key: cord-1005527-jjmboeu4
authors: Guardiola, Paula Gonzálvez; Ares, Jose Ángel Díez; Tomás, Nuria Peris; Tomás, Juan Carlos Sebastián; Martínez, Sergio Navarro
title: Perforación intestinal en paciente covid-19 en tratamiento con tocilizumab y corticoides. A propósito de un caso
date: 2020-04-29
journal: Cir Esp
DOI: 10.1016/j.ciresp.2020.04.030
sha: 73ab2c5ff83b9e257e8810fb0000f406f42bcf3d
doc_id: 1005527
cord_uid: jjmboeu4

nan

Durante la actual pandemia por el virus SARS CoV-2, se está utilizando un amplio arsenal terapéutico que incluye medicamentos de uso infrecuente, por ello es importante conocer sus posibles efectos adversos. Presentamos el caso de un paciente ingresado por infección respiratoria por COVID-19, que presentó en su evolución clínica una perforación cólica aguda, tras ser tratado con altas dosis de corticoides y con tocilizumab. Se han comunicado caso clínicos similares en pacientes con administración de tocilizumab y enfermedades autoinmunes, si bien la información relacionando perforaciones intestinales e infección por COVID-19 es muy escasa. Por otro lado, dado que el espectro clínico del virus es aparentemente amplio (1) , la posibilidad de que sea la única causa subyacente no puede ser del todo descartada. Se trata de un varón de 66 años, con síndrome metabólico como único antecedente de interés y sin tratamiento habitual; en el contexto de un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda secundaria a COVID 19, presentó dolor abdominal con defensa y aumento de leucocitosis y de PCR asociado. Tras la realización de una TC abdominopélvica se identifica abundante neumoperitoneo secundario a perforación de colon derecho. Se realizó una colectomía derecha, no observando signos de isquemia, ni divertículos en la pieza extraída. Anteriormente había recibido tratamiento con metilprednisolona 100mg/día (durante 5 días), tocilizumab (dosis única de 600mg, correspondiente a 8mg/kg) y 15 días previos a la intervención, azitromicina, hidroxicloroquina y lopinavir/ritonavir. La biopsia revela un área de necrosis con ulceración de la mucosa de 12mm en cara anterior del ciego, sin signos de malignidad ni otras áreas de isquemia. El tocilizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado que bloquea tanto los receptores solubles como de membrana de interleukina 6, inhibiendo así la cascada inflamatoria generada por dicho mediador, y se emplea de forma habitual en enfermedades autoinmunes como parte del grupo de fármacos biológicos modificadores de enfermedad. Este fármaco no ha sido todavía aprobado por la Food and Drug Administration para tratar la neumonía por COVID-19, sin embargo, su uso en casos graves se ha generalizado en el contexto de la pandemia. Su seguridad fue evaluada en el ensayo clínico LITHE (2) . En él las complicaciones gastrointestinales graves se describieron como infrecuentes, y aparecieron en los pacientes en tratamiento concurrente con corticosteroides o AINEs. Sin embargo, diversos estudios señalan mayor riesgo de perforación intestinal baja en pacientes en tratamiento con tocilizumab (3)(4)(5) , habiéndose descrito una incidencia cercana a 2/1000 paciente-año en los que se ha administrado al menos una dosis de tocilizumab (6) , especialmente cuando ésta es de 8mg/kg frente a 4mg/kg (7) . Del mismo modo, el riesgo de perforación intestinal es mayor en comparación con el resto de fármacos biológicos moduladores de enfermedad (3)(4)(8) (9) . Estas perforaciones aparecen en los primeros 12 meses tras el tratamiento y no se incrementan con el tiempo (5) (9) , siendo siempre más frecuentes en los pacientes que han recibido corticoides (5) (6) . Una posible

podría ser el papel en la función de barrera intestinal de la IL-6 (3) así como una menor intensidad en la respuesta inflamatoria inmediata

señalar que la mortalidad tras perforación en estos casos puede llegar al 46% (3) , hecho que agravaría notablemente el pronóstico, ya de por sí incierto

American Journal of Emergency Medicine Abdominal and testicular pain : An atypical presentation of COVID-19

Tocilizumab Inhibits Structural Joint Damage in Rheumatoid Arthritis Patients With Inadequate Responses to Methotrexate Results From the Double-Blind Treatment Phase of a Randomized Placebo-Controlled Trial of Tocilizumab Safety and Prevention of Structur

Risk for lower intestinal perforations in patients with rheumatoid arthritis treated with tocilizumab in comparison to treatment with other biologic or conventional synthetic DMARDs

Risk for Gastrointestinal Perforation among Rheumatoid Arthritis Patients receiving Tofacitinib, Tocilizumab, or other Biologics

Longterm Safety of Tocilizumab : Results from 3 Years of Followup Postmarketing Surveillance of 5573 Patients with Rheumatoid Arthritis in Longterm Safety of Tocilizumab : Results from 3 Years of Followup Postmarketing Surveillance of 5573 Patients with R

Integrated safety in tocilizumab clinical trials

IL-6 receptor inhibition with tocilizumab improves treatment outcomes in patients with rheumatoid arthritis refractory to antitumour necrosis factor biologicals : results from a 24-week multicentre randomised placebo-controlled trial

Safety of synthetic and biological DMARDs : a systematic literature review informing the 2019 update of the EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis

Incidence of Gastrointestinal Perforations in Patients with Rheumatoid Arthritis Treated with Tocilizumab from Clinical Trial , Postmarketing , and Real-World Data Sources