Il disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) grave: caratteristiche socio-demografiche e cliniche

Sylvia Rigardetto 1, Andrea Aguglia 1, Gabriele Di Salvo 1, Umberto Albert 1, Filippo Bogetto 1, Giuseppe Maina 1

1 Servizio per i Disturbi Depressivi e d'Ansia, Dipartimento di Neuroscienze, Università di Torino

Abstract

Aim: the aim of the study is to evaluate the socio-demographic and clinical features with prognostic value in predicting evolution in severe OCD.

Materials and methods: patients with a main diagnosis of OCD were recruited according to DSM-IV criteria. Socio-demographic and clinical features were assessed by mean of a semi-structured interview and clinical rating scales (Y-BOCS, HAM-A, HAM-D and SCID-II). Two subgroups were compared according to the severity of symptoms (severe vs mild-moderate).

Results: the total sample was made up of 450 OCD subjects aged 34.5±12.1, with a mean age of onset 22.3±9.1; 215 subjects (47.8%) were females. Patients with severe OCD (Y-BOCS ≥ 32) showed a more insidious onset and a more chronic course compared to patients with mild-moderate symptoms. Other predictors of increased OCD severity were washing and hoarding compulsions. Lastly, the severity of the obsessive-compulsive condition was higher when it was associated either with mood disorders or with Axis II disorders (particularly Cluster A).

Discussion: our study shows a correlation between severe OCD and severity predictors such as functional impairment and mood disorders. Furthermore washing and hoarding symptoms, lifetime comorbity with mood disorders and Cluster A personality disorders seem to predict OCD severity.

Keywords: Obsessive-compulsive disorder; Severity; Comorbidity; Symptomatology; Subtype

Severe obsessive-compulsive disorder (OCD): socio-demographic and clinical features

CMI 2013; 7(2): 53-61

Clinical management

Corresponding author

Prof. G. Maina

Via Cherasco 11, 10126 - Torino

Tel. 011.6335425

Fax 011.673473

giuseppe.maina@unito.it

Disclosure

Gli Autori dichiarano di non avere conflitti di interesse di natura finanziaria in merito ai temi trattati nel presente articolo.

Introduzione

Il disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) è una patologia psichiatrica che comprende spesso quadri clinici cronici e talvolta anche seriamente invalidanti. La prevalenza lifetime nella popolazione generale è compresa tra l’1% e il 3% [1-2] con tassi compresi tra 0,9% e 3,4% nelle donne e tra 0,5% e 2,5% negli uomini [3]. Nel Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM-IV) [4] il DOC è compreso tra i disturbi d’ansia, ma nella proposta del DSM-V si collocherebbe come entità nosologica autonoma insieme agli altri disturbi a esso correlati [5].

La gravità clinica del disturbo ossessivo-compulsivo è determinata da un insieme di elementi che sono in parte correlati tra loro, ma non del tutto sovrapponibili: l’intensità dei sintomi ossessivo-compulsivi, il grado di impairment funzionale, la cronicizzazione nel tempo, la resistenza ai trattamenti. Gli studi sui fattori predittivi di gravità si sono generalmente occupati di cercare le correlazioni di vari fattori biologici o clinici con il decorso clinico e/o con la risposta alle terapie. Gli studi focalizzati sulla grave intensità sintomatologica e/o sull’impairment funzionale sono invece in numero minore e non molto approfonditi.

Per quanto concerne in particolare le forme ad elevata intensità sintomatologica, sono state messe in evidenza alcune caratteristiche cliniche del disturbo che si associano significativamente a tali quadri [6-13]: l’esordio precoce del disturbo, la comorbidità con disturbo depressivo maggiore o con disturbo bipolare e infine la sintomatologia hoarder, definita come una sindrome caratterizzata dall’accumulo eccessivo e dall’incapacità di disfarsi di oggetti di scarso valore personale o affettivo, che porta ingombro degli spazi vitali, significativo disagio e compromissione del funzionamento [14]. Nei casi gravi l’ingombro impedisce il normale uso degli spazi deputati alle attività di vita basilari, risultando una condizione pericolosa per la salute dei pazienti e determinando un alto rischio di incendi domestici, cadute e scarsa igiene [15-17]. Altre correlazioni tra intensità grave dei sintomi ossessivo-compulsivi e caratteristiche socio-demografiche e cliniche non hanno trovato conferme significative oppure non sono state esplorate completamente.

L’obiettivo del presente studio è quello di valutare le caratteristiche socio-demografiche e cliniche correlate alla severità della sintomatologia ossessivo-compulsiva in un ampio campione di pazienti affetti da DOC.

Materiali e metodi

Pazienti

Sono stati reclutati soggetti con una diagnosi principale di DOC, afferiti consecutivamente tra il gennaio 1995 e il gennaio 2012, presso il Servizio per i Disturbi Depressivi e d’Ansia, Dipartimento di Neuroscienze, Università degli Studi di Torino. Il servizio è situato all’interno dell’Azienda Ospedaliera “Città della Salute e della Scienza di Torino – Presidio Molinette” e rappresenta un centro di riferimento di terzo livello con un bacino di utenza di pazienti provenienti principalmente dal Piemonte e dalla Valle d’Aosta.

I pazienti sono principalmente inviati dal medico di base oppure da specialisti psichiatri, dopo aver effettuato una diagnosi di disturbo d’ansia o dell’umore, per richiedere un approfondimento diagnostico-terapeutico; in una minoranza di casi i pazienti si rivolgono al nostro centro spontaneamente.

Sono stati considerati i seguenti criteri di inclusione: (a) pazienti con età superiore ai 18 anni; (b) diagnosi principale di DOC; (c) un punteggio totale alla 10-item Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS) ≥ 16 [18-19]; (d) consenso informato per la partecipazione allo studio.

Strumenti di valutazione

La diagnosi è stata posta in accordo con i criteri diagnostici previsti dal DSM-IV mediante la somministrazione della Structured Clinical Interview for the DSM-IV Axis I Disorders (SCID-I) [20].

Le caratteristiche socio-demografiche e cliniche del campione sono state indagate mediante la somministrazione di un’intervista semi-strutturata, sviluppata presso il nostro centro e utilizzata nei nostri precedenti studi [21-25]:

• dati socio-demografici: età, genere, stato civile, scolarità in anni, situazione lavorativa;
• esordio dei sintomi ossessivo-compulsivi: definito dalla prima manifestazione dei sintomi, riconosciuti come tali dal paziente, ma che non interferiscono con il funzionamento complessivo;
• esordio del DOC: definito dalla presenza, da almeno un mese, di sintomi ossessivo-compulsivi interferenti significativamente con una o più aree del funzionamento quotidiano del paziente; nei casi in cui non è stato possibile datare con esattezza l’esordio, è stato intervistato un familiare stretto con il consenso del paziente. Inoltre è stato considerato un esordio improvviso quando i sintomi raggiungevano una severità clinicamente significativa entro una settimana dall’esordio, in caso contrario l’esordio era classificato come subdolo;
• decorso del DOC: è stato definito episodico quando il paziente aveva presentato nella propria storia clinica un periodo libero da sintomi di almeno 6 mesi; tutti gli altri tipi di decorso sono stati considerati cronici;
• sintomatologia ossessivo-compulsiva: la severità dei sintomi ossessivo-compulsivi è stata valutata e misurata mediante la Y-BOCS mentre la presenza attuale e lifetime delle principali ossessioni e compulsioni per ciascun individuo è stata indagata utilizzando la Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale-Symptoms Check-list (Y-BOCS SC).

In aggiunta sono stati valutati sia i sintomi depressivi mediante la somministrazione della 17-item Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D) [26] sia i sintomi ansiosi mediante la Hamilton Rating Scale for Anxiety (HAM-A) [27]. Infine, attraverso la somministrazione della SCID-I [20], è stata valutata la presenza di comorbidità lifetime con altri disturbi di Asse I e, mediante la Structured Clinical Interview for the DSM-IV Axis II Disorders (SCID-II) [28], la presenza di disturbi di Asse II in comorbidità.

I trattamenti psico-farmacologici assunti dai pazienti arruolati non sono stati sistematicamente raccolti nel corso dell’osservazione.

Analisi statistica

Il campione è stato suddiviso in due sottogruppi in relazione alla gravità dei sintomi ossessivo-compulsivi: da un lato pazienti affetti da DOC con sintomatologia lieve-moderata (Y-BOCS < 32) e dall’altro pazienti con DOC e sintomatologia grave (Y-BOCS ≥ 32). Sulla base di tale distinzione sono state comparate le caratteristiche socio-demografiche, cliniche e di comorbidità del campione in esame.

Tutte le analisi statistiche sono state effettuate utilizzando il programma SPSS versione 18.0 (SPSS Inc., Chicago) e il valore di significatività statistica è stato fissato a p<.05.

L’analisi statistica, in relazione alla severità sintomatologica, è stata condotta con il t-test di Student per campioni indipendenti per le variabili continue e il test di Pearson (chi-quadro, χ2) per le variabili categoriali.

Gli Autori dichiarano che lo studio presentato è stato realizzato in accordo con gli standard etici stabiliti nella dichiarazione di Helsinki.

Risultati

Sono stati presi in considerazione 450 pazienti con diagnosi principale di DOC; 215 (47,8%) soggetti erano di sesso femminile, mentre 235 (52,2%) erano di sesso maschile. Il campione totale presentava un’età media di 34,6±12,1, una scolarità di 12,3±4,0 anni e un tasso di occupazione del 47,3%. L’età d’esordio del disturbo risultava di 22,3±9,1 anni e il punteggio medio di gravità alla Y-BOCS era pari a 24,8±6,2.

Considerando la gravità sintomatologica secondo il punteggio Y-BOCS, 67 soggetti (14,9%) presentavano una sintomatologia ossessivo-compulsiva di intensità massima (DOC grave: Y-BOCS ≥ 32). Mettendo a confronto questo sottogruppo di soggetti con la maggioranza restante di 383 pazienti (con DOC ad intensità sintomatologica lieve-moderata) sono risultate alcune differenza statisticamente significative (Tabella I).

I pazienti ossessivo-compulsivi con punteggio Y-BOCS ≥ 32 manifestavano un livello scolastico (11,1±3,5 vs 12,6±4,0) e un funzionamento lavorativo (77,6% vs 48,3%) significativamente peggiori rispetto al sottogruppo di pazienti con sintomatologia ossessivo-compulsiva di entità lieve-moderata. Per quanto riguarda le caratteristiche cliniche del DOC, una modalità d’esordio più insidiosa e un decorso caratterizzato da cronicità con deterioramento erano maggiormente predominanti nei soggetti con una sintomatologia ossessivo-compulsiva grave. Inoltre, la sintomatologia ossessivo-compulsiva ad elevata intensità si associava ad una sintomatologia ansiosa più intensa (misurata secondo la HAM-A), mentre la sintomatologia depressiva concomitante ai sintomi ossessivo-compulsivi non variava con il variare dell’intensità dei sintomi specifici.

Le differenze correlate alla severità sintomatologica in termini di presenza lifetime di specifici sintomi ossessivo-compulsivi, indagati con la Y-BOCS SC, sono riportate in Tabella II. I soggetti con DOC grave riportavano più sintomatologia di tipo washing (ossessioni di contaminazione 67,2% vs 51,2%; compulsioni di pulizia/lavaggio 73,1% vs 50,7%) e di tipo hoarding (ossessioni di accumulo/risparmio 26,9% vs 14,9%; compulsioni di accumulare/collezionare 23,9% vs 13,3%).

Per quanto riguarda la presenza di comorbidità di Asse I, come riportato in Tabella III, emerge che i pazienti con sintomatologia ossessivo-compulsiva grave manifestano nella loro storia clinica almeno un disturbo dell’umore lifetime (73,1% vs 61,1%). Inoltre, la comorbidità con disturbo di panico appare significativamente meno associata al DOC grave (1,5% vs 13,6%).

Il DOC con sintomatologia severa è significativamente complicato dalla presenza di almeno un disturbo di personalità; in particolare emerge che il Cluster A è quello che, in maniera statisticamente significativa, si associa ai soggetti che riportano un punteggio alla Y-BOCS ≥ 32 (25,9% vs 11,5%): all’interno di questi, i disturbi di personalità schizoide e schizotipico sono quelli maggiormente rappresentati. Infine, all’interno dei disturbi di personalità di Cluster B, si mette in evidenza come il disturbo borderline di personalità caratterizzi significativamente la gravità del quadro clinico di pazienti con DOC (15,5% vs 6,4%). I dati riguardanti la presenza di comorbidità con disturbi psichiatrici di Asse II sono illustrati in Tabella IV.

Discussione

Scopo del presente studio è stato identificare le caratteristiche socio-demografiche e cliniche che si associano a sintomatologia ossessivo-compulsiva di grave intensità. L’indagine è stata condotta su un ampio campione (n = 450) di pazienti con disturbo ossessivo-compulsivo che dal punto di vista socio-demografico e clinico risulta sostanzialmente rappresentativo della popolazione generale di soggetti affetti da DOC: l’uguale distribuzione tra generi, l’età di esordio, la frequenza dei tipi di decorso e la tipologia dei sintomi confermano quanto riportato dalla letteratura nel corso degli ultimi decenni [2, 29-31].

Nel nostro campione, i quadri clinici di DOC a grave intensità sintomatologica (intesa come Y-BOCS ≥ 32) rappresentano quasi il 15% dei pazienti: tale percentuale, che è maggiore rispetto a quella riportata da altri studi, riflette la natura del nostro Servizio, che è un centro specialistico di II livello cui afferiscono pazienti con più elevato grado di complessità.

L’elevata intensità sintomatologica si associa ad altri indicatori di severità, con particolare riferimento ai parametri di compromissione funzionale in ambito lavorativo: i pazienti con punteggio Y-BOCS ≥ 32 presentano un livello scolare più basso e un funzionamento lavorativo peggiore, sia in termini di tassi di occupazione sia per quanto concerne il tipo di impiego. Questo è un risultato atteso, comprensibile e in accordo con altri studi [32].

I parametri correlabili al funzionamento sociale non indicano invece che i pazienti con DOC ad elevata intensità sintomatologica siano maggiormente compromessi. Lo stato civile non segnala una condizione di isolamento più significativo. È verosimile che il funzionamento sociale e relazionale sia condizionato più dal tipo di sintomatologia ossessivo-compulsiva che dalla sua gravità.

Sul piano clinico, il DOC ad elevata intensità sintomatologica si caratterizza per una modalità d’esordio più insidiosa e, nel corso della storia clinica, per un decorso tendente alla cronicità; in particolare i soggetti che manifestano una sintomatologia ossessivo-compulsiva grave presentano una modalità di decorso cronico con deterioramento.

Un indicatore di severità si evince invece dall’analisi delle comorbidità: dal nostro lavoro risulta come nei pazienti affetti da DOC grave la comorbidità con disturbi dell’umore lifetime sia al limite della soglia della significatività statistica. Tale rilievo andrebbe a confermare quanto emerso dal lavoro di altri Autori che si sono focalizzati sull’impatto della comorbidità tra disturbi affettivi e DOC, rilevando globalmente una maggiore severità dei sintomi ossessivo-compulsivi quando associati a disturbi dell’umore. L’associazione tra DOC e disturbi dell’umore è oggetto di studio approfondito negli ultimi anni, in particolare per quanto riguarda il disturbo bipolare, dati il rilevante peso epidemiologico e l’impatto clinico e terapeutico. Se la compresenza di un disturbo affettivo unipolare complica più genericamente la prognosi del paziente ossessivo-compulsivo, l’associazione con disturbo bipolare comporta una attenta valutazione terapeutica e modifica completamente l’approccio farmacologico, che si avvarrà in primis di stabilizzatori dell’umore. Inoltre le caratteristiche cliniche del DOC associato a disturbo bipolare non si limitano alla maggior severità, bensì sono specifiche e peculiari e hanno portato a ipotizzare una comune radice eziopatogenetica per i due disturbi [6, 9-13, 33]. Per quanto concerne i punteggi alle scale psicometriche, si assiste ad un trend di significatività per la scala HAM-D mentre i pazienti con sintomatologia ossessivo-compulsiva di intensità severa sono maggiormente associati con punteggi medi più elevati alla scala HAM-A. È interessante notare come, al contrario, la presenza di disturbo di panico associato sia statisticamente più frequente nei pazienti con intensità sintomatologica da lieve a moderata.

Sotto il profilo della sintomatologia ossessivo-compulsiva, il DOC grave si associa con frequenza significativamente maggiore alle dimensioni sintomatologiche washer e hoarder, dato questo già riportato in letteratura e probabilmente correlato ad una specificità di tali dimensioni, che, sempre più – in particolare in riferimento all’hoarding – vengono descritte come entità nosografiche distinte con caratteristiche cliniche e prognostiche peculiari [34-38]. A tale proposito è importante menzionare il dibattito in atto sull’hoarding in seno alla letteratura scientifica, che sembra indirizzarsi verso una separazione dell’Hoarding Disorder dal DOC, rispetto al quale non si tratterebbe più soltanto di una sottocategoria sintomatologica, bensì di una vera e propria sindrome autonoma. Tale visione ha assunto un rilievo tale da essere proposta per la redazione del DSM-V [39]. Emerge inoltre dai nostri dati l’associazione tra il DOC grave e la presenza di ossessioni di contaminazione e di simmetria e precisione, nonché di compulsioni di ripetizione e conteggio.

Infine risulta di grande interesse l’emergere di una correlazione tra l’elevata intensità sintomatologica e la distribuzione dei disturbi di Asse II, finora indagata in pochi studi e con limiti metodologici o di numerosità campionaria [40-44]. I disturbi di personalità vengono globalmente descritti in letteratura come comorbidità frequenti nel DOC, sebbene non vi sia accordo pieno rispetto ai Cluster più rappresentati: da alcuni lavori emerge una prevalenza del Cluster C, in altri campioni è il Cluster A ad essere di maggior rilievo. I disturbi di personalità risultano dai nostri dati nel complesso più frequenti e, nello specifico, è il Cluster A ad essere maggiormente rappresentato nei pazienti gravi. Andando a identificare i singoli disturbi, risultano significativamente associati sia il disturbo schizoide sia, con maggior peso statistico, il disturbo schizotipico di personalità. Questa ultima associazione è nota da tempo [45] e risulta a nostro parere di notevole importanza la conferma della stessa e l’identificazione di un nesso con la severità del DOC, in quanto permette di ipotizzare in essa un valore predittivo. Alcuni tratti personologici tipici dei pazienti schizotipici, quali la tendenza alla criticità nelle relazioni interpersonali, il distacco emotivo, le distorsioni cognitive e la scarsa tolleranza alla frustrazione, presentano aree di sovrapposizione con il disturbo ossessivo-compulsivo grave. Un altro aspetto clinico di grande importanza in cui il DOC e la personalità schizotipica possono andare a sfumare l’uno dell’altra è quello dello scarso insight: i pazienti con tratti schizotipici o con disturbo di personalità vero e proprio andrebbero più facilmente incontro a perdita della critica rispetto al contenuto ossessivo, connotandosi pertanto per una maggior severità. Dal nostro campione emerge inoltre una più frequente comorbidità con disturbo borderline di personalità, che risulta di più difficile interpretazione e potrebbe forse trovare spiegazione nella natura del nostro centro, come già precedentemente discusso. Non abbiamo invece rilevato una differenza di frequenza di disturbo ossessivo-compulsivo di personalità in funzione dell’intensità sintomatologica del DOC, contrariamente ad altri Autori [42, 46].

Conclusioni

L’intensità sintomatologica grave si accompagna significativamente ad una maggiore compromissione del funzionamento lavorativo, ma non a compromissione maggiore del funzionamento sociale.

Sul piano clinico, il DOC a grave intensità sintomatologica si associa significativamente a sintomi washing e hoarding, a comorbidità lifetime con disturbi dell’umore e a presenza di disturbi di personalità del Cluster A (in particolare schizotipico).

A limitare parzialmente la riproducibilità dei nostri risultati va considerato il tipo di pazienti afferenti al nostro Servizio che, come precedentemente evidenziato, presentano una severità ed una complessità di malattia che può risultare superiore rispetto alla popolazione generale di pazienti DOC. Un ulteriore limite è rappresentato dalla mancanza di dati sistematici sui trattamenti psicofarmacologici assunti dai pazienti. Inoltre, considerato il fatto che il nostro studio si è focalizzato sulle caratteristiche di severità di soggetti affetti da DOC, non è stato previsto un campione di controllo di soggetti sani. La ampia numerosità campionaria è invece un punto di forza dello studio.

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