key: cord-0967734-5mjod2h9 authors: Alonso, Angelika; Kollmar, Rainer; Dimitriadis, Konstantin title: Das ist neu in der Neurointensiv- und Notfallmedizin: die wichtigsten Studien des Jahres im Rück- und Überblick date: 2022-04-05 journal: Nervenarzt DOI: 10.1007/s00115-022-01285-3 sha: 5c7e353808991ff39f5dc4f4856e1670d84bf6e2 doc_id: 967734 cord_uid: 5mjod2h9 This review article summarizes the major clinical studies in neurological emergency and intensive care medicine from the end of 2020 to 2021 on the topics: recanalizing treatment in ischemic stroke, usefulness and effect of brain tissue oxygen monitoring in subarachnoid hemorrhage, efficacy of induced hypothermia in patients with cardiac arrest (CA), value of early cranial imaging after CA, relevance of rapid management and effects of different anticonvulsants in status epilepticus and incidence of critical illness polyneuropathy myopathy in intensive care unit patients with COVID-19 infections. In einem systematischen Review mit Metaanalyse wurden Maßnahmen zur Optimierung der prähospitalen Arbeitsabläufe der Schlaganfallversorgung untersucht [3]: Verbesserung der Früherkennung von Patienten mit Verschlüssen großer Gefäße ("large vessel occlusion", LVO) durch Trainieren des Personals, Anwendung von Skalen oder Telemedizin, Reduktion der Zeit bis zur Vorstellung an einem Stroke-Zentrum durch Verbesserung des Anmeldeund Triageprozesses, direkte Vorstellung an Stroke-Zentren oder Empfang des Patienten im CT-Raum und in Mobile-Stroke-Units (MSU). In der Metaanalyse wurden signifikante Effekte einiger der genannten Maßnahmenbeii.v. Lysetherapieraten, Zeiten von Symptombeginn bis Beginn der Therapie, Vorstellung bis Beginn der Therapie oder Vorstellung bis Wiederherstellung der Perfusion demonstriert. Eine Verbesserung des funktionalen Outcomes konnte aufgrund der Heterogenität der Studien sowie Patientenzahl nicht gezeigt werden. In einer prospektiven, multizentrischen, observationalen Kohortenstudie (PRESTO-Studie) wurden acht Stroke-Skalen durch den Rettungsdienst erhoben Der Nervenarzt 1 und hinsichtlich Sensitivität und Spezifität in der Detektion von Schlaganfällen mit LVO an 1039 Patienten (davon 120 mit LVO) untersucht [6] . Dabei erreichten die Skalen Rapid Arterial oCclusion Evaluation (RACE), Gaze-Face-Speech-Time (G-FAST) und Conveniently-Grasped Field Assessment Stroke Triage (CG-FAST) die besten Werte in der Receiver-operatingcharacteristic(ROC)-Analyse und näherten sich der Sensitivität der National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS-Skala) erhoben durch den Neurologen in der Notaufnahme. Die oben genannten Skalen scheinen jedoch in der Detektion weiter distaler Verschlüsse (distaler M1-Verschluss oder M2-Veschluss) eine niedrigere Sensitivität zu erreichen laut einer Post-hoc-Analyse von Daten von 3021 Patienten aus dem MR-CLEAN-Register [5] . Trotz der vielversprechenden Ergebnisse fehlen outcomeorientierte Studien mit Einsatz der Skalen in prähospitalen Triageentscheidungen. Da der Nutzen der Skalen in der Detektion von Patienten, die von einer raschen Intervention profitieren würden, von der Lokalisation, Kollateralkreisläufen und demzufolge Ausprägung der Symptome abhängig ist, wird die Evaluation von Point-of-care(POC)-Geräten umso wichtiger. Ein systematisches Review mit Einschluss von 19 Arbeiten untersuchte die Sensitivität von Microwave-Technologie, Elektroenzephalographie (EEG), Ultraschall, "near-infrared spectroscopy" (NIRS), mobilen MRT-Geräten, "volumetric impedance phase-shift spectroscopy" (VIPS) und "eddy current damping" (ECD) in der Detektion eines Schlaganfalls und der Diskriminierung zwischen ischämischen oder hämorrhagischen Infarkten im prähospitalen Setting . Auch hier ist eine Übertragbarkeit der Ergebnisse problematisch (rt-PA Dosis 0,6 mg/kg, lange Prozesszeiten). Auch in der europäischen MR-CLEAN-NO-IV-Studie (n = 539) konnte weder eine Überlegenheit noch eine Nichtunterlegenheit der TE alleine aufgezeigt werden, wobei hier die Prozesszeiten mit einer DNT von 31 min und einer "door-to-groin time" (DGT) von 64 min im empfohlenen Rahmen lagen [18] . Die vorläufigen Ergebnisse der europäischen SWIFT-DIRECT-Studie (n = 408) wurden auf der European Stroke Conference 2021 vorgestellt. Eine Nichtunterlegenheit der TE allein konnte nicht nachgewiesen werden, allerdings waren symptomatische Blutungen (sICH) im Gegensatz zu den Ergebnissen der bisherigen Studien im kombinierten TL/TE-Arm bei absolut niedrigen Raten häufiger. Eingeschlossen werden konnten allerdings Patienten bis zu einem Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) von 4, wobei explorative Ergebnisse (n = 2002) aus dem BEYOND-SWIFT-Register [15] [16] . Ein Reviewartikel mit Metaanalyse und Einschluss von 11 prospektiv randomisierten Studien und insgesamt 2140 Patienten konnte die gleichwertige Wirksamkeit von (Fos)phenytoin und Levetiracetam bestätigen [7] . Allerdings war in der gepoolte Analyse Levetiracetam signifikant sicherer insbesondere gegenüber Fosphenytoin (im Gegensatz zu Phenytoin), was invasive Beatmung, Atemdepression und akute Hypotension betrifft [11] . Die Verabreichung von Levetiracetam als Bolusinjektion (in Dosierungen bis 4,5 g) mutete sich auch in einer retrospektiven Kohortenstudie mit Einschluss von 953 Patienten, die 8561 Verabreichungen von Levetiracetam bekommen hatten, als si- cher an [12] . Zusammenfassend scheinen (Fos)phenytoin und Levetiracetam ähnlich wirksam zu sein, wobei sich Levetiracetam als sicherer erweist, insbesondere im Hinblick auf Hypotonie. Zusammenfassend sollte TTM im Sinne einer kontrollierten Normothermie und Fiebervermeidung nach der Veröffentlichung von TTM-2 Bestandteil der Therapie nach CA sein. In einen reliablen Prognostizierungsalgorithmus nach CA geht eine Vielzahl wichtiger Parameter ein: klinischer Untersuchungsbefund, somatosensorisch evozierte Potenziale (SSEP), elektroenzephalographische Befunde, Ausmaß der Erhöhung der neuronenspezifischen Enolase (NSE) im Serum und die kraniale Bildgebung. Unklar ist, welche prognostische Aussagekraft eine frühe Bildgebung mittels kranialer Computertomographie nach CA hat. Eine retrospektive Studie untersuchte deshalb, wie sich die Analyse einer frühen CT-Bildgebung innerhalb von 6 h nach CA auf therapeutische Entscheidungen auswirkte [1]. Dabei beurteilten Neurointensivmediziner die CTs hinsichtlich einer möglichen hypoxisch-ischämischen Hirnschädigung ("hypoxic ischemic brain injury", HIBI). Bei 182 nach CA komatösen Patienten (60 % der Gesamtkohorte, n = 302) wurden bei 25 % (n = 37) die kranialen CTs als pathologisch Obwohl es intensivmedizinisch durch eine Coronavirus-disease-19(COVID-19)-Erkrankung häufig zu prolongierten Verläufen mit einer langen Beatmungsnotwendigkeit kommt, ist die Critical-illness-Polyneuropathie-Myopathie (CIPNM) nur unzureichend in diesem Patientenkollektiv untersucht. Patienten mit einem "acute respiratory distress syndrome" (ARDS) allein (n = 21) und ARDS aufgrund einer COVID-19-Infektion (n = 23) wiesen keine unterschiedliche Inzidenz der CIPNM in dieser neurophysiologisch gut aufgearbeiteten Kohorte auf [23] . In einer anderen Studie wurden neurophysiologische Untersuchungen und Serumbiomarker verglichen zwischen COVID-Patienten, die keine oder eine CIPNM entwickelten [8] . Von den untersuchten 111 Patienten entwickelten 11 eine CIPNM, was dann wiederum assoziiert war mit einer schweren Erkrankung, längerem Intensivaufenthalt und einer höheren Rate invasiver Beatmung. Als Frühmarker für eine CIPNM zeigten sich erhöhte Serumwerte für NfL ("neurofilament lightchain") und GFAP ("glial fibrillary acidic protein"). Unsere Übersichtsarbeit referiert wichtige Ergebnisse aus der neurologischen Notfallund Intensivmedizin der letzten Monate im Hinblick auf Akuttherapie, aber auch Prognostizierung (. Infobox 1-6 Comparison of eight prehospital stroke scales to detect intracranial large-vessel occlusion in suspected stroke (PRESTO): a prospective observational study Efficacy and safety of levetiracetam versus (fos)phenytoin for secondline treatment of epilepticus: a meta-analysis of latest randomized controlled trials Critical illness polyneuropathy, myopathy and neuronal biomarkers in COVID-19 patients: a prospective study Brain tissue oxygenation guided therapy and outcome in non-traumatic subarachnoid hemorrhage Prehospital midazolam use and outcomes among patients with out-of-hospital status epilepticus Therapy delay in status epilepticus extends its duration and worsens its prognosis Rapidadministration of undiluted intravenous levetiracetam Bridging May increase the risk of symptomatic Intracranial hemorrhage in thrombectomy patients with low Alberta stroke program early computed Tomography score Randomized trial of three anticonvulsant medications for status epilepticus Endovascular therapy for stroke due to basilar-artery occlusion A randomized trial of intravenous alteplase before endovascular treatment for stroke Endovascular treatment versus standard medical treatment for vertebrobasilar artery occlusion (BEST): an open-label, randomised controlled trial Noncontrast computed tomography vs computed tomography perfusion or magnetic resonance imaging selection in late presentation of stroke withlarge-vesselocclusion European resuscitation council and European society of intensive care medicine guidelines 2021: post-resuscitation care Electrodiagnostic findings in patients with non-COVID-19-and COVID-19-related acute respiratory distress syndrome This review article summarizes the major clinical studies in neurological emergency and intensive care medicine from the end of 2020 to 2021 on the topics: recanalizing treatment in ischemic stroke, usefulness and effect of brain tissue oxygen monitoring in subarachnoid hemorrhage, efficacy of induced hypothermia in patients with cardiac arrest (CA), value of early cranial imaging after CA, relevance of rapid management and effects of different anticonvulsants in status epilepticus and incidence of critical illness polyneuropathy myopathy in intensive care unit patients with COVID-19 infections.