key: cord-1037101-f03r5zew authors: Yomayusa, Nancy; Accini, José; Cubillos, Viviana; Ortiz, Guillermo; Pizarro, Camilo; Rojas, José; Dueñas, Carmelo; Garay, Manuel; González, Marco; Ferrer, Leopoldo; Varón-Vega, Fabio; Hurtado, Johanna; Escobar, Bibiana; Navarro, Ricardo; Contreras, Rubén; Saavedra, Alfredo; Rotta, Eduardo La; Sáenz, Oscar; Ordoñez, Jorge; Caballero, Andrés; Espinosa, Tatiana; Hamann, Otto; Horlandy, Laura; Rosas, Fabián; Molina, Nancy; Caicedo, Imma; Roa, Marcela; Rubio, Guiomar; Pinto, Diego; Chacón, Kelly; Acevedo, Juan Ramón; Gómez, Olga; Guevara, Claudia; Castillo, Ana María; Barrero, Liliana; Valencia, Albert; Alarcón, Iván; Correa, Liliana; Alba, Diana; Mejía, Natalia; Reyes, Patricia; Oñate, José; Guevara, Fredy; Patiño, Adulkarin; Ruiz, Claudia; Rebolledo, Carlos; Ocampo, Carlos; Herrera, Mauricio; Álvarez, Carlos title: RECOMENDACIONES PARA EL USO DE OXÍGENO Y SUS DISPOSITIVOS BÁSICOS Y AVANZADOS: RACIONALIDAD Y SEGURIDAD EN TIEMPOS DE PANDEMIA POR SARS CoV2 EN COLOMBIA date: 2021-12-23 journal: Acta Colombiana de Cuidado Intensivo DOI: 10.1016/j.acci.2021.11.001 sha: fa1e8220cbb20a7dd714b26b0de0e89f19c6af3f doc_id: 1037101 cord_uid: f03r5zew En medio de la pandemia de COVID-19, y ante la inminencia de desabastecimiento de oxígeno en Colombia, la red de Gestión y Transferencia de Conocimiento, integrada por 19 sociedades científicas, instituciones de salud y universidades, genera una actualización al documento liderado por la Asociación Colombiana de Medicina Critica e incluye nuevos lineamientos informados en evidencia para el manejo racional de la oxigenoterapia, así como los dispositivos básicos y avanzados para la oxigenoterapia. Las recomendaciones se refieren a: uso racional de oxígeno orientado por metas, estandarización del seguimiento y ajuste de dosis, uso adecuado de los dispositivos de oxigenoterapia, uso racional de ventilación mecánica invasiva, y uso racional de la terapia con membrana de oxigenación extracorpórea. Al ejercer su juicio, se espera que los profesionales y equipos de atención tengan en cuenta estos lineamientos con el fin de hacer un uso racional y seguro de la oxigenoterapia y sus dispositivos básicos y avanzados, junto con las necesidades individuales y preferencias de las personas que están bajo su cuidado. In the midst the COVID-19 pandemic, and given the imminence of oxygen shortages in Colombia, the Knowledge Management and Transfer Network, made up of 19 scientific societies, health institutions, and universities, generates an update to the document led by the Colombian Association of Critical Medicine and includes new evidence-informed guidelines for the rational management of oxygen therapy, as well as basic and advanced devices for oxygen therapy. The recommendations refer to five topics: goal-oriented rational use of oxygen, standardization of follow-up and dose adjustment, effective use of oxygen therapy devices, rational use of invasive mechanical ventilation, and rational use of extracorporeal oxygenation membrane therapy. When exercising their judgment, it is expected that professionals and care teams will take into account these guidelines to make rational and safe use of oxygen therapy and its basic and advanced devices, together with the individual needs and preferences of the people who are under their care. En medio de la pandemia de COVID-19, y ante la inminencia de desabastecimiento de oxígeno en Colombia, la red de Gestión y Transferencia de Conocimiento, integrada por 19 sociedades científicas, instituciones de salud y universidades, genera una actualización al documento liderado por la Asociación Colombiana de Medicina Critica e incluye nuevos lineamientos informados en evidencia para el manejo racional de la oxigenoterapia, así como los dispositivos básicos y avanzados para la oxigenoterapia. Las recomendaciones se refieren a: uso racional de oxígeno orientado por metas, estandarización del seguimiento y ajuste de dosis, uso adecuado de los dispositivos de oxigenoterapia, uso racional de ventilación mecánica invasiva, y uso racional de la terapia con membrana de oxigenación extracorpórea. Al ejercer su juicio, se espera que los profesionales y equipos de atención tengan en cuenta estos lineamientos con el fin de hacer un uso racional y seguro de la oxigenoterapia y sus dispositivos básicos y avanzados, junto con las necesidades individuales y preferencias de las personas que están bajo su cuidado. devices, rational use of invasive mechanical ventilation, and rational use of extracorporeal oxygenation membrane therapy. When exercising their judgment, it is expected that professionals and care teams will take into account these guidelines to make rational and safe use of oxygen therapy and its basic and advanced devices, together with the individual needs and preferences of the people who are under their care. Keywords: COVID-19; Hypoxia; Airway management; Oxygen Inhalation Therapy La mayoría de las personas (80%) con COVID-19 tienen una enfermedad leve o moderada, alrededor del 15% de ellas tienen una enfermedad grave que requiere oxigenoterapia, y el 5% estará en estado crítico y necesitará tratamiento en la Unidad de Cuidados Intensivos. Además, la mayoría de los pacientes con COVID-19 en estado crítico requerirán ventilación mecánica. La oxigenoterapia siempre está indicada cuando exista una deficiencia en el aporte de oxígeno tisular. Ésta debe ser diagnosticada de forma objetiva, mediante determinaciones analíticas como la gasometría arterial y la pulsioximetría (SatO2), además de la evaluación clínica integral, incluyendo la presencia de los signos y síntomas de dificultad respiratoria (disnea, cianosis, taquipnea, disminución del murmullo vesicular, etc.). (Tabla 1 y Anexo 1, J o u r n a l P r e -p r o o f Durante la pandemia es perentorio que las instituciones de salud atiendan personas con condiciones asociadas a la infección por SARS CoV2/COVID-19, pero también se incrementa la demanda de atención para personas con otras condiciones pulmonares o cardiovasculares crónicas no controladas, por lo cual, y ante la inminencia de desabastecimiento de oxígeno en Colombia, la red de Gestión y Transferencia de Conocimiento integrada por las sociedades científicas abajo designadas, genera una actualización al documento liderado por la Asociación Colombiana de Medicina Critica e incluye nuevos lineamientos informados en evidencia para el manejo racional de este elemento vital, así como los dispositivos de oxigenoterapia básicos y avanzados. En respuesta a la situación de desabastecimiento de oxígeno en Colombia y su impacto en la salud pública y en la calidad del cuidado en los ámbitos de atención en el contexto de la pandemia por COVID 19, la Red de Gestión y Trasferencia de Conocimiento integrada con el soporte metodológico del Instituto Global de Excelencia Clínica, desarrolló la siguiente estrategia en respuesta a la emergencia sanitaria: proteger la capacidad del sector de la salud y para responder de manera adecuada frente a los imperativos de atención y cuidado de la población. 5. Se aclara, que la metodología para la generación de orientaciones o lineamientos rápidos en situaciones de emergencia, supone periodos cortos de respuesta, manteniendo la rigurosidad y la transparencia del proceso. Se considera un documento vivo que irá evolucionando en la medida que se publique nueva evidencia, 6 . Al ejercer su juicio, se espera que los profesionales y equipos de atención en Colombia tengan en cuenta estos lineamientos con el fin de hacer un uso racional y seguro de la oxigenoterapia y sus dispositivos básicos y avanzados, junto con las necesidades individuales, preferencias de las personas que están bajo su cuidado. J o u r n a l P r e -p r o o f  En ciudades con altitud menor a 2.000 metros recomendamos no incrementar la fracción inspirada de oxígeno si la saturación arterial es mayor a 93%.  En ciudades con altitud mayor a 2.000 metros recomendamos no incrementar la fracción inspirada de oxígeno si la saturación arterial es mayor a 88%. f) Para mujeres en embarazo se recomienda como objetivo saturación arterial de 94% y mantener la normocapnia a) La titulación de oxígeno debe estar enmarcada en la selección del dispositivo para la administración de oxígeno y la dosis (litraje-FIO2). (Anexo 1, Figura 1 a 4) . b) El manejo de la oxigenoterapia debe ser dinámico, sistemático y estricto para evitar los periodos de hipoxemia no tratada o estados de hiperoxemia y toxicidad de oxígeno y debe monitorizarse de acuerdo a las herramientas disponibles, principalmente la pulsoximetria. (Anexo 1, Figura 5).  La capacidad de suministro de la red de oxígeno (botella, termo, pulmón), la cual debe ser informada por el proveedor, quien podrá informarle la capacidad definida para consumo, según los puntos de utilización definidos para la institución  La selección del dispositivo de oxigenoterapia, los litrajes seleccionados y la interfase a emplear. c) Utilice la siguiente estrategia para calcular el consumo de oxígeno:  Tenga presente la capacidad y duración del oxígeno de reserva y coordine con su proveedor los tiempos de abastecimiento.  Tenga presente la capacidad y duración del oxígeno de reserva y coordine con su proveedor los tiempos de abastecimiento. Tenga en cuenta para ello, puntos de oxígeno, tipo de flujómetros, dispositivos usados, regularidad y dosis promedio. (Anexo 1, Figura 6 y 7) . En la figura, encontrará la tabla de la relación de flujo programado vs FiO2 programada, estableciendo la cantidad de flujo de oxígeno consumido, para los diferentes dispositivos según los litrajes determinados. Ejemplo: Si el sistema se programa con soporte respiratorio de cánula nasal de alto flujo a 60 lpm al 100% de FiO2, el consumo de oxígeno en litros será de 60 lpm. Ahora bien, si el paciente está a 50 lpm de flujo, con 50% de FiO2, el consumo de oxígeno solo será de 23 litros por minuto. En el escenario del destete del alto flujo, si a un flujo programado de 30 lpm al 35% de FíO2, el consumo de oxígeno en litros sólo será de 5 lpm. d) Los dispositivos de oxigenoterapia se pueden clasificar en dos tipos de sistemas:  Cánula nasal: La base de la pirámide sería el flujo de O2 a través de cánula nasal convencional, administrada de forma segura con una mascarilla quirúrgica por encima del dispositivo; debe ser utilizada en pacientes eupnéicos, FR <20 por min con leve hipoxemia sin esfuerzo inspiratorio (sin uso de músculos accesorios). Siempre titular la menor FiO2 para SpO2 92-95%, o 88-92% en pacientes con (24%) a 0.40 (40%). Si con el sistema de bajo flujo el paciente sigue con trastorno de oxigenación (SpO2 menor de 90%, Pa02 menor de 60mmg, dependiendo de la ciudad) debe utilizarse el sistema Máscara con reservorio que aporta entre 80%-95% de oxígeno con flujo que no exceda los 15 l/min. (Anexo 1, Figura 2) .  Máscara simple: Permite obtener concentraciones mayores (hasta de un 50%-60%) manteniendo un flujo bajo (6-10 lpm). Ejerce presión sobre la nariz para evitar la pérdida de oxígeno y se ajusta alrededor de la cabeza del paciente. 5. Seleccione score de seguimiento y variables de seguridad en el monitoreo dinámico de los dispositivos de alto flujo y ventilación no invasiva (Índice Rox -Índice Hacor). 6. No prolongue el uso sin un seguimiento estricto en la titulación y desescalonamiento de parámetros (establezca límite de tiempo /respuesta según escalas de 6 a 12 horas). 7. Evalué la selección de las interfases, con el fin de minimizar fugas y escapes. 8. La utilización de terapias no invasivas no debe retrasar la IOT y VMI puesto que existe evidencia que apunta a una mayor mortalidad entre los pacientes en los que se retrasa su instauración. 9. En el contexto de la infección por SARS CoV2/COVID-19 sospechoso o confirmado se recomienda elegir el dispositivo teniendo en cuenta la capacidad de dispersión de aerosoles, enfatizando el cumplimiento estricto de los estándares de bioseguridad, uso correcto de elementos de protección personal y disponibilidad de sistemas de ventilación y circulación de aire adecuados. Enfatizando que la dispersión de sugiere que la consideración de la atención prioritaria para pacientes con SDRA J o u r n a l P r e -p r o o f (síndrome de distrés respiratorio agudo) grave refractario con sospecha o confirmación de COVID-19 sea establecida en Junta Multidisciplinaria, evaluando la condición clínica integral, con base en la posibilidad de beneficio con dicha intervención dada por la probabilidad de supervivencia a priori calculada con la escala RESP, además de tener en cuenta el índice de fragilidad del paciente y la disponibilidad del recurso de acuerdo con el porcentaje de ocupación de UCI. b) Se recomienda que los pacientes con SDRA moderado a grave, con sospecha o confirmación de COVID-19, reciban ventilación pulmonar protectora de acuerdo con la estrategia ARDS-Network, sedación profunda y relajación muscular, ventilación prona además de prevención y manejo de la hipovolemia. Se recomienda el uso de ECMO en pacientes con hipoxemia que no respondieron al manejo convencional con ventilación protectora de acuerdo a la recomendación c) Evalué si existen contraindicaciones absolutas: Se sugiere que pacientes con SDRA grave refractario con sospecha o confirmación de COVID-19 deben excluirse de la terapia ECMO de acuerdo con la muy baja probabilidad de beneficio con dicha intervención. Estos criterios incluyen contraindicaciones absolutas como son:  Índice Frágil-VIG mayor de 0,4.  Falla orgánica múltiple con SOFA mayor de 12.  Enfermedad neurológica y pobre pronóstico neurológico.  Enfermedad cardiovascular, pulmonar, hepática o renal avanzada y la imposibilidad de implementar la terapia como es la contraindicación para transfusión y la anticoagulación. J o u r n a l P r e -p r o o f  Además, contraindicaciones relativas como son la edad, el índice de masa corporal mayor de 40, inmunocomprometidos, dificultades de acceso vascular. d) Se sugiere que la consideración de la atención prioritaria para pacientes con SDRA grave refractario con sospecha o confirmación de COVID-19 sea establecida evaluando de manera integral y holística el balance riesgo/beneficio utilizando las siguientes herramientas, además del juicio y el análisis clínico:  Evaluar la probabilidad de supervivencia a priori calculada con la escala RESP (http://www.respscore.com/).  Tener en cuenta el índice de fragilidad del paciente, utilizando el Índice Frágil-VIG https://es.c3rg.com/index-fragil-vig . Considerando potenciales candidatos con índices menores a 0.4, en el contexto de evaluación clínica integral.  La disponibilidad del recurso de acuerdo con el porcentaje de ocupación de UCI, teniendo en cuenta la evolución de las camas de UCI y disponibilidad para la prestación de ECMO Oxygen Use in Critical Illness Mortality and Readmission Rates Among Patients With COVID-19 After Discharge From Acute Care Setting With Supplemental Oxygen Arterial hyperoxia and mortality in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis Conservative versus Liberal Oxygenation Targets for Mechanically Ventilated Pilot Multicenter Randomized Controlled Trial Emergency department hyperoxia is associated with increased mortality in mechanically ventilated patients: a cohort study The effect of hyperoxia on mortality in critically ill patients: a systematic review and meta analysis Conservative oxygen therapy for mechanically ventilated adults with sepsis: a post hoc analysis of data from the intensive care unit randomized trial comparing two approaches to oxygen therapy (ICU-ROX) Oxygen therapy for acutely ill medical patients: a clinical practice guideline World Health Organization. Oxygen sources and distribution for COVID-19 treatment centres: interim guidance Clinical management of COVID-19 patients: living guidance Improving Hospital Oxygen Systems for COVID-19 in Low-Resource Settings: Lessons From the Field British Thoracic Society Emergency Oxygen Guideline Group BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings Current evidence for the effectiveness of heated and humidified high flow nasal cannula supportive therapy in adult patients with respiratory failure COVID-19 rapid guideline: critical care in adults Guía rápida para el diagnóstico y manejo de personas con infección por SARS CoV2 en Urgencias, Hospitalización y Cuidado Critico. Instituto Global de Excelencia Clinica Nasal high flow therapy: a novel treatment rather than a more expensive oxygen device COVID-19: Joint Statement & Guidance Document on Multiple Patients Per Ventilator Ventilator-induced lung injury Low tidal volume versus non-volume-limited strategies for patients with acute respiratory distress syndrome: A systematic review and meta-analysis Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome Neuromuscular blocking agents in acute respiratory distress syndrome: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials Early neuromuscular blockade in the acute respiratory distress syndrome Enfoque y manejo clínico de pacientes con enfermedad por SARS COV2 (COVID-19) en unidad de cuidado intensivo British Thoracic Society Guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation for acute respiratory failure High flow nasal cannulae oxygen therapy in acute-moderat hypercapnic respiratory failure The therapeutic effect of high flow nasal cannula oxygen therapy for the first imported case of Middle East respiratory syndrome to China Extracorporeal Life Support Organization Coronavirus Disease 19 Interim Guidelines: A Consensus Document from an International Group of Interdisciplinary Extracorporeal Membrane Oxygenation Providers Hospital Italiano de Buenos Aires. Fundación Cuidados Críticos. Guía de cuidados respiratorios Versión 1.2 marzo 22 de 2020 Consenso ECMO colombiano para paciente con falla respiratoria grave asocia da a COVID-19. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Consenso colombiano de atención, diagnóstico y manejo de la infección por SARS-COV-2/COVID-19 en establecimientos de atención de la salud Recomendaciones basadas en consenso de expertos e informadas en la evidencia COVID-19 pneumonia: different respiratory treatment for different phenotypes? Recent advances in understanding and treating acute respiratory distress syndrome Clinical frailty scale in an acute medicine unit: A simple tool that predicts length of stay National Institute for Health and Care Excellence. Interim process and methods for guidelines developed in response to health and social care emergencies Manual metodológico para el diseño de guías de práctica clínica Bringing together evidence to tackle COVID-19 COVID-19 Evidence Network to support Decision-making Cochrane's work on COVID-19 Related Reviews