key: cord-1002209-0sl669w7 authors: Meier, J.; Vallejos Köhnenkamp, F. A.; Zierke, K.; Triebke, P.-A.; Fieguth, H.-G. title: Reitender Thrombus im Bereich der Aortenbifurkation und kritische Ischämie der linken Beinstrombahn in Zusammenhang mit einer SARS-CoV-2-Infektion date: 2021-01-28 journal: Gefasschirurgie DOI: 10.1007/s00772-021-00746-4 sha: 662ccf7dc03f3379e80ac083c7b32a871cdaa517 doc_id: 1002209 cord_uid: 0sl669w7 nan In einer MR-angiographischen Darstellung der Becken-und Beingefäße zeigte sich ein, auf der Aortenbifurkation, reitender Thrombus mit Ausdehnung in die linke A. iliaca communis. Zudem zeigte sich die linke A. profunda femoris sechs Zentimeter distal ihres Abgangs sowie die Unterschenkelgefäße ab A.-poplitea-Segment II thrombotisch verschlossen. Lediglich die A. tibialis anterior kam über Kollateralen am Unterschenkel zur Darstellung. Die rechte Becken-Beinstrombahn imponierte unauffällig (. Abb. 1a). Aufgrund einer Ausbruchssituation mit dem Sars-CoV2-Virus in der Arbeitsstätte des Patienten sowie febriler Temperaturen und trockenen Hustens wurde bereits neun Tage zuvor ambulant ein SARS-CoV-2-Virus-Abstrich durch-geführt, welcher ein positives Resultat erbrachte. Ein erneuter PCR-Test am Aufnahmetag bestätigte dieses Ergebnis. An Vorerkrankungen wurde ein Lichen planus ruber angegeben, der Patient nahm keine regelmäßigen Medikamente ein. Reitender Thrombus in der Aortenbifurkation mit Ausdehnung in die linke A. iliaca communis sowie thromboembolischem GefäßverschlussderlinkenBeinstrombahn mit akuter kritischer Extremitätenischämie vor dem Hintergrund einer SARS-CoV-2-Infektion. Es erfolgte die notfallmäßige Embolektomie mittels Fogarty-Katheter der infrarenalen Aorta über einen offenen transfemoralen Zugang beidseits sowie die Embolektomie der linken A. profunda femoris und der Unterschenkelgefäße. Simultan erfolgte die systemische Applikation unfraktionierten Heparins intravenös mit einer Verlängerung der partiellen Thromboplastinzeit (PTT) auf > 200 sec mit wiederholter Kontrolle nach 30 min. Aufgrund des verzögerten Abstroms im Bereich des Unterschenkels sowie noch verbliebener peripherer Thromben wurde über einen Katheter, welcher im PII-Segment der A. poplitea platziert wurde, 10 mg Actilyse appliziert (. Abb. 1b-d). Die dargestellten Leistengefäße wiesen keine Atheromatose auf. Unmittelbar postoperativ ließ sich ein Puls über der linken A. tibialis posterior tasten, bereits am Folgetag auch kräftig über der linken A. dorsalis pedis. Als alternatives Verfahren wurde die perkutane Aspirationsthrombektomie in Erwägung gezogen. Aufgrund der hohen Thrombuslast sowie der Gefahr der peripheren Embolisation wurde Abstand von dieser Option genommen und die konventionelle, offenen chirurgische Embolektomie via Fogarty-Katheterfavorisiert. Postoperativ gelangte der Patient nachbe-atmetmitmoderatenBeatmungsdrücken mit einem FiO2 von 30 % O2 auf die Intensivstation. In der Blutgasanalyse zeigten sich nahezu Normwerte. Der Patient konnte innerhalb der ersten Stunde nach Eintreffen auf der Intensivstation komplikationslos extubiert werden. Im weiteren Verlauf gelangte der Patient am 1. postoperativen Tag auf die Normalstation, es zeigten sich in der Folge weder respiratorische Komplikationen noch weitere thromboembolische Ereignisse. Der Patient konnte am 6. postoperativen Tag in einem guten Allgemeinzustand, ohne persistierende sensomotorische Einschränkungen der linken un-Abb. 1 9 MR-Angiographie der Becken-und Beingefäße sowie intraoperative DSA (Digitale Subtraktionsangiographie). Akuter arterieller Verschluss: Thrombus der Aortenbifurkation und A. iliaca communis sin. sowie der A. femoralis profunda sin. und des Unterschenkels (a). Intraoperative DSA nach erfolgter Embolektomie, frei perfundierte A. femoralis superficialis und A. profunda femoris sin. (b, c), 2-Gefäßversorgung am Unterschenkel mit Gefäßspasmus, persistierender embolischer Verschluss der A. tibialis anterior (d) teren Extremität mit kräftig palpablen Pulsen im Bereich A. tibialis posterior sowie A. dorsalis pedis in die ambulante Betreuung entlassen werden. Postoperativ erfolgte eine Thrombozytenaggregationshemmung mittels Aspirin 100 mg täglich sowie die intravenöse Applikation von unfraktioniertem Heparin im Sinne einer therapeutischen Antikoagulation für zunächst 24 h, im Verlauf Umstellung auf eine prophylaktische Therapie mittels niedermolekularem Heparin und Thrombozytenaggregationshemmung. Es erfolgte die Empfehlung zur Fortführung der Thrombozytenaggregationshemmung lebenslang sowie zusätzlich die Gabe eines neuen oralen Antikoagulanz ( [5] . Der zeitliche Zusammenhang von positivem Nachweis der SARS-CoV-2-Infektion und dem Auftreten arterieller thrombotischer Ereignisse lässt den Schluss zu, dass in den ersten drei Wochen, mit einem Maximum in der zweiten Woche, eine erhöhte Rate vorliegt [6] . Es liegen bereits aktualisierte Empfehlungen zur Thromboseprophylaxe für SARS-CoV-2-Infektion von der deutschen Gesellschaft für Thrombose-und Hämostaseforschung e. V. (GTH) In der vorliegenden Anamnese wird ein Lichen planus ruber erwähnt, der sich in der histopathologischen Analyse charakteristisch mit einer akanthotisch verbreiterten Epidermis zeigte. Wechselnd wurde eine ausgeprägte Hypergranulose und subepidermale bandförmige lichenoide lymphozytäre Entzündungsreaktion beschrieben. Die Basalmembran zeigte sich stellenweise aufgesplittert und von Lymphozyten überlagert. Diese Beschreibungen sind mit einem Lichen planus ruber vereinbar [8] . Obwohl die Ätiologie bisher nicht vollständig geklärt ist, weisen verschiedene Studien auf eine immunologische Pathogenese hin. Lymphozyten, im Besonderen T-Zellen sowie antigenpräsentierende Zellen als auch Adhäsionsmoleküle und inflammatorische Zytokine werden in diesem Zusammenhang erwähnt [9] [10] [11] . Aufgrund von Veränderungen des Blutflusses sowie Oberflächendefekten im Gefäßbett kann im Verlauf die Plättchenaggregation und Gerinnungskaskade initiiert werden [12] . Eine arterielle Thrombose kann in der Folge entstehen. Der histopathologische Nachweis des Lichen planus ruber wurde bereits 2009 geführt, sodass aufgrund der langen Latenz ein Zusammenhang zum vorliegenden arteriellen embolischen Ereignis als unwahrscheinlich erachtet werden kann. The trinity of COVID-19: immunity, inflammation andintervention Endothelial cell infection and endotheliitis in COVID-19 Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia Incidence of thrombotic complications in criticallyillICUpatientswithCOVID-19 Incidence and consequences of systemic arterial thrombotic events in COVID-19 patients ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID-19 Aktualisierte Empfehlung zur Thromboseprohphylaxe bei SARS-CoV-2 (COVID-19 Histopathology of the skin. In: Elder DE (Hrsg) Lever's histopathology of the skin Lichen planus Fitzpatrick's dermatologyin generalmedicine, 5. Aufl Immunologic aspects of dermal and oral lichen planus: a review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod A definition of advanced types of atherosclerotic lesions and s histological classification of atherosclerosis: a report from the committee on vascular lesions of the council on Athersclerosis