key: cord-0978610-3rgx43a4 authors: Ferrero, Beatriz Estébanez; Ruiz Pardo, José; Albendea, Francisco Javier Velasco; Márquez, Elisabet Vidaña; Moraleda, Isabel Moreno title: Tuberculosis simulando enfermedad de Crohn e infección respiratoria por COVID-19 date: 2021-01-29 journal: Gastroenterol Hepatol DOI: 10.1016/j.gastrohep.2020.11.017 sha: 3e0f3867e5e26d25f49e7783b16e2558a18c6468 doc_id: 978610 cord_uid: 3rgx43a4 nan por SARS-CoV-2. La tuberculosis (TBC) es la infección más prevalente, afectando a un tercio de la población mundial. Así, en 2019 se diagnosticaron 9960000 casos en todo el mundo, con una incidencia de 130 casos por 100000 habitantes por año (1) . Por otro lado, la TBC gastrointestinal, que representa la sexta causa de afectación extrapulmonar, puede simular otras patologías como la enfermedad de Crohn (EC) (2) . J o u r n a l P r e -p r o o f diagnóstico final fue EC fistulizante A2L3B3, comenzando el tratamiento con prednisona oral (40 mg inicialmente con pauta descendente semanal), azatioprina oral (150 mg cada 24 horas) e infliximab intravenoso 220 mg (perfusión inicial, a la 2ª y 6ª semanas, y posteriormente cada 8 semanas). Cuatro meses después, en abril de 2020, el paciente consultó por diarrea, dolor abdominal y fiebre vespertina. El tratamiento que estaba tomando era azatioprina oral 150 mg cada 24 horas e infliximab intravenoso 220 mg cada 8 semanas, ya que había finalizado la En cuanto al origen y desarrollo de la TBC en este caso, se plantean dos hipótesis. La primera es que se tratara de una EC de base, que durante el tratamiento inmunosupresor hubiera producido una TBC activa, pulmonar y extrapulmonar (intestinal), a pesar del cribado negativo de una TBC latente basal con PT, IGRA y radiografía de tórax. La segunda es que se tratara de una TBC intestinal de base, que tras un tratamiento inmunosupresor para la sospecha de EC se hubiera diseminado, con afectación pulmonar también. El origen del paciente, al ser un área de alta incidencia de TBC, podría apoyar la segunda hipótesis diagnóstica. La TBC intestinal, suele tener un comienzo más agudo que la EC, predominando la astenia y la fiebre elevada con sudoración vespertina (3) , pudiendo ocurrir en ausencia de afectación pulmonar (4) . La PT puede tener falsos negativos como en el caso presentado, debidos entre otros a situaciones de inmunodepresión, como la TBC grave (5) . En la TC, el engrosamiento (>6 mm) simétrico de la pared intestinal con afectación transmural, los cambios inflamatorios en la grasa pericólica y mesentérica, y las fístulas y abscesos orientarían a EC. En la endoscopia, la afectación de menos de cuatro segmentos de colon con úlceras transversales y cicatrices, la válvula ileocecal incompetente, las estenosis únicas y cortas, y los divertículos por tracción serían característicos de la TBC, mientras que en la EC existen más frecuentemente ulceraciones aftoides longitudinales, afectación mucosa discontinua y estenosis de la válvula ileocecal. En el estudio histopatológico, los grandes granulomas confluentes, la necrosis caseosa, la inflamación submucosa desproporcionada y las ulceraciones lineales con conglomerados epitelioides de histiocitos son más frecuentes en la TBC (3) . Recientemente se han publicado las recomendaciones del Grupo Español de Trabajo en EC y Colitis Ulcerosa (GETECCU) sobre el cribado y tratamiento de la infección tuberculosa en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (6) . En el caso presentado se J o u r n a l P r e -p r o o f realizaron la PT y el IGRA para descartar TBC en el diagnóstico diferencial del plastrón apendicular. Al resultar estas pruebas negativas se inició el tratamiento inmunosupresor de la EC. En el cribado de la TBC en pacientes con EC se recomienda la PT, o en su defecto el IGRA, aunque este último pueda ser menos sensible para detectar casos antiguos. Aunque la realización de la radiografía de tórax solamente está recomendada en los casos de cribado positivo o, ante un contacto reciente con alguien con TBC, en el caso que se presenta también se realizó para descartar una infección activa a nivel pulmonar. En ausencia de sintomatología respiratoria de la COVID-19, son característicos el aumento de proteína C reactiva con procalcitonina normal y linfopenia (<1.100 cél/µl). Los casos graves pueden presentar niveles elevados de ferritina, D-dímero e IL-6 (7) . En la radiografía de tórax se observan zonas asimétricas de opacidad alveolar o intersticial, parcheadas o difusas, siendo la neumonía bilateral el patrón más habitual, mientras que en la TC se evidencian múltiples opacidades en vidrio deslustrado con consolidaciones en la periferia pulmonar, a nivel subpleural y de márgenes mal definidos (8) . Estos hallazgos podrían confundirse con los infiltrados parenquimatosos de la TBC pulmonar primaria (5) . En el caso presentado, el contexto epidemiológico actual por la COVID-19, la negatividad previa de la PT y el IGRA, la fiebre, la satO2% y la concordancia de los valores analíticos con los descritos en la literatura para infección por SARS-CoV-2, plantearon que los hallazgos radiológicos pudieran ser más compatibles con COVID-19 que con TBC. En conclusión, la TBC puede simular varias patologías en un mismo paciente, como la EC y la COVID-19, por lo debe considerarse en el diagnóstico diferencial para realizar un tratamiento adecuado. Organización Mundial de la Salud (OMS) Intestinal tuberculosis simulating Crohn's disease: Differential diagnosis Intestinal tuberculosis and Crohn`s disease: the importance and difficulty of a differential diagnosis Peritoneal and intestinal tuberculosis in a non-immunocompromised patient without pulmonary involvement Consensus document on the diagnosis, treatment and prevention of tuberculosis Recommendations of the Spanish Working Group on Crohn's Disease and Ulcerative Colitis (GETECCU) on screening and treatment of tuberculosis infection in patients with inflammatory bowel disease Clinical and immunologic features in severe and moderate coronavirus disease 2019 An update on COVID-19 for the radiologist-A British Society of Thoracic Imaging Statement Radiografía de tórax posteroanterior: opacidades múltiples periféricas en ambos lóbulos sugerentes de infección por SARS-CoV-2. B.-) Tomografía computarizada (TC) torácica: condensación alveolar parcheada, de morfología nodular a nivel central y periférico, compatible con proceso infeccioso. C.-) TC abdominal (corte coronal): asas de intestino delgado de pared engrosada Granuloma necrotizante con inflamación aguda añadida (asterisco) en relación a la mucosasubmucosa cecal (Tinción Hematoxilina-Eosina (HE), 100x). E.-) Granuloma necrotizante con fenómenos de abscesificación en tejido linfoide ganglionar (asterisco) (HE, 100x Abundantes BAAR en áreas de necrosis granulomatosa