key: cord-0983838-lw66tkeb
authors: Mercier, J.-C.; Maroni, A.; Melki, I.; Meinzer, U.; Gaschignard, J.; Beyler, C.; Santos, A.
title: COVID-19 et enfants
date: 2020-07-17
journal: Arch Mal Coeur Vaiss Pratique
DOI: 10.1016/j.amcp.2020.07.005
sha: ba41c28816ec37b8ab085ba96abae61576d82b69
doc_id: 983838
cord_uid: lw66tkeb

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Jean-Christophe Mercier V2 -10 juin 2020 2 question fondamentale dans la transmission virale et du rôle potentiel des enfants comme chaîne de transmission a été récemment évaluée par une analyse systématique des études épidémiologiques de traçage de cas et des études de tests systématiques dans des populations [4] . Parmi les 6.327 études publiées sur COVID-19 au 16 mai 2020, 18 études répondaient aux critères d'inclusion : 9 études de traçage de cas à partir d'un cas index, 8 études de tests systématiques dans une population et une revue générale systématique. La probabilité d'être infecté à partir d'un cas contact était de 0,44 [IC95% 0,29 ; 0,69] pour un enfant par rapport à un adulte, avec pourtant une grande hétérogénéité (63 %) entre les études. Une étude systématique des clusters familiaux de COVID-19 montrait que seulement 3/31 (10 %) partaient d'un cas index pédiatrique et que la transmission intra-scolaire était en fait assez minime. De larges études systématiques de populations mettaient en évidence une prévalence faible de cas pédiatriques en Islande, en Hollande, en Espagne et en France [5] , tandis que d'autres études à Stockholm, en Angleterre et dans des municipalités en Suisse et en Allemagne ne montraient aucune différence de prévalence entre enfants et adultes.

La pandémie SARS-CoV-2 par rapport à d'autres épidémies à coronavirus ?

Les coronavirus communautaires sont isolés dans 4 à 6 % des infections respiratoires aiguës de l'enfant et chez 8% des enfants ambulatoires asymptomatiques [6] . En 2002, a émergé dans la province du Guangdong au sud de la Chine un nouveau bêta-coronavirus qui a rapidement disséminé de Hong Kong dans de nombreux autres pays. [9] . Les chiffres discordants de mortalité proviennent principalement des incertitudes quant au dénominateur, c'est-à-dire du nombre de patients COVID-19 prouvés par PCR ou simplement suspectés cliniquement. Dans cette même région d'Île de France, la majorité des patients COVID-19 positifs ou suspects avec une forme clinique moins sévère étaient isolés à domicile et surveillés quotidiennement par une plateforme constituée de centaines d'étudiants en médecine encadrés par une centaine de médecins retraités volontaires via une application mobile appelée COVIDOM® [10] . Au pic de l'épidémie (14 avril 2020), 350 nouveaux patients y étaient enregistrés chaque heure et un total d'environ 60.000 patients ambulatoires ont été ainsi télésurveillés.

Entre le 16 

Mi-avril 2020, le South Thames Retrieval Service, London (SAMU pédiatrique couvrant environ 2 millions d'enfants au sud de Londres) transportait sur une période de 10 jours 8 enfants présentant un état de choc « hyperinflammatoire », ayant les caractéristiques d'un syndrome de Kawasaki ou d'un « toxic-shock syndrome », alors que le nombre habituel est au maximum d'1 à 2 cas par semaine [14] . Six de ces enfants étaient d'origine afro-caribéenne et 7 d'entre eux étaient en surpoids ou obèses. La présentation clinique initiale était très semblable avec une fièvre supérieure à 39-40°C prolongée, un rash cutané, une conjonctivite bilatérale, des douleurs des extrémités et des troubles digestifs. Tous progressaient vers un état de choc vasoplégique nécessitant un remplissage vasculaire et des vasopresseurs (noradrénaline et milrinone). La plupart de ces enfants n'avaient pas de défaillance respiratoire prédominante, bien que 7 d'entre eux étaient ventilés du fait de leur état de choc. En outre, il était observé de discrets épanchements pleuraux, péricardiques et péritonéaux suggérant un processus inflammatoire. Aucun enfant n'était testé positif par PCR pour COVID-19 sur une aspiration naso-pharyngée ou un lavage broncho-alvéolaire. Les marqueurs inflammatoires (CRP, PCT, ferritine, D-dimères et triglycérides) étaient très élevés. L'ECG était sans particularité, mais les échocardiographies successives mettaient en évidence des artères coronaires hyperéchogènes à leur origine avec progression vers un anévrysme coronaire géant chez un patient, une semaine après sa sortie de l'hôpital. L'atteinte myocardique primitive de ces patients était authentifiée par une élévation des enzymes cardiaques. Tous les enfants recevaient 2 g/kg d'immunoglobulines intraveineuses et 50 mg/kg d'acide acétylsalicylique. Tous les enfants sortaient de réanimation pédiatrique après 4 à 6 jours, sauf un qui développait un état de choc cardiogénique réfractaire avec des troubles du rythme et qui décédait sous ECMO d'une hémorragie cérébrale. Une sérologie COVID-19 positive était mise en évidence chez 2 des enfants, dont celui qui décédait sous ECMO. En Italie, la région de Bergame a été la plus touchée par l'épidémie COVID-19. L'affection chez l'adulte comporte typiquement deux périodes successives d'environ 1 semaine chacune, la première caractérisée par une pneumonie virale (fièvre élevée, frissons, toux sèche, myalgies) suivie d'une deuxième phase caractérisée par un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) possiblement du fait d'une endothélite thrombogène [17] et un syndrome de défaillance multiviscérale (SDMV) dans un contexte d'orage cytokinique avec une mortalité proche de 50 % malgré l'assistance ventilatoire, circulatoire et rénale [18] . Ainsi, tous les dossiers d'enfants avec un diagnostic de syndrome de Kawasaki pris en charge à l'Hôpital Jean XXIII de Bergame sur une période de 5 ans ont été revus, avant (groupe 1, n=19) et après l'épidémie (groupe 2, n=10 dont 8 avaient une sérologie IgM et/ou IgG positive pour COVID-19) [19] . Les deux groupes différaient par l'incidence (0,3 vs. 10 par mois), l'âge moyen (3,0 vs. 7,5 ans), l'atteinte myocardique (2/19 vs. 5/10), les scores « Kawasaki Disease Shock Syndrome » (KDSS 0/19 vs. 5/10) et « Macrophage Activation Syndrome » (MAS 0/19 vs. 5/10) et la nécessité de compléter l'administration intraveineuse d'immunoglobulines par une corticothérapie systémique (3/19 vs. 8/10) (pour tous les items p<0,01). Ainsi, il était observé en un mois de pandémie une augmentation par 30 du nombre de cas de syndrome de Kawasaki, survenant chez des enfants plus âgés et associés à des marqueurs hyperinflammatoires et à une atteinte cardiaque plus sévère [20] .

En France, 35 enfants avec un choc cardiogénique, une dysfonction ventriculaire gauche et un syndrome inflammatoire sévère étaient rétrospectivement identifiés en 2 mois dans 14 unités de réanimation pédiatrique (dont celui de Genève) [21] . Leur âge médian à l'admission était de 10 ans (extrêmes 2-16). Des comorbidités (asthme, obésité) étaient présentes dans 28 % des cas. Les symptômes initiaux étaient fréquemment digestifs. La fraction d'éjection ventriculaire était inférieure à 30 % chez un tiers d'entre eux et un support inotrope nécessaire chez 80 % d'entre eux, tandis que 28 % nécessitaient une ECMO. Les marqueurs inflammatoires suggéraient fortement un « orage cytokinique » (IL-6 médian 135 pg/mL) et une activation macrophagique (D-dimères médians 5.284 ng/mL). 31/35 (88 %) enfants étaient testés COVID-19 par PCR nasopharyngée ou par sérologie. Tous les patients ont reçu des immunoglobulines intraveineuses et une corticothérapie était adjointe dans un tiers des cas. La fonction ventriculaire gauche se normalisait chez 25/35 (71 %) de ceux qui sortaient de réanimation. Aucun patient n'est décédé et tous les patients supportés par ECMO ont pu être Jean-Christophe Mercier V2 -10 juin 2020 5 sevrés. Il était ainsi conclu que les enfants pouvaient présenter une dysfonction ventriculaire gauche aiguë associée à un syndrome hyper inflammatoire sévère dans les suites d'une infection à COVID-19. Un traitement par immunoglobulines intraveineuses était associé à une récupération rapide de la fonction ventriculaire.

Entre le 27 avril et le 11 mai 2020, soit en l'espace de 11 jours, 17 enfants avec un syndrome de Kawasaki étaient admis à l'hôpital des Enfants malades à Paris, alors que la moyenne n'était que d'1 cas toutes les deux semaines au cours des deux années antérieures [22] . Leur âge médian était de 7,5 (extrêmes 3,7-16,6) ans. 59 % des patients étaient originaires d'Afrique sub-saharienne ou des îles caraïbes. 11 

S'il est manifeste que les enfants sont moins susceptibles que les adultes au SARS-CoV-2 (COVID-19) et qu'ils développent des formes cliniques moins sévères, un petit nombre, peutêtre du fait de comorbidités associées (malformations congénitales, obésité, hypertension artérielle) ou d'une dysrégulation cytokinique inflammatoire, peut présenter une dysfonction ventriculaire gauche et/ou un syndrome de Kawasaki régressant rapidement après un traitement par immunoglobulines intraveineuses et/ou une corticothérapie associée.

Cette évolution particulière à l'enfant pose évidemment beaucoup de questions physiopathologiques quant aux liens entre fonction myocardique, atteinte endothéliale et immunologie [28] . L'évaluation de facteurs immunologiques et génétiques de l'hôte sont nécessaires pour de mieux comprendre ces formes sévères.

Moindre gravité chez les enfants, en dehors du risque de choc par myocardite aiguë et/ou de syndrome de Kawasaki dans un contexte d'orage cytokinique. Emergence d'un nouveau concept, le PIMS : Paediatric Inflammatory Multisystem Syndrome associé à l'infection virale.

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.

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COVIDOM

Epidemiology of COVID-19 among children in China

CDC Covid-19 Response Team. Coronavirus Disease 2019 in children -United States

for the International COVID-19 PICU Collaborative. Characteristics and outcomes of children with coronavirus disease 2019 (COVID-19) infection admitted to US and Canadian Pediatric Intensive Care Units

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American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young

Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; and Council on Epidemiology and Prevention. Diagnosis, treatment, and long-term management of Kawasaki disease: a scientif statement for health professionals from the American Heart Association

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