key: cord-0986235-fk8rmrf3 authors: Wu, Tan Chen; Sacilotto, Luciana; Darrieux, Francisco Carlos da Costa; Pisani, Cristiano Faria; de Melo, Sissy Lara; Hachul, Denise Tessariol; Scanavacca, Mauricio title: Controle do Intervalo QT para Prevenção de Torsades de Pointes Durante uso de Hidroxicloroquina e/ou Azitromicina em Pacientes com COVID 19 date: 2020-06-29 journal: Arq Bras Cardiol DOI: 10.36660/abc.20200389 sha: 2cca050833b3cf74c8ff1c15b8a209e8f8bf9961 doc_id: 986235 cord_uid: fk8rmrf3 nan DOI: https://doi.org/10.36660/abc.20200389 de potássio hERG, podendo prolongar a repolarização ventricular e causar torsades de pointes (TdP); [10] [11] O subgrupo da população com maior risco de eventos potencialmente fatais são os pacientes com múltiplas comorbidades ou em cuidados intensivos, que estarão expostos a interações medicamentosas e/ou a distúrbios eletrolíticos, além dos portadores da síndrome do QT longo congênito, que podem necessitar do tratamento (1:2000 indivíduos). 12 A avaliação do risco antes e o monitoramento do intervalo QTc durante são fundamentais para prevenção de eventos arrítmicos. Giudicessi et al., 13 divulgaram uma diretriz institucional da Mayo Clinic, para a segurança dos pacientes em uso de HCQ e/ou AZ. 13 O American College of Cardiology apresentou uma sugestão para controle do intervalo QT e prevenção de arritmias ventriculares em pacientes que participam do protocolo HQC/AZ para tratamento do COVID-19. 14 Estudos in vitro demonstraram algum efeito da cloroquina contra o novo coronavírus, 3 intermediada pela glicosilação dos receptores celulares de SARS-CoV e pelo aumento do pH endossômico, bloqueando a invasão celular pelo vírus. 4 Além dessa atividade antiviral, a cloroquina, tradicionalmente um imunomodulador, emergiu como promissora no tratamento da pneumonia que se instala em torno de uma semana após o início dos sintomas. 5 A hidroxicloroquina (HCQ), derivada da cloroquina, tem efeitos terapêuticos semelhantes e menos efeitos adversos, sendo amplamente utilizada em doenças autoimunes. Os primeiros ensaios clínicos com a HCQ, no tratamento do COVID-19, reforçaram um aparente benefício e encorajaram a sua aprovação para estudos clínicos por órgãos regulatórios nacionais e internacionais. [6] [7] [8] O macrolídeo azitromicina (AZ), ainda por mecanismo incerto, demonstrou ser efetivo quando iniciado precocemente em pacientes com infecções respiratórias graves. 9 Embora estas medicações tenham um adequado perfil de segurança em diversas situações clínicas, ambos bloqueiam o canal Após avaliação do ECG inicial, os pacientes podem ser estratificados conforme o risco de desenvolver TdP, em menor risco (grupo verde), risco intermediário (grupo azul), risco intermediário a elevado (grupo laranja) e alto risco (grupo vermelho). A monitorização após início do tratamento pode ser feita pelo ECG convencional de 12 derivações, ECG apenas com derivações periféricas, pela telemetria ou por outros dispositivos remotos, para nessa situação peculiar de pandemia, minimizar a exposição de profissionais de saúde e de equipamentos ao vírus. Sugerimos que a frequência de monitorização eletrocardiográfica e o método (ECG, telemetria ou dispositivos) sejam determinados pelo risco do paciente, baseado em um QTc inicial (admissional Intensificar o controle nas seguintes condições: -Se houver fatores de risco associados (Tabela 1). -Na presença de complicações cardiovasculares como miocardite e isquemia miocárdica. Obs.: Sugestão de modelo para Lista de checagem prétratameto e controle apresentadas nas Figuras 5 e 6. -Aumento do QTc > 60 ms e/ou mais de 10% em relação ao ECG basal. -QTc acima de 520 ms -avaliar suspensão do tratamento depois de serem suspensos outros fármacos (dispensáveis e com efeito sinérgico sobre o QTc) ou distúrbio eletrolítico. -Necessidade de adicionar medicações que prolongam o intervalo QT, conforme evolução clínica do paciente. -Presença de arritmia ventricular e/ou bradicardia associada -> escolher os fármacos que podem ser suspensos conforme o balanço risco vs. benefício. Nessas situações, há necessidade de manter o paciente sob telemetria contínua. Cuidados adicionais para prevenção de TdP Quanto ao controle de eletrólitos na admissão: A dosagem de cálcio, potássio e magnésio, fundamentais na estabilidade da repolarização ventricular, deve ser realizada para todos os pacientes elegíveis para o tratamento com HCQ/AZ. -Manter K + > 4,0 -Manter Mg ++ > 2,0 -Evitar hipocalcemia Obs.: mesmo em pacientes com nível sanguíneo normal, recomenda-se manter suplementação empírica de magnésio via oral, exceto naqueles com insuficiência renal (ClCr < 30 ml/min). A rotina de monitorização de eletrólitos deve ser realizada a critério clínico, sempre que houver necessidade de ajustes para manter os níveis ideais ou desejáveis durante o tratamento, principalmente nos pacientes com intervalo QTc inicial > 470 ms. Deve-se evitar a prescrição de outros medicamentos, não essenciais, que prolonguem o intervalo QT. Inúmeras drogas, utilizadas habitualmente em pacientes internados, podem bloquear o canal hERG, prolongar o tempo de repolarização ventricular e facilitar a ocorrência de TdP. 18 A supervisão de farmacêuticos é desejável sempre que possível, para garantir a segurança do paciente. Na Tabela 2 elencamos as medicações de risco baixo (verde), risco possível (laranja) e alto risco (vermelho) de prolongamento do intervalo QT e ocorrência de TdP. Assim, sempre que possível, deve-se preferir as medicações adicionais de baixo risco, pois tanto a HCQ como a AZ já são listadas como de alto risco para ocorrência de TdP. Alguns medicamentos podem aumentar o risco por outros mecanismos ou de maneira indireta, como no caso da hipocalemia induzida por diuréticos. A lista completa de interações medicamentosa deve ser checada diariamente pelo site crediblemeds.org. 19 Em caso de ocorrência de arritmia ventricular ou TdP (Tabela 3) 20,21 : -Lidocaína é o antiarrítmico de escolha: -Sulfato de magnésio -Isoprotenerol em TdP mediado por bradicardia -Marcapasso provisório para pacientes bradicárdicos, com TdP recorrente. A frequência cardíaca inicial deve ser programada para 90 bpm e os ajustes feitos de acordo com a resposta clinica do paciente. -Suspensão imediata do uso de todas as medicações com potencial para prolongamento do intervalo QT. outras situações diárias fora da pandemia com medicações que tenham potencial para prolongamento do intervalo QT, pode ser minimizado com a aplicação de protocolos de conduta que auxiliem o profissional de saúde na decisão pela prescrição e manutenção do tratamento. A Novel Coronavirus from Patients with Pneumonia in China Remdesivir and chloroquine effectively inhibit the recently emerged novel coronavirus (2019-nCoV) in vitro Chloroquine is a potent inhibitor of SARS coronavirus infection and spread Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan FDA) Coronavirus Disease 2019 (COVID -19) Covid-19: liberada pesquisa com hidroxicloroquina Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial Early Administration of Azithromycin and Prevention of Severe Lower Respiratory Tract Illnesses in Preschool Children With a History of Such Illnesses: A Randomized Clinical Trial The cardiotoxicity of macrolides: a systematic review Chronic hydroxychloroquine use associated with QT prolongation and refractory ventricular arrhythmia Development and validation of a risk score to predict QT interval prolongation in hospitalized patients. 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