key: cord-1044086-inxa50a3 authors: Anglada, María Isabel González; Fernández, Jesús Martín; Fernández, Cristina Garmendia; Fenollera, Patricia Sanmartín; Rodrigo, Ana Isabel Huelmos; Pérez, Fernando García title: COMPETENCIAS ESENCIALES EN LA FORMACIÓN DE RESIDENTES ¿QUÉ NOS HA ENSEÑADO LA PANDEMIA POR COVID-19? date: 2022-05-23 journal: nan DOI: 10.1016/j.edumed.2022.100734 sha: 3c64bc203019392eba239faebd3ad46b4dde7733 doc_id: 1044086 cord_uid: inxa50a3 During COVID-19 pandemic, residents developed essential competencies for critical situations, such as teamwork, professionalism and communication. Facing the new disease led to an unprecedented learning context in which new competencies were needed. Through this study, we analyzed the most relevant aspects of residents' learning during the pandemic with the competencies-based Cruces 2008 model. We address inpatient care by multidisciplinary teams, the use of telemedicine to reduce physical contact and the development of online teaching methods and simulation to compensate for the deficit in other learning techniques. Decision-making in a resource-poor setting and its ethical conflicts taught the residents to prioritize the common good over other principles. Competencies such as information management, scientific research and patient safety were particularly affected by low evidence-based decision-making. Furthermore, the self-learning of the residents was reviewed through remote training. This new method requires better structuring and should be used as a complement to face-to-face training in the near future. Covid-19, Resident, Medical Education, Postgraduate medical education, Residency programme, Clinical competence. El efecto de la pandemia COVID-19 en los sistemas sanitarios ha sido enorme en todo el mundo. En nuestro país, la sanidad pública se ha reorganizado para afrontar la gran sobrecarga asistencial (1), pero la repercusión sufrida no tiene precedentes (2) , suponiendo el mayor reto profesional de la historia (3) . El impacto se ha manifestado también en los procesos formativos de los profesionales sanitarios (4) . En la primera ola los residentes tuvieron que interrumpir rotaciones y programas formativos para incorporarse a los equipos COVID, atendiendo una avalancha de pacientes con una enfermedad nueva, contagiosa, grave, con elevada mortalidad y con recursos limitados tanto para atender a los pacientes como para la protección del profesional. Las consecuencias de la pandemia en el aprendizaje de los residentes han sido muy relevantes, y competencias apropiadas a la situación como el trabajo en equipo, el profesionalismo, la ética y la comunicación han salido reforzadas, mientras que otras como las técnicas se han visto alteradas (5) . Con el transcurso de los meses y con nuevas olas pandémicas los formadores han implementado diversas acciones que han hecho posible su compensación. El objetivo de formar profesionales que respondan a las necesidades de la sociedad, con una visión integral de los pacientes, es posible desde la perspectiva del aprendizaje por competencias. Nuestro trabajo revisa cada una de las competencias de los profesionales sanitarios basándose en el modelo Competencias-Cruces 2008, agrupadas en 7 dominios (6): Valores profesionales, actitudes, comportamiento y ética (profesionalidad); Comunicación; Cuidados del paciente y habilidades clínicas; Conocimientos médicos; Práctica basada en el contexto del sistema de salud (salud pública y sistemas sanitarios); Práctica basada en el aprendizaje y la mejora continua (análisis crítico-autoaprendizaje) y Manejo de la información. Hemos contextualizado estos dominios a la situación de pandemia segregando algunas de ellas por su relevancia en el momento: trabajo en equipo, cuidados del paciente del que hemos destacado habilidades clínicas y seguridad del paciente, comunicación, profesionalismo del que hemos destacado ética, práctica basada en el sistema de salud, gestión de la información del que hemos destacado investigación y, finalmente, práctica basada en el aprendizaje y la mejora continua. Al inicio de la pandemia, cambiaron algunos aspectos de la manera de atender a los pacientes. Fue necesario articular equipos multidisciplinares asistenciales para atender a un volumen desproporcionado de pacientes. En estos equipos participaron la inmensa mayoría de especialidades y de las profesiones, muchos procedentes de ámbitos de trabajo que no eran sólo hospitalización o urgencias (consultas, quirófanos, hospital de día…). Todos, incluidos los residentes de estas especialidades, debieron coordinarse para atender la abrumadora demanda asistencial de una patología nueva. En los momentos de mayor sobrecarga asistencial el trabajo en equipo resultó un pilar fundamental. Se establecieron roles en los equipos. Hubo profesionales dedicados a la asistencia, a la comunicación con los familiares, a la coordinación con los trabajadores sociales o con admisión. A pesar de que la patología no hubiera estado contemplada en los objetivos formativos de la especialidad, y de que perdieron rotaciones, más del 90% de nuestros residentes percibieron una ganancia significativa en la competencia del trabajo en equipo, dando especial importancia a la comunicación y el desarrollo del liderazgo (5) . El impacto de la primera ola de la pandemia COVID-19 sobre la formación de los residentes en la competencia cuidados del paciente ha sido importante y favorable, aunque en menor grado que sobre otras competencias (5) . En los cuidados del paciente ha adquirido un protagonismo especial la telemedicina, incorporándose de forma creciente a la práctica habitual. Se ha empleado con diversos fines (triaje, diagnóstico, provisión de cuidados, seguimiento y consultas). La telemedicina ha mostrado su enorme valor en estos últimos dos años (7) y se han conseguido superar algunas barreras de aceptación que frenaban su difusión. Durante el periodo de pandemia la restricción de los cuidados estándar ha sido obligada y se ha visto reducida a niveles de los que no existían precedentes (8) . La telemedicina se ha convertido durante un tiempo (fase de confinamiento y de desbordamiento de los hospitales), en la manera fundamental de atender a los pacientes con afecciones médicas (9) o quirúrgicas (10) . Su empleo ha permitido reducir el contacto físico entre pacientes y personal sanitario manteniendo, a distancia, la necesaria atención sanitaria de la mayor calidad posible. La telemedicina ha llegado para quedarse y su uso será cada vez más común, complementando la forma de asistencia habitual. La telemedicina necesita nuevas estructuras, diferente organización, nuevas competencias organizativas y capacidades personales, legales y éticas, entre otras, que deberán ser desarrolladas e implementadas (8) . Actualmente no estamos, la mayoría, suficientemente preparados para una asistencia sin contacto directo (11) . Los residentes no son una excepción. Una encuesta a residentes de medicina interna de Nueva York, que la habían usado durante la pandemia, puso de manifiesto que más del 80% de los que respondieron no se sentía seguro al emplearla (12) . La competencia digital es una competencia transversal (13, 14) . Resulta necesario incorporarla, lo antes posible, al resto de competencias de los actuales residentes para su aplicación, eficaz y segura. Este tipo de atención a distancia empieza a convivir con la atención clásica como otra forma más de cuidar a los pacientes. A nivel internacional habían surgido ya algunas iniciativas de formación en telemedicina en la época prepandemia. A partir de la pandemia se ha puesto de manifiesto la necesidad acuciante de disponer de un programa formal de formación en telemedicina (15) . Dentro de las habilidades clínicas, la adquisición de competencias técnicas propias de cada especialidad se han visto, en general, bastante alterada como consecuencia de la pandemia COVID-19 al interrumpirse mucha actividad asistencial (16) . La situación epidemiológica ha supuesto que hayan salido reforzadas habilidades relativas al manejo de enfermedad respiratoria grave, al uso de los equipos de protección individual o de la infección COVID, o del abordaje del final de la vida (5) . Por el contrario, las intervenciones quirúrgicas descendieron hasta quedar reducidas a lo urgente en la primera ola y no llegaron a la normalidad en las olas siguientes. La escasez de cirugías y técnicas ha hecho desarrollar la simulación, las cirugías grabadas y otros métodos virtuales de aprendizaje, desarrollándose verdaderos curriculums de formación virtual (17) . Las interrupciones en el proceso de aprendizaje han dejado de ser algo no esperable y los programas formativos deben ser proactivos y flexibles. El proceso de la formación basada en competencias no puede verse truncado por situaciones sobrevenidas. Las competencias no se logran simplemente cumpliendo una métrica basada en el tiempo o en el número, ya que pueden requerir un mayor aprendizaje autodirigido y la incorporación de nuevas tecnologías educativas. La responsabilidad de los directores de los programas es asegurar que se adquieren las competencias (18) . Así, los itinerarios formativos deberían ser lo más individualizados posible para que la certificación de la competencia no descansase solo en la finalización de una duración preestablecida de formación. Las actividades podrían agruparse en una cartera individualizada de actividades profesionales confiables que se realicen gradualmente durante la formación. Por otra parte, las instituciones formativas podían J o u r n a l P r e -p r o o f organizar módulos formativos que se pudiesen desplegar en situaciones de emergencia (19). La adaptación de los métodos formativos tradicionales, incorporando herramientas tecnológicas más novedosas podría permitir garantizar la continuidad de la provisión de educación médica en momentos en los que su integridad está amenazada. El proceso de información sanitaria a los pacientes y la comunicación con sus familiares se ha visto también afectado por el aislamiento terapéutico de las personas infectadas. Este proceso, que habitualmente se desarrollaba de forma presencial en los horarios establecidos, se ha realizado telefónicamente durante los primeros meses de la pandemia. No siempre se pudo hacer de forma sistemática dada la presión asistencial, la escasez de tiempo y la falta de un espacio o un lugar más privado. Además, las medidas de protección representaban barreras para la comunicación no verbal. La manera en la que comunicamos es clave para que el paciente y/o la familia se sientan acompañados y seguros. La comunicación es una de las competencias que deben desarrollar todos los profesionales sanitarios y la pandemia COVID ha supuesto un magnífico escenario para ponerla en práctica. Se han elaborado protocolos para intensificar la comunicación entre pacientes y sus allegados, ideando fórmulas creativas de comunicación, aprovechando las nuevas tecnologías, por ejemplo, a través de videollamadas, correo electrónico… Desgraciadamente la pandemia COVID ha obligado, también a los residentes, a enfrentarse al hecho comunicar malas noticias sin el apoyo, en muchas ocasiones, de un adjunto y, a menudo, sin una formación adecuada. Esta pandemia ha puesto de manifiesto la necesidad de capacitar a los profesionales para adoptar enfoques de atención paliativos y establecer estrategias comunicativas adecuadas (20) . Una de las competencias más importante del curriculum de un residente es el profesionalismo. Aunque existe evidencia sobre la mejor manera de integrar el profesionalismo en la enseñanza formal (21) , es indudable el papel que tienen en esta enseñanza la observación y el ejemplo. El profesionalismo es la base del contrato de la medicina con la sociedad, y establece tres principios y diez compromisos que deben ser parte de la conducta del profesional de la salud. La reacción y el comportamiento de los sanitarios ante la pandemia COVID-19 ha ofrecido una oportunidad para su enseñanza, haciendo realidad el altruismo, el humanismo, la excelencia y la redición de cuentas que resumen los diez compromisos del profesionalismo (22) . Sus principios básicos, que son los tres principios éticos: beneficencia, autonomía y justicia, han sido cuestionados durante la pandemia. Muchos médicos han tenido que cambiar su forma de trabajo, centrando la atención en un paciente que no encajaba en su especialidad y tomando decisiones difíciles basadas en recursos insuficientes, incluida la retención y retirada de tratamientos que pueden salvar vidas. Respecto a los principios éticos de beneficencia, autonomía y justicia, el gran desequilibrio inicial entre necesidades y recursos disponibles hizo que se plantearan importantes conflictos éticos, fundamentalmente el de justicia: ambulancias insuficientes para trasladar pacientes a los hospitales y falta de camas hospitalarias y respiradores. Algunos países establecieron procedimientos para poner en común todos los recursos, sobre todo las camas de cuidados críticos. Sin embargo, en nuestro medio no ocurrió y cada hospital amplió lo posible su soporte intensivo. Ante la falta de respiradores, se solicitó a las autoridades el desarrollo de un protocolo único de triaje para el soporte vital avanzado (26) , sin embargo, no hubo respuesta. En algunos centros se desarrollaron protocolos locales y en otros el único criterio fue la mejor opinión de los médicos del paciente. En nuestro centro se creó un grupo de trabajo que priorizaba a los pacientes que más podían sobrevivir accediendo al recurso escaso (27) . Varias publicaciones recogieron consensos respecto al triaje. El objetivo principal es aumentar el número de vidas salvadas y, si es posible, aumentar los años de vida salvados (28, 29) . Se maximiza el beneficio del bien común y el principio de autonomía queda en un segundo plano. El trabajo de los sanitarios abordando decisiones difíciles, fortaleció el aprendizaje de la competencia ética. En la encuesta realizada en nuestro hospital un 80% de los residentes refirió ganancia muy significativa en esta competencia (5) . La pandemia COVID ha enseñado que la bioética es esencial para la práctica de la medicina y que, en una emergencia sanitaria, con una demanda muy superior a los medios disponibles, es imprescindible priorizar y adoptar unos criterios generales de decisión (30) que deberían estar bien estandarizados, ser públicos y transparentes. Durante la pandemia hemos podido valorar la importancia de la salud pública, la medicina preventiva y la gestión de los recursos (30) . Nunca habíamos vivido en nuestra sanidad tal desequilibrio como en la primera ola entre demanda asistencial y medios accesibles. Algunos trabajos señalan el impacto negativo de la escasez de los recursos, tanto para las labores asistenciales (falta de material de protección) como para ofrecer a los pacientes (falta de camas en cuidados intensivos, respiradores …) (3, 5) . Aunque la situación de pandemia haya podido cuestionar la eficiencia de la organización sanitaria y docente (8), los residentes han extraído un aprendizaje, pues reconocen un incremento de sus capacidades en esta competencia (5) . Han aprendido a identificar la importancia de la toma de decisiones en un sistema sanitario público, pues cada una de estas decisiones supone un consumo de recursos que no pueden aplicarse a otra situación (5). Incrementar la formación en estas competencias, permite asignar de forma más racional, transparente y equitativa unos recursos sanitarios limitados y contribuir a la mejora del bienestar general (31). La primera ola afectó en gran medida a la manera habitual de practicar la medicina moderna, uno de cuyos pilares es la práctica basada en la evidencia. En las fases iniciales esto resultó muy difícil de llevar a cabo y, aún ahora, lo sigue siendo por la escasez de evidencias. La incertidumbre en los momentos más críticos era enorme en lo referente a la manera de evitar contagios y de aplicar tratamientos que pudieran ser efectivos. El gran reto era enfrentarse a una enfermedad nueva y grave de alta transmisibilidad. Como han manifestado Sacristán y Millán "aparte de la medicina científica, la que se practica con el cerebro, debe ejercerse también esa otra medicina que se practica con el corazón" (30) . Entre los residentes de nuestro hospital el peso de la incertidumbre fue algo muy común en esos primeros momentos. Manifestaron que hubo repercusión en la competencia gestión de la información, con sensación de menor ganancia de aprendizaje en ella que en otras competencias (5) . Tuvieron que tomar decisiones médicas en escenarios a menudo complejos y no basadas en evidencias mientras no las había. Un factor más para sentirse desbordados era la sucesión, casi a diario, de cambios J o u r n a l P r e -p r o o f en los protocolos de tratamiento, que variaban incluso en cada hospital, aplicando a menudo fármacos útiles para otras patologías, basándose en estudios cuestionables y/o de baja calidad, con la incertidumbre de si funcionarían o no y de si habría para todos los que los necesitaban. La pandemia ha ensañado la importancia de seleccionar las mejores evidencias disponibles para la práctica clínica. Ante una nueva enfermedad grave y sin tratamiento conocido, la comunidad científica buscó alternativas terapéuticas. Había necesidad de producir estudios robustos y eficientes, con tiempos de seguimiento cortos y diseños que permitieran su realización bajo condiciones de extrema presión asistencial. Sacristán y Millán (30) consideran que el sistema sanitario debería estar preparado para poner en marcha ensayos clínicos de forma mucho más rápida y sencilla y ven urgente desarrollar sistemas que sirvan para realizar investigación de calidad a partir de la ingente cantidad de información que se genera en la práctica clínica. En este contexto de crisis sanitaria, se puso de manifiesto la importancia del método científico como un componente de la formación del residente, ya que ello permite el desarrollo de una mentalidad científica capaz de construir, interpretar y aplicar de manera eficaz la evidencia científica (32) . Sin embargo, la experiencia investigadora de los residentes durante la pandemia ha resultado dispar, posiblemente relacionada con el papel que le tocó jugar a cada especialidad durante la misma (33) En nuestra encuesta dirigida a los residentes del hospital (5) se pone de manifiesto que solo un tercio de los residentes consideró haber obtenido una ganancia significativa en competencias relacionadas con la investigación. Es una necesidad coordinar asistencia e investigación. Es fundamental aunar esfuerzos y trabajar en el desarrollo de registros estandarizados para que toda la comunidad científica utilice los mismos criterios y variables, de forma que se generen grandes bases de datos a partir de la práctica asistencial que aportarán información muy valiosa. En ese sentido destacan iniciativas como el ensayo clínico de la OMS (Solidarity) o el del NHS del Reino Unido (Recovery) (30) . La capacitación en investigación permite la evaluación crítica de la literatura médica, promueve preguntas clínicas relevantes y el encuadre de sus hallazgos de una manera clínicamente significativa, esto finalmente resulta en una mejor traducción del conocimiento a la práctica clínica (34) . La seguridad del paciente es una competencia nuclear de los profesionales sanitarios. Es difícil hablar de seguridad del paciente en una crisis sanitaria como la vivida durante la pandemia COVID. Sin embargo, el principio de no maleficencia debe presidir toda actividad independiente de la situación, así como el aprendizaje de los errores. Durante la pandemia los profesionales tuvieron que abordar varios problemas de seguridad del paciente como el COVID nosocomial y el uso de fármacos de dudosa eficacia y con efectos adversos, a veces graves. La trasmisión del COVID dentro de los centros fue muy elevada, la escasez de test diagnósticos para detectar precozmente la infección y la sobresaturación contribuyeron a que se contagiaran pacientes ingresados por otros motivos con lo que se prolongó el ingreso, presentaron secuelas o incluso fallecieron. Los profesionales aprendimos del error y en las siguientes olas se planificaron cribados periódicos con el objetivo de cero COVID nosocomial. Durante la pandemia se tomaron decisiones bajo una gran presión y se administraron fármacos autorizados para otras enfermedades que más tarde se abandonaron por no haber objetivado suficiente efectividad o haber presentado efectos adversos (35) . La enseñanza sobre seguridad del paciente es clara. El uso de fármacos a través del uso compasivo y fuera de los ensayos clínicos impide una evaluación sistemática de su eficacia (36) . El residente ha aprendido seguridad del paciente valorando los riesgos de los tratamientos, detectando y analizando eventos adversos, comunicándose eficazmente y trabajando en equipo. Se puede acelerar la ganancia en esta competencia a través de la reflexión estructurada y el aprendizaje del error en los incidentes críticos y la mejora en factor humano con la simulación (37). J o u r n a l P r e -p r o o f Autoaprendizaje El proceso de autoaprendizaje tutorizado del residente se transformó. Para prevenir y controlar el brote de COVID-19 se modificaron todas las actividades formativas/asistenciales presenciales de los residentes y su interacción con tutores, compañeros residentes y resto del equipo y los pacientes. Gran parte de la práctica clínica presencial se sustituyó por la virtualidad. De esta forma, la formación remota, que antes complementaba minoritariamente la presencial, se hizo mayoritaria. Se produjo un importante desarrollo de variedad de formatos y un incremento en número de ofertas formativas. Los formatos utilizados fueron tanto asincrónicos (videoconferencias grabadas, videos de realidad virtual y podcasts) como sincrónicos (videoconferencias y aulas virtuales). El autoaprendizaje tutorizado, entendido como aprendizaje autodirigido, es un proceso estructurado en el desarrollo de metas para el estudio con evaluación enfocada a esos objetivos, identificando la estructura y secuencia de actividades, estableciendo un cronograma de actividades, detallando los recursos para lograr cada meta y designando a un mentor (38) . Sin embargo, durante la pandemia se produjo una irrupción de formatos docentes virtuales, frecuentemente de forma improvisada por falta de directrices. Supuso además un cambio en el rol de profesores, tutores y alumnos. El residente se vio abocado al autoaprendizaje y los formadores a aprender a utilizar unas herramientas diferentes, con necesidades expositivas y de evaluación distintas (8) . Tras la experiencia vivida durante la pandemia, la formación remota mantendrá su protagonismo, pero enmarcada en un proceso estructurado y cumpliendo con los estándares de acreditación. Estas innovaciones formativas deben estudiarse y evaluarse a fondo utilizando un marco de mejora continua de la calidad (39) . Se han identificado barreras en la formación remota como la adecuación de espacios para sesiones virtuales, las necesidades tecnológicas no siempre cubiertas por las instituciones, la seguridad de Internet, y la pérdida de interacción entre el residente y sus tutores. (40) . La virtualidad requiere que se incorpore en la formación del residente las competencias digitales y de comunicación en entornos remotos. (39) . Sin embargo, en España, a diferencia de otros países, se carece de una estrategia formativa nacional en competencias digitales. La pandemia COVID-19 ha puesto de manifiesto la importancia de determinadas competencias que suelen considerarse menos importantes que las científico-técnicas, o han aflorado otras nuevas formas de práctica clínica, por lo que es preciso incorporar detalladamente esas competencias a los programas formativos y ser evaluadas con instrumentos adecuados. 1. Las competencias de profesionalismo y ética, trabajo en equipo y comunicación con pacientes y familias han tenido un protagonismo de primer nivel. Estas competencias son fundamentales para una buena práctica clínica y han de valorarse al mismo nivel de importancia que las científico-técnicas. 2. La adquisición de las citadas competencias no puede confiarse sólo a las rotaciones habituales. Se han de planificar de antemano tareas y metodologías específicas y su evaluación ha de realizarse con métodos acordes a las mismas. 3. La seguridad del paciente ha sido un aspecto nuclear de vital importancia. Por ello, es ineludible que se definan sus competencias concretas, se especifique cómo aprenderlas y cómo evaluarlas. 4. La telemedicina se ha implantado como un elemento más para los cuidados del paciente. Necesita nuevas estructuras, diferente organización y nuevas competencias personales, legales y éticas. 5. Se ha evidenciado que la adquisición de competencias clínicas no puede confiarse a una formación basada en periodos fijos preestablecidos en los programas generales (rotaciones). Por el contrario, los itinerarios formativos deberían ser lo más individualizados posible. 6. Las competencias clínicas han de adquirirse y evaluarse a través de tareas profesionales concretas o actividades confiables (cuyo contenido competencial ha de estar bien especificado), distribuidas a lo largo del periodo formativo. Estas actividades podrían agruparse J o u r n a l P r e -p r o o f en una cartera individualizada que se desarrollaría gradualmente durante la formación hasta alcanzar un nivel de desempeño autónomo. 7. Ante una enfermedad desconocida, las competencias relacionadas con la investigación han tomado importancia en lo referente a realizar preguntas clínicas relevantes, discernir los hallazgos clínicamente significativos y aplicar de manera eficaz la evidencia científica. 8. Los formatos docentes a distancia han sido necesarios, pero han de estar bien estructurados, organizados y cumpliendo con los estándares de acreditación y se han de garantizar la adquisición de competencias digitales. 9. El valor de un sistema sanitario público y su gestión eficiente y equitativa, se evidenció al tener los residentes que identificar la importancia de la toma de decisiones con recursos limitados. Los programas han de explicitar qué competencias son las necesarias para el trabajo en los sistemas públicos de salud basadas en el uso racional de recursos, la transparencia, la equidad y la contribución del residente a su defensa y mejora. El aprendizaje de estas competencias y su evaluación debe incorporarse desde los primeros momentos de la formación especializada. A Jesús Morán-Barrios por las aportaciones al artículo. Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses The resilience of the Spanish health system against the COVID-19 pandemic. Lancet Public Heal Epidemiología y Humanismo antes y después de la COVID-19. Rev Clínica Española Pandemia por COVID-19: el mayor reto de la historia del intensivismo COVID-19 por SARS-Cov2 también ha afectado a la Educación Médica Impacto de la pandemia COVID-19 en la formación sanitaria especializada en un centro docente Un nuevo profesional para una nueva sociedad. Respuestas desde la educación médica: la formación basada en competencias. Rev la Asoc Española Neuropsiquiatría The positive side of the coin: Sars-Cov-2 pandemic has taught us how much Telemedicine is useful as standard of care procedure in real life ¿Como ha afectado la COVID-19 al sistema sanitario y la formación de los médicos y que hemos aprendido? 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Educ Médica Implementing a telemedicine curriculum for internal medicine residents during a pandemic: the Cleveland Clinic experience Effect of COVID-19 on Surgical Training Across the United States: A National Survey of General Surgery Residents Immediate consequences and solutions used to maintain medical education during the COVID-19 pandemic for residents and medical students: A restricted review Competency-Based Medical Education for Fellowship Training During the COVID-19 Pandemic Questioning medical competence: Should the Covid-19 crisis affect the goals of medical education? 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Rev Clínica Española Recomendaciones éticas para la toma de decisiones difíciles en las unidades de cuidados intensivos ante la situación excepcional de crisis por la pandemia por COVID-19: revisión rápida y consenso de expertos Triage during the COVID-19 epidemic in Spain: better and worse ethical arguments Fair Allocation of Scarce Medical Resources in the Time of Covid-19 Informe del Ministerio de Sanidad sobre los aspectos éticos en situaciones de pandemia: El SARS. Cov-2 [Internet]. Madrid; 2020 El médico frente a la COVID-19: lecciones de una pandemia Crisis económica y salud: lecciones aprendidas y recomendaciones para el futuro. Cuad Económicos ICE [Internet] Investing in Teaching Research Skills to Residents in Neurosurgery During the COVID-19 Pandemic Impact of the COVID-19 Pandemic on Ophthalmology Residency Training in Portugal Time to invest on research during medical training Repurposed Antiviral Drugs for Covid-19 -Interim WHO Solidarity Trial Results Treating COVID-19-Off-Label Drug Use, Compassionate Use, and Randomized Clinical Trials During Pandemics Una estrategia para la formación en seguridad del paciente durante la residencia: desde el incidente crítico hasta la simulación. Parte 1. Educ Médica Developing Self-Directed Learners Medical education advances and innovations: A silver lining during the COVID-19 pandemic Remote experiential education: A silver lining from the COVID-19 pandemic