key: cord-1049727-mscu6f4w
authors: Fiedler, Mascha O.; Reuß, C. J.; Bernhard, M.; Beynon, C.; Hecker, A.; Jungk, C.; Nusshag, C.; Michalski, D.; Brenner, T.; Weigand, M. A.; Dietrich, M.
title: Fokus Beatmung, Sauerstofftherapie und Weaning: Intensivmedizinische Studien aus 2020/2021
date: 2021-10-06
journal: Anaesthesist
DOI: 10.1007/s00101-021-00979-8
sha: a9c1b6a5c66cd12fa2c70eca3e58451d54eea4e9
doc_id: 1049727
cord_uid: mscu6f4w

nan

großvolumige Nasenkanüle verabreicht, typischerweise mit einem Fluss zwischen 30 und 60 l/min. Nach einer vielbeachteten Studie mit 310 Patienten aus 2015, die eine Verringerung der 90-Tage-Sterblichkeit bei der Anwendung der HFNO im Vergleich zu anderen nichtinvasiven Sauerstofftherapien (aber nicht Helm-NIV) nachwies, hat sich die HFNO auf vielen Intensivstationen durchgesetzt [10] . Bei der NIV wird der Patient entweder über eine Gesichtsmaske oder einen Helm an das Beatmungsgerät angeschlossen. Grieco et al. [9] verglichen in einer multizentrischen, randomisierten klinischen Studie die frühe 48 26) . Einige klinisch wichtige sekundäre Ergebnisse unterschieden sich zwischen den Gruppen: eine signifikant niedrigere Inzidenz von Intubationen in der Helm-NIV-Gruppe (30 vs. 51 % für HFNO, p = 0,03), und die mediane Anzahl der Tage ohne invasive mechanische Beatmung innerhalb von 28 Tagen war in der Helm-NIV-Gruppe signifikant höher als in der HFNO-Gruppe (28 Tage [IQR: [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25] [26] [27] [28] vs. 25 Tage [IQR: , p = 0,04). Diese wichtige Studie ist die erste, die Helm-NIV vs. HFNO bei Patienten mit einer relativ homogenen Ursache für akutes hypoxämisches respiratorisches Versagen ("acute hypoxemic respiratory failure", AHRF) direkt verglichen hat. Zu den Stärken der Studie gehören die Standardisierung des Einsatzes von Helm-NIV, das minimale "crossover" und die standardisierte Bestimmung des Behandlungsversagens und der Entwöhnung von der Behandlung. Die Studie zeigt zwar im primären Endpunkt keinen Unterschied, aber aus der Perspektive der Ressourcen-zuweisung während einer Pandemie ist sie wichtig, da Patienten möglicherweise vor der invasiven Beatmung bewahrt werden könnten. Größere Studien sind hier aber notwendig, um dies zu bestätigen. Darüber hinaus zeigte die Studie einen erheblichen Rückgang des Anteils der intubierten Patienten in der Helm-NIV-Gruppe. Dieser Befund ist faszinierend und bedarf einer weiteren Auswertung. Ein Mechanismus, der diese Beobachtung erklären könnte, ist eine effektivere Alveolarrekrutierung mit Helm-NIV im Vergleich zur HFNO. Wenn sich die Sauerstoffversorgung und die Atemarbeit verbessern (beides Kriterien für die Intubation), würde man weniger Intubationen erwarten. Einige Unterschiede kristallisierten sich jedoch zwischen den Interventionsgruppen während der Studie heraus. Es gab eine höhere Inzidenz der Bauchlagerung in der HFNO-Gruppe (60 vs. 0 %) und einen höheren Einsatz von Sedativa in der Helm-NIV-Gruppe im Vergleich zur HFNO-Gruppe (37 vs. 18 %). Die Ursachen und Auswirkungen dieser Kobehandlungsunterschiede sind schwer zu beurteilen. Auch in der Untergruppe der Patienten, bei denen eine der beiden nichtinvasiven Beatmungsunterstützungen versagte, hatten die Patienten in der Helm-NIV-Gruppe eine höhere 28-Tage-Mortalität (50 %; 8/16) im Vergleich zu denen in der HFNO-Gruppe (36 %; 10/28). Dies ist wahrscheinlich auf einen höheren Schweregrad der Erkrankung bei den helmgestützten NIV-Versagern zurückzuführen. Angesichts der Schwierigkeiten bei der genauen Messung der Tidalvolumina bei der Helm-NIV ist es jedoch möglich, dass die Patienten in der Helm-NIV-Gruppe, bei denen die Behandlung versagte, während der assistierten Spontanatmung schädlich hohen Tidalvolumina ausgesetzt waren [10, 11] [3] . Letzterer Punkt stellte sich jedoch rasch als ein Trugschluss heraus, da die Mortalität der Patienten unter invasiver Beatmung nicht gesenkt werden konnte [4] . Wie bei anderen Formen der Ateminsuffizienz gibt es jedoch keine spezifischen objektiven Grenzwerte, die diese Entscheidung zur endotrachealen Intubation leiten. Die Entscheidung muss auf der Grundlage des individuellen klinischen Urteils des Arztes getroffen werden. Die Intubation von Intensivpatienten stellt unabhängig von der Erkrankung eine große Herausforderung im klinischen Alltag dar und hat höhere Komplikationsraten als im OP [15, 16] . [17] Die häufigste Aufnahmediagnose auf der Intensivstation ist die akute respiratorische Insuffizienz [17] . Die Autoren Jaber et al. [17] [19] Die Behandlung von ARDS im Rahmen von COVID-19 unterscheidet sich nicht wesentlich von der Standard-ARDS-Behandlung [20] . Bereits vor der COVID-19-Pandemie war bekannt, dass das ARDS ein breites Spektrum an klinischen und pathologischen Merkmalen aufweist [21, 22] . Die maschinelle Beatmung ist eine nicht nur auf eine einzige Krankheit ausgerichtete Therapie und bleibt damit ein individuell ausgerichteter Behandlungsansatz. Darüber hinaus spiegeln bevölkerungsbezogene Daten nicht unbedingt einzelne Patienten mit unterschiedlichen Phänotypen und Komorbiditäten wider [23, 24] . Die Entwicklung von Strategien zur Behandlung von Patienten mit ARDS wird durch die große Heterogenität der Erkrankung erschwert; die ARDS-Sterblichkeit ist daher nach wie vor hoch [7] . Das Konzept der lungenprotektiven Beatmung (mit einem Tidalvolumen (VT) von 4-6 ml/kg ideal errechnetem Körpergewicht ("predicted body weight", PBW), um den Plateaudruck (pPLAT) unter 30 cm H2O zu halten) stellt den derzeitigen Behandlungsstandard dar [25, 26] . Der Zusammenhang zwischen VT und Sterblichkeit ist bei Patienten mit geringerer Compliance des Atmungssystems ("respiratory system compliance", CRS) stärker ausgeprägt, was darauf hindeutet, dass es wichtig ist, das VT bei jedem Patienten entsprechend der noch möglichen Belüftung der Lunge zu steuern [23] .

Botta et al. [19] beschrieben in einer nationalen, multizentrischen, retrospektiven Beobachtungsstudie das Beatmungsmanagement in einer großen Kohorte von Patienten mit COVID-19 (n = 553), die mechanisch beatmet wurden [19] . Kritisch zu betrachten in dieser Studie ist die Anwendung von unterschiedlichen Beatmungsmodi, die, für sich genommen, eine gewisse Expertise von Intensivmedizinern verlangen, bezüglich der Einstellung der lungenprotektiven Parameter. Ungewöhnlich ist, dass es offensichtlich keine Probleme mit einer Hyperkapnie gab. Die Minutenventilation bei mechanisch beatmeten kritisch kranken Patienten liegt häufig bei 150 ml/min und kgPBW oder darüber, im Gegensatz zu chirurgischen Patienten, die im OP mechanisch beatmet werden (bei denen die Minutenventilation bei 100 ml/min ideal errechnetem KG liegt) [27] . Wenn bei Patienten mit COVID-19-assoziiertem ARDS ein Tidalvolumen von 6 ml/kgPBW festgelegt wird, sollte eine Atemfrequenz ≥ 25 Beatmungshübe/min verwendet werden, um eine Minutenventilation von 150 ml/min und kgPBW zu erreichen, damit eine angemessene CO2-Elimination möglich ist. Bei Botta et al. [19] lag die Minutenventilation im Median bei 126 ml/min und kgPBW. Unklar bleibt, ob mit diesen niedrigen Atemfrequenzen (20/min im Median) die Totraumventilation der Atemwege Der Anaesthesist 5 und der Beatmungsschläuche ausreichend überwunden werden konnte [28] . Allerdings wurden nur in den ersten 4 Tagen zu definierten Zeitpunkten Beatmungsparameter erhoben und schlussendlich der Median errechnet.

Insgesamt bleibt bemerkenswert, dass Botta et al. [19] innerhalb eines Monats in nationaler interdisziplinärer Zusammenarbeit eine erhebliche Anzahl an Daten von COVID-19-Patienten zusammentragen und auswerten konnten [19] .

Applikation von Sauerstoff bei kritisch kranken Patienten mit hypoxischer respiratorischer Insuffizienz. Patienten, die mit akuter hypoxischer respiratorischer Insuffizienz auf die Intensivstation eingeliefert werden, erhalten häufig einen hohen Anteil von extern appliziertem Sauerstoff (inspiratorische Sauerstofffraktion, FiO2), was zu einem hohen arteriellen partiellen Sauerstoffgehalt (paO2) führt. In einigen klinischen Studien wurde eine solche Therapie mit einer erhöhten Sterblichkeit in Verbindung gebracht [7, 29, 30] . In den klinischen Praxisleitlinien werden jedoch aufgrund der spärlichen Evidenz keine Empfehlungen für Sauerstoffziele bei erwachsenen Patienten auf der Intensivstation gegeben [31] , abgesehen von der Situation beim ARDS, wo ein konservativer Bereich (paO2 55-80 mm Hg) auf der Grundlage historischer Daten aus der ARDSnet-Studie angenommen [32] und in den Leitlinien etabliert wurde.

In jüngster Zeit wurde eine Reihe von Studien zum Thema Oxygenierung bei beatmeten Patienten durchgeführt, die zu widersprüchlichen Ergebnissen führten. Die OXYGEN-ICU-Studie hat zwar gezeigt, dass niedrigere Oxygenierungsziele (SpO2 94-98 %, paO2 70-100 mm Hg) zu einem Mortalitätsvorteil führen, doch wies die Studie eine Reihe methodischer Probleme auf [33] . Die ICU-ROX-Studie wies keinen Unterschied in den beatmungsfreien Tagen zwischen konservativer und üblicher Sauerstofftherapie nach [34] . Die LOCO2-Studie zeigte keinen Unterschied in der 28-Tage-Mortalität zwischen liberalen und konservativen Oxygenierungszielen bei Patienten mit ARDS. Die Analyse der sekundären Ergebnisse deutete jedoch darauf hin, dass die konservativen Ziele möglicherweise schädlich sind [35] . [36, 37] . Allerdings üben Glukokortikoide bei schwer kranken Patienten eine Vielzahl komplexer Wirkungen aus, und die genaue mechanistische Grundlage für die Wirkungen einer Steroidbehandlung bei ARDS muss noch geklärt werden. Die Geschichte der Steroidstudien bei ARDS erstreckt sich über etwa 3 Jahrzehnte [38] und kann hier nicht umfassend wiedergegeben werden, aber zusammengefasst unterstützen frühere Daten nicht die Verwendung von hochdosierten "Stoß"-Therapien [39] [40] [41] [42] . Spätere Studien mit niedrig dosierten Schemata zeigten einen Nutzen, der sich in einem rascheren Wea-ning von der mechanischen Beatmung [43, 44] widerspiegelte, aber keinen Nutzen bezüglich der Mortalität erbrachte. Der Therapieansatz mit Kortikosteroiden bekam eine immer wichtigere Rolle bei der Behandlung von schwerem COVID-19-ARDS.

Villar J, Ferrando C, Martínez D et al (2020) Dexamethasone treatment for the acute respiratory distress syndrome: a multicentre, randomised controlled trial. Lancet Respir Med 2020 [45] Villar et al. [45] hatten mit ihrer Studie zum Ziel, die Auswirkungen von Dexamethason bei Patienten mit ARDS zu bewerten. Hierbei sollte die Frage beantwortet werden, ob die Therapie die pulmonale und systemische Entzündung verändert und zu einer Verkürzung der Dauer der mechanischen Beatmung und der Sterblichkeit führen könnte.

Es handelt sich um eine multizentrische Studie aus Spanien. Es wurden nur Patienten aufgenommen, deren paO2-FiO2-Verhältnis nach 24 h Beatmungsoptimierung noch < 200 mm Hg war. Dieses Einschlusskriterium wurde gewählt, um zu vermeiden, dass Patienten mit Pseudo-ARDS eingeschlossen werden. Es zeigte sich ein homogenes Patientenkollektiv in den beiden Studiengruppen. 77 % der Patienten hatten entweder eine Pneumonie oder eine Sepsis. Die Patienten wurden 5 Tage lang mit 20 mg Dexamethason i.v. behandelt, gefolgt von 10 mg täglich für die nächsten 5 Tage (wobei das Steroid -25,9 bis -4,9) ; p = 0,0047). Der Anteil der unerwünschten Ereignisse unterschied sich nicht signifikant zwischen der Dexamethason-und der Kontrollgruppe. Die Autoren kamen zu dem Ergebnis, dass die frühzeitige Verabreichung von Dexamethason die Dauer der mechanischen Beatmung und die Gesamtsterblichkeit bei Patienten mit nachgewiesenem mittelschwerem bis schwerem ARDS verringern könnte.

Die wichtigste Einschränkung der Studie ist, dass sie nicht verblindet war. Angesichts der Gleichheit der Steroide und der starken Endpunkte ist dies jedoch wahrscheinlich vernachlässigbar. Auffällig waren die geringe Durchführung einer Bauchlagerung bei ARDS-Patienten und kein vorgeschriebenes Protokoll für die Durchführung des Prozederes. Schlussendlich wurden an jedem Standort in Spanien nur durchschnittlich 3 Patienten/Jahr rekrutiert, was möglicherweise zu einer Verzerrung der Auswahl geführt hat.

Frühe Expertenmeinungen sprachen sich zunächst gegen den routinemäßigen Einsatz von Kortikosteroiden bei COVID-19 aus [46] . Vor diesem Hintergrund wurden unlängst die ersten Ergebnisse der RECOVERY-Studie veröffentlicht [47] . Die RECOVERY-Studie ist eine mehrarmige, offene Plattformstudie, in der eine Reihe spezifischer Therapien für COVID-19 bei hospitalisierten Patienten getestet wurde. Die Patienten erhielten Dexamethason (6 mg täglich für bis zu 10 Tage, n = 2104) oder die übliche Behandlung (n = 4321) mit dem primären Endpunkt der 28-Tage-Gesamtmortalität. Die Studie ergab eine absolute Risikoreduktion von 3 % zugunsten der Steroidgruppe; ein Nutzen, der je nach Grad der Atemunterstützung variierte, wobei der Nutzen bei mechanisch beatmeten Patienten größer war (absolute Risikoreduktion: 12 %) und bei Patienten, die keinen Sauerstoff benötigten, tendenziell eher schädlich war. Mit der Einschränkung, dass die Daten zur Langzeitmortalität noch ausstehen, und dass die Mortalität in der Kontrollgruppe am oberen Ende der berichteten Bereiche lag, unterstützen diese Ergebnisse eine therapeutische Wirkung von Glukokortikoiden bei schwerer COVID-19-Pneumonie.

Membranoxygenierung. Patienten mit anhaltender Hypoxämie oder inakzeptablem Atemwegsdruck trotz Optimierung der Beatmungseinstellungen, neuromuskulärer Blockade, Bauchlage und inhalativer pulmonaler Vasodilatatoren gelten als Patienten mit "refraktärem" ARDS. In solchen Fällen sollte die Einleitung einer venovenösen extrakorporalen Membranoxygenierung (vv-ECMO) oder die Verlegung in ein Zentrum, in dem diese Therapie verfügbar ist, in Betracht gezogen werden [48, 49] . Die Studiendaten zur Frage des Zeitpunkts der ECMO-Einleitung sind uneinheitlich und komplex, deuten aber auf verbesserte Ergebnisse bei refraktärem ARDS hin [48] [49] [50] . Die Leitlinien der American Society of Artificial Internal Organs (ASAIO) empfehlen i. Allg. die Einleitung der ECMO bei COVID-19-Patienten erst nach dem Versagen weniger invasiver Therapien, einschließlich mechanischer Beatmung und Bauchlagerung [51] . Da die ECMO-Therapie mit einem sehr hohen Ressourcenverbrauch [52] Die Daten der Autorengruppe bestätigen, dass die Behandlung auf der Intensivstation bei schwer kranken COVID-19-Patienten mit hohem Sterblichkeitsrisiko länger Ressourcen und Personal auf der Intensivstation bindet, was sich in einer mittleren Beatmungsdauer von 31 Tagen neben der ECMO-Therapie widerspiegelt. Daher müssen ECMO-Indikationen für eine COVID-19-Pneumonie mit Vorsicht betrachtet werden, insbesondere im Pandemiekontext mit zumindest regional be-grenztenRessourcen.DadieSterblichkeitsrate mit höherem Alter und längerer Zeit zwischen dem Beginn der Beatmung und der ECMO-Therapie ansteigt, muss eine individuelle, patientenzentrierte Entscheidung getroffen werden. Es wäre empfehlenswert, ECMO-Therapien nur an Zentren durchzuführen und die schwerstkranken Patienten umgehend dorthin zu verlegen, um durch deren Expertise das Überleben der Patienten zu verbessern [56] .

Zusammenfassung. Eine COVID-19-assoziierte akute hypoxämische respiratorische Insuffizienz entwickelt sich bei einem beträchtlichen Teil von betroffenen Patienten und stellt eine Form von ARDS dar. Die Schlüssel zu einer evidenzbasierten Behandlung von COVID-19-Pneumonien scheinen daher, wie bereits zuvor bei den ARDS-Patienten anderer Genese beschrieben, eine lungenprotektive Beatmung mit niedrigem Atemzugvolumen, die Vermeidung eines Barotraumas, eine konservative Flüssigkeitsstrategie und eine Beatmung in Bauchlage zu sein. Ergänzend sollte der Einsatz von inhalativen pulmonalen Vasodilatatoren und einer neuromuskulären Blockade erwogen werden und, falls erforderlich, die venovenöse ECMO-Therapie frühzeitig eingesetzt werden [14] . 

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