key: cord-0999015-wsox3mb6
authors: Casta, N.; Sentilhes, L.; Brochard, P.; Bonneterre, V.; Dewitte, J. D.; Gehanno, J. F.; Gonzalez, M.; Pairon, J. C.; Descatha, A.; Verdun-Esquer, C.; Deruelle, P.; Delva, F.
title: Impact de l’infection par le SARS-CoV2 chez la femme enceinte et ses conséquences en santé au travail
date: 2020-11-30
journal: Archives des Maladies Professionnelles et de l'Environnement
DOI: 10.1016/j.admp.2020.09.001
sha: a16b16b76476a0f27eb3b9429d3bd396e623d04d
doc_id: 999015
cord_uid: wsox3mb6

L’objectif de cette recommandation est de présenter à travers une revue narrative l’impact de l’infection par le SARS-CoV2 chez la femme enceinte et ses conséquences en santé au travail. The objective of this French Guideline is to present through a narrative review the impact of SARS-CoV2 infection in pregnant women and its occupational health consequences.

La grossesse entraîne des changements physiologiques de l'immunité et du système cardiopulmonaire qui pourraient prédisposer les femmes enceintes à développer des formes graves d'infection par les virus respiratoires [1] . Le 11 mars 2020, l'OMS a déclaré l'état de pandémie pour la covid-19. La littérature scientifique concernant l'infection chez les femmes enceintes rassemble de nombreux documents mais notre connaissance sur le sujet est encore pauvre. Les inquiétudes concernant l'effet de l'infection par le SARS-CoV2 durant la grossesse sont justifiées notamment par les données concernant les anciens coronavirus MERS-CoV et SARS-CoV1 qui avaient occasionné des complications chez la femme enceinte. Dans la revue systématique de Segars et al. [2] , les auteurs rapportent un taux de décès maternel de 18 % pour le SARS-CoV1 et de 25 % pour le MERS-CoV. Des taux élevés de complications foetales ont également été rapportés dans leur article. Ces données sont vérifiées dans la revue narrative de Saccone et al. [3] avec 25 % de décès maternels pour le SARS-CoV1 et 27,3 % pour le MERS-CoV.

Les femmes enceintes ayant une activité professionnelle au moment de leur grossesse sont susceptibles d'être contaminées par le SARS-CoV2 du fait de leur travail, qu'il s'agisse d'un contact professionnel direct ou indirect avec des patients covid-19 lors d'une activité de soin ou apparentée, ou qu'il s'agisse d'un contact avec un autre travailleur ou un tiers porteur du virus.

Il importe donc de proposer des recommandations pour les médecins du travail chargés du suivi médical de ces salariées enceintes, basées sur une revue de la littérature et destinées à argumenter la conduite à tenir du médecin du travail et du médecin traitant concernant la femme enceinte au travail en période de circulation virale.

L'objectif de cette revue de la littérature est de rassembler les arguments qui permettent d'évaluer les risques liés à une contamination par le SARS-CoV2 pour la femme enceinte, liés spécifiquement à la grossesse. Ces risques ont été définis à 3 niveaux :

• risque de forme grave de covid-19 chez la mère ;

• risque de grossesse pathologique ;

• risque pour le nouveau-né. 

Tous les articles publiés jusqu'au 04 juin 2020 inclus ont été triés. Une veille bibliographique a ensuite été réalisée jusqu'au 08/07 inclus.

Nous avons exclu les études hors langue anglaise ou française, les études ne mentionnant pas la grossesse ou ne répondant pas à l'objectif de l'étude.

Cinq types d'articles ont été regroupés selon les critères suivants :

• articles originaux décrivant des séries homogènes de cas ; • articles originaux permettant une analyse de risque par comparaison avec d'autres populations ; • revues narratives de la littérature ; • revue systématique de la littérature ; • recommandations de sociétés savantes.

Les résultats sont présentés en fonction des trois risques précédemment définis. La quasi-totalité des articles répertoriés décrivent ces trois risques, de façon plus ou moins détaillée.

Articles originaux, revues de la littérature et études observationnelles En Chine, les résultats ne retrouvaient pas d'excès de risque de formes sévères de la maladie dans une série [8] de 28 femmes enceintes covid-19 comparées à 54 femmes non enceintes covid-19 avec un risque relatif de 0,73 (IC 95 % : 0,08-5,15). Ces résultats sont en cohérence avec des petites séries chinoises [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] .

En Italie, une analyse de 41 cas poolés provenant de 19 études [18] a rapporté un pourcentage de recours à la ventilation mécanique de 26 % et de décès de 12 %.

La série de Ferrazzi et al. [19] a rapporté 9 % de formes graves définies par une admission en unité de soins intensifs sur une série de Il est à noter un résultat difficilement interprétable en Iran où Hantoushzadeh et al. [22] ont rapporté une série de 7 décès survenus chez des femmes enceintes covid-19. Les auteurs ont recherché dans les familles des femmes enceintes si des formes graves étaient survenues et aucun cas grave n'a été rapporté chez les sujets covid-19.

Kayem et al. [6] ont décrit dans leur série de 617 femmes une association entre la sévérité de l'infection (trois groupes ont été identifiés : non sévère [pas d'assistance respiratoire], nécessitant de l'oxygène [oxygénothérapie nasale ou ventilation non invasive], ou critique [ventilation mécanique invasive ou oxygénation extracorporelle par membrane, ECMO]) et l'âge maternel supérieur à 35 ans (test de tendance avec p < 0,001) ou la présence de comorbidités comme l'obésité (p < 0,001). À Boston, Lumbreras et al. [23] ont décrit les caractéristiques des cas de mortalité maternelle survenus au Mexique à partir des données ouvertes du ministère mexicain de la Santé : 308 cas de femmes enceintes covid-19 ont été rapportés dont 7 décès maternels soit un taux de létalité de 2,3 %. L'âge médian des femmes décédées était de 37 ans, 57,1 % étaient atteintes de diabète et 28,6 % souffraient d'obésité.

De même, Mendoza et al. [24] à Barcelone ont comparé deux groupes de femmes enceintes de plus de 20 SA atteintes de covid-19 : sévère (défini par la survenue d'une pneumonie sévère), composé de 8 femmes, et non sévère, composé de 34 femmes. L'âge médian maternel s'élevait à 39,4 ans dans le groupe sévère contre 30,9 ans dans le groupe non sévère. Aucune autre différence significative concernant les caractéristiques maternelles n'a été rapportée.

Au total, au vu de l'ensemble de ces données, il semble y avoir un risque accru de développer des formes graves chez la femme enceinte avec des incidences élevées d'hospitalisation en soins intensifs. L'âge maternel élevé et la présence de comorbidité semblent être des facteurs de risque de survenue d'une forme grave d'infection à covid-19, ce qui est comparable aux données des femmes non enceintes.

L'essentiel des données provient de cas de grossesses avec infection maternelle survenant au cours du troisième trimestre.

Les données sont difficiles à interpréter du fait de la prise en charge des femmes covid-19 qui peut conduire à provoquer l'accouchement, le plus souvent par césarienne. Aussi, les taux de prématurité et les petits poids de naissance sont à interpréter avec beaucoup de prudence.

Dans l'étude anglaise de Knight Ferrazzi et al. [19] ont rapporté une série de 42 femmes à Milan avec 18 (42,9 %) césariennes parmi lesquelles 10 étaient liées à des symptômes respiratoires de l'infection maternelle. Il a été retrouvé une prématurité pour 10 nouveau-nés, dont 5 liés à une césarienne devant des symptômes respiratoires maternels.

Chez les femmes covid-19, le taux de césariennes varie entre 80 et 90 %, et le taux de naissances prématurées entre 20 et 40 % [17, [26] [27] [28] [29] .

Dans la revue narrative de Mehan et al. [29] , au vu de l'ensemble des données de la littérature reprises dans ce travail, les auteurs considèrent l'infection maternelle par le SARS-CoV2 comme un facteur de risque indépendant de naissance prématurée.

À noter que les rapports de cas et les petites séries sont impossibles à interpréter en l'absence d'éléments de comparaison.

Aucune publication à ce jour ne fait état d'un risque de malformation.

Les données sur les effets de l'infection sur le déroulement de la grossesse lors des 2 premiers trimestres sont très limitées : à Pékin, Juan et al. [30] ont rapporté dans une série de 24 études poolées un taux de fausse couche spontanée précoce de 1,4 %. Ce chiffre très bas comparé à celui de la population générale en France de 15 % évoque l'existence d'un biais de sélection important.

Baud et al. [31] ont rapporté un cas d'accouchement spontané à 28 SA d'un enfant mort-né, placenta positif SARS-CoV2 (pas d'infection bactérienne, aucune cause de mort foetale identifiée) ; Blauvelt et al. [32] ont rapporté un cas de détresse respiratoire aiguë avec césarienne en urgence à 28 SA ; Buonsenso et al. [33] ont rapporté une série de 4 cas : 1 fausse couche spontanée à 8 SA, 2 guérisons à 20 et 27 SA et une femme asymptomatique à 18 SA; Hong et al. [34] ont rapporté un cas à 23 SA : forme grave de covid-19, séjour en soins Intensifs avec intubation durant 7 jours et sortie au 10 e jour sans accouchement prématuré ; Wu et al. [12] ont rapporté une série de 3 cas : 3 patientes au premier trimestre qui ont fait une interruption volontaire de grossesse (IVG) ; Yan et al. [17] ont rapporté une série de 8 cas au 1 er trimestre avec 1 fausse couche spontanée à 5 SA, les autres grossesses se sont poursuivies normalement.

Au total, l'infection à SARS-CoV2 au cours de la grossesse semble être associée à un taux élevé de prématurité. Par ailleurs, il existe un taux de césarienne élevé dans les études chinoises en rapport avec la stratégie obstétricale des équipes du fait de la pandémie liée à la covid-19. Au cours des deux premiers trimestres de grossesse, les données sont insuffisantes pour conclure à un excès de risque de fausse couche.

La principale information disponible concerne le risque de transmission verticale. La quasi-totalité des auteurs rapportent des proportions très faibles de présence d'ARN viral chez le nouveau-né à la naissance.

La série la plus importante provient de l'étude anglaise de Knight et al. [5] , portant sur 247 nouveau-nés testés en PCR : la prévalence de cas positifs à la naissance était de 4,5 %.

Une revue systématique [26] portant sur 23 études a évalué que sur un total de 122 nourrissons testés nés de mères atteintes de covid-19, il a été recensé 10 % de cas PCR positifs.

En France, Kayem et al. [6] ont retrouvé 1,1 % de cas de nouveau-nés avec PCR positive et Sentilhes et al. [25] n'ont retrouvé aucun cas de PCR positive dans leur série.

Quelques échantillons de placenta se sont révélés positifs au SARS-CoV2 [35, 36] et quelques cas de transmission intra-utérine ont été rapportés, avec la présence de virus dans le liquide amniotique et le placenta [37, 38] . À ce jour, seulement un échantillon de lait maternel prélevé en Chine a été rapporté positif par Wu et al. [39] .

Il est à noter que certains cas négatifs à la naissance se positivent dans les jours qui suivent : Buonsenso et al. [33] ont rapporté un cas de nouveau-né positif à j15 avec des prélèvements initiaux effectués à j1 et j5 négatifs. De-même, Ferrazzi et al. [19] ont rapporté un cas de nouveau-né à j3 (accouchement voie basse et séparation mère-enfant) avec un prélèvement initial négatif quelques heures après l'accouchement.

Les descriptions de pneumopathies chez le nouveau-né sont rares et leur lien avec la covid-19 n'est pas établi : dans une série de 33 études poolées réalisée par Elshafeey et al. [40] , 1,2 % de cas de pneumonie néonatale a été retrouvé. Zimmermann et al. [41] ont rapporté quant à eux dans 9 petites séries de cas (toutes en Chine) et 2 rapports de cas (67 nouveau-nés au total), une détresse respiratoire ou une pneumonie néonatale chez 18 % des nouveau-nés. L'étude de Khan et al. [16] a rapporté 5 cas de pneumonie néonatale dans une série de 12 cas et celle de Zeng et al. [42] , 2 cas de pneumonies sur une série de 33 cas. Lorsqu'une une imagerie thoracique a été réalisée chez le nouveau-né, il a été retrouvé des anomalies pulmonaires. Zhu et al. [43] ont rapporté une série de 12 cas avec dans 7 cas des anomalies à la radiologie pulmonaire, mais pas de PCR positive.

Enfin, les premières études sérologiques ont rapporté la présence d'anticorps IgM et IgG chez le nouveau-né, sans qu'on puisse exclure l'origine maternelle des IgG et un faux positif pour les IgM [14, 44] .

Par ailleurs, peu de formes graves ont été observées en période néonatale : dans la revue de Gajbhiye et al. [26] sur des données de 369 nouveau-nés, il a été rapporté 8 % d'admission en soins intensifs pour pneumonie néonatale respiratoire néonatale, 8 % de pneumonie, 1 % de décès néonatal ; dans celle de De Rose et al. [45] : sur 5 cas de nouveau-nés infectés par la covid-19, aucun n'a nécessité de ventilation mécanique et aucun n'a présenté de complications liées à la maladie.

Au total, le risque de transmission verticale existe, bien que très occasionnel. Le risque de complications ou de décès néonatal semble très faible bien qu'incertain au vu du caractère limité des données, actuellement disponibles.

Il existe déjà des recommandations rédigées par le Haut Conseil de santé publique (HCSP) et les sociétés savantes des disciplines concernées.

Il est important de préciser que les premières recommandations ont été faites autour du confinement à un moment où :

• la vague épidémique montait ; • aucune entreprise n'était préparée (il existait une pénurie de gel et de masques) ; • avec un niveau d'incertitude élevé sur de nombreux points dont le degré de vulnérabilité des personnes présumées à risque de forme sévère de COVID.

Le HCSP a rédigé un avis le 31 mars 2020 réactualisé le 19 juin 2020 [46] concernant les facteurs de risque de développer une forme grave de covid-19 parmi lesquels figure la grossesse au 3 e trimestre, « compte tenu des données disponibles et considérant qu'elles sont très limitées ». La reprise du travail de ces personnes a été précisée dans le dernier avis du 19 juin 2020. Il est à noter que les femmes enceintes au 1 er ou 2 e trimestre ne sont pas mentionnées dans les personnes à risque de forme grave. Pour les soignants en situation de risque de forme grave de covid-19, du fait de leur état de santé, le HCSP recommande :

• qu'ils appliquent scrupuleusement les mesures barrières :

• hygiène des mains renforcée,

• port d'un masque à usage médical toute la journée dans le respect des conditions d'utilisation, de tolérance/acceptabilité, d'intégrité et de changement/manipulation, • mise en place de mesures de distanciation sociale ; • qu'ils se déclarent à leur service de santé au travail, afin d'évaluer en fonction de leur situation de santé, l'indication de les exclure des services à risque de forte exposition au SARS-CoV2 (service de réanimation, d'urgence, d'infectiologie. . .) ou d'aménager leur poste de travail ; • qu'ils évitent les contacts avec les personnes ayant une suspicion ou un diagnostic de covid-19.

La Société française de médecine du travail (SFMT) a émis des recommandations à l'attention des médecins du travail le 10 mars 2020 mises à jour le 23 mars 2020 surveillant des travailleurs des établissements de santé ou apparenté [47] . Les services ont été classés comme suit : A. services ou unités dédiés pour les cas graves (réanimation, . . .), et services dédiés impliquant des procédures très exposantes telles que les endoscopies bronchiques ou les intubations ; B. services ou unités dédiés pour les cas suspects non graves (infectiologie, médecine interne, pédiatrie, etc.) mais pouvant occasionnellement réaliser des procédures très exposantes ;

C. services ou unités non dédiés mais qui peuvent accueillir des patients sans signes faisant craindre une infection, et qui peuvent évidemment se révéler secondairement positifs (certains hôpitaux n'ont plus de service de ce type, tous les services hors type A et D devenant alors B) ; D. services ou unités accueillant des patients fragiles (gériatrie, hématologie, oncologie, etc.) pour lesquels tout doit être fait pour éviter une contamination des patients. Si des patients covid-19+ sont découverts, le service doit être considéré comme type C.

S'agissant des grossesses au 3 e trimestre : • éviction des services A et B (à forte densité virale) ; • pas de soins directs aux patients covid-19 confirmés ou probables dans services C (non dédiés covid-19) ; • pas d'éviction des services D (patients fragiles).

S'agissant des grossesses aux deux premiers trimestres :

• éviction des services de type A (forte densité virale avec actes à risque) ; • éviction des services de type B selon le risque ;

• pas d'éviction des services C et D (unités non dédiées covid-19).

La SFMT a également émis des recommandations le 30 mars 2020 mises à jour le 11 juin 2020 concernant les travailleurs des autres secteurs d'activité [48] se positionnant sur les femmes enceintes : • s'agissant des grossesses au 3 e trimestre : privilégier le télétravail, et si c'est impossible, mise en arrêt de travail ; • s'agissant des grossesses aux 2 premiers trimestres : pas d'éviction systématique, télétravail si possible sinon évaluation au cas par cas. 

Il existe un risque de contamination de la femme enceinte en cas de présence de porteurs de virus (symptomatiques ou non) dans l'environnement professionnel. Il peut être présent dans les circonstances suivantes (par ordre croissant de risque) :

• dans tous les cas, risque de contamination liée aux sujets infectés surtout lorsqu'ils sont asymptomatiques, sur le trajet (transport en commun) ou au travail : Concernant les grossesses des 2 premiers trimestres : • il importe d'informer les femmes enceintes sur les incertitudes qui persistent sur l'existence d'un risque spécifique lié au SARS-CoV2 à ce stade de déroulement de la grossesse. Il est important d'appliquer les mesures de prévention actuellement recommandées pour la population générale de manière stricte ; • en cas de doute sur l'importance du risque de contamination, sur la mise en oeuvre effective des mesures de prévention, une décision d'éviction pourra être proposée au cas par cas ; • en cas de grossesse avec facteurs de risque de forme grave associés (notamment obésité, HTA, diabète préexistant à la grossesse, âge > 40 ans), les recommandations sont les mêmes que pour les grossesses du troisième trimestre.

Concernant la sérologie covid-19, un résultat positif témoigne d'un contact avec le SARS-CoV2, mais ne préjuge pas d'une immunité durable, ni de l'absence de contagiosité. Par conséquent, la réalisation d'un test sérologique ne modifiera pas la prise en charge des femmes enceintes.

Une réflexion est en cours sur le type de protections respiratoires individuelles les plus adaptées à préconiser (masque chirurgical ou masque FFP2) selon les circonstances d'exposition potentielles : tout contact inévitable avec un patient présumé ou avéré (par exemple à domicile) nécessite une protection maximale incluant le port de masque FFP2 [51] .

Dans tous les cas, il est demandé au médecin du travail de recueillir à l'occasion de la visite de reprise après la fin du congé de maternité (ou du congé parental) toutes les informations sur le déroulement de la grossesse.

Enfin, il est important de rappeler qu'en période d'épidémie covid-19 les autres risques pour la grossesse liés au milieu de travail continuent d'exister et qu'ils doivent être pris en compte dans la démarche de prévention du médecin du travail [52] . Le médecin du travail doit également prendre en compte les données médicales de la salariée enceinte et en particulier la recherche de facteurs de risque rendant la grossesse plus vulnérable (obésité, maladie hypertensive, diabète, . . .). De ce fait, il serait très souhaitable qu'il existe un échange entre le médecin du travail, médecin traitant et le gynécologue-obstétricien afin que le médecin du travail puisse prendre sa décision en toute connaissance, et fasse éventuellement appel aux dispositions de l'article L. 1225-7 du Code du travail concernant la salariée enceinte : « la salariée enceinte peut être affectée temporairement dans un autre emploi, à son initiative ou à celle de l'employeur, si son état de santé médicalement constaté l'exige. L'affectation temporaire ne peut excéder la durée de la grossesse et prend fin dès que l'état de santé de la femme lui permet de retrouver son emploi initial. Le changement d'affectation n'entraîne aucune diminution de rémunération ». 

A.D. est rédacteur en chef des Archives des maladies professionnelles de l'environnement. Les auteurs sont membres de sociétés savantes dont ces recommandations sont issues.

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