key: cord-1023446-jqisprlm
authors: Robustillo-Villarino, M; Álvarez-Arroyo, L; Carrera-Hueso, FJ; Barreda-Altaba, I; Nieto-Cid, M; Girona-Sanz, AM; El-Qutob, D
title: CARACTERÍSTICAS DE PACIENTES CON ENFERMEDADES INFLAMATORIAS INMUNOMEDIADAS HOSPITALIZADOS POR INFECCIÓN POR SARS-CoV-2
date: 2021-03-20
journal: Reumatol Clin
DOI: 10.1016/j.reuma.2021.03.003
sha: 8754e3d7e487c227b16cd25410aff9d33458084d
doc_id: 1023446
cord_uid: jqisprlm

Fundamentos: Las enfermedades inflamatorias inmunomediadas (IMID) predisponen a un aumento del riesgo infeccioso al modificar la respuesta inmune del huésped, que resulta crucial para la resolución de la infección por SARS-CoV-2. Las últimas publicaciones indican que los pacientes con IMID y sus tratamientos de base no empeoran el pronóstico de la infección por SARS-CoV-2. Objetivos: Describir las características clínicas y la evolución de pacientes con IMID que requirieron ingreso hospitalario por infección por SARS-CoV-2. En segundo lugar, comparar las características clínicas y la evolución entre pacientes que requirieron ingreso hospitalario por infección por SARS-CoV-2 con IMID y aquellos que no la presentaban. Métodos: Estudio observacional de cohortes retrospectivo, que incluyó pacientes ingresados por sospecha de SARS-CoV-2, tratados según el criterio médico y los protocolos basados en la evidencia científica. La recogida de datos clínicos se realizó por descarga directa o mediante revisión manual de la historia clínica electrónica. El análisis estadístico determinó las diferencias de características y evolución clínica de la infección en pacientes con IMID. Resultados: De los 612 pacientes revisados, 23 padecían IMID y 9 de ellos fueron diagnosticados de infección por SARS-CoV-2. No se observó correlación entre infección por SARS-CoV-2 y IMID. Los pacientes con IMID, presentaban mayor prevalencia de enfermedad cardiovascular y obesidad, aunque no significativamente. Asimismo, los pacientes con IMID no presentaron una evolución clínica durante el ingreso hospitalario diferente respecto el resto de pacientes. Conclusión: Las IMID y los tratamientos de las mismas, no determinan el pronóstico del ingreso hospitalario de la infección por SARS-CoV-2. Background: Immune-mediated inflammatory diseases predispose to a higher infection risk by modifying the host's immune response, which acts as a key factor in SARS-CoV-2 infection resolution. Recent publications show that IMID patients and its treatments do not worsen the outcome of SARS-CoV-2 infection. Objectives: To describe the clinical characteristics and outcomes of patients with IMID who required hospital admission due to SARS-CoV-2 infection. Secondly, to compare clinical characteristics and outcomes between patients who required hospital admission due to SARS-CoV-2 infection with IMID and those who were not affected. Methods: We performed an observational retrospective cohort study, including admitted patients with suspected SARS-CoV-2 infection, treated according to medical criteria and local protocols based on the best available scientific evidence. Clinical data were collected from their electronical clinical history. Statistical analysis determined the differences in the characteristics and clinical outcome of the infection in IMID patients. Results: Of a total number of 612 revised patients, 23 had an IMID and 9 of them were positive for the SARS-CoV-2 infection. We did not observe a correlation between these two disorders. There was a higher frequency of obesity and cardiovascular disease among IMID patients, but without statistical significance. The clinical outcomes were no different between hospitalized IMID and non IMID patients. Conclusions: IMID and its treatments do not determine the outcome of patients admitted with SARS-CoV-2 infection.

El 31 de diciembre de 2019 las autoridades sanitarias de China informaron a la Organización Mundial de la Salud (OMS) de la aparición de una serie de casos de neumonía relacionados con un mercado de animales vivos de la ciudad de Wuhan. Tras la diseminación mundial de esta infección, producida por el coronavirus SARS-CoV-2, la OMS la declaró pandemia COVID-19 el 11 de marzo de 2020 (1-3). Desde entonces, se ha observado que existe una amplia variedad de manifestaciones clínicas, y de severidad de los pacientes, desde positivos asintomáticos o paucisintomáticos hasta aquellos casos con riesgo vital con afectación respiratoria grave (2, 4, 5) . El daño pulmonar severo podría deberse a la activación de una tormenta de citoquinas que producen una hiperinflamación y que son responsables, por otro lado, de la actividad inflamatoria de las enfermedades inflamatorias inmunomediadas (IMID) (4, 6, 7) .

Conocemos que la propia fisiopatología de la IMID predispone a un aumento del riesgo infeccioso al modificar la respuesta inmune del huésped, la cual resulta crucial para la resolución de la infección por SARS-CoV-2 (2, 3) . En las enfermedades inflamatorias inmunomediadas se han utilizado como tratamiento diversas terapias a lo largo de los años, si bien los fármacos modificadores de la enfermedad biológicos y pequeñas moléculas inhibidoras de la janus-kinasas (JAK), que actúan bloqueando la expresión de citoquinas proinflamatorias como la interleucina IL-1, IL-6, factor de necrosis tumoral TNF, que utilizan las vías JAK para transmitir señales intracelulares, han supuesto una revolución en el manejo y control de los brotes en las últimas décadas (4, 5, 8) . Por todo ello, con el objetivo de mejorar el pronóstico de aquellos pacientes más graves, se han introducido en los protocolos de tratamiento de SARS-CoV-2 estos agentes biológicos y pequeñas moléculas (2), como tocilizumab, anakinra o baricitinib, que, desde un punto de vista más teórico, pueden modificar la evolución de la enfermedad y mejorar el pronóstico vital de los pacientes afectados por el SARS-

Las evidencias que existen sobre el riesgo de contraer la infección por SARS-CoV-2 y el pronóstico en los pacientes que padecen IMID son limitadas. Hasta el momento se ha publicado que, tanto la prevalencia como el comportamiento de estas enfermedades inflamatorias no difieren en este grupo poblacional (9) (10) (11) (12) (13) , y que los tratamientos de base empleados para su tratamiento no empeoran el pronóstico de la infección (11) (12) (13) . Sin embargo, en una reciente publicación realizada con población española, se ha observado cierto impacto de padecer J o u r n a l P r e -p r o o f hospital, así como los reingresos de un mismo paciente teniéndose en cuenta únicamente el primer episodio de ingreso hospitalario. Se incluyeron mujeres embarazadas o en periodo de lactancia. Los pacientes fueron tratados siguiendo el criterio médico y los protocolos locales de tratamiento, elaborados según las recomendaciones de las autoridades sanitarias, basadas en la evidencia científica disponible en cada momento (18) .

Los datos demográficos, comorbilidades, síntomas clínicos, resultados de laboratorio, pruebas radiológicas y tratamiento de cada paciente fueron Behçet y miopatías inflamatorias). La APs y la Pso se englobaron dentro del concepto de enfermedad psoriásica (EPs). También se recogieron los datos de pacientes que recibían tratamiento de la enfermedad inflamatoria en forma de variable dicotómica sí/no, incluyendo los tratamientos biológicos y los inhibidores de JAK. Los datos clínicos fueron recogidos por descarga directa o mediante revisión manual individualizada de la historia clínica electrónica. Se diseñó un formulario seguro de recogida de datos en el programa corporativo de historia clínica para el resto de los datos demográficos, comorbilidades, síntomas clínicos y pruebas radiológicas. Para asegurar la correcta recogida de estos formularios fueron validados por los investigadores principales, MRV y DEQ, J o u r n a l P r e -p r o o f antes del incorporarlos a la base de datos, con el objetivo de mejorar la calidad de los datos recogidos y disminuir en lo posible los datos perdidos. Los datos de carácter personal eran disociados y pseudoanonimizados en la base de datos para su posterior análisis estadístico por un experto independiente.

Para el análisis estadístico, las variables cuantitativas se expresan mediante medianas y rango intercuartílico (RIQ). En el análisis de diferencias de medias se utilizó la prueba T de Student para las variables con distribución normal y la U de Mann-Whitney para variables con distribución no normal. Las variables categóricas se representan como frecuencias absolutas y porcentajes. Para contrastar las variables categóricas se utilizó la prueba de χ 2 Pearson o la prueba exacta de Fisher, y en caso necesario, la prueba de tendencia de Mantel-Haenszel. El nivel de significación estadística adoptado para todas las pruebas Entre los pacientes con IMID, no se registró ningún brote de la enfermedad de base durante la estancia hospitalaria.

En nuestra cohorte se recogieron datos sobre el número de días con síntomas que presentaron los pacientes previo al ingreso hospitalario, y el número de días de estancia hospitalaria. Al analizar esta información, no se observaron diferencias significativas entre pacientes que presentaban IMID y los que no.

Tampoco se observaron diferencias en los ingresos en UCI entre los pacientes con IMID y sin ella (3,8% vs 3,9%). En cuanto al resultado de éxitus, que ocurrió en 43 pacientes infectados (16.9%), tampoco se observaron diferencias entre los pacientes con o sin IMID (19.2% vs. 16%, p=0.73) (Tabla 2).

Page 13 of 25 J o u r n a l P r e -p r o o f DISCUSIÓN A diferencia de los estudios publicados hasta la fecha, en nuestra cohorte se evaluaron las características epidemiológicas y clínicas de los pacientes con IMID, que, por la gravedad a su llegada al servicio de urgencias del hospital, requirieron hospitalización por sospecha de infección por SARS-CoV-2. Hasta el momento se han publicado artículos de prevalencia de infección por SARS-CoV-2 en pacientes con IMID en diferentes zonas geográficas, principalmente europeas (9) (10) (11) 13, 19) . Además, se han descrito las características de pacientes con antecedentes de IMID y el impacto de la propia enfermedad o los tratamientos relacionados con la morbimortalidad de la enfermedad por SARS-CoV-2 (12, 14) , que no demuestra una asociación entre los tratamientos inmunosupresores con las complicaciones respiratorias asociadas a la infección por Covid-19 (20) . Nuestro estudio no permite establecer la prevalencia poblacional de la enfermedad por SARS-CoV-2 entre los pacientes que J o u r n a l P r e -p r o o f presentan una IMID en nuestra área, pero sí permite describir la prevalencia de infección por SARS-CoV-2 entre los pacientes con IMID hospitalizados por sospecha de la infección, así como la evolución clínica de los mismos.

Según la distribución por patologías observada en nuestra población de estudio, 23 pacientes presentaban enfermedades incluidas dentro del espectro de las IMID. Las patologías que se identificaron entre los pacientes que ingresaron con una IMID fueron la APs, Pso, EC y CU. No se recogieron ingresos de pacientes con AR, SpA, LES, u otras conectivopatías. Estos resultados están alineados con los de otros grupos de trabajo (8, 14, 19) , donde los datos agregados de los pacientes con IMID presentaron más casos de infección por SARS-CoV-2 respecto al de otras patologías autoinmunes. No se registraron pacientes con PMR, a pesar de que es una patología típica de edades avanzadas, factor asociado a mayor gravedad de la infección vírica, cuyo tratamiento de base son los glucocorticoides. Podría ser que los pacientes acudieron menos al hospital siguiendo las recomendaciones sanitarias o por dificultades en la movilidad.

Cabe destacar que la prevalencia de la infección en LES fue menor que otras enfermedades, tal vez porque el uso de glucocorticoides (GC) en pacientes con LES se comporte como un factor protector frente a la enfermedad grave por COVID-19, ya que el tratamiento con GC en casos severos por COVID-19 ha demostrado ser beneficioso sobre el desenlace de la infección (21, 22) . Sin embargo, la hidroxicloroquina que representa el tratamiento de base para el LES, no ha demostrado mejorar el curso clínico del SARS-CoV2 (23), a pesar que al inicio de la pandemia se administró a pacientes infectados bajo la hipótesis de mejorar el pronóstico de la enfermedad. El número reducido de pacientes con IMID en nuestra cohorte, no permite extraer unas conclusiones firmes sobre el J o u r n a l P r e -p r o o f científicas (26, 27) . A pesar de todo, no se describió ninguna reagudización de la enfermedad de base. El tratamiento que recibieron los pacientes fue idéntico al del resto de hospitalizados por la infección, siguiendo las recomendaciones de las guías nacionales y el protocolo de nuestro hospital. La media de días de ingreso hospitalario, de estancia en UCI, o letalidad tampoco difirieron respecto al resto de pacientes infectados (datos pendientes de publicación). Estos resultados nos hacen reflexionar acerca de lo determinante que son las IMID y los tratamientos inmunomoduladores o inmunosupresores que recibían previamente estos pacientes, en el manejo de la infección por SARS-CoV-2 y en la evolución de dichos pacientes. La mayoría de fármacos inmunosupresores empleados en las IMID presentan una vida media larga, por lo que su retirada tras el diagnóstico de la infección no garantiza la eliminación inmediata del fármaco en sangre. Pese a ello, la mayoría de pacientes afectados por SARS-CoV-2 presentó una buena evolución clínica, tal como se ha demostrado en otras series (28) , sin observarse diferencias de desenlace final de la enfermedad por SARS-CoV-2 entre pacientes que presentaban IMID y los que no.

Entre de las limitaciones de nuestro estudio, cabe destacar que sólo se han podido identificar los casos de pacientes con IMID clínicamente más graves ya que, por recomendaciones de las autoridades sanitarias, se indicó a los pacientes que presentaban síntomas más leves permanecer en sus casas y sólo a los pacientes que consultaron en el servicio de urgencias del hospital con criterio de ingreso se realizó la determinación de la PCR, por lo que no se ha podido establecer la prevalencia real de la infección en nuestra población de interés, ni realizar asociaciones más reales.

Al tratarse de un estudio retrospectivo no se pueden extraer relaciones de causalidad. Además, al realizarse en un único centro hospitalario, nuestros resultados no son extrapolables directamente a otros ámbitos sanitarios.

Este estudio permite concluir que las enfermedades inmunomediadas y los tratamientos de las mismas, no parecen ser determinantes en el desenlace clínico del ingreso hospitalario de pacientes infectados por SARS-CoV-2.

Agradecimientos: Agradecemos a los compañeros de nuestro hospital que estuvieron en primera línea en el tratamiento de pacientes durante la pandemia de COVID-19. También contribuyeron a la recopilación de datos necesarios para realizar este estudio.

Los autores no tienen nada que declarar. 

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