key: cord-0965839-npzauft8
authors: Silva, WF; Bellaver, G; Castralli, HA; Penha, AB; Wieczorek, PS; Mariussi, PM; Zago, A; Salles, RF; Salvador, JC; Scharff, IC
title: PLAQUETOPENIA INDUZIDA POR HEPARINA ASSOCIADA A INFECÇÃO POR COVID-19 E COMPLICADA COM TROMBOSE ARTERIAL EXTENSA: RELATO DE CASO
date: 2021-10-31
journal: Hematology, Transfusion and Cell Therapy
DOI: 10.1016/j.htct.2021.10.398
sha: 1c90f4c9035ea8bf6925021e6f81637300f8c562
doc_id: 965839
cord_uid: npzauft8

Objetivo Relatar um caso de plaquetopenia induzida por heparina (HIT) associado a infecção por Covid-19 e complicando com trombose arterial extensa em um hospital universitário do interior do Rio Grande do Sul. Relato de caso: Masculino, branco, 49 anos, em 17/07/2021 admitido na enfermaria clínica do Hospital Universitário de Santa Maria (HUSM) por quadro respiratório e imagem de vidro fosco em tomografia, confirmando-se o diagnóstico de Covid-19 por swab nasal. Iniciada profilaxia para tromboembolismo com enoxaparina 40 mg subcutânea, e demais medidas do protocolo institucional para Covid-19. Após sete dias (24/07/21), paciente evoluiu com dor abdominal e ausência de pulso arterial em membro inferior esquerdo. Angiotomografia de urgência, mostrou extenso trombo mural, hipodenso e irregular, aparecendo ao nível da emergência da artéria mesentérica inferior com estenose crítica (>90%), estendia-se às artérias ilíacas comuns, verificando-se, à direita, estenose crítica (>90%) por uma extensão de 2,2 cm e, à esquerda, oclusão do vaso, sem sinais de recanalização por colaterais nos ramos distais homolaterais. Identificada oclusão total de femoral esquerda e ramos distais. No membro inferior direito, presença de trombo central no segmento P3 da artéria poplítea, estendendo-se ao tronco tibiofibular, com artérias fibular e tibial posterior apresentando contraste irregular. Laboratorialmente, foi constatado queda plaquetária > 35%, de 264 mil (24/07) para 171 mil (25/07). Realizada embolectomia endovascular de emergência, sem sucesso, optando-se pela amputação de membro inferior esquerdo. Após o procedimento, prescreveu-se heparina não fracionada (HNF) em BIC, todavia, houve piora da plaquetopenia, com nadir em 28/07 de 18 mil plaquetas associado a hematúria e hematoma de bolsa escrotal. Suspensa a HNF e realizada transfusão de 8 unidades de plaquetas, com hemograma de 31/07 revelando 54 mil plaquetas. Feita revisão clínico-laboratorial: escore 4T com total de 7 pontos, alta probabilidade de HIT; entretanto, o hospital não dispunha do exame de dosagem do anticorpo anti-PF4. Paciente com tromboses críticas, em uso de meropenem e vancomicina, sem outras medicações que predispusessem trombocitopenia. Foi contraindicada a anticoagulação com heparina. Iniciada rivaroxabana 15 mg 2x/dia enquanto se aguarda nova abordagem da cirurgia endovascular. Hemograma do dia 06/08/21 com Plaquetas 78 mil em ascensão sem novos sangramentos ou quadros trombóticos. Conclusão A HIT é uma reação adversa pró-trombótica à medicação mediada por anticorpos da classe IgG ativadores de plaquetas que tem como alvo complexos do fator 4 das plaquetas e heparina, elevando o risco para eventos tromboembólicos arteriais e venosos. O monitoramento das plaquetas em indivíduos que iniciam o uso dessa medicação nos primeiros 14 dias faz-se relevante devido à alta morbidade associada. No caso apresentado, além da internação, o paciente possuía a infecção por SARS-CoV-2, reconhecida mundialmente como fator pró-trombogênico e a qual pode ter contribuído para o extenso quadro trombótico arterial.

de gestação, devido ao menor risco de parto prematuro. Al em desses tratamentos, tem-se os imunossupressores não teratogênicos, por em eles possuem início de ação tardio e baixa responsividade e, por isso, são segunda linha no tratamento. Discussão: O tratamento inicial da PTI e fundamentado e direcionado para elevar os níveis plaquet arios e cessar o quadro hemorr agico. No geral, as opções de tratamento para a PTI em gestantes cursa com cortic oides, medicamentos amplamente conhecidos, mas que possuem efeitos colaterais importantes. H a a possibilidade de usar medicações com o custo mais elevado e de difícil acesso como a IGIV e procedimentos cir urgicos como a esplenectomia. Conclusão: O pleno conhecimento das opções terapêuticas e importante para que a melhor decisão de tratamento seja tomada, visando o bemestar da paciente, menor incidência de efeitos teratogênicos e possibilidade de acesso ao tratamento. Objetivo: Relatar um caso de plaquetopenia induzida por heparina (HIT) associado a infecção por Covid-19 e complicando com trombose arterial extensa em um hospital universit ario do interior do Rio Grande do Sul. Relato de caso: Masculino, branco, 49 anos, em 17/07/2021 admitido na enfermaria clínica do Hospital Universit ario de Santa Maria (HUSM) por quadro respirat orio e imagem de vidro fosco em tomografia, confirmando-se o diagn ostico de Covid-19 por swab nasal. Iniciada profilaxia para tromboembolismo com enoxaparina 40 mg subcutânea, e demais medidas do protocolo institucional para Covid-19. Ap os sete dias (24/07/21), paciente evoluiu com dor abdominal e ausência de pulso arterial em membro inferior esquerdo. Angiotomografia de urgência, mostrou extenso trombo mural, hipodenso e irregular, aparecendo ao nível da emergência da art eria mesent erica inferior com estenose crítica (>90%), estendia-se as art erias ilíacas comuns, verificando-se, a direita, estenose crítica (>90%) por uma extensão de 2,2 cm e, a esquerda, oclusão do vaso, sem sinais de recanalização por colaterais nos ramos distais homolaterais. Identificada oclusão total de femoral esquerda e ramos distais. No membro inferior direito, presença de trombo central no segmento P3 da art eria poplítea, estendendo-se ao tronco tibiofibular, com art erias fibular e tibial posterior apresentando contraste irregular. Laboratorialmente, foi constatado queda plaquet aria > 35%, de 264 mil (24/07) para 171 mil (25/07). Realizada embolectomia endovascular de emergência, sem sucesso, optando-se pela amputação de membro inferior esquerdo. Ap os o procedimento, prescreveu-se heparina não fracionada (HNF) em BIC, todavia, houve piora da plaquetopenia, com nadir em 28/07 de 18 mil plaquetas associado a hemat uria e hematoma de bolsa escrotal. Suspensa a HNF e realizada transfusão de 8 unidades de plaquetas, com hemograma de 31/07 revelando 54 mil plaquetas. Feita revisão clínico-laboratorial: escore 4T com total de 7 pontos, alta probabilidade de HIT; entretanto, o hospital não dispunha do exame de dosagem do anticorpo anti-PF4. Paciente com tromboses críticas, em uso de meropenem e vancomicina, sem outras medicações que predispusessem trombocitopenia. Foi contraindicada a anticoagulação com heparina. Iniciada rivaroxabana 15 mg 2x/dia enquanto se aguarda nova abordagem da cirurgia endovascular. Hemograma do dia 06/ 08/21 com Plaquetas 78 mil em ascensão sem novos sangramentos ou quadros tromb oticos. 

Hist oria m edica pregressa de hipertensão arterial sistêmica; fibrilação atrial, trombo cavit ario e trombocitopenia induzida por heparina em abril; Em uso atual de rivaroxabana, amiodarona, metoprolol, enalapril e fenitoína; Exames de maio: Hemoglobina 9,2, Plaquetas 81.000. Em junho

744; No dia seguinte, estudos da medula hematol transfus cell ther