key: cord-1039969-g9fnq1rk authors: Pariente, R title: Pneumopathies dites atypiques à coronavirus date: 2004-01-31 journal: EMC - Pneumologie DOI: 10.1016/j.emcpn.2003.11.001 sha: 93a7d7fa0ec9d06a5ee75469e57fc000272b9259 doc_id: 1039969 cord_uid: g9fnq1rk Résumé La nouvelle pneumopathie, appelée pneumonie atypique, revêt dans 20 % de cas l’aspect d’une forme grave (severe acute respiratory syndrome, SARS). C’est parmi ces cas que l’on trouve surtout les 5 % de mortalité. C’est le diagnostic et le traitement tardif qui entraînent ces formes sévères. Il faut donc traiter tôt en se fondant sur le tableau clinique, la notion de contage, l’identification du virus. ribavirine et corticoïdes en sont les éléments principaux. Abstract A new respiratory illness, designated as atypical pneumonia, produces in 20% of the cases a much more serious disease termed severe acute respiratory syndrome (SARS), which can be fatal in 5% of the cases. Delayed diagnosis and treatment are the underlying causes for the development of SARS. Measures for the management of the disease should be taken swiftly, based on clinical symptoms, definite contact and isolation of the virus. Current treatment of SARS involves antiviral agents, such as ribavirin, and corticosteroids. Une détresse respiratoire aiguë sévère (severe acute respiratory syndrome, SARS) a été récemment rapportée, identifiant ainsi une maladie infectieuse respiratoire nouvelle. Elle est hautement contagieuse, de morbidité et de mortalité élevées. Les premiers cas ont été identifiés à Hongkong en novembre 2002 et déjà, en avril 2003, 842 cas étaient publiés dans cette ville. Il y eut 22 décès sur ce chiffre, ce qui est inférieur à 3 %, mais cela permit aux autorités de prendre des mesures pour éviter la propagation trop rapide de la maladie. La maladie s'est répandue néanmoins dans le monde, certain pays ont été peu atteints (France) alors que d'autres l'ont été beaucoup plus. C'est le cas du Canada (Toronto). 1 Épidémiologie L'étude la plus complète a été celle Matukas 1 au Canada qui a porté sur 144 cas, avec une description complète des modes de contamination possibles. Leur rédaction internationale est en anglais. Peiris, à Hongkong, en a rapporté 50 cas. Il a déjà, 2 mois auparavant, décrit les modes de transmission possible 2 et la séméiologie clinique et biologique ; ce premier article d'avril 2003, faisait déjà un point très détaillé, 6 mois après la description de la maladie. Le virus était identifié, la polymerase chain reaction (PCR) permettait de le trouver et donc de faire un diagnostic de certitude. Ces deux articles ont permis la bonne connaissance de la maladie. De telle sorte que les épidémiologistes, qui ont établi un modèle pour comprendre la rapidité de la propagation de l'épidémie dans le monde, s'en sont inspirés. 3 Actuellement, grâce aux mesures prises, on peut considérer que la De même, la voie de propagation habituelle a été identifiée. La propagation s'effectue par les gouttelettes de Pflügger, émises en parlant ou toussant, ou par les fèces, où des virus sont très habituellement identifiés. Au préalable, il faut remarquer que le terme de pneumopathie atypique désignait, il n'y a pas si longtemps, les pneumopathies virales en général que l'on différenciait ainsi des pneumopathies bactériennes. La symptomatologie et la radiologie en étaient différentes. L'échec des antibiotiques les réunissait. Ici, ce terme a été utilisé pour des pneumopathies virales, qui avaient 20 % de formes graves et entre 2 et 5 % de formes mortelles. Les formes habituelles se révèlent par : • de la fièvre ; • une toux généralement sèche ; • des myalgies ; • une dyspnée. Ce sont là les symptômes observés dans plus de la moitié des cas. Radiologiquement, les images sont très diverses : • localisées ou diffuses ; • uni-ou souvent bilatérales : au maximum, dans les formes graves, elles atteignent les deux poumons ; • à limites floues et ne respectant aucune structure anatomique ; • très hétérogènes, échappant à toute systématisation. D'une manière générale, on est frappé par la discrétion des signes physiques, qui s'oppose à l'étendue des signes radiologiques. Les signes les plus fréquents sont : • une élévation de la lacticodéshydrogénase ; • une hypocalcémie ; • une lymphopénie. Il comprend la ribavirine, antiviral d'autant plus efficace qu'il est administré plus tôt. Les malades traités précocement ne sont pas décédés. Les effets secondaires en sont nombreux. Le traitement comprend aussi et surtout l'hémolyse. Le plus souvent une corticothérapie y est associée, sans que son efficacité soit certaine. Ainsi sur les 144 cas de Toronto, 29 ont eu des formes graves et qui ont nécessité la réanimation. Cette réanimation s'accompagnait ou non de ventilation mécanique. C'est parmi ceux qui ont eu besoin de ventilation mécanique, qu'il y a eu huit morts, soit 6,5 %, chiffre le plus élevé de toutes les séries. L'autre facteur de risque certain est le diabète, et bien sûr les âges extrêmes de la vie. Dès l'arrivée des patients à l'hôpital, le virus doit être recherché. Directement dans les produits d'expectoration, ou surtout par la PCR qui est très utile et donne des résultats précoces à la différence des méthodes sérologiques conventionnelles. Or, le diagnostic précoce est essentiel. Il n'y a pas de risque de décès pour les patients traités tôt. Les décès se voient dans les formes tardivement traitées, ou chez les immunodéprimés et les âges extrêmes de la vie. Les recommandations sur la manière d'arriver au diagnostic et au traitement des SARS à coronavirus 4 insistent sur le fait qu'au début surtout, ces malades paraissaient bien porteurs d'une pneumopathie virale, et que la négativité des recherches pour les virus grippaux, les virus syncytiaux et les rhinovirus conduisait à rechercher et à traiter le coronavirus. Pour arriver au diagnostic, ils insistent sur le contage récent, moins de 10 j, qui leur paraît essentiel (Figs. 1, 2) . Une liste des symptômes rencontrés a pu être établie à propos des cas publiés (Tableaux 1 et 2). Au total le diagnostic repose sur trois éléments : • le contage en milieu professionnel ou dans le milieu familial : d'où la nécessité d'une enquête sur l'entourage ; • le diagnostic de pneumopathie virale, qui est souvent fait, mais pour penser au coronavirus, la négativité des recherches portant sur les autres virus habituels, la notion de contage suffit souvent pour instituer le traitement précocement ; • la recherche du virus dans les prélèvements nasopharyngés, la sérologie virale et surtout par la PCR qui identifieront le virus. Il faut remarquer dans ce groupe de coronavirus, les groupes 229 E et OC 43, qui sont responsables du «common cold » anglais, autrement dit, le rhume. Celui-ci n'entraîne que rarement, chez les enfants du 1 er âge, les vieillards ou les immunodéprimés, de véritables pneumopathies. Il peut en revanche être neuropathogène et il a été retrouvé dans les cerveaux de sujets souffrant de sclérose en plaques. L'identification du virus est récente et encore plus récemment se posait le problème de son rôle exclusif dans ce syndrome : en effet, nombre de viroses respiratoires peuvent donner des syndromes de détresse respiratoire aiguë chez les adultes sains. De nombreux articles posent ce problème, afin de valider les mesures prophylactiques nécessaires pour circonscrire l'épidémie. 5, 6, 7 Ils soulignent qu'un certain nombre des patients ont eu une pneumopathie bactérienne associée. Les lésions anatomiques, surtout bronchiques : desquamation de l'épithélium ciliaire, pertes des cils, métapla-sies squameuses, n'ont rien de spécifique. Certes, le microscope électronique identifie le virus dans le cytoplasme des épithéliums ciliaires. La rate à l'autopsie montre une atrophie de la pulpe blanche. Tout cela constitue des arguments de présomption, mais non de certitude. Néanmoins, il est admis que la présence du coronavirus est suffisante. Les analyses séquentielles l'ont trouvé dans l'aspiration bronchique, les biopsies de la muqueuse nasale, mais également parfois dans les excréments, sans que cela prouve forcément que ce soit là une voie de contamination. L'identification du virus à partir des la muqueuse nasale, montre bien qu'il s'agit d'un coronavirus (identifié par 60 % de séquences nucléotidiques environ). Le virus identifié par PCR montre une séquence de 300 nucléotides de longueur. Son identification a été faite au sein du groupe des coronavirus. Ce groupe possède un certain nombre de maladies humaines ou animales, de la plus bénigne (simple rhume) à la plus grave (processus encéphalique). 1 Sa connaissance a permis une prophylaxie efficace : • isolement des malades ; • traitement le plus précoce possible ; • isolement des personnes suspectes d'avoir été contaminées : les traiter au moindre doute, même sans preuves virologiques et malgré la toxicité de la ribavirine. Il faut savoir que la période d'incubation peut aller jusqu'à 10 j. Clinical features and short-term outcomes of 144 patients with SARS in the greater Toronto area Guan Y, members of Sars group. Coronavirus as a possible cause of severe acute respiratory syndrome Modeling the SARS epidemic Guideline on management of severe acute respiratory syndrome (SARS) Lung pathology of fatal severe acute respiratory syndrome Identification of a novel coronavirus in patients with severe respiratory syndrome The genome sequence of the SARSassociated coronavirus