key: cord-0976984-g1qjzhve authors: Meyding-Lamadé, U.; Bassa, B.; Tibitanzl, P.; Davtyan, A.; Lamadé, E. K.; Craemer, E. M. title: Telerehabilitation: von der virtuellen Welt zur Realität – Medizin im 21. Jahrhundert: Videogestützte Therapie in Zeiten von COVID-19 date: 2021-01-18 journal: Nervenarzt DOI: 10.1007/s00115-020-01058-w sha: 2ecd32955c864f54190a678fdec39cd3c89ef6ef doc_id: 976984 cord_uid: g1qjzhve Neurological diseases are the most common cause of disability worldwide. In addition to physical limitations, they often lead to cognitive deficits that make active participation in professional and social life difficult. Due to physical and cognitive deficits, it is often difficult for neurological patients to gain access to specialized knowledge or to receive specialized treatment and is associated with greatly increased effort. Neurological diseases account for 11.6% of global disability-adjusted life years (DALYs, a measure for quantifying disease burden) and 16.5% of deaths, and remain the leading cause of DALYs and the second leading cause of death worldwide. Neurorehabilitation encompasses the goal of reintegrating patients with neurological dysfunctions into everyday life. The ongoing situation in the context of the COVID-19 pandemic poses new challenges for the healthcare system. Social distancing and quarantine have deprived many people with neurological disorders of access to routine medical care. The corona pandemic is a catalyst for the widespread use of telemedicine in the field of neurology and neurorehabilitation. Projects such as the Brunei project of the Nordwest Krankenhaus Frankfurt as well as an MS clinic in Canada show that highly specialized medicine and neurorehabilitation can be delivered to remote areas or in the living room of patients or any doctor’s office. Telemedical, telerehabilitative and teletherapeutic applications offer the opportunity to supplement and optimize existing care structures and with modern technology to make a new and contemporary interpretation of old-fashioned medical and therapeutic home visits. Die Coronapandemie kann einen Katalysator für den breiten Einsatz von Telemedizin im Bereich der Neurologie und Neurorehabilitation darstellen. Insbesondere bei chronischen Erkrankungen wie beispielsweise der Multiplen Sklerose und bei abwehrgeschwächten Patienten eignet sich der Einsatz von Telemedizin und Telerehabilitation nicht nur in Pandemiezeiten, in der aus Angst vor einer Ansteckung Arzttermine nicht wahrgenommen werden. Die andauernde Situation im Rahmen der COVID-19-Pandemie stellt das Gesundheitssystem vor neue Herausforderungen. Wie in vielen anderen Lebensbereichen rückt auch in der Gesundheitsversorgung das Thema Digitalisierung in den Mittelpunkt und bietet Alternativen zum Umgang mit der aktuellen Krisensituation. Während in anderen Ländern die telemedizinische Patientinnen-und Patientenversorgung bereits Teil der regulären Versorgung darstellt, ist in Deutschland bei den bestehenden Strukturen und Voraussetzungen die Im-plementierung noch nicht erfolgt. Die andauernde Pandemie gab einen längst überfälligen Schub und katalysiert den Einsatz von Telemedizin und Telerehabilitation. Zukünftig könnte dies die Versorgung über Sektorengrenzen hinaus sicherstellen. Soziale Distanzierung und Quarantäne haben zahlreichen Menschen mit neurologischen Erkrankungen den Zugang zu routinemäßiger medizinischer Versorgung verwehrt. Viele Patienten sind aufgrund ihres fortgeschrittenen Alters (z. B. bei Patienten mit Alzheimer-Krankheit), komorbider Zustände (z. B. bei Patienten mit Atemstörungen bei amyotropher Lateralsklerose) oder immunsuppressiver Behandlungen möglicherweise einem erhöhten Risiko ausgesetzt, wenn sie mit SARS-CoV-2 infiziert werden. Diese Angst vor Ansteckung führt zur Vermeidung von Arztbesuchen. Aber auch in ländlichen Regionen existieren große Versorgungslücken und für mobilitätseingeschränkte Patientinnen und Patienten sind lange Anfahrtswege oft erschwerlich [5] . Weltweit sind neurologische Erkrankungen die häufigste Ursache von Behinderungen. Zusätzlich zu körperlichen Einschränkungen führen sie oft zu kognitiven Defiziten, die eine aktive Teilnahme am Berufs-und gesellschaftlichen Leben erschweren. Aufgrund körperlicher und kognitiver Defizite ist es für neurologi-sche Patienten häufig schwierig und mit stark erhöhtem Aufwand verbunden, an spezialisiertes Wissen zu kommen oder spezialisierte Therapien zu erhalten. Neurologische Erkrankungen tragen zu 11,6 % der globalen DALYs ("diasabilityadjusted life years", Maß zur Quantifizierung der Krankheitsbelastung) und 16,5 % der Todesfälle bei; sie bleiben die führende Ursache für DALYs und sind die zweithäufigste Todesursache weltweit [4] . Im ländlichen Raum kommt es aufgrund von Nichterreichbarkeit zu einer manchmal ausgeprägten medizinischen Unterversorgung. Die zunehmende Isolierung älterer Patienten in Metropolregionen trägt ebenfalls zu einer medizinischen Unterversorgung bei. Dies [1, 7, 18] . Es ist anzunehmen, dass nach der Entlassung aus der Rehabilitationsklinik der Zugang zu therapeutischen Ressourcen deutlich vermindert ist, was diesen erheblichen erneuten Anstieg der Depressionen erklären könnte. Untersuchungen zur Telesprachtherapie beiAphasie nacheinem Schlaganfall zeigten, dass Telesprachtherapie die gleiche Wirkeffizienz wie konventionelle Sprachtherapie hatte [16, 17] . In zahlreichen Untersuchungen konnte mittlerweile gezeigt werden, dass die Effektivität einer Telerehabilitation über Videokommunikation wahrscheinlich mit der einer konventionellen Therapie vergleichbar ist [2, 8, 10, 17, 18] . Sowohl physiotherapeutische als auch sprachund ergotherapeutische Behandlungen können mit Telerehabilitation im häuslichen Umfeld durchgeführt werden [1, 2, 8, 10, 17, 18] [3] . Im April 2020 trat eine ergänzende Rechtsverordnung, das Verfahren und die Anforderung zur Prüfung der Erstattungsfähigkeit digitaler Gesundheitsanwendungen in der Gesetzlichen Krankenversicherung (Digitale Gesundheitsanwendungen-Verordnung, DiGAV) in Kraft, mit dem Ziel, dass gesetzlich Versicherte digitale Gesundheitsanwendungen als Leistung nach dem Sozialgesetzbuch (SGB V) in Anspruch nehmen können [1] . Im Juli 2020 wurde dann das Patientendaten-Schutz-Gesetz beschlossen, voraussichtlich soll es im Herbst in Kraft treten. Mit diesem Gesetz sollen digitale Angebote und sensible Gesundheitsdaten bestmöglich geschützt werden. Die Neurorehabilitation umfasst das Ziel, Patienten mit neurologischen Funktionsstörungen wieder in den Alltag einzugliedern. Der Begriff Rehabilitation wird vom lateinischen Adjektiv habilis abgeleitet, was so viel wie fähig oder geschickt bedeutet. Der moderne Begriff der medizinischen Rehabilitation bedeutet nach heutigem Verständnis, Patienten wieder zur größtmöglichen Teilhabe am Leben in der Gesellschaft zu befähigen. Eine angemessene ärztliche Versorgung ist bei der Gruppe behinderter und kognitiv beeinträchtigter Menschen ein Gebot rechtlicher Vorschriften (Bundesteilhabegesetz (BTHG) und UN-Behindertenrechtskonvention (UN-BRK)). Das BTHG sieht vor, dass mehr Möglichkeiten der Teilhabe und mehr Selbstbestimmung für Menschen mit Behinderung geschaffen werden. Es verpflichtet Träger von Rehamaßnahmen frühzeitig Telerobotik · Neurologie · SARS-CoV-2 · COVID-19 · Coronapandemie Abstract Neurological diseases are the most common cause of disability worldwide. In addition to physical limitations, they often lead to cognitive deficits that make active participation in professional and social life difficult. Due to physical and cognitive deficits, it is often difficult for neurological patients to gain access to specialized knowledge or to receive specialized treatment and is associated with greatly increased effort. Neurological diseases account for 11.6% of global disability-adjusted life years (DALYs, a measure for quantifying disease burden) and 16.5% of deaths, and remain the leading cause of DALYs and the second leading cause of death worldwide. Neurorehabilitation encompasses the goal of reintegrating patients with neurological dysfunctions into everyday life. The ongoing situation in the context of the COVID-19 pandemic poses new challenges for the healthcare system. Social distancing and quarantine have deprived many people with neurological disorders of access to routine medical care. The corona pandemic is a catalyst for the widespread use of telemedicine in the field of neurology and neurorehabilitation. Projects such as the Brunei project of the Nordwest Krankenhaus Frankfurt as well as an MS clinic in Canada show that highly specialized medicine and neurorehabilitation can be delivered to remote areas or in the living room of patients or any doctor's office. Telemedical, telerehabilitative and teletherapeutic applications offer the opportunity to supplement and optimize existing care structures and with modern technology to make a new and contemporary interpretation of old-fashioned medical and therapeutic home visits. Telerobotics · Neurology · SARS-CoV-2 · COVID-19 · Corona pandemic drohende Behinderungen zu erkennen und gezielte Präventionen zu ermöglichen, chronischen Erkrankungen durch geeignete präventive Maßnahmen entgegenzuwirken und die Erwerbsfähigkeit zu erhalten [18] . Die Durchführung telerehabilitativer Therapien im häuslichen Bereich über Videokommunikation bietet eine Möglichkeit, poststationäre Versorgungslücken zu schließen. Die kontinuierliche funktionstherapeutische Beübung hat großen Einfluss auf den Behandlungserfolg nach stationärem Aufenthalt [18] . Ein 2010 veröffentlichter Cochrane Review [10] zur Telerehabilitation nach einem Schlaganfall zeigte, dass Telerehabilitation, trotz relativ kleiner Fallzahlen der Studien, konventionellen Rehabilitationsansätzen bei der Verbesserung der Aktivitäten des täglichen Lebens und der motorischen Funktion nicht unterlegen ist. 2020 wurde ein erneuter Cochrane Review veröffentlicht, es wurden 22 Studien mit insgesamt 1937 Patienten analysiert. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass Telerehabilitation der persönlichen Therapie nicht unterlegen ist und ein gutes Modell für weiterführende Rehabilitation nach der akuten oder subakuten Phase sei [10] . Die Entwicklung digitaler Anwendungen und Telemedizin für Multiple-Sklerose(MS)-Patienten hat in den letzten Jahren rasant zugenommen. Diese Apps (Application-Software) sollen traditionelle klinische Ansätze ergänzen und sowohl Patienten als auch Behandlern erhebliche Vorteile bringen. Mittlerweile gibt es zahlreiche telemedizinische Anwendungen wie bspw. Online-Fortbildungsakademien sowie Apps zu Medikamenten, Kognitionstrainer, Appunterstützte Therapiekontrolle und viele weitere E-Health-Apps. Aus Patientensicht hat sich gezeigt, dass E-Health-Anwendungen den Zugang zu Krankheitsinformation und Unterstützung verbessern und dass sie dabei helfen, sich aktiv zu beteiligen ("self-management"), indem sie bspw. die Einhaltung der Behandlung oder Änderung der Stimmung verfolgen und dokumentieren können [16] . Für die Behandler können solche E-Health-Anwendungen die multidisziplinären Ansätze vereinfachen, um individuelle Behandlungsstrategien abzustimmen, begrenzte Ressourcen und Klinikzeit effizienter zu nutzen und möglicherweise eine raschere Intervention durch bessere Erreichbarkeit und Verfügbarkeit einzuleiten [11] . Ein Bestandteil der Therapie stellt die Medikamentenadhärenz dar. Beispielsweise zeigen Patienten in Zulassungsstudien bei Multipler Sklerose eine hohe Adhärenz, die zwischen 80 und 95 % liegt, je nach Studie. Hingegen ist diese Adhärenz außerhalb klinischer Studien, in sog. Real-world-Daten, deutlich niedriger, bei der Multiplen Sklerose zwischen 20 und 40 %. Die Hypothese, warum das so ist, bestand in der verbindlichen und engen Kontaktaufnahme zum Patienten unter Studienbedingungen [14] . Die Abb. 4 8 Die Berg Balance Score zeigt die erreichten Punkte der Patienten (p1 bis p4) vor und nach der Therapie Tandemstand (Füße hintereinander), stehend umschauen, im Stand eine ganze Drehung vollziehen, Gegenstand vom Boden aufheben, steppen (abwechselnd 4-mal mit jedem Fuß), auf einem Bein stehen sowie Arme waagerecht nach vorne strecken (mit Beugung des Oberkörpers). Die Bewertung erfolgt anhand eines Punktesystems, sodass eine qualitative Einordnung der Ergebnisse innerhalb einer klassifizierten Tabelle möglich ist, die maximal erreichbare Punktzahl eines Tests kann mit 4 Punkten bewertet werden, die Gesamtpunktzahl der BBS beträgt 56. Die Functional Ambulation Classification gibt an, wie viel Unterstützung ein Patient beim Gehen benötigt. Die Bewertung erfolgt anhand einer Skala von 0 (nicht alleine gehfähig) bis 5 (alleine gehfähig). Mithilfe der Goal Attainment Scale kann der Grad der Zielerreichung der Therapie mit individuell festgelegten Therapiezielen erfasst werden. Die 5 analysierten Patienten zeigten eine Verbesserung des GAS und konnten somit mit minimaler Unterstützung ihrer Angehörigen im Alltag entlassen werden. Die systematische Auswertung des BBS zeigte bei allen Patienten eine Verbesserung (. Abb. 4) . Alle Patienten hatten vor dem Schlaganfall einen FAC (. Abb. 5) von 5, zum Zeitpunkt ihrer Entlassung lag der FAC bei 4 von 5. Die Patienten waren vor der Aufnahme alle allein uneingeschränkt gehfähig (FAC = 5), zum Zeitpunkt der Aufnahme waren die Patienten P1, 2 und 4 nicht gehfähig (FAC = 0), Patient P3 war auf Unterstützung angewiesen, Körpergewicht zu tragen und das Gleichgewicht zu halten (FAC = 1) (. Abb. 5). Verglichen mit den konventionell therapierten Patienten zeigten die telemedizinisch therapierten Patienten keinerlei Verschlechterungen. Nach dem Aufbau des BNSRC wurde das Home-based Care (HBC) sowie die Home-based Rehabilitation aufgebaut. Hierfür wurden Pflegekräfte und Therapeuten speziell für die ambulante häusliche Versorgung geschult. Die Schulungen wurden vor Ort und aus Frankfurt telemedizinisch durchgeführt. Kurz vor Entlassung der Patienten fuhr ein Therapeut zur Begutachtung der häuslichen Situation zu den Patienten nach Hause, die Angehörigen wurden über eventuelle Umbauten (verbreiterte Türen für Rollstühle, behindertengerechte Waschräume) informiert, Handbücher wurden ausgegeben. Die illustrierten Handbücher sollten den Angehörigen beispielsweise zeigen, wie sie einen Patienten nach einem Sturzereignis wieder aufrichten können sowie kleinere physiotherapeutische Übungen selbst durchführen können. Weiterer Aspekt der HBR war die telemedizinische Rehabilitation. » Angehörige sind ein wichtiger Teil in der telemedizinischen Therapie Die Angehörigen wurden für die telemedizinische Therapie geschult, sie sind ein wichtiger Teil in der telemedizinischen Therapie. Die telemedizinische Therapie wurde für die Patienten eingerichtet, denen es nicht möglich war, regelmäßig ambulant in das Rehabilitation Department zu kommen. Die telemedizinsche Therapie fand in einem wöchentlichen Rhythmus statt, pflegende Angehörige wurden als Kotherapeuten ausgebildet. Über 1000 Patienten wurden so von einem Team von 5 Therapeuten versorgt mit anfänglicher Vorortpräsenz, die zunehmend telerehabilitativ erfolgte, individuell und bedarfsweise angepasst. Mit Beginn der Coronapandemie 2020 brachten wir unsere Erfahrungen mit der Telerehabilitation zurück nach Deutschland und führten Videobehandlungen im Bereich der Physiotherapie und Sprachtherapie durch. Patienten, die während des Corona-Lockdowns eingewilligt haben, ihre regelmäßigen Therapietermine in eine videobasierte Therapie umzuwandeln, wurden einmal vor und regelmäßig nach ihrer Therapiesitzung gebeten, einen Fragebogen zur Akzeptanz der videobasierten Therapie online auszufüllen. In der videobasierten Therapiestudie wurden auch die Therapeuten nach der Sitzung aufgefordert, einen Onlinefragebogen auszufüllen. Der Fragebogen wurde anhand des Telehealth Usability Questionnaire erstellt und umfasst 5 Dimensionen: Nutzen, Benutzerfreundlichkeit, Wirkungsweise, Zuverlässigkeit und Zufriedenheit der Anwendung [15] . Jeweils 14 Patienten und Therapeuten wurden nach der erlebten Nutzungsqualität nach Anwendung von Videotherapi- Unsere Ergebnisse zur robotergestützten Gangtherapie zeigen, dass die Ergebnisse vielversprechend sind. Die Verbesserung im GAS, BBS sowie des FAC weisen darauf hin, dass die robotergestützte Internetbasierte Therapie in der Versorgung von Patienten mit depressiven Störungen: Ein Überblick; Internetbased therapy in depressive disorders: An overview Intensive speech and language therapy in patients with chronic aphasia after stroke: a randomised, open-label, blindedendpoint, controlled trial in a health-care setting a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study Neurologie in Zeiten von COVID-19 Gesetz für sichere digitale Kommunikation und Anwendungen im Gesundheitswesen sowie zur Änderung weiterer Gesetze Ergebnisse der stationären neurologischen Rehabilitation Telerehabilitation nach Schlaganfall im häuslichen Umfeld Interne und externe Einflußfaktoren auf die Adhärenz bei Multipler Sklerose -eine retrospektive und prospektive Analyse. Poster 121, 87. Kongress der Deutsche Gesellschaft für Neurologie Telerehabilitation services for stroke. Cochrane Database Syst Rev Telehealth solutions in multiple sclerosis: use of digital and remote communication technologies Mission (Im)possible -Aufbau eines Neurologischen Zentrums über 12.000 km mittels Telemedizin -To teach to treat -to treat to teach Setting up a neuroscience stroke and rehabilitation centre in Brunei Darussalam by a transcontinental on-site and telemedical cooperation Real-world adherence to, and persistence with, once-and twice-daily oral disease-modifying drugs in patients with multiple sclerosis: a systematic review and meta-analysis Development of the Telehealth Usability Questionnaire (TUQ) Tele-rehabilitation after stroke: an updated systematic review of the literature Telemedizin in der neurologischen Rehabilitation Abb. 9 Verwendete Literatur