key: cord-1047330-b1hirgo6 authors: Dewitte, J. D.; Pairon, J. C. title: Impact de l’évolution des connaissances au sujet de la transmission « aérosol » du SARS-CoV-2 sur les indications de port des équipements de protection respiratoire par le personnel soignant. Lettre de la Société Française de Médecine du Travail date: 2020-12-26 journal: nan DOI: 10.1016/j.admp.2020.12.008 sha: 32fd9d39b4f7be2e3b9618ab4de3017fd04b67c8 doc_id: 1047330 cord_uid: b1hirgo6 nan Chers collègues, Depuis plusieurs mois, de multiples publications ont permis d'établir et renforcer le niveau de preuve du rôle de la transmission « aérosol » du SARS-CoV-2 (i.e. par des particules de moins de 5 microns, et pas uniquement par des « gouttelettes » de plus grand diamètre) [1-3]. Comme nous l'avons argumenté dans des publications antérieures [4, 5] et dans nos précédentes recommandations du 23 mars 2020, l'existence d'un aérosol nécessite d'actualiser la stratégie de protection respiratoire des soignants. En effet, parallèlement à l'évolution des publications scientifiques, notre expérience de terrain, avec l'investigation des clusters hospitaliers dans le cadre du tracing s'est enrichie. Nous avons pu constater des situations de transmissions soigné-soignant malgré le respect des procédures, notamment dans des circonstances particulières associant le non port de masque par le patient (déjà diagnostiqué COVID, ou dont le diagnostic a été posé ultérieurement) ET une proximité rapprochée du soignant (ex : aide à l'alimentation, soins de bouche), voire simplement un contact prolongé (ex : liée à la dégradation de l'état clinique du patient) ou répété (ex : patient déambulant à ramener dans sa chambre de nombreuses fois par jour, etc.). Par ailleurs, différentes études ont montré que les soignants ont un risque plus important que les autres travailleurs de contracter la COVID. Les données anglaises de la Biobanque ont permis d'estimer à 7,43 [IC95% 5,52-10,00] le risque relatif des soignants de développer une COVID sévère [6] . Aussi la protection des soignants nous semble devoir être améliorée vis-à-vis du risque « aérosol » lors des contacts soignant-soigné. Dans les premiers mois de l'épidémie, au vu des connaissances disponibles à cette époque, et dans un contexte de disponibilité limitée des masques [7] , le choix d'un masque de type chirurgical a été fait en France pour la prise en charge des patients suspects ou confirmés COVID, en dehors d'un nombre limité d'actes à risque d'aérosolisation pour lesquels le port d'un masque FFP2 était préconisé, et même réservé. Le Conseil Scientifique de la Société Française de Médecine du Travail (SFMT) considère que l'évolution des connaissances justifie, en application du principe de précaution, de mieux prendre en compte le risque de transmission « aérosol » dans les préconisations de port de masque pour les populations exposées professionnellement en milieu de soin. La SFMT recommande donc, pour la prise en charge d'un patient COVID suspect ou confirmé, de : 1. Favoriser le port d'un masque à usage médical par le patient (principe du contrôle de la source), s'il est capable de l'accepter et d'en respecter les règles d'utilisation, en particulier dès lors que le patient est présent avec un tiers dans un même espace, notamment quand un professionnel entre dans sa chambre. On connaît toutefois la relativité de cette consigne en pratique pour certains patients hospitalisés, en fonction de leur état de santé (notamment en cas de gêne respiratoire), de leurs capacités cognitives, ou des périodes de la journée (exemple : la nuit). 2. Faire porter systématiquement un masque à usage médical (dit « chirurgical ») de type II par les professionnels de santé lors des soins prodigués aux patients, en dehors de situations à risque de transmission par aérosols ET lorsque le patient porte effectivement son masque (effort de contrôle sur la source) 3. Faire systématiquement porter un appareil de protection respiratoire de type FFP2 par les professionnels de santé dans des situations à risque de transmission du SARS-CoV-2 par aérosols lors de la prise en charge d'un patient/résident en milieu de soins, définies selon le rationnel scientifique (très probable, probable, possible) (cf. infra). La définition des gestes de soins générant un risque de transmission par aérosols a fait l'objet de nombreuses études et prises de position de différentes instances, dans plusieurs pays [8] [9] [10] . Il faut toutefois constater que les niveaux de preuves sont disparates, souvent faibles, et que les positions reposent souvent sur des avis d'experts (eux-mêmes en lien avec les retours d'expérience de terrain). Les divergences entre les différentes recommandations sur de nombreuses situations, pointées dans un article récent, en témoignent [11] . Toutefois, le risque de transmission par aérosols à partir d'un patient suspect ou confirmé Covid-19 peut être estimé en fonction de la probabilité qu'un aérosol soit produit au cours de la prise en charge médicale (du fait du type d'acte de soin entrepris, et de la durée du contact rapproché soignant-soigné lié à cet acte), de l'intensité prévisible de l'aérosol produit par le patient, et du port possible ou non du masque de façon correcte par le patient. Compte tenu de ces éléments, le risque peut être hiérarchisé comme : Il faut enfin rappeler que les équipements de protection respiratoire individuels ne sont qu'un des éléments de la démarche de prévention. Les mesures organisationnelles (personnels en nombre suffisant, formation au port des équipements de protection individuelle (EPI), limitation des personnes exposées) et techniques (ventilation des locaux) restent prioritaires. Sur le plan individuel, les situations à risque impliquant un patient non masqué doivent être associées, concernant les EPI portés sur le visage, à une protection oculaire (lunettes de protection ou visière). L'expérience du tracing a en effet montré dans certains sites une plus forte contamination de soignants non porteurs de lunettes, et la question de la réalité et de l'importance de cette voie de transmission oculaire est actuellement questionnée dans la littérature. 1. Lindsley Particles sizes of infectious aerosols: implications for infection control Arguments pour une possible transmission par voie aérienne du SARS-CoV-2 dans la crise COVID-19 How should data on airborne transmission of SARS-CoV-2 change occupational health guidelines? Occupation and risk of severe COVID-19: prospective cohort study of 120 075 UK Biobank participants Contexte de contamination des soignants par le SARS-COV-2 pendant la première vague de l'épidémie en France Aerosol generating procedures and risk of transmission of acute respiratory infections to healthcare workers: a systematic review Aerosol-generating procedures and infective risk to healthcare workers from SARS-CoV-2: the limits of the evidence Airborne transmission of severe acute respiratory syndrome coronavirus-2 to healthcare workers: a narrative review Classification of aerosol-generating procedures: a rapid systematic review