key: cord-0969982-px92ff89
authors: Hornuss, Daniel; Laubner, Katharina; Monasterio, Carmen; Thimme, Robert; Wagner, Dirk
title: COVID-19-assoziierte Pneumonie trotz persistierend negativen PCR-Tests aus oropharyngealen Abstrichen
date: 2020-05-13
journal: Dtsch Med Wochenschr
DOI: 10.1055/a-1170-6061
sha: bbbf0a8148e5217f8061726fec53e31913ae1b3a
doc_id: 969982
cord_uid: px92ff89

Patient history and clinical findings A 46-year old construction worker presented at the emergency department with two orthostatic syncopes. The patient complained of prolonged fever and coughs for 7 days which had not improved after oral treatment with sultamicillin for 5 days, prescribed by the patient’s general practitioner. Physical examination showed high blood pressure due to previously known hypertension. Other vital signs without pathological findings. Pulmonary auscultation showed basal soft crackling noises of the left lung Findings and Diagnosis Laboratory examination showed increased values for LDH, pro-BNP and CRP and normal values for leucocytes and procalcitonin. Conventional X-Ray of the chest showed bipulmonal lateral atypical infiltrates. After the first PCR turned in negative another PCR-analysis for SARS-CoV-2 of a deep oral swab-sample was performed since the clinical, laboratory and radiological findings were typical for COVID-19. Again, SARS-CoV-2-RNA was not detected. A CT-scan of the chest showed bipulmonal lateral ground-glass attenuation, again typical for COVID-19 associated pneumonia. After a third attempt for a PCR-analysis of a deep oral swab-sample was negative, analysis of a sputum was performed which finally confirmed the diagnosis of COVID-19 associated pneumonia. Therapy and Course of events The patient was admitted for evaluation of syncopes and suspect of COVID-19 associated pneumonia. The patient was prophylactically isolated while the result of SARS-CoV-2-PCR from a deep oral swab was pending. Suspecting a possible secondary bacterial infection at the beginning, intravenous antibiotic treatment with ampicillin/sulbactam was initiated. While further examinations showed no indication for bacterial infection, antibiotics were discontinued after 3 days. Due to clinical recovery antiviral therapy was not performed after confirming the diagnosis. The patient was discharged 17 days after onset of first symptoms without any requirements for further isolation. Conclusion This casuistic describes a case of COVID-19 associated pneumonia presenting with typical clinical features, laboratory and radiological findings. Detection of viral RNA was not successful from deep oral swab-samples despite repeated attempts. Finally, PCR-analysis of sputum confirmed the diagnosis. Analysis of deeper airway samples (sputum, bronchoalveolar lavage, tracheal secretions) or stool for SARS-CoV-2 should be performed in cases of evident clinical suspicion of COVID-19 and negative PCR results from deep oral swabs.

stellte sich bei seit ca. 7 Tagen bestehender Infektsymptomatik mit Fieber und teilweise produktivem Husten sowie 2-maliger orthotstatischer Synkope in der Notaufnahme vor. Ambulant war bereits eine orale antibiotische Therapie über 5 Tage mit Sultamicillin durch den Hausarzt eingeleitet worden, die zu keiner Beschwerdebesserung führte. In der klinischen Untersuchung zeigten sich hypertone Blutdruckwerte bei bekannter arterieller Hypertonie, ansonsten unauffällige Vitalparameter sowie pulmonal feinblasige Rasselgeräusche links basal.

Untersuchungen und Diagnose Laborchemisch präsentierten sich erhöhte Werte für LDH sowie pro-BNP und CRP bei normwertigen Leukozyten und normwertigem Procalcitonin. Bei Verdacht auf Pneumonie wurde zunächst ein konventionelles Röntgenbild der Lunge durchgeführt, das laterale Verschattungen in beiden Lungen zeigte, verdächtig auf eine atypische Pneumonie. Bei initial negativem Rachenabstrich trotz typischer klinischer, radiologischer und laborchemischer Konstellation erfolgte ein erneuter tiefer Rachenabstrich auf SARS-CoV-2, welcher ebenfalls negativ ausfiel. In der nachgeschalteten CT-Untersuchung des Thorax zeigten sich für COVID-19 typische bipulmonale laterale milchglasartige Infiltrate, woraufhin ein dritter Rachenabstrich durchgeführt wurde, der erneut negativ blieb. Nach Asservierung und PCR-Analyse von Sputum konnte schließlich der Nachweis von SARS-CoV-2 erbracht und die Diagnose einer COVID-19-assoziierten Pneumonie gesichert werden.

Therapie und Verlauf Es erfolgte die stationäre Aufnahme zur Infekt-und Synkopen-Abklärung. Bei zunächst noch ausstehendem Ergebnis des Rachenabstrichs auf SARS-CoV-2 wurde der Patient prophylaktisch isoliert. Bei Verdacht auf eine mögliche bakteriell-superinfizierte Pneumonie wurde eine intravenöse antibiotische Therapie mit Ampicillin/Sulbactam eingeleitet, welche nach 3 Tagen bei fehlenden Hinweisen auf bakterielle Erreger beendet wurde. Nach Diagnosesicherung erfolgte bei bereits eingetretener klinischer Rekonvaleszenz keine antivirale Therapie. Der Patient wurde 17 Tage nach initialem Symptombeginn ohne weitere Quarantäne-Auflagen nach Hause entlassen.

Folgerung Die Kasuistik beschreibt einen Fall von COVID-19, bei dem trotz typischer klinischer Symptomatik sowie typischen radiologischen und laborchemischen Befunden ein Virusnachweis in mehrfach korrekt durchgeführten tiefen Rachenabstrichen nicht möglich war. Erst eine Sputum-Analyse erbrachte den Nachweis der viralen RNA und sicherte die Diagnose. Bei begründetem klinischem Verdacht auf COVID-19 sollte daher bei negativen Rachenabstrichen zum sicheren Ausschluss eine Analyse von tiefen Atemwegssekreten (Sputum, bronchoalveoläre Lavage, Trachealsekret) oder Stuhl erfolgen.

Patient history and clinical findings A 46-year old construction worker presented at the emergency department with two orthostatic syncopes. The patient complained of prolonged fever and coughs for 7 days which had not improved after oral treatment with sultamicillin for 5 days, prescribed by the patient's general practitioner. Physical examination showed high blood pressure due to previously known hypertension. Other vital signs without pathological findings.

Pulmonary auscultation showed basal soft crackling noises of the left lung Findings and Diagnosis Laboratory examination showed increased values for LDH, pro-BNP and CRP and normal values for leucocytes and procalcitonin. Conventional X-Ray of the chest showed bipulmonal lateral atypical infiltrates. After the first PCR turned in negative another PCR-analysis for SARS-CoV-2 of a deep oral swab-sample was performed since the clinical, laboratory and radiological findings were typical for COVID-19. Again, SARS-CoV-2-RNA was not detected. A CT-scan of the chest showed bipulmonal lateral ground-glass attenuation, again typical for COVID-19 associated pneumonia. After a third attempt for a PCR-analysis of a deep oral swab-sample was negative, analysis of a sputum was performed which finally confirmed the diagnosis of COVID-19 associated pneumonia.

Therapy and Course of events The patient was admitted for evaluation of syncopes and suspect of COVID-19 associated pneumonia. The patient was prophylactically isolated while the result of SARS-CoV-2-PCR from a deep oral swab was pending. Suspecting a possible secondary bacterial infection at the beginning, intravenous antibiotic treatment with ampicillin/sulbactam was initiated. While further examinations showed no indication for bacterial infection, antibiotics were discontinued after 3 days. Due to clinical recovery antiviral therapy was not performed after confirming the diagnosis. The patient was discharged 17 days after onset of first symptoms without any requirements for further isolation.

Conclusion This casuistic describes a case of COVID-19 associated pneumonia presenting with typical clinical features, laboratory and radiological findings. Detection of viral RNA was not successful from deep oral swab-samples despite repeated attempts. Finally, PCR-analysis of sputum confirmed the diagnosis. Analysis of deeper airway samples (sputum, bronchoalveolar lavage, tracheal secretions) or stool for SARS-CoV-2 should be performed in cases of evident clinical suspicion of COVID-19 and negative PCR results from deep oral swabs.

Die aktuelle SARS-CoV-2-Pandemie stellt das Gesundheitssystem in Deutschland vor bis dato unbekannte Herausforderungen. Insbesondere ältere Bürger sowie Personen mit Komorbiditäten wie arterieller Hypertonie, Diabetes mellitus, kardiovaskulären Erkrankungen oder strukturellen Lungenerkrankungen zählen zu der sogenannten vulnerablen Bevölkerungsgruppe mit erhöhtem Risiko für schwere Krankheitsverläufe und daraus resultierender erhöhter Mortalität [1] . Mit Stand vom 09.04.2020 wurde in Deutschland bei bisher über 108 000 Personen SARS-CoV-2 nachgewiesen und mehr als 2100 verstarben bisher an der daraus resultierenden Erkrankung COVID-19 [2] . Eine schnelle und zuverlässige Diagnostik ist zur Erhebung der Fallzahlen und Einleitung möglicherweise erforderlicher Quarantänemaßnahmen zur Verhinderung einer weiteren Ausbreitung unerlässlich. Als Diagnostik der Wahl zur schnellen Identifikation von COVID-19-Fällen hat sich dabei die PCR-Analyse auf SARS-CoV-2 aus tiefen nasopharyngealen oder oropharyngealen Abstrichen etabliert [3] . Zwischenzeitlich mehren sich jedoch Hinweise auf Limitationen hinsichtlich der Sensitivität dieser Untersuchung [4, 5] [6] [7] [8] . Ergänzend hierzu sollte jedoch erwähnt werden, dass die meisten Studien diesbezüglich in Hochprävalenzgebieten mit hoher zeitlicher Infektionsrate durchgeführt wurden. In Regionen mit niedrigerer Prävalenz ist der prädiktive Wert der Computertomografie und damit deren Stellenwert als diagnostisches Kriterium niedriger einzuschätzen. Dies spiegelt sich auch in den Empfehlungen der radiologischen Fachgesellschaften wider, welche die Computertomografie weiterhin lediglich zur Ergänzung der Diagnostik empfehlen [9, 10] . Im vorliegenden Fall erfolgte die Testung bei besserer Patienten-Compliance stets aus tiefen oropharyngealen Abstrichen. Eine mögliche höhere Sensitivität nasopharyngealer Abstriche wird diskutiert, jedoch ist die Studienlage hierzu uneinheitlich [5, 11] . Aufgrund der geringen Invasivität und der einfachen Durchführung ist die PCR-Analyse aus tiefen Rachen-oder Nasenabstrichen weiterhin die diagnostische Testmethode der ersten Wahl, insbesondere im Rahmen von Screening-Untersuchungen. Im Fall wiederholter negativer Testergebnisse aus diesen Proben sollte jedoch bei weiter bestehendem klinischem Verdacht auf COVID-19, insbesondere bei Nachweis von typischen radiologischen Befunden, die Analyse anderer Biomaterialen wie Stuhl oder tiefe Atemwegssekrete (Sputum, bronchoalveoläre Lavage, Trachealsekret) erfolgen. 

Risk Factors Associated With Acute Respiratory Distress Syndrome and Death in Patients With Coronavirus Disease

Bundesinstitut im Geschäftsbereich des Bundesministeriums für Gesundheit

Hinweise zur Testung von Patienten auf Infektion mit dem neuartigen Coronavirus SARS-CoV-2 (30.03.2020). Im Internet (Stand

Rapid establishment of laboratory diagnostics for the novel coronavirus SARS-CoV-2 in Bavaria

Evaluating the accuracy of different respiratory specimens in the laboratory diagnosis and monitoring the viral shedding of2019-nCoV infections

Sensitivity of Chest CT for COVID-19: Comparison to RT-PCR

Correlation of Chest CT and RT-PCR Testing in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in China: A Report of 1014 Cases

Diagnosis of the Coronavirus disease (COVID-19): rRT-PCR or CT?

Gesellschaft für Radiologie e.V. Presseinformation. COVID-19: unterstützende Diagnostik durch die CT (08.04.2020). Im Internet

ACR Recommendations for the use of Chest Radiography and Computed Tomography (CT) for Suspected

Virological assessment of hospitalized patients with COVID-2019