key: cord-1014617-ba02pizy authors: Stollmann, Frank; Halbe, Bernd title: Zukunftsprogramm Krankenhäuser – Krankenhauszukunftsfonds date: 2021-09-09 journal: Medizinrecht DOI: 10.1007/s00350-021-5975-y sha: 40b0a174079785886411579622f399741906921c doc_id: 1014617 cord_uid: ba02pizy nan Die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser und die Regelung der Krankenhauspflegesätze ist gemäß Art. 74 Abs. 1 Nr. 19a GG Gegenstand der konkurrierenden Gesetzgebung. Mit dem KHG hat der Bundesgesetzgeber den Regelungsgegenstand selbst normiert. Das KHG regelt grundlegend, dass -1. -die staatliche Krankenhausplanung durch die Länder erfolgt, -2. -ein duales Finanzierungssystem herrscht und -3. -ein Selbstkostendeckungsprinzip besteht 2 . Ziel des KHG ist es, eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung in der stationären Versorgung sicherzustellen und die Krankenhäuser wirtschaftlich zu sichern 3 . Letzteres erfolgt durch das Prinzip des dualen Finanzierungssystems: Die Länder tragen die Kosten für Errichtung und Erhalt der Krankenhäuser sowie für die Anschaffung der dazu erforderlichen Wirtschaftsgüter (Investitionsförderung) 4 . Hingegen obliegt die Deckung der Betriebskosten den Krankenkassen 5 . Dadurch sollen neben der Gewährleistung kostendeckender Pflegesätze insbesondere Investitionen von Krankenhäusern öffentlich gefördert werden 6 . Trotz der klaren Zuweisung der Krankenhausfinanzierung an die Krankenhäuser und die Krankenkassen übernimmt seit 2015 teilweise der Bund die Finanzierung, beispielweise in Form des Krankenhausstrukturfonds. In den Jahren 2019 bis 2022 werden jährlich 500 Mio. Euro durch den Bund bereitgestellt, die durch die Länder an die Krankenhäuser verteilt werden. Gefördert wird neben dem Abbau von Überkapazitäten und der Konzentration von Krankenhausstandorten, die Bildung der telemedizinischen Netzwerkstrukturen und Verbesserung der IT-Sicherheit von Krankenhäusern sowie die Schaffung zusätzlicher Ausbildungskapazitäten für Krankenpflegeberufe. Insoweit findet also eine Modifizierung des dualen Finanzierungssystems statt 7 . Investitionskosten sind in § 2 Nr. 2 KHG legaldefiniert. Erfasst sind "Kosten der Errichtung" (Neubau, Umbau, Erweiterungsbau) sowie "der Anschaffung der zum Krankenhaus gehörenden Wirtschaftsgüter" (ausgenommen Verbrauchsgüter) und "die Kosten der Wiederbeschaffung der Güter des zum Krankenhaus gehörenden Anlagevermögens" (Anlagegüter), d. h. Herstellungs-und Anschaffungskosten. Neben der projektbezogenen Einzelförderung gem. § 9 Abs. 1 Nr. 1 KHG auf Antrag des Krankenhausträgers fin-det für "die Wiederbeschaffung kurzfristiger Anlagegüter mit einer durchschnittlichen Nutzungsdauer von drei bis 15 Jahren sowie kleine bauliche Maßnahmen" eine Pauschalförderung gem. § 9 Abs. 3 KHG statt. Zu beachten ist dabei, dass die projektbezogene Einzelförderung nur dann in Betracht kommt, wenn die Investitionen zuvor in das Investitionsprogramm des Landes aufgenommen worden sind ( § 8 Abs. 1 S. 1 KHG), worauf allerdings kein Rechtsanspruch besteht 8 . Hingegen werden im Rahmen der Pauschalförderung feste jährliche Beträge zugewendet, mit denen das Krankenhaus -in den Grenzen der Zweckbestimmung der Fördermittel -selbstständig wirtschaften kann 9 . Die Länder sind also verpflichtet, "kleine bauliche Maßnahmen" pauschal zu fördern, wobei wiederum die Länder bestimmen was als "kleine Maßnahme" anzusehen ist 10 . Die Höhe der Fördermittel im Einzelfall richtet sich nach § 9 Abs. 5 KHG, eine bundesrechtliche Kostengrenze für einzelne Vorhaben ist nicht festgelegt 11 . Darüber hinaus sind die Länder zur pauschalen Förderung der Wiederbeschaffung kurzfristiger Anlagegüter verpflichtet. Auch hier ist es Sache des Landesgesetzgebers zu definieren, was unter den Begriff des "kurzfristigen Anlagegutes" im Sinne des § 9 Abs. 3 KHG alles zu verstehen ist 12 . Darüber hinaus können weitere Fördermittel auf Antrag des Krankenhausträgers gem. § 9 Abs. 2 KHG bewilligt werden. Zu beachten ist zudem, dass bestimmte Kostenpositionen, wie beispielsweise gem. § 2 Nr. 2 KHG die Kosten des Grundstücks, des Grundstückserwerbs, der Grundstückserschließung sowie ihrer Finanzierung explizit von der Investitionsförderung ausgenommen sind. Die Finanzierung der Betriebskosten von Krankenhäusern durchlief in den letzten Jahren einige grundlegende Veränderungen. Die Praxis der Vereinbarung von sog. Pflegesätzen wurde nach dem GKV-Reformgesetz 2000 durch ein Fallpauschalensystem, basierend auf der australischen diagnosis related groups (AR-DRG), abgelöst 13 . Die Umstellung verfolgte insbesondere eine mehr leistungsbezogene Vergütung der Krankenhäuser und damit einhergehend eine höhere Transparenz über Leistungen und Kosten. Nach der gesetzlichen Vorgabe ( § 17 Abs. 1 S. 1 Halbs. 1 KHG) sollen zum einen möglichst alle Leistungen des Krankenhauses in dem Abrechnungssystem abgebildet werden, aufwendigere Leistungen mit einem höheren Entgelt vergütet sein als weniger aufwendige und das Vergütungssystem pauschalierend sein 14 70 . Da das Zukunftsprogramm durch eine Erweiterung des Krankenhausstrukturfonds umgesetzt werden soll, orientieren sich die Regelungen weitestgehend an den bestehenden Regelungen zum Krankenhausstrukturfonds. Allerdings sind auch diverse Besonderheiten gegenüber der bisherigen Fondssystematik zu verzeichnen: dies betrifft zum einen die Höhe der Landesbeteiligung, die gegenüber den bisherigen Fondsstrukturen 71 niedriger ausfallen kann (dazu unten), zum anderen den noch umfassenderen Einbezug der Hochschulkliniken in die Förderung (dazu unten D. II. 5.) 72 . Schließlich ist auch die Beteiligung der Kostenträger weniger verbindlich angelegt als beim bisherigen Krankenhausstrukturfonds (dazu unten D. IV.). Ein besonders relevanter Unterschied zur bisherigen Krankenhausstrukturfonds-Förderung liegt darin begründet, dass es sich bei den Fördermaßnahmen im Wesentlichen um solche handeln dürfte, die nach der bisherigen KHG-Systematik nicht als Investitionskosten von den Ländern zu fördern wären (vgl. die § § 2, 4, 9 Abs. 1 KHG) 73 . Vielmehr wären sie wohl als Erhaltungs-oder Modernisierungsmaßnahmen über die Betriebskosten zu finanzieren 74 Die Strukturen im stationären Sektor sind seit jeher ein gesundheits-und strukturpolitisch brisantes Thema, das gemeinhin massive Wellen schlägt. Schon seit geraumer Zeit wird dabei über den Abbau von Überkapazitäten bei gleichzeitiger Sicherstellung einer flächendeckenden stationären Versorgung (gerade auch im ländlichen Raum) intensiv diskutiert 99 . In der Corona-Pandemie bewegt sich die Diskussion zudem im Spannungsfeld zwischen der 2019 von der Bertelsmann Stiftung veröffentlichen Prognose, dass eine qualitativ hochwertigere Versorgung der Patienten in personeller und apparativer Hinsicht mit einer deutlich geringeren Anzahl von Krankenhäusern erreicht werden könne 100 , und dem politischen Versprechen, dass kein Krankenhaus infolge der Corona-Krise ins Defizit geraten solle 101 . Angesichts knapper Investitionsmittel der Länder einerseits und kostendeckender Vergütungsstrukturen andererseits wird vielfach propagiert, dass eine versorgungseffiziente Allokation der begrenzten finanziellen Mittel langfristig oberste Priorität genießen und zum Grundbaustein einer gesunden Finanzierungsstruktur werden muss 102 . Es wäre weder versorgungsfördernd noch finanzierungsverantwortlich, wenn die schon vor der Corona-Krise drohende Insolvenz einiger dem Versorgungsbedarf nicht mehr gerecht werdender Krankenhäuser auf Kosten öffentlicher Haushalte hinausgezögert würde. Dabei müsse eine eingehende Prüfung der Bestandswürdigkeit eines jeden Krankenhauses, d. h. dessen Versorgungsrelevanz und wirtschaftlicher Überlebensfähigkeit, stattfinden. Diskussionen über den Erhalt bzw. die Schließung von Standorten müssten frühzeitig, ernsthaft und zukunftsorientiert begonnen werden. Krankenhäuser, deren Insolvenz ohnehin bevorstehe bzw. bereits vor der Corona-Krise drohte, dürften nicht zu finanziellen Ungunsten der restlichen Krankenhäuser weiter durchfinanziert werden 103 . Andererseits wurde schon in der pandemischen Situation mehrfach der erfreuliche Umstand betont, dass in Deutschland (bisher) keine Knappheit der (intensiv)medizinischen Versorgung eingetreten sei, was auf die hohe Dichte an Krankenhäusern und Krankenhausbetten zurückgeführt wurde 104 . Ob also auch nach der pandemischen Lage Spezialisierung und Konzentration oder vielmehr ein "stationärer Speckgürtel" das Gebot der Stunde sind, welche Fol-Stollmann/Halbe, Zukunftsprogramm Krankenhäuser -Krankenhauszukunftsfonds 794 MedR (2021) 39: 785-795 gen insgesamt für die künftigen stationären Strukturen in Krisen-als auch in Normalsituationen zu ziehen sind -all dies gilt es erst noch festzulegen. In diesem Kontext bildet das mit dem KHZG gesetzlich verankerte "Zukunftsprogramm Krankenhäuser" wohl eher einen sinnvollen (Zwischen-)Schritt in Richtung einer finanziellen Stabilisierung der Krankenhausfinanzierung. Mit dem Rechtszustand Ende 2020/Anfang 2021 gründet sich die Krankenhausfinanzierung in der Bundesrepublik Deutschland -in Abwandelung der seit 1972 bestehenden dualen Finanzierung -auf einer bunten Mischung von Finanzierungsträgern, die sich aus "Fünf-Säulen" zusammensetzen: (klassische) Betriebskostenfinanzierung (Kostenträger), (klassische) Investitionskostenfinanzierung (Land), Eigenmittel (Krankenhausträger), Strukturfondsmittel aus der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds (GKV) sowie Struktur(zukunfts)fondsmittel (Bundesmittel). Ebenso wie das Krankenhausplanungsrecht der o. g. grundlegenden Strukturentscheidungen bedarf, ist auch im Krankenhausfinanzierungssystem eine nicht nur einmalige, sondern grundlegende und vor allem dauerhafte Reform zwingend notwendig. Dabei müssen die Vorhaltekosten der nach eingehender Prüfung als bestandswürdig eingestuften Krankenhäuser durch ein reformiertes Finanzierungssystem bestandssicher abgedeckt werden. Zu prüfen sein wird in diesem Zusammenhang auch, ob die hier nur skizzierte "Fünf-Säulen"-Finanzierung aufrechterhalten bleibt oder mittelfristig wieder in die herkömmlichen Finanzierungsstrukturen überführt werden muss. Beschlagnahmeschutz und Beweisverwertung einer elektronischen Patientenakte ("ePA") Tobias Solscheid Die Digitalisierung erhält schrittweise auch in der Medizin Einzug 1 . Mit dem Patientendatenschutzgesetz 2 wurde das SGB V in den § § 342 ff. um Regelungen zur elektronischen Patientenakte (ePA) ergänzt 3 , bereits im Januar dieses Jahres hatte das BVerfG über eine Verfassungsbeschwerde zu den Vorschriften entschieden 4 . Den Grundstein für die ePA legte bereits das GKV-Modernisierungsgesetz 5 mit § 291 a Abs. 3 Nr. 4 SGB V a. F. Damals stand allerdings noch die elektronische Gesundheitskarte im Vordergrund der gesetzgeberischen Betrachtung 6 . Die ePA ist gemäß § 334 Abs. 1 S. 2 Nr. 1 SGB V Teil der bereits durch das eHealth-Gesetz 7 vorgesehenen Telematikinfrastruktur, die der Gesetzgeber als "Datenautobahn des Gesundheitswesens" bezeichnet 8 . Deren Regeln wurden gleichsam durch das PDSG überarbeitet, mit dem DVPMG 9 soll die ePA weiter ausgebaut werden 10 . Zuvor wurde das ebenfalls im Zuge der Digitalisierung geplante elektronische Patientenfach durch das Terminservice-und Versorgungsgesetz 11 mit der ePA zusammengeführt 12 . Die ePA bildet damit das "Kernelement der digitalen medizinischen Anwendungen" 13 , sie gilt als "Königsdisziplin der Telematik" 14 . Sie steht also im Mittelpunkt der Telematik 15 . Die elektronische Gesundheitskarte fungiert daneben wie ein Schlüssel zur Inanspruchnahme von Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung, § 291 a Abs. 1 S. 1 SGB V 16 . Mit der -im internationalen Vergleich eher langsamen 17 -Digitalisierung in der Medizin allgemein und der ePA speziell verfolgt der Gesetzgeber ein Ziel: Eine Huster/Kaltenborn, Krankenhausrecht, 2. Aufl. 2017, § 5, Rdnr. 17 Münchener Anwaltshandbuch Medizinrecht, 3. Aufl. 2020, § 13, Rdnr. 176 Lenz/Dettling/Kieser, Krankenhausrecht, 1. Aufl. 2007, Rdnr. 48; Quaas Münchener Anwaltshandbuch Medizinrecht, 3. Aufl. 2020, § 13, Rdnrn. 176, 177; Quaas/Zuck/Clemens, Medizinrecht, 4. Aufl Münchener Anwaltshandbuch Medizinrecht, 3. Aufl. 2020, § 13 PdK Bu H-10 Münchener Anwaltshandbuch Medizinrecht, 3. Aufl. 2020, § 13, Rdnr. 186; Münzel, in: Wenzel, Unternehmensrecht im Krankenhaus 17 b Abs. 1 KHG Münchener Anwaltshandbuch Medizinrecht, 3. Aufl. 2020, § 13 Münchener Anwaltshandbuch Medizinrecht, 3. Aufl. 2020, § 13, Rdnr NZS 2021, 1, 5; Halbe/Orlowski, in: Münchener Anwaltshandbuch Medizinrecht, 3. Aufl. 2020, § 13, Rdnr. 187 Münchener Anwaltshandbuch Medizinrecht, 3. Aufl. 2020, § 13, Rdnr. 187; Kunze Münchener Anwaltshandbuch Medizinrecht, 3. Aufl. 2020, § 13, Rdnr. 187 Düsseldorfer Krankenhausrechtstag 2016, S. 59, 70 f.; Sichert Düsseldorfer Krankenhausrechtstag BGBl. I S. 2394; dazu etwa Albert, f & w Grundsätzlich denkbar ist auch eine Kombination der einzelnen Fördertatbestände, allerdings gibt es darüber hinaus keine weitergehende Landeskompetenz für zusätzliche Fördertatbestände (vgl. dazu Stollmann Zu den auf die einzelnen Länder entfallenden Förderbeträgen vgl. Gerhard Dies belegt wohl auch, dass die gelegentlich etwas vorschnell als "Abwrackprämie" vorgenommene Einschätzung des Strukturfonds mglw. voreilig war, vgl. dazu auch Sichert Düsseldorfer Krankenhausrechtstag Düsseldorfer Krankenhausrechtstag Düsseldorfer Krankenhausrechtstag Wobei dies selbstverständlich nur für Entscheidungen auf Landesebene gilt offenbar Jendges/Augurzky/Hacker, f & w 2016, 144, 146 f. mit dem Vorschlag eines Punkteschemas 532/15, S. 18, nennt als Beispiel eine Auflage, wonach die Überlassung umgewandelter Räume zu marktüblichen Konditionen erfolgen muss oder wonach erzielte Gewinne mit den Investitionsmitteln nach dem KHG verrechnet werden müssen 532/15, S. 13, 17 f.; Stollmann Dietz/Bofinger, 65. Lfg. Juli 2019, § 13 KHG Dietz/Bofinger, 65. Lfg. Juli 2019, § 13 KHG 532/15, S. 17; Stollmann passim; zu den Änderungen durch die 10. GWB-Novelle (Einfügung von § 186 Abs. 9 GWB n. F. mit Sonderregeln für die Krankenhausfusionskontrolle) vgl. Eufinger, MedR 2021 Dietz/Bofinger, 65. Lfg. Juli 2019, § 13 KHG In der Krankenhausstrukturfonds-Verordnung (KHSFV) hat der Bund dementsprechend die näheren Einzelheiten (auch) für den Krankenhauszukunftsfonds in seiner novellierten Form vorgegeben. Während sich der nunmehr Erste Teil der KHSFV in den § § 1 bis 10 mit den bisherigen Fördermaßnahmen nach § 12 KHG beschäftigt und Teil 2 der Verordnung der Förderung nach § 12 a KHG gewidmet ist, beinhaltet Teil 3 der Verordnung die Förderung nach § 14 a KHG. Das Regelwerk enthält insbesondere nähere Bestimmungen zu den förderungsfähigen Vorhaben ( § 19 KHSFV), den förderungsfähigen Kosten ( § 20 KHSFV) Spies, f & w 1/2021 Zur diesbzgl. Förderung nach dem Krankenhausstrukturfonds II vgl. Stollmann offenbar Reckel/Dettling Vgl. zu dieser Differenzierung allgemein Stollmann Zu länderübergreifenden Vorhaben im Rahmen des Krankenhausstrukturfonds vgl. Sichert, Düsseldorfer Krankenhausrechtstag 2019 19/22126, S. 40; vertiefend Dillschneider/Gross 978 f.; Porta/Quaas, f & w 1/2021, 72, 73; Reckel/Dettling, KU Gesundheitsmanagement 1/2021, S. 23, 25; Stollmann 19/22126 S. 46 ff.; im einzelnen Dillschneider/ Gross, KH 2020, 976, 978 f.; Reckel/Dettling, KU Gesundheitsmanagement 1/2021 der Förderrichtlinie gemäß § 21 Abs. 2 KHS-FV; dazu Stollmann 2 bis 6 KHSFV genannten Vorhaben Förderrichtlinien zur Konkretisierung der Voraussetzungen für die Förderung erlassen soll, wobei es sich zur Vorbereitung dieser Richtlinie der Unterstützung externer Sachverständiger bedienen kann. Die entsprechende Richtlinie enthält neben allgemeinen Vorgaben etwa zum Antragsverfahren oder zu Art die Richtlinie ist auf der Internetseite des BAS veröffentlicht (vgl. www.bundesamtsozialesicherung.de) Münchener Anwaltshandbuch Medizinrecht, 3. Aufl. 2020, § 13, Rdnrn. 130 ff Erf K zum Arbeitsrecht, 21. Aufl. 2021, Art. 3 GG, Rdnr Huster/Kingreen, Handbuch Infektionsschutzrecht wobei aber eben auch darauf hingewiesen wird, dass die Hauptlast bei der Versorgung von Covid-19-Patienten mglw. die Maximalversorger, die Universitätskliniken und die Fachkliniken Albertus-Magnus-Platz, 50923 Köln Gesetz zur digitalen Modernisierung von Versorgung und Pflege (Digitale-Versorgung-und-Pflege-Modernisierungsgesetz -DVPMG) v. 3. 6. 2021, BGBl. I S. 1309 Gesetz für schnellere Termine und bessere Versorgung (Terminservice-und Versorgungsgesetz -TSVG) v. 6. 5. 2019, BGBl. I S 19/6337, S. 138; Schifferdecker, in: KassKomm, 113. EL März 2021, § 291 a Rdnr Zu Chancen und Risiken der ePA vgl. SVR-Gutachten Digitalisierung für Gesundheit Grundlagen und normativer Rahmen der Telematik im Gesundheitswesen 2017, S. 160 f.; allg. zur elektronischen Gesundheitskarte Katzenmeier Im internationalen Vergleich mit strukturähnlichen europäischen Ländern steht Deutschland bei der Digitalisierung und der Implementierung der ePA auf einem Platz im Mittelfeld, s. etwa Bertram/ Püschner/Gonçalves/Binder/Amelung Gesetz zum Schutz elektronischer Patientendaten in der Telematikinfrastruktur Geregelt wird die ePA damit bislang lediglich für gesetzlich versicherte Patienten. Privatpatienten werden die ePA voraussichtlich im Januar 2022 nutzen können Die Verfassungsbeschwerde war gestützt auf eine Verletzung des Rechts auf informationelle Selbstbestimmung, sie wurde jedoch nicht zur Entscheidung angenommen, s GKV-Modernisierungsgesetz -GMG) v. 14. 11. 2003, BGBl. I S. 2190; vgl. auch BT-Dr. 19/6337 MedR 2020, 979, 981 f.; Dochow/Kreitz, ZfmE 2018, 147 ff. Welche Rolle die ePA einnehmen würde, war zum damaligen Zeitpunkt unklar, s. Kircher Gesetz für sichere digitale Kommunikation und Anwendungen im Gesundheitswesen sowie zur Änderung weiterer Gesetze v. 21. 12