key: cord-1009455-x0bwjl54
authors: Vivien, Benoît
title: Adaptation de la Régulation Médicale du SAMU face à la pandémie du COVID-19
date: 2020-09-01
journal: nan
DOI: 10.1016/j.pxur.2020.08.020
sha: f89b4cfd03e0f3fac33abff7d7d40ec4fdaa6a1a
doc_id: 1009455
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La pandémie COVID-19 qui a atteint la France au 1er semestre 2020 a constitué pour le Service d’aide médicale urgente (SAMU) un véritable « stress test » afin de pouvoir faire face, d’une part à la demande de soins de la population, et d’autre part à la doctrine évolutive des autorités de santé. Cette situation sanitaire exceptionnelle (SSE), inédite de par son amplitude et sa durée, a nécessité de la part des différents centres de régulation et de réception des appels (CRRA) de multiples adaptations tant quantitatives que qualitatives, sur les plans humain, logistique, matériel, et technique. Alors que la première phase de l’épidémie COVID-19 s’est terminée, et dans l’incertitude d’une éventuelle reprise dans les jours ou semaines à venir, les progrès majeurs réalisés à marche forcée au niveau des SAMU pour faire face à cette crise extrême doivent devenir pérennes et constituer une nouvelle base de notre système de santé, tant pour le quotidien que pour de futures nouvelles situations sanitaires exceptionnelles. The COVID-19 pandemic which reached France in the first half of 2019 constituted for the prehospital emergency medical service (PHEMS, “Service d’aide médicale urgente”, SAMU) a real “stress test” in order to be able to cope on the one hand with the demand for care of the population, and on the other hand to the evolving doctrine of health authorities. This exceptional health situation, unprecedented in terms of amplitude and duration, required for the SAMU dispatch center multiple adaptations, both quantitative and qualitative, in terms of human, logistical, material, and technique. Whereas the first phase of the epidemic has ended, and while waiting for a possible resumption in the days or weeks to come, the major progress made in a forced march to face this crisis must become lasting and constitute a new basis for our health system, both for everyday cases and for future new exceptional health situations.

La pandémie COVID-19 qui a atteint la France au 1 er semestre 2020 a constitué pour le Service d'aide médicale urgente (SAMU) un véritable « stress test » afin de pouvoir faire face, d'une part à la demande de soins de la population, et d'autre part à la doctrine évolutive des autorités de santé. Cette situation sanitaire exceptionnelle (SSE), inédite de par son amplitude et sa durée, a nécessité de la part des différents centres de régulation et de réception des appels (CRRA) de multiples adaptations tant quantitatives que qualitatives, sur les plans humain, logistique, matériel, et technique. Alors que la première phase de l'épidémie COVID-19 s'est terminée, et dans l'incertitude d'une éventuelle reprise dans les jours ou semaines à venir, les progrès majeurs réalisés à marche forcée au niveau des SAMU pour faire face à cette crise extrême doivent devenir pérennes et constituer une nouvelle base de notre système de santé, tant pour le quotidien que pour de futures nouvelles situations sanitaires exceptionnelles.

Mots clés : Service d'aide médicale urgente (SAMU), Centre de régulation et de réception des appels (CRRA), COVID-19, épidémie, situation sanitaire exceptionnelle.

The COVID-19 pandemic which reached France in the first half of 2019 constituted for the prehospital emergency medical service (PHEMS, "Service d'aide médicale urgente", SAMU) a real "stress test" in order to be able to cope on the one hand with the demand for care of the population, and on the other hand to the evolving doctrine of health authorities. This exceptional health situation, unprecedented in terms of amplitude and duration, required for the SAMU dispatch center multiple adaptations, both quantitative and qualitative, in terms of human, logistical, material, and technique. Whereas the first phase of the epidemic has ended, and while waiting for a possible resumption in the days or weeks to come, the major progress made in a forced march to face this crisis must become lasting and constitute a new basis for our health system, both for everyday cases and for future new exceptional health situations.

Le Service d'aide médicale urgente (SAMU) assure au quotidien au niveau départemental une mission de régulation médicale des appels, l'engagement des moyens et le suivi des dossiers de régulation [1, 2] . Il peut également être amené à assurer la prise en charge sur le plan médical de situations sanitaires exceptionnelles (SSE) rassemblant de nombreuses victimes potentielles comme lors d'événements programmés (marathon, festivités du nouvel an, etc.) ou inopinés comme des attentats terroristes ou une pandémie [3] .

Si les différents SAMU de France ont pu montrer dans le passé leurs capacités d'adaptation pour faire face à des événements exceptionnels avec un nombre important de victimes, la pandémie du COVID-19 a été sans commune mesure avec tout ce qui avait pu être imaginé auparavant en termes d'ampleur pour une crise sanitaire. Cette situation inédite a nécessité de multiples adaptations successives afin de pouvoir faire face d'une part à la demande de soins de la population et d'autre part à la doctrine évolutive des autorités de santé.

Dans cet article, après une présentation générale des missions, organisations et personnels du SAMU, nous envisagerons les adaptations mises en place sur ces différents aspects face à la crise COVID-19. De nombreux exemples seront tirés de l'expérience personnelle de l'auteur au sein du SAMU 75, mais tous les SAMU de France ont peu ou prou mis en place les mêmes principes d'adaptation, en fonction de l'impact et de la durée de la crise sur leur fonctionnement quotidien.

Le fonctionnement du SAMU est basé sur un centre de réception et de régulation d'appels (CRRA) départemental répondant 24h/24 aux besoins de santé de la population par un numéro unique national d'urgence, le « 15 ». La régulation médicale, effectuée par des médecins urgentistes hospitaliers et des médecins généralistes d'exercice libéral, a pour objectif d'apporter une réponse médicale individualisée et adaptée aux besoins du patient en terme d'urgence et de gravité. Les missions du SAMU sont décrites dans l'article R-6311-2 du Code de la santé publique [2] .

Le CRRA est un espace de travail ouvert H24 dans lequel se côtoient différentes catégories de personnels, médicaux, paramédicaux et administratifs, et dont le fonctionnement (nombre de personnels selon le niveau d'activité habituel) répond à des recommandations professionnelles émanant de SAMU Urgence de France (SUDF) ainsi que de la Haute Autorité de santé (HAS) [4, 5] .

Le premier interlocuteur de toute personne appelant le « 15 » en cas d'urgence médicale est un assistant de régulation médicale (ARM) dont la mission est de recueillir les informations administratives (adresse, numéro d'appel …) et évaluer la gravité potentielle immédiate du patient, ce qui lui permet de transférer rapidement l'appel au médecin régulateur. Outre ce rôle fondamental, certains ARM peuvent avoir des fonctions spécifiques au sein du CRRA : ARM radio, ARM superviseur, ARM dédié aux effecteurs (envoi des ambulances, secouristes et médecins de ville).

Deux catégories de médecins sont habituellement présents au sein d'un CRRA : le médecin régulateur du SAMU, médecin urgentiste hospitalier qui prend en charge les appels relevant d'une détresse vitale avérée ou potentielle, et le médecin généraliste régulateur libéral, qui traite les demandes de conseil médical hors urgences vitales (permanence des soins ambulatoires ou PDSA). Si nécessaire, ils peuvent évidemment mutuellement se retransférer un appel.

Selon les organisations locales et les activités spécifiques de chaque SAMU-Centre 15, d'autres personnels hospitaliers et/ou partenaires peuvent être présents au sein du CRRA, H24 ou de manière discontinue et adaptée selon l'activité : secrétaire hospitalière ou administrative ; coordonnateur ambulancier, coordonnateur d'association de médecins libéraux, sapeur-pompiers, coordonnateur associatif (Croix-Rouge Française, Protection Civile, etc.).

Enfin, la configuration de chaque SAMU-Centre 15 dépend bien évidemment de son activité quotidienne, de son organisation propre ainsi que de ses procédures vis-à-vis de ses différents partenaires. Classiquement, il existe une seule salle de régulation, ou CRRA à proprement parler, destinée à la gestion de l'activité du quotidien. Lorsque l'activité dépasse le niveau habituel, et qu'il est nécessaire d'activer de nouveaux postes de travail, ceci se fait généralement dans une salle dite de renfort ou de débordement : il s'agit là typiquement d'une situation de pandémie : l'activité au sein du CRRA et de la salle de crise sont qualitativement similaires (sauf répartition spécifique des appels entrants), et il s'agit juste d'une extension du CRRA dans une autre salle. Enfin, dans le cas d'une catastrophe ou d'un événement catastrophique à effet limité, de survenue brutale et qui requiert une gestion spécifique indépendante de l'activité quotidienne (accident ferroviaire de Brétigny-sur-Orge, attentats de Paris en 2015, accident industriel de Lubrizol…), il est nécessaire d'activer une salle spécifique dite salle de crise ou de coordination, généralement pré-équipée en moyens informatiques dédiés, ainsi qu'en moyens de communications et de visioconférences [7] .

La pandémie de COVID-19 a commencé en Chine, dans la province de Hubei, avec le premier cas été détecté à Wuhan le 1 er décembre 2019, avant de s'étendre sur le reste du monde au début de l'année 2020 [8] .

En France, les trois premiers patients officiellement atteints par le COVID-19, qui avaient séjourné à Wuhan, sont identifiés le 24 janvier (il faut noter que selon certaines sources, le virus aurait déjà circulé en France à Colmar dès la mi-novembre). Vers le milieu du mois de février, deux clusters sont identifiés aux Contamines, puis surtout à Mulhouse à la suite d'un rassemblement évangélique de 2 500 personnes venues de toute la France pendant quatre jours, et qui a été le point de départ du grand foyer de contagion en Alsace.

Le nombre de nouveaux cas de COVID-19 en France augmente alors de manière inexorable, conduisant le 23 février à l'annonce par le Ministère de la santé de l'activation de 38 CHU regroupant 70 hôpitaux et de leurs 70 SAMU respectifs.

Les messages d'alerte sanitaire émanant des autorités de santé (Direction générale de la santé, Santé publique France, HAS, etc.) ainsi que des sociétés savantes dont la Société française de médecine de catastrophe (SFMC), concernant les définitions de cas (possible, suspects, confirmés), les mesures de protection (mesures barrières, recours au masque) et les recommandations de prise en charge (organisation des soins, et thérapeutiques) se multiplient alors de manière parallèle à la propagation du virus sur le territoire national.

Les SAMU-Centres 15 sont initialement placés en 1 ère ligne par les tutelles pour la détection téléphonique des cas possibles, le message initial étant d'appeler le 15 plutôt que d'aller consulter dans un service d'urgence. Ceci a conduit à un pic d'appels de patients paucisymptomatiques ou asymptomatiques dès le milieu du mois de mars, au-delà de tout ce qui avait pu être imaginé précédemment en termes d'activité pour les SAMU impactés (Figure 1 ). Enfin, l'analyse des flux d'appels au niveau des SAMU permet de faire ressortir plusieurs enseignements, à prendre en compte le cas échéant pour une nouvelle crise. D'une part il y a eu un décalage de l'épidémie entre les différentes régions, qui s'est traduit par une hétérogénéité des surcharges d'activité au niveau national. Deuxième élément, les SAMU-Centres 15 ont schématiquement été confrontés à deux pics d'appels : un premier de patients non graves, nécessitant uniquement un conseil téléphonique, puis environ sept à 10 jours plus tard, un deuxième de patients graves ou très graves, nécessitant alors l'organisation de la prise en charge médicale sur le terrain et une hospitalisation dans un service adapté (maladies infectieuses ou réanimation). Dernier élément important, à l'instar des observatoires surveillant les épidémies par l'intermédiaire de l'activité de la médecine de ville par exemple, il s'est avéré que le nombre d'appels au SAMU de patients graves a précédé d'environ deux semaines la saturation des lits de réanimation. Les enseignements liés à l'impact de cette crise COVID-19 au niveau des SAMU sont donc multiples et extrêmement importants, et non encore tous analysés au jour de la rédaction de ce texte.

En préambule, il faut souligner la méconnaissance complète initialement du risque pathologique lié au COVID-19 et l'absence de prévisibilité sur la cinétique de l'épidémie. Ceci a conduit à une évolutivité extrêmement rapide, parfois à l'échelle de quelques heures, des organisations et dispositifs mis en place durant cette période. Les SAMU-Centres 15 se sont donc chacun réorganisés, quantitativement et qualitativement, tant sur le plan humain que logistique, matériel et technique.

L'augmentation progressive de l'activité a conduit dans un premier temps à renforcer « en interne » le personnel permanant du CRRA. C'est ainsi que les effectifs d'ARMs, de médecins régulateurs hospitaliers du SAMU, et de médecins généralistes régulateurs libéraux ont augmenté en parallèle, afin de répondre aux flux croissants d'appels au SAMU-Centre 15. Ce renforcement s'est fait non seulement sur la période diurne, mais également sur les périodes nocturnes et de garde.

Concernant les ARM, le renfort est venu des effectifs propres du SAMU, ainsi que de stagiaires ARMs en cours de formation au CFARM. Après une courte période de compagnonnage en doublure, un nombre limité de stagiaires ARM, ont pu être rapidement mis en première ligne sur certaines fonctions, bien évidemment toujours sous la supervision d'un ARM titulaire et selon leurs compétences et leur cursus préalable (soignant en cours de reconversion).

Le nombre de médecins régulateurs hospitaliers du SAMU, ainsi que de médecins régulateurs libéraux assurant la PDSA, a doublé voire ponctuellement triplé durant le plus fort de l'épidémie. Outre les renforts internes respectifs de ces deux catégories de médecins, il a également été fait appel à des médecins extérieurs au SAMU-Centre 15 : médecins « jeunes retraités » du service qui se sont très rapidement réintégrés à la structure dans leurs activités respectives, médecins urgentistes de SMUR ayant ou non déjà pratiqué la régulation médicale dans un CRRA, voire médecins de services hospitaliers hors médecine d'urgence (pédiatres…) disponibles en raison de la sous-activité ou de la fermeture de leur service. A côté des médecins régulateurs SAMU et régulateurs PDSA, il a été créé la fonction de médecin régulateur COVID, dédié à la prise en charge spécifique des très nombreux appels en lien avec cette pathologie.

Par ailleurs, la présence au niveau du CRRA des différents coordonnateurs pour les ambulanciers, les associations de médecins libéraux et les secouristes associatifs, a également été renforcée en termes de plages horaires, passant le cas échéant à une présence continue H24 si ce n'était pas déjà le cas.

Enfin, des sapeurs-pompiers du SDIS départemental ont également été détachés dans certains SAMU-Centres 15, afin d'assurer la fonction d'agent de liaison entre le CRRA et le Centre de traitement des appels du « 18 » (CTA 18), et de coordonner l'envoi et la réception des bilans des équipes secouristes pompiers.

Sur le plan qualitatif, des personnels jusqu'à présents totalement extérieurs au fonctionnement quotidien habituel du CRRA y ont été intégrés durant cette crise.

Dans de nombreux SAMU impactés par une augmentation majeure d'activité, il a été fait appel à des étudiants en médecine, et ce directement au sein du CRRA ou dans l'une des salles activées en complément.

Ainsi, les étudiants les plus jeunes (4 ème et 5 ème années) sont venus suppléer les ARMs au décroché initial de l'appel au « 15 ». Ils ont pris les mêmes fonctions qu'un ARM, en étant supervisés par un ARM plus ancien au sein du CRRA : localisation et prise des informations administratives, évaluation initiale de de la gravité, et passage de l'appel à un médecin régulateur. Certains ont également pris la fonction d'effecteur, en particulier pour la demande de visites de médecins libéraux à domicile après régulation de l'appel par un médecin SAMU ou PDSA.

Des étudiants en 6 ème année ont quant à eux pu assurer une réponse médicale directe à des appelants aux « 15 », sous la supervision permanente d'un médecin régulateur titulaire. Cette fonction de médecin junior supervisé était pleinement appropriée pour de ces étudiants, en dernière année de leur cursus, devant passer l'examen classant national quelques mois plus tard, et qui donc étaient proches du « maximum » de leurs connaissances théoriques.

Enfin, lorsque l'application COVIDOM © a été mise en place (télésuivi médical à domicile des patients porteurs ou suspectés COVID-19). L'inscription des patients sur ce fichier a également pu être réalisée par des étudiants en médecine dédiés exclusivement à cette activité.

Des internes de médecine d'urgence, ainsi que d'autres spécialités (Anesthésie-réanimation, etc.), qui étaient affectés dans des SAMU sièges de SMUR dans le cadre de leur formation, ont également participé à la régulation médicale durant la période COVID. Selon leur niveau d'avancement dans leur cursus, ils ont eu pour fonction la prise en charge soit d'appels spécifiques au sein d'une régulation COVID, soit d'appels « classiques » au sein du CRRA. Dans les deux cas, ceci se déroulait évidemment toujours sous la supervision permanente de médecins régulateurs titulaires du SAMU, qui validaient toutes les décisions prises par ces internes.

 Personnels paramédicaux du SAMU-SMUR A l'exception de certains SAMU, les infirmiers et aides-soignants n'ont habituellement aucune fonction au sein même du CRRA. Dans le cas de la crise COVID, les demandes d'envoi de secouristes pompiers ou associatifs, d'ambulances privées, ainsi que la prise des bilans de ces effecteurs, ont dans certains SAMU été confiés à des personnels paramédicaux habituellement affectés au SMUR. Ce bilan était ensuite soumis à un médecin régulateur SAMU pour décider du devenir du patient : laissé sur place, transport non médicalisé par l'effecteur sur place, ou renfort par une équipe de SMUR pour une prise en charge médicale.

A l'instar de ce qui s'est passé dans de nombreux services hospitaliers, certains médecins extérieurs au SAMU-SMUR sont venus renforcer les équipes. Il s'agissait généralement de médecins hospitaliers, dont l'activité avait été réduite ou totalement interrompue au sein de leurs services respectifs.

A titre d'exemple, au SAMU 75, des pédiatres hospitaliers sont venus renforcer la régulation médicale pédiatrique, dont l'activité a été majorée de manière importante, même si cette augmentation était bien moindre que celle observée au niveau de la régulation « adulte ». Par ailleurs, des chirurgiens hospitaliers ont pris en charge la cellule de coordination des transferts inter-hospitaliers de patients COVID et de patients non-COVID, localisée initialement au SAMU 75, puis après quelques jours dans des locaux dédiés au sein de l'AP-HP.

Des médecins retraités, bénévoles de l'association « Les Transmetteurs », sont également venus prêter main forte en régulation. Cette association rassemble des médecins, toutes spécialités confondues, susceptibles de venir en appui entre autre au SAMU pour garantir la continuité des services aux personnes qui en ont besoin ainsi que lors de situations sanitaires exceptionnelles (canicule, grand froid, etc.). Au plus fort de la crise COVID, ces médecins retraités ont été chargés de rappeler les patients identifiés comme non graves et non urgents, ayant contacté le 15 pour une demande de conseil ou d'information mais pour lesquels une réponse ne pouvait être apportée initialement.

L'augmentation d'activité au niveau du CRRA a conduit à multiplier le nombre de postes informatiques pour les ARMs, les médecins, et les autres personnels médicaux et paramédicaux venus en renfort.

Dans un premier temps, le surplus d'activité s'est généralement reporté dans une salle de crise ou une salle de débordement, selon l'organisation prédéfinie au sein de chaque SAMU. Avec la poursuite d'augmentation de l'activité, il a été nécessaire d'ouvrir d'autres salles de régulation qui ont été créées à partir d'autres salles (salle de cours ou amphithéâtre), pouvant conduire à un total allant jusqu'à quatre salles de régulation dans certains CRRA comme celui du SAMU 75 (Figure 3) . L'organisation au sein de ces quatre salles était évidemment à la main de chaque SAMU, mais schématiquement, plusieurs pôles d'activités étaient répartis sur ces différentes salles : un pôle dédié au décroché initial des appels au « 1 », un pôle pour la régulation médicale des appels « conventionnels », un pôle pour la régulation des appels COVID-19, un pôle pour les effecteurs et coordonnateurs, et un pôle pour les associatifs.

La crise COVID a souvent mis à rude épreuve les infrastructures techniques et informatiques des CRRA, conduisant à des modifications quantitatives capacitaires, mais également qualitative sur la gestion des appels.

A la base de la réception des appels au « 15 », il s'est avéré que le flux d'appels entrants pouvait être augmenté de manière considérable, pouvant aller jusqu'à plus de 10 appels à la minute sur certaines périodes du nycthémère. Il a donc été nécessaire d'améliorer la capacité globale de réception des appels au « 15 » en installant des serveurs téléphoniques d'entrée supplémentaires, ou « T2 », chacun étant techniquement limité à un nombre de 15 à 30 communications téléphoniques simultanées.

Des postes informatiques supplémentaires ont également dû être déployés et conduire à la création de nouvelles salles de régulation des CRRA. Ceci a imposé le câblage informatique en urgence de salles non initialement prévues pour recevoir autant de postes de travail (amphithéâtre et salle de cours par exemple). Un élément inattendu a été la saturation de certains logiciels de régulation, directement liée au nombre de dossiers ouverts simultanément, qui a nécessité en extrême urgence des modifications de programmation.

En termes de gestion d'appels, il a été mis en place dans certains SAMU des serveurs vocaux interactifs (SVI) avec un message d'accueil pré-enregistré permettant à l'appelant de choisir une filière de réponse selon sa demande et la symptomatologie motivant son appel (« si vous appelez pour des symptômes liés au COVID, faites le 1 »). Selon le choix de l'appelant, l'appel était dirigé vers pôle de régulation COVID ou le pôle de régulation conventionnelle. En pratique, il faut préciser que l'intérêt de ces SVI n'a pas été constant durant la crise, dépendant fortement de la cinétique de l'épidémie et du rythme des appels, ce qui a conduit à modifier successivement les messages vocaux.

Afin de simplifier le suivi à court terme des patients, et éviter de rappeler ceux qui souhaitaient un simple conseil et/ou étaient pauci-symptomatiques, il a été expérimenté dans certains SAMU l'envoi de SMS : à la suite d'un long message texte avec de nombreuses explications écrites, le patient pouvait soit demander à être rappelé par un médecin, soit simplement répondre par message texte qu'il avait eu les explications suffisantes et alors simplement demander de clôturer son dossier.

Enfin, il fait souligner que la réactivité des équipes informatiques et téléphoniques des directions des systèmes informatiques, ainsi que sur certains sites l'analyse quasi en temps réel par des ingénieurs des flux d'appels parvenant au « 15 », ont été des éléments déterminants pour implémenter et adapter au sein de chaque CRRA des solutions techniques à ces difficultés matérielles et logicielles.

La pandémie COVID-19, dont la première phase s'est terminée voici quelques semaines, a mis à rude épreuve l'ensemble des acteurs du système de santé pré-hospitalier et intrahospitalier. Même si tous les enseignements de cette crise n'ont pas encore été appréhendés au niveau des SAMU-Centres 15, cette dernière doit être considérée comme un véritable « stress test » qui a permis d'évaluer leur robustesse de fonctionnement en cas de situation sanitaire exceptionnelle.

Les adaptations humaines, matérielles, logistiques et techniques mises en oeuvre durant cette épidémie ont en effet permis de faire face au mieux à la surcharge d'activité à laquelle ont été confrontés les SAMU-Centre 15 sur le territoire national. Si de nombreux progrès ont pu être rapidement effectués dans l'ensemble de ces domaines, alors que paradoxalement certaines demandes avaient été formulées en vain depuis plusieurs années (recrutement de personnels, acquisition de matériels, etc.), il faut maintenant que ces acquis deviennent pérennes, afin de pouvoir faire face à une éventuelle nouvelle vague de cette épidémie, ou plus généralement à une nouvelle situation sanitaire exceptionnelle de grande ampleur et prolongée. Enfin, dans le contexte de la mise en place du service d'accès aux soins (SAS), les multiples réorganisations mises en oeuvre, ainsi que les passerelles créées entre les différents acteurs de santé et de soin, sont autant d'éléments qui devraient permettre de mener à bien cette réforme du système de santé, tant au niveau pré-hospitalier qu'intra-hospitalier.

Décret n°87-1005 du 16 décembre 1987 relatif aux missions et à l'organisation des unités

Décret n° 2006-576 du 22 mai 2006 relatif à la médecine d'urgence et modifiant le code de la santé publique

health professionals of Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (APHP). The medical response to multisite terrorist attacks in Paris

Ressources médicales nécessaires au bon fonctionnement d'une structure d'urgence. Recommandations SAMU-Urgences de France (SUDF), Déc. 2010

Modalités de prise en charge d'un appel de demande de soins non programmés dans le cadre de la régulation médicale

Décret n° 2019-747 du 19 juillet 2019 relatif au diplôme d'assistant de régulation médicale et à l'agrément des centres de formation d'assistant de régulation médicale

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