key: cord-1029530-gs35d4vl
authors: Gras-Valentí, Paula; Chico-Sánchez, Pablo; Algado-Sellés, Natividad; Gimeno-Gascón, María Adelina; Mora-Muriel, Juan Gabriel; Jiménez-Sepúlveda, Natali Juliet; Gómez-Sotero, Isel Lilibeth; Montiel-Higuero, Inés; Sánchez-Payá, José; Rodriguez-Diaz, Juan Carlos
title: Estudio de Sero-Epidemiología de la Infección por SARS-CoV-2 en Profesionales Sanitarios de un Departamento Sanitario
date: 2020-10-14
journal: Enferm Infecc Microbiol Clin
DOI: 10.1016/j.eimc.2020.09.015
sha: 056d5dbe02a7bdf580039fdec70200f65a433be6
doc_id: 1029530
cord_uid: gs35d4vl

Objective: Estimate IgG antibody prevalence against SARS-CoV-2 in Healthcare Personnel (HCP) of a Healthcare Department (HD). Method: Prevalence Study. The presence of IgG antibodies against SARS-CoV-2 was determined in HCP of the HD. Enzyme Linked Immunosorbent Assays (ELISA) tests were used. Field work took place from April 24, 2020 to May 8, 2020. The age, sex, occupation (physician, nurse, etc.) and the work area (primary care, Emergency Room, etc.) were gathered. The IgG antibody prevalence was then calculated with its 95% Confidence Interval (95%CI). To study the association between HCP characteristics and the presence IgG the Chi Square test was used, and to study the magnitude of association, the Odds Ratio (95%CI) was calculated. Results: Of the 4813 HCP in the HD, 4179 (87,1%) participated. Of these, 73,3% (3065) were women and 26,7% (1114) men. The global prevalence of IgG antibodies against SARS-CoV-2 was 6,6% (95%CI: 5,8%-7,3%). There were statistically significant differences depending on the occupation, from 8,7% (95%CI: 6,9%-10,6%) on medics down to 3,2% (95%CI: 1,0%-8,0%) on personnel not associated with health care. The other characteristics didn’t associate significantly to antibody presence against SARS-CoV-2. Conclusion: The SARS-CoV-2 infection frequency in HCP is similar to the estimated in the general population for big cities in Spain. This highlights the effectiveness of the Infection Control and prevention programme in this Healthcare Department targeted at healthcare personnel.

J o u r n a l P r e -p r o o f 2 fin. Todos los autores nombrados y pertenecientes a los grupos de trabajo COVID-19 del Servicio de Medicina Preventiva y de la Comisión de Infecciones han participado en el estudio y han realizado contribuciones notables en el diseño del mismo, en la recogida de datos, en la interpretación de los resultados y en la revisión crítica del manuscrito. Sin la colaboración de todos y cada uno de ellos, no habría sido posible llevarlo a cabo.

Conflictos de intereses de todos los autores: Todos los autores declaran que no existen conflictos de intereses.

Healthcare Department.

Objetivo: Estimar la prevalencia de anticuerpos IgG frente a SARS-CoV-2 en profesionales sanitarios (PS) de un Departamento Sanitario (DS).

Métodos: Estudio de prevalencia. Se determinó la presencia de anticuerpos IgG frente a SARS-CoV-2 en los PS del DS. La determinación se realizó mediante la técnica de ELISA. El trabajo de campo se realizó del 24/04/2020 al 08/05/2020. Se recogió edad, sexo, estamento (facultativo, enfermería, etc.) y área de trabajo (atención primaria, urgencias, etc.). Se calculó la prevalencia de anticuerpos IgG frente a SARS-CoV-2 con su intervalo de confianza al 95% (IC95%). Para estudiar la asociación entre las características de los PS y la presencia de IgG se utilizó la prueba de la Ji Cuadrado y para cuantificar la magnitud de asociación se calculó la Odds Ratio (IC95%).

Resultados: De los 4813 PS del DS participaron 4179 (87,1%). De éstos el 73,3% (3065) eran mujeres y el 26,7% (1114) hombres. La prevalencia global de presencia de anticuerpos IgG frente a SARS-CoV-2 fue del 6,6% (IC95%:5,8%-7,3%). Hubo diferencias estadísticamente significativas según estamento, oscilando del 8,7% (IC95%:6,9%-10,6%) en facultativos a un 3,2% (IC95%:1,0%-8,0%) en otro personal no sanitario. El resto de características no se asociaron de forma significativa a la presencia de anticuerpos frente a SARS-CoV-2.

Conclusión: La frecuencia de infección por SARS-CoV-2 en PS es similar a la estimada para la población general en grandes ciudades en España, lo que orienta sobre la efectividad del To study the association between HCP characteristics and the presence IgG the Chi Square test was used, and to study the magnitude of association, the Odds Ratio (95%CI) was calculated.

Results: Of the 4813 HCP in the HD, 4179 (87,1%) participated. Of these, 73,3% (3065) were women and 26,7% (1114) men. The global prevalence of IgG antibodies against SARS-CoV-2 was 6,6% (95%CI: 5,8%-7,3%). There were statistically significant differences depending on the occupation, from 8,7% (95%CI: 6,9%-10,6%) on medics down to 3,2% (95%CI: 1,0%-8,0%) on personnel not associated with health care. The other characteristics didn't associate significantly to antibody presence against SARS-CoV-2.

Conclusion: The SARS-CoV-2 infection frequency in HCP is similar to the estimated in the general population for big cities in Spain. This highlights the effectiveness of the Infection Control and prevention programme in this Healthcare Department targeted at healthcare personnel.

Keywords: Sero-epidemiological study; SARS-CoV-2; COVID-19; healthcare personnel; infection control and prevention

En diciembre de 2019 en Wuhan (Hubei-China) surgió un nuevo coronavirus causando una agregación de casos de neumonía 1 . Rápidamente se propagó por diferentes países y el 11/03/2020 la Organización Mundial de la Salud declaró la enfermedad causada por el SARS-CoV-2 (coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave) y denominada COVID-19 como pandemia 2 .

Aunque todas las personas son susceptibles de contraer la COVID-19, los profesionales sanitarios (PS) son más vulnerables porque están más expuestos 3 . En este colectivo existe un riesgo de exposición a personas potencialmente contagiosas, del mismo modo que la población general, en las relaciones sociales que establece y en la convivencia con sus familiares en el hogar. Pero además se le añaden otros riesgos:1) Aquél derivado de la asistencia sanitaria a pacientes (asintomáticos o sintomáticos) y 2) El procedente de desarrollar la jornada laboral en un centro sanitario que, siendo una institución cerrada, puede actuar como amplificador de la transmisibilidad de enfermedades infecciosas cuyo mecanismo de transmisión sea por contacto, gotas o vía aérea (Figura 1).

Tras publicarse el informe preliminar del estudio sero-epidemiológico de base poblacional para estimar la prevalencia de infección por SARS-CoV-2 en España 15 , es importante conocer el impacto en PS mediante serología para poder establecer comparaciones. El objetivo del estudio es estimar la prevalencia anticuerpos IgG contra SARS-CoV-2 en profesionales sanitarios de un Departamento de Salud.

Estudio observacional de tipo transversal en un Departamento Sanitario (DS) con un hospital terciario y 12 centros de Atención Primaria. Se realizó en el contexto del Estudio de La captación de los PS se realizó a través de un documento informativo que se distribuyó a través de los canales de comunicación establecidos (responsables de los servicios, docencia, intranet, etc.) a todos los PS del DS mediante una nota interior el 21/04/2020, informándose de las características del estudio y de dónde y cuándo realizarse la prueba.

A aquellos que desearon participar, se les realizó la extracción de una muestra sanguínea mediante venopunción en la Unidad o Centro de Salud al cual estaban adscritos, bajo la coordinación del Jefe de Servicio o Coordinador correspondiente. Como alternativa se creó una Unidad de Apoyo ubicada en el centro hospitalario con una agenda abierta con posibilidad de más de 4.000 citas. Las muestras se recogieron del 24/04/2020 hasta el 8/05/2020 en horario amplio de 8:30h a 21:30h, excluyendo días festivos. De manera complementaría, se solicitó consentimiento informado para guardar los excedentes de las muestras en el Biobanco del Instituto de Investigación Sanitaria del DS (ISABIAL). En el momento de la extracción se recogió para cada uno de los PS los siguientes datos: edad, sexo, estamento y área de trabajo.

Los grupos establecidos para el área de trabajo (atención primaria, urgencias hospitalarias, unidad de críticos, etc.) y el estamento: facultativo, enfermería, TCAE (técnico en cuidados auxiliares de enfermería), celador, técnico, administrativo, otro personal sanitario (fisioterapeutas, psicólogos, trabajador social) y otro personal no sanitario (personal de mantenimiento, almacén, etc.) fueron las establecidas según el protocolo de la Comunidad Autónoma.

Para la medición de anticuerpos se realizó en primer lugar un proceso de cribado mediante dos técnicas de ELISA (VIRCELL, Granada, España) que detectan la presencia de anticuerpos específicos frente a SARS-CoV-2; la primera de ellas detecta IgG y la segunda detecta IgM e IgA. Cuando esta prueba resultó negativa, no se realizó confirmación posterior. Cuando se detectó la positividad de IgM e IgA o se detectó de forma dudosa la presencia de IgG, se realizó un proceso de confirmación por quimioluminiscencia mediante el test COVID-19 VIRCLIA®, que detecta la presencia de los isotipos IgM e IgA de forma conjunta, y del isotipo IgG. En todos los casos se siguieron los protocolos establecidos por el fabricante. Se consideró presencia de respuesta inmunitaria cuando al menos uno de los test diagnósticos confirmó la presencia de IgG frente a SARS-CoV-2. A aquellas personas que presentaron IgM/IgA positivas e IgG negativa, se les realizó una prueba de confirmación microbiológica mediante PCR (reacción en cadena de la polimerasa) de SARS-CoV-2 en una muestra de aspirado nasofaríngeo, para descartar infección en ese momento y se repitió la determinación de anticuerpos mediante las mismas técnicas serológicas entre 2 y 3 semanas después de la primera determinación para valorar si hubo seroconversión de IgG.

La recogida de datos se realizó de forma retrospectiva a través de las historias clínicas. Se respetaron los principios éticos establecidos en la Declaración de Helsinki. Los datos fueron anonimizados y su uso se rigió por lo recogido en la legislación vigente en relación con la protección de datos de carácter personal. El estudio cuenta con la autorización del Comité de Ética de Investigación con Medicamentos del Departamento de Salud Alicante-Hospital General con el número de referencia PI2020-50.

Se describen las características de los PS que participaron según el sexo, utilizando la frecuencia absoluta y relativa para cada una de las categorías de las variables. Se calcula la prevalencia de presencia de anticuerpos IgG frente a SARS-CoV-2 con su intervalo de confianza al 95% para el total de PS y para cada una de las categorías de las variables. Para estudiar la asociación entre la presencia de anticuerpos y cada una de las variables se utilizó la prueba de Ji cuadrado. Para estudiar la magnitud de asociación se calculó la Odds Ratio (OR) y su intervalo de confianza al 95% (IC95%). El nivel de significación estadística utilizado fue de p˂0,05. La prevalencia global de presencia de anticuerpos IgG frente a SARS-CoV-2 fue del 6,6% (IC95%:5,8%-7,3%). La prevalencia según grupo de edad se encontró entre el 5,2% (IC95%:

3,5%-7,0%) en el grupo de edad de 60 a 64 años, y el 10,8% (IC95%: 2,5%-19,1%) en el grupo de 65 o más años. La prevalencia en el grupo de facultativos fue de 8,7 % (IC95%:6,9-10,6) y fue la única característica que se asoció con la presencia de anticuerpos IgG frente a SARS-CoV-2, con una OR=2,9 (IC95%:1,0-8,0). Ninguna de las demás características estudiadas, ni el grupo de edad, ni el sexo, ni el área de atención, se asociaron de forma significativa con la presencia de anticuerpos IgG frente a SARS-CoV-2 (Tabla 2).

En el momento actual en el que se han publicado los resultados sobre sero-epidemiología de la infección por SARS-CoV-2 en la población de España 15 , se hace necesario conocer cuál ha sido el impacto real en el grupo específico de profesionales sanitarios (PS), por constituir éstos una población con mayor riesgo de exposición 3 . Por ello los resultados presentados en este estudio cobran especial importancia.

En este estudio se encontró que la prevalencia de anticuerpos IgG contra SARS-CoV-2 en PS del Departamento Sanitario (DS) fue del 6,6% (IC95%:5,8%-7,3%). Cabe señalar que a todos los PS que presentaron IgM/IgA positivas e IgG negativa se les realizó PCR que resultó negativa, se comprobó que se mantuvieron asintomáticos y la segunda determinación de anticuerpos resultó IgM/IgA e IgG negativas. Por ello, se interpretaron como falsos positivos de la primera determinación. Esto puede ocurrir en estudios seroepidemiológicos realizados en entornos de baja prevalencia, tal y como señala Valdivia et al en su trabajo sobre el perfil de anticuerpos IgM+/IgG-en trabajadores sanitarios asintomáticos de un hospital de Valencia 16 .

Previamente con datos analizados a fecha de 12/04/2020, se había estimado una prevalencia de infección por SARS-CoV-2 diagnosticada mediante PCR en los PS del mismo DS del 3,9% (IC95%:3,4%-4,6%) 17 . La diferencia encontrada entre ambos estudios no es incongruente y la menor prevalencia calculada en el estudio previo pudo deberse a:1) Sólo se incluyó a los PS Page 8 of 16 J o u r n a l P r e -p r o o f 8 que se estudiaron en el marco de un estudio de contactos de un caso de COVID-19 confirmado y a aquellos que solicitaron ser evaluados por presentar síntomas. 2) Los casos asintomáticos no fueron contabilizados porque no se sometieron a pruebas diagnósticas, y 3) El análisis de resultados del estudio previo se produjo antes en el tiempo, por lo que es posible que en el presente trabajo se hayan contabilizado casos nuevos no contabilizados previamente. Por otro lado, destacar que en la fecha en la que se finalizó el presente estudio, habían sido diagnosticados de COVID-19 mediante PCR 166 trabajadores sintomáticos. De éstos, el 12,0% (20) , no participaron en el presente estudio de seroprevalencia. Si hubieran participado, y la serología hubiera resultado IgG positiva en todos los casos, la prevalencia de anticuerpos frente a SARS-CoV-2 en los profesionales sanitarios del departamento habría ascendido del 6,6% al 7,0%.

Según datos preliminares a 3/06/2020 de la segunda ronda del Estudio Nacional de Sero-Epidemiología de la infección por SARS-CoV-2 en España realizado del 18/05/2020 al 1/06/2020 y pertenecientes a 63564 participantes, la prevalencia nacional estimada de anticuerpos IgG frente a SARS-CoV-2 es de un 5,2% (IC95%:4,9%-5,5%), y en la provincia del DS en concreto es del 3,3% (IC95%:2,4%-4,7%) 15 . Es destacable la existencia de una marcada variabilidad geográfica siendo la proporción de positivos mayor en grandes ciudades (>100.000 habitantes), con una prevalencia de 6,8% (IC95%:6,2%-7,4%). Según cifras oficiales, la población a 1/01/2019 en la ciudad del DS era 334.887 habitantes 18 , por lo que la prevalencia estimada de anticuerpos IgG frente a SARS-CoV-2 en PS del DS no sería superior a la de la población de grandes ciudades, con la limitación al establecer esta comparación de que en la muestra de PS no hay presencia de participantes con edades inferiores a 20 años ni mayores a 70 años. Hasta la fecha, no se conocen datos pertenecientes a PS de otros DS del entorno inmediato para poder compararlos. A nivel nacional, en otro hospital de referencia en Barcelona, se encontró que el 9,3% de los PS había desarrollado anticuerpos frente a SARS-CoV-2, si bien en este caso se consideró la positividad frente a IgG y también IgM e IgA 19 . En León (España), en el entorno de atención primaria y residencias de ancianos se encontró una prevalencia real de infección de SARS-CoV-2 de entre el 4,9% y el 11.0%, considerando IgG o Ig M positivas mediante una prueba de diagnóstico rápido diferenciado (RDT) utilizando una muestra de sangre total por punción digital 20 .

Si nos centramos en la distribución por grupos de edad, en el presente estudio no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la prevalencia de anticuerpos frente a SARS-CoV-2 entre los distintos grupos etarios. Por otro lado, si comparamos la prevalencia de anticuerpos de los distintos subgrupos de edad de este estudio con la obtenida para los mismos subgrupos de edad en el Estudio Nacional de Sero-Epidemiología de la infección por SARS-CoV-2 en España 15 , se observa que la prevalencia es semejante entre los 45-64 años. Sin embargo, sí que se observan diferencias en otros grupos de edad: en los PS del DS menores de 44 años la prevalencia de anticuerpos fue mayor a la estimada en la población general, donde obtuvieron prevalencias entre el 3,9 % en el grupo de 30 a 34 años al 4,9 % en el grupo de 25 a 29 años. También resulta llamativo que el grupo de facultativos fue el que presentó una mayor prevalencia de anticuerpos con una frecuencia del 8,7%. Este estamento no es, a priori, el que más se expone a los procedimientos asociados a un mayor riesgo de transmisión de SARS-CoV-2, que son aquellos que generan aerosoles: aspiración de secreciones, administración de tratamiento nebulizado, ventilación no invasiva con presión positiva...etc 3 . Esto sugeriría la posibilidad de existencia de otros entornos de exposición distintos a la atención sanitaria propiamente dicha, como el desarrollo del trabajo en una institución cerrada o las relaciones que establecen necesariamente los PS entre sí para el adecuado desarrollo de su actividad profesional (Figura 1).

Las cifras sobre afectación en PS invitan a reflexionar sobre cómo los programas de prevención y control de infecciones (PPCI) pueden contribuir a reducir el riesgo de transmisión en los centros sanitarios. Como consecuencia de la rápida expansión de la pandemia de COVID-19 la OMS instó a los gobiernos a conceder una máxima prioridad al control de la enfermedad 21 con medidas de distanciamiento social con el fin de minimizar el contacto entre las personas. Estas medidas fueron firmes en España aplicándose simultáneamente varios niveles de distanciamiento con la Declaración del estado de Alarma el 14 de marzo de 2020 22 , ordenando el confinamiento, permaneciendo en el domicilio, cerrándose centros de trabajo, educativos etc.

El impacto de esta medida radical y de objetivable cumplimiento tiene un impacto directo en las relaciones sociales (Figura 1) y por tanto en la ralentización de la propagación del virus 23 .

Sin embargo la anterior medida no actúa sobre los riesgos específicos y añadidos en los PS, derivados de las relaciones producidas en una institución cerrada y de la atención sanitaria a pacientes. Por ello los PPCI específicamente dirigidos a las Infecciones Asociadas a los Cuidados de la Salud en los centros sanitarios deben ser una prioridad, para proteger la salud de PS y pacientes. En el caso de este DS, considerando el mecanismo de transmisión de la enfermedad por gotas y teniendo en cuenta las recomendaciones internacionales 3, 24 , se establecieron antes del inicio de la epidemia las siguientes estrategias: 1) Medidas de Higiene Respiratoria dirigidas a pacientes con síntomas respiratorios, incluyendo la recomendación del uso de mascarilla quirúrgica (facilitada por el centro), 2) Aplicación de las precauciones ampliadas de gotas, contacto y protección ocular para la atención a pacientes que presentan síntomas compatibles con COVID-19; éstas determinan el uso de los Equipos de Protección Individual (bata, guantes, mascarilla quirúrgica o FFP2/FFP3 y pantalla facial o gafas protectoras) 12 . Estas dos estrategias de objetivable cumplimiento, contribuyen de manera directa a la disminución del riesgo de exposición a pacientes con síntomas, pero no protegen frente a la exposición a pacientes asintomáticos u otros PS que potencialmente podrían estar infectados. Con la finalidad de proteger a los PS frente a estos riesgos, se decidió el 19 de marzo de 2020 establecer la siguiente medida: 3) La recomendación de uso de mascarilla quirúrgica por el personal sanitario siempre que se esté a menos de un metro de distancia de un paciente o de otra persona (en la atención a pacientes asintomáticos, en el resto de actividades en el laboral, en su entorno de convivencia y en su entorno social).

Es reseñable que la efectividad de estas medidas depende de forma directa de su cumplimiento.

Se pudo objetivar mediante observación (no formal) que el cumplimiento del uso de la mascarilla quirúrgica por los PS en la jornada de trabajo durante la asistencia a pacientes era mayor del 90%. Esta medida tendría un alto impacto al proteger a los PS de los pacientes asintomáticos, los cuales suponen un riesgo para los PS que pueden no tener una sospecha clínica de COVID19 y por tanto no adoptar las medidas de protección adecuadas. Sin embargo se desconoce, cuál fue el cumplimiento en el ámbito familiar, social y en el ámbito laboral cuando no se está asistiendo a pacientes, por lo que el impacto sobre estos riesgos podría haber sido muy variable. Esta medida fue evaluada posteriormente en el centro y se concluyó que había sido efectiva: la incidencia acumulada de COVID-19 en PS se redujo de 22,1 por cada sobre la presencia de síntomas, posibles contactos con casos de COVID-19 sospechosos o confirmados, ámbito del contacto, etc., que permitiera establecer el potencial origen de los contactos de riesgo que hubieran podido conllevar el contagio. Otra posible limitación, es el infradiagnóstico derivado de resultados falsos negativos, si bien es cierto que la sensibilidad y especificidad de las técnicas utilizadas es superior al 90% según los fabricantes; además cabe destacar que la técnica ELISA (utilizada en este estudio) tienen una mayor validez diagnóstica respecto a las técnicas de inmunofluorescencia (en la que se basan los datos provisionales del estudio Nacional de sero-epidemiología). Por último, no se dispone de un estudio seroepidemiológico en la población general del área del DS, que tenga la misma estructura por sexo y edad que los PS, por lo que no se puede evaluar de forma más precisa la efectividad de los PPCI sobre los riesgos adicionales a los que están expuestos los PS.

El impacto por COVID19 en PS del DS está igualado al de la población general de las grandes ciudades, lo que orienta sobre la efectividad del programa de prevención y control de infecciones dirigido a los profesionales sanitarios en este DS. Que los riesgos a los que están expuestos los PS se igualen al del resto de la población, depende en gran medida de las recomendaciones que se establezcan en los PPCI puestos en marcha y del grado de cumplimiento de éstas. Es por tanto una necesidad urgente apoyar a las investigaciones dirigidas al control de la pandemia mediante medidas no famacológicas y especialmente las enfocadas a la prevención y control de infecciones en el ámbito de la atención sanitaria.

Tabla 2. Resultados del estudio de sero-epidemiología de la infección por SARS-CoV-2 (IgG +) realizado en los profesionales sanitarios del Departamento de Salud de Alicante -Hospital General. 

European Centre for Disease Prevention and Control. Pneumonia cases possibly associated with a novel coronavirus in Wuhan

Pneumonia-casespossibly-associated-to-a-novel-coronavirus-in-Wuhan-China.pdf 2. WHO Director-General's opening remarks at the media briefing on COVID-19 -11

World Health Organization

European Centre for Disease Prevention and Control. Infection prevention and control for COVID-19 in healthcare settings -Third update

Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). World Health Organization: China

Integrated surveillance of COVID-19 in Italy

Characteristics of Health Care Personnel with COVID-19 -United States

Roll-out of SARS-CoV-2 testing for healthcare workers at a large NHS Foundation Trust in the United Kingdom

SARS-CoV-2 infection in Health Care Workers

Viral load dynamics and disease severity in patients infected with SARS-CoV-2 in Zhejiang province

Viral dynamics in mild and severe cases of COVID-19

Temporal profiles of viral load in posterior oropharyngeal saliva samples and serum antibody responses during infection by SARS-CoV-2: an observational cohort study

Infection prevention and control during health care when COVID-19 is suspected. World Health Organization: Geneva

Modes of transmission of virus causing COVID-19: implications for IPC precaution recommendations

World Health Organization

Presymptomatic Transmission of SARS-CoV-2

CoV-2 en España

Instituto de Salud Carlos III

Caveats in interpreting SARS-CoV-2 IgM+/IgGantibody profile in asymptomatic health care workers

Impacto de la pandemia de COVID-19 en los trabajadores sanitarios del servicio de urgencias de un hospital terciario

Madrid: Instituto Nacional de Estadística

Seroprevalence of antibodies against SARS-CoV-2 among helath care workers in a large Spanish reference hospital

Prevalencia de la infección por SARS-CoV-2 en médicos generales y enfermeras de atención primaria y residencias de ancianos del Área de Salud de León y factores asociados

Top priority' must be on containment, insists WHO's Tedros

Relaciones con las Cortes y Memoria Democrática. Real Decreto 463/2020. Declaración del Estado de Alarma. España

European Centre for Disease Prevention and Control. Considerations relating to social distancing measures in response to COVID-19 -second update. ECDC: Stockholm

Prevención y control de las infecciones respiratorias agudas con tendencia epidémica y pandémica durante la atención sanitaria. WHO/PAHO: Geneva

Effectivity of a Programme for the Control & Prevention of COVID-19 Healthcare-Associated Infections in a Spanish Academic Hospital. Bull World Health Organ

Reduction of secondary transmission of SARS-CoV-2 in households by face mask use, disinfection and social distancing: a cohort study in Beijing