key: cord-1056335-02aclmn4 authors: Eguia, Hans; Vinciarelli, Franco; Muñiz, Raquel Villoslada; García-Donato, Javier Francisco Sanz title: Consulta no presencial en tiempos de coronavirus: información para médicos de Atención Primaria date: 2020-09-30 journal: Semergen DOI: 10.1016/j.semerg.2020.08.005 sha: 22663d3bd3dedb4fce9316e007b6e342f45584f5 doc_id: 1056335 cord_uid: 02aclmn4 Con la pandemia actual, se ha abierto la posibilidad de uso de herramientas tecnológicas como la teleconsulta o consulta no presencial. En zonas rurales o incluso en zonas semi urbanas, el acceso a servicios médicos puede verse restringido debido a problemas de transporte; en otros lugares el acceso a las consultas se ve limitado para evitar el contagio del paciente o del personal sanitario. Es por esto que se utilizan soluciones tecnológicas que nos permitan controlar a nuestros pacientes a distancia, especialmente en el caso de pacientes crónicos o como una forma de triaje a posibles pacientes con coronavirus. Lamentablemente este tipo de sistema no se ha utilizado con la misma continuidad que en otros países y muchas veces nuestro personal sanitario desconoce la manera correcta de realizar una teleconsulta (por teléfono o video). Con este documento queremos ayudar a orientar de manera inicial como efectuar una teleconsulta en Atención Primaria. With the current pandemic, there is now the possibility of using technological tools, such as teleconsultation or remote consultation. In rural or even semi-urban areas, access to medical services may be restricted due to transportation problems. In other places access to the consultations is limited to avoid contagion from the patient or healthcare personnel. This is why technological solutions are used to allow us to monitor our patients remotely, especially in the case of chronic patients, or as a form of triage to potential patients with coronavirus. Unfortunately, this type of system has not been used with the same continuity as in other countries, and very often our health personnel do not know the correct way to carry out a teleconsultation (by phone or video). With this document, an initial guide is presented on how to make a teleconsultation in Primary Care. Financiación: los autores no hemos recibido ningún tipo de financiamiento para la elaboración de este documento. Agradecimientos: los autores agradecen a Agnieszka Juszczyk de visuallythinking,dk por su ayuda en la elaboración de la infografía. Con la pandemia actual, se ha abierto la posibilidad de uso de herramientas tecnológicas como la teleconsulta o consulta no presencial. En zonas rurales o incluso en zonas semi urbanas, el acceso a servicios médicos puede verse restringido debido a problemas de transporte; en otros lugares el acceso a las consultas se ve limitado para evitar el contagio del paciente o del personal sanitario. Es por esto que se utilizan soluciones tecnológicas que nos permitan controlar a nuestros pacientes a distancia, especialmente en el caso de pacientes crónicos o como una forma de triaje a posibles pacientes con coronavirus. Lamentablemente este tipo de sistema no se ha utilizado con la misma continuidad que en otros países y muchas veces nuestro personal sanitario desconoce la manera correcta de realizar una teleconsulta (por teléfono o video). Con este documento queremos ayudar a orientar de manera inicial como efectuar una teleconsulta en Atención Primaria. Palabras clave: Teleconsulta, telemedicina, ehealth, telesalud, teleasistencia Title: remote consultation -information for Primary Care physicians. With the current pandemic, there is now the possibility of using technological tools, such as teleconsultation or remote consultation. In rural or even semi-urban areas, access to medical services may be restricted due to transportation problems. In other places access to the consultations is limited to avoid contagion from the patient or healthcare personnel. This is why technological solutions are used to allow us to monitor our patients remotely, especially in the case of chronic patients, or as a form of triage to potential patients with coronavirus. Unfortunately, this type of system has not been used with the same continuity as in other countries, and very often our health personnel do not know the correct way to carry out a teleconsultation (by phone or video). With this document, an initial guide is presented on how to make a teleconsultation in Primary Care. Keywords: Teleconsultation, telemedicine, e-health, telehealth, telecare La tecnología nos brinda herramientas para poder mejorar nuestro trabajo como personal sanitario: las historias clínicas electrónicas; los wearables que nos permiten valorar el ritmo cardíaco, saturación de oxígeno, peso, incluso tienen la posibilidad de estar conectadas a un teléfono inteligente u ordenador utilizando distintas tecnologías de conexión (USB, bluetooth, wifi), creando de esta forma una Red de Áreas Personales (PAN por sus siglas en inglés Personal Area Networks)(1). En periodos como la actual pandemia, muchos pacientes reciben mucha información -difícil de comprender-y a su vez se preocupan por los síntomas que tienen (¿tengo coronavirus?), apareciendo en algunos casos ansiedad y preocupación extra. La consulta a distancia (utilizando medios telemáticos) puede ser una potencial solución para mejorar estos problemas, e incluso para evitar el contagio de pacientes y personal sanitario. Estas soluciones tecnológicas pueden ser utilizadas también como una forma de triaje para clasificar los requerimientos de urgencia en la atención de los pacientes en función de los síntomas que estos manifiestan previo a la consulta con el médico. La literatura reseña además, la posibilidad de utilización de estas soluciones para dar soporte a la toma de decisiones, permitiendo la conformación de clasificadores de segmentación por zonas geográficas de los médicos con capacidades de resolver interconsultas, por ejemplo, en radiología, valorando radiografías y tomografías computarizadas entre EEUU-Canadá/Irán (2) . Incluso se pueden establecer sistemas de consultas no presencial de orden nacional que se encuentran implementadas en sus respectivos sistemas sanitarios nacionales(3). Las consultas no presenciales o remotas ofrecen ventajas potenciales a los pacientes, como evitar el costo e inconveniente de transportarse de un lugar a otro. Además, permiten la posibilidad de acceso a la atención de forma oportuna y cuando sea necesaria. En lo que respecta al sistema sanitario, las consultas no presenciales confieren al sistema, capacidades de atención al paciente más costo efectivas(4). En ambos casos el riesgo de disminuir el probable contagio por coronavirus es una ventaja más. SI tomamos en consideración sólo las videoconsultas, existen estudios que la relacionan con una alta satisfacción de los pacientes, sin empeoramiento de la enfermedad actual con menor gasto(3)(5) e incluso con una mejor adherencia al tratamiento (6) . Diversos estudios muestran también resultados positivos de este tipo de consulta con pacientes postoperados, control de diabéticos, control de patología crónica, pacientes con problemas ortopédicos, en el manejo de pacientes con problemas de salud mental, entre otros (7). Incluso ya para el año 2015, un estudio de Armfield identificó 27 estudios publicados sobre uso de la aplicación para llamadas online Skype® y tecnologías similares usadas en Medicina (5) . Hay estudios que muestran que las consultas no presenciales evitaron casi el 88% de consultas presenciales, especialmente aquellas relacionadas con resultados de analíticas, información médica y de medicamentos recetados (8) . Pero no todo son beneficios, puesto que en algunos casos se evidenció que no era el tipo adecuado de consulta a utilizar y que algunos médicos preferían las consultas convencionales(9). Más allá de las capacidades prometedoras de este tipo de consultas (teleconsultas), se puede evidenciar que esta modalidad no es utilizada en muchas regiones y/o países, lo que suele presentar un desafío operacional, a veces con una inadecuada interacción con el paciente (potenciales malentendidos), así como un reto técnico para el personal encargado de la parte telemática (6). El uso de la consulta no presencial o teleconsulta podría ser una herramienta importante en casos en el que el médico o el paciente se encuentren aislados por sospecha y/o contagio confirmado de coronavirus. Sería muy útil también, si el paciente presenta sintomatología que es factible a ser valorada a distancia; precisa de información para manejo de su patología (actual o crónica) o se encuentra en un estado de ansiedad causado por su probable contacto con el COVID19. También es factible su uso en casos en los cuales el médico y los pacientes que requieren de atención se encuentren geográficamente muy alejados y el personal sanitario que debería apoyar a esa población se encuentre muy afectado (labores asistenciales, mal equipamiento, imposibilidad de desplazamiento, etc.). Antes de realizar una consulta no presencial es muy importante preguntarse si es esto lo que realmente necesita el paciente, si es seguro para el paciente y si existe el suficiente soporte para llevarla a cabo (10) . Existen diferentes modos de clasificar la necesidad de teleconsultas, siendo de relevancia la clasificación de acuerdo al modo en que se lleva adelante la interacción entre paciente y médico. En este sentido la clasificación más conocida y utilizada viene a ser la que especifica si el contacto con el paciente es en tiempo real (paciente y médico interactúan al mismo tiempo, por ejemplo videoconferencia: modo sincrónica) o si es en tiempo diferido (donde el paciente y el médico interactúan pero no al mismo tiempo, por ejemplo vía correo electrónico: modo asincrónico) (11) . Desde ahora sólo nos referiremos a la teleconsulta sincrónica y las pautas que podemos seguir para su adecuada utilización con los pacientes que la necesiten durante el periodo de pandemia. Para el uso adecuado de la consulta a distancia, resulta necesario valorar el tipo de consulta que se podría manejar con este sistema; por ejemplo, enfermedades crónicas (en pacientes estables), procedimientos administrativos (como bajas por enfermedad), acceso a información por parte de pacientes, servicio de triaje, entre otros. En particular se debería hacer foco sobre todo problema que pueda empeorar si el paciente abandona su domicilio (casos de multimorbilidad, cáncer avanzado, pacientes terminales o pacientes con discapacidad severa)(12) ver tabla 01. Hay siempre que considerar que a veces puede ser difícil transmitir de manera remota lo que se quiere expresar, esto puede significar que el paciente entienda de manera equivocada, que llevamos prisa o que estamos enojados. Para evitarlo es muchas veces mejor utilizar videoconsultas porque esta permite al paciente vernos y así no confunda nuestro estado de ánimo. Otra estrategia es la preparación de una guía escrita sobre cómo llevar las consultas no presenciales con pacientes. Hay que resaltar que en el ámbito de las teleconsultas sincrónicas sobresalen dos tipos de consultas que suelen ser las más utilizadas: la consulta son sustrato telefónico y la de video. Si bien podemos utilizar ambas en los escenarios más frecuentes, la preparación y requerimientos tecnológicos con los que se debe contar son diferentes. Esto significa que la consulta que utiliza video, requiere mayores esfuerzos de preparación por parte de los usuarios; esto en relación a la forma de uso de las herramientas, como también de sus requerimientos de tecnología base (capacidades de ordenadores, móviles, ancho de banda de internet, etc). Cuando usar y cuando no usar consultas no presenciales La universidad de Oxford ha preparado un documento sobre el tema identificando 6 pasos a tomar para una adecuada consulta telefónica(13) especialmente orientada hacia el manejo de pacientes con coronavirus: 1. Planeamiento: debemos tener en consideración tener la información relevante del paciente, así como elegir el tiempo adecuado para hacer la llamada -puesto que puede resultar estresante (tanto para el paciente como para el médico)-debido a no tener este tipo de consulta normalmente. También debemos planificar a dónde es que se derivará al paciente en caso la consulta telefónica no tenga el éxito esperado (¿urgencias? ¿existe un área especial para el manejo de estos pacientes?) 2. Inicio de conversación: tenemos que dar a entender al paciente quienes somos y cuál es el motivo de la llamada. Es fundamental que este paso sea tomado al iniciar la consulta, para que el paciente se sienta seguro. Tener en consideración los criterios de confidencialidad durante la consulta para evitar filtrar datos a personas que no sean el paciente al que nos queremos dirigir (valorar solicitar número de seguridad social o DNI). Tenemos que evitar sonar como "robots" que repiten lo mismo en todos los contactos, puesto que los pacientes suelen escuchar mejor si sienten que son contactados de una forma personal. 3. Información necesaria: este paso se ejecuta durante la consulta. Debemos de tener en cuenta al paciente -sus patologías asociadas-y sus síntomas principales. Es importante preguntarnos: a. ¿Los síntomas que el paciente está experimentando se deben al Covid19 o a asma, EPOC o una bronquitis/neumonía? b. ¿Existe la forma de valorar su temperatura, pulso, glucosa o incluso saturación? Algunos pacientes crónicos tienen equipo para controles en casa. c. ¿Presenta el paciente algún síntoma de empeoramiento?, por ejemplo, es incapaz de hacer sus actividades de la vida diaria, ¿tiene disnea?, ¿está confuso? 4. Manejo apropiado: previo a terminar la consulta telefónica tenemos que valorar si esta forma de consulta fue la adecuada, es decir, ¿tenemos el diagnóstico probable?, ¿existen problemas potenciales que puedan perjudicar el estado actual del paciente? Sobre todo lo más importante es, ¿entendió el paciente el consejo o tratamiento dado? 5. Consejo claro sobre sintomatología y quedarse en casa: en el caso el paciente sea sospechoso de tener coronavirus, pero sin complicaciones en el momento de la consulta, se le debe explicar los motivos por los que debe quedarse en casa. Aconsejarle de manera clara pero no repetitiva para evitar perder el interés, se le pueden dar fuentes de información (por ejemplo pacientesemergen.es) y siempre decirle que puede contactarnos en caso de empeoramiento. 6. Red de seguridad: recordar a los pacientes que en caso de empeorar (disnea, dolor toráxico, confusión -ver tabla 02) deben de contactar con personal sanitario. También es el momento en el que el paciente puede formular sus preguntas o dudas sobre la consulta. 7. Consulta convencional: en caso de que no se consiga validar un diagnóstico o la causa o severidad de los síntomas del paciente, se le aconsejara que acuda a una consulta normal (valorando donde previamente) para poder determinar el estado de salud del paciente y brindarle la atención necesaria. A diferencia de las consultas telefónicas, se deben tener en consideración otros aspectos más técnicos. Por ejemplo, hay que valorar si este tipo de consulta es la más adecuada para nuestro paciente (pacientes ancianos suelen tener menor acceso a este tipo de consulta); en muchos casos una consulta telefónica puede ser suficiente, pero en otros (pacientes con diagnóstico previo de ansiedad, por ejemplo) puede presentar mayores beneficios e incluso ser más tranquilizador. Existen diversas formas de poder realizar este tipo de consulta, en algunas comunidades ya se tienen sistemas anexos a la historia clínica que nos permiten una conexión adecuada con encriptación para evitar que información del paciente pueda ser vista por otras personas. En Dinamarca, debido a la gran cantidad de personas que se vieron afectadas por el coronavirus, el gobierno autorizó el uso de medios no convencionales (Skype, WhatsApp, Facetime) para poder realizar este tipo de consultas, esto debido a que se consideraba que el problema de salud era más importante que el problema de confidencialidad (14) . Hay que verificar si existe buena conexión a internet, si la cámara funciona adecuadamente, además de valorar la posición en la que nos encontramos dentro de nuestra consulta (frente a la ventana, con sol a espaldas, etc.). Algunas veces es muy recomendable realizar llamadas de prueba para valorar la funcionalidad del sistema a utilizar. A diferencia de las consultas telefónicas, que pueden hacerse sin previa cita, se recomienda que el video consulta se encuentre agendada, esto debido a que el paciente puede necesitar un acceso adecuado a internet y debe encontrarse además cómodo para poder realizarla. El saludo lo debemos hacer inicialmente moviendo nuestra mano, frente a la cámara, debido a que muchas veces debido a los problemas de conectividad, el audio puede tardar en conectarse, así mismo, es importante contar con otras formas de contacto en caso de problemas técnicos (pérdida de red o electricidad, por ejemplo). Se pueden identificar unas fases importantes a tener en cuenta, parte de las mismas son similares a las de la consulta telefónica, pero tienen un apartado extra como: 1. Planificación: puede resultar muy efectivo establecer un proceso a seguir en el caso de las video consultas, cada profesional sanitario es libre de establecer su propio proceso, este debe incluir posibles contingencias y como sobrellevarlas (fallo del sistema, mal acceso a internet). 2. Información necesaria: hay que contar con el historial del paciente, así como su medicación (ver el mismo punto en la consulta telefónica), así como, buscar una zona adecuada para la consulta (habitación bien iluminada). 3. Inicio de consulta: similar a la consulta telefónica pero además de iniciar con un saludo al paciente, tendremos que valorar si el paciente puede vernos y oírnos adecuadamente para poder continuar. 4. Consulta: vendría a ser el equivalente de los puntos 3,4 y 5 de la consulta telefónica, añadir que hay que informar al paciente en todo momento de lo que hacemos, como por ejemplo explicar que estamos tomando apuntes sobre lo que nos comenta o que estamos leyendo una prescripción médica o epicrisis. De esta manera, evitamos que el paciente piense que no es importante o que no es tomado en cuenta. 5. Cierre de video consulta: al llegar a esta fase debemos de tener suficientes datos para alcanzar una idea diagnóstica, además debemos estar seguros que el paciente ha comprendido e interpretado nuestras explicaciones y tratamiento, en algunos casos puede ser necesario repetir puntos clave o brindar alguna aclaración, antes de finalizar la consulta despidiéndose del paciente para cerrar la consulta. Muy importante recalcar que debe de comunicarse nuevamente en caso de empeoramiento (valorar opciones de seguimiento, ver tabla de complicaciones). 6. Consulta convencional: al igual que en la consulta telefónica, si se considera que no tenemos suficientes datos para un diagnóstico adecuado o si el paciente presenta síntomas severos, el paciente debe ser referido a un centro sanitario adecuado a la sintomatología y probabilidad diagnostica. Consideramos importante agregar que siempre debe quedar registro de lo realizado durante la teleconsulta en la Historia Clínica del paciente (motivo de consulta, problemas, antecedentes, etc.) para así aportar a la continuidad del proceso de cuidado del paciente. • Preparar previamente la consulta, con datos del paciente e información relacionada a la consulta, con datos como por ejemplo el horario de atención para dejar una muestra de orina en caso la consulta sea sobre probable infección urinaria. • Se pueden realizar pruebas de funcionamiento previas con otros colegas para valorar la mejor forma de llevar este tipo de consulta. • Mantenerse relajado, esta consulta si se hace de manera adecuada puede darnos mucha información sobre el problema del paciente. • Colocar el micrófono sobre una superficie firme y plana. Lo más cerca posible para mejorar la calidad de audio y minimizar ruido de fondo. • Pedir a los pacientes que hablen claramente, en su volumen de voz normal. Pedirles también que apaguen o pongan en modo vibración sus equipos móviles. • Mirar a la pantalla, no es necesario mantener la vista en la cámara. • Pedir al paciente usar su cámara para valorar alguna lesión por ejemplo eccema. • Recordar "cerrar la consulta", es decir estar seguro de que el paciente ha comprendido la consulta para finalmente despedirse y parar la video consulta. Es muy importante esta fase de cierre porque permite que el paciente se sienta vinculado a la consulta y tenga una mejor adherencia. • Dejar registro en historia clínica del paciente sobre la existencia de la teleconsulta y la información surgida en el encuentro virtual Healthcare PANs: Personal Area Networks for trauma care and home care Novel Screening and Triage Strategy in Iran During Deadly COVID-19 Epidemic; Value of Humanitarian Teleconsultation Service Video consultations for covid-19 SCALS: a fourth-generation study of assisted living technologies in their organisational, social, political and policy context The clinical use of Skype-For which patients, with which problems and in which settings? A snapshot review of the literature Technology-Enhanced Consultations in Diabetes, Cancer, and Heart Failure: Protocol for the Qualitative Analysis of Remote Consultations (QuARC) Project Virtual online consultations: Advantages and limitations (VOCAL) study Do teleconsultations between doctors and patients reduce the number of face-to-face visits? General Practitioners' perceptions in the Catalan public primary care system (Preprint) Exploring patients' and clinicans' experiences of video consultations in primary care: a systematic scoping review. BJGP Open Telehealth video consultations guide Laplante-Lévesque A. Patient Uptake, Experience, and Satisfaction Using Web-Based and Face-to-Face Hearing Health Services: Process Evaluation Study Video Consultations for Adults with Incapacity Video consultations: information for GPs Laeger i fuld gang med at konsultere patienter over video | SkagenOnsdag.dk