key: cord-1014448-33dqqjeu authors: Pfeifer, N.; Zaboli, A.; Ciccariello, L.; Bernhart, O.; Troi, C.; Fanni Canelles, M.; Ammari, C.; Fioretti, A.; Turcato, G. title: Nomogramm zur Risikostratifizierung von COVID-19-Patienten mit interstitieller Pneumonie in der Notaufnahme: Eine retrospektive multizentrische Studie date: 2021-01-22 journal: Med Klin Intensivmed Notfmed DOI: 10.1007/s00063-021-00774-8 sha: 174e0750ac778b11c377c050385329d8ebf902a0 doc_id: 1014448 cord_uid: 33dqqjeu BACKGROUND: There is currently no reliable method to identify which COVID-19 patients in the emergency department will experience rapid disease progression and death. AIM: The aim of this work is to investigate predictive risk factors for 30-day mortality in COVID-19 (coronavirus disease 2019) patients with interstitial pneumonia using patient history, and clinical and laboratory parameters and to develop a nomogram for risk stratification in the emergency department. METHODS: A retrospective, multicenter study was conducted in a cohort of 164 patients with COVID-19 pneumonia in the emergency departments of hospitals in Merano and Bressanone from 1 March 2020 to 31 March 2020. Patients were diagnosed as positive for severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) using fluorescence reverse transcription polymerase chain reaction (RT-PCR). A nomogram for risk stratification of 30-day mortality of COVID-19 patients was developed based on the parameters studied. RESULTS: In all, 35 (21.3%) of 164 COVID-19 patients with interstitial pneumonia died within 30 days of admission to the emergency department. Multivariate analysis method revealed that cognitive deterioration (odds ratio [OR]: 8.330; p = 0.004), lymphocytopenia (OR: 4.229; p = 0.049), renal function deterioration (OR: 4.841; p = 0.028), peripheral oxygen saturation < 93% (OR: 17.871; p = 0.002), age > 75 years (OR: 2.925; p = 0.032), elevated C‑reactive protein (OR: 6.504; p = 0.005), low monocyte count (OR: 0.504; p = 0.004), and comorbidity (OR 5.862; p = 0.019) were associated with 30-day mortality. Using these eight parameters, a nomogram was developed that showed good discrimination with an area under the ROC curve of 0.937. CONCLUSION: The initial evaluation of the patient history, and the clinical and laboratory data collected in the emergency department provides important prognostic information for risk stratification of COVID-19 patients in the emergency department and for early identification of patients with risk for critical disease course. Hintergrund Im Dezember 2019 wurde von einem neuartigen Coronavirus aus Wuhan, Provinz Hubei, China, berichtet, das mit akuten Lungenerkrankungen einhergeht. In Folge hat sich das Virus rasch in der ganzen Welt verbreitet [1, 2] . In Italien wurde der erste offizielle klinische Fall einer SARS-CoV-2-Infektion am 21. Februar 2020 bekannt gegeben. Die Infektion breitete sich im darauffolgenden Monat epidemieartig über das ganze Land aus. Bis zum 19. Mai 2020 gab es in Italien 226.699 COVID-19-positive Patienten und 32.169 mit COVID-19 assoziierte Todesfälle. Die virale interstitielle Pneumonie ist die am häufigsten beobachtete Komplikation bei Patienten mit COVID-19 [3] [4] [5] . Sie ist mit hohen Hospitalisierungsraten verbunden und führt in einem hohen Prozentsatz der Fälle zu einer schweren respiratorischen Insuffizienz, die eine orotracheale Intubation (OTI) und eine mechanische Beatmung erforderlich macht [6] [7] [8] . Die Mortalität liegt bei einem Drittel der betroffenen hospitalisierten Patienten [9, 10] . Notaufnahmen sind sehr stark in die Diagnostik und Therapie von COVID-19-Patienten eingebunden [11] . Die Beurteilung des Schweregrads von COVID-19-Patienten in der Notaufnahme ge-staltet sich aufgrund der unvorhersehbaren Entwicklung der Erkrankung allerdings kompliziert [12, 13] . Erste klinische Analysen deuten darauf hin, dass die Mehrheit der in der Notaufnahme evaluierten COVID-19-Patienten neben einer akuten Atemnot noch eine Reihe von Begleiterkrankungen aufweist, die zunächst weniger kritisch erscheinen [14, 15] . Bei einigen Patienten kann sich der Krankheitsverlauf jedoch im Lauf von Tagen oder auch Stunden akut verschlechtern. Eine rechtzeitige Intubation schließt bei schwerer respiratorischer Insuffizienz einen letalen Verlauf nicht aus [16] . Diese Situation unterstreicht die Notwendigkeit der frühzeitigen Identifizierung von COVID-19-Patienten in der Notaufnahme, die ein erhöhtes Risiko für einen kritischen Krankheitsverlauf haben. Es ist bislang unklar, ob klinische Symptome und Laborparameter, die bei der Untersuchung von Patienten mit COVID-19 in der Notaufnahme erhoben werden, in der Lage sind, einen möglichen nachteiligen Verlauf der Erkrankung in einem frühen Stadium anzuzeigen. Erste Empfehlungen zu klinischen Symptomen und Laborparametern, die mit dem Risiko unerwünschter Ereignisse verbunden sind, wurden veröffentlicht, aber sie scheinen nicht vollständig genug zu sein, sind fragmentiert und wurden zudem in verschiedenen Settings gesammelt [9, 10, 13, 14, 17] . Das Ziel dieser Studie ist die Untersuchung prädiktiver Risikofaktoren für die 30-Tage-Mortalität bei COVID-19-Patienten mit interstitieller Pneumonie anhand anamnestischer, klinischer und labortechnischer Parameter und die Entwicklung eines Nomogramms zur Risikostratifizierung in der Notaufnahme. Patienten, bei denen sich nach der ersten Anamnese der Verdacht auf COVID-19 erhärtete, wurden in die "rote Zone" (infektiöser Bereich) der Notaufnahme eingeschleust und folgende laborchemischen Untersuchungen wurden durchgeführt: großes Blutbild, Nierenfunktionswerte, Serumelektrolytwerte, Gerinnungsstatus und C-reaktives Protein. Alle anamnestischen, klinischen und labortechnischen Daten wurden in der elektronischen Krankenakte des Patienten erfasst und in einer elektronischen Datenbank der Notaufnahme (QlikView, QlikTech, Pennsylvania, PA, USA) gespeichert. Zunächst wurden die klinischen Daten von Patienten mit Pneumonie, die im Verdacht standen, Träger der SARS-CoV-2-Infektion zu sein, aus der Datenbank der Notaufnahme extrahiert. Durch eine manuelle Überprüfung der Aufzeichnungen durch 4 Ärzte der Notaufnahme (NP, GT, AB, LC) wurden Patienten in die Studie eingeschlossen, die mittels PCR-Test positiv auf SARS-CoV-2 getestet wurden und bei denen eine diagnostizierte interstitielle Pneumonie vorlag. Patienten, die außerhalb der Notaufnahme vom Notarzt bzw. sofort bei ihrer Ankunft in der Notaufnahme im Schockraum intubiert werden mussten, und Patienten mit einer interstitiellen Pneumonie ohne nachweisbare SARS-CoV-2-Infektion wurden von der Studie ausgeschlossen. Das Outcome der Studie war die 30- Ta Background. There is currently no reliable method to identify which COVID-19 patients in the emergency department will experience rapid disease progression and death. Aim. The aim of this work is to investigate predictive risk factors for 30-day mortality in COVID-19 (coronavirus disease 2019) patients with interstitial pneumonia using patient history, and clinical and laboratory parameters and to develop a nomogram for risk stratification in the emergency department. and comorbidity (OR 5.862; p = 0.019) were associated with 30-day mortality. Using these eight parameters, a nomogram was developed that showed good discrimination with an area under the ROC curve of 0.937. Conclusion. The initial evaluation of the patient history, and the clinical and laboratory data collected in the emergency department provides important prognostic information for risk stratification of COVID-19 patients in the emergency department and for early identification of patients with risk for critical disease course. . Abb. 2). Diese retrospektive Studie an 164 COVID-19-Patienten mit diagnostizierter interstitieller Pneumonie ergab, dass 8 anamnestische und klinische Parameter (Lymphozyten, Nierenfunktion, periphere Sauerstoffsättigung, Monozyten, Alter > 75 Jahre, Polymorbidität, C-reaktives Protein > 10 mg/dl und veränderter kognitiver Zustand), die bei der Aufnahme in der Notaufnahme routinemäßig erhoben wurden, eine Vorhersage der 30-Tage-Mortalität und somit eine Ri-sikostratifizierung in der Notaufnahme der einzelnen Patienten ermöglichen. Die Risikoeinschätzung eines Patienten bei Aufnahme ist eines der Hauptziele der Notaufnahme [12] . Bei Patienten, bei denen der Verdacht auf eine Infektion mit SARS-CoV-2 besteht, ist die Bewertung des Risikos komplizierter [19] . Die ersten verfügbaren klinischen Informationen waren begrenzt und schienen eine Krankheit zu beschreiben, die durch unvorhersehbare klinische Entwicklungen gekennzeichnet ist [13] . Einige Patienten entwickelten nach einem längeren Zeitraum mit milden Symptomen (Husten, Fieber, Kopfschmerzen, Anosmie oder Magen-Darm-Probleme), die nicht mit einer besonderen Beteiligung der Atemwege einhergingen, dennoch eine schwere akute Atemwegserkrankung [14, 16, 19] . Darüber hinaus ist nicht klar, wie Patienten mit ähnlichen Symptomen innerhalb von wenigen Tagen oder sogar Stunden eine unterschiedliche Entwicklung mit möglicher Verschlechterung erfahren können [20] . Gegenwärtig ist die verfügbare Evidenz begrenzt und ein erhöhtes Risiko für COVID-19-Patienten in der Notaufnahme kann nicht genau abgeschätzt werden. Einige neuere Studien, die in verschiedenen klinischen Bereichen (Intensivstation oder COVID-19-Abteilungen) durchgeführt wurden, liefern jedoch erste Hinweise auf einige mögliche prognostische Faktoren [9, 13] . Du [9, 27] . Zusätzlich wurde in der von Zhou et al. beschriebenen Kohorte ein hoher SOFA-Score als Risikofaktor für einen intrahospitalen Tod identifiziert [27] . Obwohl die Kohorte auch Patienten umfasste, die aus anderen Krankenhäusern verlegt wurden und sich daher in unterschiedlichen Stadien des Krankheitsverlaufs befanden, wird der SOFA-Score als ein starkes prädiktives Element dargestellt. Da sich sowohl SOFA als auch qSOFA in den letzten Jahren als gute Prädiktoren für den Schweregrad von septischen Patienten in den Notaufnahmen erwiesen haben, könnten durch ihre Verwendung in einer ersten Beurteilung von COVID-19-Patienten die Patienten mit höherem Risiko identifiziert werden [28] . In der aktuellen Studie waren Elemente, die in diesen Scores enthalten sind, wie kognitive Beeinträchtigung und eine be-Abb. 2 9 "Receiver operating characteristic" (ROC) einträchtigte Nierenfunktion bei Laboruntersuchungen, mit der 30-Tage-Mortalität bei COVID-19-Patienten mit einer interstitiellen Pneumonie assoziiert. Nach unserem Wissen ist dies der erste westliche Bericht, der die klinischen und labortechnischen Parameter, die in der Notaufnahme routinemäßig erfasst werden und schnell verfügbar sind, in einem statistischen Modell untersuchte, um eine erste Risikoabschätzung zu ermöglichen. Wynants et al. weisen in ihrer systematischen Übersicht auf die Notwendigkeit hin, prognostische Modelle in die klinische Praxis einzuführen, die jene klinischen, labortechnischen und anamnestischen Daten verwenden, die normalerweise in der Notaufnahme analysiert werden [17] . Die erste Auswertung der in der Notaufnahme erhobenen klinischen und labortechnischen Daten liefert wichtige prognostische Informationen über den Krankheitsverlauf von COVID-19-Patienten und ermöglicht somit eine Risikostratifizierung. Die einzelnen Variablen wurden dabei in einem Nomogramm dargestellt. Das Nomogramm stellt nicht eine endgültige Lösung für eine prognostische Definition dar, sondern ermöglicht eine schnelle und gute Übersicht der für eine Risikostratifizierung infrage kommenden Variablen. Diese Studie weist einige Limitationen auf: Erstens ist sie aufgrund ihres retrospektiven Charakters möglichen Verzerrungen ausgesetzt. Durch die Einbeziehung von 2 Zentren, die Existenz eines standardisierten COVID-19-Managementprotokolls für die Notaufnahme und den Ausschluss von Fällen mit unvollständigen Informationen wurden mögliche Verzerrungen jedoch begrenzt. Zudem wurde durch das COVID-19-Notfallmanagement in dieser Region die Aufnahme älterer Patienten aus Pflegeheimen in Krankenhäuser vermieden, was möglicherweise den Einfluss von Komorbiditäten im prädiktiven Modell begrenzt hat. Drittens wurde eine kleinere Gruppe von Patienten mit interstitieller Pneumonie ohne mikrobiologischen Nachweis von COVID-19 aufgrund unvollständiger Sensitivität des Abstrichs aus der Studie ausgeschlossen. Wir zogen es vor, nur Daten von Patienten mit mikrobiologi-scherBestätigung einerSARS-CoV-2-Infektion in der Studie aufzunehmen. Viertens wurden in der Studie keine zusätzlichen Laborwerte berücksichtigt, die für die Definition des Schweregrads der von COVID-19 betroffenen Patienten nützlich wären (D-Dimer, Troponin, Interleukin 6 usw.). Diese Laboruntersuchungen sind nicht bei allen Patienten standardmäßig durchgeführt worden, da nicht alle Patienten der Notaufnahme einer so invasiven Untersuchung unterzogen werden müssen. Aufgrund der geringen Patientenanzahl sind weitere prospektive Studien notwendig, um das Ergebnis der Studie zu bestätigen. Die Risikoeinschätzung bei der ersten Beurteilung von COVID-19-Patienten ist eine der Hauptaufgaben der Notaufnahme. Wenn kritische Fälle so früh wie möglich erkannt werden können, wird das Risikomanagement dazu beitragen, ausreichende medizinische Ressourcen bereitzustellen und die Mortalität zu reduzieren. A novel Coronavirus from patients with pneumonia in China Genomic characterisation and epidemiology of 2019 novel coronavirus: implications for virus origins and receptor binding Theepidemiology and pathogenesis of coronavirus disease (COVID-19) outbreak Radiological findings from 81 patients with COVID-19 pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study Coronavirus infections-morethanJustthecommoncold High-flow nasal-oxygenationassistedfiberoptictrachealintubationincriticallyill patients with COVID-19 pneumonia: a prospective randomised controlled trial Covid-19: most patients require mechanical ventilation in first 24 hours of critical care Intubation and ventilation amid the COVID-19 outbreak: Wuhan's experience Predictors of mortality for patients with COVID-19 pneumonia caused by SARS-coV-2: a prospective cohort study Presenting characteristics, comorbidities, and outcomes among 5700 patients hospitalized with COVID-19 in the new York city area Global crisis: EM and EMJ respond How do emergency physiciansmakedischargedecisions? Baseline characteristics and outcomes of 1591 patients infected with SARS-coV-2 admitted to ICus of the Lombardy region Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study Temporal dynamics in viral shedding and transmissibility of COVID-19 Prediction models for diagnosis and prognosis of covid-19 infection: systematic review and critical appraisal WHO Clinical management of severe acute respiratory infection when Novel coronavirus (ncov) infection is suspected interim guidance Coronavirus infections: epidemiological, clinical and immunological features and hypotheses Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome Clinical characteristics of 113 deceased patients with coronavirus disease 2019: retrospective study Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study Arterial blood gas and pulse oximetry in initial management of patients with community-acquired pneumonia Multiple organ infection and the pathogenesis of SARS Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study Therapeutic and triage strategies for 2019 novel coronavirus disease in fever clinics Prognostic accuracyoftheSOFAscore, SIRS criteria, andqSOFA score for in-hospital mortality among adults with suspected infection admitted to the intensive care unit