key: cord-1025784-jz105dmz
authors: Abbes, Melissa; Presti, Coralie Lo; Bambina, Elodie; Aghazarian, Virginie; Honore, Stéphanie
title: Case report: contexte sanitaire Covid-19, un risque supplémentaire d’erreur médicamenteuse?
date: 2021-05-03
journal: nan
DOI: 10.1016/j.phclin.2021.04.010
sha: 7b9bcd3217939d91d7b8a5b998c7c7462075e304
doc_id: 1025784
cord_uid: jz105dmz

Introduction: Une erreur médicamenteuse est survenue dans un service hospitalier récemment réorganisé suite au contexte sanitaire de l’épidémie Covid-19. Case report : Cas d’un patient ayant reçu un traitement ne lui étant pas destiné, sans conséquence clinique. L’objectif de notre étude est d’identifier et d’analyser à posteriori les causes de cet évènement indésirable. Matériel et méthodes: L’erreur a été déclarée en interne et une analyse systémique à postériori par la méthode REMED a été réalisée. Résultats: L’analyse de l’erreur médicamenteuse a mis en évidence plusieurs facteurs contributifs dont le réagencement récent du service suite au contexte sanitaire. Discussion: L’erreur médicamenteuse peut être due à l'organisation systémique du processus de prise en charge médicamenteuse du patient : facteurs liés au patient, à l’organisation et au management, aux pratiques et aux procédures opérationnelles ainsi qu’au professionnel de santé. Conclusion: Parmi les actions d’amélioration une révision de la localisation de la pharmacie au sein du service, un transport des patients à mobilité réduite jusqu’à celle-ci pour l’administration des traitements et un rappel aux infirmiers diplômés d’état de dé blistériser au moment de l’administration ont été proposés. Introduction: A medication error occurred in a recently reorganized hospital department as a result of the Covid-19 outbreak. Case report: Case of a patient who received a treatment not intended for him, with no clinical consequence. The objective of our study is to identify and analyse the causes of this adverse event. Methods: The error was reported internally and a post systemic analysis using the REMED method was performed. Results: The analysis of the medication error revealed several contributing factors, including the recent reorganization of the service following the health context. Discussion: Medication error may be due to the systemic organization of the patient’s medication management process: factors related to the patient, organization and management, operational practices and procedures, and the healthcare professional. Conclusion: Among the improvement actions a review of the location of the pharmacy within the department, a transport of patients with reduced mobility to it for the administration of treatments and a reminder to registered nurses to deblister pharmaceuticals at the time of administration were proposed.

Introduction. -Une erreur médicamenteuse est survenue dans un service hospitalier récemment réorganisé suite au contexte sanitaire de l'épidémie Covid-19. Case report : Cas d'un patient ayant reçu un traitement ne lui étant pas destiné, sans conséquence clinique. L'objectif de notre étude est d'identifier et d'analyser à posteriori les causes de cet évènement indésirable. Matériel et méthodes. -L'erreur a été déclarée en interne et une analyse systémique à postériori par la méthode REMED a été réalisée. Résultats. -L'analyse de l'erreur médicamenteuse a mis en évidence plusieurs facteurs contributifs dont le réagencement récent du service suite au contexte sanitaire. Discussion. -L'erreur médicamenteuse peut être due à l'organisation systémique du processus de prise en charge médicamenteuse du patient : facteurs liés au patient, à l'organisation et au management, aux pratiques et aux procédures opérationnelles ainsi qu'au professionnel de santé. Conclusion. -Parmi les actions d'amélioration une révision de la localisation de la pharmacie au sein du service, un transport des patients à mobilité réduite jusqu'à celle-ci pour l'administration des traitements et un rappel aux infirmiers diplômés d'état de dé blistériser au moment de l'administration ont été proposés. médicamenteuses est nécessaire à la réduction de leur incidence. Des comités de retour d'expérience sont indispensables pour analyser les cas les plus graves. Une vigilance à toutes les étapes du circuit du médicament et des produits de santé doit être observée [3] . De part le contexte sanitaire Covid-19, le réagencement du service a également participé à la survenue de l'EM. Parmi les actions d'amélioration une révision de la localisation de la pharmacie au sein du service, un transport des patients à mobilité réduite jusqu'à celle-ci pour l'administration des traitements et un rappel aux IDE de dé blistériser au moment de l'administration ont été proposés.

est-ce qu'une erreur médicamenteuse ?

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