key: cord-0999310-4krrmjio
authors: Salazar, Martín; Barochiner, Jessica; Espeche, Walter; Ennis, Irene
title: COVID-19, Hipertensión y Enfermedad cardiovascular
date: 2020-06-18
journal: Hipertens Riesgo Vasc
DOI: 10.1016/j.hipert.2020.06.003
sha: e72191d68253df58459934440cebafd14c514f43
doc_id: 999310
cord_uid: 4krrmjio

Resumen La asociación entre patología cardiovascular y mala evolución de la infección por SARS-CoV-2 resulta llamativa. Estudios publicados en diferentes países muestran que la hipertensión, diabetes, enfermedad cerebrovascular y cardiopatía isquémica son marcadamente más frecuentes en aquellos pacientes que requieren cuidados críticos o fallecen por COVID-19. Un posible nexo causal sería el daño y disfunción miocárdica producidos por el SARS-CoV-2, evidenciado en los frecuentes hallazgos de elevación de la troponina y anormalidades electrocardiográficas. Por otra parte, existen hipótesis a favor y en contra de un posible efecto deletéreo de los inhibidores de la enzima convertidora y los bloqueantes del receptor de angiotensina 2 en esta patología, no habiendo actualmente evidencia sólida que respalde contundentemente una u otra, resultando impostergable la necesidad de estudios que diluciden este interrogante. Los pacientes con enfermedad cardiovascular deberían evitar especialmente la exposición al SARS-CoV-2, no automedicarse y consultar rápidamente ante la aparición de síntomas. Abstract The association between hypertension, diabetes, cardio and cerebrovascular disease and severe and fatal COVID-19, described in different countries, is remarkable. Myocardial damage and myocardial dysfunction are postulated as a possible causal nexus. Frequent findings of elevated troponin levels and electrocardiographic anomalies support this concept. On the other hand, hypotheses in favour and against a deleterious effect of angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers, a usual treatment for cardiovascular disease, have been raised. There is currently no solid evidence and thus properly designed studies on this subject are urgently needed. In this context, patients with cardiovascular disease should especially avoid being exposed to the virus, should not self-medicate and rapidly seek medical advice should they show symptoms of infection.

La asociación entre patología cardiovascular y mala evolución de la infección por SARS-CoV-2 resulta llamativa. Estudios publicados en diferentes países muestran que la hipertensión, diabetes, enfermedad cerebrovascular y cardiopatía isquémica son marcadamente más frecuentes en aquellos pacientes que requieren cuidados críticos o fallecen por COVID-19. Un posible nexo causal sería el daño y disfunción miocárdica producidos por el SARS-CoV-2, evidenciado en los frecuentes hallazgos de elevación de la troponina y anormalidades electrocardiográficas.

Por otra parte, existen hipótesis a favor y en contra de un posible efecto deletéreo de los inhibidores de la enzima convertidora y los bloqueantes del receptor de angiotensina 2 en esta patología, no habiendo actualmente evidencia sólida que respalde contundentemente una u otra, resultando impostergable la necesidad de estudios que diluciden este interrogante.

Los pacientes con enfermedad cardiovascular deberían evitar especialmente la exposición al SARS-CoV-2, no automedicarse y consultar rápidamente ante la aparición de síntomas.

Palabras clave: COVID-19; SARS-Cov-2; hipertensión arterial; enfermedad cardiovascular; pronóstico.

The association between hypertension, diabetes, cardio and cerebrovascular disease and severe and fatal COVID-19, described in different countries, is remarkable. Myocardial damage and myocardial dysfunction are postulated as a possible causal nexus. Frequent findings of elevated troponin levels and electrocardiographic anomalies support this concept.

On the other hand, hypotheses in favour and against a deleterious effect of angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers, a usual treatment for cardiovascular disease, have been raised. There is currently no solid evidence and thus properly designed studies on this subject are urgently needed.

In this context, patients with cardiovascular disease should especially avoid being exposed to the virus, should not self-medicate and rapidly seek medical advice should they show symptoms of infection.

Las comunicaciones provenientes de China en el inicio de la pandemia de COVID-19 mostraron una marcada asociación de los casos severos y la mortalidad con la edad avanzada, la hipertensión arterial, las enfermedades cardiovasculares y la diabetes. 1-3 Un metaanálisis que incluyó 8 estudios con 46.248 pacientes estimó que, si bien la prevalencia de hipertensión arterial entre los pacientes infectados por COVID-19 es similar a la población general, por lo que parecería que este factor de riesgo no aumenta la susceptibilidad a contraer la infección, el presentar hipertensión arterial, sí se asocia con más de dos veces el riesgo de padecer formas severas de COVID-19 y, en aquellos con enfermedad cardiovascular, más de tres. 4 Predictores de mala evolución y mortalidad Recientemente, la Journal of the American Medical Association (JAMA) publicó los datos de 1625 pacientes fallecidos en Italia por COVID-19. 5 La mortalidad fue mayor a mayor edad; hubo sólo 14 muertes por debajo de los 50 años; alrededor del 95% de las muertes se observaron en mayores de 60 años y la tasa de mortalidad se incrementó marcadamente por encima de esta edad: 3,5%, 12,8% y 20,2% para las décadas de 60-69, 70-79 y ≥ 80 años, respectivamente. Los datos de Italia confirmaron la asociación de la mortalidad con enfermedades cardiovasculares y diabetes; 30% tenían enfermedad coronaria, 24,5 % fibrilación auricular, y 9,6 % antecedentes de accidente cerebrovascular. Sólo tres pacientes (0,8%) no tenían enfermedad subyacente y tres de cada cuatro tenían dos o más comorbilidades. Las estimaciones de China coinciden con estos datos: que mientras la mortalidad sin comorbilidades fue de 0,9%, se incrementó a 10,5% con enfermedad Page 4 of 13 J o u r n a l P r e -p r o o f 4 cardiovascular, 6,3% con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, 6% con hipertensión arterial y 5,6% con cáncer. 1 El 6 de abril, JAMA publicó los datos de 1591 pacientes internados en terapia intensiva en la Lombardía, Italia. 6 La hipertensión arterial (49%) y las enfermedades cardiovasculares (21%) fueron las comorbilidades más frecuentes, más que el cáncer (8%) y que la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (4%). El estudio estratificó la cohorte por la presencia o ausencia de hipertensión y los hipertensos tuvieron mayor mortalidad (65% vs 40%, p < 0,001). Sin embargo, este dato debe ser tomado con precaución, pues el 58% de los pacientes continuaban internados al momento del análisis. Además, los hipertensos eran de mayor edad y la edad se relacionó con la mortalidad (p<0,001).

Los datos provenientes de Estados Unidos también muestran la asociación entre COVID-19 severo, edad avanzada y enfermedad cardiovascular. En el reporte Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), con datos al 28 de marzo, 78% de los pacientes internados en terapia intensiva por COVID-19 tenían comorbilidades, las más frecuentes eran la enfermedad cardiovascular (29%) y la enfermedad pulmonar crónica (21%). En contraste, la prevalencia de las mismas comorbilidades en pacientes no internados fue de 6%, 5% y 7%, respectivamente. 7 El 4 de abril, el Centers for Disease Control and Prevention (CDC) reporta los resultados de los primeros 1150 certificados de defunción por COVID-19: alrededor del 90% de los fallecidos tenían más de 55 años, 8 dato comparable con la cohorte inicial de China, donde 94% tenían más de 50 años, aunque en ambos casos parecerían algo más jóvenes que la cohorte italiana. Cabe destacar que, en muchos de los estudios, los análisis que evalúan la asociación entre factores de riesgo o enfermedad cardiovascular establecida y una peor evolución del COVID-19 no están ajustados por posibles confundidores, particularmente la edad, por lo que se requieren más estudios que presenten análisis multivariables.

peor evolución del COVID-19, encontrando que la prevalencia de esta patología entre quienes fallecen o requieren cuidados críticos debido a la infección por SARS-CoV-2 es elevada, rondando entre un 7,5 y 39,5%, según los distintos reportes. 1, [5] [6] [7] Por otra parte, también se ha encontrado que la obesidad se asocia con formas más severas de COVID-19, aún en pacientes jóvenes: en un estudio realizado en la ciudad de Nueva York, pacientes menores de 60 años con un índice de masa corporal entre 30 y 34 kg/m2 tuvieron dos veces más chances de requerir cuidados intensivos por COVID-19, en comparación con pacientes con un índice de masa corporal menor a 30 kg/m2. 9 ¿Cuál es la relación de COVID-19 con la enfermedad cardiovascular?

Mientras que el mal pronóstico de las infecciones respiratorias virales (ej. influenza) en pacientes con patología respiratoria crónica, cáncer activo o inmunosupresión es un hecho bien conocido, la marcada predilección de SARS-CoV-2 por los pacientes con alto riesgo cardiovascular es un fenómeno que aún no ha sido explicado. El COVID-19 puede producir daño y disfunción miocárdica.

De hecho, la elevación de la troponina y las anormalidades electrocardiográficas son hallazgos frecuentes. 10 Un análisis de los pacientes de China subraya la importancia de la injuria cardíaca en COVID-19 severo; 11 en alrededor del 20% de los pacientes se observó elevación de la Troponina I, hs-TNI. Aquellos con injuria cardíaca eran en promedio 10 años mayores y tenían mayor prevalencia de hipertensión arterial (59,8% vs 23,4%, p<0,001), diabetes (24,4% vs 12,0%, p=0,008), enfermedad coronaria, (29,3% vs 6,0%, p<0,001) e insuficiencia cardíaca crónica (14,6 vs 1,5%, p<0,001). Sin embargo, el dato más relevante es la fuerte relación entre injuria cardíaca y mortalidad por COVID-19: 51,2% con injuria vs 4,5% sin injuria (p<0,001). Debe remarcarse que el curso de la enfermedad fue más acelerado ante la presencia de injuria cardíaca. Asimismo, se han reportado a la fecha casos de miocarditis, tako-tsubo y bloqueo aurículo-ventricular en relación al COVID-19. [12] [13] [14] Las múltiples interacciones entre el SARS-Cov-2 y el sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) han generado gran interés, editoriales en revistas de alto impacto 15-21 e inquietud en la comunidad médica. Estas editoriales han planteado tanto la necesidad de discontinuar las drogas que inhiben el RAAS, como la posibilidad de indicar específicamente bloqueantes del receptor de angiotensina 2 en el distrés respiratorio por COVID-19. Debemos destacar que, al momento actual de los conocimientos, son especulaciones interesantes pero basadas en un bajo nivel de evidencia. El centro de interés es la paradójica interacción del SARS-Cov-2 con la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2). Por un lado, el SARS-CoV-2 requiere la ACE2 para ingresar a la célula, 22 pudiendo favorecer los niveles altos la infección. Como contrapartida, la depleción de la ACE2, como se observa con la edad, diabetes y enfermedades cardiovasculares, permite la sobreexpresión de mecanismos inflamatorios dependientes de la angiotensina 2, pudiendo favorecer las formas severas de la infección. 23 La ACE2 está ampliamente expresada en los neumocitos tipo II, el corazón y los vasos sanguíneos, lo que podría explicar la predilección del virus el pulmón y el sistema cardiovascular.

Los inhibidores de la enzima convertidora (IECA) y los bloqueantes del receptor de angiotensina 2 (ARA) pueden aumentar los niveles de ACE2 24 y, en consecuencia, podrían potencialmente tanto favorecer la infección como proteger del desarrollo de formas severas. Una publicación reciente de China sugiere que los hipertensos bajo tratamiento con IECA o ARA tendrían menos probabilidades de desarrollar formas severas. 24, 25 Sin embargo, es un estudio retrospectivo con un pequeño número de pacientes, por lo que debe ser considerado como un grado bajo de calidad de evidencia. Al momento, se han registrado varios ensayos clínicos que evaluarán la acción de ARA y IECA sobre la evolución de la infección viral. Así, en la actualidad no hay suficiente evidencia científica para sustentar ni la discontinuación ni el uso de IECA o ARA en pacientes con COVID-19. médica. En resumen, insistimos en que, además de la edad, un alto riesgo cardiovascular debe considerarse indicador de alto riesgo de evolución desfavorable por COVID-19.

Entendemos que los datos publicados hasta ahora, si bien esperan la confirmación de más análisis que tengan en cuenta potenciales confundidores, instan a indicar acciones preventivas urgentes para, además de contener la circulación viral, disminuir la mortalidad por COVID-19.

Tabla. COVID-19 y su relación con la hipertensión y la enfermedad cardiovascular Puntos clave · La hipertensión y la enfermedad cardiovascular son más frecuentes en quienes tienen una peor evolución por COVID-19 · Los pacientes mayores de 60 años, así como aquellos con enfermedad cardiovascular deberían evitar especialmente la exposición al SARS-CoV-2, no automedicarse y consultar rápidamente ante la aparición de síntomas. · El mecanismo de ingreso a las células del SARS-Cov-2 a través del receptor ACE2 ha puesto en tela de juicio el uso de IECA y ARA · Existe también la hipótesis de un potencial beneficio de IECA y ARA al contrarrestar el disbalance inflamatorio provocado por el virus · No hay evidencia sólida que sugiera la necesidad de modificar el uso de IECA o ARA

Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China

Estimating clinical severity of COVID-19 from the transmission dynamics in Wuhan, China

Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China

Prevalence of comorbidities and its effects in patients infected with SARS-CoV-2: a systematic review and meta-analysis

Case-Fatality Rate and Characteristics of Patients Dying in Relation to COVID-19 in Italy

Baseline Characteristics and Outcomes of 1591 Patients Infected With SARS-CoV-2 Admitted to ICUs of the Lombardy Region

Preliminary Estimates of the Prevalence of Selected Underlying Health Conditions Among Patients with Coronavirus Disease 2019 -United States

Available from: CDC

Obesity in patients younger than 60 years is a risk factor for Covid-19 hospital admission

Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan

Association of Cardiac Injury With Mortality in Hospitalized Patients With COVID-19 in Wuhan, China

COVID-19-related myocarditis in a 21-year-old female patient

Typical takotsubo syndrome triggered by SARS-CoV-2 infection

Transient complete heart block in a patient with critical COVID-19

COVID-19 and Cardiovascular Disease

SARS-CoV2: should inhibitors of the renin-angiotensin system be withdrawn in patients with COVID-19?

Cardiovascular Considerations for Patients, Health Care Workers, and Health Systems During the COVID-19

Journal of the American College of Cardiology

Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Infection and Renin Angiotensin System Blockers

Renin-Angiotensin System Blockers and the COVID-19 Pandemic: At Present There Is No Evidence to Abandon Renin-Angiotensin System Blockers

Drugs and the renin-angiotensin system in covid-19

Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Do Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors/Angiotensin Receptor Blockers Have a Biphasic Effect?

Cell Entry Depends on ACE2 and TMPRSS2 and Is Blocked by a Clinically Proven Protease Inhibitor

The Dilemma of Coronavirus Disease 2019, Aging, and Cardiovascular Disease: Insights From Cardiovascular Aging Science

Effect of angiotensin-converting enzyme inhibition and angiotensin II receptor blockers on cardiac angiotensin-converting enzyme 2

Renin-angiotensin system inhibitors improve the clinical outcomes of COVID-19 patients with hypertension. Emerg Microbes Infect

Primary prevention efforts are poorly developed in people at high cardiovascular risk: A report from the European Society of Cardiology EURObservational Research Programme EUROASPIRE V survey

European countries