key: cord-0980455-2vojco6f authors: Rodríguez, Paz González; Agapito, Begoña Pérez-Moneo; Rodríguez, María Salomé Albi; Galdeano, Pilar Aizpurua; Rodrigo, María Aparicio; Rodríguez, María Mercedes Fernández; Olcina, María Jesús Esparza; Sangrador, Carlos Ochoa title: COVID-19 EN PEDIATRÍA: VALORACIÓN CRÍTICA DE LA EVIDENCIA date: 2021-06-03 journal: An Pediatr (Barc) DOI: 10.1016/j.anpedi.2021.05.019 sha: 9dd250ed9dac82e0376a4820c04c3b58f004fb13 doc_id: 980455 cord_uid: 2vojco6f Presentamos el resumen de un documento de valoración crítica de la evidencia disponible sobre COVID-19, elaborado con formato de guía de práctica clínica siguiendo metodología GRADE. El documento trata de dar respuestas a una serie de preguntas clínicas estructuradas, con definición explícita de la población, intervención/exposición, comparación y resultado, y una jerarquización de la importancia clínica de las medidas de efecto valoradas. Realizamos revisiones sistemáticas de la literatura para responder a las preguntas, agrupadas en seis capítulos: epidemiología, clínica, diagnóstico, tratamiento, prevención y vacunas. Valoramos el riesgo de sesgo de los estudios seleccionados con instrumentos estándar (RoB-2, ROBINS-I, QUADAS y Newcastle-Ottawa). Elaboramos tablas de evidencia y, cuando fue necesario y posible, metanálisis de las principales medidas de efecto. Seguimos el sistema GRADE para realizar síntesis de la evidencia, con valoración de su calidad, y, cuando se consideró apropiado, emitir recomendaciones, jerarquizadas en función de la calidad de la evidencia, los valores y preferencias, el balance entre beneficios, riesgos y costes, la equidad y la factibilidad. We present the summary of a critical appraisal document of the available evidence on COVID-19, developed with a clinical practice guide format following GRADE methodology. The document tries to provide answers to a series of structured clinical questions, with an explicit definition of the population, intervention / exposure, comparison and outcome, and a rating of the clinical relevance of the outcome measures. We conducted a systematic review of the literature to answer the questions, grouped into six chapters: epidemiology, clinical practice, diagnosis, treatment, prevention, and vaccination. We assessed the risk of bias of the selected studies with standard instruments (RoB-2, ROBINS-I, QUADAS and Newcastle-Ottawa). We constructed evidence tables and, when necessary and possible, meta-analysis of the of the most relevant outcome measures. We followed the GRADE system to synthesize the evidence, assessing its quality, and, when appropriate, giving recommendations, rated according to the quality of the evidence, the values and preferences, the balance between benefits, risks and costs, equity and feasibility. J o u r n a l P r e -p r o o f la evidencia y graduar la fuerza de las recomendaciones se han utilizado las directrices de GRADE 2 . En el documento completo puede consultarse la metodología detallada 3 . En síntesis los pasos fueron: 1) formular preguntas clínicas estructuradas a responder; 2) realizar búsquedas bibliográficas sistemáticas, en continua actualización; 3) seleccionar y valorar estudios, evaluando el riesgo de sesgos (instrumentos RoB2, Robins-I, Quadas y Newcastle-Ottawa); 4) sintetizar cualitativa y/o cuantitativamente (metanálisis) las principales medidas de efecto; 5) realizar una clasificación global de la calidad de la evidencia para cada pregunta clínica, que implicó emitir un juicio general de la calidad de los desenlaces clave para cada una de ellas; 6) elaborar recomendaciones, si la evidencia lo permitía, considerando los criterios GRADE (calidad de la evidencia, valores y preferencias, balance entre beneficios, riesgos y costes, equidad y factibilidad) 2 . El resumen de la evidencia y recomendaciones del documento se presentan en las tablas sobre epidemiología (tabla 1), clínica (tabla 2), pruebas diagnósticas (tabla 3), tratamiento (tabla 4), prevención (tabla 5) y vacunas (tabla 6). Los artículos publicados en relación con la transmisión del SARS-CoV-2 son en su mayoría estudios observacionales, con variables y criterios de valoración diferentes, que no nos han permitido hacer un metanálisis de los resultados. Las revisiones disponibles son en su mayoría narrativas y aunque hay alguna revisión sistemática (RS), por las características de los estudios incluidos en ellas, no consideramos útil hacer un análisis más detallado de los mismos. Aunque el periodo de infectividad abarca desde dos días antes hasta 8-10 días después del inicio de síntomas (el patrón parece similar en asintomáticos, aunque es poco conocido), algunos estudios han demostrado que el 44% de la transmisión se produce en el periodo asintomático del caso 4 . Distintos artículos reconocen gran variabilidad en la transmisión del SARS-CoV-2 dependiendo de los contextos 5 . Los datos muestran que un 10-20% de los casos son responsables de un 80% de los casos secundarios. Probablemente hay otros factores de transmisión desconocidos, además de la carga viral. El contagio dentro del hogar es 10 veces mayor que el que se produce fuera del mismo. Datos epidemiológicos internacionales y una RS muestran un riesgo de infección secundaria en menores de 20 años, un 44% menor que en adultos. Los niños raramente son el caso inicial en sus familias o la causa de brotes 6 . Según la Organización Mundial de la Salud "las personas con riesgo de enfermedad grave por SARS-CoV-2 son los mayores de 60 años, aquellos con problemas médicos subyacentes como hipertensión arterial, problemas cardíacos o pulmonares, diabetes, obesidad o cáncer. No obstante, cualquier persona puede enfermar de COVID-19 y desarrollar enfermedad grave o morir a cualquier edad". Hemos buscado en la literatura datos sobre predisposición a enfermar de cualquier gravedad. La evidencia procede de estudios observacionales con alto riesgo de sesgo, con una calidad de la evidencia baja o muy baja (tabla 1) 7 . El único factor de riesgo para el que existe evidencia de calidad moderada es inequidad social, medida con diferentes indicadores, que está relacionada significativamente con la incidencia y muerte por COVID-19 8 . Como conclusión, aunque cualquier persona no inmunizada puede padecer la infección, las personas de mayor edad y con enfermedades previas tienen mayor riesgo de enfermedad grave. Parece que hay mayor riesgo de contagio en adultos, en ancianos institucionalizados, en convivientes de enfermos con tos seca y en grupos poblacionales de menor nivel socioeconómico. También podrían influir determinadas condiciones meteorológicas y geográficas. Dada la heterogeneidad de los estudios seleccionados se realizó una síntesis cualitativa de los resultados sin metaanálisis de los mismos. Los más relevantes se exponen en la tabla 2. Se incluyeron series que describieran al menos diez casos con confirmación microbiológica y datos sobre síntomas, así como RS que recogieran estudios con estos criterios. Por la escasez de datos neonatales, se hizo una excepción con una RS que incluía casos clínicos aislados y series pequeñas 9 . Se excluyeron todos los estudios primarios incluidos en las RS seleccionadas y aquellos con alta probabilidad de describir pacientes incluidos en otras series de mayor tamaño. La mayoría J o u r n a l P r e -p r o o f de los estudios fueron observacionales retrospectivos, realizados en el ámbito hospitalario (ingresados y atendidos en urgencias) y durante los primeros meses de la pandemia. Las RS también tienen carencias metodológicas e incluyen estudios heterogéneos. Existe una alta probabilidad de sesgos en todos ellos con riesgo de infrarrepresentación de pacientes asintomáticos y sobredimensión de la gravedad de los síntomas. Al principio de la pandemia, se solicitaban pruebas microbiológicas casi exclusivamente a pacientes con fiebre, síntomas respiratorios o con comorbilidad importante, lo que puede hacer que estas variables también estén sobrerrepresentadas. Los datos sobre el cociente de probabilidad entre tener determinados síntomas y una reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa (RT-PCR) positiva para COVID-19 proceden de un estudio de mayor calidad, de ámbito comunitario realizado en Canadá con 2463 pacientes diagnosticados entre abril y septiembre de 2020. El mejor resultado fue para la combinación de tres síntomas: anosmia/ageusia, náuseas/vómitos y cefalea 10 . En cuanto al riesgo de ingreso hospitalario los datos son poco precisos, probablemente en relación con la ausencia de criterios uniformes de hospitalización y los sesgos de selección de los diversos estudios. Los factores con mayor consistencia son la edad inferior a un año, especialmente menor de tres meses, la prematuridad y algunas enfermedades de base 11, 12 . Para el riesgo de ingreso en UCI hay discordancia entre los estudios; destaca la edad menor de un mes y la elevación de la proteína C reactiva. Los datos sobre síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico (SIM-PedS) 13 se recogieron de estudios que incluyeran específicamente pacientes con este diagnóstico, pero la información del resto de complicaciones procede de lo descrito en estudios generales sobre clínica. Existe la posibilidad de que no se hayan recogido estas variables en los estudios primarios, aunque estuvieran presentes. Las complicaciones neurológicas fueron estudiadas en una RS que las extrae de estudios sobre expresión clínica en general (no específicamente neurológica) 14 . Durante los meses iniciales de la pandemia COVID-19 la posibilidad de diagnosticar correctamente la presencia de enfermedad fue de importancia crítica, por lo que los estudios sobre las diferentes técnicas de RT-PCR fueron numerosos. En los meses posteriores surgieron nuevas necesidades diagnósticas como mejorar la rapidez de las pruebas, disponer de pruebas para cribados recomendación débil a favor del tratamiento combinado de inmunoglobulina intravenosa asociada a metilprednisolona. Las medidas físicas son actualmente la base de la prevención de COVID-19 en la población infantil. Respecto a las mascarillas, la evidencia sobre su efectividad es escasa y evalúa generalmente las mascarillas quirúrgicas, FFP2 o equivalentes. No se han encontrado estudios con población exclusivamente infantil, aunque los niños han participado en algunos estudios comunitarios. Igualmente, pobre es la evidencia sobre la efectividad frente a la COVID-19, ya que la mayoría de los estudios son previos a la pandemia y estudian otros virus respiratorios (gripe, SARS, MERS). Por último, los resultados de su efectividad varían según el tipo de estudios: mientras los ensayos clínicos no demuestran efectividad 27 , los estudios observacionales encuentran un efecto preventivo importante 28 . La baja calidad de los estudios no permite extraer conclusiones firmes (tabla 5). En cuanto a su seguridad, no se han observado efectos adversos importantes. Transmisión vertical, lactancia materna y medidas preventivas Hasta el momento no hay pruebas de que se produzca transmisión vertical del SARS-CoV-2 al recién nacido. Las conclusiones se basan en estudios observacionales de calidad moderada a baja y heterogéneos respecto a la toma de muestras, la técnica realizada y el momento de la prueba. En casi todos los estudios la transmisión vertical ha sido un acontecimiento muy infrecuente y dudoso 29 . No existen diferencias en cuanto a la transmisión en el parto vaginal o por cesárea. No se han encontrado pruebas de que el SARS-CoV-2 se transmita por leche materna, ni se ha observado diferencia entre la positividad en los recién nacidos amamantados o alimentados con fórmula 30 . En cuanto al tipo de alojamiento, separados o conjunto con la madre en el periodo perinatal, no influye en la posibilidad de infección del recién nacido. Los estudios sobre el cierre de colegios publicados al inicio de la pandemia basan sus predicciones en el comportamiento de otros virus, a lo que hay que añadir la dificultad de aislar el efecto del cierre de colegios del de todas las demás medidas no farmacológicas de higiene y J o u r n a l P r e -p r o o f distanciamiento social que se tomaron de forma más o menos simultánea 31 . Algunos de los últimos estudios, diferencian los resultados en función del nivel de transmisión comunitaria del virus 32 , de modo que, en situaciones de muy elevada tasa de incidencia en la población, las recomendaciones podrían cambiar. En cualquier caso, como en toda decisión de salud pública habrá que tener en cuenta, a la hora de hacer recomendaciones, la relación costes/beneficios para toda la sociedad que lleva consigo el cierre de los colegios y guarderías. La publicación científica de los resultados de los ensayos clínicos en marcha respecto a las distintas vacunas en investigación ha sido irregular, en algunas vacunas las publicaciones han permitido rastrear la situación de la investigación, mientras que en otras no hay resultados La calidad global de la evidencia para las vacunas contra SARS-CoV-2 es moderada, pero esta calidad es baja para la administración de vacunas en niños, dado que se trata de evidencia indirecta, basada en ECA realizados en adultos. La evidencia procede de ensayos clínicos aleatorizados y enmascarados, bien diseñados, pero no ha concluido el seguimiento de los pacientes. Hay grupos de población infrarrepresentada en los ECA como los mayores de 55 años o personas con enfermedades, y de otros grupos no hay datos, como niños o embarazadas. Las vacunas contra la COVID-19 están siendo aprobadas por procedimientos de urgencia dada la gravedad de la pandemia. La población en general está dispuesta a aceptar la vacunación, aunque hay una influencia sin precedentes de la información en los medios de comunicación y en las redes sociales, con mensajes en ocasiones confusos, contradictorios o directamente falsos. A pesar de que los datos de efectividad de la vacunación son preliminares, la eficacia demostrada en los ensayos clínicos y los efectos adversos en general leves o moderados, hace que el balance riesgo beneficio sea positivo a favor de la vacunación de la población (tabla 6). Debido a la escasez de dosis y a las dificultades logísticas, se impone una priorización por parte de las autoridades sanitarias para proteger escalonadamente a los distintos estamentos de la población. Anexo 1. Miembros del grupo de trabajo grupo de trabajo de pediatría Basada en la Evidencia de la AEP y AEPap que han participado en este documento: • Pilar Aizpurua Galdeano. Centro de salud Ondarreta. San Sebastián. • María Aparicio Rodrigo. Centro de salud Entrevías. Madrid. • Jaime Javier Cuervo Valdés. Centro de salud Ciudad Jardín. Badajoz. Tabla 1. Datos epidemiológicos de la COVID-19 en niños, mecanismos de transmisión del SARS-CoV-2 y factores de riesgo para desarrollar la COVID-19. En todos los grupos de edad a nivel mundial la seroprevalencia de contacto con el virus SARS-CoV-2 es de 5,3% (IC 95: 4,2 a 6,4) En población pediátrica (desde el nacimiento hasta los 18 años) la seroprevalencia de contacto con el virus SARS-CoV-2 es de 1,56% (IC 95: 0 a 3,12) En todos los grupos de edad a nivel mundial la incidencia de enfermedad clínica (COVID-19) es de 1437/100 000 habitantes La tasa de mortalidad por COVID-19 en población pediátrica a nivel mundial es menor del 0,08% La tasa de mortalidad por COVID-19 en población pediátrica de menos de 14 años en España es de 0,042/100 000 habitantes. Tasa de letalidad por casos: 0,0094% El contagio por SARS-CoV-2 se produce principalmente a través de gotículas respiratorias (>100µm) El contagio del SARS-CoV-2 por aerosoles (<100µm) se produce principalmente en espacios cerrados Se duda del valor del contagio a través de superficies o por contacto El periodo de infectividad del virus comienza dos días antes de la clínica y puede extenderse hasta 10 días después. Es más largo en enfermos graves (solo si síntomas persistentes) Se desconoce el periodo de infectividad de individuos asintomáticos. Por ello es menos eficaz el control solo de casos y contactos y es muy importante mantener la distancia social El efecto de la contaminación sobre la transmisión del SARS CoV-2 es dudoso y se basa en estudios con alto riesgo de sesgos La carga viral en vías respiratorias altas parece menor en la población menor de 20 años J o u r n a l P r e -p r o o f J o u r n a l P r e -p r o o f Tabla 2. Resumen de calidad de la evidencia sobre clínica de la COVID-19 en pediatría. Resumen de la evidencia Los síntomas más frecuentes son la fiebre y la tos. Los asociados a infecciones del tracto respiratorio superior son los más notificados. El síntoma digestivo más frecuente es el dolor abdominal, de los generales la fatiga/ alteración del estado general y a nivel neurológico la cefalea. La presencia de anosmia/ ageusia aumenta la probabilidad de tener una prueba positiva para COVID-19 Ingresan en unidad de cuidados intensivos (UCI) un 9% de los pacientes pediátricos hospitalizados por COVID-19. De los ingresos en UCI, el 35% son por SIM-PedS y el 28% por síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). 30% precisa ventilación mecánica invasiva y 27% no invasiva (variables no excluyentes entre sí). El 29% son tratados con drogas vasoactivas. El riesgo de ingreso en UCI aumenta con la elevación de la PCR (OR: 1,22; IC 95:1,03 a 1,43). También en los menores de un mes (OR:5,1; IC 95:1,7 a 14,9 y, en otro estudio, OR:3,2; IC 95:1,4 a 7,7). Resultados discordantes sobre otros posibles factores de riesgo (comorbilidad, sexo masculino, raza negra, afectación de vías respiratorias bajas). La disnea o dificultad respiratoria como forma de presentación es un factor de riesgo para desarrollar SDRA o precisar soporte respiratorio. Los síntomas más frecuentes del SIM PedS son la fiebre (≥38º) y los síntomas gastrointestinales (en el 84%: dolor abdominal, vómitos o diarrea). Casi la mitad presentan hipotensión arterial y un 38% shock. Los síntomas respiratorios son menos frecuentes. En los pacientes con SIM-PedS puede aparecer disfunción del ventrículo izquierdo (35%), dilatación o aneurisma coronario (21%) y miocarditis (17%). El 13% de los SIM-PedS cumplen criterios de enfermedad de Kawasaki (EK) completa. Es frecuente encontrar al menos alguna de las manifestaciones, principalmente alteraciones cutáneo mucosas (inyección conjuntival, cambios en labios, edema/ eritema/ descamación en manos o pies). Comparado con la EK clásica, los pacientes con SIM-PedS suelen ser algo más mayores, presentan más frecuencia de alteraciones ecocardiográficas y determinadas alteraciones analíticas (hiponatremia, trombocitopenia y linfocitopenia). Con respecto a los niños con COVID-19 sin SIM-PedS, los pacientes con SIM-PedS son más frecuentemente obesos, de razas/etnias distintas a la blanca y tienen mayor edad. Asimismo, presentan más elevación de reactantes de fase aguda y citopenias y requieren más ingreso en UCI, soporte inotrópico y ventilación mecánica. La enfermedad tromboembólica es una complicación rara en la edad pediátrica (entre 1 y 4 de cada 100, en series de pacientes sintomáticos mayoritariamente hospitalizados). Las complicaciones neurológicas están poco descritas. En pacientes graves, se estima una incidencia de convulsiones de un 3% y de encefalitis de un 12%. La mortalidad en pacientes pediátricos ingresados por COVID-19 es de 413/100 000 y, en series que incluyen también pacientes no hospitalizados, de 104 a 208/100 000. La mayor parte de los fallecimientos son por complicaciones de enfermedades crónicas graves sin que esté clara la causalidad directa de la COVID-19. Se han publicado casos aislados de pacientes pediátricos con síntomas persistentes meses tras la enfermedad aguda ("long COVID"). Los síntomas más descritos son: dolor torácico, disnea, fatiga, tos, síntomas digestivos, dolores óseos o musculares y síntomas neuropsicológicos. Se ha evidenciado un aumento de las cesáreas y de prematuridad (<37 semanas de gestación) en los partos de gestantes con COVID-19. No queda claro si debido a un mayor intervencionismo obstétrico para reducir riesgos para la madre o el recién nacido. Las infecciones asintomáticas en el periodo neonatal son más frecuentes que las sintomáticas. Cuando aparecen, los síntomas suelen ser leves, principalmente respiratorios (taquipnea, rinitis), fiebre y dificultades para la alimentación. CPP: cociente de probabilidades positivo; ORa: odds ratio ajustada; SIM-PedS: Síndrome Inflamatorio Multisistémico Pediátrico vinculado con SARS-CoV-2 J o u r n a l P r e -p r o o f Tabla 3. Resumen de calidad de la evidencia y recomendaciones sobre pruebas diagnósticas para COVID-19 en pediatría. La RT-PCR se considera el patrón de oro para el diagnóstico de la infección por SARS-CoV-2. Todas las marcas comerciales de RT-PCR convencional son eficaces y con excelente correlación con la carga viral, sin que ninguna de las variantes (genes diana) tengan una sensibilidad y especificidad del 100%. En pacientes de 0 a 18 años con sospecha de infección por SARS-CoV-2 se recomienda realizar RT-PCR como prueba microbiológica de confirmación de la presencia de infección SARS-CoV-2 La mejor muestra para el procesamiento de RT-PCR es la obtenida de tracto respiratorio. Aunque en pacientes graves las muestras de tracto inferior mejoran la sensibilidad, en la mayoría de los pacientes presenta buen rendimiento diagnóstico la muestra nasofaríngea. Se recomienda que la muestra preferente para diagnóstico de la infección por SARS-CoV-2 sea la muestra obtenida de nasofaringe. Se recomienda que la muestra salivar se considere como alternativa válida en contextos ambulatorios de baja prevalencia para diagnóstico de la infección por SARS-CoV-2. Se recomienda que la prueba RT-PCR rápida se haga únicamente cuando el tiempo de espera para una RT-PCR no sea asumible Las pruebas de detección antigénica presentan, en comparación con la RT-PCR convencional, una baja sensibilidad y alta especificidad. Se recomienda que la realización de prueba de antígenos rápida sea considerada como una prueba rápida, orientadora, en pacientes con sintomatología compatible de menos de 5 días de duración, debiéndose realizar una RT-PCR si el resultado es negativo y persiste la duda diagnóstica En general, la presencia de anticuerpos en cualquier test serológico es altamente específica de la enfermedad. Los test serológicos ofrecen mejores resultados cuando se realizan después de, aproximadamente, 14 días tras el inicio de los síntomas. Se recomienda valorar el empleo de test serológicos después de 14 días tras el inicio de los síntomas y, por tanto, tienen escaso valor para diagnosticar infección aguda. Entre los distintos métodos, CLIA y ELISA ofrecen mejores resultados en términos de sensibilidad que LFIA, siendo CLIA ligeramente superior a ELISA. Se recomienda valorar realizar CLIA y ELISA ya que ofrecen mejores resultados en términos de sensibilidad que LFIA, siendo CLIA ligeramente superior a ELISA Respecto al tipo de inmunoglobulina, los test que determinan IgA presentan menor especificidad. Se recomienda no realizar test que determinan IgA puesto que presentan menor especificidad Los test serológicos podrían ser una herramienta diagnóstica útil en pacientes con sospecha de infección evolucionada y resultados de RT-PCR repetidamente negativos Se recomienda el empleo de test serológicos en casos de SIM-PedS en los que las pruebas de amplificación del ácido nucleico ofrezcan resultados repetidamente negativos. Los pacientes con COVID-19 presentan marcadores inespecíficos de infección e inflamación (proteína C reactiva, procalcitonina, ferritina y LDH), y son más frecuentes en pacientes sintomáticos que en asintomáticos. No existen datos suficientes para conocer qué alteraciones analíticas se asocian con mayor gravedad Se recomienda no realizar analítica en casos leves Se recomienda valorar la realización de analítica en casos moderados y graves. No existen datos suficientes para conocer qué alteraciones analíticas se asocian con mayor gravedad, aunque la elevación de marcadores de inflamación, la linfopenia y el índice neutrófilos/linfocitos parecen asociarse más frecuentemente a los casos graves Hay un alto porcentaje de pacientes pediátricos con diagnóstico de COVID-19 con radiografía de tórax y TC torácico sin alteraciones (40-77%). La TC torácica no aporta ventajas en el manejo de los menores de 18 años con COVID-19 excepto en casos graves Se recomienda no realizar tomografía computerizada torácica en los menores de 18 años con COVID-19, excepto en casos graves con compromiso respiratorio Los hallazgos ecográficos más frecuentes en pacientes COVID-19 son el engrosamiento pleural y las líneas B Se recomienda valorar usar la ecografía a pie de cama como alternativa al uso de radiografía de tórax y de la tomografía computerizada en manos de clínicos entrenados CLIA: chemiluminescence immunoassay; ELISA: enzyme linked immunosorbent assay; IC 95: intervalo de confianza del 95%; IgA: inmunoglobulina A; LFIA: lateral flow immunoassay; PCR: reacción en cadena de la polimerasa; RT-PCR: reacción en cadena de la polimerasa, con transcripción inversa; SIM-PedS: Síndrome Inflamatorio Multisistémico Pediátrico vinculado con SARS-CoV-2. Tabla 4. Resumen de calidad de la evidencia y recomendaciones sobre tratamiento. Existe evidencia indirecta de calidad baja de que la hidroxicloroquina no es eficaz en el tratamiento de la COVID 19. Se recomienda no usar hidroxicloroquina ni cloroquina en pacientes pediátricos con COVID 19. Existe evidencia indirecta de calidad moderada y para algunas medidas, de calidad baja, por imprecisión o inconsistencia, de que los corticoides reducen la mortalidad y la necesidad de ventilación mecánica. Se recomienda valorar el uso de corticoides en pacientes pediátricos con enfermedad COVID 19 y compromiso respiratorio. Existe evidencia indirecta de calidad moderada de que no disminuye la mortalidad y de calidad baja de que no tiene efecto en medidas combinadas de gravedad (ventilación mecánica y/o no invasiva). Se recomienda no usar tocilizumab en pacientes pediátricos con COVID 19. Existe evidencia indirecta de calidad baja de que el plasma hiperinmune no reduce la mortalidad y muy baja de que no disminuye el tiempo de supervivencia. No hay evidencia experimental sobre la eficacia de las inmunoglobulinas. Se recomienda no usar plasma hiperinmune en pacientes pediátricos COVID 19. No existe evidencia que evalúe la eficacia de los distintos tratamientos empleados en el tratamiento del paciente con SIM-PedS asociado a la infección por SARS CoV 2. Estudios observacionales sugieren que la combinación de inmunoglobulinas intravenosas y metilprednisolona sería más eficaz que el uso aislado de inmunoglobulinas intravenosas. Se recomienda valorar usar inmunoglobulinas intravenosas asociadas a metilprednisolona en el tratamiento del SIM-PedS asociado a la infección por SARS CoV 2. Otros tratamientos: Existe evidencia indirecta de calidad muy baja, por limitaciones metodológicas o imprecisión, que no apoya la eficacia de otros tratamientos evaluados. Sólo remdesivir y calcifediol han mostrado resultados favorables. La evidencia sobre remdesivir es incierta, a favor para disminución de la mortalidad, pero no para evitar la ventilación mecánica. Calcifediol debería ser valorado en más estudios antes de emitir recomendaciones generales para su uso en la práctica clínica. No se pueden emitir recomendaciones sobre el uso de remdesivir o calcifediol en pacientes COVID 19. Efectividad de las mascarillas higiénicas para disminuir el riesgo de contagio de la COVID-19 en niños Existe escasa y muy heterogénea evidencia sobre la eficacia de las mascarillas higiénicas. Se recomienda el uso de mascarilla higiénica según recomendaciones de la OMS o, en España, con especificación UNE 0064-2:2020, UNE 0065 u otra testada en laboratorios acreditados y siguiendo las normas actuales: para mayores de 6 años (recomendado de 3 a 5 años) no infectados con el virus SARS-CoV-2. Los efectos adversos más frecuentes de las mascarillas son molestias relacionadas con su uso. No se han descrito efectos graves. La transmisión vertical de la infección por SARS-CoV-2 desde la madre infectada es muy baja y no se ha podido estimar el momento de la transmisión (intraútero, perinatal o postnatal). No existe diferencia en cuanto a la positividad SARS-CoV-2 en el recién nacido entre los partos vaginales y por cesárea. Teniendo en cuenta el coste beneficio, la falta de pruebas acerca de la ventaja de realizar cesárea, y la opinión de las familias, se recomienda que la decisión de realizar cesárea o parto vaginal se debe tomar en relación a criterios obstétricos y no en cuanto a modificar el riesgo de transmisión. El recién nacido hijo de madre SARS-CoV-2 positiva ¿puede ser alimentado con lactancia materna? Existe escasa evidencia que no sugiere la transmisión del SARS-CoV-2 a través de la leche materna. Se recomienda fomentar y mantener la lactancia materna a los recién nacidos de madres infectadas por SARS-CoV-2. Medidas preventivas en el periodo perinatal para prevenir la transmisión de SARS-CoV-2 al recién nacido La escasa evidencia disponible no permite estimar la eficacia de las medidas preventivas de transmisión del SARS-CoV-2 al recién nacido. Teniendo en cuenta el coste beneficio, la falta de pruebas acerca de la ventaja y seguridad de no realizar medidas preventivas y la opinión de las familias, en la madre SARS-CoV-2 positivo se recomienda valorar seguir utilizando las medidas preventivas utilizadas en la actualidad: alojamiento conjunto con distancia de seguridad mientras no se amamante al recién nacido, lavado de manos, mascarilla durante el periodo de infectividad de la madre. Existe evidencia de calidad baja de que los colegios no son una fuente importante de contagios y no existe certeza de que su cierre disminuya la incidencia de la pandemia en la población general ni en los menores de 18 años, ni tampoco de que afecte de forma importante al porcentaje de casos graves (que requieren ingreso en UCI) ni a la mortalidad global por la COVID-19. No se recomienda el cierre de colegios y guarderías como medida de prevención para disminuir la incidencia y gravedad de la COVID-19 en la población general. J o u r n a l P r e -p r o o f Tabla 6. Calidad de la evidencia y recomendación en vacunas contra el SARS-CoV-2. Calidad de la evidencia Resumen de la evidencia Estado actual del proceso de fabricación de la vacuna contra la COVID-19 Se han publicado 28 ensayos clínicos, 7 de ellos con resultados de la fase 3 de la investigación de cuatro vacunas Las cuatro vacunas de las que disponemos resultados de la fase 3 de investigación muestran eficacia de entre un 66,7% y un 95,0% para la prevención de la COVID-19 sintomática. Las vacunas muestran eficacia próxima al 100% frente a la COVID-19 grave La eficacia para la prevención de la COVID-19 asintomática y para la transmisión de la infección por SARS-CoV-2 no está claramente demostrada Los datos de eficacia y seguridad en mayores de 60 años no son suficientemente robustos, pero no muestran menor eficacia o seguridad que en grupos de edad más jóvenes No hay datos de inmunogenicidad o eficacia en niños Se desconoce la duración que tendrá la inmunidad inducida por la vacunación contra el SARS-CoV-2 Efectos adversos que se derivan de la vacunación contra el SARS-CoV-2 Las vacunas han mostrado que son seguras, con efectos secundarios transitorios, generalmente leves o moderados, sin diferencia con los grupos control No hay datos de seguridad en niños No se dispone de comparaciones de pautas postcomercialización, por lo que las vacunas deben administrarse con la pauta indicada en la ficha técnica de cada una de ellas Sería deseable que toda la población recibiese alguna de las vacunas contra la COVID-19 Fuerte a favor Se recomienda la administración de las vacunas disponibles en tiempo y lugar según las recomendaciones y priorización establecidas por las distintas administraciones sanitarias Proportion of asymptomatic infection among COVID-19 positive persons and their transmission potential: A systematic review and meta-analysis Children are unlikely to be the main drivers of the COVID-19 pandemic -A systematic review Retrospective study identifies infection related risk factors in close contacts during COVID-19 epidemic Association of Social and Demographic Factors With COVID-19 Incidence and Death Rates in the US Synthesis and systematic review of reported neonatal SARS-CoV-2 infections Symptoms associated with a positive result for a swab for SARS-CoV-2 infection among children in Alberta Disease Severity Risk Factors for Pediatric Patients in Italy Risk Factors for Severe COVID-19 in Children Associated Multisystem Inflammatory Syndrome in Children -United States Neurological Complications of SARS-CoV-2 Infection in Children: A Systematic Review and Meta-Analysis Detection of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) by real-time RT-PCR Rapid, point-of-care antigen and molecular-based tests for diagnosis of SARS-CoV-2 infection Infectious Diseases Society of America Guidelines on the Diagnosis of COVID-19:Serologic Testing Laboratory abnormalities in children with mild and severe coronavirus disease 2019 (COVID-19): A pooled analysis and review Collaborators of the European Society of Paediatric Radiology Cardiothoracic Imaging Taskforce COVID-19) in children: a systematic review of imaging findings Lung ultrasound in children with COVID-19 Hydroxychloroquine for treatment of nonsevere COVID-19 patients: Systematic review and meta-analysis of controlled clinical trials Association between Administration of Systemic Corticosteroids and Mortality among Critically Ill Patients with COVID-19: A Meta-analysis Additional information on the evidence for tocilizumab as a treatment for COVID-19 Convalescent plasma or hyperimmune immunoglobulin for people with COVID-19: a living systematic review. Cochrane Database Syst Rev Drug treatments for covid-19: Living systematic review and network meta-Analysis