key: cord-0992821-rlr7ssmg
authors: Deppe, A. C.; Kolibay, F.; Burst, V.; Simon, S.; Rothschild, M.; Kochanek, M.; Annecke, T.; Adler, C.; Dusse, F.; Hof, M.; Langebartels, G.; Reimers, S.; Muckel, S.; Roth, B.; Wolff, J.; Onur, O. A.
title: Priorisierung intensivmedizinischer Behandlungsplätze – Konzeptvorschlag
date: 2021-01-06
journal: Chirurg
DOI: 10.1007/s00104-020-01334-0
sha: c2e3ffd3ec8d0d47970cb06401c57a802c53946c
doc_id: 992821
cord_uid: rlr7ssmg

In the situation of a shortage of ventilation beds, ethically justifiable, transparent and comprehensible decisions must be made. This concept proposes that all patients are first intubated depending on necessity and then assessed by a triage team afterwards. In this situation newly admitted COVID patients compete with newly admitted Non-COVID patients as well as patients already treated in intensive care units for a ventilator. The combination of short-term and long-term prognoses should enable the interprofessional triage team to make comprehensible decisions. The aim of the prioritization concept is to save as many human lives as possible and to relieve the treatment team of the difficult decision on prioritization.

Im Rahmen der SARS-CoV-2("severe acute respiratory syndrome coronavirus typ 2")-Pandemie waren 2020 in zahlreichen Städten und Regionen weltweit sogar trotz kurzfristig erweiterter Behandlungskapazitäten die Ressourcen, insbesondere an Beatmungsplätzen, zur Behandlung des Patientenaufkommens nicht ausreichend. Im Massenanfall beatmungsbedürftiger Patienten sahen sich Mediziner mit der Entscheidung konfrontiert, welche Patienten zu behandeln sind bzw. bei welchen auf eine Behandlung zu verzichten ist. Zahlreiche Ärzte aus Notaufnahmen und Intensivstationen berichten von Entscheidungen basierend auf dem Alter der Patienten und/oder bestehender Vorerkrankungen und einer damit angenommenen schlechten Prognose. In vielen Fällen scheint auch der Zufall, wer eine der letzten Behandlungsmöglichkeiten in Anspruch nehmen kann, zu entschei-den. Es ist anzunehmen, dass in vielen Fällen die ärztlichen Entscheidungen in Phasen mit sehr hoher Arbeitsbelastung von Einzelnen getroffen, vertreten und durchgeführt wurden. Diese überfordernde Verantwortung wird nicht selten zu Belastungen führen, die schwerlich auszuhalten sind. Aus diesen Erfahrungen lernend, wurden Empfehlungen der Deutschen interdisziplinären Vereinigung für Intensiv-und Notfallmedizin (DIVI) im Zusammenschluss verschiedener Fachgesellschaften veröffentlicht [3] . In der Literatur findet man nur sehr wenig und v. a. noch nie angewendete Konzepte zur Priorisierung [1, 3, 5, 6] .

Die Kriterien zeigen erfreulicherweise über nationale und fachliche Grenzen hinweg einen gewissen "common sense". Um die Empfehlungen für die Praxis in einer pandemischen Ausnahmesituation Abb. 1 

Aus Sicht der Autoren sind drei wichtige Aspekte vorab zu bedenken und zu klären:

Erster Aspekt. Das hier vorgestellte Konzept sollte vor der Katastrophensituation bekannt gemacht werden und wenn nötig vorab den lokalen und regionalen Um-

Chirurg https://doi.org/10.1007/s00104-020-01334-0 © Der/die Autor(en) 2021 A. C. Deppe · F. Kolibay · V. Burst · S. Simon · M. Rothschild · M. Kochanek · T. Annecke · C. Adler · F. Dusse · M. Hof · G. Langebartels · S. Reimers · S. Muckel · B. Roth · J. Wolff · O. A. Onur

In der Situation des Beatmungsbettenmangels sind ethisch begründbare, transparente und nachvollziehbare Entscheidungen zu treffen. Dieses Konzept sieht vor, dass zunächst alle Patienten nach Notwendigkeit intubiert und dann von einem Triage-Team beurteilt werden. Dabei stehen neu aufgenommene COVID-Patienten mit neu aufgenommenen Nicht-COVID-Patienten und bereits intensivmedizinisch behandelte Patienten in Konkurrenz um ein Beatmungsgerät. Die Kombination der kurz-und langfristigen Prognose soll dem interprofessionellen Triage-Team ermöglichen, nachvollziehbare Entscheidungen zu treffen. Ziel des Priorisierungskonzeptes ist es, möglichst viele Menschenleben zu retten und die Behandlungsteams von der schwierigen Entscheidung der Priorisierung zu entlasten.

Stufenmodell · Priorisierung · Triage-Team · Notfallversorgung · Prognose

In the situation of a shortage of ventilation beds, ethically justifiable, transparent and comprehensible decisions must be made. This concept proposes that all patients are first intubated depending on necessity and then assessed by a triage team afterwards. In this situation newly admitted COVID patients compete with newly admitted Non-COVID patients as well as patients already treated in intensive care units for a ventilator. The combination of short-term and long-term prognoses should enable the interprofessional triage team to make comprehensible decisions. The aim of the prioritization concept is to save as many human lives as possible and to relieve the treatment team of the difficult decision on prioritization.

Stage model · Prioritization · Triage team · Emergency care · Prognosis ständen angepasst und modifiziert werden. Auch wenn es einem widerstrebt, sich mit solch einem Szenario auseinanderzusetzen und in den hoffentlich allermeisten Fällen die befürchtete Situation nicht eintritt, ist es essenziell, für alle Eventualitäten vorbereitet zu sein, um Situationen der Überforderungen und Verzweiflung zu verhindern. Eine Entscheidung gegen eine intensivmedizinische Behandlung schließt eine kurative Behandlung nicht grundsätzlich aus. Im Fall von Behandlungsabbrüchen und ansonsten fehlendem kurativem Ansatz erfolgt die palliativmedizinische Begleitung innerhalb der Fachklinik nach "best clinical practice" und entsprechend palliativmedizinischen Standards.

Das hier vorgestellte Konzept hat nach konstruktiver Diskussion ein Votum des Abb. 2 8 Dokumentationsbogen. Dargestellt ist der Dokumentationsbogen für eine Situation, in der aufgrund von Ressourcenknappheit die Zuweisung der Ressourcen aufgrund einer Priorisierung durch das Triage-Team erfolgen muss. Erfasst werdennebendem Patientenwillendie fürdie PriorisierungnotwendigenAusschlusskriterien,Komorbiditätenunddererhobene Score. Darüber hinaus wird zum konkreten Zeitpunkt dokumentiert, in welcher Lage (Stufe A oder B) man sich aktuell befindet und welcher Score zur Aufnahme auf die Intensivstation (Cut-off-Score) führt. Die Entscheidung des Triage-Teams wird abschließend mit konkreter Zuteilung auf die Station festgelegt. DNI"do not intubate", DNR "do not reanimate", IUC"intensive care unit", OP Operation, SOFA Sequential Organ Failure Assessment Score Ethikkonsils der Uniklinik Köln erhalten. Bewusst sind an verschiedenen Stellen des Konzeptes Möglichkeiten zur Modifikation gegeben. Zum einen kann die Besetzung des Triage-Teams variiert werden bzw. durch die von ihrer Profession nicht definierten und frei zu nominierenden Personen des Ethikkonsils und des Ärztlichen Direktors Einfluss auf die Priorisierung nehmen. Vorgeschlagen ist eine Konsensbildung bzw. im Dissens Einbindung der größten klinischen Expertise.

Des Weiteren sind Ausschlusskriterien und Komorbiditäten nicht bis ins Detail definiert. So können diese durch Erfahrungen in der Anwendung, aber auch in der jeweiligen Situation durch das Triage-Team angepasst verwendet und unterschiedlich gewichtet werden. Es besteht auch die Möglichkeit, die Liste der Ausschlusskriterien bzw. Komorbiditäten zu bearbeiten und einzelne wegzulassen, zu ergänzen oder zu konkretisieren. Ebenfalls ist auch die Erweiterung der bewussten Bevorzugung oder Benachteiligung von Gruppen, so denn gewünscht, durch Punktbonus oder -malus möglich.

Das hier vorgestellte Priorisierungskonzept soll Medizinern ermöglichen, weiter ihrer Tätigkeit nachzukommen und ihre Patienten nach besten medizinischen Möglichkeiten zu behandeln. Erst im Anschluss an eine notwendige Notfallmaßnahme übernimmt ein unabhängiges Triage-Team, welches aufgrund der definierten Ressourcenknappheit die notwendige Priorisierung anhand eines vordefinierten Stufenmodells erstellt. Das Konzept basierend auf der Kombination der kurz-und langfristigen Prognose soll dabei ermöglichen, möglichst viele Menschenleben zu retten.

A framework to guide statewide allocation of scarce mechanical ventilation during diseasters

Solidarität und Verantwortung in der Corona-Krise

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ÖGARI (2020) Allokation intensivmedizinischer Ressourcen aus Anlass der Covid-19-PatientInnen (Statement der Arbeitsgruppe Ethik der Österreichischen Gesellschaft für Anästhesiologie, Reanimation und Intensivmedizin (ARGE Ethik ÖGARI

SAMW (2020) COVID-19-Pandemie: Triage von intensivmedizinischen Behandlungen bei Ressourcenknappheit

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The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure