key: cord-1049517-c19evjih
authors: Corbin, S.; Brusadin, G.; Rivera, S.; Bossi, A.; Deutsch, É.
title: Étude rétrospective sur l’intensification des pratiques de radiothérapie hypofractionnée : le virage organisationnel
date: 2020-08-21
journal: Cancer Radiother
DOI: 10.1016/j.canrad.2020.06.009
sha: e7067df345b512c2414bdfa7f5541511b0252a30
doc_id: 1049517
cord_uid: c19evjih

PURPOSE: External radiotherapy process is a chain of steps in which each of them is carried out only if the previous one has been completed. The development of hypofractionation practices in recent years tends to increase the workload of the stages of preparation for irradiation and to decrease the number of fractions per patient. The purpose of this retrospective study is to analyze the evolution of these practices in a single centre and to assess the organizational issues involved. MATERIAL AND METHODS: All radiation therapy records management data were extracted from the Radiation Therapy Information System. Radiotherapy sessions were identified by patient and by ICD (International Classification of Diseases) code. The filling rate of the treatment equipment was calculated using actual data from the radiotherapy department. RESULTS: From 2015 to 2019, there was an increase in the number of scans (+16%), the number of patients treated (+11.6%) and the volume of hours available for treatment (+12%). Also, there was a decrease in the total number of fractions (−5%), in the average number of fractions performed per treatment sequence (−19%), in the occupancy rate of the machines (−7%) and in the average number of fractions performed per patient treated for malignant tumours of the bronchi and lung (−38%), digestive organs (−37%), secondary (−19%) breast (−15%) and prostate (−15%). The number of fractions administered per treatment sequence between 2015 and 2019 decreased significantly for patients in age groups [20–69] (P < 0.001) and [> 70] (P < 0.001). CONCLUSION: A paradox appears between the increase in the total number of patients treated and the decrease in the loading rate of linacs. This shift of workload has an impact on the quality and safety of care and on the organizational and investment strategies. It also has an economic impact where the model of reimbursement is based on per fraction pricing. A reorganization of radiotherapy services is inevitable.

Results. -From 2015 to 2019, there was an increase in the number of scans (+16%), the number of patients treated (+11.6%) and the volume of hours available for treatment (+12%). Also, there was a decrease in the total number of fractions (−5%), in the average number of fractions performed per treatment sequence (−19%) , in the occupancy rate of the machines (−7%) and in the average number of fractions performed per patient treated for malignant tumours of the bronchi and lung (−38%), digestive organs (−37%), secondary (−19%) breast (−15%) and prostate (−15%). The number of fractions administered per treatment sequence between 2015 and 2019 decreased significantly for patients in age groups (P < 0.001) and [> 70] (P < 0.001).

Conclusion. -A paradox appears between the increase in the total number of patients treated and the decrease in the loading rate of linacs. This shift of workload has an impact on the quality and safety of care and on the organizational and investment strategies. It also has an economic impact where the model of reimbursement is based on per fraction pricing. A reorganization of radiotherapy services is inevitable.

© 2020 Société franç aise de radiothérapie oncologique (SFRO). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Ces dernières années, le développement des pratiques d'hypofractionnement en radiothérapie externe questionne le domaine de la qualité et de la sécurité des soins puisque l'administration d'une dose par fraction plus importante augmente les conséquences potentielles en cas de survenue d'un évènement indésirable. En outre, la modification des standards de prise en charge et l'accroissement d'indications de radiothérapie hypofractionnée, notamment pour les tumeurs du sein, de la prostate et du poumon, qui représentent respectivement 25 %, 11 % et 7 % des patients pris en charge par irradiation en France en 2017, implique une diminution significative du nombre de séances de traitement par patient et incite à remodeler l'allocation des ressources humaines et matérielles au sein du processus de prise en charge des patients [1] [2] [3] [4] [5] . L'observatoire national de la radiothérapie a constaté sur la période 2012-2017 une augmentation du nombre de patients et de séances respectivement de 12 % et 6 % [6] . Sur la même période le nombre d'appareils de traitement total en France a progressé de 14 % [7] . L'accessibilité à la radiothérapie pour les patients s'est améliorée ainsi à la fois grâce à l'augmentation du parc d'appareils et à l'intensification des pratiques d'hypofractionnement.

Le besoin d'amélioration de l'accessibilité à la radiothérapie en France est cohérent avec le diagnostic du groupe de travail intitulé Health Economics in Radiation Oncology (HERO) [8] . Sur la base des données 2012 issues de l'observatoire européen du cancer et des sociétés savantes nationales europeennes, HERO a évalué le nombre de traitements de radiothérapie optimal à réaliser par pays, et a indiqué que la France fournissait 77 % du nombre de traitements nécessaires à ses besoins. Le financement actuel de la radiothérapie principalement basé sur la tarification à l'acte (T2A) incite les centres à augmenter leur capacité de production de séances, ce qui incite à améliorer l'offre de radiothérapie mais n'intègre pas encore les changements de pratiques liés à l'hypofractionnement.

Le maintien d'un taux d'activité constant de séances de radiothérapie tenant compte de l'intensification des pratiques d'hypofractionnement nécessite de recruter davantage de patients qu'auparavant, ce qui par conséquent augmente de faç on disproportionnelle la charge de travail pour le processus de préparation des traitements de la consultation d'annonce de radiothérapie à la validation de la dosimétrie. En revanche l'augmentation de la part d'hypofractionnement aura des effets bénéfiques sur les listes d'attentes et facilitera l'adéquation entre besoins de la population et offre de soin.

L'analyse des données 2015-2019 du département d'oncologie radiothérapie du centre de lutte contre le cancer (CLCC) Gustave-Roussy est présentée afin de comprendre les enjeux organisationnels actuels.

Les données nécessaires à cette analyse proviennent du système d'information (SIRT) Mosaiq ® (Elekta SAS) du département d'oncologie radiothérapie de Gustave-Roussy. Ces données sont les données de gestion quotidienne des dossiers de traitements de radiothérapie. L'extraction de ces données se fait par un ensemble de requêtes paramétrables lancées par un outil de production de rapport SAP ® BusinessObject Crystal Reports 2013.

Notamment cet outil a permis l'extraction des données suivantes pour chaque séquence de traitement réalisé :

• code CIM (classification internationale des maladies) ; • âge du patient ; • technique employée ; • machine de traitement ;

• séquence de traitement réalisée ; • nombre moyen de séances de traitement réalisées ; • Code de l'acte selon la classification commune des actes médicaux (CCAM).

Une séquence de traitement représente une prescription ou un groupe de prescription (par exemple pour un traitement du sein, une séquence, une prescription de 50 Gy en 25 fractions ou deux prescriptions , 50 Gy en 25 fractions et boost normofractionné de 16 Gy en huit fractions). Les séquences de traitement ont été affectées à une année si la séquence a commencé dans l'année considérée (01/01/20xx-31/12/20xx).

Dans cet article, une séquence de traitement initiée durant l'année considérée a été comptabilisée comme un patient.

Un acte enregistré sous un code CCAM est considéré comme une séance de traitement.

Le nombre de scanographies de radiothérapie réalisées a été obtenu par extraction des actes de scanographie enregistrés sur le système d'information hospitalier de Gustave-Roussy.

Le taux de remplissage a été obtenu à partir des données réelles de Gustave-Roussy comme suit :

• numérateur = nombre d'actes CCAM enregistrés par chaque appareil dans le service pour l'année considérée ; • dénominateur = nombre d'actes CCAM qui auraient pu être réalisés pour le volume d'heures disponibles en respectant la proportions des types d'actes CCAM enregistrés dans le service pour l'année considérée (par exemple : pour un appareil qui aurait enregistré sur une année une proportion de X% d'actes ZZNL051 avec a = durée de réalisation de l'actes à Gustave-Roussy et Y % d'actes ZZNL063 avec b = durée de réalisation de l'actes à Gustave-Roussy, dix heures de traitement correspondent en

Le volume d'heures disponibles pour les traitements pour l'année considérée a été obtenu en comptabilisant sur chaque appareil le nombre d'heures dédiées aux traitements, tenant compte de l'amplitude de fonctionnement de chaque appareil, de la programmation des arrêts pour maintenance et contrôle qualité et des pannes survenues.

Les données de répartition par classe d'âge de la moyenne du nombre de séances réalisées par séquence de traitement de 2015 à 2019 sont indépendantes et suivent une distribution non normale. Un test de Wilcoxon-Mann Whitney a donc été réalisé. Une valeur de p < 0,05 a été considérée comme significative (Tableau 2).

Entre 2015 et 2019 dans le service de radiothérapie externe de Gustave-Roussy, il a été observé ( Fig. 1 ) :

• une augmentation :

• du nombre de scanographies de radiothérapie de +16 % ;

• du nombre de patients traités de +11,6 % ;

• du volume d'heures réellement disponibles pour les traitements de +12 % (liée à l'augmentation du parc d'appareil de traitement) ; • une diminution :

• du nombre total de séances de radiothérapie réalisées de −5 %,

• de la moyenne de séances réalisées par séquence de traitement de −19 %, • du taux de remplissage des appareils de −7 %.

La Fig. 2 montre le détail de la diminution de la moyenne de séances réalisées par patients pris en charge pour une tumeur maligne :

• des bronches et du poumon (−38 %) ; • des organes digestifs (−37 %) ; 

L'observation des données montre un décalage entre l'augmentation progressive du nombre de scanners de radiothérapie et de patients pris en charge et la diminution du nombre total de séances de traitement (Fig. 1) . Cette observation est cohérente avec les données de l'Institut national du cancer (INCa) [4] . La disponibilité des appareils de traitement restait jusqu'à présent la principale source de délai pour la prise en charge des patients, cette cause de délai est réduite grâce à l'intensification des pratiques d'hypofractionnement, qui est particulièrement radicale pour les patients de la classe d'âge 20-69 ans entre 2015 et 2019 (Tableau 2). Le constat est partagé par d'autres centres [9, 10] . Nos résultats ouvrent ici une réflexion plus globale permettant de discuter les enjeux organisationnels liés à l'intensification des pratiques d'hypofractionnement.

L'étape critique des délais de prise en charge en radiothérapie se décale progressivement en amont des postes de traitement, soit en consultation d'annonce de radiothérapie, soit au scanner de radiothérapie, en contourage ou encore en dosimétrie selon la disponibilité des ressources humaines. Les dépenses liées au transport hospitalier sont en augmentation sur la période 2011-2017 selon la Cour des comptes [11] , les schémas de traitement hypofractionné en diminuent le coût grâce au plus faible nombre de venues dans le service, notamment pour le cancer du sein [9, 12] Le modèle de remboursement actuel de la radiothérapie ne prend pas en compte les changements induits par l'hypofractionnement. Pour le traitement du sein par exemple, ce constat est partagé par d'autres équipes [10, 12, 17] . Ainsi, le financement des services de radiothérapie franç ais où le remboursement est basé sur le nombre de fractions, tend à diminuer. L'adaptation du modèle de remboursement est en retard sur les pratiques, notamment d'hypofractionnement, au regard du niveau de preuves disponibles dans la littérature [18] . Cela crée une mise en tension financière des unités de radiothérapie dans un contexte d'augmentation du recrutement de patients. Il en résulte une augmentation de la charge de travail aux étapes de préparation du traitement avec, entre autre, une complexification des techniques de traitement liée au progrès techniques, notamment par l'augmentation de la disponibilité d'accélérateurs tels que le CyberKnife ® , le Novalis ® et la Tomothérapie ® [7] . Dans ce contexte, l'implémentation d'un outil de supervision du workflow intégré ou interopérable avec le du système d'information, devient stratégique afin de gérer l'augmentation du flux de patients, la priorité de gestion et l'analyse de l'organisation. L'augmentation du niveau de risque lié à l'intensification de l'hypofractionnement nécessite d'augmenter la sécurisation des processus de préparation et d'administration des traitements. Les checklists en radiothérapie sont efficaces pour diminuer les évènements indésirables graves [19] . Les checklists sous format informatique sont plus ergonomiques pour les utilisateurs et doivent évoluer avec les pratiques [20] . Dans le service de radiothérapie externe de l'institut Gustave-Roussy depuis 2015, des checklists type « never events » sous format informatique intégrées au dossier du patient ont été adoptées [21, 22] . Ces checklists ont été déployées aux étapes évaluées comme clefs du workflow et font l'objet d'une évaluation ponctuelle par la cellule de retour d'expérience. Elles restent un outil efficace aussi pour sécuriser la radiothérapie hypofractionnée.

Sécuriser et maîtriser les étapes clefs du workflow peut efficacement être réalisé par le développement de solutions innovantes grâce aux différentes applications des big data [23] . La supervision à l'étape de prescription par un modèle statistique permet d'évaluer leur conformité aux recommandations internationales pour chaque prescription établie. L'intelligence artificielle appliquée à la délinéation des régions anatomiques d'intérêt permet potentiellement d'en réduire le temps de réalisation et d'en améliorer la reproductibilité. Dans le département d'oncologie radiothérapie de l'institut Gustave-Roussy, un outil de délinéation automatique basé sur l'intelligence artificielle a été déployé pour la localisation ORL. Ce déploiement vise, entre autre, à réduire le délai de réalisation de la délinéation. La mesure des paramètres de l'appareil de traitement permet d'envisager un système prédictif des pannes pour les anticiper, et programmer des maintenances préventives pour limiter les interruptions de traitement. L'impact des interruptions des traitements hypofractionnés ne relève pas de cette étude et pourrait faire l'objet d'une évaluation. Cela pourrait consolider l'investissement de ressources pour le déploiement d'appareils miroirs et la mise en oeuvre de maintenances en horaires décalés.

La diminution du nombre de séances de traitement diminue, in fine, le taux de remplissage des appareils (Fig. 1) . L'augmentation de l'hypofractionnement peut permettre l'acquisition d'appareils de haute précision qui demandent un temps de réalisation d'une séance de traitement plus long par rapport à un accélérateur polyvalent sans pour cela entrainer une augmentation du délai de prise en charge des patients. Ce virage des besoins devrait être pris en compte dans l'évaluation du dimensionnement du parc d'appareil et du choix des technologies. À ce titre, l'accélérateur de particules couplé à un système embarqué d'imagerie par résonnance magnétique constitue une illustration de ces changements potentiels [24] .

La radiothérapie guidée par l'image (IGRT, imageguidedradiationtherapy) permet de sécuriser l'administration des traitements et est d'autant plus nécessaire pour la radiothérapie hypofractionnée où de fortes doses sont délivrées [9] . La capacité de réaliser des irradiations complexes a été permise par la radiothérapie conformationnelle avec modulation d'intensité (RCMI). Ce gain en complexité d'irradiation nécessite d'augmenter la précision du positionnement du patient et par conséquent la fréquence de l'imagerie réalisée au poste de traitement. À titre d'exemple, la réalisation de cette imagerie de faç on quotidienne permet de limiter les toxicités rectales pour le traitement du cancer de la prostate [25] . Le guidage par l'image devient un prérequis incontournable pour la pratique de l'ultrahypofractionnement du cancer de la prostate [14] .

Par conséquent, la charge de travail des oncologuesradiothérapeutes augmente au cours des étapes de préparation de chaque séquence de traitement, pour la réalisation des consultations de début et de fin traitement et pour la présence aux postes de traitements lors de la réalisation de chaque séance de traitement de radiothérapie hypofractionnée ayant une dose par fraction supérieure à 8 Gy [26] .

Dans ce contexte, le besoin accru de validation de l'imagerie de repositionnement quotidienne liée au développement de la radiothérapie guidée par l'image et de l'imagerie au début de chaque séquence de traitement pourrait donc stratégiquement être pris en charge de manière autonome par le manipulateur en électroradiologie médicale (MERM). Cette autonomie est prévue par la législation en vigueur sous condition de la présence d'un protocole écrit, qualitatif et quantitatif préalablement établi et sous la responsabilité du médecin oncologue-radiothérapeute [27] qui doit donc assurer la supervision de ce processus. En outre, l'Agence internationale de l'energie atomique recommande fortement l'utilisation de protocole pour la gestion de la radiothérapie guidée par l'image par les manipulateurs [28] . À titre d'exemple, le service de radiothérapie externe de l'institut Gustave-Roussy a déployé la validation en temps différée de l'imagerie de « mise en place » pour chaque nouveau patient. Cette validation est réalisée en temps réel par les manipulateurs et révisée sous 2 jours ouvrés par le médecin. Ce processus est basé sur un dispositif de traç age et de supervision intégré au système d'information. La maturité des organisations diffère, il est recommandé d'organiser une formation théorique et pratique des manipulateurs pour la gestion de l'imagerie de repositionnement bidimensionnel et de tomographie conique (CBCT, cone-beam computed tomography) [29] [30] [31] . Il peut être aussi intéressant de noter que la validation des imageries de repositionnement bidimensionnele de basse énergie (kV-kV) ou par tomographie conique de traitement extracrânien (métastase osseuse, foie, poumon) en conditions stéréotaxiques dont la dose par fraction est élevée par les manipulateurs est satisfaisante et est comparable à celles validées par les oncologues radiothérapeutes [32] .

La diminution du taux de remplissage des appareils de traitement liée à l'hypofractionnement peut à terme poser aussi la question de l'évolution du besoin en manipulateurs. Bien qu'aujourd'hui en France, l'offre d'emploi des manipulateurs est inférieure à la demande, un questionnement sur les besoins en ressources humaines des services de radiothérapie est partagé par plusieurs auteurs notamment pour prévenir une offre excédentaire dans ce secteur [33] . À court terme, les créneaux libres des appareils de traitement pourraient être consacrés à des activités de recherche clinique, d'enseignement, et de formation continue du personnel y compris la mise en situation de simulation des événements indésirables (tels que des « chambre des erreurs ») [34] . À moyen terme, il est pertinent d'envisager une nouvelle fonction de manipulateur en pratique avancée en radiothérapie (CSRT pour clinical specialist radiation therapist) afin de faire face aux changements induits par la radiothérapie hypofractionnée. L'apport de cette nouvelle fonction a été évalué au Canada de 2007 à 2016 dans dix centres de radiothérapie [35] . Elle permet d'améliorer la qualité des soins dispensés aux patients et de faciliter les progrès de la science et de la pratique de la radiothérapie, tout en augmentant la capacité de prise en charge de patient, l'efficience des différentes étapes du workflow et la satisfaction des patients, des manipulateurs et de l'encadrement. Le manipulateur en pratique avancée en radiothérapie peut également réaliser des tâches qui incombent aujourd'hui aux oncologuesradiothérapeutes afin d'optimiser l'usage des ressources humaines. La fonction d'oncologue radiothérapeute évolue vers la définition de processus et de protocoles tout en assurant leur supervision. La fonction de manipulateur en pratique avancée en radiothérapie peut améliorer l'attractivité du service pour le recrutement de manipulateurs mais reste encore à développer. L'expérience de formation et d'apport du manipulateur en pratique avancée en radiothérapie dédié au parcours des patients palliatifs montre que ces fonctions innovantes manquent encore d'un cadre universitaire pour leur développement [36] . Par ailleurs, le plan cancer 2014-2019 préconise un parcours professionnel de spécialisation pour les manipulateurs d'électroradiologie en tant que dosimétristes ce qui est en cohérence avec le développement des pratiques d'hypofractionnement [37] .

Le paradoxe montré par l'analyse des données semble s'expliquer par l'intensification des pratiques d'hypofractionnement. Cette tendance sera raisonnablement maintenue voir accrue dans les années à venir.

Cette intensification s'accompagne d'une augmentation de la complexité de gestion des activités inhérentes à l'augmentation du nombre de patients traités. Cette complexité nécessite de consolider la culture qualité des équipes afin de sécuriser les différentes étapes du workflow de radiothérapie.

La diminution du nombre de fractions par patient a un impact financier sur le remboursement qui reste basé sur le nombre de fractions réalisées. Une évolution du modèle de financement de la radiothérapie semble nécessaire et probablement urgente. Cette diminution doit également être aussi prise en compte lors de l'évaluation du dimensionnement et du choix du type de machines dans le renouvellement du parc d'appareil de radiothérapie.

La modification des charges de travail en amont de l'étape d'administration et le besoin accru de précision dans la réalisation des séances d'irradiation impose une réflexion sur le développement du métier du manipulateur ce qui peut apporter une valeur ajoutée aux services d'un point de vue qualité, sécurité, recherche, enseignement, efficience et satisfaction des parties prenantes. Un parcours universitaire spécifique pour la formation par exemple de manipulateur en pratique avancée en radiothérapie en France et une adéquation du cadre règlementaire est à préconiser.

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.

L'outil d'extraction des données a été fourni par M. Rémi Eugène membre de l'équipe Consultance Logiciel pour la société d'Elekta SAS.

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