key: cord-0990031-ktbph5vf
authors: Peyronnet, V.; Sibiude, J.; Deruelle, P.; Huissoud, C.; Lescure, X.; Lucet, J.-C.; Mandelbrot, L.; Nisand, I.; Vayssière, C.; Yazpandanah, Y.; Luton, D.; Picone, O.
title: Infection par le SARS-CoV-2 chez les femmes enceintes. État des connaissances et proposition de prise en charge. CNGOF
date: 2020-03-19
journal: Gynecol Obstet Fertil Senol
DOI: 10.1016/j.gofs.2020.03.014
sha: 5e40beae137874d4b123990c812531672004a0c9
doc_id: 990031
cord_uid: ktbph5vf

Résumé Un nouveau coronavirus (SARS-CoV-2) mis en évidence en fin d’année 2019 en Chine se diffuse à travers tous les continents. Le plus souvent à l’origine d’un syndrome infectieux sans gravité, associant à différents degrés des symptômes bénins (fièvre, toux, myalgies, céphalées et éventuels troubles digestifs) le SARS-Covid-2 peut être à l’origine de pathologies pulmonaires graves et parfois de décès. Les données sur les conséquences pendant la grossesse sont limitées. Les premières données chinoises publiées semblent montrer que les symptômes chez la femme enceinte sont les mêmes que ceux de la population générale. mais il y a un risque qu'il y ai plus de formes graves. Il n’y a pas de cas de transmission maternofœtale intra utérine mais des cas de nouveau-nés infectés précocement font penser qu’il pourrait y avoir transmission verticale per-partum ou néonatale. Une prématurité induite et des cas de détresses respiratoires chez les nouveau-nés de mères infectées ont été décrits. La grossesse est connue comme une période plus à risque pour les conséquences des infections respiratoires, comme pour la grippe, il parait donc important de dépister le Covid-19 en présence de symptômes et de surveiller de façon rapprochée les femmes enceintes infectées. Dans ce contexte d’épidémie de SARS-Covid-2, les sociétés savantes de gynécologie-obstétrique, d’infectiologie et de néonatalogie ont proposé un protocole français de prise en charge des cas possibles et avérés de SARS-Covid-2 chez la femme enceinte. Ces propositions peuvent évoluer de façon quotidienne avec l’avancée de l’épidémie et des connaissances chez la femme enceinte. Abstract A new coronavirus (SARS-CoV-2) highlighted at the end of 2019 in China is spreading across all continents. Most often at the origin of a mild infectious syndrome, associating mild symptoms (fever, cough, myalgia, headache and possible digestive disorders) to different degrees, SARS-Covid-2 can cause serious pulmonary pathologies and sometimes death. Data on the consequences during pregnancy are limited. The first Chinese data published seem to show that the symptoms in pregnant women are the same as those of the general population. There are no cases of intrauterine maternal-fetal transmission, but cases of newborns infected early suggest that there could be vertical perpartum or neonatal transmission. Induced prematurity and cases of respiratory distress in newborns of infected mothers have been described. Pregnancy is known as a period at higher risk for the consequences of respiratory infections, as for influenza, so it seems important to screen for Covid-19 in the presence of symptoms and to monitor closely pregnant women. In this context of the SARS-Covid-2 epidemic, the societies of gynecology-obstetrics, infectious diseases and neonatalogy have proposed a French protocol for the management of possible and proven cases of SARS-Covid-2 in pregnant women. These proposals may evolve on a daily basis with the advancement of the epidemic and knowledge in pregnant women. Subsequently, an in-depth analysis of cases in pregnant women will be necessary in order to improve knowledge on the subject.

Un nouveau coronavirus (SARS-CoV-2) mis en é vidence en fin d'anné e 2019 en Chine se diffuse à travers tous les continents. Le plus souvent à l'origine d'un syndrome infectieux sans gravité , associant à diffé rents degré s des symptô mes bé nins (fiè vre, toux, myalgies, cé phalé es et é ventuels troubles digestifs) le SARS-Covid-2 peut être à l'origine de pathologies pulmonaires graves et parfois de dé cè s. Les donné es sur les consé quences pendant la grossesse sont limité es. Les premiè res donné es chinoises publié es semblent montrer que les symptô mes chez la femme enceinte sont les mêmes que ceux de la population gé né rale. mais il y a un risque qu'il y ai plus de formes graves. Il n'y a pas de cas de transmission maternofoetale intra uté rine mais des cas de nouveau-né s infecté s pré cocement font penser qu'il pourrait y avoir transmission verticale per-partum ou né onatale. Une pré maturité induite et des cas de dé tresses respiratoires chez les nouveau-né s de mè res infecté es ont é té dé crits. La grossesse est connue comme une pé riode plus à risque pour les consé quences des infections respiratoires, comme pour la grippe, il parait donc important de dé pister le Covid-19 en pré sence de symptô mes et de surveiller de façon rapproché e les femmes enceintes infecté es. Dans ce contexte d'é pidé mie de SARS-Covid-2, les socié té s savantes de gyné cologie-obsté trique, d'infectiologie et de né onatalogie ont proposé un protocole français de prise en charge des cas possibles et avé ré s de SARS-Covid-2 chez la femme enceinte. Ces propositions peuvent é voluer de façon quotidienne avec l'avancé e de l'é pidé mie et des connaissances chez la femme enceinte. C 2020 Elsevier Masson SAS. Tous droits ré servé s.

L'objectif de la ré daction de ce document est d'informer les professionnels de santé sur le SARS-Covid-2, ses symptô mes, la connaissance actuelle sur la transmission inter individuelle et pendant la grossesse et de proposer un protocole de prise en charge pour les femmes enceintes en France. Il est important de noter que la situation est actuellement trè s é volutive et que les dé finitions des zones à risques, des clusters, des cas possibles, et le protocole proposé peuvent é voluer de façon quotidienne et selon les diffé rentes ré gions françaises.

Il s'agit de propositions tenant compte d'avis d'experts et des recommandations nationales de la Direction Gé né rale de la Santé et de Santé publique France disponibles au moment de la ré daction de ces lignes.

Le nouveau coronavirus (SARS-CoV-2) est une nouvelle souche de coronavirus responsable de la pathologie appelé e SARS-CoV-2. Les coronavirus sont des virus à ARN. On les retrouve largement chez l'homme, les mammifè res, les oiseaux et les chauves-souris. Ces virus peuvent provoquer des infections des voies respiratoires, du systè me gastro-intestinal et du systè me nerveux [1] [2] [3] . Ainsi, d'autres infections causé es par des coronavirus sont connues et sont trè s variables telles que les rhumes simples (HCoV 229E, NL63, OC43 et HKU1), ou les syndromes respiratoires plus sé vè res comme le Syndrome Respiratoire du Moyen Orient (MERS-CoV) ou le Syndrome Respiratoire Aigu Sé vè re (SARS-CoV). Cette nouvelle souche de coronavirus pré sente 79 % d'identité nuclé otidique en commun avec le SARS-CoV et environ 50 % avec le MERS-CoV [4] .

Cette nouvelle souche a é té pour la premiè re fois identifié e dans la ville de Wuhan dans la province du Hubei en Chine en fin d'anné e 2019. Depuis lors, la Chine est le pays avec le plus grand nombre d'individus infecté s. Le virus s'est ensuite propagé de façon rapide à travers les diffé rents continents. En Europe, l'Italie est le pays le plus touché et à l'heure actuelle la France est dans une phase d'augmentation rapide du nombre de cas. La situation é volue de façon rapide partout dans le monde. L'OMS a dé crit le 30 janvier 2020 la situation comme une urgence mondiale de Santé Publique [1, 5] 

La majorité des personnes (80 %) [6] qui ont é té infecté es par le SARS-CoV-2 n'ont eu que de lé gers symptômes de rhinite ou un syndrome grippal lé ger ou modé ré . Il pouvait y avoir en particulier une toux, une fiè vre et une dyspné e. Cependant, des symptô mes plus graves ont é galement é té dé crits dans ce contexte (16 à 32 %) comme la pneumonie ou le syndrome de dé tresse respiratoire aiguë (SDRA) qui sont pré sents majoritairement chez les personnes âgé es, les patients pré sentant une immunodé pression ou des comorbidité s telles que le diabè te, un cancer ou une maladie respiratoire chronique et aux moins deux femmes enceintes [1, 5, 7] .

Les caracté ristiques é pidé miologiques, cliniques, biologiques et radiologiques ont é té dé crites dans la population gé né rale en premier par Huang et al. chez des patients testé s positifs au SARS-CoV-2 avec une publication dans le Lancet [5] . Dans leurs analyses sur 41 cas, 73 % é taient des hommes et l'âge moyen é tait de 49 ans. Les symptômes les plus courants au dé but de la maladie é taient la fiè vre (98 %), la toux (76 %) la fatigue ou les myalgies (44 %), les expectorations (28 %) et les cé phalé es (8 %). Parmi ces cas 32 % ont dé veloppé un syndrome de dé tresse respiratoire aiguë . Des anomalies ont é té visualisé es sur les scanners pulmonaires et il pouvait y avoir biologiquement une lymphopé nie, une leucopé nie et une thrombocytopé nie.

Les mêmes descriptions cliniques ont é té montré es dans d'autres é tudes plus larges [6, 8] avec une fré quence des diffé rents symptômes trè s variable allant par exemple de 43,8 % [6] à 98,6 % [8] pour la fiè vre et é tant d'environ 16 % pour les formes sé vè res avec notamment une pneumopathie. Certains patients pourraient être asymptomatiques mais l'incidence n'en est pas connue. L'estimation globale du taux de lé talité (en incluant les personnes asymptomatiques et symptomatiques) semble être de l'ordre de 1 % [9,10] mais ces estimations doivent être considé ré es avec pré cautions car les connaissances sur l'é pidé mie encore en cours sont limité es, et le taux de lé talité est é troitement lié à la politique de dé pistage des diffé rents pays. Chez les enfants, le SARS-CoV-2 semblent être plus rarement identifié et la plupart d'entre eux pré senteraient des symptô mes bé nins [11] . Les donné es de la A B S T R A C T A new coronavirus (SARS-CoV-2) highlighted at the end of 2019 in China is spreading across all continents. Most often at the origin of a mild infectious syndrome, associating mild symptoms (fever, cough, myalgia, headache and possible digestive disorders) to different degrees, SARS-Covid-2 can cause serious pulmonary pathologies and sometimes death. Data on the consequences during pregnancy are limited. The first Chinese data published seem to show that the symptoms in pregnant women are the same as those of the general population. There are no cases of intrauterine maternal-fetal transmission, but cases of newborns infected early suggest that there could be vertical perpartum or neonatal transmission. Induced prematurity and cases of respiratory distress in newborns of infected mothers have been described. Pregnancy is known as a period at higher risk for the consequences of respiratory infections, as for influenza, so it seems important to screen for Covid-19 in the presence of symptoms and to monitor closely pregnant women. In this context of the SARS-Covid-2 epidemic, the societies of gynecology-obstetrics, infectious diseases and neonatalogy have proposed a French protocol for the management of possible and proven cases of SARS-Covid-2 in pregnant women. These proposals may evolve on a daily basis with the advancement of the epidemic and knowledge in pregnant women. Subsequently, an in-depth analysis of cases in pregnant women will be necessary in order to improve knowledge on the subject. C 2020 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. litté rature suggè rent que la pé riode d'incubation serait d'environ 5 jours (entre 2 et 14 jours) [5] . La pé riode de contagiosité pourrait pré cé der les symptômes [12] .

La revue de la litté rature actuelle, bien que trè s limité e chez la femme enceinte, semble montrer que les symptô mes sont les mêmes que ceux de la population gé né rale pour la grande majorité des femmes qui donc ne ressentiraient que de lé gers symptô mes de rhinite ou un syndrome grippal avec potentiellement de la toux une fiè vre ou une dyspné e. Mais ces femmes peuvent é galement pré senter des symptô mes plus graves tels que la pneumonie ou le SDRA comme les autres populations à risque [7, 13] .

À ce jour il a é té publié deux cas de femmes enceintes ayant né cessité une ventilation mé canique à 30 SA (semaines d'amé norrhé e) et 34 SA [7, 14] (sur une quarantaine de publié es) avec ré alisation d'une cé sarienne compte tenu de l'é tat maternel et aucun dé cè s n'a é té rapporté chez une femme enceinte (dans l'é tude de Liu et al. [7] , la patiente é tait encore en ECMO au moment de la ré daction de l'article).

Dans l'é tude de Chen et al. [13] il y avait 9 patientes enceintes au 3 e trimestre testé es positives pour le SARS-CoV-2. Parmi elles, 7 ont pré senté de la fiè vre, 4 de la toux, 3 des myalgies, 2 une odynophagie et 2 des malaises. Cinq pré sentaient une lymphopénie, 3 des perturbations du bilan hé patique. Aucune n'a dé veloppé de pneumonie sé vè re et aucune n'est dé cé dé e à l'heure actuelle. Elles ont toutes bé né ficié d'une cé sarienne.

Zhu et al. ont analysé ré trospectivement les caracté ristiques cliniques de 9 mè res dans 5 hô pitaux du Hubei [15] . Parmi ces femmes, 4 ont pré senté des symptô mes dans les 4 jours avant l'accouchement, 2 le jour de l'accouchement et 3 par la suite. Dans la majorité des cas les symptômes maternels é taient la fiè vre et la toux. Six enfants sont né s pré maturé s.

Liu et al. [7] ont publié une sé rie de 13 femmes enceintes infecté es sans comorbidité . Le symptô me principal é tait la fiè vre (77 %). Vingt-trois pour cent pré sentaient une dyspné e. Trois patientes ont pu rentrer à leur domicile sans complication connue au moment de la ré daction de l'article. Dix (77 %) ont é té cé sarisé es, en particulier pour anomalies du RCF (rythme cardiaque foetal) (3 patientes), rupture de la poche des eaux (1 patiente) et sauvetage maternel dans un contexte de mort in utero, la patiente ayant dé veloppé un SDRA, une insuffisance hé patique, une insuffisance ré nale aiguë et un choc, né cessitant une ECMO, à 34 SA. Il n'y avait aucun cas de transmission maternofoetale. Six patientes ont eu un travail pré maturé , soit 46 %.

Les donné es chez la femme enceinte pour le SARS-CoV-2 é tant trè s limité es, des rapprochements peuvent être faits avec ce qui est connu dans le cadre des autres pneumopathies ou des autres coronavirus tels que le SARS-CoV ou le MERS-CoV. La pneumopathie est une cause importante de morbi-mortalité chez les femmes enceintes [16, 17] . Ainsi, les patientes dé veloppant une pneumopathie quelle qu'en soit l'é tiologie devaient, dans une é tude assez ancienne, dans 25 % des cas être hospitalisé es dans des unité s de soins intensifs avec une assistance ventilatoire [18] . En effet, comme pour d'autres maladies infectieuses, les changements physiologiques maternels normaux accompagnant la grossesse avec une modification de l'immunité [19, 20] et des changements cardiopulmonaires pourraient être à l'origine de la plus grande sensibilité et de l'augmentation de la gravité clinique de la pneumopathie [21] [22] [23] . En 2009, les femmes enceintes repré sentaient 1 % des patients infecté s par le virus H1N1 mais elles repré sentaient 5 % de tous les dé cè s lié s au virus [24] . Les patientes avec des pneumopathies seraient é galement plus à risque de rupture pré maturé e des membranes, d'accouchements pré maturé s, de morts foetales in utero, de retards de croissance intra uté rins et de dé cè s né onatals [18, 25, 26] .

Lorsque que l'on analyse ce qui avait é té retrouvé pour le SARS ou le MERS, sur des trè s petites sé ries, il y avait dans certains cas des issues obsté tricales dé favorables avec des fausses couches, des accouchements pré maturé s et des dé cè s maternels mais sans comparaison à des patientes non exposé es [3, 27, 28] . D'autres é tudes, quant à elles ne montraient pas de relation significative entre l'infection et le risque de fausse couche ou de perte foetale au deuxiè me trimestre [29] . Par ailleurs, au-delà de l'é ventuelle gravité de l'infection maternelle il y a des pré occupations concernant l'effet potentiel sur l'issue foetale et l'é tat né onatal via une potentielle transmission maternofoetale. Les femmes enceintes constituent donc un groupe né cessitant une attention particuliè re pour la pré vention le diagnostic et la prise en charge [30] .

Au total, sur la trentaine de patientes infecté es par le SARS-CoV-2 (trois sé ries et un rapport de cas), on notera que deux patientes ont eu besoin d'ECMO et la pré maturité semble être fré quente, même si on ne peut pas diffé rencier la part de pré maturité induite et spontané e. Même si les donné es sont trè s limité es et par analogie avec les autres coronavirus, une attention particuliè re doit être accordé e aux femmes enceintes atteintes notamment de comorbidité s qui pourraient être infecté es par le SARS-CoV-2.

es connaissances à l'heure actuelle sont trè s limité es sur le sujet. Dans l'é tude de Chen et al. [13] la transmission maternofoetale a é té é valué e en testant la pré sence du virus dans des é chantillons de liquide amniotique, de sang de cordon et d'é couvillons de gorge né onataux chez 6 des 9 enfants. Tous les pré lè vements ré alisé s é taient né gatifs. Liu et al., ne trouvent pas non plus de nouveau-né s infecté s [7] . L'analyse de ces petits groupes de patientes suggè re qu'à l'heure actuelle il n'y a aucune preuve d'infection maternofetale. Une des hypothè ses pouvant expliquer l'absence de transmission maternofoetale via le placenta a é té proposé e ré cemment par Zheng et al. [31] : Ils ont dé montré que le ré cepteur du SARS-CoV-2, l'enzyme de conversion de l'angiotensine 2 (ACE2) né cessaire à son inté gration cellulaire a une expression trè s faible dans presque tous les types cellulaires de l'interface maternofoetale, ce qui suggè re que ces cellules au niveau de l'interface soient peu sensibles au SARS-CoV-2.

Dans un autre article de Chen et al. [32] trois placentas de mè re infecté es par le SARS-CoV-2, pré sentant de la fiè vre, ont é té analysé s et testé s né gatifs pour le virus. L'analyse des placentas n'a pas retrouvé d'anomalies comme des villites ou de signes de chorioamniotite.

Des cas de transmission par voie aé rienne ou per-partum ont cependant é té rapporté s [10] . En fé vrier 2020 un cas d'un nouveauné testé positif à 30 heures de vie qui pré sentait un essoufflement avec des radiographies anormales et une perturbation de la fonction hé patique a é té rapporté [33] [34] [35] . Un autre cas avait é galement é té dé claré en janvier. Pour ce nouveau-né la nourrice avait eu un diagnostic de SARS-CoV-2 et la mè re de l'enfant a é té diagnostiqué e quelques jours plus tard [33] .

Diffé rentes hypothè ses sont donc possibles : l'infection pourrait aussi être acquise lors du passage dans la filiè re gé nitale via les sé cré tions maternelle ou via l'allaitement mais ces mé canismes sont assez rares pour les virus [16] ; de plus l'analyse du lait maternel ne montrait pas d'excré tion virale et donc a priori pas de risque de transmission via l'allaitement [7] . La transmission pourrait aussi avoir lieu aprè s l'accouchement via l'inhalation des gouttelettes produites par les parents ou les professionnels contaminé s. Ces diffé rentes hypothè ses de transmission sont encore à é valuer plus pré cisé ment. Contrairement à certaines infections virales notamment le virus Ebola [36] et le Zika [37] la probabilité de transmission intra uté rine des coronavirus parait trè s faible. Dans l'expé rience du MERS-CoV et du SRAS-CoV, il n'y avait pas eu de cas confirmé s de transmission intra uté rine [38] [39] [40] [41] . La pré sence d'une viré mie maternelle paraissant trè s rare dans le contexte du SARS-Covid-2, le risque de transmission est quasi nul, voire nul via cette voie. Il n'y a donc pas d'argument pour penser à un risque té ratogè ne.

En ce qui concerne le nouveau-né , Zhu et al. ont analysé ré trospectivement les caracté ristiques cliniques et les ré sultats biologiques de 10 nouveau-né s de 9 mè res dans 5 hô pitaux du Hubei [15] . Parmi ces femmes, 4 ont pré senté des symptômes dans les 4 jours avant l'accouchement, 2 le jour de l'accouchement et 3 par la suite. Dans la majorité des cas les symptô mes maternels é taient la fiè vre et la toux. Six enfants sont né s pré maturé s. Deux é taient petits pour l'âge gestationnel. Cliniquement le premier symptôme é tait la dé tresse respiratoire chez le nouveau-né (n = 6) mais aussi la fiè vre (n = 2), une thrombocytopé nie avec une fonction hé patique anormale (n = 2), une tachycardie foetale (n = 1), des vomissements (n = 1) ou un pneumothorax (n = 1). Cinq nouveau-né s sont sortis, 1 est dé cé dé et 4 é taient encore hospitalisé s au moment de la publication mais dans un é tat stable. Des é couvillons pharyngé s ont é té ré alisé s chez 9 des nouveau-né s entre 1 et 9 jours aprè s la naissance et sont tous revenus né gatifs. Les auteurs concluent que l'infection maternelle pé rinatale peut avoir des consé quences né fastes sur les issues obsté tricales et sur les nouveaux-né s entraînant notamment des dé tresses respiratoires, des anomalies biologiques des accouchements pré maturé s et même un dé cè s. Ils é mettent l'hypothè se que l'hypoxé mie chez la mè re puisse être responsable de l'hypoxie foetale à la naissance et de l'accouchement pré maturé . Ils recommandent donc suite à leurs constatation la prise de contact avec le pé diatre avant l'accouchement pour amé liorer la prise en charge immé diate à la naissance et un dé pistage systé matique de toutes les patientes pré sentant un risque d'être infecté es. Cependant les critè res de sé lection de ces patientes ne sont pas pré cisé s et la diffé rence trè s importante avec les issues né onatales favorables dé crites dans la publication de Chen [13] fait craindre des biais de sé lections pour l'une ou l'autre des é tudes, et nous incitent à considé rer ces ré sultats avec prudence. L'analyse de la cohorte des femmes enceintes actuellement touché es par le SARS-Covid-2 qui est mise en place pourra permettre peut-être d'é valuer les issues obstétricales selon l'âge de l'exposition au virus, les effets des é ventuels traitements et les issues obsté tricales et né onatales. Il est donc né cessaire de continuer à collecter des donné es sur les cas cliniques d'infection au SARS-Covid-2 pendant la grossesse et d'amé liorer notre compré hension de l'é volution de la maladie tout au long de la grossesse.

Dans ce contexte d'é pidé mie de SARS-Covid-2, le groupe de travail du Collè ge national des gyné cologues obsté triciens français comme certains autres collè ges internationaux [42, 43] a ré digé un protocole de prise en charge des cas possibles et confirmé s de SARS-Covid-2 chez les femmes enceintes (en Annexe 1). Compte tenu de l'é volution de l'é pidé mie, ce protocole est susceptible d'é voluer de façon rapide et peut être adapté selon les ré gions, l'organisation des soins dans les hô pitaux et les maternité s.

Les auteurs dé clarent ne pas avoir de liens d'inté rêts. Insuffisance respiratoire chronique sous oxygé nothé rapie ou asthme ou mucoviscidose ou toute pathologie chronique qui peut dé compenser pendant une infection virale Immunodé pression (mé dicamenteuse, VIH non contrô lé ou CD4 < 200/mm) Greffe d'organe. Hé mopathie maligne Cancer mé tastasé À ces comorbidité s nous pouvons ajouter, par analogie à la grippe : patiente au troisiè me trimestre de la grossesse et/ou en surpoids. L'hospitalisation doit ê tre d'autant plus à considé rer chez une femme enceinte qu'il existe des facteurs de co morbidité s, mê me en l'absence de signe clinique de gravité initial, particuliè rement lorsque le terme est avancé 1) Si pas de critè res d'hospitalisation À l'heure actuelle il est recommandé de pré lever toutes les patientes « cas possibles », plusieurs situations sont à considé rer.

Patiente non pré levé e : à considé rer comme positive par dé faut. Un retour à son domicile est possible en l'attente des ré sultats avec respect des mesures d'hygiè ne Patiente pré levé e, ré sultat en attente : à considé rer comme positive par dé faut. Un retour à son domicile est possible en l'attente des ré sultats avec respect des mesures d'hygiè ne. Patiente pré levé e né gative : Garder le masque pour é viter de transmette un autre agent infectieux responsable des symptô mes. Pas de surveillance particuliè re Patiente pré levé e positive : Garder le masque à l'exté rieur, procé dure de surveillance ambulatoire selon organisation locale. La patiente doit être contacté e tous les 48 h pour avoir des nouvelles de son é tat. En effet une aggravation ulté rieure est possible. Elle doit respecter les mesures de confinement à domicile pendant 14 jours, ainsi que son conjoint. Un cahier peut être mis en place avec identification et coordonné es, pour traçabilité des ré sultats à ré cupé rer et traçabilité des appels. Privilé gier la té lé consultation quand cela est possible. Aprè s gué rison, du fait du manque de connaissances sur les consé quences de la maladie : suivi par mé decin recommandé ; discuter au cas par cas des é chographies supplé mentaires en fonction de la gravité des symptômes maternels (pas de risque té ratogè ne connu, mais vé rification de la croissance foetale) ; pas d'impact sur le terme ou le mode d'accouchement.

Certains laboratoires de ville peuvent dé sormais faire la recherche de Covid-19, ce qui est autorisé par un dé cret du Journal Officiel du 7 mars 2020 (54 euros pris en charge à 70 %), cependant peu sont é quipé s pour faire le pré lè vement. En l'absence de signe de gravité et en s'assurant de la ré cupé ration du ré sultat cette possibilité doit être envisagé e au sein de chaque structure pour soulager les services hospitaliers.

En cas de prise en charge en ambulatoire :

Informer des é lé ments de surveillance devant amener la patiente à une ré é valuation mé dicale Surveillance de la tempé rature et de l'apparition de symptômes d'infection respiratoire (toux, difficulté s à respirer. . .).

Rester à domicile.

Au sein du logement : il est conseillé de rester dans une piè ce spé cifique, en é vitant les contacts avec les autres occupants du domicile. Si possible, une salle de bain et des toilettes spé cifiques sont à privilé gier. Dans le cas contraire, il est recommandé de porter un masque, de se laver les mains fré quemment, de ne pas toucher d'objets communs et de laver quotidiennement les surfaces fré quemment touché es (poigné es, etc.). Il est dé conseillé de recevoir des visites sauf celles indispensables. Il est conseillé d'é viter tout contact avec les personnes fragiles (autres femmes enceintes, malades chroniques, personnes âgé es. . .). Il est conseillé de limiter au maximum les dé placements, ne pas utiliser les transports en commun.

2) Si hospitalisation envisagé e. Pas d'hospitalisation systématique en SMIT (Service de Maladies infectieuses et tropicales) :

Cas possible (en attente des ré sultats) : Hospitalisation possible en unité d'obsté trique en l'absence de signes de dé tresse respiratoire, sinon transfert en service adapté avec service de gyné cologie obsté trique adapté à l'âge gestationnel.

Cas prouvé : Hospitalisation possible en unité d'obsté trique adapté e à l'âge gestationnel en l'absence de signes de dé tresse respiratoire, sinon transfert en service adapté avec service de gyné cologie obsté trique adapté à l'âge gestationnel.

En cours d'hospitalisation : Pré lè vements sanguins, prises de constantes possibles par Infirmiè re avec respect des mesures d'hygiè ne et de protection.

Visites par Sage-femme, Interne et Senior en respectant les mesures d'hygiè ne. Limiter le nombre d'intervenants.

RCF une fois par jour. En cas de difficulté s respiratoires, une imagerie thoracique peut se discuter et n'est pas contre indiqué e. L'irradiation foetale due à une radio de thorax (0,01 mGy) ou un scanner thoracique (0,6 mGy) est largement en dessous du seuil à risque pour le foetus (610 mGy).

La ré alisation d'une cure de corticoïdes à visé e de maturation foetale doit être ré servé e aux cas où le risque d'accouchement pré maturé est trè s important. En cas de pré maturité induite lié e à un syndrome de dé tresse respiratoire, la balance bé né fice risque doit être é valué e de façon multidisciplinaire. En cas d'atteinte pulmonaire, une antibiothé rapie par amoxicilline dans le cadre d'une surinfection par un pneumocoque doit se discuter au cas par cas avec les infectiologues (beaucoup moins fré quente que pour la grippe).

À la sortie : La patiente doit être contacté e tous les 48 h pour avoir des nouvelles de son é tat. Elle doit respecter les mesures de confinement à domicile pendant 14 jours, ainsi que son conjoint. Un cahier peut être mis en place avec identification et coordonné es, pour traçabilité des ré sultats à ré cupé rer et traçabilité des appels. Privilé gier la té lé consultation quand cela est possible. Consultation avec senior 3 semaines aprè s la sortie. Aprè s gué rison, du fait du manque de connaissances sur les consé quences de la maladie : suivi par mé decin recommandé ; discuter au cas par cas des é chographies supplé mentaires en fonction de la gravité des symptômes maternels (pas de risque té ratogè ne connu, mais vé rification de la croissance foetale) ; pas d'impact sur le terme ou le mode d'accouchement.

L'impact foetal peut se faire de maniè re indirecte par l'hypoxie maternelle.

Il n'y a donc pas lieu de faire de prise en charge spé cifique de diagnostic pré natal des patientes infecté es, sauf dans des circonstances rares :

patiente ayant eu une hypoxie sé vè re, né cessitant une ventilation mé canique pouvant engendrer une hypoxie foetale et des anomalies du dé veloppement cé ré bral (é chographie diagnostique + IRM à recommander) pneumonie sé vè re sans hypoxie grave : des é chographies de croissance peuvent se discuter par analogie avec le SARS.

Urgences Obsté tricales : accouchement imminent, travail en cours ou hé morragie ou HRP. . .), en l'attente du ré sultat du pré lè vement virologique ! considé rer la patiente comme infecté e jusqu'à preuve du contraire.

Les services de maternité doivent anticiper cette possibilité en pré voyant à l'avance quelle salle de travail privilé gier pour des raisons ergonomiques et de circulation des personnes.

Passage en salle de travail dé dié e de la patiente sans accompagnant. L'accompagnant a en effet un fort risque d'être infecté et source de contamination de l'environnement ou des soignants. Sa pré sence est possible s'il respecte strictement les mesures d'isolement, l'absence totale de dé ambulation en dehors de la chambre, selon l'organisation et la structure des locaux.

NB : ces dispositions concernant l'accompagnant ne s'appliquent que pour les femmes suspecté es ou avé ré es positives COVID+. Pour les femmes non suspecté es ou COVID -, même en pé riode de confinement, le deuxiè me parent (mais uniquement le deuxiè me parent) peut rester auprè s de sa femme à condition qu'il reste confiné avec elle dans la salle de naissance et/ou en suites de couches, sans ambulation dans les autres zone gé ographiques de maternité .

Rien ne doit sortir de la salle : monitoring, chariot ré a, scialytique. . . Circuit sanguin standard, sauf si patiente pré sentant un SDRA Si forme grave : avis ré animateur pour é valuation, prise en charge initiale et le cas é ché ant, transfert dans l'unité de ré animation chirurgicale ou mé dicale ou polyvalente Prise en charge en salle de travail :

Limiter le personnel contact. Pré voir le né cessaire pour une ré animation né onatale dans la salle d'accouchement lorsque cela est possible. Sage-femme dé dié e à la patiente dans la mesure du possible. La patiente ne doit être prise en charge que par une seule sagefemme (sauf situation d'urgence Le nouveau-né sans comorbidité peut rester avec sa mè re, ellemême masqué e (masque chirurgical), avec recommandations d'hygiè ne des mains strictes.

Le nouveau-né requiert une hospitalisation en ré animation/ soins intensifs (SI) de né onatalogie : hospitalisation en chambre individuelle, avec possibilité d'aé ration de la chambre sur l'exté rieur. . . (dans cette situation de possible incubation chez le nouveau-né , dont on ignore la duré e et la date de dé but de contagiosité , la pré vention du risque chez les autres patients est primordiale).

Cas des enfants porteur d'une pathologie congé nitale ne né cessitant pas une hospitalisation dont l'é tat de santé pourrait être dé gradé par une infection à SARS-COVID-19. Il ne paraît pas justifié de sé parer systé matiquement l'enfant de sa mè re et ce cas rejoint la situation n o 1. En cas de soins pé diatriques urgents chez le nouveau-né , il est plutôt recommandé de faire les soins dans la salle d'accouchement lorsque cela est possible, le pé diatre ayant la tenue de protection adé quate.

Prise en charge d'une patiente en post-partum, de mè re avec infection confirmé e ou en l'attente du ré sultat Si ré sultat né gatif : arrêt de l'isolement. Si ré sultat positif : surveillance classique en salle de travail ou isolement en suites de couches avec retour à domicile pré coce (HAD). En cas de signes de dé tresse respiratoire discuter le transfert en service de soins intensifs. Contact avec le bé bé ou mise au sein possible avec respect des rè gles d'hygiè ne adapté es : port du masque chirurgical et friction des mains avec une solution hydro-alcoolique. Durant le sommeil, il est important de mettre le berceau à plus de deux mè tres du lit pour é viter la projection de particules au cas où le masque se dé placerait pendant la nuit. Ne pas quitter la chambre, pas de garde en nurserie. La mè re doit ré aliser une surveillance active de sa tempé rature et de l'apparition de symptômes d'infection respiratoire (fiè vre, toux, difficulté s respiratoires. . .)

La surveillance du nouveau-né est identique. Toute symptomatologie du bé bé doit être signalé e au professionnel de santé qui suit l'enfant et motivera une consultation, qui en cas d'urgence se fera aux urgences pé diatriques de l'hôpital de ré fé rence. À la sortie du couple mè re-bé bé , organiser un passage au domicile par un professionnel de santé , si possible par une HAD obsté tricale ou né onatale selon les secteurs, sinon sage-femme libé rale en lien avec un pé diatre traitant ou le mé decin de famille. La fré quence sera adapté e à la symptomatologie de l'enfant, mais devrait comporter une 1 re consultation dans les 48 heures suivant l'arrivé e au domicile, et autour de J8 aprè s la sortie.

RAPPEL : Dans tous les cas et dans ce contexte, au cours du 1er mois de vie, pour tout examen du nouveau-né , il est recommandé de porter un masque et d'utiliser une SHA.

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Le maté riel complé mentaire accompagnant la version en ligne de cet article est disponible sur http ://www.sciencedirect.com et http ://doi.dx.org/10.1016/j.gofs.2020.03.014.