggested, not to have described the cases under the name erythema 
 exudativum multiforme, the term which has been used to designate 
 the so-called pure type of polymorphous erythema, but it was really 
 very difficult to find a name under which to group the cases. Duhr- 
 ing has suggested that the majority of them should be regarded as 
 purpura rather than erythema, but in only Cases 6, 7, and 1 1 was 
 purpura the sole lesion, while in the remaining cases there was 
 exudate (either serous or hemorrhagic or both), with swelling. 
 
 In the following communication I shall give the subsequent history 
 of Case 2 of the first series, details of seven additional cases, an 
 analysis of the symptoms of the whole series, and shall then discuss 
 briefly the relations of certain members of the erythema group of 
 skin diseases. 
 
 I will first call attention to the extraordinary series of symptoms 
 presented by Case 2, the condition of which was reported on to the 
 end of 1895. Briefly summarized : In his tenth year this lad had severe 
 attacks of colic, a very barking cough, and one attack of urticaria. In 
 
 ' American Journal of the Medical Sciences. 
 
 4.46
 
 Visceral Lesions of the Erythema Group 447 
 
 his eleventh year he had colic with an outbreak of urticaria and pur- 
 pura ; later a well defined localized œdema on the back of one hand, 
 marked signs at the apex of the right lung, and an enlarged spleen. In 
 his twelfth year he had one severe attack of colic, and the pulmonary 
 features became more pronounced. In his thirteenth and fourteenth 
 years he began to present the picture of emphysema, and the pulmo- 
 nary symptoms were dominant. In his fifteenth year he had pro- 
 nounced emphysema, dilatation of the heart, and pericarditis, of which 
 he died. So far as the skin lesions in this case were concerned, succes- 
 sive physicians in the series of attacks might have diagnosed urticaria, 
 purpura with urticaria, angio-neurotic œdema, and well defined exuda- 
 tive erythema. 
 
 Cast' 2 (of Series i, continued). — W. E. B.' Co/tc until tirticaria in tenth year. In 
 eleventh year attacks of colic, urticaria toith purpura, angio-neurotic œdema , exudative erythema, 
 enlarged spleen, cough with local signs at right apex. In tivelfth year colic, enlarged spleen, 
 cough. In thirteenth year colic, cough. In fourteenth year pulmonary symptoms dominant, 
 signs of emphysema. In fifteenth year emphysema well marked, broncho-pneumonia, pericar- 
 ditis, death. 
 
 Good Family History : No rheumatism ; healthy, well grown, active, and intelligent ; 
 no serious illness ; fairly good digestion. 
 
 Tenth Year (1893) : Attacks of severe colic, of such intensity that he would roll on the 
 floor. Several attacks of epistaxis. In the summer of 1893 an attack of urticaria. In the 
 latter part of the summer a very barking cough, suspected to be whooping-cough. 
 
 Eleventh Kd-rtr (1894): First seen by me March loth. Well nourished boy, a little pale ; 
 no skin lesions. The spleen was enlarged and extended in the parasternal line nearly to the 
 level of the navel. There was moderate anaemia, 4,000,000 red blood corpuscles, hemo- 
 globin about 80 per cent. The urine was normal. At the right apex and in the right upper 
 axillary region there were medium-sized moist râles ; no change in the percussion note. 
 When I first saw the case I was completely puzzled. The enlarged spleen, with a slight 
 anaemia, raised the suspicion of some primary blood affection, but the cough, which had 
 been an important feature, and the localized signs at the right apex, suggested, with the 
 anaemia, the onset of tuberculosis. The sputum (which was muco-purulent) was examined 
 carefully, but no bacilli were found. In the middle of April the cough became much aggra- 
 vated. Throughout May he improved very much. In the middle of the month he had 
 slight pains about the knees, and on the i8th there were one or two bluish stains of fading 
 purpura. On May 22d, when I saw him, he was in the midst of an attack of urticaria and 
 purpura. This, with the colic, gave me a clue to the possible nature of the case. Early in 
 June he had an oedematous swelling, without redness, on the back of the left hand, like the 
 ordinary lesion of angio-neurotic œdema. On June 6th, both ankles were swollen, and the 
 skin of the legs presented the remains of purpura with urticaria. On the back of one hand 
 there were patches of erythema 7vith exudation. The spleen was smaller. The patient had 
 a good summer. 1 saw him October 30th, and he looked very well. The r.iles had dis- 
 appeared at the right apex. 
 
 Twelfth Year (1895) : March 9th. He had been at school and very well through the 
 winter. Last night he had a very severe attack of colic. He had a good deal of cough, and 
 there were numerous piping râles at the apex of the right lung. The edge of the spleen 
 could be felt. There were no skin lesions. Early in June the cough became very much 
 
 ' The early history of this case is given fully ( Case 2 ) in the paper referred to.
 
 448 William Osler 
 
 more troublesome, with severe paroxysms at night. Over the apex of the right lung in fron^ 
 and behind, the percussion note was of higher pitch. There were numerous moist rales over 
 the whole infraclavicular, mammary, upper axillary, and suprascapular regions. The breath 
 sounds were harsh, not tubular. The spleen could be felt a full hand's breadth below the 
 costal margin. Throughout the summer he remained very well. On October 21st, the 
 spleen was only just palpable. The cough, which had almost disappeared, had recently re- 
 turned. The right apex had become much clearer : there were a few râles in the right lower 
 axillary region, and also in the left lower mammary region. He had not been a mouth- 
 breather and the nostrils were wide and normal. 
 
 Thirteenth Year (1896): This was marked by only one attack of severe colic in April, 
 of great intensity, requiring morphia for its control. He went north for the summer. In 
 October he had a recurrence of the cough, more severe perhaps than ever before. It was 
 chiefly nocturnal, though sometimes of such severity in the morning that he would vomit his 
 breakfast. 
 
 Fourteenth Year (1897): January 22d. He looked well and had grown. I had not 
 seen him for nearly eight months, and I was much impressed with the change in the shape of 
 his thorax, which had become more rounded, looked like a typical emphysematous chest, and 
 the neck muscles stood out prominently. The resonance was impaired on and below the 
 right clavicle. There were a great many coarse, mucous râles in front and behind at right 
 apex, and the breath sounds were harsh, and had lost the breezy quality. Expiration every- 
 where was somewhat prolonged. The left lung was clear. He had had no fever. For the 
 first time since I had seen him the edge of the spleen could not be felt. I was impressed 
 with the condition of the lung, as the local signs at the apex seemed so pronounced. Dr. 
 Futcher reported that the sputum, which was muco-purulent, contained no tubercle bacilli. 
 The urine showed no change. He spent February and March in North Carolina, with great 
 Ijenefit. The cough disappeared entirely, and he came back looking very well. He had 
 grown and thriven in every way. Though he was free from cough, there were very well de- 
 fined signs in the lungs, numerous crackling râles at both apices, most extensive on the right 
 side. In the right axillary region there was a friction sound. The summer was spent at 
 Martha's Vineyard. He had no cough, gained in weight, had a good color and a good 
 appetite. In October, November, and December the condition of emphysema progressively 
 increased. I saw him again December 13th. There was elevation of the chest during in- 
 spiration and the neck muscles stood out prominently. Expiration was everywhere prolonged 
 at the right apex. There were numerous bubbling râles, very similar indeed to those heard 
 on the occasion when I first examined him. There were piping râles on expiration at the 
 left apex. At the bases of the lungs the breath sounds were clear and breezy. 
 
 Fifteenth Year (1898): During February 1 attended the patient with Dr. Lockwood 
 for two weeks in a severe attack of diffuse bronchitis with areas of broncho-pneumonia. The 
 temperature ranged from loi " to 104.5 °. ^i^d for two days he was very ill. The heart was 
 not affected. The fever gradually subsided, and he convalesced very slowly. The attack 
 left him with a very weak, feebly-acting heart. In April he was able to go to Pinehurst, where 
 he remained fora month, and returned in much better condition. In May, shortly after his re- 
 turn, he became very short of breath. There were signs of advanced emphysema ; the per- 
 cussion note was very low on the right side, the heart dulness was obliterated, and there were 
 loud, piping râles with inspiration and expiration. I le ]iassed very restless nights, and would fre- 
 quently have to sit up in bed for hours at a time. During the last week in May dropsy began 
 — swelling of the feet and legs, which gradually increased, and in the first week in June 
 ascites. The pulse was very rapid and feeble, and there was a systolic murmur at the apex. 
 The urine was scanty, but contained neither albumin nor tube casts. On June i6th, Dr. 
 Lock wood detected an acute pericarditis. On the following night he was very restless, and 
 could only breathe comfortably with the head held far forward. On the following day 
 when I saw him there was a very loud pericardial friction over the whole cardiac region. He 
 was much cyanosed. The pulse was extremely rapid and irregular, and he died that night.
 
 Visceral Lesions of the Erythema Group 449 
 
 Second Series. 
 
 Case 12. — Neurasthenia ; dilatation of the stomach ; colic for t'.uo years at intervals; 
 exudative erythema ; leucocytosis. 
 
 Berta L., aged twenty-four (Hospital No. 18,151), admitted December 19, 1896, com- 
 plaining of pain and soreness in the abdomen. She had been a very nervous girl, and had 
 had a gf)od deal of uterine trouble. For four years she had had dilatation of the stomach, for 
 which she had used the stomach tube. She had lost much in weight. 
 
 The patient was extremely neurotic, and impressed us as a case of very severe neuras. 
 thenia with dilated and depressed stomach. She was thin and sallow, the face pigmented. 
 On admission she had a most extreme grade of dermatographia. The slightest scratch was 
 followed by intense erythema and sometimes urticaria. Two days after admission, on the 
 morning of the 22d, she had an extensive erythematous rash over the face, arms, and thighs. 
 Upon the skin of the thighs and arms there were large raised red areas, in places diffuse, in 
 others isolated, like big wheals. In the afternoon she had a violent attack of abdominal 
 colic without nausea or vomiting, which lasted for about half an hour. The temperature on ad- 
 mission was 102 °, and for four days ranged from 99° to 102 '\ She had no chills. There 
 was considerable increase in the area of splenic dulness. The leucocytes were 13,450. There 
 was no albumin in the urine ; no tube casts. On questioning the patient she says that for 
 two years she had been liable to these attacks of colic, which came on with great suddenness. 
 This was the first one in which it had been associated with any skin lesions. The erythema 
 persisted for about two days and then disappeared. It did not extend to the face or hands. 
 
 Case i"},. — Attacks of colic every week or ten days for six months; on admission typical 
 lesions of erythema exudalivum multiforme ; high fever ; improvement ; recurrence ; pains 
 in the joirits ; arthritis in one joint of finger. 
 
 Ruberta F. B., aged forty-nine (Hospital No. 19,713), admitted June 14, 1897, 
 complaining of pains in the hands and a skin rash. There was no rheumatism in the family. 
 
 Personal History : She had had the ordinary diseases of childhood and once urticaria. 
 No rheumatism. When twenty-six years old she had severe diarrhœa with bloody stools ; 
 was ill five weeks. She has had six children. In November, 1896, she was operated upon 
 successfully for an ovarian tumor. 
 
 Presetit Illness : One week after the operation she had an attack of severe abdominal 
 pain, limited to the epigastrium, which came on very suddenly. While in hospital she had three 
 attacks, all requiring morphia. Since dismissal she has had an attack every week or ten 
 days. Twice she has had two attacks in a week. She has had no vomiting, but she is always 
 slightly nauseated. The intensity of the pain is such that she cries out at the top of her voice. 
 She always has fever with the attacks. The pain comes on, she says, "as suddenly as one 
 could blow out a light," and leaves her just as quickly. 
 
 On June 3d, she had a slight chill, and has not been well since. On the morning of 
 June I2th, she noticed a few small red papules on the left hand. About 2 p.m., she had a 
 slight chill, followed by fever, with sudden pains about the joints, and an eruption appeared 
 in many regions of the body. Her eyes became red and painful. On the 13th, the eruption 
 became more raised and confluent. She had considerable pain at the onset, no vomiting, 
 but some nausea, no diarrhœa. 
 
 On admission she was a well nourished, stout woman ; conjunctivas deeply injected ; 
 temperature, 104.5 °; tongue coated. The skin presented most extensive lesions of erythema 
 multiforme. Face and neck presented many raised, red, infiltrated areas, some of which 
 were surmounted by small vesicles. On the legs and thighs there were deep red blotches, 
 the smallest about i cm. in diameter, the largest about 2 cm., raised and in places looking 
 like erythema nodosum. On the hands and forearms the rash was infiltrated, the spots less 
 red than thoseon the legs and face, and surmounted by large, clear vesicles. On the hands 
 there were large, confluent, indurated, deep red areas, which were capped in places with hemor- 
 rhagic vesicles. The first phalanx of the right forefinger was swollen, deeply cyanotic, and 
 29
 
 450 William Osler 
 
 surmounted by many vesicles. The skin of the thumb of the right hand presented a few 
 hemorrhages. The fingers were excessively tender. It was noted as an interesting point 
 that with the extensive lesions on the hands there was no tenderness or swelling of the epi- 
 trochlear glands or of those in tlie axilla?. 
 
 During the first two days the temperature ranged from 102 ° to 103°. The rash per- 
 sisted ; many of the infiltrated areas on the hands and arms became capped with small blebs, 
 the contents of which in places became purulent. The hands and fingers were greatly 
 swollen. The legs showed fresh outbreaks of erythema ; no vesicles. The edge of tlie 
 spleen was palpable. There was no involvement of the heart. The temperature fell on the 
 19th. Fresh crops appeared on the 17th and i8th, and on the former date she complained 
 of much soreness m the joints. Unfortunately the urine chart was mislaid. 
 
 Qise 14. — Jl/a/i aged ßfty-scven ; from tivetitieth year every few months attacks of 
 nausea, voviiting, and abdominal pain associated with outbreaks of ttrticaria ; no hemor- 
 rhages from the mitcotis me>nbra?ies ; final attack with purpura and ttrticaria; much vomit- 
 ing and profuse ajid fatal hemorrhage frotn the stomach, with blood in the urine and the 
 passage of blood from the hozvels. 
 
 This very remarkable case in a physician, aged fifty-seven, I saw on May 31, 1898, 
 with Dr. Wilkins. He had been a temperate man, of good family history. He had worked 
 hard, and had been singularly free from diseases, except the one to be described. He had 
 never had rheumatic fever. 
 
 From his twentieth year he had had attacks of urticaria of the greatest intensity. As a 
 young man they occurred at long intervals, but during the past five years he has rarely passed 
 three months without an attack. Each one was associated with nausea, vomiting, and great 
 pain and tenderness in the epigastric region. The eruption usually appeared in broad 
 patches, and covered almost the entire surface of the body. It persisted from the outset to 
 the close of the attack, which lasted usually from a week to ten days, or even two weeks. 
 After the outbreak the vomiting and pain would subside, but the urticaria would persist. 
 Subcutaneous or mucous hemorrhages did not occur until the last attack. No microscopical 
 examination of the urine was made until the summer of 1897. For the past two or three 
 years the attacks have been associated with great depression of the circulation. The tem- 
 perature rarely rose above normal. In July, 1897, Dr. Wilkins found albumin and tube 
 casts in the urine, and detected marked sclerosis of the peripheral arteries. 
 
 Dr. Wilkins, who attended him for years, said that it was impossible to appreciate the 
 intensity of the attacks without seeing them. The nausea, vomiting, and abdominal distress, 
 the itching of the skin, and the persistence of the attacks for a week or ten days, made his 
 life wretched ; yet he bore up bravely and attended to a large practice. 
 
 The final attack began April 25th, and followed the usual course until May ist, when it 
 was complicated with a bronchitis. On May 2üth he went to Atlantic City, and while there. 
 May 26th, for the first time he vomited blood. He returned home May 30th, and at i A.M. 
 on the 31st he had a profuse hemorrhage from the stomach. 
 
 I saw him on the morning of the 31st with Dr. Wilkins. He was well nourished, but 
 looked pale and sallow. On the left ear there was a small tophus. The tongue was clean, 
 but presented on the right margin two spots of hemorrhage, one of which had broken and 
 was oozing blood. Beneath the skin of the arms, trunk, and legs were many bluish-black 
 subcutaneous hemorrhages. On the back there were at least a dozen, ranging from 2 to 5 or 
 6 mm. in diameter. On the outer surface of the right thigh there was a localized solid infil- 
 tration of both skin and subcutaneous tissues, forming a hemorrhagic nodule the size of a wal- 
 nut. On the radial side of the left arm there was a very extensive fading ecchymosis. On 
 different parts of the body there were small petechias. The apex beat was outside the nipple 
 line. There were marked haemic murmurs. The urine showed a moderate amount of albu- 
 min and a few tube casts. The radiais were sclerotic ; pulse a little rapid. 
 
 On Wednesday, June ist, he Ijecanie very much worse. He had epistaxis ; the purpuric
 
 Visceral Lesions of the Iirythciiia (ii-oiip 451 
 
 spots increased; he had vomitin«; of blood, hemorrhaf,'e from tlie bowels, and blood appeared in 
 the urine. He became very feeble, and died early on the niornini,' of [une 2d. There was 
 no autopsy. 
 
 Case 15. — When a lad. one attack of hemiplegia with aphasia lastiifr for a week ; within 
 a year five or six attacks of transient hemiplegia ; history of migraine in iSgb, and a tnilJ 
 attackof rheumatism ; angio-neurotic adeina of the upper lip ; outbreaks of urticaria; in /Sgj, 
 attack of abdominal colic, with peins in the legs and an outbreak of purpura and urticaria ; 
 in j8çS, hœ/naturia and albuminuria. 
 
 C. A. R., physician, aged twenty-nine, a large, robust man, weighing above two 
 hundred pounds, consulted me Feb. lo, 1S98, and gave a long history of himself, of which I 
 give an abstract. 
 
 From childhood, indigestion. When twelve or thirteen years old, after a hearty breakfast, 
 he had right hemiplegia and aphasia, which lasted for a week or ten days. Within the year he 
 had five or six attacks of hemiplegia, each successive one less severe, and not accompanied by 
 aphasia. From that time until the present, he occasionally feels a numb, tingling sensation 
 in the side. In 1893 he had lumbago of a severe type. In 1895 a severe attack of grippe. 
 At this time he began to suffer badly with attacks of migraine, which he has had at intervals 
 for some years. In 1896 he had a mild attack of rheumatism, confined to bed only two or 
 three days. In February, 1S97, while in New Orleans, he had a sudden attack of swell- 
 ing and pain in the feet. About the same time he began to suffer with soreness at the ends 
 of the fingers. The upper lip would frequently swell, and he would have outbreaks of urti- 
 caria, associated with darting pains in the legs of very great intensity. In May, 1897, after 
 exposure to a draught when heated, he had an attack of great soreness in the right iliac fossa, 
 supposed to be appendicitis, temperature 102°, with some colic. While convalescent from 
 this he had another remarkable attack of pain in the calves of the legs. They became so 
 sore and tender that he could only walk with a cane, and was afraid that abscesses were be- 
 ginning to form. Associated with it, however, there were large wheals of extravasated red 
 blood. On May 26th he had another attack of nettle rash. 
 
 When I saw this patient in February, 1898, his general condition was good, he had no 
 arthritis, and there were no signs of appendicitis. 
 
 In May, 1S98, the patient had a chill, followed by hœmaturia and albuminuria, which 
 had disappeared by June ist. With this there was a return of the pain in the right side. 
 
 The doctor writes, " I am convinced that this attack of nephritis is only a part of my old 
 trouble." 
 
 Case 16. — For three months, attacks of pain in the abdomen, with vomiting , swelling of 
 the joints ; purpura ; recovery. 
 
 Harry L., aged eleven, applied at the Out-patient Medical Department .March 23, 1S99, 
 complaining of indigestion, pain in the stomach, and vomiting. 
 
 Family History: Father and mother living and well ; one sister living who has indiges- 
 tion ; one brother died of dysentery. No members of family have suffered with rheumatism. 
 
 Personal History : He was delicate as a baby. Has had measles, chicken-pox, and 
 whooping cough. When nine years old he had some stomach trouble of doubtful nature. 
 
 Present Illness : In January, just about two months ago, the patient was taken ill sud- 
 denly with pain in the abdomen and vomiting ; the attack was attributed to the food which 
 he had eaten the night before. The symptoms persisted for nearly a week, and the patient 
 could only retain diluted milk. The pain came in paroxysms of great severity. From this 
 time the patient has been ill off and on, frequently having had to remain in bed with the at- 
 tacks of pain, and particularly if he took any extra food. He has been weak and nervous, 
 and has lost in weight. During the first attack in January an eruption was noticed on the 
 legs, and at this time one ankle was considerably swollen, and later one knee. 
 
 When seen March 23d, he was just recovering from an attack. He looked pale and 
 weak, and a little anœmic. There was nothing of note in the examination of the chest.
 
 452 William Osler 
 
 Neither the spleen nor the liver was enlarged. The abdomen was not swollen, nowhere 
 tender on pressure. On both thighs and legs there were recent purpuric spots, varying in 
 size from a pin-head to a split pea. They were not raised. The left ankle still looked a 
 little swollen. The right knee was slightly flexed and still a little stiff. The urine showed 
 no trace of blood or albumin. 
 
 The blood coagulation time was three minutes. He was ordered Fowler's solution, and 
 the mother was given very specific instructions with reference to the diet of the patient. 
 
 April lolh: The patient has improved very rapidly. He has had no gastro- 
 intestinal symptoms, the joints are now quite well, and the purpuric spots have disappeared 
 completely. 
 
 Casei-. — FoUo'cuing influeuza, in January, attacks of arthritis wit/i cravips in the 
 abdomen and an outbreak of urticaria ; eight attacks between January and May ; during 
 stay in hospital, swelling of wrists and back of hand ; erythema ; urticaria, spontaneotis and 
 factitious ; no purpura ; recovery. 
 
 Geo. K., aged eighteen, admitted to Ward F, May 17, 1899, complaining of pains in 
 the joints, shortness of breath, and pains in the abdomen. 
 
 Family History : Father died of an accident. Mother is living and well. There are 
 two sisters and one brother. No similar troubles in the family. No rheumatism. 
 
 Personal History : Measles and mumps when seven years old. Never ill again until last 
 summer, when he had chills and fever, but, on inquiry, there is no history of any definite 
 chills. In December, he had an abscess on the back of the hand. In January of this year 
 he was ill with influenza. He has worked hard for a year making confectionery. He does 
 not use alcohol or tobacco. His general health has been excellent ; he has never had 
 rheumatism or chorea. 
 
 He has always bled easily from the nose, and last year, during the very hot weather he 
 bled almost every other day. 
 
 Present Illness : While in bed in January with what was called influenza the patient had 
 swelling and pain in the feet and hands. He has not been able to work since the middle of 
 January, except for two weeks. During the first week in January he noticed on his legs and on the 
 arms " lumps" like those following the bites of insects, about the size of a quarter of a dollar 
 (2.5 cm.) in diameter. They burned and itched, and gradually disappeared. As many as a 
 hundred came out in a crop together. With this there was some swelling of the arms and 
 legs. At the same time he had attacks of cramps in the abdomen. He has had in all about 
 eight of these attacks since January. They were usually very severe, causing him to cry out, 
 and he was doubled up in them. He has noticed that he has been short of breath for nearly 
 a montli. He has had no fever. 
 
 Condition on Admission : The patient was a well nourished, healthy-looking young man. 
 The tongue was clean ; pulse regular, 80. of good volume. 
 
 The arms looked natural : no pain or swelling about the shoulders or elbows. The right 
 wrist was somewhat swollen and painful. Both hands were swollen ; looked a little cyanotic, 
 cold, and were slightly tender on pressure; there were no urticarial wheals. No swelling 
 over the metacarpal or phalangeal joints. There was slight tenderness of the right knee ; no 
 swelling. There was no purpura. 
 
 Heart: The maximum impulse was in the fifth interspace, outside the nip]ile line. 
 There was no thrill. At the apex there was a loud, rough, blowing murmur, propagated 
 into axilla, and heard distinctly over the whole back of the chest. At the aortic area there 
 was a rough systolic murmur of less intensity than at the apex. Tiie sj^leen was not 
 palpable. There was no fever. The s])ecific gravity i>( the urine was 1.Ü17 ; no alljumin, 
 no tube casts. 
 
 May iSth : On the back of both arms I noted a slight erytliema with a few wheals of 
 urticaria. They were present also on the outer side of the left thigh. Over the back of the 
 left hand there was a swelling without S])eciai redness. The jiatienl had inqiroved very much.
 
 Visceral Lesions of the lirxthciiia C.roiii) 453 
 
 On May 23d he comjilaincd of pain in tlie lirst phalangeal joint of liic left ring linger, 
 which was reddened and swollen, nut tender. There were two urticarial wheals on the right 
 forearm, and one on the left. Factitious urticaria was readily produced. The hlood coagula- 
 tion time was four minutes fifty seconds. 
 
 May 26th : The patient had a severe attack of colic to-day at 12.30. It pas.sed off in a 
 few hours. There was no rise in temperature. The abdominal pain persisted at intervals 
 for a few days. 
 
 On June 4th, the dermatographia was not so marked. There were still some urticarial 
 blotches. 
 
 Junt' gth : The patient had been up and about. The joint pains had suljsidcd. The 
 urticaria still came out at times about the joints. 
 
 June iqth : Condition very good. Patient discharged. During his illness this patient 
 had no purpura. 
 
 Case iS. — During first year swelling of knees ; from second to seventh years frequently 
 recttrring attacks of paiti in the abdomen with vomiting afid with swelling of the knees, hut no 
 skin rash ; following vaccination, attack of great seve}-iiy with extensive lesions of erythema, 
 purpura, and urticaria ; melena ; recovery; recurrence of the skin lesions ; enlargement of 
 the spleen. 
 
 Barbara P., aged seven, admitted to Ward G, March 28, 189g, complaining of pain in 
 the abdomen and high fever. 
 
 Family History: The parents are living and well. There are three brothers and three 
 sisters. No history of rheumatism ; no similar cases have occurred. It seems in all respects 
 to be an exceptionally healthy family. 
 
 Personal History : The child has had measles, mumps, chicken-pox, and whooping 
 cough. When three months old she had swelling of the knees, which the doctor called acute 
 inflammatory rheumatism, and which lasted on and off for five months. No other joints were 
 affected. The condition has recurred occasionally. She never had any breaking out upon 
 the body ; never had bleeding from any mucous membranes. Since her second year she has 
 had at intervals of a week or two gastro-intestinal attacks, characterized by vomiting and 
 severe cramp-like pain about the navel, which would cause her to cry out. The attacks lasted 
 for one or two days. At times during these attacks the legs would become swollen to the 
 ankles, and the knees were tender, the left always worse than the right. They were never 
 reddened. The mother, who seems an intelligent woman, was questioned very carefully as 
 to these attacks, and gave always the same account. She was positive that not a month had 
 passed since the child's second year without an attack of this cramp colic and vomiting. She 
 has never noticed any blotches or redness of the skin. 
 
 Present Attack : Three weeks ago the patient was vaccinated, and two days later was 
 unable to go to school on account of loss of appetite and pains in the limbs, which lasted for 
 two or three days, and have recurred at intervals. She had no cramps, no vomiting. The 
 present attack dates from four days ago, when she began to have fever and vomited a 
 good deal, chiefly the food she had eaten. With this there was much pain in the abdomen. 
 The left leg became swollen from the knee down, and a dark eruption appeared upon the skin 
 of the legs in the form of dark brown spots about the size of a quarter of a dollar (2.5 cm.) 
 in diameter, raised, and capped with small blisters. The spots were painful. The next day 
 the eruption had faded, but other red spots came out about the knees, and yesterday they 
 appeared on the back and elbows. The pain has persisted during the past four days, and 
 she has vomited at intervals. The mother says it is the same sort of painful attacks that she 
 has had so frequently. 
 
 Present Condition: Dr. Futcher dictated the following note : The child is fairly well 
 nourished. Lips and mucous membranes are of a good color. The teeth are discolored, but 
 not decayed. The tongue is coated with a slight brownish fur. ■ Pupils equal and of normal 
 size, react to light and on accommodation. Pulse : 108, of fairly good volume and tension.
 
 454 William Osler 
 
 regular in force and rhythm. \^essel wall not felt. Temperature on last admission at 10.30 
 last night was 99.5 °, since when it has not been higher. 
 
 On left upper arm is a very large scab, the result of vaccination sixteen days ago. The 
 skin is slightly reddened and infiltrated about the crust. The glands in the axilla slightly 
 enlarged. Over the right elbow are a number of slightly elevated papules which are some- 
 what hemorrhagic in character. The redness does not disappear on pressure. There is one 
 small hœmorrhagic papule on the left elbow-joint. Over the right knee-ioint are a number 
 of purpuric spots. Some of these are about f of a cm. in diameter. A few pin-head purpu- 
 ric spots over left knee-joint. There are no urticarial wheals on the body. \'aso-motor skin 
 reflex active, but no factitious urticaria. None of the joints are swollen, nor are any of them 
 painful this morning ; no stiffness of the cervical muscles. Post-cervical glands slightly 
 enlarged. I. eft epitrochlear gland distinctly enlarged and easily palpable. Inguinals very 
 slightly enlarged. 
 
 Thorax : Well formed and symmetrical. Lungs clear over fronts and backs on 
 auscultation. 
 
 Heart : Point of maximum impulse visible and palpable in fourth interspace, 4 cm. 
 from mid-sternal line. Impulse forcible ; no tiirill. Cardiac dulness not increased. Auscul- 
 tation — first sound very loud and booming at apex ; both are clear at aortic and pulmonary 
 areas, and of normal relative intensity. No murmur in vessels of neck. 
 
 Liver : Is not enlarged. 
 
 Abdomen : Looks natural, symmetrical. Respiratory movements present. General 
 abdominal tenderness. The pain is most severe in the umbilical region ; no localizing 
 symptoms in region of appendix. Patient says it is a little more tender in the right than left 
 iliac fossa. There is no muscular spasm. Spleen not palpable. 
 
 March joth : Her temperature is normal. There is a diffuse erythematous rash over 
 the right cheek and the lower jaw, and a few discrete erythematous raised patches on the 
 neck. The redness does not entirely disappear on pressure. On the upper and lower lips 
 are small patches of a cherry-red color, which partially disappear on pressure. No pain or 
 swelling of the joints. Blood cultures made by the usual method negative. The urine has a 
 specific gravity of 1.027, no albumin, no tube casts. 
 
 March J ist : There are a few new purpuric spots over the left knee-joint. Those on 
 the right knee and right elbow are gradually clearing. She still complains of pain in the 
 region of tJie navel. On examination tliere is a little blood in the stools to-day. 
 
 April ist : Tongue still very heavily ceated. Over the left elbow there is a fading crop 
 of purpura. On the right elbow there is a patch of erythematous infiltrated nodules of a deep 
 red color,' capped with dried vesicles. On the rii^ht knee I noted that there were seveial 
 infiltrated patches looking like purpura urticans. 
 
 April 2d : Patient cries if the abdomen is touched. There are a few fresh raised 
 purpuric spots on both elbows. 
 
 April jd : Fresh purpuric spots in both gluteal regions, many of them slightly 
 elevated. 
 
 April 4th : Fresh spots on knees, elbows, and buttocks. Yesterday the child com- 
 plained much of pain. She still vomited occasionally after taking food. A few flecks of 
 blood in the stools. 
 
 April ^l h : Fine small purpuric spots appeared since yesterday on the left elbow. No 
 abdominal pain to-day. The heart sounds are quite clear. 
 
 April 6th : Yesterday the child began to pass more blood in the stools. During the 
 night she had several evacuations of bloody mucus and of a thin bloody fluid. She had 
 slight pain in the abdomen. She has had alxnit a dozen small stools this morning, all with 
 blood and mucus. 
 
 At the bend of tlie left elbow there appeared since yesterday subcutaneous hemorrhages 
 from .5 cm. to 2.5 x 1.5 cm. in diameter. They are tender to the touch and resemble recent
 
 Visceral Lesions of the Erythema Group 455 
 
 bruises. A number of smaller patches are scattered alon^,' the extensor surfaces of the forearm. 
 Fresh purpura about the left elbow. 
 
 April -jth : Patient does not look so well this morning. Complains of severe paui in the 
 abdomen. She looks a little anœmic from the intestinal bleedings, which continued through- 
 out yesterday and last night, but are less frequent to-day. 
 
 April gth : She had seven stools in the past twenty-four hours, fluid, greenish-black, 
 with a small amount of thin fluid blood. Very little abdominal pain. 
 
 April 10th : Fresh hemorrhages on both surfaces of the forearms, a few on the right 
 hand. Bruise-like ecchymoses on the palm of the right hand, and a large one on the left. 
 
 From the I2th the patient improved. There were a few fresh purpuric spots on the 14th 
 and on the i6th, on which date too there were noticed several small ulcers over the tongue 
 and inner surface of the right cheek. 
 
 April 22d : The patient has been doing remarkably well. On the 29th she was 
 discharged. 
 
 Blood : A very careful study of the blood in this case was made by Dr. Gwyn, of which 
 the following is a summary. 
 
 Red Blood Corpuscles : On admission they were nearly 6,000,000 per c.mm. After the 
 hemorrhages from the bowels they were reduced, but did not fall below about 4,800,000. 
 
 Hämoglobin : Eighty per cent, on admission, falling after the hemorrhages, and was 
 only 60 per cent, on April 24th. 
 
 Leucocytes : There was pronounced leucocytis from the onset : on .March 291h, iS,8oo ; 
 on March 31st, 37,000 ; on April 2d, 4-5,000. Then they gradually fell and were normal on 
 April 27th. The differential count at the height of the leucocytosis (500) gave polynuclears 
 86 per cent., small mononuclears 6.2, large mononuclears 2.6, transitionals 2.8, eosinophiles 
 .4, nucleated red blood corpuscles i. 
 
 Coagulation Time, April 7th, from i minute 30 seconds to i minute 55 seconds ; April 
 23d, 2 minutes to 2 minutes 15 seconds. 
 
 Blood Platelets, April 13th, 122,000 per c.mm. ; April 23d, 230,000 per c.mm. 
 
 Blood Cultures, made twice, were negative. . 
 
 The temperature range was between 99 and 100.5 ; even when she was quite con- 
 valescent her temperature was between 99 " and 100 ". 
 
 May 8th : The patient returned to-day complaining of a breaking out of spots on the 
 legs, which came the day after her discharge. She looked a little pale, and she had numer- 
 ous purpuric spots over the ankles, legs, knees, and lower thighs. Over each elbow on the 
 olecranon there was an erythematous spot about 2 cm. in diameter, pale red, raised, with a 
 tendency to clear in the centre. An identical spot almost completely surrounded the tip of 
 the little finger of the right hand. The edge of the spleen was distinctly felt. There were 
 no urticarial wheals, and no abdominal tenderness. 
 
 ANALYSIS OV THE SYMPTOiMS. 
 
 L— THE VISCERAL MANIFESTATION.S. 
 
 (a) TJie Gastro-Iiitcstitial Crises. — This special feature in the entire 
 group of cases presents the most distressing, though not the most 
 dangerous, of the visceral complications. The attacks may be charac- 
 terized by colic alone, more frequently colic and vomiting, colic with 
 vomiting and diarrhcea, and lastly colic with \'omiting of blood, or the 
 passage of blood in the stools. As a rule, with the gastro-intestinal 
 crises there are cutaneous manifestations, but not invariably. In
 
 45^ William Osler 
 
 Case 2 there were severe attacks of the most agonizing cohc without 
 any other symptoms. Cases i and 1 8 are particularly interesting as 
 illustrating the nature of certain obscure forms of gastro-intestinal 
 colic, particularly in children. Case i consulted me for remarkable 
 attacks, which recurred every two months, lasting for from six to ten 
 hours, accompanied witli fever and remarkable delirium. These had 
 recurred for nearly eight years. For the first six years, with the attack 
 he had an outbreak of what he called big liver-spots. For two years 
 there had been no skin complications. In Case i8, for five years the 
 child had been plagued with attacks of colic and vomiting, for which 
 the mother had consulted many physicians. When she came under 
 m}- observation the nature of the trouble was made evident by the 
 concurrent outbreak of an exudative erythema. These crises are 
 identical with those which occur in the angio-neurotic oedema. 
 Several members of the family with this disease which I have de- 
 scribed ' had had urticaria, and the patient who came under my care 
 had coincidentally with the angio-neurotic oedema characteristic urti- 
 carial wheals on the chest and thighs. 
 
 Case 14 illustrates the remarkable relationship which exists between 
 urticaria and the gastro-intestinal crises. The association of digestive 
 disturbance and hives is common enough, but these cases are, I think, 
 somewhat difïerent, and it is reasonable to suppose that the lesions 
 causing the pain in the abdomen are associated with the formation of 
 wheals and swelling in the mucous membrane of the stomach and in- 
 testines. F. A. Packard'' has recently considered the question of 
 urticaria of the mucous membranes in an exhaustive paper, in which 
 many references are given to the formation of wheals in the throat 
 and mouth. Though writers speak of involvement of the stomach and 
 intestines, I know of no instance in which the lesions have been actu- 
 ally seen in these parts. Colcott Fox, in his article on " Urticaria," in 
 Allbiitfs System, states that wheals have been seen in the stomach of a 
 rabbit and dog and cat. In Case 14 the patient had for years re- 
 curring attacks of severe pain in the stomach, with coincident urticaria, 
 the skin lesions lasting for a much longer period than the abdominal 
 symptoms. Packard refers to a case of Lemonnier, in which there had 
 been giant urticaria and an attack of vomiting of blood, which was 
 attributed to urticaria of the stomach. Both Pringle ^ and Chittenden " 
 have reported cases of recurring attacks t)f ha^matcniesis with urticaria. 
 
 ' American yottrual of tlie Medical Sciences, April, li 
 ^ Archives 0/ Pediatrics, October, 189g. 
 ^ Clinical Transactions , vol. xviii. 
 ^British your nal 0/ Dermatology, i8qS.
 
 Visceral LcsionS' of the rj-\llicin;i (iroiij) 457 
 
 It is interesting to note tliat in Case 14 tlu- patient had luMnortha^c 
 from the stomach as a terminal symiitom. In the scries of ci^litecn 
 cases, urticaria was present at some time or another in eight cases, not 
 including the three cases in which acute circumscribed «edema was 
 present. 
 
 (b) Hœiiiatiiria and Nephritis. — Acute nephritis occurred in Cases 
 3, 4, 5, 6, 8, and 15. Chronic nephritis occurred in Case 14, and 
 haematuria at the close. In a case referred to in my previous paper, 
 reported by Dr. Prentiss, of Washington, a chronic nephritis of several 
 years' duration followed an attack of arthritis, with purpura and gastro- 
 intestinal crises. 
 
 To two of the instances of nephritis I may call particular attention, 
 as death directly occurred from this complication. In Case 3, a boy 
 of six years, the onset was with pains in the ankles, colic, and urti- 
 caria. The colic recurred with great severity. It was not until the 
 fifth week of his illness that tiie urine became scanty and albuminous, 
 and showed red blood corpuscles and many tube casts. He died with 
 dropsical symptoms in three months. In Case 8 the disease set in 
 with pain in one ankle and urticarial rash. Within a month the child 
 had anasarca, with albuminuria and tube casts in the urine. The 
 patient died in uraemic coma. 
 
 (c) Hemorrhages from the Mucous Surfaces. — These occurred in si.x 
 cases; from the bowels in Cases 3,6, 11, 14, and 18; from the nose 
 and gums in Case 10; from the stomach in Cases 11 and 14; from the 
 kidneys in Cases 1 1 (not associated with nephritis) and 14. Several of 
 the cases of acute nephritis had a few red blood corpuscles in the urine. 
 
 (d) Cerebral Symptoms.- — In two cases in the series there were re- 
 markable symptoms pointing to involvement of the brain. In Case I, 
 a man aged twenty-seven, who during six years had recurring attacks 
 of gastro-intestinal crises, with the onset of the symptoms had fever 
 and became delirious and talked nonsense. In Case 15, it seems 
 highly probable that the recurring attacks of hemiplegia, five or si.x 
 within a year, were associated with changes in the brain of essentially 
 the same nature as those which subsequently occurred on the lip and 
 in skin. They remind one somewhat of the attacks of recurring aphasia 
 with paralysis in cases of Reynaud's disease. 
 
 (e) Puluiojiary Complications. — Only one case of the series (2) pre- 
 sented marked pulmonary symptoms, to which I have referred in the 
 supplementary history of the case. 
 
 In erythema nodosum and in urticaria, asthmatic attacks have been 
 described, due, it is thought, to changes in the mucous membranes of 
 the bronchi of a nature analogous to those in the skin.
 
 45^ William Osler 
 
 Packard, in the paper already referred to, reports cases of the coin- 
 cidence of asthmatic attacks with urticaria, and gives a very full consid- 
 eration of the literature. The two conditions have occurred coincidently, 
 or an outbreak of urticaria may replace an asthmatic attack. In Case 
 2, without positive asthmatic attacks, there were constant signs of 
 bronchial trouble, but it was not until the emphysema was well estab- 
 lished that there were bouts of nocturnal dyspnoea. 
 
 It is interesting to note that in not one of the series of eighteen 
 cases was there acute endocarditis, a not very infrequent lesion in cer- 
 tain forms of polymorphous erythema. 
 
 II.— SKIN LESIONS. 
 
 An analysis of the lesions of the skin in this series is of interest. 
 In four (Cases 6, 8, 1 1, and l6), purpura alone was noted. In the remain- 
 ing fourteen cases, the lesions were characterized by erythema with 
 exudation, either urticaria or urticaria with purpura, acute circumscribed 
 oedema, or the lesions of a typical erythema multiforme. Acute cir- 
 cumscribed œdema occurred in Cases 2, 7, and 15, all in association 
 with other exudative lesions. It is interesting to note that the skin 
 lesions may be absent for a protracted period, as in Case i for two 
 years with recurring crises of great severity, or in Case 8, severe attacks 
 for five years before any skin lesions appeared. 
 
 One of the most interesting features in these cases is the incon- 
 stancy of the character of the skin lesions ; thus in Case 2 the lad had 
 urticaria in his first outbreak, subsequently urticaria and purpura, and 
 later an area of angio-neurotic oedema of the most characteristic form, 
 and still later, on one hand, very typical lesions of an exudative 
 erythema. 
 
 Case 14 illustrates an extraordinary recurrence of urticarial attacks 
 for many years. No cutaneous hemorrhages appeared until his final 
 and fatal illness, in which there were hemorrhages into the skin and 
 from the mucous surfaces. In some cases urticaria has existed with 
 the purpura, and in some, simple purpura in one place and purpura 
 urticans in another. I have not seen the coexistence of urticaria with 
 angio-neurotic oedema, which has been referred to recently by Oppen- 
 heimer {^Lancct, 1898, 2), but in one case of the hereditär)' form 
 which I described some years ago, urticaria had preceded the outbreaks 
 of oedema. 
 
 This great variability in the character of the skin lesions is of con- 
 siderable moment, and it is quite possible that within a year in an in- 
 dividual case the diagnosis might be given of simple purpura, peliosis
 
 Visceral Lesions of the Erythema Group 459 
 
 rheumatica, angio-neurotic œdema, exudative erythema, and simple 
 urticaria. 
 
 III.— ARTHRITIS. 
 
 Swelling of the joints or of the synovial sheaths or peri-articular 
 tissues occurred in ten of the cases in the series. The joint troulile 
 may be transient, and, as in Case 2, may occur but once in a prolonged 
 illness. There may be a polyarthritis of great intensity simulating 
 acute rheumatic fever, as occurred in Case 4. Infiltration of the ptri. 
 articular tissues and of the subcutaneous structures over the joints may 
 simulate a genuine arthritis. In some of the cases the swelling was 
 chiefly along the tendons, as on the back of the hands. In one case 
 (5) there were swelling and pain in the left biceps muscle. In other in- 
 stances, as in Cases 7 and 18, there may be swelling of the foot and 
 ankle joint and of the leg, due to extensive infiltration, oedematous or 
 hemorrhagic. In Case 18, the attacks of swelling of the knees and legs, 
 without any skin rash and in connection with the recurring cramp- 
 colic, were due, in all probability, to infiltration about the joints. I 
 have not seen subcutaneous fibroid nodules in any of the cases. 
 
 And lastly a few remarks on tJie niutîial relations of the members of 
 the erythema group. 
 
 That there is a close afifinity between exudative erythema, 
 Henoch's purpura, peliosis rheumatica, urticaria, and angio-neurotic 
 œdema, is shown by first, the similarity of conditions under which 
 they occur; secondly, the identity of the visceral manifestations; 
 thirdly, the substitution of these affections for each other in one and 
 the same patient at different times. The student is, however, at the 
 outset confronted by this interesting feature. On the one hand, sim- 
 ilarity of lesions may result from a variety of causes. The purpuric 
 rash of iodism, of endocarditis, of scurvy, and of smallpox are identical. 
 The wheals of urticaria from nettles, of an acute gastric toxaemia, and 
 from the poison of the malarial parasites are indistinguishable. A 
 typical acute exudative erythema may result from several causes. On 
 the other hand, unity of cause may be associated with a variety of 
 lesions. In one and the same person within a few months, presumably 
 under the same etiological conditions, there may be a multiplicity of 
 skin lesions; and, as in several of the cases here described, four or five 
 separate diagnoses would be required to cover the cutaneous lesions at 
 different periods. We cannot say why in one case there is exudate of 
 red blood corpuscles without erythema (purpura), in another a serous 
 exudate with hyperaemia (urticaria), in a third serous exudate with hy- 
 persemia and hemorrhage in varying degrees (erythema exudativum
 
 46o William Osler 
 
 multiforme), in a fourth serous exudate alone (localized œdema). Two or 
 three of these lesions may coexist or may rapidly succeed each other 
 during the same attack, or in succeeding attacks the skin lesions ma\' 
 vary, urticaria in one, purpura in another, and so on. 
 
 Etiologically the cases here reported are very difificult to group. 
 Cases I and 15 are peculiarly obscure, and suggest a relationship witli 
 migraine. In Case 12, associated with a dilated stomach, the cau.se 
 could be looked for in all probability in the products of gastric fermen- 
 tation. Case 14 belongs to that remarkable group, comprising many 
 cases of localized œdema (as well as ordinary urticaria), in which we 
 must suppose that during long periods of years, in association with .1 
 special vulnerabiHty, inherited or acquired, of the vaso-motor system, 
 there is manufactured some poison, either endogenous or exogenous 
 (gastro-intestinal). Case 5 followed an acute infection (gonorrhoea), 
 and comes in the category of the acute infectious erythemas, of which 
 two forms may be recognized, a specific independent malady, which 
 has been met with in epidemic form, and a variety which may occur in 
 any of the acute infectious diseases. It is quite possible that 
 some of the cases were of rheumatic origin, though I hold with those 
 who do not look upon the arthritis, so commonly present, as neces- 
 sarily indicating the presence of a rheumatic poison. 
 
 A point of special interest is the relationship of certain forms of 
 purpura to the erythemas. Schönlein's peliosis rheumatica may be 
 regarded as a hemorrhagic type of an exudative erythema, and 
 Henoch's purpura, which is characterized specially by the occurrence 
 of gastro-intestinal crises, belongs to the same group. 
 
 Several interesting communications have of late dealt with this 
 question. The case reported by Dr. J. Fayrer ' illustrates the sequence 
 of arthritis, œdema, erythema exudativum purpuricum, and finally 
 slougliing of the affected areas. The illustration suggests peliosis rheu- 
 matica. In a very important paper " On the relationship of Purpura 
 Rheumatica to Erythema Exudativum Multiforme,'"^ after describing 
 several interesting cases of purpura rheumatica and giving an analysis 
 of those under his care, forty-two in number, Mackenzie says: " I now 
 come to the nosological position of purpura rheumatica. The prevail- 
 ing view is that purpura rheumatica is a variety of erythema multi- 
 forme, and Schönlein's original description of the disease certainly is in 
 accordance with this conclusion. With this view I do not altogether 
 agree. I admit its very close alliance, and that the various forms of 
 erythema are almost as closely associated with rheumatism as is the 
 form of purpura, to which I should restrict the term purpura 
 
 ' British yournal of Dermatology, vol. viii. "^ Ibid.
 
 Visceral Lesions of the Erythema riroup 461 
 
 rheumatica. Hut in E. niultifoniie the hcinorrhaj^'e is only incidental, 
 whilst in purpura it is primary and essential, and in the majority there 
 is no co-existing erythema. Still in a small minority we find some 
 form of erythema co-existing. In erythema nodosum we see precisely 
 the same thing. In the majority of cases we find the eruption limited 
 to the nodose form, though more rarely we have other forms of ery- 
 thema associated with it. Thus, admitting that E. nodosum is a 
 variety of polymorphic erythema, we recognize it as a distinct type. 
 Some would go so far as to call it a distinct disease, but in this I do 
 not concur. Similarly I claim P. rheumatica, such as I have sketched, 
 as a distinct clinical type which deserves recognition, and I have en- 
 deavored to indicate the class of cases to which I think the term should 
 be restricted." He very correctly concludes that it is undesirable to 
 consider all cases of purpura to be essentially of the nature of poly- 
 morphic erythema. 
 
 Certain French writers, as Thibierge, in the recent!}' issued second 
 edition of the Traité de Médecine (vol. iii.), group under the erythemas 
 both the purpuras and the urticarias, describing only three principal 
 types of the former — the rheumatic and infectious purpura, and the 
 purpura haemorrhagica of Werlhof. 
 
 The relation of the so-called angio-neurotic oedema to the other 
 members of the erythema group is, I think, less doubtful. That it is 
 essentially of the same nature as urticaria and should be grouped with 
 it, is shown by their simultaneous outbreak, by their substitution one 
 for the other, by the identity of the visceral complications, and by the 
 peculiar local limitation occasionally seen in both, as to the face or 
 hands. I do not know if the simple urticaria has ever been described 
 in members of the same family through a series of generations, but, as 
 I have already mentioned, a patient under my care with the hereditary 
 form also had urticaria. A very interesting paper on this affection has 
 recently been published by Schliesinger, under the name of "Hydrops 
 hypostrohus" {Ahmchener med. Woch., Aug. 29, 1899J. He groups to- 
 gether the various manifestations of angio-neurotic oedema, — the acute 
 recurring œdema of the eyelids or of the lips, the acute recurring ex- 
 ophthalmos, certain forms of nervous coryza, the hydrops articulorum 
 intermittens, the acute œdema of the tongue, of the phar\'nx, and of 
 the larynx, certain forms of nervous asthma, the acute ^edematous 
 swelling in the stomach and the intestines (causing recurring attacks 
 of colic and the intermittent vomiting of Leyden), intermittent forms 
 of nervous diarrhœa, and. lastly, certain affections of the kidneys caus- 
 ing polyuria or haemoglobinuria. There is really no warrant for sepa- 
 rating too sharply angio-neurotic oedema and urticaria ; Oppenheimer
 
 462 William Osler 
 
 has seen them occur together, and many observers have noticed the 
 interchange of urticaria with acute localized œdema. 
 
 What is needed, in truth, is a dermatological Linnaeus, to bring 
 order out of the chaos at present existing in the group of erythemas. 
 While I feel that in bringing together a somewhat motley series of 
 cases I may only have contributed to make the " confusion worse con- 
 founded," on the other hand there is, I think, a positive advantage 
 in recognizing the affinities and the strong points of similarity in 
 affections usually grouped as separate diseases.
 
 VENOUS THROMBOSIS AS A COMPLICATION OF 
 CARDIAC DISEASE. 
 
 By WILLIAM H. WELCH, M.D. 
 
 ONE of the most interesting points of view from which to consider 
 the subject of thrombosis is that of its association with different 
 diseases. The study of such association is not only of chnical interest, 
 but is capable of contributing to our knowledge of the causation of 
 thrombosis, which in many respects is still obscure. Infectious and 
 chronic wasting diseases are those most frequently complicated or fol- 
 lowed by vascular thrombosis ; typhoid fever and influenza heading the 
 list among the former and tuberculosis and cancer among the latter. 
 There are, however, a number of other diseases with which peripheral 
 thrombosis may be associated more or less frequently, and to one of 
 these less generally recognized associations I wish to call attention in 
 this paper. 
 
 Although there are scattered reports of a number of instances of 
 the occurrence of venous thrombosis in diseases of the heart, I cannot 
 find that particular attention has been called to this complication either 
 in text-books on these diseases or in special monographs. This is 
 doubtless attributable mainly to the infrequency of the complication, 
 perhaps also in part to a failure to recognize it. By far the largest 
 number of cases have been reported by French physicians. 
 
 As will appear from the following reports of cases there arc certain 
 peculiarities of the venous thrombosis of heart disease which render 
 this subject well worthy of investigation. For the clinical histories of 
 the cases from the Johns Hopkins Hospital I am indebted to my col- 
 league. Doctor Osier. 
 
 Case I.— Aortic ana mitral insufficiency. Adherent pericardium. Broken compensa- 
 tion. Thrombosis of left innominate, jugular, subclavian, and axillary veins. Death. 
 
 R. H., negress, aged seventeen, admitted November 26, 1898, died January 16. 1899. 
 Nothing of importance in family history or in personal history, until the occurrence, six years 
 ago, of a severe attack of inflammatory rheumatism, with swelling and tenderness of most of 
 the joints. Since then she has not been strong and has had at times rheumatic pains. In 
 January, 1898, occurred a second attack of articular rheumatism, since which she has suffered 
 
 463
 
 464 William H. Welch 
 
 from shortness of breath on exertion, palpitation, pain in the region of the heart, and some 
 cough. These symptoms became aggravated during the last two months. 
 
 Upon admission, patient, who is well nourished, is suffering from respiratory distress. 
 No oedema of extremities. Pulse 112, somewhat irregular, with fair volume and tension. 
 Respirations 40. Temperature 99.5" F. Large veins of neck full and pulsating. Marked 
 bulging of precordium, and heaving impulse over heart, especially distinct below and outside 
 of left nipple. Marked pulsation in episternal notch. Point of maximum intensity in sixth 
 left interspace, 12 ctm. from midsternal line. Relative cardiac dulness begins above in left 
 first intercostal space. Systolic thrill at apex, where on auscultation are heard intense musical 
 systolic and rasping diastolic murmurs transmitted into axilla. In the aortic area both sounds 
 are replaced by a loud to-and-fro murmur, the diastolic portion being especially rough. 
 Second pulmonic sound intensely accentuated. Heart's action irregular and violent. Cap- 
 illary pulse visible. 
 
 At apex of right lung, slight expansion, dulness, prolonged, almost tubular expiration. 
 A few medium-sized moist râles at base of lungs. No tubercle bacilli in sputum. 
 
 Liver somewhat enlarged. Urine albuminous, with hyaline and granular casts. Blood 
 count: red corpuscles, 4,524,000; leucocytes, 12,400; haemoglobin, 65 percent. 
 
 Patient improved somewhat after admission, but her general condition continued much 
 the same. The pulse at times was very intermittent and there was much tenderness over the 
 precordial area. The temperature varied from normal to 101° F. 
 
 Jaiittary 14th : For the first time oedema of the left arm is noticed, most marked around 
 the elbow joint. The right arm is free from swelling. The face and legs are moderately 
 œdematous. Complains of severe headache. Pulse 120, irregular and weak. 
 
 yanitary i6th ■ (Fldema of left arm, which is painful, has increased. Temperature 
 100.5 . Pulse very intermittent. Death occurred rather suddenly at 6:30 P.M. 
 
 Autopsy (Vix. MacCallum) 14 hours after death: Body of a girl, rather slenderly built, 
 162 ctm. long. Moderate oedema of ankles and feet. Extensive oedema of left arm. espe- 
 cially about the elbows, the hand being but little swollen. No oedema of right arm and 
 no definite swelling of face or neck. 
 
 About 200 c. c. clear yellowish fluid in peritoneal cavity. Surfaces smooth and glisten- 
 ing. Precordial space greatly enlarged, measuring 16 ctm. transversely and 10 ctm. ver- 
 tically. Firm adhesions between parietal pericardium and the pleura, diaphragm, and other 
 surrounding tissues. Left pleural cavity contains over 300 c. c. slightly turbid, yellowish 
 fluid, the left lung being much compressed by this and the enlarged heart. There are many 
 easily torn pleural adhesions. The right pleural cavity contains a small amount of fluid and 
 presents a few light adhesions. 
 
 The pericardial .sac is obliterated by fibrous adhesions. The heart weighs 720 grammes, 
 and gives the following measurements : right ventricle S ctm. long, its wall 6 mm. thick ; 
 left ventricle 9^ ctm. long, its wall 16 mm. thick ; tricuspid orifice 10^ ctm., mitral 10 ctm.. 
 aortic 7 ctm. All of the cavities much dilated. Left auricle greatly dilated, reaching nearly 
 to first rib. Tricuspid and pulmonic valves delicate. Mitral orifice very wide ; valvular 
 segments, particularly the posterior, thickened and retracted. Aortic valvular segments much 
 thickened, stiff, and curled at their edges, so as to be markedly shortened. No fresh vegeta- 
 tions. Coronary arteries patent and free from sclerosis. The aorta shows yellow streaks of 
 fatty degeneration of the intima, and a few small elevated patches of fresh sclerosis. 
 
 The left innominate vein, the left internal and external jugular veins, the left subclavian 
 and axillary veins are occluded by a continuous fresh thrombus mass. The prevailing color 
 of the thrombus is dark reddish. The part occupying the innominate just before the recep- 
 tion of the jugular vein and that filling the well developed bulb of the internal jugular vein 
 is gray or grayish-red, firmer and more adherent to the wall, therefore older, than the dark- 
 red, softer clot in the distal portions. The thrombus in the jugulars stops somewhat below 
 the level of the larynx. .The brachial and other veins of the arm are free from thrombus.
 
 Venous 'rhroml)()sis in Cardiac Disease 465 
 
 The tissues around the thronilju.sed veins are «edemalDus, and freshly swollen lym|ihaiic 
 ä^lands are present in their neighhurhood. The corresponding veins of the right sndc arc free 
 from thrombus. 
 
 The lungs are dry, tough, and of a salmon-i)ink color, evidently the seat of chronic passive 
 congestion. Ihe bronchi contain blooil-stained mucus. No areas of fresh consolidation. 
 Pulmonic vessels free from thrombi. 
 
 The liver is moderately enlarged and presents typical nutmeg mottling. Spleen also 
 enlarged, firm, dark-red, slightly adherent to surrounding tissues ; Malpighian bodies distinct. 
 Kidneys swollen, congested, the seat of chronic jiassive congestion. Gastric and intestinal 
 mucosa; deeply congested, the solitary follicles swollen. No important changes in other organs. 
 
 Microscopical hxnmination : The swollen lymph glands show marked hyperplasia of the 
 endothelial cells. The lieart muscle is slightly fatty and shows scattered focal accumulations 
 of small round cells, mainly of the lymphoid type. The kidneys show passive congestion and 
 parenchymatous degenerations, without increase of the connective tissue. The lungs present 
 the usual evidences of chronic passive congestion of moderate degree. 
 
 Sections of the thrombosed veins show that the grayish-red part of the thrombus is com- 
 posed of platelets, fibrin, and leucocytes with entangled red corpuscles. A coral-like arrange- 
 ment of the platelet masses is indicated, but is not very distinct. Leucocytes are fairly 
 numerous. There are no evidences of organization. The intima and outer coats contain a 
 few leucocytes, and the intima is somewhat swollen, but there are no signs of sclerosis or 
 other chronic affection of the veins. The redder parts of the thrombus are richer in red cor- 
 puscles, but here also islands and bands of platelets and fibrillated fibrin are present. A few- 
 chains of streptococci are detected in sections stained by Gram's method. 
 
 Bacteriological Exa»niiation{\)r. Harris) : Plate cultures on agar made with all necessary 
 precautions from the thrombi in the jugular veins showed a considerable number of small, 
 grayish colonies, which were demonstrated to be of Streptococcus pyogenes. No other organism 
 appeared in the cultures. Streptococcus pyogenes was cultivated also from the lungs. Cul- 
 tures from the heart's blood, œdematous tissue in left axilla, the spleen and other organs 
 were sterile. 
 
 The principal point.s of interest in the preceding case are the follow- 
 ing : A girl, seventeen years old, with chronic aortic and mitral endo- 
 carditis following acute articular rheumatism, and giving rise to in- 
 sufîficiency of both valves with relative insufficiency of the tricusijid 
 valve, suffered from the effects of broken compensation. During the 
 last days of life, painful œdema of the left arm made its appearance, 
 without implication of the right arm. At the autopsy, in addition to 
 the advanced cardiac lesions and their customary secondary effects, an 
 infectious thrombus was found filling the innominate, subclavian, ax- 
 illary, and lower parts of the jugular veins on the left side. The oldest 
 part of the thrombus occupied the lower bulb of the internal jugular 
 vein, and the adjacent part of the innominate vein. The micro-organism 
 concerned was Streptococcus pyogenes, which was present in the luiv's 
 and the thrombus, but was not found elsewhere. 
 
 The three following cases are also from Doctor Osier's service in tlie 
 Johns Hopkins Hospital. 
 
 Case 2. — Mitral stenosis. Thrombosis of left jugular, axillary, subclavian, and innotni- 
 7iate veins. Embolism of left popliteal artery. Recovery from effects of vascular occlusion. 
 
 30
 
 466 William H. Welch 
 
 E. O., female, aged thirty-five, admitted January 4, iSgy. History of rlieumatism in 
 family. Diphtheria at ten, chorea at eleven years of age, accompanied by paralysis of the right 
 side. .Since these attacks patient has not been strong. No history of scarlet-fever, pneumo- 
 nia, nor typhoid fever. Obscure history of repeated attacks of " rheumatism " without defi- 
 nite articular symjitoms. Patient has suffered for years from shortness of breath on exertion, 
 indigestion, nervousness, and chronic invalidism. For three weeks before admission, has been 
 in bed with epigastric pain and digestive disturbances. 
 
 Upon admission patient is very nervous. The point (jf maximum intensity of cardiac im- 
 pulse cannot be detected by palpation or inspection, but by the stethoscope is located in the 
 fifth intercostal space, loctm. from median line. Area of cardiac dulness not much increased. 
 Very distinct thrill can be felt at the apex, where is heard a rough, intense presystolic mur- 
 mur terminating in a short, sharp first sound. No second sound is heard at the apex. Over 
 the body of the heart the valvular sounds are distinct and snapping. The second pulmonic 
 sound is markedly accentuated. Pulse 144, small, irregular both in force and rhythm. 
 Respirations 30. Temperature 99" F. 
 
 Medium-sized moist râles are heard behind, over the lower parts of both lungs, where 
 there is also some impairment of resonance. 
 
 The absolute hepatic dulness extends from the seventh rib to a point 5^ ctm. below the 
 costal margin in the mammillary line. The border of the liver can be distinctly felt. There 
 is fairly distinct pulsation of the liver. The epigastric and right hypochondriac regions are 
 somewhat tender to pressure. 
 
 Tiiere is a slight œdema of both ankles. Urine, sp. gr. 1.017, contains a small amount of 
 all)uini:i and hyaline and granular casts. 
 
 Jautiary 12th: The left ankle-joint is swollen, red, and tender. 
 
 JaiiiMry igth : The left side of the neck is swollen, and painful upon pressure or move- 
 ment. rem]3erature 100'. Pulse 124. Respirations 32. 
 
 Jamiary 20th : The fulness and tenderness of the left side of the neck have increased 
 and a sensitive, cord-like body can be felt in the course of the internal jugular vein in its 
 lower part, indicative of thrombosis. The pain and swelling of the left ankle-joint have dis- 
 appeared. There are evidences of partial consolidation of the right lung below and behind. 
 Moist rales are heard also at the angle of the left scapula. Patient is flighty. 
 
 January 2bih : To-day appeared an œdematous swelling of the left arm, extending to 
 the hand. The left arm measures 2 ctm. more than the right just above the wrist. 
 
 January 2jth : The œdematous, painful swelling is now very marked, and occupies the 
 whole of the left side of the neck, the pectoral region on the left side, the left shoulder, and 
 the left arm to the hand. The oedema has a brawny, indurated character, but there is pitting 
 on pressure. There is no marked difference in the superficial temperature of the two arms. 
 The superficial veins of the arm and neck are distended. On account of the cedema the 
 deeper veins cannot be distinctly palpated. Temperature loi . Pulse 112. Resiiirations40. 
 
 January J ist : The swelling of the left arm is less, that of the neck continues. 
 
 February gth : A cord-like swelling of the external jugular vein can be traced up to the 
 angle of the jaw. The axillary vein is likewise thrombosed. 
 
 February 26th : The hard œdema of the left arm and neck has continued, at times les- 
 sening and then returning. There is œdema of both lower extremities. 
 
 March lôth : Pain in the left side and a marked pleuritic friction rub on auscultation. 
 
 Soon after this date the general condition of the patient improved and the œdema of the 
 arm and neck gradually disappeared through the establishment of a collateral circulation. 
 
 On November 24th embolism of the left popliteal artery occurred, characterized by loss 
 of pulsation in left popliteal and tibial arteries, sudden pain, numbness, cyanosis, and cold- 
 ness of the left foot and leg. The history of this embolic attack need not be given in detail. 
 Suffice it to say that a collateral circulation was completely re-established. The patient is 
 still in the hospital.
 
 Venous Thrombosis in Cardiac Disease 467 
 
 The diagnosis made by Doctor Osier in this case was mitral stenosis 
 with thrombosis of the left innominate, left internal and external ju^ai- 
 lars, left subclavian, and left axillary veins. The location, extent, and 
 persistence of the hard, painful œdema, lasting for nearly three months, 
 make probable the existence of thrombosis of the left innominate and 
 subclavian veins, while that of the jugulars and axillary vein was defi- 
 nitely recognized. The history indicates that the thrombus started in 
 the lower part of the internal jugular vein. It is to be noted that the 
 onset of the thrombosis was preceded for a few days by a red, painful 
 swelling of the left ankle-joint and was accompanied by evidences of 
 acute pneumonia and by elevation of tem[)erature, also that during its 
 course acute pleurisy appeared. There is, therefore, much probability 
 in the supposition that the thrombus in this case, as in the preceding, 
 was of infectious nature. 
 
 Case 2,. — Mitral and aortic insufficiency. General anasarca. Throtnbosis of left 
 axillary and brachial veins. Death. 
 
 H. M., male, aged sixteen, admitted February 24, igoo ; died March 8, 1900. 
 
 No history of infectious disease except pneumonia at seven years of age. Present illness 
 began in August, 1899, with vomiting and indigestion. Says that he had rheumatism in Sep- 
 tember, but no definite history of affection of joints was obtained. Repealed attacks of 
 gastric pain and vomiting during the autumn. In January, feet, legs, and abdomen became 
 swollen and he was confined to bed. The dropsy increased and a week ago the face and 
 hands began to swell. Continual shortness of breath. Digestive disturbances continued. 
 
 Examination on Admission : Patient is propped up in bed ; respirations 32, somewhat 
 labored and irregular. Cyanosis of face and extremities. Œdema of face, thorax, upper 
 and lower extremities, penis, and scrotum. Marked oedema of left forearm and hands. 
 Ascites. Pulse 124, regular in force and rhytlim, fair volume, low tension, hyperdicrotic. 
 Pulsation of cervical veins. 
 
 Distinct precordial bulging and general heaving in this region. Apex beat in fifth in- 
 terspace 11 ctm. to left of median line. Area of cardiac dulness increased, extending i ctm. 
 to right of sternum and upward to left second rib. At apex first sound replaced by loud 
 systolic murmur heard far out in axilla ; second sound faint. In aortic area both sounds 
 enfeebled, the second sound being accompanied by a faint diastolic murmur traceable ilown 
 along right border of sternum. .Second pulmonic sound distinctly accentuated. 
 
 Physical signs of a moderate amount of fluid in left pleural cavity are present, also some 
 dulness and impairment of respiratory and vocal sounds on right side below and behind with 
 a few fine moist râles. 
 
 Absolute hepatic dulness begins at sixth rib and is continuous with the abdominal flatness 
 due to ascites, which is marked. 
 
 The oedema of the left arm and hand is so much greater than that of the right arm that 
 thrombosis was suspected. Upon palpation the left axillary and brachial veins can be dis- 
 tinctly felt as hard, swollen, somewhat sensitive, cord-like cylinders, which can be made to 
 roll beneath the finger. 
 
 Blood Count : Red-blood corpuscles, 6,900,000; leucocytes, 14.600; haemoglobin 76 
 per cent. ; 86 per cent, of the leucocytes are polymorphonuclear. Urine contains a small 
 amount of albumin and some hyaline casts ; sp. gr. 1.027. 
 
 After admission, the oedema of the left arm and hand continued to increase and reached 
 an extreme degree so that splits appeared in the corium. Tiie superficial veins were
 
 468 William H. Welch 
 
 distended. Temperature nn>sl of the lime a little below normal, only occasionally rising to 
 99° and once to 100° F. 
 
 March ist : Jaundice appeared. The ne.xt day a ha-morrhagic erujition appeared over 
 the abdomen. Cheyne-Stokes breathing set in, the sputum became tinged with blood, and 
 death occurred March 8th. Unfortunately permission could not be obtained for an autopsy. 
 
 . In the preceding case of uncompensated mitral regurgitation the 
 general dropsy was so great that only the excess of œdematous swell- 
 ing of the left arm led to examination for venous thrombosis, of which 
 positive evidences were found in the left brachial and axillary veins. 
 Whether other veins were also implicated could not be determined, as 
 no autopsy was permitted. 
 
 Case 4. — Mitral iitsiifßiiciicy. Tliroiithosis of left femoral vein. Recovery frovi effects 
 of thrombosis. 
 
 M. H., male, aged seventy-eight, admitted December 27, iSgS ; discharged January 10, 
 1899. Patient had been in hospital a year ago suffering from abdominal pain and constipa- 
 tion. At this time mitral insufficiency was recognized. No history of rheumatism or of other 
 infectious disease, except measles and smallpox in childhood. Has suffered of late years from 
 pain in the abdomen, constipation, bronchitis, and increased frequency of urination. 
 
 Three days before admission was seized with pain on inner side of left ankle and inside 
 of upper part of thigh, soon followed by swelling of the left leg and about the ankle. 
 
 On admission a rough systolic murmur is heard at the apex, transmitted to the axilla, and 
 heard also over the body of the heart. Systolic whiff over aortic and pulmonic areas. Point 
 of maximum intensity of cardiac impulse in fifth intercostal space 11 ctm. to left of median 
 line. Veins of neck full and heaving, but without distinct pulsation. Superficial veins of 
 nose and cheeks dilated. Physical signs of emphysema and bronchitis. Pulse 96, regular. 
 Respirations 20. Radial and temporal arteries tortuous and sclerotic. 
 
 The left lower extremity (x'dematous from the groin to the foot, the swelling being most 
 marked around the ankle. Superficial temperature of left leg somewhat higher than that of 
 right. Superficial veins dilated. An indurated, sensitive cord can be felt in the left Scarpa's 
 triangle running obliquely downward and inward. The deep lymphatic glands below Pou- 
 part's ligament on the left side are somewhat enlarged. The pulsation of the left femoral 
 artery is less distinct than that of the right. Slight cedema of the right leg. 
 
 Blood Count : Red-blood corpuscles, 3,800,000; leucocytes, 5000; htemoglobin, 40 per 
 cent. I'emperature remained about normal, occasionally rising in the evening to a little over 
 99' K. Urine : specific gravity, 1.020 ; acid, faint traces of abumin ; no casts. 
 
 The oedema of the left leg gradually lessened, and on January loth patient was discharged 
 at his request with only a little redema of the extremities. 
 
 In the foregoing case there were no marked evidences of disturbed 
 compensation of tiie mitral lesion, and there was arterial sclerosis. 
 The relationship of the venous thrombosis to the cardiac lesion was 
 not, therefore, so evident as in the three cases first reported, and 
 probably this case does not properly belong in the same category. 
 
 Thrombosis of pulmonary vessels, which is not particularly uncom- 
 mon in uncompensated cardiac disease, is of course not to be included 
 in the same class as peripheral venous thromboses. I have also excluded
 
 Venous Thrombosis in ("ardiac Disease 469 
 
 from consideration the venous tliromboses complicating general arterio- 
 sclerosis and chronic nephritis even when associated witii cardiac 
 hypertrophy and dilatation, although it is possible that some of these 
 might appropriately have been included. In general, however, they 
 belong to a different category. Our autopsy records contain five 
 cases of thrombosis of the femoral and iliac veins complicating 
 arterio-sclerosis and chronic nephritis accompanied by cardiac hyper- 
 trophy. In two of these there was atheroma of the aortic valves with 
 some insufficiency. There is one instance of thrombosis of the supe- 
 rior mesenteric veins associated with small kidneys and cardiac hyper- 
 trophy. A case of thrombosis of the iliac and femoral veins on both 
 sides associated with pulmonary emphysema and hypertrophy and 
 dilatation of the right side of the heart has also been omitted as not 
 falling under the class considered in this article. For the same reason 
 I have omitted a case in our records of thrombosis of the right femo- 
 ral vein complicating cirrhosis of the liver with sclerosis, calcification, 
 and insufficiency of the aortic valves, and also instances of tlirombi in 
 varicose veins in cases of heart disease. 
 
 The arterial thromboses complicating cardiac diseases are of much 
 interest. Doubtless most of those in the systemic arteries are of 
 embolic origin, but there is evidence that some, particularly in cases 
 of extreme mitral stenosis, are autochthonous. This subject, to which 
 I have given some attention in my article on " Thrombosis and Embol- 
 ism " in Allbiitf s System of Medicine^ does not fall within tlie scope of 
 the present paper. 
 
 The only attempts, which I have been able to find, to collect from 
 the records cases of peripheral venous thrombosis complicating dis- 
 eases of the heart are those by Parmentier (1889),' by Ilirschlaff (1893), 
 and by Kahn (1896). Parmentier and Kahn each report a single case 
 from Hanot's clinic and refer to four others which they say are the only 
 ones they can find in French literature. Hirschlaff adds to Parmen- 
 tier's list two personal observations and the two cases of Robert (1880) 
 and of Ormerod (1889). Peter, in 1 873, in his Leçons de clinique médicale, 
 reports a case and devotes a part of one chapter to an interesting con- 
 sideration of venous thrombosis in diseases of the heart without adding 
 further observations. Huchard's article (1897), "Cachexie cardiaque 
 et thromboses veineuses," and Helen Baldwin's report of a typical 
 case (1897), the only one which I have met in American literature, 
 deserve especial mention. Without pretence to completeness I have 
 been able to collect reports of twenty-three cases to be added to the 
 four personal observations already described. I have little doubt that 
 ' The references will be found at the end of this article.
 
 470 William H. Welch 
 
 a more diligent search would bring to light other reported cases. I 
 shall present in chronological order abstracts of these twenty-three 
 cases, of some of which the histories are very meagre. 
 
 Case 5. — Bouchut (1S45). Woman with heart disease succumlicd to obliteration of the 
 deep and superficial veins of the left leg. No further details. 
 
 Case 6. — Bouchut (1S45). Man with heart disease, in whom occurred obliteration of the 
 superior vena cava, jugular, axillary, and deep arm veins. Engorged, painful, hard, venous 
 cords could be felt in neck and arms. Cyanosis and oedema of face, neck, and arms. Innu- 
 merable varicose, agglomerated, large veins appeared in neck and over thorax. A satisfactory 
 collateral circulation developed, and the man left the hospital free from cyanosis and oedema. 
 
 Case 7. — Cohn (i860). Woman, sixty-one years old. Stenosis and insufficiency of aortic 
 valves, some thickening of mitral segments, cardiac hypertrophy, and symptoms of non- 
 compensation. For fourteen weeks oedema of left foot and leg, later also of right foot, 
 but here less marked. At autopsy, adherent old thrombi in both iliac veins, extending on 
 the left side half-way down the thigh, and into some of the larger tributaries of the femoral 
 vein. 
 
 (Cohn reports two other cases of thrombosis of veins of the lower extremities with cardiac 
 disease, but in these there was general arterial sclerosis and no pronounced valvular lesion.) 
 
 Case 8. — Jolly (iSûi). Woman with organic disease of the heart had phlegmasia alba 
 dolens of both upper extremities. Death occurred from an ulcero-membranous affection of 
 the intestine. No further details. 
 
 Case g. — Ramirez (1867). Boy, aged twelve. Acute articular rh.eumatism one year 
 before admission. Aortic and mitral insufficiency, general anasarca, dyspnœa, and other 
 symptoms of extreme cardiac incompetence. Bloody expectoration. Thrombosis of jugular, 
 axillary, and subclavian veins on the right side. The obliterated external jugular vein 
 very evident. Painful oedema of right side of neck and right arm. Death in coma. IS'o 
 autopsy. 
 
 Case 10. — Ramirez (1S67). Man, aged fifty. For six months following intermittent fever, 
 dyspnoea, general œdema. Incompletely compensated aortic and mitral insufficiency. 
 Œdema of lower extremities almost disappeared, while that of face and upper extremities 
 persisted. Dyspncea increased. I'ainful, hard oedema of left arm and left side of neck 
 appeared, and two large, hard, sensitive cords, formed by the obliterated jugular veins, could 
 be felt. 
 
 Autopsy showed thickening and retraction of aortic valves, wiih relative mitral insuffi- 
 ciency. Great dilatation of all cardiac cavities. Blackish, firm thrombi in left internal and 
 external jugular, subclavian, and axillary veins. 
 
 Case II. — Duguet (1872). Patient, who formerly had acute articular rheumatism, was 
 admitted for dyspnœa, cyanosis, ]ialpitations, and tedema of lower extremities. Three days 
 before death there appeared painful, hard œdema of left arm, and the axillary vein was felt 
 as a hard cord. Autopsy showed marked stenosis, with insufficiency of the mitral orifice, 
 without fresh endocarditis, with cardiac hypertrophy and dilatation, hydrothorax and hydro- 
 pericardium, pulmonary infarcts, and grayish-black, non-adherent thrombi filling the left 
 subclavian, axillary, and brachial veins. 
 
 Case 12. — Peter (1873). Woman with mitral insufficiency and obstruction, and with 
 relative insufficiency of the tricuspid valve, suffered from redema of lower extremities, ascites 
 dyspnœa, cyanosis, and great congestion of lungs and liver. For past ten days left arm 
 œdematous throughout, with tenderness at certain points ; later outer and lower part of neck 
 became swollen and painful, first near the junction of jugular and subclavian veins. The 
 obliterated subclavian [axillary?] and external jugular veins could be felt as hard, cylindrical 
 cords. Venous pulse, formerly present in cervical veins of both sides, is now evident only
 
 Venous Thrombosis in (\-n-(li;ic Disease 471 
 
 on the right side. Tiie left radial pulse is almnst imperceptiijle from pressure of thrombosed 
 veins on the arteries. At the end of three weeks collateral circulation was cstnlilishcd niul 
 œdema of arm had disappeared. General condition otherwise unimproved. 
 
 Case 13. — Robert (1880). Woman, age between thirty and forty years, suflere<l for cijjht 
 years with cardiac symptoms following pneumonia, of late ijalpitalion, dys|)ii<ia, cyanosis, 
 oedema of lower extremities and abdominal wall, moderate ascites, pulsation of veins of neck, 
 bronchitis, and pulmonary congestion. Mitral stenosis and relative tricuspid insufTiciency 
 diagnosed. For over a month before death patient had increasing œdema of left arm (right 
 being free) and slight tumefaction of left side of face. Left internal jugular vein felt as haul 
 cord. Veins over left pectoral region became distended. 
 
 Autopsy : Extreme mitral stenosis, with hypertrophy and dilatation of the right heart, 
 double hydrothorax, pulmonary infarcts. Thrombosis of left innomiiiale, subclavian, ami 
 both jugular veins. The left innominate was notalily narrowed at conlhience of juguhir and 
 subclavian veins, and here and in the lower end of the jugular was a firm, libroid, adherent 
 thrombus, evidently the oldest part of the clot. The thromlnis elsewhere was in places 
 centrally softened. The walls of the left subclavian vein were thickened. The clot in the 
 jugular could be traced to the entrance of the linguo-facial trunk. Lymphatic glands in 
 neighborhood of thrombosed veins are enlarged. Superior vena cava free. 
 
 Case i_(. — Parmentier (from Hanot's clinic) (iS8g). Woman, aged forty. i'or four 
 years, following puerperal infection, cardiac symptoms ; for last five months, palpitation. 
 dyspnœa, cough, œdema of lower extremities ; and for three weeks before admission painful 
 oedema of left arm and corresponding mammary region , later sliglit œdema of right arm. 
 Upon admission : very rapid, irregular heart's action ; irregular, small, intermittent pulse ; 
 marked venous pulsation from systolic reflux, intense dyspnœa, pulmonary râles, and albu- 
 minuria. The left upper extremity is tumefied throughout its whole extent by a hard, lender 
 œdema, which extends also to the left mammary region. Symptoms increased in gravity and 
 death occurred four days after admission. 
 
 Autopsy : Extreme mitral insufficiency and tlilatation of all cavities of heart, left hydro- 
 thorax, ascites, nutmeg liver. Left subclavian vein and small communicating veins com- 
 pletely obliterated by a reddish thrombus, grayish and most adherent in the middle of the 
 vein, where it is evidently oldest, and where there is partial organization. Upon microscopi- 
 cal txamination the coats of the vein were found thickened and the capillaries in outer coats 
 dilated. The jugular veins were free and no thrombus was found in other veins of the 
 extremities. 
 
 Case 15. — Ormerod (18S9). Patient was admitted for mitral stenosis. .At autopsy was 
 found complete obstruction by adherent clot of both innominate veins, internal jugulars, sub- 
 clavians, anterior and external jugulars, the clot lieing firmer on right than left side. X 
 projecting end of clot hung into superior cava, but was not adherent there and ceased at the 
 opening of the azygos. Left auricle and right cavities of heart much dilated. The symptoms 
 of thrombosis, which developed in the hospital, pointed to its commencement in right sub- 
 clavian vein. No local cause for it could be found. Specimens were presented before the 
 London Pathological Society and no further details are given. 
 
 Case 16.— Hirschlaff (from Leyden's clinic) (1893). Woman. Repeated attacks during 
 last ten years of articular rheumatism. Cardiac symptoms existed for some time before 
 admission. Upon admission, respirations hurried and labored, œdema of lower extremities, 
 ascites, moist pulmonary râles behind and below, heart's action violent, with diffuse precordial 
 heaving, cardiac dulness much increased in all directions, loud systolic and diastolic murmurs 
 at apex, feebler systolic murmur with indistinct diastolic sound in aortic area, distinctly 
 visible venous pulsation, pulse 120, of low tension, enlargement of liver and spleen. 
 moderate albuminuria, diminished excretion of urine. No material improvement followeil. 
 Both hands became œdemalous. Six days before death. there appeared œdema of the left half
 
 47-' William H. Welch 
 
 of tlie thorax, reaching the middle line and also of the left supraclavicular fossa, later oedema 
 of left half of face. Pulsation disappeared from the left external jugular, while it persisted 
 in the right. A painful hard cord could be felt in the left supraclavicular fossa extending 
 upward along the course of the external jugular vein, and a similar one along that of the in- 
 ternal jugular. Erysipelas of the right leg set in after insertion of Ziehl's needles to relieve 
 the oedema, and patient died in collapse. 
 
 Autopsy : Extreme stenosis and marked insufficiency of the mitral valve and slighter in- 
 sufficiency of the aortic valve. Cavities much dilated. Thrombosis of the entire left in- 
 nominate, internal jugular and smaller tributaries, external jugular, subclavian, and axillary 
 veins. The thrombus is reddish yellow and oldest in the jugular bulb. The veins of the 
 upper arm contained fluid blood. Cerebral sinuses free. Red induration of both lungs, 
 bmall quantities of fluid in both pleural cavities. Fresh hyperplasia of spleen. 
 
 Case 17. — Hirschlaff (1S93,). Woman, aged fifty-one. ])i|)htheria at eighteen, articular 
 rjieumatism, without evident sequels, at twenty years of age. For past twenty years, epilepsy 
 with periodical swelling of both legs, lasting for months. For past two years, persistent 
 anlenia of legs and for a month before admission palpitation and dyspnoea. Shortly before 
 admission, increasing painful swelling of left side of neck and left arm. On admission, 
 marked oedema of lower extremities and of the left side of neck and left arm, slight ascites, 
 slight cyanosis and icterus, systolic, pulsation of left external jugular, enlargement of heart, 
 heaving impul.se and thrill at apex, loud murmur filling entire period before systole at apex, 
 diastolic murmur in aortic area, dulness and crepitant râles over posterior, lower chest ; urine 
 diminished, concentrated, and slightly albuminous ; pulse 108, small, irregular. The veins in 
 the left side of neck and over shoulder became much distended, and the ledema increased in 
 extent. Three weeks later the right side of the neck and thorax and then the face became 
 œdematous. Pulmonary symptoms. Repeated epileptic attacks occurred, accompanied and 
 followed by extreme cyanosis and dyspnœa. In one of these death ensued a month after 
 admission. 
 
 Autopsy : Cardiac hypertrophy, extreme dilatation of right ventricle and auricles, tricuspid 
 valve thickened, its chordae shortened and grown together, extreme stenosis of mitral 
 orifice, in.sufficiency of aortic valves, on which are fresh vegetations ; myocardium flabby, 
 pale, and yellowish. Moderate accumulation of fluid in pleural and pericardial cavities ; 
 recent and old pulmonary infarcts ; chronic passive congestion of liver, spleen, and kidneys. 
 Thrombosis of superior vena cava, left innominate vein, left subclavian and both internal 
 jugular veins. The oldest part of the thrombus occupies the bulb of the left jugular, where 
 it is firm, closely adherent, and partly organized. Tissues around thrombosed veins behind 
 manubrium sterni œdematous. Small thrombus in the left lateral sinus of the dura mater. 
 
 Case i3. — Gatay (1895). Woman, aged twenty-eight. Ten years ago acute rheumatism 
 and endocarditis, followed by palpitation and articular pains. A few days before admission 
 patient was seized with chills followed by dyspnoea. On admission cyanosis, oedema of lower 
 extremities, areas of pulmonary consolidation, disorderly action of heart, pulse small and in- 
 termittent, albuminuria, temperature 39.8" C. Four days later hard redema of left arm, 
 most marked in lower part, appeared. Fluid in wrist joint. Hard venous cord on inner side 
 of left upper arm was felt. 
 
 Autopsy ■' Much hypertrophy and dilatation of heart, the right ventricle markedly 
 dilated and tricuspid valve relatively insufficient, mitral valve thickened, retracted, and in- 
 competent, old fibrous plaques on endocardium, no fresh endocarditis. Pulmonary infarcts. 
 Left brachial vein swollen and filled with a red, adherent, centrally softened thrombus, 10 
 ctm. long. Venous wall above and below thrombus red and thickened. 
 
 Case 19. — Kahn (from Hanot's clinic) (1896). Woman, aged fifty-two. Seven years ago, 
 influenza followed by some œdema of legs, which soon disappeared. For four months before 
 ailmission, cough, weakness, œdema of legs, loss of flesh. On admission, cardiac hypertrophy,
 
 Venous Thrombosis in ( "ardicic Disease 47;, 
 
 systolic murmur at apex transmitted into axilla, no murmur at base, pulse loo. small, soft, radiais 
 sclerotic, external jugulars turgid but without pulsation, respirations rapid and labored, <i-dcma 
 of lower extremities, emaciation. Ten days after admission ])ainless (edema of rii^lil band 
 and forearm appeared. Temperature 38.3 C. Subcrepitani râles at base of lungs. The 
 redema rapidly spread so as to involve whole of right arm and corresponding mammary region. 
 There was no pain. The skin was colder than on the left side and somewhat mottled with 
 violet patches. Dyspnœa intense, respirations 42, urine albuminous, sputum bloody, tempera- 
 ture 39' C. ; delirium and death in coma about three weeks after onset of thromiiosis. 
 
 Atilopsy : Hypertrophy of whole heart, right cavities much dilated, mitral valve indu- 
 rated, thickened, retracted, insufficient without stenosis ; other valves normal, fibrous 
 myocarditis. Fluid in left pleura, pulmonary infarcts, chronic passive congestion of liver 
 and kidneys, spleen swollen and soft. There are five or six enlarged glands near the right 
 subclavian vein which is completely filled with a reddish, fibrinous, firm, non-adherent throm- 
 bus, 4 ctm. long, extending to the origin of the axillary vein. No thrombi in collateral 
 veins. On microscopical examination, coats of thrombosed vein ajipear thickened, and 
 capillaries in outer wall dilated. 
 
 Qxse 20. — Mader (1897). Woman, aged forty-five. Repeated attacks of articular rheu- 
 matism followed by palpitation, dyspnœa, and oedema of lower extremities. On admission evi- 
 dences of stenosis and insufificiency of the mitral and tricuspid valves. Marked ascites. Three 
 weeks later patient complained of great tension in veins of arms, and in fact these became enor- 
 mously distended, as did also the cervical and upper thoracic veins. Collateral veins could 
 be traced to the epigastric veins. There was vertigo, and the lips became cyanosed. With 
 the establishment of a collateral circulation there was gradual improvement in the symptoms. 
 The diagnosis was thrombosis of both innominate veins, possibly also of superior vena cava, 
 complicating the valvular affections mentioned. 
 
 Case 21. — Helen Baldwin (1897). (lirl, aged nineteen. Three attacks of rheumatic 
 fe^-er, the last seven years ago. ?"ive weeks ago œdema of the feet. A few days before ad- 
 mission, began to sufïer from pain in left axilla and left side of neck, also from swelling of the 
 left siv'e of neck. The latterat first would disappear in the erect posture. Amenorrhoea. On 
 admission, great weakness, œdema of both legs, cyanosis, dyspnœ-a, respirations 40, pupils 
 dilated ; j^lse 108, small, rapid, and compressible ; marked enlargement of heart, double aortic 
 and mitral iV:urmurs, ascites, enlargement of liver, albuminuria, granular and hyaline casts, 
 quantity of uftjie diminished, sp. gr. 1.033. On left side of neck is a hard, tender swelling of 
 lower part of év-ternal jugfilar vein, which is tortuous. There is a hard cord in left axilla 
 extending for ab\ut five inches down the arm. Left arm œdematous and pale. The next 
 day external jugulV vein was felt as a cord up to one half inch of lobule of ear. Œdema of 
 whole left side of nW;k. Signs of beginning double pneumonia. For five days there was 
 noted a persistently Iw temperature when measured by thermometer in mouth, whereas that 
 by the rectum was 6 toVs degrees higher. Bloody expectoration on the fifth day. Death 
 six days after admission. 
 
 Autopsy : General œc\ma, ascites, double hydrothorax, marked hypertrophy of heart, 
 the auricles extremely dilated, chronic changes in all of the valves, the most marked being 
 stenosis and insufficiency of the mitral valve, the edges of tricuspid valve thickened and 
 curled. Pulmonary congestion and infarcts and early stage of double lobar pneumonia. 
 Chronic passive congestion of abdominal viscera. Firm thrombi fill the left innominate, sub- 
 clavian, external and internal jugular veins, extending nearly to lobe of ear. .Veins of 
 extremities could not be further examined. Enlarged lymph nodes along trachea, not press- 
 ing on veins. Small extravasation of blood along left side of trachea and behind the left 
 auricle. On microscopical examination the thrombi were found to be partly organized. 
 There was marked chronic thickening of the intima of the subclavian vein, which was believed 
 to be the starting-point of the thrombus.
 
 474 William H. Welch 
 
 Case 22. — Huchaid (1897). Woman, aged twenty-four. Seven \eirs ago liad articular 
 rheumatism with cardiac complication, followed by mitral stenosis. Painful swelling of left 
 arm appeared during convalescence from an undetermined febrile disease. On admission 
 severe dyspnoea ; pulse rapid, small, irregular ; expectoration bloody, urine slightly albumi- 
 nous, no œdema of lower extremities. Painful, hard œdema of entire left arm with ]5romi- 
 nence of superficial veins, and hard, sensitive, voluminous, venous cords. Death in coma nine 
 days after admission. 
 
 Autopsy : Double hydrothorax, pulmonary infarcts, slight ascites, nutmeg liver. Heart 
 weighed 450 grm. ; buttonhole mitral orifice causing extreme stenosis, slight narrowing of 
 tricuspid orifice, and marked dilatation of right auricle. Emarge stratified thrombus in left 
 auricle. A few pericardial adhesions. Left brachial vein markedly dilated, and tilled in 
 upper part M'ith an adherent thrombus 3 ctm. long, starling from a valvular pocket. 
 
 Cast' 23. — Huchard (1897). Male with mitral stenosis and thrombosis of veins of left 
 lower extremity. No other details. 
 
 Case 24. — NicoUe and Robineau (1897). Girl, aged sixteen and a half. Repeated 
 attacks of rheumatism during last four years. Chief symptom on admission, respiratory dis- 
 tress ; no oedema. Four months after admission, patient felt pain in the left side of neck and 
 head, and a hard, painful cord, 5 to 6 ctm. long, was detected in the course of the left external 
 jugular vein. Three days later the thrombus had extended and painful oedema of left 
 side of neck and face appeared. Superficial veins dilated ; urine slightly albuminous. Ten 
 days after first symptoms of thrombosis, entire left upper extremity became œdematous. Ex- 
 pectoration bloody. (I'.dema increased, and appeared also in lower extremities. Death 
 occurred a little less than a month after the beginning of the thrombosis. 
 
 Autopsv : Mitral orifice narrowed, numerous hard, papillary vegetations on borders 
 and surface of mitral segments, also on the aortic valves and the free borders of the tricuspid. 
 Chordœ tendinese of mitral valve .shortened. Hydrothorax, many pulmonary infarcts, pneu- 
 monia of left lower lobe. Thrombosis of left external jugular vein and branches and of sub- 
 clavian vein. Thrombus black, rather soft, slightly adherent, unorganized. Venous walls, 
 especially inner coat, thickened. Swollen, hœmorrhagic lymph glands surround the throm- 
 bosed veins. Tissues of neck very œdematous. 
 
 Case 25. — Poynton (from service of Dr. Lees), 1898. Girl, aged nineteen. Very severe 
 attack of rheumatic fever, lasting thirteen weeks, nine months before admission. Swelling 
 of legs and abdomen noticed two months before admission, and a few days before admission 
 left arm suddenly began to swell. On admission, great pallor and distress, evidences of 
 advanced organic disease of heart, systolic apical murmur, accentuated .second pulmonic 
 sound ; pulse 90, irregular in force and rhythm ; oedema of legs and thighs, of upper extremi- 
 ties and upper part of chest, the left arm and hand being very much swollen ; impairment of 
 resonance and respiratory sounds over bases of lungs, liver large and tender, conjunctiva; 
 icteric, urine somewhat albuminous, temperature subnormal and continuing so throughout 
 illness. Death, preceded by cerebral symptoms and coma, about two weeks after admission. 
 
 Autopsv : Totally adherent pericardium, evidences of old rheumatic endocarditis, aortic, 
 mitral, and tricuspid valves incompetent, and mitral orifice slightly narrowed ; cavities dilated, 
 especially right ventricle ; weight of heart, 16 ounces. Pleurœ adherent. Chronic passive 
 congestion of viscera. Adherent firm thrombi filled both innominate and both internal jugular 
 veins, the lower end of left internal jugular being white, narrowed, and very firm. Adherent 
 mural thrombus in upper part of superior cava. Mediastinal tissues œdematous. Brain 
 generally soft and œdematous. 
 
 Case 26. — Poynton (from service of Dr. Cheadle), 1898. Woman, aged twenty-one. In 
 childhood scarlet-fever, followed by rheumatic fever. Two years ago second attack of 
 rheumatism. Present illness began gradually with weakness, dyspnœa, and œdema of legs 
 and face. On admission, anœmia, œdema of legs, face puffy, bronchitic sounds, harassing
 
 Venons Thrombosis in Cardiac Disease 475 
 
 cough, systolic thrill, loud systolic murmur over front ami hack, dilatation of heart. Temiiera- 
 ture loi F. ; respirations 2S ; pulse 128, of low tension. Urine albuminous, sp. gr. 1.020, 
 containeil blood and casts. Liver and spleen enlarged. Irregular pyrexia and sweating 
 continued throughout illness in hosjMtal. Twelve days after admission, pain in wrists and 
 along inside of left forearm. (I'.dcma of face, which had almost disap|>earcd, returned, 
 especially on left side. Irregularity of pulse, orthopnœa, symptoms of renal infarction and 
 pneumonia ajipeared, and death occurred five and a half weeks after admission 
 
 Aufopsy : Heart weighed 14 ounces; all its cavities much dilated ; both ventricles and 
 left auricle hypertrophied ; muscle pale ; mitral orifice widened ; numerous exuberant vegeta- 
 tions of mitral segments, also on endocardium of left auricle and left ventricle ; chordic 
 tendinese ulcerated through ; other valves normal, except slight widening of tricuspi«! orifice. 
 Pulmonary congestion ; pneumonia of left lower lobe ; chronic passive congestion of ai>domi- 
 nal viscera, with infarcts in spleen and kidneys (microscopically no evidence lA interstitial 
 inflammation or chronic nephritis). Left internal jugular, from junction with subclavian 
 vein to angle of jaw, occluded by a thrombus, which was pale and adherent to wall, especially 
 in lower part, where vein was cord-like. Innominate vein and right jugular not thrombosed. 
 Brain normal. On microscopical examination no micro-organisms found in cardiac vege- 
 tations or in thrombus. Diplococci, staining by Gram, in pneumonic area. .Sections of left 
 internal jugular showed organizing thrombus, without distinct thickening of venous wall. 
 Walls of right jugular normal. (No mention of cultures.) 
 
 Case 27. — Poynton (from service of Dr. Cheadle), 1898. Girl, aged nine. Two years 
 ago scarlet-fever, since which heart was affected. For three weeks before admission, thoracic 
 pain and cough, and for one week dropsy. On admission, February 19th, pallor, with some 
 cyanosis ; orthopnœa ; fingers clubbed ; oedema of lower extremities, anterior chest wall and 
 face ; some ascites ; marked increase of cardiac dulness to right and left ; precordial bulging ; 
 epigastric pulsation ; systolic and diastolic thrill ; double mitral and aortic murmurs ; doubtful 
 pericardial friction rub ; impaired resonance and respiratory sounds over bases of lungs ; 
 scattered bronchitic râles ; liver enlarged and pulsating. Temperature 97.4 F. ; respirations 
 30 ; pulse TOO, irregular, weak, and small ; urine, 1025, contained albumin and blood, with 
 out casts. Improvement until March loth, when pleural friction was heard in left axilla 
 and dulness at left base, without rise of temperature. Again improvement until April loih, 
 when pulmonary symptoms reappeared and swelling of axillary glands was noticed. Heart 
 more dilated, pulse feebler. 13th : left side of face swollen. i6th : marked <edema of right 
 side of neck, eyelids, and lips ; face purple ; both sides of neck tense, painful to touch and 
 on movement ; temperature subnormal. 17th : right arm began to swell, shortly afterward 
 oedema of left arm and chest ; patient apathetic. iSth : drowsiness, cyanosis, sudden dyspnœa, 
 with symptoms of collapse. 19th : tender œdema of right arm extreme. 20th : two firm 
 cords felt in lower part of neck ; legs and feet a little swollen ; area of cardiac dulness enor- 
 mous ; loud pericardial friction, crepitation over both lungs ; urine scanty, slightly albuminous, 
 no blood. Death April 21st. 
 
 Autopsy : Acute sero-fibrinous pericarditis ; all cardiac cavities dilated and hypertrophied, 
 the right relatively more than the left. Mitral and tricuspid valves incompetent ; fresh 
 vegetations on aortic, mitral, and tricuspid valves. Usual visceral changes secondarj' to 
 advanced cardiac disease. Obliterative thrombosis of superior vena cava in its upper two- 
 thirds, both innominate, subclavian, internal and external jugular, and axillary veins, and 
 the left inferior thyroid vein. Small adherent mural thrombus in left brachial vein. The 
 oldest parts of the thrombus were in the lowest portions of the internal jugular veins and the 
 left innominate, which were white, small, and firm, and adherent to surrounding tissues. 
 Beyond these older thrombi the vessels were bulged with soft clot. The thrombus in the 
 superior cava was soft, pale, non-adherent, except in its upper part. 
 
 Cultures and films from pericardial exudate and blood-clot negative ; sections of soft 
 clot in superior cava and of thrombus in right axillary showed no micro-organisms. Thrombi
 
 4/6 William II. Welch 
 
 were undergoing organization in older parts. Early phk-bo-sclerosis, apparently secondary ^ 
 to thrombus, in older thrombosed vessels. Venous wall not thickened where thrombus was 
 fresh and not adherent. Interstitial myocarditis in subpericardial layers and beneath inflamed 
 endocardium. 
 
 The most remarkable feature of the foregoing twenty-seven cases of 
 venous thrombosis in heart disease, is the location of the thrombi: twenty- 
 three were thromboses of veins conveying blood from the upper extrem- 
 ities or the neck, or both, mostly of the left side, and only four were 
 thromboses of veins supplying the lower extremities. I do not suppose 
 that these numbers represent the correct ratio between upper and lower 
 venous thrombosis in heart disease, for thrombosis of veins of the 
 lower extremities in this condition is much more likely to be over- 
 looked in consequence of the more common and greater œdema of the 
 lower limbs, and is also much less likely to be reported. How often it is 
 overlooked can be at present only a matter of conjecture, but it is not 
 probable that such thrombosis is at all frequent. In fact the compara- 
 tive infrequency of peripheral venous thrombosis in cardiac disease is 
 in itself a matter of interest, in view of the slow, feeble, and irregular 
 venous circulation, and of the frequency of so-called marantic thrombi 
 in the heart itself during the failure of compensation. The relatively 
 small liability to venous thrombosis under such conditions of the circu- 
 latibn is one of many evidences that mere slowing of the blood current 
 is not an efficient cause of thrombosis. 
 
 Even allowing for a considerable increase in the number of instances 
 of thrombosis of the veins of the lower extremities as the result of 
 more thorough search in cases of heart disease, the relatively large 
 number of observations of thrombosis of the upper veins revealed in 
 my collection of cases still remains most remarkable. Bouchut places 
 the ratio of venous thromboses of the upper extremity to those of the 
 lower at one to fifty. Of sixty-seven cases of peripheral venous throm- 
 bosis in our autopsy records at the Johns Hopkins Hospital, only one 
 was of the upper extremities, although several instances of the latter 
 have been observed clinically in the Hospital. Moreover, the four 
 instances above recorded of venous thrombosis of the lower extremi- 
 ties in heart disease, had little in common with the remaining cases. 
 Two were in old persons, with some arterial atheroma, and of two no 
 satisfactory history is given. The thrombosis was on the left side in 
 three and bilateral in one, thus conforming to the rule. As will 
 appear from an analysis of the remaining twenty-three cases, the 
 venous thromboses of the neck and arms in cardiac disease constitute 
 a separate and distinct group, characterized by special features of un- 
 usual interest.
 
 Venous Thronil)()sis in ( ardiac 1 )iM'as( };; 
 
 ANALYSIS OF TWENTV-TllKKE CASES OF TIIROMIJOSIS OF VEINS OF 
 NECK, ARMS, \ND CHEST IX HEART DISEASE. 
 
 Sex. — Seventeen cases were of females, four of males, and of two 
 the sex is not stated. While the total number of cases is too small to 
 warrant percentage estimates, there can be no doubt that females are 
 much more disposed to this form of thrombosis than males. Whether 
 this disposition is more than an expression of the greater liability of 
 females to the mitral lesions present at the ages in the cases observed, I 
 must leave an open question. The figures seem somewhat out of pro- 
 portion to this greater tendency. 
 
 Ao^e. — One patient was nine years old, 6 were between ten and 
 twenty, 3 betvveen twenty and thirty, 3 between thirty and forty, 2 
 between forty and fifty, 2 between fifty and sixty, and of 6 the age is 
 not stated. Of the 17 patients with thromboses of the neck and arms 
 whose ages are stated, nearly one half (8) were between fifteen and 
 thirty years of age. The youngest was nine an(i the oldest fift)--two. 
 
 Valvular Lesions. — In 2 cases the exact nature of the valvular 
 lesion is not stated. Of the remaining 21 cases, there was organic 
 disease of the mitral valve in 20 ; in the exceptional case there was 
 aortic insufficiency with relative mitral incompetence. 
 
 The mitral lesion is described as insufficiency in 8 cases, as stenosis 
 in 6, and as stenosis and insufîficiency in 6. In the last group there 
 were at least 3 instances of extreme stenosis. The aortic valves 
 were affected in 10 cases, in all of these there being incompetence, 
 somtimes also with obstruction. 
 
 The organic valvular lesion was limited to the mitral valve in 1 1 
 cases, to the aortic valve in I, to the mitral and aortic valves in 6, 
 to the mitral, aortic, and tricuspid valves in 2, and in i case all of the 
 valves were organically diseased. 
 
 In all of these cases there was chronic disease of the valves. In five 
 cases there appears to have been a fresh endocarditis engrafted upon 
 the chronic affection, and it is possible that in some other cases this 
 was present, but in the majority of the observations there was no acute 
 endocarditis. 
 
 Adherent pericardium was noted in four cases, acute pericarditis 
 in one. 
 
 It is evident that the association of thrombosis of the upper veins 
 with valvular disease of the heart is almost, although not wholly, 
 limited to cases of mitral disease, those of mitral stenosis, with or with- 
 out insufficiency, taking the lead. The preponderance of females and 
 of patients under middle age is thus, at least in great part, explained.
 
 478 William H. Welch 
 
 Relation to Rheumatism. — As is to be expected from its nature, the 
 wilvular lesion was most frequently caused by acute articular rheuma- 
 tism, of whicli there was a distinct history in a little over half the 
 cases, but other infectious diseases (scarlet-fever, pneumonia, influenza, 
 puerperal infection, diphtheria, and chorea) also had a share in the 
 causation. In a number of instances the valvular trouble seems to 
 have developed insidiously. There is, therefore, nothing peculiar in 
 the antecedent histories. 
 
 Although several observers regarded the occurrence of the throm- 
 bosis as a direct manifestation of rheumatism, only in three cases was 
 there any painful swelling of a joint present shortly before or during the 
 attack of thrombosis. 
 
 Relation to Cardiac Insnffieiency. — In the great majority of cases the 
 thrombosis appeared during a condition of failure, generally extreme 
 failure, of compensation of advanced mitral disease. The frequency 
 with which pulmonary infarction was observed at autopsy is one of the 
 many evidences of this. Relative insufificiency of the tricuspid valve 
 and pulsation of the cervical veins were noted in many of the cases, 
 and very likely were present in some of those in whose histories they 
 are not noted, but it does not appear that these conditions, although 
 contributory, are necessary factors in the causation of the thrombosis. 
 
 Location of the Thrombi. — A fact which at once arrests attention is 
 that the thrombosis affected veins of the left side in 21 out of the 
 23 cases, of which 14 were unilateral and 7 bilateral. In only 2 cases 
 were veins of the right side alone affected. Bilateral thrombosis is, 
 therefore, more common than unilateral right-sided thrombosis, and 
 unilateral left-sided thrombosis is by far the most common form of the 
 disease. The hypotheses in explanation of this distribution will be 
 considered later. 
 
 In 7 cases the thrombosis was apparently limited to the arm veins, 
 in I to veins of the neck, and in 15 cases veins both of the neck and 
 arms were thrombosed. In i case the thrombus was confined to the 
 left subclavian vein, in i to the left internal jugular, and in 2 to the left 
 brachial. In all the other cases more than one vein was thrombosed, 
 the combination varying in different cases, the most common being 
 continuous thrombosis of the left innominate, internal and external 
 jugular, subclavian, and axillary veins. The superior vena cava was 
 partly or wholly thrombosed in 6 cases (confirmed by autopsy in 4), 
 the innominate in 1 1 (confirmed by autopsy in 8), the internal jugular 
 in 13 (autops)' in 10), the external jugular in 12 (autopsy in 8), the 
 subclavian in 15 (autopsy in 12), the axillary in 10, the brachial in 5, 
 the inferior thyroid in i, and the left lateral sinus of the brain in 1.
 
 Venous Thrombosis in Cardiac Disease 479 
 
 The commonest startin<,^-point for the thrombus was the hnvest 
 part of the left internal jugular (bulb), or of the left external jugular 
 vein and the left innominate or subclavian vein near the entrance of the 
 jugulars. In many cases this was clearly demonstrated by the ajjpear- 
 ances of the thrombus and the venous wall in these situations. The 
 thrombus may, however, originate in other veins, especiall\' in valvular 
 pockets of the veins in the left arm. 
 
 The most extensive thrombosis was that recorded by I'oynton 
 (Case 27), in which there was occlusion of the superior vena cava in its 
 upper two-thirds, of both innominate, internal and external jugular, 
 subclavian, and axillary veins, and the left inferior tliyroid vein. 
 
 The thrombus was generally a continuous one, apparently originat- 
 ing in one vein, whence it was propagated into peripheral veins and 
 also centrally, even into the superior vena cava. 
 
 Characters of the Thrombi and Venous \Va//s. — The thrombi were 
 mixed, the prevailing color being dark red. The older parts were gray 
 or reddish-gray and adherent. The fullest description of the micro- 
 scopical characters is that which I have recorded under Case i. In a 
 few instances the thrombus was centrally softened, but in most it was 
 solid and completely occluding except at the ends and exce[)t in the 
 mural thrombus mentioned in Case 27. The older thrombi were 
 usually more or less advanced in organization. Bacteria were searched 
 for in apparently only 3 cases, and were found only in my Case i, the 
 organism here being Streptococcus pyogenes. 
 
 In 6 cases it was noted that the wall of the thrombosed vein was 
 thickened, but this thickening was generally regarded as secondary to 
 the formation of the thrombus, which was two or more weeks old. 
 Only in Helen Baldwin's case is it distinctly stated that the appear- 
 ances indicated phlebo-sclerosis (subclavian vein) antedating the throm- 
 bus. In two of Poynton's cases the jugular and innominate veins, 
 where the oldest part of the thrombus was situated, were narrowed, 
 white, and firm, and a similar condition was noted by Robert. Chronic 
 disease of the veins evidently plays only a very minor part in the 
 causation of the thrombosis in these cases. 
 
 Effects and Symptoms. — The anatomical lesions outside of the ves- 
 sels directly referable to the thrombosis were oedema of the tissues 
 and swelling of the lymphatic glands. The oedema cannot always be 
 explained entirely as the result of venous congestion, but is in part 
 inflammatory, as is true in general of the oedema in phlegmasia. 
 Swollen lymphatic glands, which were sometimes ha^morrhagic, were 
 often observed in the neighborhood of the thrombosed veins. This 
 swelling was generally acute and evidently secondary to the thrombosis,
 
 48o William H. W^clch 
 
 but Kahn attributed the exceptional localization of the thrombus 
 in the right subclavian vein in his case (No. 19) to the pressure of 
 previously enlarged glands. Poynton noted cerebral œdema in one of 
 his cases which had manifested brain symptoms. 
 
 The local symptoms are the usual ones of venous thrombosis: pain, 
 tenderness, oedema, the presence of hard, sensitive venous cords, and 
 distension of superficial veins. Often the pain, sometimes the œdema, 
 was the first symptom. The œdematous swelling may be hard and 
 brawny, or softer as in dropsy. In some cases the pain and œdema- 
 tous swelling were first manifest in the neck, in others in the arm. 
 Extension of the œdema to the front and side of the upper part of 
 the thorax was repeatedly noted. Occasionally the side of the face 
 corresponding to the thrombosis was œdematous. The extent and 
 distribution of the œdema, while dependent in the first instance upon 
 the extent and location of the thrombosis, were influenced, as is usual 
 in venous thrombosis, by other factors, so that they varied much in 
 cases with the same distribution of the thrombi. 
 
 Constitutional symptoms of the thrombosis, if present, could not 
 readily be separated from those of associated conditions. The marked 
 difference between the buccal and rectal temperatures observed in 
 Helen Baldwin's case (No. 21) is interesting. Cerebral symptoms, 
 attributed by Poynton to cerebral œdema, were observed in a few 
 cases. 
 
 Hanot in 1874 called attention in a short note to the more rapid 
 onset and the longer persistence of œdema of the left arm, as compared 
 with the right, in cardiac affections, and he explained this peculiarity b\' 
 the greater length and obliquity of the left innominate vein. It would 
 appear, therefore, that œdema limited to or in excess in the left arm 
 in heart disease should not be regarded as positive evidence of throm- 
 bosis of veins conveying blood from this extremity. While this is 
 doubtless true, it is desirable, in view of the cases reported in this paper, 
 to search carefully in these instances for other evidences of thrombosis. 
 
 Prognosis. — Of the twenty-three cases, nineteen ended fatally and 
 four (Cases 2, 6, 12, and 20) recovered. The gravity of the prognosis 
 doubtless mainly results from the circumstance that the occurrence of 
 the thrombosis is in itself an index of extreme failure of compensation 
 of the valvular lesion, being sometimes scarcely more than a terminal 
 event. We know that occlusion of the superior vena cava and its large 
 tributaries, due to other causes, may be completely compensated by 
 the developfnent of a collateral circulation, and there are instances of 
 this even in the present group of cases (Nos. 6 and 20j, so that it is less 
 the venous occlusion than the condition of the heart and the frequent
 
 Venous Thrombosis in Cardiac 1 )isLasc 4Si 
 
 presence of pneumonia or other terminal infections which makes 
 the issue so unfavorable. In rare instances, thrombosis of the upper 
 veins may occur at a period when the compensation is not badly bro- 
 ken (Case 2). Large pulmonary embolism was not observed. Wliether 
 pulmonary infarcts, which were frequently present, were attributable to 
 emboli derived from the venous thrombi, was not determined. Tlie dura- 
 tion in the fatal cases of thrombosis varied from two days to six weeks. 
 
 Causation. — Although five of the cases were reported as instances 
 of rheumatic phlebitis, it does not seem to me demonstrated that even 
 in these cases (Nos. 11, 18, 25, 26, 27) this was the correct explanation, 
 and it is certain that the great majority of cases cannot be explained 
 in this way. It is true that phlebitis, or venous thrombosis, is a genu- 
 ine, although infrequent, complication of acute rheumatism, and there 
 is some evidence that it may affect veins of the upper extremities 
 somewhat more frequently than does thrombosis due to most other 
 causes, but there is no such enormous preponderance of upper throm- 
 boses as in the class of cases now under consideration. As already 
 mentioned, the histories of the cases do not support the view that 
 rheumatism had more than a minor share in the immediate causation 
 of the thrombosis. There is no reason, however, why acute rheuma- 
 tism, like other infections, may not directly participate in the causation 
 of the venous thrombosis. 
 
 French writers (Peter, Parmentier, Kahn, Huchard) attribute the 
 thrombosis to cardiac cachexia combined with circulatory disturbances. 
 They say that this cardiac cachexia (so designated by Andral ) is some- 
 thing to be distinguished from asystoly, that is, from mere breakage 
 of compensation. They bring this class of thromboses, therefore, into 
 line with that complicating tuberculosis and cancer, and explain the 
 peculiar localization by the particular disturbances of the circulation 
 in cardiac disease. The underlying cause, according to this view, is 
 some alteration in the chemical composition of the blood. It is diffi- 
 cult to say how much weight is to be attached to this explanation. 
 In many cachectic conditions there is an increase in the blood 
 platelets, attributable probably to weakened resistance of the red cor- 
 puscles, and some writers have brought cachectic thromboses into re- 
 lationship with this increase. According to van Emden, the number 
 of platelets is diminished in the chronic congestion of heart disease. 
 I know of no observations concerning the number of platelets in these 
 cases of heart disease with venous thrombosis. I could find nothing 
 in the histories of most of the cases indicating any peculiar cachexia, 
 and I am not inclined to regard this explanation of the thrombosis of 
 heart disease as a satisfactory one.
 
 482 W^illiam H. Welch 
 
 The first thing vvliich needs explanation is tlic localization of the 
 thrombosis in the veins receiving blood from the upper part of the 
 body, and especially from the left side. Hanot and Parmentier ex- 
 plain the preference for the left side by the greater length and obliq- 
 uity of the left innominate vein, so that, like the return flow of blood 
 from the left leg, that from the left arm and left side of the neck is 
 more difificult than from the right side, this difîficulty being, of course, 
 most in evidence in the venous congestion of uncompensated cardiac 
 disease. Hirschlaff suggests that an additional factor may be the 
 (greater frequency of imperfect development and of insufficiency of the 
 valve near the junction of the internal jugular and subclavian veins on 
 the left than on the right side. To these factors I would add pressure, 
 either direct or indirect, on the left subclavian vein from the dilated 
 left auricle and dilated large pulmonary vessels. Popoff noted pressure 
 from this source on the left subclavian artery in mitral stenosis with 
 insufficiency as a cause of relative weakness of the left radial pulse 
 ^pulsus differens). I would refer to his article for a consideration of 
 the factors concerned in producing this pressure. 
 
 Peter, in 1873, was the first to suggest that the frequency with 
 which the thrombus starts from the lower ends of the jugulars is to be 
 explained by the presence of valves in this situation. I am inclined 
 to lay emphasis upon the readiness with which an eddying or whirling 
 motion of the blood may be set up in heart disease in the lower ends 
 of the jugulars and the adjacent parts of the innominate and subcla- 
 vian veins. Von Recklinghausen has brought forward strong evidence 
 that this whirling movement (Wirbelbewegung) of the blood is of great 
 importance in determining the localization of thrombi. The valves, 
 the bulbous enlargement at the lower end of the internal jugular, the 
 attachment of the veins to fascise, and the coming together here at 
 oblique and right angles of currents of blood with different pressures 
 and velocities, seem well calculated to cause in these veins whirling or 
 vortical motion of the blood current, especially in the circulatory 
 conditions of broken compensation of mitral lesions. Most favorable 
 to this peculiar disturbance of the circulation would be tricuspid in- 
 sufficiency with systolic reflux of blood into the veins. I would 
 explain, therefore, the special localization of the venous thrombosis 
 complicating cardiac disease, on the one hand by the particular disturb- 
 ance of the circulation, and on the other by the anatomical disposition 
 and structure of the veins. 
 
 These factors, however, explain only why certain veins are the 
 seat of election for the thrombi. The circulatory conditions described 
 must often exist within these veins in uncompensated cardiac diseases.
 
 Venous Thrombosis in Cardiac Disease 4S3 
 
 whereas venous thrombosis is a very rare compHcatioii of heart dis- 
 ease. In the case which first directed my attention especially to this 
 subject, and which I have here reported as Case i , an immediately excit- 
 ing cause for the thrombosis was discovered by the demonstration of bac- 
 teria in the thrombus. This is the only case in the entire list in which 
 micro-organisms were found, but so far as I can gather, in only three- 
 other cases were bacteria especially looked for, and it does not appear 
 that in any of these latter were cultures made from the thrombus. Such 
 cultures arc, of course, necessary in order to exclude the presence of 
 bacteria, and indeed our experience has been that even a negative re- 
 sult from cultures is not absolutely decisive. Evidence has accumu- 
 lated in recent years in support of the infectious origin of many 
 thrombi. Dr. Harris and Mr. Longcope in my laboratory have now 
 examined bacteriologically forty-four thrombi, mostly peripheral 
 venous thrombi of the so-called marantic type, and in thirty-four 
 of these have demonstrated the presence of bacteria. As has been 
 shown by Dr. Flexner in my laboratory, terminal infections arc not un- 
 common in heart disease. The histories and autopsies of many of the 
 twenty-three cases now under consideration revealed some infectious 
 process, usually in the lungs, such as bronchitis, pneumonia, and pleu- 
 risy. While, therefore, it would be quite unwarrantable, from existing 
 evidence, to refer this class of venous thromboses in cardiac disease 
 positively to infection, this seems to me at present the most probable 
 explanation. 
 
 BIBLIOGRAPHY. 
 
 Helen Baldwin, ymir. Amer. Med. Assoc, Aug. 2i, 1897, p. 371. 
 
 Bouchut, Gaz. ntéd. de Paris, 1845, p. 245. 
 
 Cohn, Klmik der ein/iolisc/ieti Gefässkrankheiten, p. 118, Berlin, 1S60. 
 
 Duguet, "De 1' apoplexie pulmonaire." Thèse de Concours-, Paris, 1872. 
 
 Gatay, "Contribution à l'étude de la phlébite rhumatismale." These, Paris. 1895. 
 
 Hanot, Comptes rendus. Soc. de Biolof^ie, 1874, 6 Sér., T. i., p. 80, Paris, 1875. 
 
 Hirschlaff. "Beitrag zur Lehre und Casuistik von der Thrombose der Vena jugularis in- 
 terna, externa und subclavia." luauo^.-Diss., Berlin, 1893. 
 
 lluchard, Jiev. gen. de clin, et de therap. ( Journ. d. praticiens), 1897, p. 787. 
 
 Jolly, "De la phlegmatia alba dolens." Thèse, Paris, 1861. 
 
 Kahn (and Hanot), Arch. gén. de med., 1896, vol. ii., p. 469. 
 
 Mader, Jahrb. d. Wiener K. K. Kranken- Anstalten, iv. Jahrg. (1895), p. 252. Wien u. 
 Leipzig, 1897. 
 
 Nicolle and Robineau, La N'ormandie med., 1897, xii. p. 68. 
 
 Ormerod, Trans. Path. Soc. (London), 1889, xl., p. 75. 
 
 Parmentier (and Hanot), Arch. gén. de med., 1889, vol. ii., p. 91. 
 
 Peter, Leçons de clinique médicale, T. i., p. 209, Paris, 1873. 
 
 Popoff, Virchow's Festschrift ( Internat.), Berlin, 1891, iii., p. 333- 
 
 Poynton, Lancet, 1898, ii., p. 206. 
 
 Ramirez, Gaz. tne'd. de Paris, 1867, p. 716. 
 
 von Recklinghausen, Handb. d. allgem. Pathologie d. Kreislaufs u. d. Ernährung, 
 p. 129, Stuttgart, 1S83. 
 
 Robert, Bull, de la Soc. Anat. de Paris. 4 Sér., T. v., p. 314. Paris, i83o. 
 
 Welch-, Allbutfs System of Medicine, vol. vi., pp. 198 and 275. London, 1899.
 
 GENITO-URINARY TUBERCULOSIS: ITS DIAG- 
 NOSIS IN THE LABORATORY. 
 
 Bv FREDERIC E. SONDERN, M.D. 
 
 SINCE the discovery by Koch, eighteen years ago, that tuberculosis 
 is invariably associated with the presence of a specific organism, 
 the corroborative finding of tubercle bacilli in the secretions and ex- 
 cretions of the body has become a most important diagnostic factor. 
 Tuberculosis in most organs is accompanied by a more or less con- 
 clusive clinical picture, but this I believe applies least of all to tuber- 
 culosis of the genito-urinary system. On this account it is extremely 
 essential that laboratory methods, not only for the finding of tubercle 
 bacilli in urine, but also for their differentiation from other bacilli, 
 should be as perfect as possible. 
 
 For convenience, our subject may be subdivided as follows: First, 
 the finding of tubercle bacilli in urine if present, and the prevention of 
 erroneous conclusions as to the exact nature of the organism found. 
 Second, corroborative evidences usually present in specimens of tuber- 
 culous urine, and the determination, as far as possible, of the probable 
 seat of the tuberculous lesion. 
 
 The object of this communication is to call attention to a considera- 
 tion of the above questions more from the laboratory standpoint than 
 from the clinical one, but with the necessary clinical data, without 
 which laboratory statistics are valueless. 
 
 I. — THE FINDING OF TUBERCLE BACILLI IF PRESENT, AND THE 
 
 PREVENTION OF ERRONEOUS CONCLUSIONS AS TO THE 
 
 EXACT NATURE OF THE ORGANISM FOUND. 
 
 Every general practitioner is able to demonstrate the presence of 
 tubercle bacilli in tuberculous sputum, and as this procedure is so univer- 
 sally employed the technique has become a simple matter. For this 
 purpose a considerable variety of methods have come into use, and all 
 standard ones seem equally efficient in the task of demonstrating the 
 bacilli. In urine, however, this is often a more complicated affair, as 
 
 4M
 
 Genito-Urinary Tuhciciilosis 485 
 
 the bacilli are present in much smaller numbers, and in demonstrat- 
 ing them, great care must be exercised in their differentiation from 
 other bacilli which may at times resemble them. Many errors in diaj,^- 
 nosis can be ascribed to the fact that the technique for staining tuber- 
 cle bacilli in urine, and their differentiation, is not sufficiently detailed 
 in many, if not most, of the text-books on laboratory methods. The 
 only organisms which may be mistaken for tubercle bacilli ordinarily 
 met with in the microscopic examination of urinary sediments are 
 smegma bacilli, and a more detailed consideration of this element of 
 error is of great importance, particularly as it is the point on which so 
 little stress is laid in most of the text-books. Such books as those by 
 Posner,' Sahli," v. Kahlden," Heitzmaim,' Purdy," Spaeth," Rosen- 
 feld,' and many others, while they detail more or less careful methods 
 for finding tubercle bacilli in urine, do not mention the possibility of 
 mistaking smegma bacilli for tubercle bacilli when searching for the 
 latter. That the error is a common one can be concluded from the 
 many cases reported in medical literature — for example, König, Hungc. 
 Mendelsohn, and many others, where supposed tubercle bacilli found 
 in urine led to a diagnosis not corroborated by subsequent develop- 
 ments, operation, or autopsy. In all the cases reported, both of urine 
 and sputum, when the cause of error was made out, it was found that 
 smegma bacilli had been mistaken for tubercle bacilli. 
 
 After having given careful attention to this particular line of w<irk 
 for quite a number of years, I certainly incline to the belief that the 
 error in question must in the majority of instances be ascribed to inef- 
 ficient methods of examination rather than to an actual inability to 
 differentiate between the two varieties of organisms. That errors can 
 occur even with the most painstaking care in examination cannot be 
 denied, but usually this happens in exceptional cases only where a few 
 isolated bacilli are found, and where for some reason the differ- 
 ential staining methods lead to no characteristic result. With im- 
 proved technique it can be hoped that these elements of error will 
 soon be eliminated. Schiirmeyer's' statement that, when isolated ba- 
 cilli only are present, no differentiation between tubercle and smegma 
 can be made, is I believe too conservative. 
 
 '•Posner: Diagnostik d. Harnkrank/ititcn, 1896. 
 
 ^ Sahli : Klinische Untersuchtmgsmethoden, 1894. 
 
 ^v. Kahlden : Technik d. Untersuchung palholog. Präparate, 1898. 
 
 ^ Heitzmann : Urinary Analysis and Diagnosis, 1S99. 
 
 ' Purely : Urinary Diagnosis, 189S. 
 
 ^ Spaeth : Die Chemische u. Mikroscopische Untersuchung d. Harus, 1897. 
 
 ' Rosenfeld : Diagnostische Semiotik des Harns. 
 
 * Schürmeyer: Harnuntersuchung und ihre diagnostische l'ericertung.
 
 486 Frederic E. Sondern 
 
 The smegma bacilli are of no pathogenic importance, and deserve 
 consideration only on account of being mistaken for tubercle bacilli. 
 According to numerous published investigations, smegma bacilli are 
 very commonly present about the genitals. Grünbaum ' examined 
 fifty specimens of urine from forty-seven individuals; the sediments 
 obtained by centrifuge were spread on covers and stained with carbol- 
 fuchsin. He found no smegma bacilli in the specimens from males, but 
 found them in 59 % of the specimens from females. He found no 
 smecrma bacilli in urine obtained by catheter from eleven individuals 
 including both sexes. 
 
 Bunge and Trautenroth '^ have not only found smegma bacilli about 
 the genitals, but also on the surface of the body, in the nose and mouth, 
 and in other cavities lined with mucous membrane ; in the deep urethra 
 in one out of twelve specimens, and almost constantly in the anterior 
 urethra of healthy males ; between the labia in twenty-eight out of 
 thirty healthy women, usually in the vagina, and occasionally in the 
 urethra. Specimens of urine drawn by catheter from the bladder were 
 all negative. 
 
 Alvarez and Tavel ' found smegma bacilli in thirty-three out of 
 fifty primary syphilitic lesions, and in ten out of fourteen specimens of 
 smegma obtained from healthy persons. 
 
 My personal experience with over six thousand specimens of urine 
 stained with carbol-fuchsin allows the conclusion that more than 40 % 
 0/ these presented smegma bacilli. Of this number comparatively few 
 specimens were drawn by catheter, but in a very small number of these, 
 few isolated organisms were found which were not tubercle bacilli but 
 resembled them very closely, and were believed to be smegma bacilli 
 on account of their staining qualities, although both Griinbaum * and 
 Miller ' deny their presence in bladder urine obtained by catheter. In 
 270 specimens of separately collected kidney urine, all of which were 
 obtained by the ureter-catheter excepting a few by the Harris segre- 
 gator, organisms believed to be smegma bacilli were observed in a few 
 instances. These observations have led me to abandon the conclusion 
 advocated by Miller ° and others, that urine obtained by catheter from 
 the bladder contains no smegma bacilli, and justify the opinion that 
 these specimens should have the same care in differential staining as 
 those voluntarily voided. 
 
 ' Griinbaum : I.annt, 1897. 
 
 ^ Bunge and Trautenroth: Fortschr. d. A/ed., 1896. 
 
 ^ Alvarez and Tavel : Arch. d. Phys., 1885. 
 
 ■• Griinbaum : /. c. 
 
 ^ Miller: Medicine, Detroit, 1898. '■ Miller: /. c.
 
 Genito-Urinary I ubcrciilosi^ a^t 
 
 Smegma bacilli present wide variations in size and form U> wlncii 
 Hueppe ' and others call attention ; so much so, that 1 believe it is but 
 reasonable to question if all these are really one species of organism. 
 True, they all show the same staining qualities, but other organisms 
 rich in fatty matter may do this; and they do vary greatly in the lime 
 required to decolorize them by the various methods. Thus it is that 
 only certain varieties of smegma bacilli resemble lubtrcle bacilli in 
 outline. While it is true that successful culture attempts have been 
 reported, these, however, lack anything like universal corroboration and 
 suggest the idea that at the present time the morphological status of 
 the organism is not yet established. 
 
 Smegma bacilli may occur in clumps or singl)'. When in clumps 
 the arrangement is usually an irregular one, for example such as seen 
 in a Widal clump reaction in typhoid cultures; but I have never found 
 them in the characteristic grouping to which I will refer later when 
 considering tubercle bacilli. Not only should the foregoing be consid- 
 ered an important differential point, but also the fact that with proper 
 technique, tubercle bacilli usually present a beaded appearance or vacu- 
 oles, a constant feature in at least some of the tubercle bacilli, and 
 »ever present in smegma bacilli. The former feature, finding bacilli in 
 clumps, is referred to by Bunge and Trautenroth ^ ; they state that 
 smegma bacilli are often found in clumps, thus resembling tubercle 
 bacilli ; as explained above, when they are found thus, the grouping is 
 always an irregular one, never presenting the characteristic picture 
 almost always noted when dealing with tubercle bacilli. Grünbaum ' 
 also states that smegma bacilli show a grouping not seen with tubercle 
 bacilli, while my experience, as stated, is just the opposite, i. e., tubercle 
 bacilli usually show characteristic grouping, while smegma bacilli, if in 
 clumps, show no typical arrangement. 
 
 Tubercle bacilli found in urinary sediments, when properly stained, 
 occur singly at times, but in the large majority of cases in smaller or 
 larger groups. The grouping is generally characteristic — the bacilli lie 
 side by side parallel, and end to end in a more or less regular arrange- 
 ment ; the whole group is usually curved, as for example the whole or 
 a part of the letter " S," This typical arrangement is described by v. 
 Jaksch' and is pictured in some of the other text-books, although not 
 mentioned in the description. 
 
 Differential Staining : It is universally conceded that all the stand- 
 
 ' Hueppe: Methoden d. Bak/erienforsc/iuii^ 1891. 
 
 '^ Bunge and Trautenroth : /. c. 
 
 ^ Grünbaum : /. c. 
 
 '' V. Jaksch : Klinische Dingnostik\ 3 Auflage.
 
 4S8 Frederic E. Sondern 
 
 ard methods for the differential staining of tubercle bacilli will also 
 stain smegma bacilli ; so that these usual methods are of no avail in 
 distinguishing between at least these two varieties of organisms. The 
 opinions of Lenhartz,' Pappenheim,^ and others, that the Gabbet 
 method is quite unsuited as a differential stain for tubercle bacilli in 
 urine, are certainly correct, although the method is recommended by 
 many. 
 
 Bunge and Trautenroth' recommend that specimens be spread on 
 covers and fixed by heat, then deprived of fatty matter by immersion 
 in absolute alcohol for three hours; this to be followed by a 5 ^ solu- 
 tion of chromic acid for fifteen minutes, then washed in water, stained 
 with carbol-fuchsin, decolorized with a dilute sulphuric acid solution 
 for three minutes, pure nitric acid for one to two minutes and further 
 decolorized and counterstained with a concentrated alcoholic solution 
 of methylene blue for five minutes. Pepper and Stengel* and Miller' 
 doubt the efificacy of this method, which views I share after repeated 
 trials with it. A. Pappenheim " recommends that specimens should be 
 stained with hot carbol-fuchsin in the usual way; the excess of stain is 
 then drained off, and the specimen decolorized and counterstained by 
 immediately dipping it three to five times into the following 
 solution : In 100 parts of absolute alcohol dissolve one part coralline ; 
 this solution is saturated with methylene blue (requires a large 
 amount); then twenty parts of glycerine are added. The specimen is 
 then washed in water and dried. Duration of manipulation three 
 minutes. Tubercle bacilli are stained red, smegma bacilli blue. My first 
 few attempts with this method were so discouraging that I abandoned 
 it, but I would distinctly state that the trials were not sufficient to al- 
 low any opinion on its merit. Nor have I had any degree of success 
 with the Grcthe method as advised by Simon." Specimens are stained 
 with alcoholic fuchsin, washed in water, decolorized, and counterstained 
 with a concentrated alcoholic solution of methylene blue. 
 
 Staining with carbol-fuchsin, decolorization with nitric acid and 
 subsequently with absolute alcohol, is the method which I have found 
 most useful, though by no means free from objections. The specimens 
 should be dried preferably on slides instead of cover glasses ; and fixed 
 
 ' Lenhartz : Miific/wiier med. IVoc/t., 1S97. 
 
 -Pappenheim: Herliner kl. Woch., i8gS. 
 
 ^ Bunge and Trautenroth : /. c. 
 
 ^ Pepper and Stengel : Amer. Year Book of Mai. and .Suri^^., 1898. 
 
 ■ Miller : /. c. 
 
 '" Pappenheim : /. c 
 
 '.Simon: Clinical Diairitosis, VhWs.., 1897.
 
 Genito-Urinai") 'ruhcrciilosis 4S9 
 
 with heat, but overheating must he carefully avoided because this no 
 doubt increases the poiver of resistance of smegma bacilli toward the 
 decolorizing agents. The slides are then stained in the usual way 
 with carbol-fuchsin and heat for five minutes ; here again overheating 
 must be avoided for the same reason ; the stain should steam slightly, 
 but not boil. A small water-bath constructed for the purpose has 
 been found very useful in my laboratory. The excess stain is then 
 washed off with water and the specimen well decolori/.cd with one to six 
 solution of nitric acid. On microscopic examination everything ex- 
 cept the bacilli should have lost color completely. A few of the best 
 groups of bacilli are selected and " ringed " by a substage or nose-piece 
 arrangement, of which there are a number in the market ; so that the 
 same groups of bacilli can easily be found again. Then the specimen 
 is immersed in absolute alcohol for further decolorization. While it 
 is a well-established fact that smegma bacilli are decolorized by absolute 
 alcohol much more quickly than tubercle bacilli, the objectionable 
 feature of the method is, that no definite time for this immersion can 
 be stated in which the smegma bacilli will be completely decolorized, 
 with at the same time no action on the color of tubercle bacilli. While 
 Miller' states that the specimen should remain in the absolute alcohol 
 for at least five minutes, I have not found this nearly long enough. 
 Ewing ^ advises the use of 95 % alcohol for eight to twelve hours, which 
 is much more satisfactory. After considerable experimental work. I 
 find that in the large majority of specimens, provided the sediment was 
 obtained from an acid urine, an immersion in absolute alcohol from five 
 to eight hours will completely decolorize the smegma bacilli without 
 materially affecting the color of tubercle bacilli ; in fact the latter 
 have frequently withstood the action of absolute alcohol for twelve 
 hours. Smegma bacilli decolorize much more quickly in some speci- 
 mens than in others. Tubercle bacilli in different specimens also vary 
 as to their ability to withstand the decolorizing effect of absolute 
 alcohol. Why this should be so seems difîficult to explain, except that 
 the reaction of the specimen of urine from which the sediment was 
 obtained does exert an influence. Stained tubercle bacilli in alkaline 
 specimens, and particularly if an ammoniacal fermentation is present, 
 possess less resistance to alcohol than those of acid specimens, liunge ' 
 has also called attention to this point in his article. 
 
 Animal Inoculation : Sediments of urine containing tubercle ba- 
 cilli, when inoculated into guinea-pigs, lead to the development of 
 
 ' Miller: /. c. = Bunge : /. c 
 
 -Ewing: Clinical Diagnosis, 1898.
 
 490 Frederic E. Sondern 
 
 tuberculosis and death. The autopsy usually presents typical pictures 
 which establish the diagnosis beyond a doubt. This method if com- 
 bined luith the proper precautions is certainly a valuable one. It at 
 times happens, however, that the animals die as the result of other toxic 
 or bactérie infections, and if enlarged mesenteric glands only are found, 
 a tuberculous infection must not be assumed until a microscopic ex- 
 amination of these glands reveals a tuberculous lesion. On several 
 occasions I have had inoculations of doubtful tuberculous urine made 
 and the animals died without, however, presenting typical post-mortem 
 pictures of tuberculosis. Early in November, 1899, ^ I'eceived a speci- 
 men of urine for analysis, with a clinical history as follows : Young 
 unmarried woman, nocturnal frequency of micturition for some months, 
 no tenesmus. General health good. No tubercular family history. 
 The urine on examination presented evidences briefly as follows : 
 Small daily amount, faintly acid reaction, high gravity, normal daily 
 excretion of solids, evidences of some hyperremia of the renal paren- 
 chyma, nothing pointing to a lesion of the renal pelvis, and elements 
 of some chronic cystitis, no blood. Staining revealed few isolated ba- 
 cilli. Various methods to differentiate between smegma and tubercle 
 bacilli were employed, but the outcome was at best a doubtful one, still 
 I strongly suspected that they might be tubercle bacilli. A fresh 
 specimen was voided into a sterile vial, immediately sedimented by 
 centrifuge in sterile tubes, and inoculated, by Dr. A. V. Moschcowitz at 
 the Pathological Laboratory of the College of Physicians and Surgeons, 
 New York, into two guinea-pigs, one subcutaneously, the other in- 
 traperitoneal. The former animal died on the thirteenth, the latter on 
 the eighteenth day. Dr. Moschcowitz also had the kindness to make 
 the post-mortem examinations, which revealed pictures alike in both 
 animals : marked enlargement of the mesenteric glands and other lymph 
 nodes usually considered typical of an early tuberculosis. On micro- 
 scopic examination, a hyperplasia of the lymph node was found, but 
 absolutely no evidences of a tuberculous lesion. I would add that the 
 patient recovered from the cystitis and the secondary renal hypera^mia 
 on appro[)riate treatment. This case teaches conclusively the care 
 necessary to make an inoculation test trustworthy. 
 
 Culture Methods : The usual culture methods employed for the 
 growth of tubercle bacilli in scientific research are not applicable for pur- 
 poses of diagnosis of these bacilli in urine, because their growth is very 
 slow and is buried under the relatively rapid growth of contaminating 
 organisms present in every specimen of urine. Purdy ' advises cultures 
 
 ' Purely : /. c.
 
 Genito-Urinar\- ruhciciilosiN 401 
 
 in gelatin and subsequent inoculation, but does not detail his mctiiod 
 of doing away witii the contaminating organisms. 
 
 W. Hesse/ in the latter part of 1899, announced a new meth<.d for 
 the rapid growth of tubercle bacilli, which promises to be an import- 
 ant aid in diagnosis, and I believe in their differentiation from smegma 
 bacilli as well. The culture medium is made up as follows: 
 
 Nährstoff H'eyden 5.0 
 
 Sodium chloride e,.o 
 
 Glycerine 30.0 
 
 Agar-agar ,0.0 
 
 Normal solution Soda crystals 2S.6 : luo. . . . 5.0 
 
 Water to loou.o 
 
 This medium is used for plate cultures which after inoculation are 
 kept in the incubator at a temperature of 37 ° C. According to Hesse's 
 article, he worked chiefly with sputum and found evidences of growth 
 of the tubercle bacilli in five to six hours, and decided colonies in from 
 twenty-four to forty-eight hours. The contaminating organisms are 
 retarded in their growth. Wilson 'and Hiss' have endorsed Hesse's 
 claims to a certain extent, but do not mention any trials with urine 
 containing tubercle bacilli. Since the early part of December, 1899. I 
 have applied the method to almost every specimen of urine sent nic for 
 examination which might possibly contain tubercle bacilli, or which pre- 
 sented tubercle bacilli or smegma bacilli on microscopic examination, 
 and for the present have arrived at the following conclusions: As )-et 
 the culture method has never revealed tubercle bacilli in specimens in 
 which the same were not found by some other method of examination, 
 excluding animal inoculation. In a moderate number of the speci- 
 mens the rapid growth of contaminating organisms ruined the culture 
 attempt. Numerous specimens were encountered, however, in which the 
 usual microscopic examination revealed so very few bacilli not always 
 characteristic, while the Hesse culture method produced pictures justi- 
 fying an undoubted diagnosis of tuberculosis. All attempts, and they 
 were numerous, to grow smegma bacilli from urine and from smegma 
 obtained from both male and female resulted negatively. If the above 
 conclusions are found to hold good after more extensive trial, the 
 method will certainly be of value in the differentiation between 
 tubercle and smegma bacilli, and will furnish a more suitable product 
 for animal inoculation. 
 
 Additional : Urinary sediments intended for staining for tubercle 
 
 ' W. Hesse : Zeitsch. f. l/ygieiie u. Infectionsk., vol. xx., p. 151, i^.jv 
 "^ Wilson : Report N. Y. Path. Soc, Med. Record, March 3, 1900. 
 =* Hiss : Report N. V. Path. Soc, Med. Record, March 3. 1900.
 
 49- Frederic E. Sondern 
 
 bacilli should preferably be obtained by centrifuge, because this not 
 only permits examining the specimen as fresh as possible, but also 
 usually results in the presence of larger numbers of organisms. 
 
 When the sediment of pus is very thick and profuse, and the bacilli 
 found in very small numbers, it is well to employ the Biedert or the v. 
 Schien method, which will result in the presence of larger numbers of 
 bacilli, but makes difïerentiation of tubercle and smegna bacilli more 
 difficult, as it disturbs the characteristic grouping and afïects to a 
 certain extent the ability on the part of tubercle bacilli to retain the 
 stain while immersed in the absolute alcohol. 
 
 n. — CORROBORATIVE EVIDENCES USUALLY PRESENT IN SPECIMENS 
 OF TUBERCULOUS URINE, AND THE DETERMINATION AS FAR 
 AS POSSIBLE OF THE PROBABLE SEAT OF THE TUBERCULOUS 
 LESION. 
 
 J^oliunc Voided in Tiventy-four Hours : The average volume of urine 
 in twenty-four hours in seventy-four cases of undoubted genito-urinary 
 tuberculosis was 1430 c.c, the largest amount 2200 c.c, the smallest 
 720 c.c. ; the former was a tuberculous pyelo-nephritis, the latter a tuber- 
 culous lesion of the prostate and bladder. In general it may be stated 
 that in tuberculous lesions of the kidney and its pelvis, the daily excre- 
 tion is increased as in like lesions due to other causes. The frequency 
 of micturition without tenesmus seems to be out of proportion to the 
 polyuria, and chiefly nocturnal. 
 
 Reaction : While Purdy' claims that these specimens are usually 
 alkaline, most other authors remark that an acid reaction is the rule : 
 over 97/^ of my specimens were decidedly acid. 
 
 Rovsing calls attention to the fact that when a specimen contains 
 evidences of a marked chronic cystitis and presents an acid reaction, 
 tubercle bacilli should be searched for. I have frequently justly sus- 
 pected specimens of this kind, where the clinical history did not sug- 
 gest a tuberculous process. 
 
 Amojcnt of Albumin, Urea, Chlorides, etc. : These correspond to the 
 lesion in question and present nothing characteristic. 
 
 Microscopic Examination : Blood : At least a few blood corpuscles 
 are almost always present. Blood cells were found in 98^ of my 
 specimens. Pus: At least some pus cells and usually smaller or larger 
 amounts of pus were found in all the specimens even when the tuber- 
 culous lesion was but a comparatively slight one. The only specimens 
 which contained tubercle bacilli and no pus also presented no evidences 
 
 ' Purdy : /. c.
 
 renito-Urinary Tubcrculusis 493 
 
 ^o-urinary lesion, and the bacilli were referable to a miliary 
 -îculosis elsewhere, or to a pulmonary tuberculous process, the bacilh 
 Slaving, so to speak, filtered through the kidney. 
 
 Casts : Usually the severity of the lesion of the renal parenchyma 
 is indicated to a certain extent by the casts present ; in these cases, 
 however, this is no characteristic feature, being the same as would be 
 observed in like lesions due to other causative factors. Frequently, 
 however, rather extensive tuberculous lesions of the kidney may be 
 present and at the same time relatively few or no casts found, which 
 may possibly be explained by less hyperemia of the parenchyma in 
 tuberculous lesions than is usually found in the similar lesions due to 
 other causes. Especially where the kidney and its pelvis present many 
 small tuberculous nodules and there are perhaps only several small ab- 
 scesses discharging into the urinary tract, casts are oftentimes absent 
 from the urine, or there may be a very few hyaline casts only present. 
 
 Bacteria : The presence of tubercle bacilli and their demonstration 
 in these specimens we have considered. While these specimens always 
 show the non-pathogenic organisms usually found in urine, it is a note- 
 worthy fact that in the large majority of instances they do not seem 
 subject to the early development of either an acid or an alkaline fer- 
 mentation. I have very frequently observed that perfectly normal 
 specimens of urine exposed to room temperature usually undergo de- 
 composition of one or other kind much more quickly than a tuberculous 
 urine, while we would certainly expect the opposite to be the case, 
 owing to the presence of so much more organic matter. What the 
 agent may be that is the cause of this preservation I do not know, but 
 believe it reasonable to suppose that it is due to some toxin. 
 
 Epitheliiun : The epithelial cells present may under circumstances 
 be taken as a partial indicator of the seat of the lesion, as far as this is 
 permissible in like lesions due to other causes. 
 
 Crystalline and Amorphous Deposits : It very frequently happens 
 that with the acid reaction usually present there are few uric-acid crys- 
 tals in the sediment or small amounts of urate salts, but a deposit suf- 
 ficiently marked to create a suspicion of stone I have very rareh' found. 
 Oxalate of lime deposits also seem very infrequent and were not found 
 in any of my specimens. Triple phosphates and other deposits usually 
 present in ammoniacal urine will of course be found when these speci- 
 mens have undergone that decomposition. 
 
 Résume'. 
 
 Urinary Sediment to be Stained for Tiibercle Bacilli : 
 Specimen as fresh as possible.
 
 494 Frederic E. Sondern 
 
 Sediment obtained by centrifuge ; if thick and purulent, pi. 
 Biedert or v. Sehlen method when necessary. 
 
 If not sufîficicnt albumin, add small amount of dissolved eg^^ 
 albumin. 
 
 Sediment dried on microscopic slides at room temperature, under 
 cover. 
 
 Fixed by heat, carefully avoiding overheating for reason stated. 
 
 Stained with carbol-fuchsin and heat, again avoiding overheating. 
 
 Washed in water and thoroughly decolorized with nitric acid i : 6. 
 
 Examined with microscope and several good groups of bacilli 
 " ringed." 
 
 Immersed in absolute alcohol for five to eight hours, which almost 
 always decolorizes smegma bacilli and does not affect color of tuber- 
 cle bacilli. 
 
 If in doubt, use Hesse culture method. 
 
 If desired, the colonies thus obtained can be inoculated into guinea- 
 pigs and enlarged lymph nodes present on post-mortem examination 
 looked over for characteristic tuberculous lesions. 
 
 Miliary Tuberculosis Outside of the Genito- Urinary System and 
 especially Tuberculous Pulmonary Lesions : The urine in these cases 
 sometimes contains a few isolated tubercle bacilli, which seem to have 
 filtered through the kidneys, so to speak, occasionally accompanied 
 with evidences of a very slight renal hyperasmia; i. e., no polyuria, 
 oftentimes the specimen is somewhat concentrated, normal daily excre- 
 tion of solids generally, slight traces of albumin, very few hyaline and 
 occasionally an epithelial cast, no pus or blood. In cases of this kind 
 with a urinary condition as above, one is oftentimes prone to assume 
 extension of the tuberculous process to the genito-urinary system be- 
 fore it has really occurred. This is especially the case, as it is difficult 
 to draw a sharp dividing line between specimens of these cases and 
 those obtained from the following group of cases to be considered. 
 
 Renal Miliary Tuberculosis or Tuberculous Lesions of the Kidney 
 without Degenerative Changes in the Deposits : These specimens fre- 
 quently show the same urinary picture as detailed above, with the ex- 
 ception that more or less polyuria is always noted, the clinical symptom 
 — nocturnal frequency of micturition — is almost constant, and the 
 presence of at least few blood and pus cells, and epithelium presum- 
 ably from the renal pelvis, the rule. These blood and pus cells are not 
 numerous enough to infer a pyelitis, their presence being, I believe, 
 referable to a hyperaemia of the lining membrane of the renal pelvis. 
 The cases met with of course occur in all grades, from the slight ones 
 just described to those in which a large part of the parenchyma is
 
 Genito-Urinary Tuberculosis 495 
 
 destroyed, and where the urinary picture becomes that seen in chronic 
 nephritis of the contracting kidney type — polyuria, diminution in the 
 <iàîly excretion of solids, particularly urea, more or less albumin, a 
 smaller or larger number of casts, with the same few blood and pus cells 
 and epitheliuin referable to the renal pelvis. 
 
 . Renal Tuberculosis zvitJi Degenerative Change in the Tuberculous 
 Deposits, these Abscesses Covnnunicating with the Renal Pelvis: 
 These are the specimens of urine which are most frequently received 
 for analysis. They present the typical picture of a tuberculous pyelo- 
 nephritis, and are the ones in which tubercle bacilli are most readily 
 found. Owing to the associated and more or less pronounced 
 cystitis, with at times alkaline fermentation, these specimens resemble 
 those from like lesions due to other causes, and mistaking smegma 
 bacilli for tubercle bacilli in the latter is the most frequent cause of an 
 erroneous diagnosis of tuberculous pyelo-nephritis. 
 
 A typical specimen from a case of tuberculous pyelo-nephritis of 
 this class presents the following picture : more or less polyuria, lowered 
 specific gravity, an acid reaction, rather pale color, a not offensive odor, 
 an amount of albumin corresponding to the degree of renal involve- 
 ment in addition to what the pus, etc., would account for, possibly 
 traces of acetone, daily amount of solids, particularly urea, depending 
 on the degree to which the parenchyma is involved, and a more or less 
 profuse sediment, showing no tendency to coagulation ; on micro- 
 scopic examination, almost invariably a small amount of blood, more 
 or less pus according to the degree of pyelitis and the number of 
 tuberculous abscesses, usually few casts only, irrespective of the extent 
 to which the parenchyma is involved, and epithelial cells referable to 
 the renal pelvis. In addition there are elements of more or less 
 cystitis, but usually these are insignificant as compared to the main 
 lesion. It is only in exceptional and usually advanced cases that the 
 evidences of chronic cystitis are decided, and an ammoniacal fermenta- 
 tion results. Tubercle bacilli are usually easily found, and if there is no 
 decomposition, they are without difficulty differentiated from smegma 
 bacilli by appropriate methods. If the cystitis is not decided, it is 
 strange how long the specimen may stand at room temperature, 
 before decomposition occurs. 
 
 A vital question remains — to what extent does the usual analysis 
 justify an opinion as to the involvement of one or both kidneys? If 
 the specimen presents evidences of decided tuberculous degeneration 
 of the kidney and the daily excretion of solids, particularly urea, re- 
 mains perfectly normal, it may be reasonable to infer that possibly the 
 •other kidney is not affected and is doing the excretory work for both.
 
 49^ Frederic E. Sondern 
 
 A more definite conclusion is, I believe, not prudent, and absolute in- 
 formation on this point must be left to the cystoscopic examination 
 and the analysis of separately collected urines obtained by uret'^r- 
 catheter, for those collected with the Harris segregator seem unre- 
 liable for this purpose, as the horns of the instrument may detach 
 tuberculous masses from the walls of the bladder, which might be 
 looked upon as being of renal origin. 
 
 Vesical Tuberculosis alone, or Associated ivith a Tuberculous Lesion 
 of the Prostate, Soninal Vesicles, etc.: To judge by the specimens 
 received, the former condition is very rare, the latter more frequent, 
 but usually they seem to be the result of a primary renal lesion. When 
 existing alone, the only characteristic features found in the urine are 
 tubercle bacilli, with usually an acid reaction, the specimens otherwise 
 resembling those found in lesions of the same organs due to other 
 causes.
 
 r 
 
 (f^
 
 <rii]owsoi^'^ '<^/5ii3AiNa3^v >öAiiva3iH^ ^OAiiviiaiH^"^ <f.;i:.., 
 
 ^\Sl-LIBRARYa<^ 
 
 -^t-LIBRARYQ^ 
 Î 1 
 
 .OfCAllF0% 
 
 ^^WEUNIVER% ^-lOSANCElfj-y. 
 
 <^^tllBRARYQr^ ^\ 
 
 University of California 
 
 SOUTHERN REGIONAL LIBRARY FACILITY 
 
 405 Hilgard Avenue, Los Angeles, CA 90024-1388 
 
 Return this material to the library 
 
 from which it was borrowed. 
 
 AWEUfJIVERy/A 
 
 MMmS/A 
 
 C3 
 
 Biomédical Library 
 
 NOV 2 2 1991 
 
 2 WEEK 
 .BiûniedJcaL I ibrjfy. , j 
 
 REiGEIVED 
 
 ^ 
 
 '^^m 
 
 ^^MIBRARYOr^ ^H\ 
 
 '^ÔOJIIVJJO^ 
 
 ^OFCAIIFO/?^ 
 
 K 
 
 ^<!/0J 
 
 ^OFC 
 
 1^1 II 
 
 i^ — V 
 
 ^öAb'vaaiii^' 
 
 ^1 
 
 CAllFOff^^ ^.Of 
 
 NIVERS/^ 
 
 JIVER% 
 
 ^<7 z: 
 
 
 my-o/: 
 
 >i. 
 
 ^•JîliïNVSûV^^' "^^/^üjAiNnmv^ 
 
 ^1 
 
 ^LIFO% 
 
 ^^ÖAäVädlli^'^ 
 
 \WEUUIVERS"//- 
 
 Cf 
 
 o 
 
 1^1 
 
 
 
 ^>SUIBRARYö/c .nvTIIRRARY/). 
 
 ^^ 
 
 vj ^viy 
 
 '^<!/0jnV3JO'^ '^«i/OJIlVDJ^ 
 
 <AAF !*V!\'FR,V//. 
 
 ^V^Ei'VtVFRî// 
 
 J 
 
 o 
 
 .tnV/AT.FIff^ 
 
 
 ^K\î rM\mi>., , uF-rAiim^,. 
 
 ^ ^• 
 
 vr 
 
 /(?A 
 
 \^F!!M!VTRÇ/> 
 
 0^. 
 
 iX^A 
 
 cAHIBRARYQr
 
 1^ "^ - 
 
 iVERJ//. 
 
 
 o 
 
 WE-l)NIVERy//v 
 
 "^ 
 
 
 è ^ 
 
 %a3AINfl3WV 
 
 .VlOSANCElfXv» 
 
 o , ^ 
 
 -y^ 
 
 ilJJNVyjp''" 
 
 
 ^OfCAUFORi^ 
 
 so s 
 
 ^ 
 
 è ( 
 
 S" 
 
 :^ =z 
 
 '^.!/0JllV3 JO^' 
 >a.OFCAllF0/?4/y 
 
 mil 
 
 ij! 
 
 II 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 A 000 040 357 6 
 
 ,5MEl)NIVER% 
 
 >- -« 
 
 
 
 "^/^ilîMNa-îWV 
 
 ^ 
 
 .^ 
 
 
 ^ ^2 — o 
 
 ^ _ ^ ~^ wjj io 
 
 
 ;ARYö/r, -^^lIBRARYö»/- 
 
 =3 C5 
 
 Ày 
 
 V er' 
 
 ^\\FlfN'IVERr//, 
 
 r^ CC 
 
 ^, 
 
 
 ^O-JO^' ^^/OJUVJ-JO^" <rii33NVS01^ 
 
 ^•lOSAfJCElfj-^ 
 
 5 .5 
 
 P^i 
 
 
 ^tUBRARYö/r 
 
 ii im 
 
 '^<!/0JllV3JO' 
 
 
 
 V, As^^mym.i;^ 
 
 o <^ 
 
 ,\\\f!IMlVEfîS-/A 
 
 >:lOSANCElfj>^ ^.OFTAlirnP^ 
 
 
 ^ 
 
 XT' 
 
 
 o 
 
 
 
 \ 
 
 
 
 o 
 
 vajAiNiiivw 
 
 "S* 
 
 <^\\tllBRARYö^ ^>MllBfiARYör 
 
 ^ •-£>' 
 
 5 1 Î r^ % '^ 'y i r^ % 
 
 -< 2 
 
 A 
 
 ■S 
 
 2 ^ 
 
 '^äüillVJj'J'^^ 
 
 \\\E UMVERS/A 
 
 
 
 ■Jili'jKV'iUl^" 
 
 s^vlOSANCElfj> 
 
 
 ?3 C? 
 
 =« =r 
 
 '^/iil3AINa-]U^ 
 
 ^ 
 
 .;:> 
 
 i;. o^OfCAlIFOÇ^ ^^«E•U^'IVERy/4 .V 
 
 "■^ f'> « ,'' — ^ '^- ^ , ITS» O '$■ 
 
 =: ëK / 
 
 
 ^> _ j:^ 
 
 <;^ 
 
 JilJJ.sViU 
 
 ,^^^ 
 
 
 ^. 
 
 M?Y<9^ <^l-lIBRARYr/ 
 
 ,.S^ %. 
 
 Sr 
 
 
 mmmz/'j^ ^mmm 
 
 ■ o 
 ^ — ^--^ ^ 
 <rilJ'jNYS01^ 
 
 US 
 
 if 
 
 %a3AiNn]W^ 
 
 •IfP.RARY.^/ 
 
 
 \ME l^'lVEPy//, 
 
 o 
 
 ^vtOSANCFlfj^^ 
 
 
 > 
 
 ■5- <-3