key: cord-0991449-l5z3gmj6
authors: Couloigner, V; Van Den Abbeele, T
title: Rhinopharyngites de l’enfant
date: 2004-05-31
journal: EMC - Oto-rhino-laryngologie
DOI: 10.1016/j.emcorl.2004.01.001
sha: 72239411d42602342c5b4dffd4187b332eb7e090
doc_id: 991449
cord_uid: l5z3gmj6

Résumé La rhinopharyngite désigne une inflammation modérée des voies aériennes supérieures d’origine infectieuse. Les signes habituels en sont l’obstruction nasale, la rhinorrhée, l’éternuement, la douleur pharyngée et la toux. Le terme de rhinopharyngite est spécifiquement français. Les auteurs anglo-saxons parlent de rhume (common cold) ou de upper respiratory tract infection (URI) pour décrire une inflammation aiguë des voies aériennes supérieures, et d’adénoïdite chronique (chronic adenoiditis) pour désigner une infection chronique des végétations adénoïdes responsable de rhinorrhées fébriles itératives ou d’obstruction des voies aériennes supérieures. Les rhinopharyngites aiguës non compliquées sont d’origine virale. Leur évolution spontanée est habituellement rapide et non compliquée. Elles ne nécessitent donc ni prélèvement bactériologique ni antibiothérapie systématique. En première intention, elles relèvent exclusivement d’un traitement antalgique et antipyrétique associé à des lavages des fosses nasales au sérum salé iso- ou hypertonique. Les complications des rhinopharyngites sont infectieuses, essentiellement représentées par les otites et les sinusites, et respiratoires obstructives. Le caractère fréquemment itératif des rhinopharyngites à partir de l’âge de 6 mois reflète un processus physiologique de maturation du système immunitaire. En présence de rhinopharyngites fréquentes et invalidantes, les principaux facteurs de risque devant être recherchés et si possible éradiqués sont le tabagisme passif et la fréquentation d’une collectivité d’enfants. L’adénoïdectomie n’est pas indiquée en l’absence de complications. Le développement d’antiviraux efficaces dans la prévention et dans le traitement des rhinopharyngites fait l’objet d’intenses recherches cliniques et expérimentales. Abstract The “common cold” or upper respiratory tract infection (URI) is a moderate inflammation of the upper respiratory tract mucosa extended from the nasal cavity to the larynx. The main symptoms are nasal obstruction, rhinorrhea, pharyngeal pain, sneezing, and coughing. Acute URI is a viral infection. It usually heals without any complication, and does not require any bacteriological samples nor antibiotherapy. First-line treatment consists of analgesic and antipyretic drugs associated with normal or hypertonic saline nasal wash. The most frequent URI complications are infectious diseases, mainly otitis media, sinusitis, and upper airway obstruction. URI recurrences that are often observed after the age of 6 months reflect a physiological process of maturation of the immune system. If the frequency of recurrences becomes overwhelming, some risk factors, such as passive smoking and day care attendance, must be searched for and, if possible, suppressed. Adenoidectomy is not indicated in the absence of complications. Ongoing clinical and experimental researches are carried out in order to develop new antiviral drugs aimed at preventing or healing URI.

suppressed. Adenoidectomy is not indicated in the absence of complications. Ongoing clinical and experimental researches are carried out in order to develop new antiviral drugs aimed at preventing or healing URI © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Les rhinopharyngites représentent un problème de santé publique du fait de la fréquence des consultations médicales et des prescriptions, des jours d'absentéisme scolaire ou d'arrêt de travail et enfin des coûts induits par cette pathologie. 128 Il s'agit de la première pathologie infectieuse de l'enfant et de la première cause de consultation en pédiatrie. En France, l'incidence annuelle des rhinopharyngites de l'enfant de moins de 7 ans est estimée à 5 millions. 17 Une enquête du Centre de recherches pour l'étude et l'observation des conditions de vie (CREDOC) a montré que 20 % des enfants âgés de 6 mois à 6 ans développent une rhinite ou une rhinopharyngite par trimestre. 38 Avant 1 an, cette proportion est de 40 %. Après 6 ans, elle n'est plus que de 8 %. Le nombre moyen annuel de rhinopharyngites chez le petit enfant est compris entre 6 et 8. 7, 98, 99 Chaque année, aux États-Unis, la rhinopharyngite est responsable de 22 millions de jours d'absentéisme scolaire. 67 L'incidence des rhinopharyngites varie selon la saison. Dans les régions tempérées de l'hémisphère Nord, les infections respiratoires deviennent plus fréquentes à partir de l'automne, restent fréquentes tout au long de l'hiver et diminuent à nouveau durant le printemps. 67 Durant les premières années de vie, les garçons semblent faire plus d'infections respiratoires que les filles, tandis que ce rapport semble inversé chez les sujets plus âgés. 97 Des facteurs génétiques pourraient affecter la susceptibilité individuelle aux infections respiratoires, mais les mécanismes impliqués restent à déterminer. 67 Agents infectieux responsables Virus Nature des virus impliqués Les rhinopharyngites aiguës non compliquées sont d'origine virale. 67 Plus de 200 virus sont susceptibles d'induire une rhinopharyngite. 19, 152, 153 La proportion des différents virus dépend de plusieurs facteurs dont l'âge, la saison et les méthodes de détection virale employées (Tableau 1). 67 Les rhinovirus sont les plus fréquemment en cause : ils sont responsables de 30 à 50 % de toutes les maladies respiratoires. 89, 98 Durant l'automne, jusqu'à 80 % des infections respiratoires hautes peuvent être dues aux rhinovirus. 7 Le résultat d'une étude longitudinale a montré qu'à l'âge de 6 mois, plus de 20 % des enfants ont eu une infection à rhinovirus confirmée par des examens de laboratoire et qu'à l'âge de 2 ans, ce chiffre passe à 80-90 %. 14 Plus de 100 sérotypes différents de rhinovirus ont été identifiés avec des prévalences variant selon les régions et au cours du temps.

Chez l'adulte, le coronavirus est responsable de 7 à 18 % des rhinopharyngites. 67 Les virus para influenza, le virus respiratoire syncytial (VRS), les entéro-et les adénovirus sont responsables d'un faible pourcentage des rhinopharyngites. 67 Ils peuvent entraîner des symptômes associés évocateurs de leur implication. 67 Le virus influenza, responsable de la grippe, donne des tableaux de gravité variable dont certains miment la rhinopharyngite. Deux virus ou plus sont retrouvés dans 5 % des rhinopharyngites. 36 Environ un quart des rhinopharyngites sont sans cause retrouvée, 89, 98 probablement du fait de techniques non optimales de recueil, de transport et d'analyse des prélèvements, mais aussi du fait que certains virus responsables de rhinopharyngites restent à découvrir, comme le suggère la récente découverte d'un virus potentiellement responsable de rhinopharyngites, le métapneumovirus humain. 67 Les tableaux cliniques entraînés par ce virus ne sont pas encore bien connus. Les résultats d'études sérologiques indiquent qu'en Hollande, à l'âge de 5 ans, quasiment tous les enfants ont été infectés par le métapneumovirus humain. 144 Ce virus a une distribution mondiale. 107, 112 Tableau 1 Virus responsables des rhinopharyngites (d'après Heikkinen, 2003) .

Pourcentage 

La contagiosité est grande pour l'ensemble des virus respiratoires, en particulier pour les rhinovirus, le VRS et le virus de la grippe. La contamination se fait soit par contact manuel avec des sécrétions contaminées, soit par voie aérienne du fait de la présence de particules souillées en suspension dans l'air. 67 Le mode préférentiel de contamination dépend du type de virus. Ainsi, le rhinovirus se transmet plutôt par contamination manuelle tandis que les virus influenza se transmettent probablement par voie aérienne. 67 La pathogénie de la rhinopharyngite virale dépend du virus responsable. Le site primaire de réplication des rhinovirus est le rhinopharynx 157 alors que celui des virus influenza est l'arbre trachéobronchique. 104 La plupart de nos connaissances sur l'étiopathogénie des rhinopharyngites virales provient d'études effectuées chez des volontaires sains contaminés par des rhinovirus. 29, 49, 157 L'infection à rhinovirus commence par le dépôt du virus sur la muqueuse nasale antérieure ou sur l'oeil d'où il gagne la fosse nasale via le canal lacrymonasal. Le virus est alors transporté vers le rhinopharynx par le système mucociliaire (cf. le paragraphe sur le système immunitaire). Dans la zone des végétations adénoïdes, le virus pénètre dans les cellules épithéliales après s'être lié à des récepteurs spécifiques présents sur ces cellules. Environ 90 % des sérotypes de rhinovirus utilisent la molécule d'adhésion intercellular adhesion molecule (ICAM)-1 comme récepteur. 58, 158 Une fois internalisé dans la cellule, le virus commence à se répliquer rapidement. Dans les infections expérimentales à rhinovirus, les symptômes apparaissent dès la 10 e -12 e heure après inoculation nasale, contre 1 à 7 jours pour les virus influenza. 67 Les doses infectantes de rhinovirus sont faibles, et 95 % des sujets dépourvus d'anticorps dirigés contre le sérotype de rhinovirus inoculé sont infectés. Cependant, pour des raisons encore inconnues, l'infection ne devient symptomatique que dans 75 % des cas. La présence dans les sécrétions de rhinovirus inoculé par voie nasale est maximale au 2 e jour puis diminue rapidement, mais de faibles quantités de virus peuvent être détectées dans les sécrétions nasales jusqu'à 3 semaines après le début de l'infection. 50, 157 L'infection virale de la muqueuse nasale entraîne une vasodilatation et une augmentation de la perméabilité vasculaire à l'origine d'une obstruction nasale et d'une rhinorrhée. La stimulation cholinergique augmente les sécrétions muqueuses glandulaires et provoque des éternuements. Les mécanismes détaillés par lesquels les infections virales entraînent ces modifications de la muqueuse nasale sont encore mal compris. Des différences dans le degré de destruction épithéliale existent entre les virus. Tandis que le virus influenza et les adénovirus entraînent des lésions extensives de la muqueuse respiratoire, aucune modification histologique n'a été détectée dans des biopsies nasales de sujets infectés par des rhinovirus. 67 L'absence de lésions épithéliales dans les rhinopharyngites à rhinovirus suggère que les symptômes engendrés par ce virus sont essentiellement liés à la réponse inflammatoire de l'hôte. Ainsi, de nombreuses recherches sont en cours concernant le rôle des médiateurs de l'inflammation dans la pathogenèse des rhinopharyngites. Plusieurs médiateurs, dont les kinines, les leucotriènes, l'histamine, les interleukines 1, 6 et 8, le tumor necrosis factor (TNF), le regulated by activation of normal T-cell expressed and secreted (RANTES) sont augmentés dans les sécrétions nasales de patients atteints de rhinopharyngites (Heikkinen et Jarvinen, 2003). Les concentrations d'interleukines 6 et 8 sont corrélées à la sévérité des symptômes. 139, 159 L'éotaxine, médiateur de l'inflammation de la famille des chimiokines, jouerait également un rôle dans l'inflammation de la muqueuse respiratoire liée aux infections à rhinovirus. Cet effet se ferait via le recrutement et l'activation par l'éotaxine des polynucléaires éosinophiles. 73 Des réinfections par un même virus respiratoire sont possibles tout au long de la vie, même si leur symptomatologie s'atténue avec l'âge et avec le nombre de réinfections. Ceci est lié à :

• l'immunisation incomplète et de relativement courte durée induite par les virus respiratoires quel que soit l'âge des patients. 27 Chez le petit enfant, les réinfections sont d'autant plus fréquentes que le système immunitaire est immature ; • la possibilité de réinfections par des virus de sérotypes différents. 

Arbitrairement, les rhinopharyngites sont considérées comme récidivantes lorsque surviennent au moins six épisodes par an. 128

Les rhinopharyngites itératives sont habituellement la manifestation d'un processus physiologique de maturation du système immunitaire et non le reflet d'un état pathologique.

Les voies aériennes sont dotées de plusieurs mécanismes de défense contre l'infection. L'appareil mucociliaire, le revêtement épithélial et la flore bactérienne saprophyte forment la première ligne de défense, la seconde étant constituée par le système immunitaire. Revêtement épithélial L'épithélium tapissant les voies respiratoires constitue une ligne de défense mécanique contre l'infection. Toute rupture dans la continuité épithéliale facilite sa colonisation puis sa surinfection.

Dans les conditions physiologiques, les voies aériennes supérieures, en particulier le rhinopharynx, sont colonisées par une flore bactérienne saprophyte limitant les risques d'infestation par des bactéries pathogènes. À l'inverse, les voies aériennes basses, en particulier le poumon, sont en principe stériles. 11 Système immunitaire et infections virales -Immunité humorale. L'essentiel de la défense immunitaire contre les virus respiratoires dépend de la production d'anticorps. 27 Les stimulations antigéniques entraînent une multiplication puis une différenciation des lymphocytes B en plasmocytes producteurs d'anticorps. Cette prolifération et cette différenciation sont sous le contrôle des lymphocytes T. Au cours de la réponse immunitaire primaire, des lymphocytes immatures produisent des IgD et surtout des IgM. Les sollicitations antigéniques ultérieures des plasmocytes induisent la sécrétion d'IgG et d'IgA. Les IgA sécrétoires (IgAs) sont des dimères d'IgA associés à une protéine, la pièce sécrétoire, synthétisée par les cellules muqueuses glandulaires. Les IgAs participent aux processus d'exclusion antigénique : dès leur arrivée dans l'épithélium, les particules et surtout les germes sont captés par des IgAs puis le tapis mucociliaire les entraîne vers le carrefour aérodigestif. Par ailleurs, la liaison des IgAs aux antigènes déclenche une réaction inflammatoire par activation du complément. 96 Les infections virales respiratoires basses déclenchent essentiellement des réponses secondaires de type IgG tandis que les rhinopharyngites induisent surtout des réponses médiées par les IgAs. 27 Des formations lymphoïdes sont présentes sur toute la surface de la muqueuse des voies aériennes. Ce système immunitaire muqueux est désigné sous le terme de mucosal associated lymphoid tissue (MALT). Il est constitué par le tissu lymphoïde de la muqueuse des fosses nasales et les cavités sinusiennes, de l'anneau de Waldeyer (végétations adénoïdes, amygdales palatines et amygdales linguales) et du bronchial associated lymphoid tissue (BALT).

-Immunité cellulaire. Il semble que l'immunité à médiation cellulaire joue un rôle mineur dans la défense contre les infections virales respiratoires. 27 Immaturité du système immunitaire humoral de l'enfant Chez le petit enfant, il existe un déficit physiologique de l'immunité humorale expliquant la fréquence des infections virales respiratoires dans cette tranche d'âges. Ce déficit est lié à la conjonction d'une perte progressive de la protection immunitaire par les anticorps d'origine maternels à partir du 3 e -6 e mois de vie, et d'une immaturité du système immunitaire humoral propre de l'enfant. Ce déficit est plus ou moins marqué et plus ou moins durable selon les individus. Il prend habituellement fin entre 12 et 18 mois de vie.

Les nouveau-nés possèdent des anticorps de type IgG transmis par la mère. Le transfert transplacentaire des IgG maternelles débute vers la 32 e semaine de grossesse et est maximal vers la fin de la grossesse, période à laquelle les concentrations sériques d'IgG, notamment celles dirigées contre les virus respiratoires, sont proches de celles de la mère. 27, 38 La faiblesse du transfert transplacentaire d'IgG jusqu'à une phase tardive de la grossesse explique en partie le déficit immunitaire du prématuré. La protection immunitaire par les IgG d'origine maternelle disparaît vers le 3 e à 6 e mois de vie.

Vers le 3 e -6 e mois de vie, au moment où disparaît la protection immunitaire d'origine maternelle, l'enfant n'a pas encore acquis sa pleine capacité à synthétiser des anticorps. Ainsi, les concentrations sériques d'IgG sont minimales vers l'âge de 6 mois puis remontent progressivement à partir de l'âge de 1 an (Fig. 1) . 38 Ce déficit quantitatif s'accompagne d'anomalies qualitatives des IgG. En effet, les IgG produites par le petit enfant ne sont pas du même type que chez le plus grand : il s'agit essentiellement d'IgG 1 et d'IgG 3 , avec un déficit relatif en IgG 2 . 27, 38 Or les IgG 2 sont des élément essentiels de l'immunité antivirale : à cette sous-classe d'IgG appartiennent les anticorps dirigés contre les glycoprotéines de surface des virus. 27 Les IgG 2 sont également impliquées dans la défense antibactérienne. Certaines d'entre elles sont dirigées contre les polysaccharides constitutifs des capsules de nombreuses bactéries, et leur déficit relatif chez le petit enfant expose aux infections par les bactéries dotées d'une capsule polysaccharidique : Haemophilus influenzae encapsulé de type B, pneumocoque, méningocoque. 117 Le déficit relatif en IgG 2 disparaît vers l'âge de 2 ans. 27 Les concentrations en IgA sont minimales à la naissance puis leur synthèse progresse lentement : les valeurs définitives ne sont obtenues qu'après l'âge de 4 ans, le plus souvent aux alentours de 8-10 ans (Fig. 1 ). 38 Outre la synthèse d'IgA par l'enfant, des IgAs peuvent également être transmises à l'enfant par l'allaitement maternel, mais leur rôle protecteur vis-à-vis des infections virales respiratoires n'est pas formellement démontré. 27, 38 Outre les faibles concentrations sériques d'IgG et d'IgA et les anomalies qualitatives des IgG, il faut souligner les médiocres capacités du petit enfant à développer une réaction immunitaire humorale après infection virale respiratoire ou après vaccination par des vaccins vivants atténués contre le VRS, les virus para influenza et influenza. 27 De plus, la durée d'immunisation obtenue est moindre, même si elle augmente avec les réinfections par un même virus. 27

En présence de rhinopharyngites itératives, la crainte du médecin, et surtout celle des parents, est l'existence d'une pathologie sévère sousjacente, telle qu'un déficit immunitaire, une mucoviscidose ou une dyskinésie ciliaire primitive. Les critères diagnostiques d'infections respiratoires récidivantes banales liées à l'apprentissage immunitaire sont les suivants : 38 • infections non sévères de types rhinites, rhinopharyngites ou rhinobronchites ; • moins de six infections par an (on peut aller jusqu'à dix pour les rhinopharyngites) ; • diminution de la fréquence des infections durant l'été ; • diminution de la fréquence des infections à partir de 6 à 8 ans ;

• maintien d'un bon état général sans cassure staturopondérale ;

• absence de :

C terrain à risque d'immunodépression : corticothérapie prolongée... ; C polypnée (atteinte parenchymateuse pulmonaire d'origine mucoviscidosique ou liée à une dyskinésie ciliaire primitive) ; C diarrhées ou d'alternances diarrhées/ constipation (mucoviscidose) ; C infections cutanées ou muqueuses ; C complications infectieuses lors de vaccinations par vaccins vivants atténués de type bacille Calmette et Guérin (BCG) ou vaccin oral antipolyomyélite ; C anomalies non infectieuses pouvant faire craindre un déficit immunitaire : thrombopénie, eczéma étendu et surinfecté, malformation cardiaque, hypocalcémie, atteinte auto-immune (arthrites, glomérulonéphrites, cytopénies), allergie médicamenteuse. Au total, une anamnèse et un examen clinique complet et rigoureux doivent suffire à orienter vers des infections banales ou au contraire vers une pathologie plus sévère.

Même si les rhinopharyngites itératives non compliquées sont sans danger, leur répétition peut devenir invalidante pour l'enfant et ses parents. Une enquête étiologique est alors utile afin de détecter des facteurs favorisants et d'essayer de les éradiquer. Cette enquête devient nécessaire lorsque les rhinopharyngites sont à l'origine de complications infectieuses (otites, sinusites) ou respiratoires obstructives. Les principaux facteurs de risque de rhinopharyngites à répétition sont l'absence d'allaitement maternel, le tabagisme passif et la fréquentation d'une collectivité d'enfants. D'autres facteurs sont plus controversés et/ou secondaires : infection chronique des végétations adénoïdes, pollution atmosphérique, caractéristiques socioéconomiques et familiales, usage des tétines, carence en vitamines et en oligoéléments, reflux gastrooesophagien, terrain allergique. 

En France, moins de 10 % des nourrissons sont nourris au sein après l'âge de 1 mois. 108 Ce chiffre est très faible par rapport à certains pays (Autriche, Suède) où il est de 80 %. Une étude prospective randomisée a montré que l'allaitement au sein protège contre les infections et diminue l'incidence de l'allergie. 121 L'infection chronique des végétations adénoïdes entretient les récidives de rhinopharyngites et/ou de complications infectieuses otologiques ou sinusiennes. Par ailleurs, leur hypertrophie peut gêner le passage du flux aérien par le rhinopharynx et diminuer l'aération de l'oreille moyenne par obstruction de la trompe d'Eustache. L'examen de choix pour évaluer l'infection et/ou le volume des végétations est la nasofibroscopie. Cet examen s'effectue en consultation chez un enfant vigile. Il est rendu moins douloureux par la pulvérisation nasale de Xylocaïne ® à 1 % (une pulvérisation dans chaque fosse nasale), voire à partir de 6 ans par un méchage nasal d'une dizaine de minutes par des cotons imbibés de Xylocaïne ® naphazolinée à 5 % (un bon moyen pour savoir si le méchage a été suffisamment long est de demander au patient si les dents de l'arcade supérieure sont engourdies). L'examen fait un bilan morphologique des fosses nasales et du cavum. Il recherche une hypertrophie et/ou une infection des végétations adénoïdes. Il faut bien noter l'existence de végétations implantées sur le pourtour de l'arche choanale : leur présence rend aléatoire l'efficacité de la technique classique d'adénoïdectomie à la curette. La radiographie du cavum est moins informative que la nasofibroscopie : elle permet d'estimer grossièrement le volume des végétations mais ne permet pas d'en apprécier le caractère obstructif ou infecté, ni de diagnostiquer des végétations choanales.

Le rôle favorisant des déficits en vitamines et en oligoéléments, souvent incriminé, reste mal documenté et controversé. 117 Concernant le zinc, une étude récente en double aveugle utilisant les doses thérapeutiques généralement admises n'a pas trouvé d'effet positif du zinc sur les rhinopharyngites spontanées et un effet très modeste sur les rhinopharyngites induites. 141 Une autre étude a montré une baisse significative de la concentration sérique de la vitamine A et du bêtacarotène. 82 Une baisse de la concentration sérique de sélénium a également été observée au cours d'infections respiratoires récidivantes, en particulier dans le cadre des mucoviscidoses : cet oligoélément est fréquemment prescrit dans cette affection. En fait, des études bien menées restent à faire dans les pays industrialisés avant de recommander une supplémentation en oligoéléments chez les jeunes enfants atteints d'infections respiratoires récidivantes. Le rôle favorisant de la carence martiale est également controversé. Deux études déjà anciennes ont décrit une diminution de la fréquence des infections respiratoires après supplémentation en fer chez les nourrissons présentant une carence martiale. 74, 88 Par ailleurs, le fer est nécessaire à la phagocytose et au pouvoir bactéricide des polynucléaires neutrophiles. 150 En pratique, la prescription de fer se justifie en cas d'anémie ferriprive documentée : hémoglobine sanguine inférieure à 11 g/100 ml, volume globulaire moyen inférieur à 72 Fl, concentration sérique du fer inférieure à 10 lmol/l, ferritinémie inférieure à 10 lg/l.

Les polluants atmosphériques favorisent les infections respiratoires. 41 Certaines études ont bien montré l'augmentation de l'incidence des infections respiratoires dans les zones urbanisées par rapport aux zones rurales. 93 Les principaux polluants concernés sont : l'oxyde de soufre et l'oxyde d'azote, polluants hivernaux, l'ozone, polluant es-tival, et les particules fines (diesel...). Par ailleurs, la corrélation entre pollution atmosphérique et allergies nasales a été bien établie. 86 Les principaux symptômes en rapport avec la pollution atmosphérique sont des conjonctivites, des rhinites, des épisodes de toux et des crises d'asthme. 38

Dans une famille, les garçons sont deux fois plus souvent atteints d'infections respiratoires hautes ou basses que leur (s) soeur (s). 38 Statistiquement, les cadets sont souvent moins touchés que les autres membres de la fratrie.

Les infections respiratoires récidivantes sont plus fréquentes chez les enfants ayant une mauvaise qualité de sommeil, une plus longue durée de transport pour rejoindre leur mode de garde, une hygiène corporelle moindre, une alimentation moins équilibrée. 46 Cependant, il est souvent difficile de différencier les facteurs socioéconomiques des facteurs environnementaux, les enfants issus des milieux socioéconomiques les plus défavorisés étant souvent plus exposés à la pollution atmosphérique.

Les manifestations otorhinolaryngologiques déclenchées ou aggravées chez l'enfant par le reflux gastro-oesophagien sont variées : toux chronique, sinusites, otites moyennes aiguës. 38 La corrélation entre reflux gastro-oesophagien et rhinopharyngites de l'enfant est suggérée par le pH rhinopharyngé moyen plus bas observé chez des enfants présentant des rhinopharyngites itératives par rapport à une population témoin. 24 Elle reste cependant à être démontrée formellement. 124 Il faut souligner que les reflux à manifestations otorhinolaryngologiques surviennent souvent en l'absence de vomissements et de régurgitations. L'aspect typique des reflux à manifestations otorhinolaryngologiques en pHmétrie est l'existence de reflux brefs et fréquents, en particulier durant la période diurne. 143

La relation entre allergie et infections est complexe. Certaines infections virales semblent plus sévères sur terrain allergique. 10 Il est probable que des infections virales favorisent le déclenchement de symptômes allergiques, notamment de crises d'asthme. 42, 95 Mais d'autres études récentes suggèrent un rôle protecteur des infections vis-à-vis des allergies. Cette hypothèse est née de la constatation suivante : les allergies (rhume des foins) sont moins fréquentes et les infections respiratoi-res (bronchites) plus fréquentes en ex-Allemagne de l'Est (2,7 %) qu'en ex-Allemagne de l'Ouest (8,6 %). 145 La différence d'incidence des infections serait due à une meilleure qualité d'hygiène et à la réduction de la taille des familles en ex-Allemagne de l'Ouest, ces deux éléments réduisant les risques d'infections croisées entre les enfants. La protection des infections du petit enfant vis-à-vis de l'allergie serait liée à leur influence sur la différenciation des lymphocytes T. À partir des lymphocytes T naïfs de type Th0, les agents infectieux induisent une différenciation prépondérante dans le sens des lymphocytes Th1, population lymphocytaire principalement impliquée dans l'immunité cellulaire. En l'absence d'infections, les lymphocytes naïfs s'orientent plutôt vers une différenciation de type Th2, plutôt impliquée dans les phénomènes allergiques. Également en faveur du rôle protecteur des infections de la petite enfance vis-à-vis de l'allergie, une étude a montré que les nourrissons placés très tôt en crèche développaient moins d'allergies que ceux qui y étaient admis plus tard. 38 Autres facteurs favorisants D'autres facteurs peuvent favoriser les infections rhinopharyngées récidivantes : anomalies morphologiques notamment dans le cadre de malformations craniofaciales ou de maladies de surcharge, insuffisances vélaires, mauvais état d'hygiène buccodentaire.

L'utilisation prolongée de sucettes ou de tétines augmenterait d'environ un tiers les otites moyennes à répétition. 106 Cette observation nécessite cependant une confirmation par d'autres études.

Les travaux scientifiques, bien que peu nombreux, ne sont pas en faveur de la croyance populaire du rôle de l'exposition au froid dans la survenue des rhinopharyngites. 32

Au cours des rhinopharyngites aiguës de l'enfant, les symptômes atteignent habituellement leur paroxysme après 2-3 jours d'évolution, puis ils s'atténuent et la guérison spontanée intervient en 7 à 10 jours. 67, 147 La douleur pharyngée disparaît habituellement rapidement, tandis que la rhinorrhée initialement claire devient plus épaisse et purulente. 67, 138 La purulence de la rhinorrhée n'est pas associée à des modifications de la flore bactérienne rhinopharyngée et n'est pas considérée comme un indicateur de surinfection bactérienne de la muqueuse nasale. 156 La fièvre dépasse rarement 4 jours, 129 et la rhinorrhée et la toux se prolongent dans moins de 10 % des cas au-delà de 1 semaine. 148 Les complications infectieuses secondaires à une surinfection bactérienne sont le plus souvent bénignes et aucune étude n'a démontré qu'elles soient prévenues par les antibiotiques. 5 Elles sont dominées par l'otite moyenne aiguë et la sinusite. Des complications respiratoires peuvent également survenir. Enfin, certaines précautions sont nécessaires en cas d'anesthésie générale chez un enfant atteint de rhinopharyngite aiguë.

Générales Il s'agit essentiellement des complications de la fièvre, convulsions hyperthermiques et déshydratation, qui sont toujours à craindre chez un enfant en bas âge fébrile. Leur prévention constitue l'essentiel du traitement de la rhinopharyngite aiguë.

Les rhinopharyngites sont à risque d'otite moyenne aiguë et d'otite séromuqueuse par deux mécanismes :

• propagation de l'inflammation et/ou de l'infection du rhinopharynx vers l'oreille moyenne via la trompe d'Eustache ; • obstruction de la trompe d'Eustache par des végétations adénoïdes hypertrophiques ou surtout par un oedème inflammatoire de la muqueuse tubaire. Cette obstruction gêne l'aération de l'oreille moyenne, favorisant ainsi son inflammation. -Otite moyenne aiguë. L'otite moyenne aiguë est la complication la plus fréquente des rhinopharyngites (7 à 30 % des cas). 116, 132, 147 Elle survient surtout entre 6 mois et 2 ans. Elle peut débuter 1 jour à 2 semaines après le début de la rhinopharyngite, la moitié des otites moyennes aiguës survenant dans les 4 premiers jours, les trois quarts dans la première semaine. 63 Une inflammation de l'oreille moyenne, classiquement appelée otite congestive, est habituelle au cours de la rhinopharyngite. Elle peut être liée à la diffusion de l'inflammation muqueuse du rhinopharynx vers l'oreille moyenne ou à une véritable otite virale. En effet, l'étude virologique de prélèvements d'oreille moyenne a montré qu'au moins une partie des virus respiratoires peut envahir l'oreille moyenne et entraîner ainsi l'inflammation de sa muqueuse. 6, 20, 66, 113 Les principaux signes devant faire craindre une otite moyenne aiguë bactérienne sont une fièvre élevée et un tympan bombé par un épanchement purulent rétrotympanique.

-Otite séromuqueuse.

Les rhinopharyngites aiguës entraînent des épanchements liquidiens rétrotympaniques par diffusion de l'inflammation rhinopharyngée à l'oreille moyenne et/ou par induction d'une obstruction tubaire d'origine inflammatoire ou plus rarement mécanique (hypertrophie des végétations adénoïdes). Chez des adultes volontaires infectés par des rhinovirus, la fonction tubaire était altérée dans 50 à 80 % des cas. 35, 92 Il ne faut pas confondre un épanchement liquidien rétrotympanique postotitique avec une véritable otite séromuqueuse. Chant et al. ont indiqué qu'après une otite moyenne aiguë, un épanchement persistait dans : 18 • 50 à 70 % des oreilles à la 2 e semaine ;

• 20 à 40 % des oreilles à la 4 e semaine ;

• 10 à 20 % des oreilles à la 8 e semaine ;

• 10 % des oreilles à la 12 e semaine.

Arbitrairement, on ne peut parler d'otite séromuqueuse que si l'épanchement est observé à deux reprises à au moins 3 mois d'intervalle. 5 Outre les rhinopharyngites, d'autres anomalies sont à risque d'otite séromuqueuse :

• dysfonctionnement vélaire empêchant la bonne ouverture de la trompe d'Eustache (fente vélopalatine, syndrome CATCH 22...) ; • obstruction tubaire par différents processus inflammatoires ou tumoraux (tumeurs du cavum ou de la fosse infratemporale, tuberculose, maladie de Wegener...).

Au cours des rhinopharyngites, une atteinte virale inflammatoire des sinus maxillaires est fréquente. Ainsi, de l'acide ribonucléique (ARN) de rhinovirus a été détecté par hybridation in situ dans les sinus maxillaires de patients atteints de rhinopharyngites aiguës. 114 Ces inflammations sinusiennes d'origine virale ne correspondent pas à de véritables sinusites aiguës : elles n'entraînent ni algies faciales ni inflammation des tissus mous présinusiens. Leur détection est radiologique et elles sont spontanément résolutives en l'absence de tout traitement antibiotique. 51, 115 Les sinusites aiguës bactériennes surviendraient dans 0,5 à 2 % des rhinopharyngites. 53 Deux entités cliniques doivent être distinguées.

L'ethmoïdite aiguë, affection rare et grave, concerne essentiellement le nourrisson. Son évolution est rapide. Ses deux signes majeurs sont une fièvre élevée et un oedème unilatéral des paupières supérieure et inférieure débutant à l'angle interne de l'oeil. Le traitement hospitalier comporte des antipyrétiques et une antibiothérapie intraveineuse à large spectre couvrant en particulier Haemophilus influenzae et le pneumocoque. Les prin-cipaux risques sont l'extension intraorbitaire du processus infectieux et la méningite. Les signes faisant craindre une atteinte orbitaire sont l'exophtalmie, la mydriase, l'anesthésie cornéenne, la paralysie oculomotrice et la baisse d'acuité visuelle. Cette atteinte est confirmée par un scanner ou par une échographie intraorbitaire.

La sinusite maxillaire, plus fréquente mais le plus souvent bénigne, ne survient pas avant l'âge de 4-5 ans. 142, 149 En effet, avant cet âge, le sinus maxillaire est largement ouvert dans la cavité nasale, ce qui implique :

• que toute rhinite se propage par contiguïté au sinus maxillaire, entraînant des anomalies radiologiques sinusiennes sans signification pathologique. On parle alors de rhinosinusite ; • qu'aucune rétention purulente ne peut se développer dans le sinus maxillaire. Les sinusites maxillaires aiguës bactériennes n'existent donc pas dans cette tranche d'âges. Chez l'enfant âgé de plus de 4-5 ans, le diagnostic de sinusite maxillaire doit être évoqué devant des symptômes de rhinopharyngite anormalement intenses ou durant plus de 10 jours, éventuellement associés à des algies faciales et/ou à une inflammation des tissus mous sous-orbitaires. 142, 147 Infections bronchopulmonaires Une pneumopathie associée à une infection des voies aériennes supérieures est souvent une véritable complication bactérienne d'une pathologie virale préexistante, mais il peut aussi s'agir de l'extension pulmonaire de l'infection virale. Plusieurs virus respiratoires, dont les virus influenza, para influenza et le VRS, peuvent infecter les voies aériennes inférieures. Une étude récente basée sur des hybridations in situ effectuées sur biopsies bronchiques a montré que le rhinovirus était lui aussi capable de se répliquer dans les voies respiratoires basses. 110 Certaines études suggèrent que les atteintes pulmonaires mixtes virales et bactériennes sont fréquentes, particulièrement chez l'enfant. 68, 76 Conjonctivites Les conjonctivites purulentes du nourrisson, le plus souvent d'origine bactérienne, sont une des complications de la rhinopharyngite. Les microorganismes impliqués (Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis...) sont des hôtes habituels du rhinopharynx. 45 Le traitement est essentiellement local, et l'antibiothérapie par voie générale n'est pas indiquée. La présence d'une conjonctivite invite à rechercher une otite moyenne aiguë (syndrome otite-conjonctivite). 15 Adénites Les rhinopharyngites peuvent être à l'origine d'adénites ou d'adénophlegmons latérocervicaux, latéro-ou rétropharyngés. La présence d'adénopathies cervicales en contexte de rhinopharyngite n'est pas une indication systématique d'antibiothérapie. Celle-ci est indispensable, éventuellement associée à une ponction ou à un drainage chirurgical avec prélèvement bactériologique, en cas de suppuration ganglionnaire (adénophlegmon). La présence de ganglions inflammatoires au contact des muscles prévertébraux peut être responsable de torticolis fébrile (syndrome de Grisel).

La méningite ne constitue pas une complication directe habituelle de la rhinopharyngite. Cependant, dans de très rares cas, des méningites itératives peuvent survenir à chaque nouvel épisode de rhinopharyngite. 118 Il faut alors rechercher :

• un déficit immunitaire congénital ou acquis ;

• le portage rhinopharyngé de bactéries à risque de méningites : pneumocoques, méningocoques ; • une malformation de l'étage moyen de la base du crâne, en particulier une méningocèle sphénoïdale ;

• un traumatisme avec brèche ostéodurale concernant l'étage antérieur et/ou moyen de la base du crâne.

Chez le nouveau-né et chez le nourrisson qui ne peuvent pas respirer par la bouche en dehors des pleurs, la rhinite peut entraîner une dyspnée sévère à type de bradypnée inspiratoire. L'existence d'un tirage sous-mandibulaire et d'une amélioration de la respiration aux pleurs oriente vers un obstacle nasal. La nasofibroscopie permet d'éliminer d'autres diagnostics tels qu'une déviation septale, une malformation (atrésie choanale, sténose des orifices piriformes) ou une tumeur. La prise en charge s'effectue en hospitalisation (cf. infra « Traitement »).

Chez l'enfant plus grand, l'hypertrophie des végétations adénoïdes peut entraîner une obstruction nasale chronique bilatérale se manifestant par une respiration buccale exclusive, une voix nasonnée (rhinolalie fermée), des ronflements, voire un syndrome d'apnées obstructives du sommeil (SAOS). Dans ce dernier cas, les apnées résultent de la baisse du tonus musculaire pharyngé durant le sommeil, avec comme conséquence une majoration de l'obstruction des voies aériennes. Dans ce cadre, l'hypertrophie adénoïdienne est souvent mais pas toujours associée à une hypertrophie amygda-lienne. Avant l'âge de 5 ans, les symptômes nocturnes du SAOS dominent le tableau clinique : difficultés respiratoires, ronflements sonores, apnées, sudation durant le sommeil. Après 5 ans, les parents sont plus souvent inquiétés par des symptômes diurnes : somnolence excessive, troubles du caractère, difficulté d'apprentissage, céphalées matinales. L'énurésie nocturne peut être un signe d'appel. Certains enfants ne développent des symptômes qu'au stade des complications : anomalie de la croissance (liée à la diminution de la sécrétion d'hormone de croissance, à une anorexie, à l'hypoxémie, à l'augmentation des dépenses énergétiques nocturnes) ; hypertension artérielle systémique ; coeur pulmonaire ; défaillance cardiaque ; polycythémie. L'enregistrement polysomnographique du sommeil est la méthode de référence pour confirmer le diagnostic de SAOS chez l'adulte. 16 Malheureusement, les critères utilisables chez l'enfant sont mal connus. Ceux utilisés actuellement sont extrapolés à partir d'études concernant les apnées centrales du nourrisson et les SAOS de l'adulte. Les critères utilisés pour diagnostiquer un SAOS de l'adulte font ignorer 80 % des atteintes de l'enfant. En effet, souvent, il s'agit de formes obstructives partielles avec désaturations cycliques, hypercapnie, mouvements paradoxaux et ronflements.

Certaines pathologies pourraient être liées à l'obstruction chronique des voies aériennes par des végétations adénoïdes hypertrophiques : troubles du développement staturopondéral, troubles du développement orofacial (faciès « adénoïdien »), troubles de la mastication et du langage, anomalies dentaires. Cependant, on ne dispose pas de preuves solides pour étayer ces relations ni pour affirmer que l'adénoïdectomie permet d'espérer une amélioration de ces pathologies. 5 Le faciès adénoïdien se caractérise par un visage étroit et allongé et par un palais ogival. Il est possible que ce faciès soit associé à une étroitesse du cavum et représente non pas la conséquence mais la cause de l'obstruction rhinopharyngée chronique. 118 Asthme Le rôle central des infections à rhinovirus dans le déclenchement des crises d'asthme de l'enfant a été bien documenté. 27, 75 Rhinopharyngite sur terrain immunodéprimé Chez les patients immunodéprimés, le VRS est la cause la plus fréquente d'infection virale respiratoire sévère, mais les infections à rhinovirus sont également pourvoyeuses d'atteintes respiratoires basses sévères et parfois fatales. 47 Rhinopharyngite et anesthésie générale La rhinopharyngite augmente les risques de bronchospasme, laryngospasme et d'hypoxémie au cours d'une intervention sous anesthésie générale. Par ailleurs, l'hypertonie vagale parfois associée à l'infection est à risque de bradyarythmie, voire d'arrêt cardiaque. Le risque d'effets secondaires respiratoires est multiplié par 2 à 7 chez l'enfant atteint de rhinopharyngite, et même par 11 en cas d'intubation trachéale. 131 Ce risque persiste jusqu'à 6 semaines après l'infection. 131 En Grande-Bretagne, les recommandations sont de différer la chirurgie d'au moins 15 jours en cas de rhinopharyngite associée à : 131 • une altération de l'état général (fièvre élevée, asthénie) ; • l'existence de sibilants ou la nécessité d'une intubation trachéale chez un enfant de moins de 1 an. • Les rhinopharyngites modérées sans asthme ni nécessité d'intubation trachéale ne doivent pas faire reporter une procédure chirurgicale mineure. 131

Le but du traitement est triple : guérir l'épisode en cours ; éviter ou traiter les complications ; prévenir les récidives. Deux catégories de traitement des épisodes de rhinopharyngite aiguë peuvent être distinguées : les traitements étiopathogéniques (antiviraux) et les traitements symptomatiques. La prévention repose sur la recherche et l'éradication de facteurs favorisants, et peut-être également sur certains antiviraux de développement récent. L'adénoïdectomie n'a pas sa place dans la prévention des rhinopharyngites, et n'est indiquée que dans le cadre de complications infectieuses ou obstructives respiratoires.

La rhinopharyngite étant causée par une multitude de virus différents avec des mécanismes étiopathogéniques spécifiques, aucun traitement efficace universel de cette maladie n'a encore été développé. Du fait du rôle prépondérant des rhinovirus dans la rhinopharyngite, des antiviraux dirigés contre ce type de virus devraient avoir un effet majeur dans le traitement de cette affection. Dans les années 1980, beaucoup d'espoirs reposaient sur l'interféron, mais de façon décevante, cette molécule n'a apporté aucun bénéfice dans le traitement des rhinopharyngites, qu'il s'agisse de cas spontanés ou expérimentaux par inoculation de rhinovirus. 56, 57 L'ICAM-1, principal récepteur des rhinovirus, a été la cible de tentatives d'inhibition de la liaison du virus à son récepteur en utilisant des analogues recombinants solubles de cette molécule. Le résultat d'études cliniques a montré que cette approche pouvait réduire la sévérité des infections expérimentales à rhinovirus, mais cet effet reste modeste. 140 De récents progrès dans le développement de drogues antirhinovirus incluent le développement du pléconaril, ligand de la capside virale, et l'AG7088, inhibiteur de la protéase 3C du rhinovirus humain. 71, 78, 122 Le pléconaril est administré par voie orale et est actif contre les rhinovirus et les entérovirus. Les résultats préliminaires d'essais cliniques indiquent que lorsque le pléconaril est instauré dans les 24 à 36 heures après le début des symptômes, la durée d'évolution de la rhinopharyngite est réduite de 1 à 1,5 jour. 62 Concernant les antigrippaux, l'amantadine et la rimantadine sont limitées dans leur utilisation par leurs effets secondaires et par leur manque d'efficacité contre le virus influenza B, ainsi que par le développement rapide de souches virales résistantes durant le traitement. 58 De nouveaux antiviraux spécifiques du virus influenza, le zanamivir et l'oseltamivir 154 , ont moins d'effets secondaires et sont efficaces à la fois contre les virus de types A et B. Quand le traitement par l'un ou l'autre de ces nouveaux produits est débuté dans les 48 heures après l'apparition des symptômes, la durée de la grippe est réduite de 1 à 2 jours. 105, 134 Il existe peu d'éléments en faveur de l'efficacité de ces drogues dans la prévention des complications bactériennes, 79 mais un traitement précoce par oseltamivir réduit le risque de développement d'otite moyenne aiguë chez l'enfant de plus de 40 %. 155 L'amélioration des connaissances concernant le rôle central de la réponse inflammatoire de l'hôte dans la genèse des symptômes de la rhinopharyngite a conduit à des tentatives de traitement par la combinaison d'antiviraux et de molécules antiinflammatoires. Dans une étude clinique récente effectuée chez les adultes volontaires infectés par du rhinovirus, la combinaison d'interféron intranasal avec de l'ibuprofène et du chlorphénamine (antihistaminique et anticholinergique) a permis de réduire les symptômes nasaux mais aussi plusieurs autres symptômes de la maladie. 54

Les rhinopharyngites aiguës sont d'origine virale et représentent pourtant l'une des toutes premières causes de prescription d'antibiotiques en France chez l'enfant. 21 Un antibiotique est prescrit dans près de 40 % des cas de rhinopharyngite alors qu'aucune étude n'a jamais démontré l'efficacité des antibiotiques dans cette affection, ni en termes de durée de la maladie, ni dans la prévention des complications. 123, 128 Efficacité Sur 11 études comparatives disponibles, 1, 25, 55, 64, 69, 70, 77, 133, 135, 136, 137 cinq ont été menées en double aveugle, avec tirage au sort, versus placebo. 64, 70, 77, 133, 135 Sur un total de 1 580 patients dont 450 enfants, elles ne montrent pas de bénéfice des antibiotiques comparativement au placebo sur la symptomatologie (rhinorrhée, fièvre) ni sur la survenue d'otite moyenne aiguë ou d'infection respiratoire basse. Une étude menée chez des enfants présentant des antécédents d'otites moyennes aiguës ne démontre pas de supériorité des antibiotiques dans la prévention de l'otite moyenne aiguë. 44, 64 Aucun antibiotique ne bénéficie d'une autorisation de mise sur le marché dans la rhinopharyngite. Dans une enquête effectuée par des médecins généralistes parisiens, une antibiothérapie systématique de « couverture » prescrite par certains médecins n'a diminué ni le nombre ni la précocité de nouvelles consultations pour absence d'évolution favorable. 2 L'un des facteurs expliquant cette surprescription d'antibiotiques est la pression parentale, par crainte d'une complication ou de l'impossibilité de poursuivre son activité professionnelle. Ainsi, dans une autre enquête française, 31 % des parents attendaient une prescription d'antibiotiques en cas de rhinopharyngite de leur enfant, et 5 % déclaraient insister ou aller consulter un autre médecin pour satisfaire leur demande d'antibiotique. 28 La diminution de prescriptions abusives d'antibiotiques dans les rhinopharyngites passe par l'information des médecins mais aussi par celle des patients, notamment par le biais de campagnes d'information et de sensibilisation dans les médias.

Si l'intérêt de l'antibiothérapie dans les rhinopharyngites n'est pas clairement démontré, ses inconvénients sont multiples. Outre les classiques effets indésirables des antibiotiques (troubles digestifs, allergie...), il faut insister sur l'impact écologique d'une surconsommation d'antibiotiques, avec risques de sélection de souches résistantes. 9, 81, 125 Par ailleurs, l'antibiothérapie systématique entraîne fréquemment des problèmes diagnostiques : une éruption cutanée ou une diarrhée sont-elles la conséquence des antibiotiques ou de l'infection en cours ?

Le traitement symptomatique constitue l'essentiel de la prise en charge des rhinopharyngites de l'enfant. Des centaines de préparations différentes sont disponibles. 87, 127 Antalgiques/antipyrétiques Le principal traitement chez l'enfant est la prescription d'antalgiques/antipyrétiques (paracétamol, ibuprofène) afin de diminuer la fièvre et la douleur, de permettre une meilleure conservation de l'état général et d'éviter les convulsions hyperthermiques.

Il repose avant tout sur la désinfection rhinopharyngée pluriquotidienne au sérum salé iso-ou hypertonique. Ce dernier décongestionnerait mieux les fosses nasales du fait de son hyperosmolarité par rapport aux liquides extracellulaires. Le lavage des fosses nasales se fait au mieux en décubitus latéral, en faisant pénétrer le sérum par la fosse nasale la plus haut située. Le sérum passe alors par le cavum puis ressort par la fosse nasale controlatérale. Le « mouche-bébé » est à l'origine de traumatismes pressionnels aggravant l'inflammation de la muqueuse nasale.

L'obstruction nasale et la rhinorrhée peuvent être réduits par des décongestionnants (antiinflammatoires, vasoconstricteurs, antihistaminiques/anticholinergiques) administrés par voie nasale ou orale. 130 Les vasoconstricteurs sont contreindiqués avant l'âge de 12 ans. Cependant, dans le cadre d'une rhinite du nouveau-né ou du nourrisson responsable de bradypnée inspiratoire, un traitement par instillations nasales de sérum adrénaliné (exemple : 1 ml d'adrénaline à 0,1 % mélangé à 9 ml de sérum physiologique, 2 gouttes 4 fois par jour) doit être entrepris en milieu hospitalier. Le pouls et la tension artérielle doivent être surveillés (risques de troubles du rythme et d'hypertension artérielle). Une oxygénothérapie, une intubation nasopharyngée, voire nasotrachéale sont parfois nécessaires. Il n'y a pas de preuve de l'utilité des antiinflammatoires non stéroïdiens (AINS) à doses antiinflammatoires et des corticoïdes par voie générale dans les rhinopharyngites aiguës alors que leurs risques sont notables. 5 Les corticoïdes nasaux semblent non seulement inefficaces dans la réduction des symptômes de la rhinopharyngite de l'enfant, mais ils pourraient augmenter le risque d'otite moyenne aiguë. 120 Par ailleurs, il existe des limites d'âge à leur utilisation : la mométasone (Nasonex ® ) et le dipropionate de béclométasone (Béconase ® ) ne peuvent être prescrits avant l'âge de 3 ans, la fluticasone (Flixonase ® ) avant 4 ans, l'acétonide de triamcinolone (Nasacort ® ), le flunisolide (Nasalide ® ) et le budésonide (Rhinocort ® ) avant 6 ans. Les antihistaminiques de première génération, mais pas ceux de seconde génération, diminuent les éternuements et la rhinorrhée, probablement grâce à leur action anticholinergique plutôt que par leurs effets antihistaminiques. 52 De plus, les produits de première génération les plus utilisés dans les rhinopharyngites, tels que la phénylpropylamine (Polaramine ® ) ne présentent pas de contreindications liées à l'âge, alors que les anti-H 1 plus récents sont contre-indiqués avant l'âge de 2 ans pour la cétirizine (Zyrtec ® ), la loratadine (Clarityne ® ) et la desloratadine (Aerius ® ), et 6 ans pour la lévocétirizine (Xyzall ® ). Les résultats de plusieurs études ont montré l'efficacité d'un traitement local par ipratropium (Atrovent ® ), substance antihistaminique et anticholinergique dérivée de l'atropine, sur la rhinorrhée. 59 Cependant, ce produit administré par voie nasale est théoriquement contre-indiqué dans les rhinites infectieuses.

Dans le cadre des SAOS, des traitements médicaux (protriptyline, médroxyprogestérone, théophylline) ont été testés. Ils n'ont pas eu d'effets significatifs. 102

Les antitussifs et les agents mucolytiques sont fréquemment employés dans la rhinopharyngite, bien que leur efficacité n'ait jamais été démontrée. Les données concernant l'efficacité du zinc et des produits soufrés dans la réduction de la sévérité et de la durée des rhinopharyngites ne sont pas concluantes. 91, 124, 141 Surveillance en cas de traitement symptomatique initial Les patients, notamment ceux qui présentent des facteurs de risque de complications (plus de trois otites moyennes aiguës par an, otite séromuqueuse), sont avertis de la nécessité de recontacter le praticien en présence de signes évoquant la survenue d'une complication bactérienne (otite moyenne aiguë, sinusite) :

• fièvre persistant au-delà de 3 jours ou d'apparition secondaire après ce délai ; • persistance sans tendance à l'amélioration des autres symptômes de rhinopharyngite (rhinorrhée, obstruction nasale, toux) au-delà de 10 jours ; 124 Dans le cas des otites séromuqueuses, l'adénoïdectomie est souvent associée à la pose d'aérateurs transtympaniques ; • respiratoires : syndrome d'apnées obstructives du sommeil lié à une hypertrophie des végétations adénoïdes. Dans ce contexte, l'adénoïdectomie est habituellement associée à une amygdalectomie, les difficultés respiratoires étant le plus souvent liées à une hypertrophie adénoïdoamygdalienne. Si d'autres causes telles qu'une malformation ou des troubles neurologiques s'associent à l'obstacle que constitue l'hypertrophie adénoïdoamygdalienne, le problème est plus difficile. Dans ce cadre, l'adénoïdoamygdalectomie peut constituer l'une des composantes d'un traitement médicochirurgical plus complexe. Des ronflements isolés, sans autres signes obstructifs, ne constituent pas une indication opératoire. En l'absence de preuves de son efficacité, l'adénoïdectomie n'est pas indiquée dans le traitement de retards staturopondéraux, de troubles du développement orofacial, d'anomalies dentaires, de troubles de la mastication et du langage lorsque ces anomalies ne sont pas associées à d'autres signes d'obstruction des voies aériennes supérieures. 124 

Il n'existe pas de contre-indication absolue à l'adénoïdectomie. 124 Les contre-indications relatives doivent être examinées au cas par cas : les troubles de la coagulation peuvent être dépistés, en général, et ne sont pas une contre-indication lorsque la chirurgie est impérative ; les fentes palatines et les divisions sous-muqueuses doivent être recherchées cliniquement. Elles représentent une contreindication relative à l'adénoïdectomie du fait du risque de décompensation d'une insuffisance vélaire potentielle masquée par l'hypertrophie adénoïdienne. Elles ne contre-indiquent pas l'amygdalectomie. Un état fébrile doit faire reporter l'intervention de quelques jours. Un terrain allergique et/ou un asthme préexistant ne constituent pas une contre-indication. 124 L'âge de l'enfant ne constitue pas une contre-indication à l'intervention chirurgicale dès lors que l'indication est correctement posée.

Technique de réalisation L'adénoïdectomie s'effectue sous anesthésie générale au masque ou avec intubation. Dans le premier cas, l'anesthésie sera brève, et le réveil rapide de l'enfant permettra :

• une contraction rapide de la musculature pharyngée limitant les risques d'hémorragie ;

• un retour rapide à l'état vigile réduisant les risques d'inhalation de sang ou de tissu adénoïdien. L'intervention peut être réalisée en chirurgie ambulatoire sauf en cas d'apnées du sommeil où il est préférable de prévoir une surveillance en hospitalisation. En effet, dans ce dernier cas, la suppression brutale de l'hypercapnie liée à la levée de l'obstacle peut entraîner des troubles de la conscience et majorer la fréquence des apnées et leur gravité durant quelques heures.

Il est illusoire de prétendre réaliser une exérèse complète du tissu lymphoïde qui possède un pouvoir de régénération important, surtout chez le jeune enfant. Le curetage est habituellement réalisé à l'aveugle en introduisant une curette par la bouche et en la passant derrière le voile afin d'aller tondre les touffes de végétations appendues au cavum. Lorsqu'une partie des végétations s'insère sur les choanes, il est préférable d'effectuer l'adénoïdectomie à la micropince ou au microdébrideur sous intubation et contrôle à l'optique rigide (optique 0°passée par la fosse nasale ou optique 30°p assée par l'oropharynx). L'utilisation d'un contrôle optique permet d'effectuer des coagulations électives de zones hémorragiques à la coagulation bipolaire. Si l'enfant est opéré en hôpital de jour, il pourra retourner à domicile si aucune hémorragie ne s'est déclarée dans les 2 heures postopératoires.

Les hémorragies sont rares : elles surviennent dans environ 0,4 % des cas, habituellement dans les 6 heures postopératoires. Elles ne nécessitent habituellement pas de transfusion. 43 Une insuffisance vélaire postopératoire avec rhinolalie ouverte éventuellement associée à des reflux alimentaires par le nez peut survenir, en particulier lorsque les végétations adénoïdes retirées étaient volumineuses. Elle régresse habituellement spontanément en quelques jours à quelques semaines, ne nécessitant habituellement aucun traitement spécifique. Certains cas persistent, notamment en cas de division palatine non dépistée en préopératoire. Un traitement est alors nécessaire. Il débute par une rééducation vélaire. En cas d'échec et de gêne fonctionnelle importante, une vélopharyngoplastie est nécessaire.

Le bilan de coagulation préopératoire ne s'impose pas systématiquement lorsque l'interrogatoire ne décèle pas d'antécédent personnel ou familial hémorragique. Des recommandations concernant le bilan préopératoire ont été rédigées par l'Agence nationale pour le développement de l'évaluation médicale. 3 Recommandations pour la période opératoire 124 L'utilisation d'aspirine est contre-indiquée dans les 2 semaines précédant et les 2 semaines suivant une amygdalectomie et/ou une adénoïdectomie. L'utilisation des AINS pendant les 2 semaines précédant et les 2 semaines suivant une amygdalectomie et/ou une adénoïdectomie doit être prudente en tenant compte du bénéfice attendu pour le patient, compte tenu des risques hémorragiques potentiels.

La douleur postopératoire dure rarement plus de 24 à 48 heures. Elle entraîne surtout une gêne à la déglutition. Elle est d'intensité faible à modérée. Cependant, elle nécessite d'être prise en charge en utilisant le paracétamol oral ou rectal, en première intention et en l'absence de contre-indication.

De petites pertes de sang peuvent survenir, par la bouche ou par le nez, durant 24 heures. La prise en charge initiale de ces petits saignements consiste en des lavages de nez ou des gargarismes doux au sérum physiologique. S'ils persistent ou sont abondants, les parents doivent contacter le service hospitalier ou le médecin traitant.

Épidémiologie L'étude française du CREDES 83 effectuée en 1991-1992 sur un échantillon de 21 586 personnes a montré qu'environ 4,5 % des personnes enquêtées avaient eu une adénoïdectomie. La prévalence de l'adénoïdectomie augmentait avec le niveau social (de 2,6 à 7,8 %), le revenu et le niveau scolaire. Il diminuait chez les enfants non scolarisés et en l'absence de couverture sociale complémentaire. Des variations en fonction de la zone géographique de résidence existaient : 2,9 % dans la région Nord, 7 % dans la région Île-de-France.

La rhinopharyngite aiguë de l'enfant est une infection virale bénigne favorisée par l'immaturité du système immunitaire à partir de 3 à 6 mois et jusqu'à 12-18 mois. Habituellement, cette infection guérit spontanément et ne relève que d'un traitement symptomatique consistant essentiellement en la prescription d'antalgiques/antipyrétiques et en des lavages des fosses nasales au sérum salé iso-ou hypertonique. Les AINS et les corticoïdes par voie générale, de même que les corticoïdes locaux par voie nasale ne sont pas indiqués.

Les antibiotiques n'ont pas d'indication dans les formes aiguës non compliquées car leur efficacité n'a été démontrée ni dans la réduction des symp-tômes ni dans la prévention des complications. Par ailleurs, leur utilisation systématique entraîne des risques d'effets secondaires et de sélection de souches bactériennes résistantes. Seule la crainte de complications infectieuses bactériennes justifie l'antibiothérapie. Ces complications sont à envisager devant la persistance, la réapparition ou l'aggravation des signes cliniques, et/ou si des symptômes évocateurs de telle ou telle complication infectieuse apparaissent (otalgies, otorrhée, algies faciales, inflammation des tissus mous périorbitaires, conjonctivite, adénopathie fluctuante...). Le caractère purulent des sécrétions, l'existence d'une fièvre ou d'adénopathies non fluctuantes ne sont pas synonymes d'infection bactérienne et ne justifient pas la prescription d'antibiotiques. Les parents doivent être informés des signes d'alarme nécessitant une nouvelle consultation.

Des antiviraux sont en cours de développement. Les résultats de certains d'entre eux sont prometteurs, que ce soit dans le cadre du traitement ou de la prévention des rhinopharyngites.

La survenue de rhinopharyngites itératives nécessite la recherche et si possible l'éradication d'un certain nombre de facteurs de risque : fréquentation d'une collectivité d'enfants, tabagisme passif, polluants atmosphériques, reflux gastrooesophagien, carence martiale. L'allergie est très rarement en cause chez l'enfant. La recherche d'un déficit immunitaire, d'une mucoviscidose ou d'une dyskinésie ciliaire est inutile en cas de rhinopharyngites isolées, inférieures à dix épisodes par an, avec état général conservé entre deux épisodes et absence de cassure de la courbe de poids. En dehors de complications infectieuses ou respiratoires obstructives, les rhinopharyngites itératives de l'enfant ne sont pas des indications d'adénoïdectomie.

Treatment of undifferentiated respiratory infections in infants

Antibiothérapie dans la rhinopharyngite simple de l'enfant

Agence nationale pour le développement de l'évaluation médicale. Indications des examens préopératoires

Day-care center attendance and hospitalization for lower respiratory tract illness

Antibiothérapie par voie générale en pratique courante: infections ORL et respiratoires basses

Respiratory virus infection as a cause of prolonged symptoms in acute otitis media

Frequency and natural history of rhinovirus infections in adults during autumn

Influence of attendance at day care on the common cold from birth through 13 years of age

Trends in antibiotic resistance of respiratory pathogens: an analysis and commentary on a collaborative surveillance study

Amplified rhinovirus colds in atopic subjects

La flore respiratoire normale de l'adulte

Relation between infantfeeeding and infections: how good is the evidence

The efficacy of live attenuated, coldadapted, trivalent, intranasal influenzavirus vaccine in children

Virological and serological analysis of rhinovirus infections during the first two years of life in a cohort of children

Bacterial etiology of conjunctivitis-otitis media syndrome

Obstructive sleep apnea syndrome in children. An overview

Guidelines on the management of paediatric middle ear disease

The common cold. Pediatric infectious diseases. Feigin and Cherry; 1992

Respiratory viruses interfere with bacteriologic response to antibiotic in children with acute otitis media

Enquête nationale sur les critères de prescription d'une antibiothérapie dans les rhinopharyngites en pédiatrie de ville

Flore rhinopharyngée de l'enfant normal

Type of day-care setting and risk of repeated infections

Nasopharyngeal pH monitoring in infants and children with chronic rhinopharyngitis

A controlled study of the effect of oral penicillin G in the treatment of non specific upper respiratory infections

Respiratory syncytial virus vaccine development

Immunology of viral respiratory tract infection in infancy

Évaluation de la pression des parents sur les médecins pour la prescription des antibiotiques dans les infeions ORL de l'enfant en ville

Aerosol transmission of rhinovirus colds

Morbidity and mortality in children associated with the use of tobacco products by other people

A controlled trial of amantadine and rimantadine in the prophylaxis of influenza A infection

Exposure to cold environment and rhinovirus common cold: failure to demonstrate effect

Prophylactic efficacy of intranasal alpha-2 interferon against rhinovirus infections in the family setting

Vitamin C for preventing and treating the common cold (Cochrane Review)

Nasal and otologic effects of experimental influenza A virus infection

Dual respiratory virus infections

Le tabagisme passif chez l'enfant. Plus rien à démontrer, il faut agir

Guide pratique des infections respiratoires récidivantes chez l'enfant. Paris: MMI Éditions-Masson

Viral upper respiratory infections

Hendersen FW. Passive smoking and middle ear effusion among children in day care

Pollution atmosphérique et allergie respiratoire de l'enfant

Development of allergy in children. I. Association with virus infections

Adenoidectomy for otitis media with effusion

Antibiothérapie et otite moyenne aiguë

Etiology of acute conjonctivitis in children

Influence du mode de vie, du stress et de l'environnement sur les infections respiratoires récidivantes

Rhinovirus infections in myelosuppressed adult blood and marrow transplant recipients

Pre-clinical and clinical investigation of the safety of a novel adjuvant for intranasal immunization

Hand-to-hand transmission of rhinovirus colds

Psychological stress and the common cold

Computed tomographic study of the common cold

Efficacy of brompheniramine maleate for the treatment of rhinovirus colds

Principles and practice of infectious diseases

Combined antiviral-antimediator treatment for the common cold

Antibiotics and chemotherapeutic agents in the treatment of uncomplicated respiratory infections in children

Intranasal interferon-alpha 2 treatment of experimental rhinoviral colds

Intranasal recombinant alpha-2b interferon treatment of naturally occurring common colds

Emergence and apparent transmission of rimantadine-resistant influenza A virus in families

Effectiveness and safety of intranasal ipratropium bromide in common colds: a randomized, double-blind, placebocontrolled trial

Use of the selective oral neuraminidase inhibitor oseltamivir to prevent influenza

Inhaled zanamivir for the prevention of influenza in families

Oral pleconaril treatment of picornavirusassociated viral respiratory illness in adults: efficacy and tolerability in phase II clinical trials

Temporal development of acute otitis media during upper respiratory tract infection

Short-term use of amoxicillin-clavulanate during upper respiratory tract infection for prevention of acute otitis media

Intranasally administered immunoglobulin for the prevention of rhinitis in children

Prevalence of various respiratory viruses in the middle ear during acute otitis media

The common cold

Etiology of childhood pneumonia: serologic results of a prospective, populationbased study

Aureomycin in the treatment of the common cold

Double-blind trial of early demethylchlortetracycline in minor respiratory illness in general practice

Pharmacokinetics and safety of an antirhinoviral agent, ruprintrivir, in healthy volunteers

The bacterial flora in the nasopharynx of healthy children

Comments on the common cold

Iron deficiency: non haematological effects

Community study of role of viral infections in exacerbations of asthma in 9-11 year old children

Etiology of community-acquired pneumonia in 254 hospitalized children

Effects of antibiotic treatment in the subset of common-cold patients who have bacteria in nasopharyngeal secretions

In vitro activity of pleconaril and AG7088 against selected serotypes and clinical isolates of human rhinoviruses

Impact of zanamivir on antibiotic use for respiratory events following acute influenza in adolescents and adults

Risk-factors for persistent middle-ear effusions. Otitis media, catarrh, cigarette smoke exposure, and atopy

Epidemiology of penicillin resistant pneumococci (PRP) in Iceland. Hope for the future? ICAAC 95

Serum vitamine A and betacarotene levels in children with recurrent acute respiratory infections and diarrhea in Malaya

Impact des variables démographiques et socio-économiques sur quelques interventions chirurgicales. Enquête sur la santé et les soins médicaux 1991-1992

Antibody responses to bovine parainfluenza virus type 3 (PIV3) vaccination and human PIV3 infection in young infants

Rhino-pharyngite simple de l'enfant de 6 mois à 6 ans

Allergie respiratoire et pollution atmosphérique en pédiatri.e

Management of the common cold

Iron deficiency and infection

Viruses and bacteria in the etiology of the common cold

Oxford: Update Software; 2002 The Cochrane Library

Alterations of the eustachian tube, middle ear, and nose in rhinovirus infection

Hospitalization for lower respiratory tract illness in infants: variations in rates among counties in New-York state and areas within Monroe county

Echinacea for preventing and treating the common cold (Cochrane Review)

Acute bronchiolitis in infancy: treatment and prognosis

Le système immunitaire local rhino-sinusien

Acute respiratory illness in an American community: the Tecumseh study

Acute respiratory illness in the community: frequency of illness and the agents involved

Studies of the community and family: acute respiratory illness and infection

Zanamivir in the prevention of influenza among healthy adults: a randomized controlled trial

Faut-il opérer les végétations et les amygdales chez l'enfant?

National health and medical research council. Treatment of obstructive sleep apnea. Canberra: NHMRC, Australian Health Technology Advisory Committee

Effectiveness of live, attenuated intranasal influenza virus vaccine in healthy, working adults: a randomized controlled trial

Human influenza

Efficacy and safety of oseltamivir in treatment of acute influenza: a randomised controlled trial

A pacifier increases the risk of recurrent acute otitis media in children in day care centers

Evidence of human metapneumovirus in Australian children

L'enfant de la naissance à 6 ans. Toulouse: Privat

Prise en charge des otites de l'enfant en Europe

Rhinoviruses infect the lower airways

Evidence in infants with cleft palate that breast milk protects against otits media

Characterization of human metapneumoviruses isolated from patients in North America

Detection of rhinovirus, respiratory syncytial virus, and coronavirus infections in acute otitis media by reverse transcriptase polymerase chain reaction

Rhinovirus RNA in the maxillary sinus epithelium of adult patients with acute sinusitis

Sinusitis in the common cold

Évaluation de l'association pivalate de tixocortolnéomycine versus placebo (excipient) dans la rhinopharyngite aiguë de l'enfant

Infections à répétition: facteur d'adaptation ou rôle délétère

Oto-rhino-laryngologie

The Common Cold -Principles of judicious use of antimicrobial agents

Intranasal fluticasone propionate does not prevent acute otitis media during viral upper respiratory infection in children

Breastfeeding as prophylaxis against atopic disease: prospective follow-up until 17 years old

Clinical activity of pleconaril in an experimentally induced coxsackievirus A21 respiratory infection

Over-the-counter medications for acute cough in children and adults in ambulatory settings (Cochrane Review)

Indications de l'adénoïdectomie et/ou de l'amygdalectomie chez l'enfant

The Finnish Study group for Antimicrobial resistance. Outpatient use of erythromycin: link to increased erythromycin resistance in group A streptococci

The recombinant chimeric human parainfluenza virus type 1 vaccine candidate, rHPIV3-1cp45, is attenuated, immunogenic, and protective in African green monkeys

Over-the-counter cold medications: a critical review of clinical trials between 1950 and 1991

Société Française d'ORL et de Chirurgie Cervico-Faciale, Société Française de Pédiatrie, Groupe de Pathologie Infectieuse Pédiatrique

The misuse of antibiotics for treatment of upper respiratory infections in children

Evaluation of an alpha agonist alone and in combination with a nonsteroidal antiinflammatory agent in the treatment of experimental rhinovirus colds

Comments on the common cold

Xylitol administered only during respiratory infections failed to prevent acute otitis media

Amoxicillin and co-trimoxazole in presumed viral respiratory infections in childhood; a placebo controlled trial

Randomised trial of efficacy and safety of inhaled zanamivir in treatment of influenza A and B virus infections

Bacteriology and treatment of purulent nasopharyngitis: a double-blind, placebo controlled evaluation

Chemoprophylaxis during respiratory infections in a private pediatric practice

Prevention of complications of respiratory illnesses in pediatric practice

The epidemiology, pathogenesis and treatment of the common cold

Association between interleukin-8 concentration in nasal secretions and severity of symptoms of experimental rhinovirus colds

Efficacy of tremacamra, a soluble intercellular adhesion molecule 1, for experimental rhinovirus infection: a randomized clinical trial

Effect of treatment with zinc gluconate or zinc acetate on experimental and natural colds

The ten-day mark as a practical diagnostic approach for acute paranasal sinusitis in children

Reflux gastro-oesophagien et pathologie rhino-sinusienne de l'enfant

A newly discovered human pneumovirus isolated from young children with respiratory tract disease

Prevalence of asthma and atopy in two areas of West and East Germany

Frequency and severity of infections in day care

Upper respiratory tract infections in young children: duration of and frequency of complications

Purulent nasal discharge

Sinusitis in children

Effects of iron terapy on phagocytosis and bactericidal activity in neutrophils of iron deficiency infants

Rapid detection of respiratory syncytial virus and influenza A virus in cell cultures by immunoperoxidase staining with monoclonal antibodies

Immunologie et allergologie en ORL. Rapport de la société française d'oto-rhino-laryngologie et de pathologie cervico-faciale

Principles and practice of pediatric infectious diseases

Effectiveness of oseltamivir in preventing influenza in household contacts: a randomized controlled trial

Oral oseltamivir treatment of influenza in children

Study of bacteria in the nasal cavity and nasopharynx during naturally acquired common colds

Sites of rhinovirus recovery after point inoculation of the upper airway

Expression of ICAM-1 in nasal epithelium and levels of soluble ICAM-1 in nasal lavage fluid during human experimental rhinovirus infection

Rhinovirus stimulation of interleukin-6 in vivo and in vitro: evidence for nuclear factor beta-dependent transcriptional activation