key: cord-1015454-6eilc99f
authors: Mestre Fusco, A.; Beltrán Mármol, B.; Álvarez Bravo, G.; Ferran Sureda, N.; Negre Busó, M.; Rubió Rodríguez, A.
title: PET coregistered with MRI imaging of anti-NMDAR encephalitis patient with SARS-CoV-2 infection
date: 2021-09-20
journal: Rev Esp Med Nucl Imagen Mol (Engl Ed)
DOI: 10.1016/j.remnie.2021.09.004
sha: 6047743304ec4c90050634cb05bb4ab0cbb505b0
doc_id: 1015454
cord_uid: 6eilc99f

nan

hyperintensity of the left hippocampus on the Fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR) sequence ( Figure 1 ). Two days later both CSF and blood test showed presence of NMDAR antibodies. Patient was treated with Methylprednisolone, antiepileptic drugs and immunotherapy. Once cardiothoracic and neurologic symptomatology was stabilized, patient was discharged from the hospital on May 2020 with Rituximab and a neurorehabilitation program. On the follow-up, on September 2020, patient who showed new-onset mnesic cognitive impairment was studied with a brain 18 F-FDG PET that showed a slight asymmetry on the left anterior temporal lobe and hypometabolism defects on the postero-medial left temporal lobe and in the right cerebellar hemisphere (Figure 2 ). The corregistered imaging with the MRI acquired previously and PET imaging showed a concordance between an increase of signal intensity on the FLAIR image and hypometabolism defect. Patient continued with Rituximab, antiepileptic drugs and neurorehabilitation. On January 2021, a new MRI was performed and an infarction was observed in the right cerebellar hemisphere. Currently patient does not present epileptic seizures and she has mild cognitive impairment. PET quantification showed an asymmetry on left temporal anterior lobe corresponding to hypometabolism asymmetry ( Figure 3 ). Anti-NMDAR encephalitis is one of the most common types of autoimmune encephalitis characterized by antibodies against the GluN1 subunit of this receptor. NMDAR antibodies have a tropism on hippocampal neurons and from this biological effect derives its main clinical features. Patients are usually young adults, predominantly women, who develop progressive symptoms including abnormal behaviour, autonomic dysfunction, and seizures (1). Recognition of Anti-NMDAR encephalitis is important because, despite its severity, most patients respond to immunotherapy (2) . Recently, COVID-19 has been described as a cause of autoimmune encephalitis including Anti-NMDAR encephalitis (1). In autoimmune encephalitis, SARS-CoV-2 virus causing COVID-19 disease leads to brain damage due to the cytokine storm mediated by interleukin mostly IL-2 and IL-6 in the CSF (2). This mechanism may be the cause of hypometabolism in PET related to cortical damage (3). Early hypermetabolism has been described in the mesial temporal areas and could be a marker of active inflammatory process of limbic encephalitis. On the contrary, the hypometabolism 

El análisis de líquido cefalorraquídeo (LCR) mostraba hiperproteinorraquia (54,5 mg/dl) y pleocitosis linfocítica (leucocitos 44/μl, 90% de linfocitos). La resonancia magnética (RM) en abril de 2020 mostró una sutil hiperintensidad en el hipocampo izquierdo en la secuencia de recuperación-de-inversión-atenuada-de-fluído (FLAIR) (Figura 1). Dos días más tarde, tanto el LCR como el análisis de sangre mostraron anticuerpos NMDAR. Se trató con metilprednisolona, antiepilépticos e inmunoterapia. Una vez estable a nivel cardiotorácico y neurológico fue dada de alta en mayo de 2020 con Rituximab y neurorrehabilitación. En el seguimiento, en septiembre de 2020, la paciente mostró deterioro cognitivo mnésico de nueva aparición. Se realizó una PET 18 F-FDG cerebral que mostró una leve asimetría temporal anterior izquierda y defectos hipometabólicos en el lóbulo temporal izquierdo posteromedial y en el hemisferio cerebeloso derecho (Figura 2). El corregistro de la RM adquirida previamente y la PET mostraron concordancia entre la hiperintensidad FLAIR y el defecto hipometabólico.

La paciente continuó con Rituximab y neurorehabilitación. En enero de 2021, se realizó una nueva RM que mostró un infarto en el hemisferio cerebeloso derecho. Actualmente la paciente no presenta crisis epilépticas y el deterioro cognitivo es leve. La cuantificación de la PET mostró una asimetría en el lóbulo temporal anterior izquierdo (Figura 3). La encefalitis anti-NMDAR es una de las encefalitis autoinmune más frecuentes, caracterizada por anticuerpos contra la subunidad GluN1 de este receptor. Los anticuerpos NMDAR presentan tropismo por las neuronas hipocampales y de este proceso biológico deriva sus características clínicas principales. Afecta adultos jóvenes, predominantemente mujeres, con síntomas progresivos, incluyendo comportamiento anormal, disfunción autonómica y convulsiones (1). Es importante reconocer la encefalitis anti-NMDAR porque a pesar de su gravedad la mayoría de los pacientes responden a la inmunoterapia (2) . Recientemente, se ha descrito la SARS-CoV-2 como causa de encefalitis autoinmune incluida la encefalitis Anti-NMDAR (1). En la encefalitis autoinmune, el virus SARS-CoV-2 provoca daño cerebral debido a la tormenta de citoquinas mediadas por interleucinas, principalmente IL-2 e IL-6, en el LCR (2) . Este mecanismo puede ser la causa del hipometabolismo por el daño cortical (3). Se ha descrito hipermetabolismo en el lóbulo temporal mesial en fase precoz como marcador del proceso inflamatorio en la encefalitis límbica. Por el contrario, en el seguimiento se ha observado un patrón hipometabólico que incluye afectación temporal, parietal y occipital (3). Además, se ha descrito cambio de señal FLAIR en la encefalitis autoinmune causada por la COVID-19 en el lóbulo temporal y en los ganglios de la base (1) . El infarto focal en el córtex cerebeloso derecho podría

Anti-NMDA receptor encephalitis presenting as new onset refractory status epilepticus in COVID-19

Cerebrospinal fluid confirmed COVID-19-associated encephalitis treated successfully

Different FDG-PET metabolic patterns of anti-AMPAR and anti-NMDAR encephalitis: Case report and literature review