key: cord-1043494-l7s9lrj0
authors: Fernando, Shannon M.; Ferreyro, Bruno L.; Urner, Martin; Munshi, Laveena; Fan, Eddy
title: Diagnostic et traitement du syndrome de détresse respiratoire aiguë
date: 2021-06-21
journal: CMAJ
DOI: 10.1503/cmaj.202661-f
sha: c5dd6887e70eb78820bb60389b591b13c74f1866
doc_id: 1043494
cord_uid: l7s9lrj0

nan

L e syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) est une forme gravissime d'insuffisance respiratoire, carac térisée par une atteinte pulmonaire inflammatoire diffuse aiguë 1 qui entraîne une augmentation de la perméabilité des capillaires alvéolaires et un oedème pulmonaire non hydrostatique. Sur le plan clinique, le SDRA se manifeste par une hypoxémie et une détresse respiratoire marquées; les patients progressent souvent vers une insuffisance respiratoire qui nécessite une ventilation mécanique effractive à l'unité de soins intensifs (USI). Le risque de mortalité est élevé. Divers problèmes de santé peuvent causer le SDRA, notamment la pneumonie, le sepsis extrapulmonaire ou le choc septique, les traumas et la pancréatite. Malgré l'existence de lignes directrices consensuelles sur la prise en charge du SDRA 2-4 , celle-ci continue de varier substantiellement dans le monde, et on constate un manque de données probantes sur le sujet, y compris dans le contexte de la COVID-19 5, 6 . Nous fournissons ici une mise à jour sur le diagnostic et le traitement du SDRA pour les cliniciens généralistes, en nous fondant sur de récentes lignes directrices de pratique clinique, des revues systématiques et des études originales (encadré 1).

Le syndrome de détresse respiratoire aiguë a d'abord été décrit en 1967 comme un syndrome clinique caractérisé par le déclenchement subit d'une tachypnée, d'une hypoxémie et d'une perte de compliance pulmonaire à la suite de divers stimuli; la description originale mentionnait également que le SDRA ne répondait pas aux simples traitements respiratoires habituels 7 . La caractéristique principale de ce syndrome est une inflammation pulmonaire diffuse qui entraîne un oedème. Sur le plan morphologique, la phase aiguë du SDRA est caractérisée par une atteinte pulmonaire diffuse 1 . Des critères diagnostiques formels du SDRA n'ont largement été acceptés qu'après la Conférence de consensus américano-européenne (AECC) de 1994 8 . Les critères de l'AECC incluent l'apparition subite d'une hypoxémie, la présence d'infiltrats bilatéraux En 2012, les critères diagnostiques cliniques du SDRA ont été précisés afin de tenir compte de ces limites, ce qui a donné la définition de Berlin 9 . Pour qu'on puisse poser un diagnostic de SDRA, le patient doit avoir : des symptômes nouveaux ou exacerbés dans la semaine qui suit une atteinte clinique connue; des opacités bilatérales observables à la radiographie pulmonaire antéropostérieure non dues à des épanchements, à des nodules ou à un collapsus lobaire ou pulmonaire; et une hypoxémie, définie par un rapport PaO 2 /FiO 2 < 300 mm Hg et une pression positive de fin d'expiration minimum ≥ 5 cm H 2 O ne s'expliquant pas entièrement par une insuffisance cardiaque ou une surcharge liquidienne (figure 1).

La définition de Berlin prévoit aussi des catégories de SDRA mutuellement exclusives selon la gravité du syndrome et le degré d'hypoxémie, soit le SDRA léger (PaO 2 /FiO 2 : 200-300 mm Hg), modéré (PaO 2 /FiO 2 : 100-200 mm Hg) et grave (PaO 2 /FiO 2 : < 100 mm Hg). Ces catégories correspondent aux pronostics, le taux de mortalité étant proportionnel à la gravité selon les ensembles de données utilisés pour établir les critères 9,10 .

Durant l'étude de cohortes prospectives LUNG SAFE, la définition de Berlin a été utilisée pour repérer les patients atteints d'un SDRA dans 459 unités de soins intensifs (USI) de 50 pays sur 5 continents 5 . Dans cette étude, 10,4 % de tous les patients admis à l'USI et 23,4 % des patients ayant eu besoin de ventilation mécanique étaient atteints d'un SDRA. Les causes les plus fréquentes étaient la pneumonie, le sepsis extrapulmonaire, l'aspiration et les traumas. La durée médiane de la ventilation mécanique chez les patients atteints d'un SDRA était de 8 jours (écart interquartile [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] . Le nombre de décès était substantiel : 39,6 % des patients sont décédés à l'hôpital, et le taux de mortalité augmentait avec la gravité du SDRA (34,9 %, 40,3 % et 46,1 % chez les patients atteints de la forme légère, modérée et grave, respectivement). Les données administratives montrent que même si le taux global de mortalité due au SDRA a diminué au cours des 2 dernières décennies, des disparités liées à la race et au sexe persistent, et la morbidité chez les survivants est considérable 11 . Les survivants du SDRA présentent une faiblesse musculaire et une fatigue importantes qui peuvent persister jusqu'à 5 ans après le congé hospitalier, ce qui entraîne une incapacité fonctionnelle et une baisse de la tolérance à l'effort 12, 13 . En outre, les survivants décrivent des séquelles psychologiques, cognitives et économiques majeures associées au SDRA 13 .

L'étude LUNG SAFE a observé des variations entre les établissements européens quant à l'utilisation des traitements du SDRA fondés sur des données probantes 5 . Peu de traitements se fondent sur de solides données probantes, mais au cours des 2 dernières décennies, d'importants progrès ont été réalisés dans la prise en charge du syndrome, particulièrement en ce qui concerne la ventilation. Ils ont par la suite été intégrés aux lignes directrices de pratique clinique 2-4 . La figure 2 résume une approche suggérée pour la prise en charge du SDRA.

Le traitement du SDRA repose principalement sur la ventilation mécanique associée à une stratégie de protection pulmonaire. Les recommandations des récentes lignes directrices de pratique clinique en ce qui concerne la ventilation mécanique sont résumées dans le tableau 1. L'objectif principal est d'éviter l'atteinte pulmonaire induite par le ventilateur, une forme d'atteinte pulmonaire iatrogène qui aggrave l'inflammation et est associée à une hausse des issues défavorables chez les patients sous ventilation mécanique 30 . L'atteinte pulmonaire induite par la ventilation survient lorsqu'un stress mécanique excessif (p. ex., volume courant élevé) se traduit par une réponse inflammatoire (volotraumatisme) qui peut se propager par la circulation et entraîner une défaillance d'organes éloignés (biotraumatisme). Selon des essais randomisés, une ventilation reposant sur des volumes courants moindres par rapport au poids corporel estimé et sur une pression plateau limitée ont substantiellement réduit le taux de mortalité chez les patients atteints d'un SDRA 15, 16 . La ventilation associée à une stratégie de protection pulmonaire se fait par contre au prix d'une possible hypercapnie et de l'acidose qui en résulte, qui sont tolérables si elles sont modestes 16 . Ventilation mécanique e ractive associée à une stratégie de protection pulmonaire 15 

Envisager en cas d'hypoxémie réfractaire malgré l'essai des traitements mentionnés ci-haut, particulièrement en présence de l'un ou l'autre des critères suivants 27 Les lignes directrices existantes suggèrent d'envisager des pressions positives de fin d'expiration plus élevées chez les patients atteints d'un SDRA modéré à grave [2] [3] [4] . Le maintien de pressions positives de fin d'expiration plus élevées a l'avantage potentiel de prévenir le collapsus alvéolaire cyclique et les lésions pulmonaires de cisaillement qui en découlent. Toutefois, une pression positive de fin d'expiration trop élevée pourrait également nuire à l'hémodynamie et entraîner une distension pulmonaire excessive. Ce traitement s'est révélé efficace uniquement chez des patients atteints d'un SDRA de modéré à grave 17 .

L'efficacité d'autres méthodes d'amélioration de la ventilation, dont la ventilation oscillatoire à haute fréquence, n'a pas été démontrée 22, 23 , et les lignes directrices déconseillent l'utilisation systématique de cette méthode en particulier chez les patients atteints d'un SDRA [2] [3] [4] . La ventilation non effractive pourrait être envisagée chez les patients qui présentent un SDRA léger, mais sera probablement peu utile chez les patients plus gravement atteints 14 . Dans une méta-analyse récente, l'oxygénothérapie par canule nasale à haut débit a permis de réduire le recours à l'intubation et à la ventilation mécanique chez les patients atteints d'insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique, mais n'a pas entraîné de baisse du taux de mortalité 31 .

Il est possible de réduire l'incidence de l'atteinte pulmonaire induite par le ventilateur si l'on place les patients en décubitus ventral. La ventilation mécanique en décubitus dorsal peut entraîner de l'atélectasie et un dérecrutement des régions pulmonaires les plus dépendantes. Le décubitus ventral redistribue les forces mécaniques dans tout le poumon affecté et entraîne une expansion pulmonaire plus homogène et un recrutement des alvéoles des régions pulmonaires dépendantes. Chez des patients atteints d'un SDRA qui ont un rapport PaO 2 /FiO 2 < 150 mm Hg, des données probantes de grande qualité montrent que le décubitus ventral réduit le risque de mortalité sans faire augmenter les complications graves 18 . Par conséquent, les lignes directrices préconisent l'utilisation systématique du décubitus ventral chez les patients atteints d'un SDRA grave 2-4 . Assistance cardiorespiratoire extracorporelle L'utilisation d'une approche veino-veineuse pour l'oxygénation extracorporelle par membrane (ECMO-VV) a été proposée comme option thérapeutique viable pour les patients atteints d'un SDRA grave. Cette approche était autrefois considérée comme un traitement de sauvetage pour le SDRA réfractaire, mais on dispose à présent de données suffisantes au sujet de son efficacité chez les patients atteints d'un SDRA grave dont l'état se détériore malgré l'optimisation des autres mesures thérapeutiques [27] [28] [29] . Chez ces patients, l'ECMO-VV peut servir de pont vers un rétablissement. Une canule fait passer le sang désoxygéné de la circulation systémique vers l'oxygénateur extracorporel à membrane qui l'enrichit en oxygène, en élimine le gaz carbonique sanguin et le retourne une fois oxygéné vers la circulation. Ce procédé extracorporel d'échanges gazeux permet de réduire la pression ventilatoire exercée sur le poumon malade, atténuant ainsi l'atteinte pulmonaire induite par le ventilateur dans les cas graves. Étant donné que l'ECMO est déjà un traitement valide, les médecins devraient sans tarder discuter de leurs cas potentiels avec les établissements de référence pour l'ECMO plutôt que d'y recourir en dernier ressort.

Les corticostéroïdes ont été beaucoup étudiés pour le traitement pharmacologique du SDRA. En théorie, ils agissent en réduisant l'inflammation pulmonaire globale inhérente au SDRA et pourraient réduire le risque de mortalité dans les cas graves 24 . Cela dit, leur utilisation chez les grands malades est également associée à d'importants effets indésirables, dont l'hypernatrémie, l'hyperglycémie et la faiblesse neuromusculaire. Cette dernière peut d'ailleurs avoir des effets dévastateurs chez les patients atteints d'un SDRA; les médecins doivent en tenir compte et soupeser ces risques potentiels.

Le traitement d'appoint par blocage neuromusculaire et sédation profonde peut aussi être envisagé chez les patients atteints d'un SDRA sous ventilation mécanique. Il est parfois difficile d'administrer des volumes courants faibles et réguliers chez un patient éveillé (souvent tachypnéique) qui respire spontanément, une situation appelée dyssynchronie patientventilateur 32 . C'est pourquoi la sédation profonde et le blocage neuromusculaire ont fait l'objet d'essais en association avec la ventilation mécanique pour le SDRA grave. Il est à noter que les résultats des études sur l'utilisation hâtive du blocage neuromusculaire chez les patients atteints de SDRA sont divergents 19, 20 . Cela dit, elle peut être envisagée pour optimiser l'oxygénation et la ventilation, même si elle n'est pas recommandée d'emblée chez tous les patients atteints d'un SDRA de modéré à grave 21 .

D'autres traitements pharmacologiques pour le SDRA ont aussi été mis à l'essai avec des résultats variables. Le maintien d'un équilibre liquidien conservateur allié à l'administration de diurétiques réduirait la durée de la ventilation mécanique et améliorerait la fonction pulmonaire chez les patients atteints d'un SDRA; il pourrait donc être bénéfique de généraliser la pratique 33 . Par ailleurs, l'oxyde nitrique inhalé pourrait en théorie réduire la résistance vasculaire pulmonaire et la discordance ventilation-perfusion, même si les données randomisées ne révèlent aucun avantage sur le plan de la mortalité et suggéreraient même en fait une incidence négative 25 . Enfin, l'utilisation de la prostacycline en aérosol pour le SDRA a été étudiée 26 , mais il faudra approfondir la recherche sur ses effets avant d'en recommander l'utilisation systématique.

La pandémie de COVID-19 a braqué les projecteurs sur le traite ment du SDRA en 2020. Le SDRA secondaire à la COVID-19 grave a été (et est encore) fréquent; jusqu'à présent, on ignorait s'il s'agissait d'une entité distincte des autres formes de SDRA et s'il fallait appliquer des stratégies thérapeutiques différentes 34 . Après les premiers cas rapportés, on a réfléchi à d'autres façons d'intervenir en cas de SDRA associé à la COVID-19 35 . Deux phénotypes distincts de SDRA ont été décrits chez les patients atteints de COVID-19 : le type H, marqué par une élastance pulmonaire élevée, un rapport ventilation/perfusion élevé, un poids pulmonaire élevé et une forte recrutabilité alvéolaire (concordant avec le SDRA grave typique), et le type L, plus nouveau, marqué par des valeurs faibles des mêmes 35, 36 . Cependant, un volume croissant de données probantes n'appuie pas cette caractérisation du SDRA associé à la COVID-19 34 . Premièrement, les patients non atteints de la COVID-19 qui répondent aux critères de la définition de Berlin du SDRA présentent déjà des degrés variables d'élastance pulmonaire et de recrutabilité 5 . De plus, l'idée de phénotypes distincts entre les patients atteints de SDRA a déjà été proposée et démontrée de manière plus rigoureuse 37 . Pourtant, la mise en évidence de phénotypes ne s'est toujours pas traduite par des différences quant à la prise en charge médicale du SDRA 34 . Deuxièmement, d'autres évaluations de la mécanique respiratoire des patients atteints d'un SDRA associé à la COVID-19 montrent qu'elle est semblable à celle du SDRA classique 38 . En fait, les phénotypes proposés de SDRA associé à la COVID-19 correspondent probablement à l'évolution naturelle du SDRA. Par conséquent, les traitements existants fondés sur les données probantes qui misent sur la protection pulmonaire et la prévention des lésions iatrogènes représentent probablement la meilleure voie à suivre 39 . Même s'il est possible que de nouvelles données entraînent éventuellement une modification des approches thérapeutiques, aucune donnée probante convaincante n'indique pour l'instant que le SDRA associé à la COVID-19 est une entité distincte, ni qu'une stratégie thérapeutique différente s'impose, particulièrement en matière de ventilation. Les traitements d'usage courant utilisés pour le SDRA pourraient donc être efficaces pour le SDRA associé à la COVID-19.

Les patients atteints de la COVID-19 pourraient tirer des bienfaits d'une ventilation non effractive (par exemple par canule nasale à haut débit) et du décubitus ventral en état d'éveil, qui semblent tous les deux permettre d'améliorer l'hypoxémie et d'éviter l'intubation 40,41 et qui font actuellement l'objet d'essais randomisés. Mentionnons particulièrement l'administration de corticostéroïdes (surtout la dexaméthasone), qui a permis de réduire les taux de mortalité chez les patients atteints de la COVID-19 sous ventilation mécanique 42, 43 . L'anticorps monoclonal tocilizumab pourrait être efficace pour réduire le recours à la ventilation mécanique et les décès chez les patients atteints de la COVID-19 hospitalisés 44, 45 , mais l'anticoagulothérapie ne semble pas bénéfique chez les patients présentant une COVID-19 grave 46 . Enfin, de nombreux patients atteints d'un SDRA associé ou non à la COVID-19 pourraient nécessiter une ventilation mécanique de longue durée. Dans les cas où la trachéotomie est alors nécessaire; les cliniciens devraient suivre les recommandations concernant la sécurité des patients, les protocoles de trachéotomie et sa prise en charge 47 .

On résume à la figure 3 les principaux domaines d'étude d'intérêt en ce qui concerne le traitement du SDRA. Même si ce dernier repose principalement sur la ventilation associée à une approche de protection pulmonaire au moyen des réglages classiques de la pression ou du volume, de nouvelles stratégies ventilatoires pourraient aussi être efficaces. Tout d'abord, la ventilation avec relâchement de la pression des voies aériennes (APRV, pour airway pressure release ventilation) est un mode de ventilation impliquant un contrôle de la pression qui peut atténuer l'atteinte pulmonaire induite par le ventilateur. Cette approche permet de dégonfler périodiquement les poumons (« relâchement ») à partir d'un niveau plus élevé de pression positive continue, plutôt que d'essayer de gonfler les poumons à des volumes idéaux en contrant la piètre compliance par une augmentation de la pression. Théoriquement, en maintenant une pression continue à une intensité modérée, l'APRV pourrait réduire l'atteinte pulmonaire induite par le ventilateur. Cela dit, un récent essai randomisé a conclu que l'APRV n'avait aucune incidence sur les taux de mortalité par SDRA, même si elle a permis de réduire la durée de la ventilation mécanique et des séjours à l'USI comparativement à la ventilation avec volume contrôlé favorisant la protection pulmonaire 48 . D'autres essais cliniques sur l'efficacité de l'APRV seront nécessaires.

Le risque d'aggravation de l'atteinte pulmonaire par des lésions auto-infligées chez les patients est un autre domaine de recherche à approfondir. Même si la caractérisation de ce type d'atteinte s'appuie sur une solide explication physiologique, on dispose de très peu de données chez l'être humain pour bien le comprendre 49 . En théorie, on pourrait atténuer le risque d'atteinte pulmonaire auto-infligée en contrôlant le réflexe et les efforts respiratoires par un blocage neuromusculaire, la sédation ou l'assistance extracorporelle. À l'heure actuelle, on dispose toutefois de peu de données sur le lien entre le contrôle du réflexe et des efforts respiratoires et l'amélioration des issues pour les patients atteints d'un SDRA 50 .

Enfin, même si l'ECMO-VV est bénéfique pour les patients atteints d'un SDRA grave chez qui la prise en charge classique échoue, on dispose d'une autre forme nouvelle d'assistance extracorporelle qui pourrait être utile pour la prise en charge du SDRA modéré à grave : l'extraction de gaz carbonique au moyen d'une membrane de filtration extracorporelle 51 . Pour les patients sous ventilation mécanique qui ont de très faibles volumes courants, il y a un risque d'hypoventilation et d'hypercapnie ou d'acidose associées. L'extraction du gaz carbonique au moyen d'une membrane de filtration extracorporelle peut faciliter l'administration de très faibles volumes courants en offrant une méthode extracorporelle d'extraction du gaz carbonique. Comparativement à l'ECMO-VV, cette approche utilise de plus petits cathéters, même si les risques associés sont importants, surtout en raison des saignements 52 . L'extraction du gaz carbonique au moyen de la membrane de filtration extracorporelle peut être envisagée chez les patients qui ont un SDRA modéré et pourrait les empêcher de progresser vers le SDRA grave; des études sont en cours pour en analyser l'efficacité. 

Stratégies d'oxygénation et de ventilation non e ractives -L'oxygénothérapie par canule nasale à haut débit et la ventilation à pression positive non e ractive par casque sont parfois utiles lors des premières phases du SDRA, car elles peuvent prévenir le recours à la ventilation mécanique e ractive.

Stratégies de ventilation e ractives -La ventilation avec relâchement de la pression des voies aériennes (APRV), le neuro-asservissement de la ventilation assistée (NAVA) ou la ventilation assistée proportionnelle (PAV) sont des modes de ventilation qui peuvent potentiellement atténuer le risque de dysfonction diaphragmatique associée au ventilateur et de dyssynchronie patient-ventilateur.

Respiration spontanée et e ort inspiratoire -La surveillance et les interventions ciblant le réflexe (P0.1) et les e orts (P occ ) respiratoires peuvent atténuer l'atteinte pulmonaire auto-infligée par le patient.

Recrutement -Des techniques comme la tomographie d'impédance électrique (TIE), le rapport recrutement/inflation (rapport R/I) et l'échographie pulmonaire peuvent aider à repérer les patients qui pourraient bénéficier du recrutement ou du décubitus ventral.

Intensité de la ventilation mécanique -Une pression et une puissance mécanique supérieures sont associées à un risque de mortalité plus élevé à n'importe quel moment de la ventilation mécanique jusqu'à 30 jours. Il reste à déterminer si une intervention relative à ces variables se traduit par une amélioration de la survie.

Hétérogénéité du SDRA -En tant que syndrome clinique, le SDRA inclut di érentes entités ayant des pathophysiologies distinctes qui pourraient bénéficier de stratégies thérapeutiques adaptées.

Identification des phénotypes -L'étude des variables cliniques, de la mécanique respiratoire et des biomarqueurs pourrait mener à la définition de phénotypes secondaires présentant des caractéristiques biologiques communes, et ce qui pourrait permettre d'améliorer le pronostic et le traitement.

Analyse de l'air expiré -La mise en évidence de biomarqueurs dans l'air expiré pourrait être utile pour le diagnostic, le suivi de la trajectoire et le pronostic du SDRA chez les patients atteints.

Immunomodulation -Des interventions pharmacologiques ciblant di érentes voies de signalisation inflammatoire sont actuellement étudiées aux stades préclinique et clinique.

Cellules souches mésenchymateuses -Ces cellules médiatrices de la réparation pulmonaire par la libération de cytokines et de facteurs de croissance qui influent sur la réaction inflammatoire locale font l'objet d'études précliniques.

Extraction du CO 2 extracorporelle -Un avantage clinique a été démontré chez les patients atteints d'un SDRA grave. La recherche se poursuit pour évaluer le rôle de l'extraction extracorporelle du CO 2 (ECCO 2 R) afin de faciliter la ventilation associée à une stratégie de protection pulmonaire. associée à un risque élevé de mortalité. La prise en charge du SDRA passe principalement par le maintien des fonctions vitales, la ventilation avec stratégie de protection pulmonaire et la réduction des formes iatrogènes d'atteinte pulmonaire au moyen de modalités extracorporelles comme option pour les patients dont l'état continue de se détériorer malgré les mesures mises en place. Le syndrome de détresse respiratoire aiguë associé à la COVID-19 ne semble pas distinct du SDRA classique, et la prise en charge devrait se faire à l'aide des traitements existants. Collaborateurs : Tous les auteurs ont contribué à l'élaboration et à la conception des travaux ainsi qu'à l'acquisition, à l'analyse et à l'interprétation des données. Tous les auteurs ont participé à la rédaction du manuscrit, en ont révisé de façon critique le contenu intellectuel important, ont donné leur approbation finale pour la version destinée à être publiée, et assument l'entière responsabilité de tous les aspects du travail.

Propriété intellectuelle du contenu : Il s'agit d'un article en libre accès distribué conformément aux modalités de la licence Creative Commons Attribution (CC BY-NC-ND 4.0), qui permet l'utilisation, la diffusion et la reproduction dans tout médium à la condition que la publication originale soit adéquatement citée, que l'utilisation se fasse à des fins non commerciales (c.-à-d., recherche ou éducation) et qu'aucune modification ni adaptation n'y soit apportée. Voir : https://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/deed.fr.

Correspondance : Shannon Fernando, sfernando@qmed.ca

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