key: cord-0990941-5zmuzvpn
authors: Lima, Rodrigo Moreira e; de Andrade Reis, Leonardo; de Souza Lara, Felipe Thyrso; Dias, Lino Correa; Matsumoto, Márcio; Mizubuti, Glenio; Hamaji, Adilson; Cabral, Lucas Wynne; da Silva Telles Mathias, Lígia Andrade; Lima, Lais Helena Navarro e
title: Recomendações para realização de anestesia loco-regional durante a pandemia de COVID-19
date: 2020-06-10
journal: Rev Bras Anestesiol
DOI: 10.1016/j.bjan.2020.05.002
sha: f363c86a180b0f0ec3d1e3e51a20e3094191c5f5
doc_id: 990941
cord_uid: 5zmuzvpn

Resumen Desde o início da pandemia de COVID-19, muitas questões surgiram referentes à segurança do manejo anestésico de pacientes acometidos pela doença. A anestesia regional, seja esta periférica ou neuroaxial, é alternativa segura no manejo do paciente COVID-19, desde que o emprego de modalidades que minimizam o comprometimento da função pulmonar seja escolhido. A adoção desta técnica anestésica minimiza os efeitos adversos no pós-operatório e oferece segurança para o paciente e equipe, desde que sejam respeitados os cuidados com proteção individual e de contágio interpessoal. Respeito às contraindicações e emprego criterioso das técnicas e normas de segurança são fundamentais. Este manuscrito tem por objetivo revisar as evidências disponíveis sobre anestesia regional em pacientes com COVID-19 e oferecer recomendações práticas para sua realização segura e eficiente. Abstract Since the beginning of the COVID-19 pandemic, many questions have come up regarding safe anesthesia management of patients with the disease. Regional anesthesia, whether peripheral nerve or neuraxial, is a safe alternative for managing patients with COVID-19, by choosing modalities that mitigate pulmonary function involvement. Adopting regional anesthesia mitigates adverse effects in the post-operative period and provides safety to patients and teams, as long as there is compliance with individual protection and interpersonal transmission care measures. Respecting contra-indications and judicial use of safety techniques and norms are essential. The present manuscript aims to review the evidence available on regional anesthesia for patients with COVID-19 and offer practical recommendations for safe and efficient performance.

Epidural anesthesia;

Since the beginning of the COVID-19 pandemic, many questions have come up regarding safe anesthesia management of patients with the disease. Regional anesthesia, whether peripheral nerve or neuraxial, is a safe alternative for managing patients with COVID-19, by choosing modalities that mitigate pulmonary function involvement. Adopting regional anesthesia mitigates adverse effects in the post-operative period and provides safety to patients and teams, as long as there is compliance with individual protection and interpersonal transmission care measures. Respecting contra-indications and judicial use of safety techniques and norms are essential. The present manuscript aims to review the evidence available on regional anesthesia for patients with COVID-19 and offer practical recommendations for safe and efficient performance.

A pandemia de COVID-19 expõe toda a equipe médica e, principalmente, o anestesista, a grande risco de contaminação. Em se tratando de doença com alto potencial de gravidade, especialmente para a população de risco, devido ao alto risco de contágio e de transmissão para terceiros durante o seu período assintomático, a adoção de medidas preventivas é necessária.

As alterações fisiopatológicas da doença e os fármacos empregados no seu tratamento podem interagir com os anestésicos e técnicas anestésicas, provocando desfechos desfavoráveis.

A American Society of Regional Anestesia -ASRA, [1] a European Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine -ESRA [2] e a European Society of Anesthesiology -ESA [3] emitiram recomendações sobre a utilização da anestesia regional no paciente portador de COVID-19. Tais recomendações foram revisadas em parceria com a Latin American Society of Regional Anesthesia -LASRA (capítulo Brasil) e a Sociedade Brasileira de Anestesiologia -SBA, fornecendo ao anestesista recomendações práticas para o manejo seguro dos pacientes ( fig.  1 ). É importante ressaltar que, frente à alta incidência de portadores assintomáticos da doença, estas recomendações também devem ser consideradas em casos nos quais a suspeição da doença está presente.

Por que anestesia regional?

A anestesia geral requer abordagem da via aérea, situação na qual existe grande risco de contágio da doença pela equipe médica, principalmente para os anestesistas, devido à produção de aerossóis. [4, 5] Técnicas para minimizar a geração de aerossóis, tais como indução em sequência rápida, [6] implicam em maior risco de lesões, falhas de intubação e necessidade de ventilação com balão-máscara por dessaturação. O risco de transmissão da infecção respiratória aguda para os profissionais de saúde durante a intubação traqueal é 6,6 vezes maior no grupo exposto a esta técnica. [2] A anestesia geral não produz analgesia pós-operatória, demandando o uso de analgésicos diversos para o controle da dor, como opioides, anti-inflamatórios e adjuvantes (clonidina, dexmedetomidina, cetamina, sulfato de magnésio, lidocaína). Tais medicações podem interagir com as diversas terapêuticas atualmente utilizadas no tratamento da COVID-19 e produzir efeitos colaterais que se somam às alterações fisiopatológicas, com potenciais efeitos adversos.

Náuseas e vômitos (PONV) são frequentes após a anestesia geral, potencializando o risco de contágio dos profissionais de saúde e o desconforto do doente. As medicações utilizadas no tratamento e profilaxia de PONV podem ter efeitos adversos no paciente com COVID-19. A anestesia regional produz analgesia por tempo prolongado, muitas vezes por 24 horas ou mais, diminuindo o consumo de analgésicos e tem potencial para reduzir a incidência de PONV.

Até o presente momento, não existem evidências na literatura de que a anestesia regional agrave o quadro de COVD-19 ou tenha efeitos adversos específicos nos pacientes com esta doença. Evidências sugerem que a anestesia regional, incluindo os bloqueios de neuroeixo, [7, 8] seja segura. Há, porém, evidências sugerindo maior incidência de hipotensão arterial após bloqueio de neuroeixo, [9] como será discutido mais adiante neste artigo. Deste modo a anestesia regional torna-se alternativa interessante nos pacientes com COVID-19. [10] [11] [12] A COVID-19 pode causar trombocitopenia. [16] Devido ao seu potencial efeito trombogênico, os pacientes com diagnóstico da COVID-19 frequentemente estão em uso de anticoagulantes. É fundamental a coleta de exames para análise da coagulação sanguínea sempre que possível, além do conhecimento sobre as recomendações em relação ao uso de fármacos anticoagulantes e bloqueios regionais. [17] Insuficiência hepática e renal pode ocorrer nos casos mais graves. A coleta de exames de sangue é útil nestes casos para diagnóstico e acompanhamento da evolução destas disfunções orgânicas.

Sintomas neurológicos têm sido descritos em pacientes com COVID-19. [18] Estes sintomas podem ser divididos em duas categorias: 1) Sintomas do Sistema Nervoso Central (SNC), como cefaleia, tontura, doença cerebrovascular aguda e epilepsia; e 2) Sintomas do sistema nervoso periférico, como anosmia, hipogeusia, hipopsia e neuralgias. Portanto, frente à decisão sobre qual a técnica anestésica mais apropriada e segura para os pacientes confirmados ou suspeitos de COVID-19, torna-se imperativa a pesquisa criteriosa dos sintomas neurológicos potencialmente presentes, da mesma forma que se faz com os sintomas pulmonares ou cardiovasculares comuns nestes pacientes. [19] Desta forma, podemos nos deparar com casos nos quais a diferenciação entre cefaleia pós-punção dural e cefaleia por infecção por SARS-CoV-2 seja difícil. Assim como, pode ser difícil distinguir entre neuralgia viral e aquela causada por lesão mecânica após bloqueio regional. Por fim, durante a realização da raquianestesia, potencialmente, o vírus SARS-CoV-2 pode ser carreado, por meio da agulha, para dentro do SNC. É importante mencionar que não há nenhuma evidência direta deste meio de inoculação do vírus até o momento. Por outro lado, a anestesia geral compromete a barreira hematoencefálica, [20] o que pode facilitar a invasão do vírus no SNC. Assim, nos pacientes com sintomas neurológicos presentes, sejam centrais ou periféricos, a avaliação do risco e do benefício da anestesia regional deve ser criteriosa.

Leito em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) pode ser necessário para o paciente com COVID-19. Em estudo retrospectivo com 34 pacientes confirmados para a doença,

Lei e colaboradores encontraram mortalidade de 20,5% e necessidade de leito em UTI para 44,1% dos pacientes. [21] .

A unidade cirúrgica deve ser preparada de forma a evitar o contato e proximidade dos pacientes suspeitos ou confirmados para COVID-19 com pacientes sem a doença. O paciente deve ser levado imediatamente para a sala cirúrgica onde será avaliado, anestesiado e recuperado, evitando, assim, a contaminação de outras salas e a sua permanência em áreas comuns.

Os materiais e medicamentos a serem utilizados devem ser embalados individualmente.

Todos os pacientes devem ser transportados para a unidade cirúrgica portando máscara cirúrgica. Materiais e medicamentos adicionais podem ser mantidos fora das salas cirúrgicas e dispensados por auxiliar quando requisitados. Recomenda-se restringir o número de pessoas na sala cirúrgica ao mínimo necessário. [11, 22, 23] O uso da monitorização habitual deve ser seguido, conforme determina a

Cuidados para a anestesia regional Nos pacientes com distúrbio de coagulação, os bloqueios do neuroeixo são contraindicados. Bloqueios regionais em sítios profundos e não compressíveis também são contraindicados. A anestesia regional em sítios superficiais e compressíveis pode ser realizada, considerando-se o risco/benefício, nos pacientes com alterações leves a moderadas da coagulação. [24, 25] Nos casos de pacientes negativos para COVID-19 e que não estiveram em situação de risco, a anestesia pode ser realizada com cuidados habituais. O uso de máscara cirúrgica nestes pacientes se justifica já que existem exames com resultados falso negativos.

O paciente deve ser mantido com máscara cirúrgica sempre que possível e o anestesista deve usar máscara cirúrgica durante todo o contato com o paciente, juntamente com gorro, proteção ocular e luvas. [16, 26] A lavagem por pelo menos 20 segundos das mãos é obrigatória, podendo ser substituída por aplicação de álcool 70%.

Nos pacientes confirmados ou suspeitos para a doença, a adoção de medidas de proteção individual é obrigatória, sendo estas: avental impermeável (gramatura mínima de 30 g.m -2 ), uso de luvas de proteção, óculos, uso de máscara facial N95 ou similar e touca. [21] Os Equipamentos de Proteção Individual (EPIs) devem ser colocados antes de entrar à sala cirúrgica e devem ser retirados em sala destinada a este fim, preferencialmente com a presença de um observador atento às possibilidades de contaminação.

Apesar da recomendação favorável ao uso de máscara cirúrgica quando em contato com o paciente com COVID-19 em procedimentos curtos e não geradores de aerossol, [27] deve-se considerar a possibilidade de falhas de bloqueio, necessidade de assistência ventilatória ou conversão para anestesia geral. Nestes casos o uso prévio de máscara N95 ou similar evita exposição da equipe em eventual situação de urgência. [28] Na eventual escassez da máscara N95, o uso de máscara cirúrgica é aceitável. O uso de técnicas assépticas deve ser assegurado, tanto para segurança do paciente, quanto para a da equipe médica.

O vírus SARS-CoV-2 já foi isolado no líquor; por esse motivo, recomenda-se evitar seu gotejamento durante a anestesia espinhal. [31] Os portadores de COVID-19, como já mencionado anteriormente, podem apresentar instabilidade hemodinâmica, principalmente após bloqueios de neuroeixo, podendo ocorrer intensa hipotensão. [13, 32] O emprego de vasopressores pode ser necessário.

A adoção do ultrassom (USG) e de neuroestimuladores durante a realização da anestesia regional deve ser encorajada para melhorar a qualidade do bloqueio e reduzir as chances de falhas, bem como minimizar os riscos de lesões neurológicas. [33] A avaliação da instalação do bloqueio deve ser realizada, garantindo a qualidade da anestesia e evitando a necessidade de sedação profunda ou possível conversão para anestesia geral.

É fundamental a escolha adequada do bloqueio e sua realização em ótimas condições, preferencialmente pelo anestesista mais experiente em realização de anestesia regional.

A recuperação pós-anestésica deve, preferencialmente, ocorrer na sala cirúrgica. Ao término do procedimento, os EPIs devem ser retirados com cautela para evitar a contaminação da equipe. [36] O conhecimento prévio da técnica de anestesia regional, assim como de paramentação e de desparamentação de EPIs, o treinamento das equipes e dos profissionais e a utilização de medidas de proteção são as ações mais importantes frente à COVID-19. Um resumo das recomendações anteriormente descritas está apresentado no infográfico a seguir, adaptado das recomendações americanas e europeias. [1] Conclusão A anestesia regional é alternativa interessante no manejo do paciente com COVID-19. A adoção de técnica anestésica adequada minimiza os efeitos adversos no pós-operatório e oferece segurança para o paciente e para a equipe de saúde, desde que sejam respeitados os cuidados descritos.

O emprego criterioso das técnicas e normas de segurança é fundamental. O conhecimento sobre as particularidades da fisiopatologia da doença e de seus sintomas ajuda na decisão sobre qual a técnica anestésica mais segura e adequada para cada paciente.

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Recomendações sobre a utilização da anestesia regional no paciente portador de COVID-19.

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