La formazione in emergenza-urgenza: più ombre che luci

Mauro Mennuni 1

1 Responsabile UOS UTIC Ospedale Parodi Delfino, Colleferro, Roma. Responsabile nazionale Corsi ANMCO Intermediate Life Support

Training in emergency and urgent care settings: more shadows than lights

CMI 2016; 10(3): 69-72

http://dx.doi.org/10.7175/cmi.v10i3.1239

Editorial

Corresponding author

Mauro Mennuni

mauromennuni@tiscali.it

Disclosure

L'autore ha pubblicato con SEEd il volume "Manuale per la gestione dell'arresto cardiaco".

Nel 1918, una circolare del Ministero dei Trasporti Marittimi e Ferroviari imponeva alla Capitanerie di Porto del Regno d’Italia di fare obbligo a tutto il personale addetto agli stabilimenti balneari di comprovare l’idoneità nel nuoto, nella pratica del primo soccorso e della respirazione artificiale. Non era emessa alcuna normativa riguardante il personale medico e infermieristico riguardante il soccorso vitale.

Il 14 aprile 2012, al 31° minuto della partita Pescara - Livorno del campionato di Serie B, si accasciava a terra Piermario Morosini. Moriva a 26 anni per arresto cardiaco presumibilmente dovuto a fibrillazione ventricolare. Era aperta un’inchiesta a carico dei medici sportivi e del soccorso territoriale per il mancato uso del defibrillatore (disponibile, ma non usato!), previsto dalla procedura di pronto intervento.

In realtà, ancora nel 2016, non esiste in Italia una legislazione o regolamentazione che obblighi o favorisca la formazione del personale medico e infermieristico nella rianimazione cardiopolmonare. Tale formazione è lasciata alla discrezionalità dei singoli operatori o di alcune strutture sanitarie, determinando aspetti a macchia di leopardo con prevalenza delle zone di ombra. In confronto, da oltre venti anni ai medici statunitensi operanti in strutture ospedaliere o di soccorso territoriale è richiesta la certificazione in tecniche di supporto vitale avanzato. Un cittadino che si ricovera in ospedale o ha un malore mentre lavora si aspetta di ricevere una cura eccellente. L’arresto cardiaco è l’evento peggiore che possa avvenire e per tale motivo il personale sanitario deve sapere cosa fare e come fare nel miglior modo possibile.

Fin dal 1974, l’American Heart Association ha emesso delle linee guida per l’assistenza del malato in arresto cardiorespiratorio. Dal 2000, l’International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR), che raccoglie gli esperti delle principali società scientifiche mondiali, pubblica, con cadenza quinquennale, le linee guida internazionali sull’argomento. Nell’ottobre 2015, è stato diffuso l’ultimo aggiornamento, che, pur non presentando sostanziali modifiche rispetto al 2010, mette in evidenza alcuni aspetti rilevanti [1]. I dati della letteratura pongono in evidenza una sostanziale variabilità nella sopravvivenza dell’arresto cardiaco, sia in ambito ospedaliero sia territoriale, che si attesta intorno ad un insoddisfacente 20%. Vi è, quindi, l’opportunità di salvare molte altre vite con appropriati interventi migliorativi. Un’aumentata sopravvivenza con buona qualità di vita può essere garantita solo mediante l’interazione ottimale di una ricerca scientifica di elevata qualità, di una diffusa, costante ed eccellente formazione sia dei laici sia del personale sanitario, e da una organizzazione di soccorso sviluppata. Su tali basi, è stata ideata la “Formula per la Sopravvivenza” (Figura 1), in cui i fattori moltiplicatori sono la conoscenza medica, la formazione e lo sviluppo e gestione locale del soccorso [2]. Un’analisi attenta della situazione attuale e dei suoi possibili progressi è mostrata in Tabella I [3]. Poiché una parte rilevante degli arresti cardiaci avviene a domicilio o in zone difficilmente raggiungibili, lo sviluppo di una catena della sopravvivenza capillare è problematica, anche per gli insostenibili costi di creazione e gestione. Inoltre, una parte dei pazienti che presentano arresto cardiaco sono in condizioni cliniche profondamente deteriorate, per comorbidità o età avanzata, e quindi difficilmente rianimabili. Pertanto, un aumento della sopravvivenza è raggiungibile solo mediante un miglioramento della formazione del laico e del personale sanitario.

Le linee guida ILCOR 2015 sottolineano quali debbano essere le caratteristiche di una rianimazione cardiopolmonare di alta qualità e di una defibrillazione precoce, se indicata. In particolare, il massaggio cardiaco deve avere le caratteristiche indicate in Tabella II ed essere eseguito da soccorritori laici o professionali in tutti i pazienti con arresto cardiaco.

Infatti, il supporto vitale di base (BLS), costituito da massaggio cardiaco di alta qualità, ventilazione e defibrillazione precoce, è il fattore determinante della sopravvivenza, ma purtroppo solo una minoranza dei pazienti ricevono tale assistenza da parte dei presenti all’evento. Le linee guida 2015 sottolineano l’importanza di formare il personale del soccorso territoriale a fornire istruzioni al telefono portatile per il soccorritore laico – il buon Samaritano – nella esecuzione delle manovre BLS. Inoltre, la diffusione di video o programmi d’istruzione al computer può raggiungere una vasta proporzione della popolazione, riducendo in modo rilevante i costi di una formazione formale. I familiari di soggetti ad alto rischio di arresto cardiaco sono sollecitati a frequentare corsi di supporto vitale. Le organizzazioni sanitarie devono formare gli operatori sanitari a lavorare in team, ritagliando i contenuti alle necessità del singolo e del team. Per i soccorritori professionali, l’elevata qualità nella rianimazione cardiopolmonare (RCP) è ottenibile mediante corsi anche di durata inferiore ad un’ora, che però privilegino l’aspetto pratico e siano ripetuti spesso, ogni pochi mesi. Per mantenere un’elevata capacità di fornire assistenza vitale avanzata, il soccorritore professionale deve addestrarsi in modo continuo, preferibilmente con materiali didattici che simulino quanto più possibile gli scenari reali (high fidelity).Tale formazione deve riguardare non solo le capacità tecniche di esecuzione di manovre e procedure, ma anche consentire lo sviluppo delle abilità non tecniche (soft skills), quali la capacità di esercitare la leadership o la fellowship e di accrescere le attitudini comunicative nell’ambito del team di soccorso. Per mantenere un ottimo grado di performance, sono consigliati frequenti e brevi aggiornamenti rispetto a interventi formativi omnicomprensivi e tutto-insieme [4]. «L’apprendimento non è il prodotto dell’insegnamento; l’apprendimento è il prodotto dell’attività dei discenti». Questa frase dell’educatore John Holt risulta particolarmente attuale ed è ribadita dallo scrittore Isaac Asimov che afferma «Credo fermamente che l’autoformazione sia l’unica forma di educazione». L’uso di strumenti agili, di rapida lettura e utilizzo, di utilità pratica ad uso giornaliero rende l’approccio all’emergenza facile, chiaro e realizzabile, consentendo miglioramenti delle performance.

L’applicazione delle linee guida a livello locale, a configurare un’ottimale catena della sopravvivenza (Figura 2), è ostacolata da numerose barriere, sia organizzative sia comportamentali. In tale ambito, le iniziative tese a prevenire l’arresto cardiaco sia in ambito territoriale sia ospedaliero sono rilevanti ai fini della sopravvivenza. È vivamente raccomandato alle strutture ospedaliere di adottare un sistema standardizzato di gestione del paziente a rischio di arresto cardiaco, composto da un braccio afferente di screening rapido mediante sistemi di punteggio (ad, esempio il NEWS score [5]) e da un braccio efferente di risposta rapida (ad esempio, MET - Medical Emergency Team o RRT – Rapid Response Team). Inoltre, rilevante ai fini del miglioramento delle performance del team di soccorso è l’adozione sistematica del “debriefing”, riunione tenuta al termine di un’emergenza, che fornisce l’opportunità ai membri del team di rivedere quanto avvenuto, di sviluppare una comprensione condivisa degli eventi, di esaminare gli insegnamenti appresi, e di fornire suggerimenti per il miglioramento [6].

In sintesi, nella gestione dell’emergenza-urgenza per ottenere un miglioramento della sopravvivenza ed eliminare le morti precoci di “cuori troppo sani per morire” è necessaria una profonda modifica dell’atteggiamento culturale, con rilevanti interventi soprattutto in ambito formativo, sfruttando ciò che la tecnologia dell’informazione e dell’immagine ci fornisce, ma anche in campo normativo e organizzativo.

Bibliografia

1. International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). 2015 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation 2015; 132 (16 Suppl 1): S1-311

2. Søreide E, Morrison L, Hillman K, et al; Utstein Formula for Survival Collaborators. The formula for survival in resuscitation. Resuscitation 2013; 84: 1487-93; http://dx.doi.org/10.1016/j.resuscitation.2013.07.020

3. Chamberlain DA, Hazinski MF; European Resuscitation Council; American Heart Association; Heart and Stroke Foundation of Canada; Australia and New Zealand Resuscitation Council; Resuscitation Council of Southern Africa; Consejo Latino-Americano de Resuscitación. Education in resuscitation. Resuscitation 2003; 59: 11-43.

4. Patocka C, Khan F, Dubrovsky AS, et al. Pediatric resuscitation training-instruction all at once or spaced over time? Resuscitation 2015; 88: 6-11; http://dx.doi.org/10.1016/j.resuscitation.2014.12.003

5. Smith GB, Prytherch DR, Meredith P, et al. The ability of the National Early Warning Score (NEWS) to discriminate patients at risk of early cardiac arrest, unanticipated intensive care unit admission, and death. Resuscitation 2013; 84: 465-70; http://dx.doi.org/10.1016/j.resuscitation.2012.12.016

6. Percarpio KB, Harris FS, Hatfield BA, et al. Code debriefing from the Department of Veterans Affairs (VA) Medical Team Training program improves the cardiopulmonary resuscitation code process. Jt Comm J Qual Patient Saf 2010; 36: 424-9

7. Kronick SL, Kurz MC, Lin S, et al. Part 4: Systems of Care and Continuous Quality Improvement: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2015; 132 (18 Suppl 2): S397-413; http://dx.doi.org/10.1161/CIR.0000000000000258