key: cord-0978869-ptu0nnq3
authors: Guimarães, Hélio Penna; Timerman, Sérgio; Rodrigues, Roseny dos Reis; Corrêa, Thiago Domingos; Schubert, Daniel Ujakow Correa; Freitas, Ana Paula; Rea, Álvaro; Polastri, Thatiane Facholi; Vane, Matheus Fachini; Couto, Thomaz Bittencourt; Brandão, Antonio Carlos Aguiar; Giannetti, Natali Schiavo; Timerman, Thiago; Hajjar, Ludhmila Abrahão; Bacal, Fernando; Lopes, Marcelo Antônio Cartaxo Queiroga
title: Posicionamento para Ressuscitação Cardiopulmonar de Pacientes com Diagnóstico ou Suspeita de COVID-19 – 2020
date: 2020-06-29
journal: Arq Bras Cardiol
DOI: 10.36660/abc.20200548
sha: 9c25a6746a89058d4b3a5be62bdc55ccc25add69
doc_id: 978869
cord_uid: ptu0nnq3

A atenção ao paciente vítima de parada cardiorrespiratória no contexto da pandemia da Doença por Coronavírus 2019 (COVID-19) possui particularidades que devem ser ressaltadas. As seguintes recomendações da Associação Brasileira de Medicina de Emergência (ABRAMEDE), Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) e Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA), representantes oficiais de especialidades afiliadas à Associação Médica Brasileira (AMB), têm por objetivo orientar as diversas equipes assistentes, em uma situação de poucas evidências sólidas, maximizando a proteção das equipes e dos pacientes. É fundamental a paramentação completa com Equipamentos de Proteção Individual para aerossóis durante o atendimento de parada cardiorrespiratória. Também se faz imperativo que se considerem e tratem as potenciais causas nesses pacientes, principalmente hipóxia e arritmias de correntes de QT longo ou miocardite. A instalação de via aérea invasiva avançada deve ser obtida precocemente, e o uso de filtros HEPA na interface com a bolsa-válvula é obrigatório. Situações de ocorrência de parada cardiorrespiratória durante a ventilação mecânica e em posição pronada demandam peculiaridades de ajustes do ventilador e posicionamento de compressões torácicas distintas do padrão de ressuscitação cardiopulmonar. Dadas essas particularidades logísticas, o atendimento segue de acordo com os protocolos e diretrizes nacionais e internacionais do International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) de 2015, das diretrizes da American Heart Association (AHA) de 2019 e da Atualização da Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia de 2019.

• As decisões/diretivas de "Não Ressuscitação Cardiopulmonar" (NRCP) devem estar adequadamente documentadas e ser comunicadas à equipe. Os cuidados paliativos e de terminalidade devem seguir a política local e institucional. 1,2

• A precaução por padrão + aerossol é a indicada para todos os membros da equipe de ressuscitação, a fim de garantir a adequada proteção individual. A pronta disponibilidade de Equipamentos de Proteção Individual (EPIs), como kits de paramentação no carro de emergência, promove menor retardo no início das compressões torácicas e continuidade do atendimento. 3, 4, [11] [12] [13] [14] Devem constar no kit de EPI máscara N95, face shield, avental impermeável, gorro, luvas descartáveis de cano alto e óculos de proteção;

• Ainda que possa ocorrer atraso no início das compressões torácicas, a segurança da equipe é prioritária, e o uso de EPIs adequados é indispensável para os que atendem à PCR. Em particular, não se deve iniciar a RCP em um paciente suspeito ou confirmado de COVID-19 até que a equipe esteja totalmente paramentada; 3, 4, [11] [12] [13] [14] • Restrinja o número de funcionários no local do atendimento (se for um quarto individual comum); 2, 4, 15, 16 • A higiene das mãos tem papel importante na redução da transmissão da COVID-19. Higienize as mãos adequadamente com água e sabão, em caso de sujidade, ou álcool em gel; 3, 15 • É importante que todas as orientações do Ministério da Saúde e dos governos locais sejam adequadamente respeitadas.

• O reconhecimento da PCR segue a conduta preconizada pelo ILCOR/AHA e pela SBC, sendo iniciada por avaliação da responsividade, respiração (somente avaliação dos movimentos respiratórios) e presença de pulso central; 1, 2 • A RCP deve ser iniciada por compressões torácicas contínuas em adultos. Se o paciente ainda não estiver com uma via aérea invasiva/avançada instalada (tubo orotraqueal ou dispositivo extraglótico), deve manter-se a máscara de oxigênio, com baixo fluxo ou uma toalha sobre a boca e nariz do mesmo, até que a via aérea invasiva seja obtida, 8 já que movimentos de compressão torácica podem desencadear eliminação de aerossóis; devendo ser iniciados com atenção a esse cuidado descrito;

• Em crianças, fazer preferencialmente RCP com compressões e ventilações com bolsa-válvula-máscara (BVM) acoplada ao filtro High Efficiency Particulate Arrestance (HEPA), até obtenção da via aérea definitiva, uma vez que a parada pediátrica ocorre, na maioria das vezes, secundária a causas respiratórias, e a RCP somente com compressão é sabidamente menos eficaz nessa população. 3 Caso o equipamento não esteja disponível, uma alternativa razoável é a RCP somente com compressão, mantendo o paciente com máscara ou toalha sobre a boca; 17 • Mesmo com a orientação de alguns serviços para que os cuidados de atendimento pré-hospitalar à PCR, na ausência de um profissional médico, sejam realizados com RCP somente com as mãos (hands-only), o cuidado descrito relativo à vedação da cavidade oral do paciente para proteção de aerossolização permanece recomendado; 4, 8, 9, 14 • A monitorização para determinação do ritmo/modalidade de parada (chocável ou não chocável) deve ser realizada o mais rápido possível, para não atrasar a desfibrilação de um ritmo chocável e o estabelecimento do algoritmo adequado; 1, 2 • A desfibrilação em ritmos chocáveis não deve ser adiada para acesso às vias aéreas ou outros procedimentos; 1, 2 • Se o paciente estiver com máscara facial de oxigenação antes da ocorrência da PCR, mantenha a mesma até a intubação, porém sem alto fluxo de oxigênio (6 a 10 L/minuto no máximo), pois, do contrário, sobe o risco de geração de aerossol;

• Se o paciente não estiver com dispositivo de via aérea, o profissional deve colocar um pano/toalha sobre a boca e o nariz da vítima e, então, realizar compressões contínuas;

• Identifique e trate quaisquer causas reversíveis antes de considerar interromper a RCP, com especial consideração para hipóxia, acidemia e trombose coronária, causas citadas como frequentes nas publicações atuais sobre COVID-19. 3 Adicionalmente, taquicardia ventricular polimórfica do tipo torsade de pointes (associada ao alargamento de QT desencadeado por fármacos em tratamento) e tamponamento cardíaco (associada à miocardite), bem como eventual pneumotórax associado à ventilação mecânica, estão descritos como causas de PCR.

• Deve-se evitar a ventilação com BVM ou bolsa-tubo endotraqueal, pelo elevado risco de gerar aerossóis e contaminação da equipe. 3, 15, 18, 19 No caso de absoluta necessidade de ventilação com BVM, a técnica de selamento da máscara deve sempre envolver dois profissionais, e deve-se utilizar uma cânula orofaríngea (Guedel). Nesse caso, realizam-se 30 compressões e duas ventilações, em adultos, e 15 compressões e duas ventilações, em crianças, até que a via aérea invasiva seja estabelecida, quando se recomenda uma ventilação a cada 6 segundos para adultos e crianças. Preconiza-se a instalação de filtros HEPA entre a máscara e a bolsa (Figuras 1 a 3) ;

• Considerando ser a hipóxia uma das principais causas de PCR nesses pacientes, o acesso invasivo da via aérea deve ser priorizado, para isolamento, por menor probabilidade de geração de aerossóis e consequente menor contaminação da equipe, bem como melhor padrão de ventilação/ oxigenação. 15 • A intubação com uso de videolaringoscopia com lâmina de maior angulação deve ser a primeira escolha para o acesso rápido, seguro e definitivo às vias aéreas, sendo prioridade desde a primeira tentativa, realizada sempre pelo médico mais experiente. No caso de falha, a ajuda/apoio de um segundo médico deve imediatamente ser solicitada, que, em segunda tentativa, deve novamente priorizar o uso da videolaringoscopia; 16, 20, 21 • Para crianças, recomenda-se videolaringoscopia com lâmina adequada ao tamanho do paciente, sem necessidade de maior angulação; 20 • Na impossibilidade ou falha na intubação, devem-se utilizar dispositivos extraglóticos (tubo laríngeo ou máscara laríngea), que permitam a ventilação mecânica em circuito fechado, além do uso de capnografia, até que haja a adequada possibilidade de acesso definitivo à via aérea (intubação traqueal ou cricostomia). 20, 22 Em crianças, utilizar preferencialmente máscara laríngea adequada ao peso como dispositivo extraglótico. 23 No Brasil, a instalação de dispositivos extraglóticos faz parte do escopo profissional de médicos e enfermeiros, podendo ser alternativa para o acesso às vias aéreas em unidades de suporte intermediário pré-hospitalar e nos atendimentos realizados por enfermeiros. 1, 2 No entanto, recomenda-se a utilização do tubo endotraqueal sempre que possível, com o objetivo de reduzir a formação de aerossol;

• Quanto aos dispositivos extraglóticos, dentre os disponíveis, deve-se priorizar, sempre que possível, os com maior vedação e que apresentam a possibilidade de sequencial introdução do tubo orotraqueal através dele (fast track);

• Mesmo intubado ou com dispositivo extraglótico, são importantes a oclusão e a vedação da boca do paciente, o que pode ser realizado com toalhas, gazes ou máscaras cirúrgicas, para reduzir a aerossolização.

• Quando a PCR ocorrer em pacientes sob ventilação mecânica, deve-se manter o paciente conectado ao ventilador em circuito de ventilação fechado e ajustar os parâmetros da seguinte forma (Quadro 1):

○ Modo a volume, assistido-controlado, ajustado a 6 mL/kg do peso predito do paciente; • Os mesmos parâmetros devem ser ajustados em crianças. Avalie continuamente se o ventilador consegue manter esses parâmetros sem autodisparo pela compressão, gerando hiperventilação e aprisionamento de ar, com pressões excessivas (sistematicamente acima de 60 cmH 2 O). Em crianças, pode ser necessário desconectar do ventilador; neste caso, deve-se utilizar bolsa-válvula conectado a filtro HEPA;

• Alguns ventiladores apresentam a função "RCP/PCR", que ajusta automaticamente os limites de alarme e aciona os parâmetros alinhados acima. Em ventilação mecânica, preconiza-se a instalação de filtros HEPA no circuito ventilatório após o tubo orotraqueal, e outro na via do circuito expiratório; 16, 20, 21 • Pinças retas fortes podem ser usadas para clampear o tubo, quando houver necessidade de mudança de circuitos/ ventiladores (bolsa-válvula-máscara para o circuito de ventilador mecânico, por exemplo), com o objetivo de minimizar a aerossolização;

• Ao aplicar a desfibrilação, para segurança da equipe e do paciente, deve-se sempre preferir o uso de pás adesivas, que não demandem a necessidade de desconexão do ventilador para liberação do choque. Caso sejam usadas pás manuais para desfibrilação, deve-se liberar o choque; após, colocar o ventilador em modo stand-by e desconectar o tubo orotraqueal do ventilador, mantendo o filtro HEPA acoplado ao tubo.

• Realizar as compressões torácicas de alta qualidade, garantindo:

○ Frequência das compressões de 100 a 120 compressões por minuto; ○ Em adultos, profundidade de, no mínimo, 5 cm (evitando compressões com profundidade maior que 6 cm); ○ Em lactentes, profundidade de um terço do diâmetro anteroposterior do tórax e, em crianças, um terço do diâmetro anteroposterior do tórax ou no mínimo 5 cm.

• Permitir o retorno completo do tórax após cada compressão, evitando apoiar-se no tórax da vítima;

• Minimizar interrupções das compressões; pause no máximo 10 segundos para realização de duas ventilações. Considere obter uma fração de compressão torácica a maior possível, tendo como objetivo o mínimo de 60% a 80%;

• Revezar com outro socorrista a cada 2 minutos, para evitar cansaço e compressões de má qualidade;

• Se o paciente estiver em decúbito dorsal horizontal, realizar as compressões no centro do tórax, na metade inferior do osso esterno;

• Entendendo particularidades do uso de EPIs para aerossolização pelos profissionais, a alta demanda física das manobras, seu potencial de exaustão, e a necessidade de minimização da equipe presente na ressuscitação, sugere-se o uso de dispositivos mecânicos de RCP para adultos, caso disponíveis.

• Caso o paciente esteja em posição pronada, sem via aérea invasiva instalada, recomenda-se reposicioná-lo rapidamente em posição supina, estabelecer as manobras de RCP e, o mais breve possível, instalar a via aérea invasiva, preferencialmente por intubação orotraqueal;

• Caso o paciente já esteja sob intubação orotraqueal e ventilação mecânica, recomenda-se iniciar as manobras de RCP com o paciente ainda em posição prona. O ponto de referência para posicionamento das mãos segue a projeção do mesmo lugar das compressões torácicas (T7-T10), na região interescapular (Figura 4). Recomenda-se que tentativas de retorno do paciente para posição supina sejam executadas com o máximo de segurança ao despronar, evitando a desconexão do ventilador e o risco de aerossolização. Se houver disponibilidade de pás adesivas do desfibrilador, deve-se colá-las em posição anteroposterior; 10, 22, 23 • Caso não existam pás adesivas, a desfibrilação deve ser tentada colocando-se a pá esternal na região dorsal e a pá

Modo assistido-controlado a volume ≥ 6 mL/kg peso predito Frequência respiratória ≥ 10 irpm FiO 2 100% Disparo (trigger) a fluxo: desligar a sensibilidade ou -15 a -20 PEEP = 0 Alarmes de volume corrente máximo e mínimo permitidos pelo equipamento Alarmes de pressão máxima de 60 cmH 2 O e mínima de 1 ou 0 cmH 2 O Alarmes de volume-minuto máximo e mínimo de cada aparelho Alarme de tempo de apneia de 60 segundos Recomenda-se que a eficácia da RCP seja avaliada usando dióxido de carbono expirado (pressão parcial de dióxido de carbono > 10 mmHg) e pressão arterial invasiva (considerando valores da pressão diastólica > 20 mmHg). Convém citar que as evidências para esta manobra são ainda incertas e, sempre que possível, a reversão da posição prona para a supina (mais adequada para realização da RCP de alta qualidade, bem como adequada ventilação) deve ser realizada.

• Antecipe a solicitação de leito em UTI com isolamento respiratório, antes do paciente ter o Retorno à Circulação Espontânea (RCE); 3, 15, 16 • Descarte ou higienize todo o equipamento usado durante a RCP, seguindo as recomendações do fabricante e as diretrizes locais da instituição; 3

• Quaisquer superfícies usadas para posicionar equipamentos de vias aéreas/ressuscitação também precisam ser higienizadas, de acordo com as diretrizes locais. Verifique se o equipamento usado no manejo das vias aéreas (por exemplo, laringoscópio e máscaras faciais) não foi deixado sobre o leito do paciente. Procure deixar os equipamentos em uma bandeja; 3, 18 • Após o atendimento, remova o EPI com segurança, evitando a autocontaminação. 3, 15 Para esse passo, deve ser dada toda atenção, considerando que a maior parte da contaminação dos profissionais de saúde ocorre nesse momento, por contato com secreções e gotículas.

• Em ambiente pré-hospitalar, não deve ser iniciada a RCP em pacientes suspeitos ou confirmados com COVID-19, com sinais óbvios de morte; 3

• Os profissionais devem utilizar precaução padrão + aerossol para o atendimento de vítimas suspeitas ou confirmadas com COVID-19;

• Orientar a população que, ao ligar 192, informar se a vítima é suspeita de COVID-19. Isso facilita a paramentação prévia da equipe de atendimento. Sugere-se que os telefonistas e reguladores do serviço médico de emergência realizem busca ativa desses pacientes, indagando sobre sintomas gripais, febre e dispneia;

• Realize compressões contínuas. A ventilação boca-boca e o uso de máscara de bolso não devem ser realizadas para pacientes suspeitos ou confirmados com COVID-19; 3

• Considerando que a maioria das paradas extrahospitalares ocorre no domicílio, na PCR extra-hospitalar pediátrica, o socorrista leigo muito provavelmente é um membro da família ou cuidador da criança, que já está em contato próximo e exposto a secreções. Nesse caso, o socorrista leigo deve realizar compressões e considerar ventilação boca a boca, caso seja capaz e esteja disposto a isso, uma vez que a maioria das paradas pediátricas ocorre por causa respiratória; 23 • A RCP somente com compressão é alternativa razoável, caso o socorrista não se seja capaz de fazer a ventilação ou não tenha tido contato prévio próximo com a criança; 17 • Os socorristas devem colocar um pano ou uma toalha sobre a boca e o nariz da vítima, ou posicionar uma máscara com baixo fluxo de oxigênio contínuo, para evitar a suspensão de aerossóis durante a RCP;

• Não atrasar a desfibrilação: o uso precoce de um Desfibrilador Externo Automático (DEA) aumenta significativamente as chances de sobrevivência da pessoa e não eleva o risco de infecção;

• A ventilação com pressão positiva com BVM deve ser evitada ao máximo e, se efetivamente necessária, ser realizada por dois profissionais, sendo um deles responsável exclusivamente pelo acoplamento da máscara à face do paciente, da forma mais adequada possível, evitando vazamento de ar. A BVM só deve ser utilizada com filtro HEPA interposto à máscara;

• Em crianças, fazer preferencialmente RCP com compressões e ventilações com BVM acoplada ao filtro HEPA;

• O manejo das vias aéreas, no pré-hospitalar, deve seguir as recomendações mencionadas, de forma a garantir que as BVM e outros equipamentos de ventilação estejam equipados com filtros HEPA, e uma via área avançada (intubação orotraqueal ou dispositivo extraglótico) seja instalada precocemente;

• Abrir as portas traseiras do veículo de transporte e ativar o sistema de Aquecimento, Ventilação e Ar Condicional (AVAC) durante os procedimentos de geração de aerossóis (realizar esse procedimento longe do tráfego de pedestres);

• Não permitir que acompanhantes sejam levados na ambulância no mesmo compartimento do paciente. Os pacientes com suspeita ou confirmação de COVID-19 não podem ter acompanhantes sob risco de contaminação, segundo as recomendações do Ministério da Saúde. Sugere-se orientar que os acompanhantes se dirijam à unidade de saúde de referência por meios próprios para maiores informações;

• Se o veículo não possuir compartimento de motorista isolado, abra as saídas de ar externas na área do motorista e ligue os ventiladores de exaustão traseiros na configuração mais alta.

• Realize o debriefing ao final de cada procedimento, a fim de proporcionar melhorias e crescimento da equipe; 1,2 • Treinamento de habilidades para a correta colocação e, principalmente, a retirada do EPI e simulações de atendimento à PCR devem ser realizados o mais precocemente possível por todas as equipes envolvidas no atendimento a pacientes com suspeita ou confirmação de COVID-19; 15, 16, 20, 21 • São imperativos o treinamento e a educação permanente, tendo em vista a proteção da equipe e a maior segurança no atendimento do paciente. Recomenda-se fortemente a utilização de cenários em ambiente de simulação realística e recursos de educação a distância.

A seguir, os algoritmos para atendimento de PCR de pacientes adultos (Figura 6) e pediátricos (Figura 7), suspeitos ou confirmados com COVID-19. 

Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care

Atualização da Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia -2019

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Referências Figura 7 -Algoritmo de tratamento da parada cardiorrespiratória pediátrica em paciente com suspeita ou confirmação de COVID-19

AESP: atividade elétrica sem pulso; BVM: bolsa-válvula-máscara; Fi: fração inspirada; FR: frequência respiratória; FV: fibrilação ventricular; HEPA: High Efficiency Particulate Arrestance; IAM: infarto agudo do miocárdio; IO: intraósseo; IV: intravenoso; PA: pressão arterial; PEEP: pressão positiva no final da expiração; RCE: retorno da circulação espontânea; RCP: ressuscitação cardiopulmonar; TEP: tromboembolismo pulmonar; Ti: xxxx ; TV: taquicardia ventricular; VM: ventilação mecânica

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