key: cord-1002856-mqad8g9h
authors: Montravers, P.
title: Organisation de la ventilation artificielle dans les unités de réanimation en France
date: 2013-10-16
journal: Ann Fr Anesth Reanim
DOI: 10.1016/j.annfar.2013.08.003
sha: 67a44a4b3521e59938feaeec9dad2d59b14f5d3b
doc_id: 1002856
cord_uid: mqad8g9h

OBJECTIVES: To clarify the procedures related to mechanical ventilation in the intensive care unit setting: allocation of ventilators, team education, maintenance and reference documents. STUDY DESIGN: Declarative survey. METHODS: Between September and December 2010, we assessed the assignment and types of ventilators (ICU ventilators, temporary repair ventilators, non-invasive ventilators [NIV], and transportation ventilators), medical and nurse education, maintenance of the ventilators, presence of reference documents. Results are expressed in median/range and proportions. RESULTS: Among the 62 participating ICUs, a median of 15 ventilators/ICU (range 1−50) was reported with more than one trademark in 47 (76%) units. Specific ventilators were used for NIV in 22 (35%) units, temporary repair in 49 (79%) and transportation in all the units. Nurse education courses were given by ICU physicians in 54 (87%) units or by a company in 29 (47%) units. Medical education courses were made by ICU senior physicians in 55 (89%) units or by a company in 21 (34%) units. These courses were organized occasionally in 24 (39%) ICU and bi-annually in 16 (26%) units. Maintenance procedures were made by the ICU staff in 39 (63%) units, dedicated staff (17 [27%]) or bioengineering technicians (14 [23%] ICU). Reference documents were written for maintenance procedures in 48 (77%) units, ventilator setup in 22 (35%) units and ventilator dysfunction in 20 (32%) ICU. CONCLUSIONS: This first survey shows disparate distribution of ventilators and practices among French ICU. Education and understanding of the proper use of ventilators are key issues for security improvement.

La gestion de la ventilation mé canique en ré animation est un processus complexe qui fait appel à une approche multidisciplinaire [1, 2] . Alors que de multiples é tudes ont é té ré alisé es sur les aspects techniques de la ventilation mé canique en ré animation, peu de travaux ont analysé les aspects maté riels, dotations, ré fé rentiels et procé dures lié es à cette technique. Ce point est d'autant plus paradoxal que la ventilation mé canique est une des prises en charge les plus fré quentes appliqué e aux malades de ré animation.

Le risque de pandé mie grippale a fait prendre conscience des besoins maté riels et de l'organisation de la prise en charge des soins critiques [3, 4] . La multiplication des alertes sanitaires au cours des dix derniè res anné es (SRAS, grippe aviaire, H1N1, coronavirus) met en lumiè re les besoins des é tablissements où les unité s de ré animation jouent un rô le clé . Cependant, les investissements en matiè re de ventilation mé canique restent trè s dé pendants des conditions locales.

Pour analyser ces aspects organisationnels, le Comité ré animation de la Socié té française d'anesthé sie et de ré animation (Sfar) a ré alisé un questionnaire d'opinion. Les auteurs ont tenté de pré ciser le niveau d'é quipement des unité s de ré animation (ventilateurs lourds, ventilation non invasive, transport), le niveau de formation des acteurs (mé decins et soignants) à ces techniques, l'organisation de l'entretien du maté riel, la pré sence de ré fé rentiels et le choix du consommable.

Le questionnaire é laboré par le Comité ré animation de la Sfar a é té testé dans les unité s de ré animation des membres du Comité . L'enquête d'opinion dans sa version finale validé e a alors é té mise en ligne sur le site de la Sfar entre septembre en dé cembre 2010 (Annexe A). Une sé rie de questionnaires papiers a é galement é té soumise à l'occasion de ré unions scientifiques de ré animation. L'objectif é tait de recueillir un questionnaire par unité de ré animation avec un ré pondant par centre.

Les é lé ments recueillis comprenaient les caracté ristiques de l'unité de ré animation : type d'é tablissement, nombre de lits de mé decine, chirurgie et obsté trique (MCO) dans l'é tablissement, intitulé et activité principale de l'unité (ré animation, mé dicale, chirurgicale ou polyvalente), nombre de lits de ré animation, proportion de patients ventilé s plus de 48 heures. Le nombre de lits des unité s de surveillance continue (USC) adossé s à la ré animation a é té recueilli.

La ré partition des ventilateurs a é té analysé e : une ou plusieurs marques et un ou plusieurs modè les de ventilateurs lourds de ré animation, pré sence de ventilateurs dé dié s à la ventilation non invasive (VNI), pré sence et nombre de ventilateurs spé cifiquement dé dié s à l'USC, pré sence et nombre de ventilateurs de dé pannage d'un ou de plusieurs modè les, pré sence et nombre de ventilateurs de transport d'un ou de plusieurs modè les.

La fré quence et la formation à la ventilation des mé decins et des soignants ont é té colligé es pour identifier les acteurs de ces formations et leur fré quence. Le personnel responsable de l'entretien routinier des ventilateurs a é té pré cisé .

La pré sence d'un ré fé rentiel é crit a é té recherché e pour le montage du circuit du ventilateur, le ré glage du ventilateur, le renouvellement des circuits, l'entretien journalier des ventilateurs, et l'analyse des pannes. Enfin, les responsables des choix du consommable pour la ventilation ont é té identifié s.

Les ré sultats sont pré senté s sous forme de mé diane ou proportions et extrêmes. Les comparaisons de proportion ont é té effectué es par test exact de Fischer. Une valeur de p < 0,05 a é té retenue comme significative.

Au total, 62 unité s de ré animation ont ré pondu à l'enquête appartenant à des é tablissements en mé diane de 694 lits (extrêmes 60À3000) majoritairement universitaires (CHU n = 47 [76 %], CHG n = 8 [13 %], PSPH n = 1 [2 %], privé à but lucratif n = 6 [10 %]). Les dé clarants repré sentaient au total, 946 lits de ré animation, soit en mé diane de 14 lits (extrêmes 6À41) par unité . Trente-huit (81 %) des centres de 12 lits ou plus é taient en CHU versus 5 (33 %) hors CHU (p < 0,01). Les unité s se ré partissaient en ré animation mé dico-chirurgicale ou polyvalente (n = 33, 53 %), ré animation chirurgicale (n = 24, 39 %), ré animation mé dicale (n = 5, 8 %). La 

Les unité s de ré animation é taient é quipé es avec en mé diane 15 ventilateurs (1À50 extrêmes) par structure, composé es de plusieurs marques de ventilateur dans 47 (76 %) cas. Dans 15 (24 %) cas, une seule marque é quipait l'unité de ré animation dont 7 fois avec un seul modè le de ventilateur. Des ventilateurs spé cifiques pour la VNI é taient disponibles dans 22 (35 %) des unité s.

Des ventilateurs spé cifiques pour l'USC é taient disponibles dans 16 (26 %) unité s avec en mé diane 3 (1À10) ventilateurs par site dont 5 fois des machines identiques à celles de ré animation.

Des ventilateurs de dé pannage é taient disponibles dans 49 (79 %) des unité s. avec en mé diane 2 (1À10) ventilateurs par site (un seul appareil dans 18 ré animations). Dans 27 ré animations, un seul modè le de ventilateur de dé pannage é tait disponible.

Toutes les unité s é taient é quipé es de ventilateurs de transport, avec en mé diane 2 (1À5) ventilateurs par site (un seul ventilateur dans 12 sites), une seule marque dans 42 sites et un seul modè le dans 39 sites. Le Tableau 1 ré capitule les diffé rents types de ventilateurs pré sents dans les unité s.

La formation des soignants é tait effectué e par les mé decins de l'unité dans 54 (87 %) cas, un industriel dans 29 (47 %) cas, des soignants ré fé rents 13 (21 %) cas, des cadres de ré animation 11 (18 %) cas, des kiné sithé rapeutes 5 (8 %) cas ou du personnel biomé dical 3 (5 %) cas. Un seul centre dé clarait ne ré aliser aucune formation. Dans 16 (26 %) centres, la formation é tait exclusivement ré alisé e par les mé decins du service. Dans 23 centres, la formation é tait ré alisé e par un cadre ou un infirmier ré fé rent. La formation é tait ré alisé e par plusieurs types d'intervenants dans 40 (65 %) unité s. Il s'agissait le plus souvent d'actions de formation associant les mé decins du service et un industriel (25 fois), ou un cadre/ ré fé rent soignant du service (20 fois). Dans 14 (23 %) unité s, trois types de formateurs diffé rents é taient impliqué s.

La formation des mé decins é tait effectué e par les mé decins de l'unité dans 55 (89 %) cas ou par l'industriel dans 21 (34 %) cas. Dans 20 (32 %) centres, la formation à la ventilation é tait ré alisé e à la fois par les mé decins ré fé rents et les industriels. Aucun service n'a dé claré recevoir de formation par les services biomé dicaux. Cinq centres dé claraient ne ré aliser aucune formation pour les mé decins du service. Les formations é taient ponctuelles dans 24 (39 %) cas, semestrielles dans 16 (26 %) cas, ou annuelles 8 (13 %) cas, au-delà d'un an 5 (8 %) cas, trimestrielle 3 (5 %) cas. 

Dans le cadre du choix du maté riel consommable utilisé au cours de la ventilation mé canique, les professionnels de l'unité é taient dé cideurs dans 49 (79 %) unité s (74 % en CHU et 100 % hors CHU, p = 0,051), le pharmacien é tait le dé cideur dans 28 (45 %) unité s, l'ingé nieur biomé dical dans 6 (10 %) cas (uniquement en CHU), une centrale d'achat 17 (27 %) fois (uniquement en CHU), le directeur financier dans 2 (3 %) cas.

Il n'existe pas de diffé rence significative d'é quipement entre les unité s de ré animation en CHU et hors CHU, ni entre les unité s de ré animation de moins de 12 lits ou de celles de 12 lits ou plus (Tableau 2). De même, aucune diffé rence n'est observé e entre les unité s en matiè re de formation du personnel soignant ou mé dical (Tableau 1). Il semble exister une fré quence de formation plus ré guliè re aux techniques de ventilation dans les unité s de moins de 12 lits (Tableau 2).

En matiè re d'entretien de routine du maté riel de ventilation, les sché mas organisationnels semblent diffé rents dans les CHU par rapport aux unité s de ré animation hors CHU avec des missions confié es à du personnel dé dié et une implication moindre des soignants de l'unité en CHU (Tableau 3). À l'opposé , les sché mas organisationnels paraissent peu lié s au nombre de lits dans l'unité .

Les ré fé rentiels consacré s à la ventilation mé canique paraissent distribué s de maniè re similaire dans toutes les structures, mis à part les ré fé rentiels de panne qui sont peu disponibles en CHU (Tableau 3).

Le choix duconsommable pour la ventilation est largement dé cidé par les utilisateurs. Dans les CHU (principalement Paris et Lyon), des centrales d'achat interviennent dans ces choix (Tableau 3).

À notre connaissance, cette enquête est la premiè re conduite en France qui donne une image de l'organisation de la ventilation mé canique dans les unité s de ré animation. Du fait de la nature dé clarative de cette enquête, les ré sultats sont à interpré ter avec prudence. En France, dans les limites du dé cret de compé tence infirmier, les rô les et responsabilité s des soignants varient d'un é tablissement à l'autre avec un retentissement potentiel sur la maniè re dont la supplé ance ventilatoire est ré alisé e. La forte proportion de ré animations de CHU et le faible nombre de ré animation polyvalente ou mé dicale ne permettent pas de tirer de conclusions de nos observations. De plus, ces informations collecté es entre l'automne 2010 et le printemps 2011 peuvent avoir é volué . C'est particuliè rement le cas pour les é quipements de ventilation non-invasive et les ventilateurs dé volus aux unité s de soins continus qui ont connus de large dé veloppement au cours de ces deux derniè res anné es. Par ailleurs, cette enquête n'a é té consacré e qu'à la ventilation mé canique dans les unité s adultes occultant les pré occupations et les spé cificité s des é quipements des é quipes de ré animation pé diatrique.

Même s'il paraît difficile de tirer des conclusions de nos observations, quelques remarques peuvent être faites. La premiè re observation est la pauvreté de la litté rature sur ce domaine. La recherche bibliographique peine à identifier des travaux similaires dans la litté rature internationale pour comparer nos ré sultats. Les modes d'organisation diffè rent selon les pays ce qui ne facilite pas les analyses. Ainsi, dans les pays anglo-saxons (É tats-Unis, Royaume-Uni, Australie, Nouvelle-Zé lande), la gestion de la ventilation mé canique est largement confié e aux physiothé rapeutes (physiotherapists ou respiratory therapists des auteurs anglosaxons) [5, 6] . Une é tude ré alisé e à Pé kin en 2006À2007 a é tudié l'organisation de la ventilation mé canique et les attributions des professionnels dans les unité s de ré animation des 46 hô pitaux universitaires et de ré fé rence de la ré gion de Pé kin, soit prè s de 106 unité s [7] . Au total, 644 lits de ré animation de ré animation dans lesquels sont impliqué s 464 mé decins et 1362 infirmiè res ont é té analysé s. Les é quipements de ces unité s considé ré es comme les mieux é quipé es du pays é taient de 450 ventilateurs et 200 ventilateurs de VNI, soit au total un ratio de ventilateurs rapporté au nombre de lits de 0,7 ventilateur lourd et 0,31 ventilateur de VNI [7] .

Il est inté ressant de noter que prè s des trois-quarts des unité s de ré animation sont é quipé s de plusieurs marques de ventilateurs. Ce point n'a pas é té investigué mais il est probable que cette situation soit lié e à plusieurs facteurs. Les appels d'offre successifs ne permettent pas toujours de renouveler un parc de maniè re homogè ne tel qu'il est recommandé par la Sfar et la Socié té de ré animation de langue française (SRLF) [8] [9] [10] . Les progrè s Tableau 3 Caracté ristiques de l'organisation de l'entretien et des ré fé rentiels de ventilation mé canique dans les unité s de ré animation de moins ou de plus de 12 lits. De multiples é tudes ont souligné l'importance de tous les acteurs, en mettant l'accent sur le rôle des infirmiè res et des kiné sithé rapeutes. Ce point a é té en particulier é tudié dans le domaine du sevrage ventilatoire dans les pays de culture anglosaxonne [11, 12] . La formation des é quipes soignantes et mé dicales est ré alisé e par de multiples intervenants. Il est possible que les informations diffusé es par les formateurs soient trè s diffé rentes selon leur origine professionnelle. Ces né cessité s de bien utiliser un maté riel dont on connaît l'emploi pour supplé er une fonction vitale selon des processus maîtrisé s rejoignent la dé marche « d'adaptation au poste » et celle de travailler en é quipe à l'é criture de protocoles de soins. Les socié té s savantes telles que la Sfar et la Socié té française de ré animation de langue française (SRLF) en partenariat avec les organismes professionnels (Collè ge des ré animateurs des hô pitaux extra-universitaires français (CREUF), Groupe francophone de ré animation et urgences pé diatriques (GFRUP) ont ré cemment publié un ré fé rentiel de compé tence d'un(e) infirmiè r(e) de ré animation [13] et un livret d'adaptation à l'emploi [14] . Il sera inté ressant de refaire cette é tude aprè s mise en place dans les unité s de ré animation de la dé marche qui y est proposé e, même si cette dé marche ne touche que la formation initiale d'un(e) infirmier(e) à la ré animation.

Les attentes du personnel en termes de formation à la ventilation mé canique ont é té peu é tudié es. Dans une é tude ré alisé e dans 35 unité s de ré animation dans 24 hôpitaux universitaires en Coré e, 62 % du personnel mé dical et 42 % des infirmiè res dé claraient souhaiter plus de formation [15] . À ce titre, des ré flexions sont conduites avec les industriels pour dé finir un socle de connaissance sur les respirateurs et amé liorer la formation des utilisateurs. Cette dé marche devrait conduire assez rapidement à la mise en place d'apprentissage par voie é lectronique (e-Learning). Dans un second temps, la formation de ré fé rents pour le maté riel sera mise en place. Les chefs de service devraient jouer un rôle important et être responsable de l'organisation des formations des é quipes. La fré quence de formation du personnel n'est pas pour l'instant dé finie. Celle-ci est directement tributaire de la disponibilité des formateurs. Né anmoins, une formation au moins semestrielle paraît un rythme raisonnable du fait de mobilité des é quipes mé dicales et infirmiè res dans les unité s de ré animation.

Les organisations pour l'entretien du maté riel varient selon les é tablissements et la culture de l'institution. Les unité s é quipé es de ventilateurs d'une seule marque et a fortiori d'un seul modè le ont des procé dures trè s largement facilité es et sé curisé es. Cette remarque concernant la sé curité est é galement valide pour les respirateurs de transport. La pré sence de personnel dé dié pour l'entretien du maté riel est un facteur qui renforce la sé curité et prend tout son sens dans les unité s de grande taille ou les é tablissements qui ont plusieurs unité s de ré animation é quipé es de ventilateurs de même marque.

Les ré fé rentiels consacré s à la ventilation mé canique sont un é lé ment de renforcement de la sé curité et d'homogé né isation des pratiques. Il est inté ressant de noter que les ré fé rentiels pour le ré glage des ventilateurs et en cas de panne sont les moins diffusé s. Le ré glage de base du ventilateur relè ve de consignes simples ou de check-lists qui pourraient permettre d'accroître la sé curité , tout particuliè rement lors des changements de machines ou d'utilisa-tion de ventilateur de transport. De même, la mise en place de ré fé rentiels ou de check-list en cas de panne pourrait être un é lé ment amé liorant la sé curité lorsque des intervenants ne sont pas forcé ment familiers du maté riel de l'unité .

Au total, cette premiè re approche dé clarative montre une grande variabilité des pratiques et une distribution relativement hé té rogè ne du maté riel. La formation et la connaissance des é quipements sont des é lé ments fondamentaux dans l'objectif d'amé lioration de la sé curité . L'implication des é quipes dans ses pratiques et le choix du maté riel sont indispensables à la ré ussite du projet.

Les auteurs dé clarent ne pas avoir de conflits d'inté rêts en relation avec cet article.

Allaouchiche (Lyon)

Dr C. Bruel (Paris), Dr A. Chiche (Tourcoing)

Dr L. Pain (Colmar), Pr L. Papazian (Marseille), Dr P.F. Perrigault (Montpellier), Dr P. Poidevin (Lille)

Dr M. Sorkine (Yerres), Dr A.-C. Tellier (Tours), Dr F. Tinturier (Amiens), Dr O. Tisseur (Lyon), Pr B. Veber (Rouen), Pr J.-P. Viale (Lyon), Dr M

Dr F. Wallet (Pierre-Bé nite), Dr S. Wiramus (Marseille)

Questionnaire d'organisation de la ventilation artificielle en ré animation

Le maté riel complé mentaire (Annexe A) accompagnant la version en ligne de cet article est disponible sur

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