key: cord-1004481-jf7zf3sj
authors: Junginger, A.; Brucke, M.; Reiser, B.; Stahn, O.; Braun, G.
title: Hämoptysen und akutes Nierenversagen bei COVID-19
date: 2020-12-14
journal: Med Klin Intensivmed Notfmed
DOI: 10.1007/s00063-020-00762-4
sha: 85c17cb471ca10308f3309126af84c48e4079904
doc_id: 1004481
cord_uid: jf7zf3sj

The present case describes the diagnostic and therapy of the pulmorenal syndrome of a 40-year-old patient who presented in our clinic due to increasing respiratory insufficiency and hemoptysis with confirmed COVID-19 disease.

Anamnese Ein 40-jähriger Patient stellte sich zu Beginn der Coronapandemie im März dieses Jahrs aufgrund von Dyspnoe und Fieber bis 40°Celsius in unserer Notaufnahme vor. Der Patient berichtete, seit einem Jahr an einem chronischen Husten mit unspezifischem Krankheitsgefühl zu leiden. In der ambulanten pneumologischen Abklärung wurde der Verdacht auf eine bronchiale Hyperreagibilität geäußert und ein inhalatives Glukokortikoid rezeptiert. Ein inhalativer Provokationstest fand jedoch noch nicht statt. Eine Woche vor Aufnahme entwickelte der Patient Fieber, Atemnot und Hämoptysen. In der daraufhin ambulant durchgeführten SARS-CoV-2-Rachen-PCR wurden 1 × 10 5 Genomäquivalente/ml nachgewiesen. Am Tag der Aufnahme selbst klagte der Patient über nichtblutige Di-Abb. 1 9 Röntgen-Thorax a bei Aufnahme und b 3 Tage nach Beginn der Prednisolontherapie arrhö. Es bestanden keine Allergien oder weitere Vorerkrankungen. 

Laborchemisch zeigte sich eine nur gering ausgeprägte Entzündungsreaktion (Leukozyten 7,2 × 10 9 /l bei relativer [12,6 %] und absoluter [0,97 G/l] Lymphopenie, CRP 26,1 mg/l, PCT 0,41 ng/ml), eine normochrome, normozytäre Anämie mit einem Hämoglobinwert von 9,6 g/dl sowie eine akute Nierenschädigung (Kreatinin 3,1 mg/dl; pH 7,37; Bikarbonat 21 mmol/l; Natrium 128 mmol/l; Kalium 3,84 mmol/l; Urinstatus mit 150 mg/dl Eiweiß und 250 Erythrozyten/μl). Ebenso zeigten sich das D-Dimer (4950 μgFEU/l; Referenzbereich <500 μgFEU/l) und die Laktatdehydrogenase (424 U/l) erhöht. Aus den vorliegenden Unterlagen waren 

Die Anämieabklärung zeigte im Eisenstatus, Folsäure-und Vitamin-B12-Spiegel, Coombs-Test, Fragmentozyten und den Hämolyseparametern keinen wegweisenden Befund. Die Retikulozyten waren relativ und absolut erniedrigt. Der Retikulozytenproduktionsindex lag bei 0,2. Mikrobiologisch konnte bei Aufnahme aus Blut, Urin und Sputum kein Keim isoliert werden. Hinsichtlich der akuten Nierenschädigung ergaben sich folgende Befunde: Protein-Kreatinin-Ratioi.U. 1084 mg/g Kreatinin (Referenzwert <100 mg/g Kreatinin), Akantozyten im Urin negativ, ANA < 1:100, Anti-dsDNA-AK < 10, Komplementfaktor C3 und C4 normwertig, perinukleäre Anti-Neutrophilen-Zytoplasma-Antikörper (p-ANCA) < 1:10, c-ANCA 1:100 (Referenzwert <1:10), PR3-AK 1530 RE/ml (Referenzwert negativ), MPO-AK nicht nachweisbar, GBM-AK negativ, Serum-elektrophorese ohne M-Gradient, Hantavirusserologie negativ. Bei klinischem Verdacht sollte die häufig bei Aufnahme semiquantitative Urinuntersuchung mit einer quantitativen Proteinuriediagnostik (Totalprotein-Kreatinin-Quotienten im Spontanurin) und mikroskopischen Analyse des zentrifugierten Urinsediments (dysmorphe Erythrozyten, Erythrozytenzylinder) ergänzt werden. Zudem sind schnellstmöglich die antinukleären Antikörper (ANA) und Antikörper gegen die glomeruläre Basalmembran (GBM-AK) zu bestimmen und die ANCA-Testung durchzuführen. Der Nachweis spezifischer ANCA sind hoch suggestiv für das Vorliegen einer AAV, dabei sind die Proteinase-3(PR3)-ANCA mit der Granulomatose mit Polyangiitis und die Myeloperoxidase(MPO)-ANCA mit der mikroskopischen Polyangiitis und wenn auch etwas weniger mit der eosinophilen Granulomatose mit Polyangiitis assoziiert. Der Nachweis ist jedoch weder zu 100 % spezifisch für eine Unterform der AAV, noch schließt der fehlende ANCA-Nachweis die Erkrankung aus. Zwanzig Prozent der an GPA Erkrankten und 30 % der an MPA Erkrankten besitzen jeweils das "andere" ANCA und 5 % der GPA-und 10 % der MPA-Patienten sind ANCA-negativ [2] .

Die Diagnose sollte histologisch gesichert werden. Bei Patienten mit aktiven PRS auf der Intensivstation sollte die Nierenbiopsie der transbronchialen Biopsie aufgrund der höheren diagnostischen Ausbeute vorgezogen werden [3] . Differenzialdiagnostisch sollten nach Möglichkeit alle Patienten mit Verdacht auf PRS eine Thorax-CT sowie eine Bronchoskopie zum Ausschluss anderer Blutungsquellen erhalten. In der fraktionierten bronchoalveolären Lavage (BAL) zeigt sich typischerweise eine zunehmende rötliche Verfärbung der Spülflüssigkeit. Ebenso können mikroskopisch Siderophagen nachgewiesen werden.

Bei Aufnahme auf eine Intensivstation sollte großzügig eine antibiotische Therapie eingeleitet werden, da häufig nicht klar ist, ob ein Infekt bzw. eine Superinfektion vorliegen. Eben hier besteht das therapeutische Dilemma zwischen einer rasch einzuleitenden aggressiven immunsuppressiven Therapie und einer womöglich unkontrollierten Infektsituation.

Die Remissionsinduktion bei PRS auf dem Boden einer AAV besteht aus einer immunsuppressiven Kombinationstherapie aus Prednisolon und Cyclophosphamid oder Rituximab. Die Plasmaseparationsbehandlung kann bei kritisch kranken Patienten mit (schwerer) pulmonaler Hämorrhagie oder schweren Nierenfunktionsstörung erwogen werden, wenngleich es keine gesicherten Vorteile in Mortalität und Erhalt der Abb. 3 9 Verlauf der Nieren-und Lungenfunktion im zeitlichen Zusammenhang therapeutischer Maßnahmen Nierenfunktion gibt [1, 3] . In der frühen Pandemiephase suggerierten Daten eine Sterblichkeit von bis zu 97 % der invasiv beatmeten Patienten [4] . Dem Einsatz von Glukokortikoiden wurden zum Behandlungszeitpunkt eher ungünstige Effekte zugeschrieben [5] . Ebenso bestand generell nur wenig Erfahrung in der Betreuung kritisch kranker COVID-19-Patienten und keinerlei Wissen über den Verlauf und das Outcome immunsupprimierter Patienten auf der Intensivstation. Man entschied sich daher im Sinne einer Risiko-Nutzen-Abwägung, der Plasmaseparation den zeitlichen Vorrang gegenüber Cyclophosphamid zu gewähren. Mit den Ergebnissen der RECOVERY-Studie im Juni dieses Jahrs kam es zum Paradigmenwechsel [6] . Erstmals konnte eine signifikante Mortalitätsreduktion durch den Einsatz niedrigdosierten Dexamethasons (6 mg einmal täglich für 10 Tage oder bis Krankenhausentlassung) bei Patienten, die invasiv oder nichtinvasiv beatmet wurden oder supportiv Sauerstoff erhielten, gezeigt werden. Die Mortalitätsreduktion durch eine Kortikosteroidtherapie konnte nun auch in einer Metaanalyse der Arbeitsgruppe WHO REACT ("rapid evidence appraisal for COVID-19 therapies") gezeigt werden [7] . Die Effekte konnten hier nicht nur für Dexamethason, sondern auch für Hydrokortison dargestellt werden und legen eine Klassenwirkung nahe. Offen blieb jedoch die genaue Dosierung und ab welchem Schweregrad der Entzündung mit der Therapie begonnen werden sollte.

Im Gegensatz zu einer begonnenen immunsuppressiven Therapie wird eine bestehende Immunsuppression häufig als Risikofaktor für einen schweren Verlauf aufgeführt, jedoch fehlt es hierfür an klarer Evidenz [8] . Auch bei früheren Coronavirusinfektionen mit SARS-CoV und MERS-CoV war die Immunsuppression nicht mit einer erhöhten Sterblichkeit assoziiert [9] . Betrachten wir in unserem Fall speziell rheumatologische, immunsupprimierte Patienten zeigt eine Fallserie aus der Lombardi keinen einzigen schweren Verlauf bei COVID-19-Patienten, die aufgrund einer rheumatoiden Arthritis eine immunsuppressive bzw. immunmodulierende Therapie erhielten [10] . In 

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