key: cord-1046365-d7xgxj5r
authors: Billard, Valérie; Motamed, Cyrus; Servin, Frédérique
title: Utilisation du rémifentanil au cours d’une sédation pour procédure diagnostique, interventionnelle ou chirurgie mineure avec ou sans anesthésie locale
date: 2020-08-16
journal: nan
DOI: 10.1016/j.anrea.2020.06.006
sha: 10a6e674192bc36ccfcf5d4072a1603474c07128
doc_id: 1046365
cord_uid: d7xgxj5r

nan

Utilisation du rémifentanil au cours d'une sédation pour procédure diagnostique, interventionnelle ou chirurgie mineure avec ou sans anesthésie locale Use of remifentanil during sedation for diagnostic, interventional or minor surgical procedures with or without local anaesthesia Une sédation-analgésie est souvent indiquée pour des gestes réalisés en ventilation spontanée sans contrôle des voies aériennes supérieures (V.A.S), que ces gestes soient peu douloureux ou en complément d'une anesthésie locale [1] . Avec sa cinétique d'installation et de réveil rapide, le rémifentanil a été proposé dans cette indication [2] , particulièrement depuis la pénurie de propofol et de midazolam liée à la pandémie COVID-19. Le but de cette lettre est de rappeler aux lecteurs les modalités permettant d'utiliser le rémifentanil en ventilation spontanée en toute sécurité.

Contrairement au propofol ou au midazolam, le rémifentanil est un antalgique puissant, mais peu sédatif. Le patient reste conscient et coopérant aux doses de sédation, mais il doit être informé au préalable qu'il ne va pas dormir. Les patients très anxieux, psychiatriques ou porteurs d'une dysfonction cognitive sévère peuvent donc constituer une contre-indication ou un échec de cette technique. Son principal effet indésirable est la dépression respiratoire [3] , d'origine centrale, mais rapidement réversible grâce à la cinétique unique du rémifentanil [4] . Utilisé seul, le patient reste conscient et peut être incité à respirer pendant le temps de décroissance de la concentration, ce qui est une sécurité supplémentaire. L'installation d'une hyperalgésie ne se produit que pour des doses élevées et des durées d'administration prolongées.

Disponible sur internet le :

Pour citer cet article : Billard V, et al. Utilisation du rémifentanil au cours d'une sédation pour procédure diagnostique, interventionnelle ou chirurgie mineure avec ou sans anesthésie locale. Anesth Reanim. (2020), https://doi.org/10.1016/j. anrea.2020.06.006

Le rémifentanil a une trop courte durée d'action pour être utilisé en bolus manuel. Une administration continue en mode AIVOC est préférable, car elle permet, d'une part, de titrer avec précision la concentration cible [5] 1 à 2 ng/mL pour les gestes avec anesthésie locale ; 3 à 4 ng/mL pour l'endoscopie digestive ou l'urologie ; diminuer ces cibles de moitié chez les patients âgés. Supplémentation en O 2 systématique (2 à 3 L/min).

Le geste (ou l'AL qui le précède) peut commencer 90 à 120 s après le démarrage. Titration : si besoin, pendant la procédure selon l'intensité de la stimulation, les réactions du patient et la survenue éventuelle d'effets secondaires. En cas de sous-dosage : augmenter la cible par paliers de 0,5 ng/mL : si le patient se plaint de douleur ; s'il s'agite ; s'il a une réactivité neurovégétative (HTA, tachycardie, tachypnée). Il est souvent inutile de dépasser une cible de 5 ng/mL qui peut induire une apnée et une rigidité thoracique. Ajouter un bolus d'hypnotique (propofol) est délicat à manier, car il potentialise la dépression respiratoire. Si l'anxiété du patient le justifie, un tel bolus (5 à 10 mg) est au mieux administré avant le début de l'administration de rémifentanil. Si l'agitation persiste à ce niveau de cible, envisager le recours à l'anesthésie générale. L'ajout de midazolam n'est pas recommandé pour sa potentialisation de la dépression respiratoire, et la variabilité de ses effets et de leur durée. En cas de surdosage, diminuer la cible par paliers de 0,5 ng/mL : si la stimulation opératoire diminue ; en cas de bradypnée (FR < 8/min). En même temps, demander au patient de respirer et répéter l'ordre jusqu'à récupérer une FR régulière > 8/min ; en cas d'hypotension ou de bradycardie. En cas d'apnée, de perte de contact verbal (en général contemporaine d'une administration de propofol) ou de désaturation : régler la cible à 0 (stopper la perfusion) ; luxer la mandibule ; si la ventilation spontanée ne reprend pas immédiatement, assister la ventilation au masque facial ; reprendre l'administration à une cible plus basse après récupération d'une ventilation spontanée régulière avec FR > 8/ min ; si la diminution de concentration cible a été suffisamment anticipée, la difficulté à ventiler au masque est exceptionnelle. Si elle survient, appeler pour avoir de l'aide et administrer un bolus de naloxone, éventuellement renouvelé. En l'absence de PSE d'AIVOC disponible, une concentration prédite à 2 ng/mL peut être approximativement obtenue chez un adulte jeune avec un bolus de 0,5 mg/kg, suivi d'une perfusion de 0,08 mg/kg/min, mais la titration est beaucoup moins précise qu'en mode AIVOC [5] . À la fin de l'intervention : régler la concentration cible à 0 ng/mL ; fermer le robinet ou clamper le raccord ; rincer l'espace mort de la perfusion ; poursuivre la surveillance de FR et SpO 2 pendant au moins 10 min ; 

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