key: cord-0961433-t48tl9q3 authors: Matusik, Élodie; Ayadi, Mériam; Picard, Nicolas title: Covid-19, prise en charge, pistes thérapeutiques et vaccinales date: 2020-08-21 journal: Actual Pharm DOI: 10.1016/j.actpha.2020.08.007 sha: 9d9e59fb7e18ef00912b026ecb473067df843474 doc_id: 961433 cord_uid: t48tl9q3 While at the beginning of 2020, the COVID-19 epidemic was spreading at tremendous speed, many scientific teams set to work around the world. The management of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 infections is based on experimental non-specific (symptomatic) or specific (curative) treatments. The vaccine will be the key to long-term immunization. Limoges, France L a course pour trouver un traitement contre la Covid-19 mobilise les chercheurs du monde entier dans un climat d'incertitude sur l'évolution de la pandémie. Malgré les nombreux essais cliniques lancés dans des délais extrêmement courts, au début de l'été, aucun traitement spécifique n'avait prouvé son efficacité sur une diminution de la mortalité. La prise en charge reste actuellement non spécifique. F Le traitement symptomatique repose tout d'abord sur la prise en charge de l'hyperthermie par du paracétamol et une surveillance de l'hydratation. Une récente synthèse des données de pharmacovigilance a mis en évidence que les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) pourraient aggraver les atteintes infectieuses et provoquer des complications graves, notamment dans le cadre d'infections respiratoires [1] . Rien n'est démontré pour le Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2), mais le principe de précaution s'applique : les AINS doivent être évités (en dehors de ceux utilisés dans le traitement d'une maladie chronique dont il convient de rediscuter le rapport bénéfice-risque). F L'antibiothérapie n'est pas nécessaire pour un cas de Covid-19 simple sans critère de gravité ou de comorbidité, les co-infections bactériennes étant rares [2] . Elle ne sera envisagée qu'en présence d'une pneumopathie nécessitant une prise en charge en réanimation (encadré 1) [3, 4] . Une céphalosporine de troisième Encadré 1. Pholcodine dans le contexte de la Covid-19 : la prudence s'impose Dans les cas graves de Covid-19, l'hypoxémie peut nécessiter une intubation et le recours à la ventilation mécanique. Les patients doivent alors être sédatés ; la curarisation est recommandée en cas de syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) pour faciliter l'adaptation au ventilateur [3] . Dans le contexte de la pandémie, l'Agence nationale du médicament et des produits de santé a souhaité rappeler le risque potentiel de réactions allergiques croisées entre la pholcodine (dérivé morphinique antitussif d'action centrale) et les curares. Par mesure de précaution, il est recommandé aux médecins de ne pas prescrire de spécialité contenant de la pholcodine pour le traitement symptomatique de la toux et aux patients de ne pas les utiliser [4]. La course pour trouver un traitement contre la Covid-19 mobilise les chercheurs du monde entier dans un climat d'incertitude sur l'évolution de la pandémie. • l'entrée du virus dans la cellule : des données in vitro suggèrent que la chloroquine ou l'hydroxychloroquine, en s'opposant à la glycosylation d'ACE2, pourraient empêcher la pénétration des SARS-CoV [6] ; • le clivage et l'assemblage des protéines virales : il s'agit de la piste des inhibiteurs des protéases utilisés dans le cadre de l'infection à virus de l'immunodéficience humaine (VIH) (lopinavir notamment) ; • la réplication virale, en bloquant l'ARN-polymérase qui permet au virus de reproduire son matériel génétique, cette recherche concerne le remdésivir ; • la réaction immunitaire liée à la production massive de cytokines : l'hydroxychloroquine à nouveau, les corticoïdes, les interférons (IFN) et le tocilizumab pourraient théoriquement être utiles. Les antiviraux pourraient être intéressants pour stopper une des étapes du cycle viral, notamment au cours de la phase précoce de la maladie. Les agents immunomodulateurs auraient plutôt un intérêt dans la phase secondaire de l'infection, en particulier lors de l'état hyperinflammatoire induit par le virus. F Les corticoïdes ont des propriétés anti-inflammatoires qui pourraient être utiles lors de l'inflammation systémique dérégulée. Cependant, des craintes existent quant à une aggravation de l'infection et à une clairance virale retardée, en lien avec leurs effets immunosuppresseurs. Ils sont à ce titre contre-indiqués pour le traitement des symptômes de la Covid-19 [3]. F En cas d'aggravation secondaire caractérisée par un SDRA chez un patient hospitalisé en réanimation lorsqu'il n'y a plus d'excrétion virale, le HCSP a néanmoins souligné que l'utilisation de la dexaméthasone ou de la méthylprednisolone pouvait être discutée au cas par cas, en s'assurant de l'absence de co-infection D'autres pistes thérapeutiques ont été suggérées, comme la nicotine, la chlorpromazine l'ivermectine, la colchicine, le montélukast et l'éculizumab, sans preuve d'efficacité pour le moment. F Tous les espoirs d'une immunisation sur le long terme reposent sur un vaccin contre le SARS-CoV-2, clé d'un déconfinement total en toute sécurité. La publication de la séquence génétique de la protéine S, cible potentielle pour le développement d'un vaccin, en janvier 2020, a lancé la recherche à travers le monde [28] . Encadré 2. Système rénine-angiotensine-aldostérone et Covid-19 F Un lien étroit existe entre l'infection à SARS-CoV-2 et le système physiologique de régulation de la pression artérielle rénineangiotensine-aldostérone (SRAA) : l'enzyme de conversion de l'angiotensine II (ACE2) joue le rôle de récepteur membranaire à coronavirus. Des études in vitro ont retrouvé une corrélation entre le niveau d'expression d'ACE2 et la susceptibilité à l'infection à SARS-CoV [24]. À la suite de l'infection, la fixation importante du virus sur ACE2 diminuerait l'activité de l'enzyme, ce qui a été décrit comme un facteur d'aggravation des lésions inflammatoires tissulaires (notamment pulmonaires) de la Covid-19 [25] . F Bien que les IEC utilisés en cardiologie aient pour cible l'enzyme de conversion de l'angiotensine I (ACE), une aggravation de l'infection due à une éventuelle augmentation de l'expression membranaire d'ACE2 a été crainte avec ces médicaments. Les études cliniques observationnelles qui ont suivi n'ont cependant pas montré de risque augmenté [26] , et une vaste étude rétrospective a même retrouvé un effet protecteur des IEC et des sartans chez les patients hypertendus [27] . Ces résultats doivent être confirmés par des études randomisées contrôlées. F Les sociétés européennes de cardiologie recommandent, à ce stade, de ne pas modifier ces traitements chez les patients suspectés d'être infectés ou porteurs du SARS-CoV-2. • En période d'épidémie de Covid-19, l'administration d'anti-inflammatoires non stéroïdiens doit être évitée, à l'exception de ceux utilisés dans le cadre du traitement d'une maladie chronique. • L'antibiothérapie n'est pas nécessaire en dehors de tout critère de gravité ou de comorbidité (les co-infections bactériennes sont rares). • Les antiviraux semblent intéressants dans la phase précoce de la maladie. • Les agents immunomodulateurs ont un intérêt dans la phase secondaire de l'infection. • Les traitements chroniques (corticoïdes, inhibiteurs de l'enzyme de conversion, sartans) ne doivent pas être arrêtés, afin de ne pas décompenser la maladie chronique. Association of renin-, China Comparative pathogenesis of COVID-19, MERS, and SARS in a nonhuman primate model The race for coronavirus vaccine: a graphical guide HIV DNA vaccine: stepwise improvements make a difference Challenges and advances towards the rational design of mRNA vaccines SARS-CoV infection Dissecting antibody-mediated protection against SARS-CoV-2 From SARS-CoV to SARS-CoV-2: safety and broad-spectrum are Le traitement, non spécifique, est dépendant de la gravité de l'atteinte. Parfois restreint à l'administration d'un antipyrétique, il peut aller jusqu'à une prise en charge très spécialisée en réanimation. Les traitements spécifiques ciblent le cycle viral, mais aussi les conséquences immuno-inflammatoires qui découlent de l'infection. Le vaccin sera la clé d'une pro