key: cord-1005086-jwj3js26
authors: Eichenberg, Christiane
title: Onlinepsychotherapie in Zeiten der Coronapandemie
date: 2021-01-13
journal: Psychotherapeut (Berl)
DOI: 10.1007/s00278-020-00484-0
sha: ddac59082e8b581965c8403ff67b9caba4b55454
doc_id: 1005086
cord_uid: jwj3js26

BACKGROUND: The prevalence of mental illnesses in the population has enormously increased during the corona pandemic due to the accompanying burdens and distress. Therefore, it is important to continue with the provision of psychotherapeutic treatment even in times of social distancing. As a result, psychotherapists were soon confronted with the need to expand their traditional treatment setting and offer remote treatment. OBJECTIVE: Which digital treatment options are available to psychotherapists since the pandemic, also with respect to the legal regulations? To what extent and how did they use video-based or telephone-based psychotherapy? What is the current stage of research regarding the effectiveness of video(telephony)? How can therapeutic alliance be built into video(telephony) settings? How can psychotherapists successfully apply their personal therapeutic method to different patient groups (children, adolescents, adults) in the new digital setting? METHODS: These questions are answered based on a literature search and clinical considerations. RESULTS: The majority of psychotherapists have immediately adapted to remote treatment. This has been supported by the government by expanding existing regulations in order to continue treatment with current and new patients without physical contact during the pandemic crisis. Survey studies have shown that psychotherapists consider the effectiveness of digital treatment settings to be lower than the traditional setting. CONCLUSION: Further training is necessary to educate psychotherapists in the theory, practice and self-awareness for quality assurance in the video(telephony) setting.

Psychotherapeutische Versorgungsangebote auch unter den Bedingungen und Belastungen der aktuellen Coronapandemie offen zu halten, ist wichtiger denn je. Das heißt, benötigt werden psychotherapeutische Settings, die auch in Zeiten von Lockdowns, in Zeiten von Angst vor sozialkörperlichem Kontakt aufgrund möglicher Ansteckung diejenigen unterstützen, die vor der pandemischen Krise schon psychisch belastet waren oder in der Situation Belastungsreaktionen entwickelt haben. Ein aktuelles Review zeigt, dass z. B. unter Quarantänebedingungen nicht nur die allgemeine psychosoziale Belastung zunimmt, sondern insbesondere Tätige im Gesundheitswesen eine vulnerable Gruppe darstellen (Röhr et al. 2020) . Dass es absolut erforderlich ist, die notwendigen Versorgungsstrukturen zu ermöglichen, verdeutlichen weitere Studien, die die Prävalenz psychischer Erkrankungen während der aktuellen Coronakrise erfasst haben. So zeigt zum einen eine Studienserie der Donau-Universität Krems, dass Psychotherapiepatienten u. a. aufgrund der gesetzlich angeordneten Präventionsmaßnahmen eine Aggravation ihrer Symptomatik erfahren haben. Befragt wurden über 1500 österreichische Psychotherapeuten, die bei 70 % ihrer Patienten negative Auswirkungen in dem Sinne wahrnahmen, dass bestehende Symptome sich verschlimmerten und bereits überwundene Traumata reaktiviert wurden (https:// news.orf.at/stories/3163161. Zugegriffen: 01.11.2020). Zum anderen hat eine Studie die Zunahme klinisch relevanter Störungen in der Phase des Lockdowns erhoben. An einer für Österreich repräsentativen Stichprobe von 1009 Menschen konnte festgestellt werden, dass die Prävalenz depressiver Symptome von etwa 4 % auf über 20 % angestiegen ist. Eine ähnlich starke Zunahme findet sich bei Angstsymptomen, die sich von 5 % auf 19 % erhöhten . Studien aus anderen Ländern kommen zu ähnlichen Ergebnissen: Im United Kingdom (Pierce et al. 2020 (Andersson et al. 2014; Peñate und Fumero 2016) für v. a. depressive Erkrankungen und Angststörungen (Stein et al. 2018) . Allerdings gibt es derweil entsprechende Angebote zu fast allen Problem-und Störungsbereichen.

Inzwischen existieren auch positiv evaluierte Angebote, die auf psychodynamischer Grundlage beruhen und sich an Einzelpersonen wenden (z. B. "KEN-Online"; Zwerenz et al. 2017 ) oder im Gruppensetting durchgeführt werden (Lemma und Fonagy 2013) .

Zum anderen können Onlinetherapien auch als "Remote"-Therapien geführt werden, d. h., die Sitzungen finden ausschließlich per Telefon oder -inzwischen zunehmend häufiger -per Videokonferenz statt, was auch in psychodynamischen Therapien im Bereich digitaler Angebote seit Längerem eingesetzt wird (Eichenberg und Hübner 2018 Während der Behandlung können z. B. die oben genannten ungeleiteten und geleiteten Selbsthilfeprogramme integriert oder aber traditionelle Sitzungen in der Therapiepraxis mit digitalen Sitzungen abgewechselt werden. In den allermeisten Fällen werden Psychotherapeuten in der Coronakrise ihre Patienten in laufenden Behandlungen nur per (Video-)Telefonie weiterbehandeln.

Während umfangreiche Literaturüber die entscheidende Rolle der therapeutischen Beziehung in der "Face-to-face"-Psychotherapie existiert, ist die Forschung über die therapeutische Allianz bei Onlinetherapien noch begrenzt. Belege dafür, dass im Rahmen einer Onlinepsychotherapie mit Kontakt zu einem Therapeuten eine stabile und positive therapeutische Beziehung aufgebaut werden kann, stehen jedoch schon lange zur Verfügung (für eine Übersicht zu den existierenden Studien zur therapeutischen Beziehung im Onlinesetting, differenziert nach kognitivbehavioralen und psychodynamischen Onlinetherapien: Eichenberg und Hübner 2020). Weniger Befunde gibt es zum spezifischen videobasierten Setting. In einem systematischen Review über Videokonferenzpsychotherapie wurden 7 "randomized controlled trials" (RCT), 3 fallbezogene Studien und mehrere unkontrollierte Pilot-oder Einzelfallstudien identifiziert, die die therapeutische Allianz gemessen haben (Simpson und Reid 2014 Online psychotherapy in times of the corona pandemic Abstract Background. The prevalence of mental illnesses in the population has enormously increased during the corona pandemic due to the accompanying burdens and distress. Therefore, it is important to continue with the provision of psychotherapeutic treatment even in times of social distancing. As a result, psychotherapists were soon confronted with the need to expand their traditional treatment setting and offer remote treatment. Objective. Which digital treatment options are available to psychotherapists since the pandemic, also with respect to the legal regulations? To what extent and how did they use video-based or telephone-based psychotherapy? What is the current stage of research regarding the effectiveness of video(telephony)? How can therapeutic alliance be built into video(telephony) settings? How can psychotherapists successfully apply their personal therapeutic method to different patient groups (children, adolescents, adults) in the new digital setting? Methods. These questions are answered based on a literature search and clinical considerations. Results. The majority of psychotherapists have immediately adapted to remote treatment. This has been supported by the government by expanding existing regulations in order to continue treatment with current and new patients without physical contact during the pandemic crisis. Survey studies have shown that psychotherapists consider the effectiveness of digital treatment settings to be lower than the traditional setting. Conclusion. Further training is necessary to educate psychotherapists in the theory, practice and self-awareness for quality assurance in the video(telephony) setting.

Keywords E-mental health · Remote treatment · Social distance · Therapeutic alliance · Further education gung 2020; s. unten) zeigten, dass bei dieser Altersgruppe die größten Bedenken bestehen, und zwar in dem Sinne, dass v. a. bei Kindern Videobehandlungen gar nicht möglich seien. Sindelar (2020) Argumentiert wird, dass insbesondere Quarantänepatienten nicht anders zu versorgen seien, aber auch älteren Menschen nicht zumutbar sei, das Risiko einer Ansteckung auf dem Weg zur Praxis einzugehen. Auch für Gruppentherapien wurden Erleichterungen geschaffen. Bereits genehmigte Gruppentherapiesitzungen können unbürokratisch als Einzeltherapiesitzungen durchgeführt werden. Hierfür ist nur eine formlose Anzeige bei der Krankenkasse erforderlich. Zudem sind Videobehandlungen unbegrenzt möglich, d. h., ihre Beschränkung auf maximal 20 % der Patienten ist während der Coronapandemie ausgesetzt. Dabei sind Telefonbehandlungen ebenfalls möglich, um auch jene Patienten versorgen zu können, die nicht über die technischen Voraussetzungen für eine Videotelefonie verfügen oder keine technische Kompetenzen dafür haben. In akuten Krisensituationen ist die Behandlung in der Therapiepraxis jedoch zwingend, ansonsten bleibt es dem Therapeuten freigestellt, ob er weiterhin Sitzungen (auch Gruppensitzungen) in seiner Praxis anbieten möchte (z. B. Psychotherapeutenkammer Berlin: https://www. psychotherapeutenkammer-berlin.de/ nachrichten/wichtige-informationenfuer-kammermitglieder-zu-den-auswir kungen-der-corona-krise. Zugegriffen: 01.11.2020).

Allerdings wurden diese gesetzlichen Lockerungen bezüglich der Videotherapie zunächst zeitlich befristet und zwar bis zum 30.09.2020. In einer Aktualisierung der Praxis-Info der Bundespsychotherapeutenkammer (BPTK) vom 09.10.2020 wird erläutert, dass diese Befristung nun bis zum 31.12.2020 verlängert wurde (https://www.bptk. de/wp-content/uploads/2020/06/BPtK-Praxis-Info-Coronavirus.pdf. Zugegriffen: 01.11.2020).

Wichtig zu beachten ist, dass Messenger-Dienste nicht zulässig sind, sondern nur zertifizierte Videotelefonieprogramme (zur Übersicht: https:// www.krankenkassenzentrale.de/liste/ videosprechstunden. Zugegriffen: 01.11. 2020).

In der deutschsprachigen Schweiz ist die Situation bezüglich der Onlinebehandlung schwierig. Die Föderation der Schweizer Psychologinnen und Psychologen fasst zusammen, dass die Berufsverbände die Korrektur eines entsprechenden Entscheids des Bundesamts für Gesundheit (BAG) fordern, da Onlinetherapien für alle zugänglich sein müssen. De facto werden Psychotherapien auf Distanz trotz des Lockdowns jedoch nur sehr beschränkt von der Krankenkasse bezahlt (https://www. psychologie.ch/online-therapie-mussfuer-alle-gleich-zugaenglich-sein. Zugegriffen: 01.11.2020). Konkret bedeutet dies, dass das BAG im April 2020 zwar festlegte, dass Distanztherapien ohne Einschränkungen bis auf Weiteres auch von der Grundversicherung bezahlt werden. Das gilt allerdings nur dann, wenn sie von Psychiatern durchgeführt werden. Psychologische Psychotherapeuten, die in der Schweiz via delegierte Psychotherapie über die Grundversicherung abrechnen, dürfen nur 360 min/Quartal Distanztherapien über die Krankenkasse abrechnen. Der Bundesrat hat die Therapiedauer während der Coronazeit zwar von 240 auf 360 min erhöht, was aber natürlich nicht ausreichend ist, um Bestandspatienten weiterbehandeln zu können. Außerdem bedeutet es, dass Patienten, die sich von einem psychologischen Psychotherapeuten behandeln lassen und die ihre Therapie nicht selbst bezahlen können, massiv schlechter gestellt werden als Patienten, die bei einem Psychiater in Behandlung sind (zur ausführlichen Darstellung der komplexen Situation in der Schweiz wird auf den oben genannten Link verwiesen).

Die Coronakrise hat hingegen in Österreich die Situation der Onlineversorgung drastisch verändert. Im Vergleich zu Deutschland waren die Änderungen noch bahnbrechender, da hier stärkere Restriktionen bestanden, d. h., die On-linebehandlung in keinem Fall möglich war. In Österreich ist die psychotherapeutische von der klinisch-psychologischen Behandlung zu unterscheiden. Zum Beispiel gibt die "Internetrichtlinie für Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten -Kriterien zur Ausgestaltung der psychotherapeutischen Beratung via Internet" des Bundesministeriums für Soziales, Gesundheit, Pflege und Konsumentenschutz (https:// www.lasf.at/wp-content/uploads/2017/ 10/internetrichtlinie_03052012.pdf. Zugegriffen: 01.11.2020) an, dass Psychotherapie als Behandlung via Internet nicht lege artis sei. Dagegen übernehmen in Zeiten der "coronavirus disease 2019" (COVID-19) die meisten Krankenkassen in Österreich erstmals auch Kosten für Psychotherapien via Telefon und Internet. Für die klinisch-psychologische Behandlung wurde die Kassenfinanzierung aufgrund des erhöhten Bedarfs ad hoc gefordert (https://zph.meduniwien.ac. at/news/single-view/?tx_ttnews%5Btt_ news%5D=4700&cHash=088f7a27f0295 485a9148779b072c969.

Zugegriffen: 01.11.2020).

Aufgrund des dynamischen Geschehens der COVID-19-Pandemie ist es jedoch notwendig, zeitliche Befristungen von Onlinetherapieoptionen nicht so eng zu setzen, sondern vielmehr zu ermöglichen, gesetzliche Lockerungen mittelbis längerfristig umzusetzen, damit Psychotherapeuten und Patienten die Sicherheit haben, hierauf länger zurückgreifen zu können. Andernfalls besteht das Risiko, die therapeutische Beziehung durch ständige Settingwechsel zu belasten. Es sollte dem therapeutischen Paar daher offenstehen, die während des Lockdowns notwendige Umstellung des Settings beibehalten zu dürfen, u. U. bis zum Ende der Therapie. Ebenso zu denken ist an Psychotherapeuten und Patienten, die auch in Phasen niedriger Infektionsraten das Onlinesetting präferieren, weil sie u. U. einer Risikogruppe angehören oder das Bedürfnis haben, sich auch in diesen Phasen maximal vor einer Ansteckung zu schützen.

Während in Zeiten des Lockdowns bereits erste Erfahrungsberichte von Psychotherapeuten veröffentlicht wurden, die aus ihrem Behandlungsalltag im Videotelefoniesetting berichten (https://www.bptk.de/der-schutzraumder-praxis-fehlt/. Zugegriffen: 01.11. 2020), liegen inzwischen empirische Studien vor, die diese Erfahrungen systematisch erhoben haben.

In einer Umfrage der Deutschen Psychotherapeutenvereinigung (2020) zufolge, an der Anfang April 2020 4466 Psychotherapeuten teilnahmen, gaben 77 % der Befragungsteilnehmer an, dass sie die Möglichkeiten der Videobehandlung nutzen, 95 % davon erst seit Beginn der Coronakrise, d. h., sie hatten sich ad hoc auf diese neue Setting eingestellt. Ein weiteres Ergebnis war, dass sich die Therapeuten auf die Videobehandlung eingelassen haben, trotz behandlungstechnischer Bedenken, um bestimmte Patientengruppen weiterversorgen zu können. Manche genannten Nachteile -wie z. B. Kinder nicht per Videosetting behandeln zu können -würden relativiert werden können, wenn entsprechende Weiterbildungen etabliert würden (s. die obigen Ausführungen zur Onlinebehandlung von Kindern und Jugendlichen nach Sindelar 2020).

Die medienunterstützten Settingoptionen im Bereich der psychotherapeutischen Versorgung wurden auch in Österreich stark genutzt. Dies zeigte eine Onlineumfrage unter 1500 österreichischen Psychotherapeuten: Die Behandlungszahlen via Telefon stiegen um 979 % und via Internet um 1561 % (https://www. donau-uni.ac.at/ de/aktuelles/news/2020 donau-uni.ac.at/ de/aktuelles/news/ /psychotherapieauf-distanz-waehrend-covid-19-0.html. Zugegriffen: 01.11.2020 .

In einer ländervergleichenden Studie (Deutschland, Tschechien und Slowakei) mit insgesamt 338 befragten Psychotherapeuten (Humer et al. 2020 ) wurde deren Angst vor einer Infektion mit dem "severe acute respiratory syndrome coronavirus 2" (SARS-CoV-2) während einer Face-to-face-Psychotherapie erho- (Zurek 2020) .

Gleichzeitig scheinen die im Lockdown gewonnenen Erfahrungen eine Einstellungsänderung der Psychotherapeuten gegenüber Onlinetherapie herbeigeführt zu haben. Eine österreichische Befragung von 700 Psychotherapeuten zeigte, dass vor der COVID-19-Pandemie nur ca. ein Drittel gegenüber der Onlinetherapie positiv eingestellt war; nach den Erfahrungen während der Pandemie änderte sich dies auf zwei Drittel. In der Befragung wurde auch deutlich, dass die Psychotherapeuten für eine weitere Lockerung der gesetzlichen Bestimmungen plädierten, denn 9 von 10 Psychotherapeuten gaben an, sich vorstellen zu können, das Onlinesetting auch "nach Corona" flexibel anzuwenden, wenn es in den Leistungskatalog der Krankenkassen aufgenommen würde (https://www.sfu.ac.at/ wp-content/uploads/SFU_Presseinfos_ 2020_08_28_E-Psychotherapie.pdf. Zugegriffen: 01.11.2020).

Unbestritten ist auch in Fachkreisen, dass die Videobehandlung keine "Faceto-face"-Behandlung ist, sondern vielmehr nach Kühne und Hintenberger (2020) der Berufsverband für Psychosoziale Berufe eine hybride Fortbildungsveranstaltung für psychologische Psychotherapeuten im Umfang von 20 Unterrichtseinheiten an (www.dgvt-bv.de/ veranstaltungen/online-therapie-undberatung/. Zugegriffen: 01.11.2020) an. In Österreich hat die Weiterbildungsakademie der Sigmund Freud PrivatUniversität den ersten Universitätslehrgang "online@work" konzipiert (https://weiterbildungsakademie.sfu. ac.at/de/lehrgaenge/ulg-onlineworkpsychosozial/. Zugegriffen: 01.11.2020), der verschiedenen beratenden Berufsgruppen (Psychotherapeuten, Mediziner, Juristen) in jeweils eigenen Zweigen fundiertes Wissen und die praktische Ausübung für das Arbeiten im Videosetting vermittelt. Dieses Angebot ist eine Kooperation mit der Technischen Universität Nürnberg, deren E-Health-Institut seit vielen Jahren federführend in der Aus-und Weiterbildung in diesem Bereich ist. Natürlich sind diese Weiterbildungsangebote länderübergreifend buchbar.

Auch wenn wir Psychotherapeuten die Herausforderungen im Sinne unserer Patienten angenommen haben, auch ohne Vorerfahrungen und profundes Wissen um die Besonderheiten des Onlinesettings unsere Patienten in diesem neuen Setting Coronakrise-bedingt behandelt zu haben, so ist notwendig, das videobasierte Behandlungssetting zu professionalisieren. Das heißt, dass Onlinetherapie zum einen ein integraler Bestandteil der Psychotherapieausbildung wird, zum anderen aber auch eine Weiterqualifizierung der Psychotherapeuten gesetzlich installiert wird, um auch hier qualitätssichernd psychotherapeutische Dienstleistung anbieten zu können. Denn Befragungen zeigen, dass Unsicherheiten bestehen: In der Befragung der Deutschen Psychotherapeutenvereinigung (2020) schätzten 59 % der teilnehmenden Psychotherapeuten die Wirksamkeit der videobasierten Behandlung schlechter ein, im Vergleich zur "Face-to-face"-Behandlung. Von den Befragten wandten 75 % diese an, d. h., auch wenn das Videosetting nicht als Goldstandard gesehen wird. Diese Dissonanz zwischen der coronabeding-ten Notwendigkeit, im Videosetting zu behandeln, und dieses gleichzeitig als weniger effektiv zu erleben, kann belastend sein, wobei Weiterbildungen durch Kenntnisse in Besonderheiten des Settings, aber auch behandlungstechnische Reflexion einen Ausweg bieten. In Weiterbildungen können ebensolche Fragen (z. B. Wie können die jeweiligen Methoden eines Therapieverfahrens an das Videosetting adaptiert werden?) und Fragen bezüglich der Kriterien für die Behandlungsplanung im digitalen Setting geklärt werden (ausführlich: Eichenberg 2020). Dabei scheint zentral, dass auch Selbsterfahrungsanteile integriert werden, da bisherige Fortbildungen eher auf technische und rechtliche Aspekte fokussierten (s. oben). Schuster et al. (2020) kommen in einer Studie zu dem Ergebnis, dass digitale Therapieoptionen therapeutenseits eher dann positiv bewertet werden, wenn persönliche Erfahrungen damit vorhanden sind. Das heißt, dass Fortbildungsangebote demnach so konzipiert sein müssten, dass Therapeuten die Gelegenheit erhalten, digitale Therapieoptionen aktiv ausprobieren, prüfen und bewerten zu können. 

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