key: cord-0998630-fays5l5d
authors: Casas-Rojo, J M; Antón-Santos, J M; Millán-Núñez-Cortés, J.; Lumbreras-Bermejo, C.; Ramos-Rincón, J M; Roy-Vallejo, E.; Artero-Mora, A.; Arnalich-Fernández, F.; García-Bruñén, J M; Vargas-Núñez, J A; Freire-Castro, S J; Manzano-Espinosa, L.; Perales-Fraile, I.; Crestelo-Viéitez, A.; Puchades-Gimeno, F.; Rodilla-Sala, E.; Solís-Marquínez, M N; Bonet-Tur, D.; Fidalgo-Moreno, M P; Fonseca Aizpuru, E M; Carrasco-Sánchez, F J; Rabadán-Pejenaute, E.; Rubio-Rivas, M.; Torres-Peña, J D; Gómez-Huelgas, R.
title: Características clínicas de los pacientes hospitalizados con COVID-19 en España: resultados del Registro SEMI-COVID-19
date: 2020-07-19
journal: Rev Clin Esp
DOI: 10.1016/j.rce.2020.07.003
sha: 19499c297d93465e1415b378b6ac486bfb82c124
doc_id: 998630
cord_uid: fays5l5d

Resumen Antecedentes. España ha sido uno de los países más afectados por la pandemia de COVID-19. Objetivo. Crear un registro de pacientes hospitalizados en España por COVID-19 para mejorar nuestro conocimiento sobre los aspectos clínicos, diagnósticos, terapéuticos y pronósticos de esta enfermedad. Métodos. Estudio de cohorte retrospectiva, multicéntrico, que incluye pacientes consecutivos hospitalizados con COVID-19 confirmada en toda España. Se obtuvieron los datos epidemiológicos y clínicos, las pruebas complementarias al ingreso y a los siete días de la admisión, los tratamientos administrados y la evolución a los 30 días de hospitalización de las historias clínicas electrónicas. Resultados. Hasta el 30 de junio de 2020 se incluyeron 15.111 pacientes de 150 hospitales. Su mediana de edad fue 69,4 años (rango: 18-102 años) y el 57,2% eran hombres. Las prevalencias de hipertensión, dislipemia y diabetes mellitus fueron 50,9%, 39,7% y 19,4%, respectivamente. Los síntomas más frecuentes fueron fiebre (84,2%) y tos (73,5%). Fueron frecuentes los valores elevados de ferritina (73,5%), lactato deshidrogenasa (73,9%) y dímero D (63,8%), así como la linfopenia (52,8%). Los fármacos antivirales más utilizados fueron la hidroxicloroquina (85,6%) y el lopinavir/ritonavir (61,4%). El 33,1% desarrolló distrés respiratorio. La tasa de mortalidad global fue del 21,0%, con un marcado incremento con la edad (50-59 años: 4,7%, 60-69 años: 10,5%, 70-79 años: 26,9%, ≥80 años: 46%). Conclusiones. El Registro SEMI-COVID-19 proporciona información sobre las características clínicas de los pacientes con COVID-19 hospitalizados en España. Los pacientes con COVID-19 hospitalizados en España son en su mayoría casos graves, ya que uno de cada tres pacientes desarrolló distrés respiratorio y uno de cada cinco pacientes falleció. Nuestros datos confirman una estrecha relación entre la edad avanzada y la mortalidad. Abstract Background: Spain has been one of the countries most affected by the COVID-19 pandemic. Objective: To create a registry of patients with COVID-19 hospitalized in Spain, in order to improve our knowledge of the clinical, diagnostic, therapeutic, and prognostic aspects of this disease. Design: A multicentre retrospective cohort study, including consecutive patients hospitalized with confirmed COVID-19 throughout Spain. Epidemiological and clinical data, additional tests at admission and at seven days, treatments administered, and progress at 30 days of hospitalization were collected from electronic medical records. Results: Up to June 30th 2020, 15,111 patients from 150 hospitals were included. Their median age was 69.4 years (range: 18-102 years) and 57.2% were male. Prevalences of hypertension, dyslipidemia, and diabetes mellitus were 50.9%, 39.7%, and 19.4%, respectively. The most frequent symptoms were fever (84.2%) and cough (73.5%). High values of ferritin (73.5%), lactate dehydrogenase (73.9%), and D-dimer (63.8%), as well as lymphopenia (52.8%), were frequent. The most used antiviral drugs were hydroxychloroquine (85.6%) and lopinavir/ritonavir (61.4%). 33.1% developed respiratory distress. Overall mortality rate was 21.0%, with a marked increase with age (50-59 years: 4.7%, 60-69 years: 10.5%, 70-79 years: 26.9%, ≥80 years: 46.0%). Conclusions The SEMI-COVID-19 Network provides data on the clinical characteristics of patients with COVID-19 hospitalized in Spain. Patients with COVID-19 hospitalized in Spain are mostly severe cases, as one in three patients developed respiratory distress and one in five patients died. These findings confirm a close relationship between advanced age and mortality.

España es uno de los países del mundo con mayor número de pacientes con infección por SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2) . Desde que se confirmó el primer caso de COVID-19 en el país, el 31 de enero de 2020, hasta el 13 de julio de 2020 se han diagnosticado 253.908 casos y 28.403 pacientes han fallecido 1 .

El conocimiento actual sobre la COVID-19 es incompleto y fragmentado. Los estudios de cohortes de varios países [2] [3] [4] [5] [6] [7] sugieren que los factores de riesgo y el pronóstico de esta enfermedad pueden no ser extrapolables a otras áreas geográficas, ya que podrían estar influidos por condiciones específicas de salud pública o por factores raciales. Hasta la fecha, no hay recomendaciones terapéuticas sólidas, ya que los resultados de los ensayos clínicos en curso sobre la eficacia de los medicamentos antivirales e inmunosupresores están pendientes 8, 9, 10 .

El Grupo SEMI-COVID-19 Network surge como una iniciativa de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) para mejorar la calidad del tratamiento del SARS-CoV-2. El objetivo principal del registro es generar, en un corto período de tiempo, una gran cohorte multicéntrica con información detallada sobre la epidemiología, el curso clínico y el tratamiento recibido por los pacientes. Esto permitirá el desarrollo de modelos pronósticos y la evaluación de la eficacia de diferentes regímenes terapéuticos utilizados en la práctica clínica del mundo real.

Estudio observacional.

El Registro SEMI-COVID-19 es una cohorte retrospectiva en curso que incluye consecutivamente a la mayor parte de los pacientes dados de alta o fallecidos tras su ingreso por COVID-19 confirmada en 150 hospitales de España desde el día 1 de marzo de 2020 hasta el final de la pandemia. La inclusión se inició el 27 de marzo y todavía se mantiene. Se realizó seguimiento telefónico transcurrido un mes desde el alta hospitalaria.

Son candidatos para su inclusión todos los pacientes dados de alta o fallecidos tras su ingreso hospitalario con una infección por SARS-CoV-2 confirmada. La COVID-19 se confirmó mediante un test positivo de la reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (RT-PCR) en una muestra de exudado nasofaríngeo, esputo o lavado broncoalveolar o bien por un resultado positivo de un test serológico y un cuadro clínico compatible.

Los criterios de inclusión fueron: a) edad de 18 años o más, b) diagnóstico de COVID-19 confirmado, c) primer ingreso hospitalario en un hospital español participante en el estudio, d) alta hospitalaria o fallecimiento en el hospital.

Los criterios de exclusión fueron: ingresos posteriores del mismo paciente o ausencia de consentimiento informado.

Los pacientes fueron tratados según criterio de su médico, de acuerdo con su juicio clínico y los protocolos locales. Se permitió la inclusión de pacientes que participaban en ensayos clínicos de diseño abierto siempre que la información clínica sobre el tratamiento estuviera disponible. Dado su diseño retrospectivo, la inclusión de los pacientes no les produjo ninguna molestia adicional.

Se desarrolló una plataforma online de captura de datos, que consiste en un gestor de bases de datos y procedimientos para facilitar la monitorización y el cotejo de los mismos con la historia clínica original, así como la realización de controles para asegurar la mejor calidad posible de la información recogida.

Los datos identificables se disociaron y pseudonimizaron. En lugar de identificadores directos se utilizó una secuencia de caracteres alfanuméricos que incluye un código para la identificación del investigador y un número correlativo. Cada investigador debe mantener un registro protegido (patient log) para su uso exclusivo. La utilidad de este registro protegido es poder cotejar los datos con la historia clínica con el fin de recabar más información, si fuera preciso, así como para realizar controles de calidad. Este sistema permite respetar la privacidad del paciente, satisfacer las consideraciones éticas y cumplir con las normas de protección de datos.

La plataforma de la base de datos se aloja en un servidor seguro. Toda la información y su configuración, contenida en la base de datos, así como la propia base de datos se encuentran cifradas. Todas las comunicaciones cliente-servidor se transfieren cifradas mediante un certificado TLS válido. Se realizan copias de seguridad diarias para asegurar la integridad de los datos.

Los datos se recogen de forma retrospectiva e incluyen aproximadamente 300 variables agrupadas en varios apartados: (1) criterios de inclusión; (2) datos epidemiológicos; (3) J o u r n a l P r e -p r o o f datos sobre la RT-PCR y serología; (4) antecedentes personales y medicación previa; (5) síntomas y hallazgos en la exploración física al ingreso; (6) pruebas de imagen y laboratorio (gasometría arterial, análisis bioquímicos, hemograma completo, pruebas de coagulación); (7) datos adicionales a los 7 días del ingreso o previos al ingreso en UCI; (8) tratamiento farmacológico durante el ingreso (antivíricos, inmunomoduladores, antibióticos) y soporte ventilatorio; (9) complicaciones durante la hospitalización, y (10) evolución tras el alta y/o a los 30 días desde el diagnóstico. En el Apéndice A (ver material adicional) se puede encontrar un listado de las variables.

La Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) es la promotora de este estudio. Los investigadores que coordinan el estudio en cada hospital son socios de SEMI y accedieron a participar en el estudio de forma voluntaria y sin remuneración alguna.

La monitorización del estudio se lleva a cabo por el comité científico del mismo y una agencia independiente. La coordinación logística y el análisis de los datos también se han realizado por agencias independientes.

Se analizan datos demográficos, clínicos, epidemiológicos, de laboratorio y de imagen diagnóstica de los pacientes participantes, así como su evolución clínica. Las variables cuantitativas se expresan como mediana [rango intercuartil]. Las variables categóricas se expresan como frecuencias absolutas y porcentajes. La mortalidad se expresa como letalidad (case fatality rate).

Los datos personales se tratan cumpliendo estrictamente con la Ley 14/2007 de 3 de julio, Se solicitó a los pacientes el consentimiento informado. Cuando no fue posible obtenerlo por escrito por razones de bioseguridad o por encontrarse el paciente ya de alta hospitalaria, se recogió de forma verbal, dejando constancia en su historia clínica.

Se seguirá la iniciativa STROBE para la publicación de estudios observacionales.

Hasta el 30 de junio de 2020 se incluyeron en el registro 15.111 pacientes hospitalizados en 150 hospitales de toda España (Figura 1), Las características epidemiológicas de la población estudiada se describen en la tabla 1. La edad mediana fue 69,4 años (intervalo entre 18 y 102 años) y el 57,2 % eran varones. El género masculino predominaba en todos los intervalos de edad, excepto para los enfermos con edad igual o superior a los 90 años, donde las mujeres representaban el 56,7 % del total de ese grupo de edad.

Se observó un elevado porcentaje de pacientes con comorbilidades (el 61,4 % tenía un índice de Charlson moderado o severo). Adicionalmente, el 16,5 % de los pacientes tenían un grado moderado o severo de dependencia para actividades de la vida diaria (índice de Barthel inferior a 60). Las comorbilidades más frecuentes fueron hipertensión arterial (50,9 %), dislipemia (39,7 %), obesidad (21,2 %) y diabetes mellitus (19,4 %).

En la tabla 2 se resumen los hallazgos clínicos y radiológicos en el momento de la asistencia en el servicio de Urgencias. Las manifestaciones clínicas más habituales fueron fiebre (84,2 %), tos (73,5 %), disnea (57,6 %) y astenia (43,6 %). Eran menos frecuentes la anosmia, disgeusia y la anorexia. Las manifestaciones gastrointestinales, especialmente la diarrea, fueron bastante frecuentes. En el momento del triaje, solo el 52,1 % de los pacientes tenían fiebre; y casi la mitad de ellos mostraban algún grado de insuficiencia respiratoria (un 17,9 % con saturación de oxígeno inferior al 90 %, y un 31,1 % con frecuencia respiratoria superior a 20 respiraciones/minuto). Los datos de afectación pulmonar en la exploración clínica eran menos frecuentes que los datos radiológicos de afectación. Así, los estertores crepitantes se encontraban en el 53,2 % de los enfermos, pero los datos radiológicos de neumonía o de infiltrado intersticial se comprobaron mediante radiología de tórax en el 86,8 % de los mismos.

Los hallazgos de laboratorio en el momento del ingreso se muestran en la tabla 2. Era notable el descenso de linfocitos y de eosinófilos, con unas cifras medias de 940 y 0 x 10e6/L, respectivamente. Hay que destacar que se hallaron niveles elevados de lactato deshidrogenasa (LDH), Dímero-D y ferritina en el 73,9 %, 63,8 % y 73,5 %, respectivamente.

En la tabla 3 se resume el tratamiento y las complicaciones durante la hospitalización. Se han empleado una gran variedad de fármacos con un efecto viral teórico. Los más frecuentes fueron la hidroxicloroquina (85,6 %) y el lopinavir/ritonavir (61,4 %). El remdesivir se empleó solo en 68 pacientes (0,5 %). También se indicaron ampliamente los antibióticos, principalmente los beta-lactámicos (71,7 %) y la azitromicina (60,8 %). Los fármacos inmunomoduladores también se utilizaron con frecuencia, principalmente corticosteroides (35,2 %), beta-interferón (11,3 %) y tocilizumab (8,5 %) . En el 83,4 % de los pacientes se utilizó heparina de bajo peso molecular, generalmente a dosis profiláctica.

Muchos pacientes requirieron soporte ventilatorio: cánulas nasales de alto flujo (8,0 %), ventilación no invasiva con presión positiva (4,9 %) Recientemente, se han descrito las primeras conclusiones sobre el impacto de la COVID-J o u r n a l P r e -p r o o f Algunos factores demográficos, como la edad o las comorbilidades, pueden explicar al menos parcialmente las diferencias en mortalidad, y se pueden controlar mediante técnicas de análisis multivariante. La presión asistencial sobre el sistema sanitario puede provocar diferencias en las tasas de mortalidad, como se demostró en China por Liang et al. 12 , que compararon la CFR dentro y fuera de la provincia de Hubei, con CFR de 7,3% vs. 0,3% respectivamente. En Italia, la mayor presión por la pandemia se dio en la región de Lombardía, mientras que en España ha estado más repartida geográficamente. Aun así, la mayoría de los pacientes de nuestra serie provienen de hospitales de Madrid, que ha sido una de las regiones más afectadas, con una situación comparable al norte de Italia. Analizaremos si existe un condicionante geográfico en nuevos trabajos.

Tal y como se describe en todas las series 2-8 , un gran porcentaje de nuestros pacientes presentan anormalidades de laboratorio compatibles con un perfil inflamatorio alterado. En nuestra serie, los hallazgos más habituales fueron la linfopenia y la elevación del Ddímero, la LDH y la ferritina. Además, gran parte de nuestros pacientes recibió terapia con presunta actividad antiviral contra SARS-CoV-2. Nuestro registro multicéntrico está diseñado para permitir un análisis multivariante del valor pronóstico tanto de dichas alteraciones como de los tratamientos recibidos durante la hospitalización.

Es llamativo que en nuestra serie hay una mayor proporción de pacientes con SDRA Hemos discutido este hallazgo en detalle y hemos analizado algunos posibles sesgos y factores de confusión. Por una parte, pacientes con ingreso directo en UCI o fallecimiento en UCI podrían no haber sido incluidos y alterar la tasa observada de ingreso en UCI. Los pacientes no dados aún de alta no se han incluido en nuestra cohorte, por lo que los pacientes con ingreso activo en UCI también contribuyen a rebajar falsamente la tasa de ingreso en UCI. Los pacientes con SDRA pudieron fallecer antes de poder ser trasladados a UCI o haber presentado criterios de no manejo en UCI. Aun así, queda sin explicarse cómo 2.522 de 3.777 pacientes con SDRA moderado o grave fueron dados de alta sin haber sido ingresados en UCI. Una explicación plausible podría ser la sobrecarga del sistema sanitario, al menos en las regiones más afectadas del país.

Se sabe que el número de camas de UCI se ha incrementado sustancialmente durante la pandemia COVID-19 en España. Es probable que además de aumentar la dotación de camas de UCI se hayan habilitado numerosas áreas de cuidados semiintensivos en planta. En nuestra experiencia personal, bastantes hospitales han designado áreas de «cuidados semiintensivos» o «cuidados intermedios», para poder dar soporte ventilatorio J o u r n a l P r e -p r o o f fuera de las UCI a los pacientes cuando la expansión de camas de UCI ya no era factible.

Este hallazgo merece una exploración más a fondo.

El esfuerzo colaborativo del Grupo SEMI-COVID-19 Network nos ha proporcionado una gran cantidad de información de un gran número de pacientes. Entre las fortalezas de nuestro registro destacan: su diseño multicéntrico; su gran dispersión geográfica, que limita los sesgos de origen local (selección, admisión, disponibilidad de tratamiento, disponibilidad de UCI, etc.) que aumenta su validez externa; y su gran tamaño, que proporciona poder estadístico para confirmar hipótesis.

El estudio tiene también sus limitaciones. Primero, los datos fueron recogidos por un gran número de investigadores de distintos centros, lo que puede conllevar heterogeneidad en la recogida y validación. En segundo lugar, el registro incluye pacientes consecutivos de los centros participantes, lo que limita los sesgos de selección de pacientes pero introduce un sesgo de selección por la participación de los centros. En tercer lugar, nuestro estudio, aunque sea extensivo con más de 300 variables, recoge solo los datos básicos para desarrollar nuestro conocimiento de la COVID-19, pero carece del nivel de detalle necesario para un análisis más intensivo de aspectos muy concretos. Por último, la principal limitación de nuestro estudio es el diseño observacional, que impide establecer relaciones causales.

Esta es la mayor serie descrita de pacientes hospitalizados en España con enfermedad COVID-19 confirmada, y una de las mayores del mundo hasta la fecha. Aunque nuestros hallazgos son preliminares y deben ser explorados en mayor detalle, el grupo de trabajo SEMI-COVID-19 Network y el Registro SEMI-COVID-19 van a ser herramientas clave para ayudar a los clínicos e investigadores a mejorar el conocimiento de esta nueva enfermedad, que ha puesto en peligro no solo la vida de múltiples pacientes y el buen funcionamiento de nuestro sistema sanitario, sino también los fundamentos de nuestro estilo de vida y nuestra economía. 

Héctor Meijide Miguez. undación Hospital Calahorra. Calahorra (La Rioja). Jesús Castiella Herrero

Sara García Torras. H. Insular Ntra. Sra. de los Reyes

BIBLIOGRAFÍA 1. World Health Organization. Coronavirus disease (COVID-19) Situation Report -175

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Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study

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Presenting Characteristics, Comorbidities, and Outcomes Among

Patients Hospitalized With COVID-19 in the New York City Area

Features of 20 133 UK patients in hospital with covid-19 using the ISARIC WHO Clinical Characterisation Protocol: prospective observational cohort study

Case-Fatality Rate and Characteristics of Patients Dying in Relation to COVID-19 in Italy

NIH Interim Guidelines Coronavirus Disease COVID-19

A Cohort of Patients with COVID-19 in a Major Teaching Hospital in Europe

Clinical characteristics and outcomes of hospitalised patients with COVID-19 treated in Hubei (epicenter) and outside Hubei (non-epicenter): A Nationwide Analysis of China

Caucásica 13437 (90,2%) Otras 1452

Índice de comorbilidad de Charlson

Grado de dependencia 14938

4%) Dependencia grave 1068

Historia de tabaquismo 14419

Nunca ha fumado 9995 (69,3%) Exfumador 3659 (25,4%) Fumador 765

Hipertensión arterial 7689

Diabetes mellitus 2924

Cáncer (tumor sólido, leucemia, linfoma)

cardiovascular (infarto de miocardio, angina de pecho, insuficiencia cardiaca) 3001 (19,9%)

Fibrilación auricular 1687

Insuficiencia cardiaca 1086

Enfermedad pulmonar obstructiva (EPOC, asma) 2071 (13,7%) 15091 EPOC 1038

Asma 1098

Síndrome de apnea-hipopnea del sueño 903 (6%)

Insuficiencia renal crónica moderada-severa 917

Confusión 1803 (12%)

Plaquetas (x 10^6/l)

Alto riesgo >=2 1312

Resultados Alta 11928

No dado de alta al final del seguimiento (tras reingreso) 31 (0,2%)

Guan et al. 4 Zhou et al. 6 Docherty et al. 8 Onder et al. 9 Richardson et al. 7 Borobia et al. 11