key: cord-0957353-p83su5v3 authors: Tortajada-Soler, J. J.; Tauler Redondo, M. P.; Garví López, M.; Lozano Serrano, M. B.; López-Torres López, J.; Sánchez López, M. L. title: Síndrome de encefalopatía posterior reversible en pacientes críticos COVID-19: reporte de dos casos date: 2021-07-30 journal: Rev Esp Anestesiol Reanim DOI: 10.1016/j.redar.2021.05.022 sha: a2cb07c60fab8cdc198af5c85b2fb695f7e07824 doc_id: 957353 cord_uid: p83su5v3 El síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES) es un trastorno neurológico agudo caracterizado por sintomatología variable e imágenes radiológicas características de edema vasogénico parieto-occipital. Está asociado a condiciones clínicas como hipertensión arterial, infección/sepsis, o fármacos citotóxicos/inmunosupresores, entre otros. Se caracteriza fisiopatológicamente por daño endotelial con ruptura de la barrera hematoencefálica (BHE), hipoperfusión cerebral y edema vasogénico. Presentamos dos casos de pacientes críticos COVID-19 que ingresaron por neumonía con necesidad de ventilación mecánica y que tras retirar sedación desarrollaron clínica neurológica aguda y reversible consistente en epilepsia y encefalopatía, asociada a lesiones subcorticales hiperintensas en la resonancia magnética cerebral (RM) compatibles con PRES. El coronavirus SARS-CoV-2 activaría una respuesta inflamatoria que produciría daño en el endotelio cerebral. Este último podría ser desencadenado por liberación de citoquinas, así como por una lesión viral directa, dado que el endotelio expresa receptores ACE2. Esto podría explicar la posible asociación entre PRES y la COVID-19. Posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) is an acute neurological disorder characterized by variable symptoms and radiological images characteristic of vasogenic parietal-occipital edema. It is associated with clinical conditions such as high blood pressure, infection / sepsis, or cytotoxic / immunosuppressive drugs, among others. It is characterized pathophysiologically by endothelial damage with breakdown of blood-brain barrier (BBB), cerebral hypoperfusion, and vasogenic edema. The cases are presented on two critical COVID-19 patients who were admitted to pneumonia requiring mechanical ventilation and who, after removing sedation, developed acute and reversible neurological symptoms consisting of epilepsy and encephalopathy, associated with hyperintense subcortical lesions on brain magnetic resonance imaging (MRI) compatible with PRES. SARS-CoV-2 coronavirus would activate an inflammatory response that would damage brain endothelium. It could be triggered by cytokine release, as well as by direct viral injury, given that endothelium expresses ACE2 receptors. It could explain the possible association between PRES and COVID-19. * Autor para correspondencia. Nombre: Juan José Tortajada Soler. Número telefónico: 650751438. Correo electrónico: jjtortajadasoler@gmail.com (J.J. Tortajada Soler). Dirección postal: C/ Pintor Cabrera 73, 2ºB. 03803. Alcoy (Alicante). En la realización del manuscrito hemos seguido los estándares de comportamiento ético esperado para todas las partes involucradas en el acto de publicación. Se ha solicitado consentimiento informado por escrito de acuerdo a los estándares del comité ético institucional. Los autores presentan una descripción precisa del trabajo realizado, así como una discusión objetiva de su importancia. Los datos subyacentes están representados con precisión en el documento. Las declaraciones son exactas, precisas y objetivas. No se ha realizado ningún experimento sobre humanos, se trata de una descripción de casos clínicos. Financiación. La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro. Autoría. Los autores firmantes cumplen los requisitos de autoría. El síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES) es un trastorno neurológico agudo caracterizado por sintomatología variable e imágenes radiológicas características de edema vasogénico parieto-occipital. Está asociado a condiciones clínicas como hipertensión arterial, infección/sepsis, o fármacos citotóxicos/inmunosupresores, entre otros. Se caracteriza fisiopatológicamente por daño endotelial con ruptura de la barrera hematoencefálica (BHE), hipoperfusión cerebral y edema vasogénico. Presentamos dos casos de pacientes críticos COVID-19 que ingresaron por neumonía con necesidad de ventilación mecánica y que tras retirar sedación desarrollaron clínica neurológica aguda y reversible consistente en epilepsia y encefalopatía, asociada a lesiones subcorticales hiperintensas en la resonancia magnética cerebral (RM) compatibles con PRES. El coronavirus SARS-CoV-2 activaría una respuesta inflamatoria que produciría daño en el endotelio cerebral. Este último podría ser desencadenado por liberación de citoquinas, así como por una lesión viral directa, dado que el endotelio expresa receptores ACE2. Esto podría explicar la posible asociación entre PRES y la COVID-19. Síndrome de encefalopatía posterior reversible; COVID-19; Disfunción endotelial; Encefalopatía; Epilepsia. Posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) is an acute neurological disorder characterized by variable symptoms and radiological images characteristic of vasogenic parietal-occipital edema. It is associated with clinical conditions such as high blood pressure, infection / sepsis, or cytotoxic / immunosuppressive drugs, among others. It is characterized pathophysiologically by endothelial damage with breakdown of blood-brain barrier (BBB), cerebral hypoperfusion, and vasogenic edema. The cases are presented on two critical COVID-19 patients who were admitted to pneumonia requiring mechanical ventilation and who, after removing sedation, developed acute and reversible neurological symptoms consisting of epilepsy and encephalopathy, associated with hyperintense subcortical lesions on brain magnetic resonance imaging (MRI) compatible with PRES. SARS-CoV-2 coronavirus would activate an inflammatory response that would damage brain endothelium. It could be triggered by cytokine release, as well as by direct viral injury, given that endothelium expresses ACE2 receptors. It could explain the possible association between PRES and COVID-19. Posterior reversible encephalopathy syndrome; COVID-19; Endothelial dysfunction; Encephalopathy; Epilepsy. El PRES es una entidad clínica y radiológica descrita por primera vez por Hinchey et al. en 1996 en la que hasta un 40% de casos precisan cuidados críticos debido a complicaciones graves como estatus epiléptico, accidente cerebrovascular o hipertensión intracraneal 1,2 . Este síndrome se caracteriza clínicamente por cefalea, disminución del nivel de conciencia, convulsiones, trastornos visuales y déficits neurológicos. A nivel radiológico presenta edema cerebral vasogénico predominante en la sustancia blanca de regiones parieto-occipitales 1,2 . Además, en el 15-20% de los casos asocian complicaciones hemorrágicas, como hemorragias petequiales y hematomas intraparenquimatosos 3 . El PRES está asociado a diversas condiciones clínicas como insuficiencia renal, hipertensión arterial (HTA), infección/sepsis, preeclampsia/eclampsia, enfermedades autoinmunes o fármacos citotóxicos/inmunosupresores, entre otros. Se caracteriza fisiopatológicamente por daño endotelial agudo con ruptura de la BHE y edema cerebral vasogénico, aunque su patogénesis no se comprende completamente 4,5 . Fugate et al. sugirieron como criterios diagnósticos la asociación de síntomas neurológicos agudos, imagen de edema cerebral vasogénico focal y reversibilidad de los hallazgos 6 . Las pruebas de imagen son importantes en el diagnóstico diferencial, que incluye la leucoencefalopatía multifocal progresiva, la arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía (CADASIL), encefalitis, encefalopatía mitocondrial con acidosis láctica y episodios similares a un accidente cerebrovascular (MELAS), entre otros. La RM es más precisa que la tomografía axial computarizada (TAC) para el diagnóstico 1,2 . El tratamiento es sintomático. Se requiere el empleo de antihipertensivos y/o anticonvulsivantes y la eliminación de la causa subyacente. Si no aparecen complicaciones graves, el pronóstico es favorable 1,2 . Varón de 66 años, con antecedentes de HTA y dislipemia (DLP), que ingresó en la unidad de cuidados intensivos (UCI) del Servicio de Anestesiología con una neumonía por coronavirus SARV-CoV-2 que requirió ventilación mecánica. Durante los primeros días de ingreso, el paciente presentó un síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO) que precisó el uso de aminas vasoactivas junto con necesidad de técnicas de depuración extrarrenal, hemofiltración venovenosa continua (HFVVC) por fracaso renal agudo anúrico con valores de creatinina pico de 2,5 mg/dl. Desde el punto de vista respiratorio, fueron necesarias varias sesiones de decúbito prono en los primeros 10 días y se realizó una traqueotomía para avanzar en el destete respiratorio. De acuerdo al protocolo de la unidad, se le administró lopinavir-ritonavir, hidroxicloroquina, ceftriaxona y levofloxacino durante 5 días, además de dexametasona durante 10 días y heparina de bajo peso molecular (HBPM) a dosis anticoagulantes por cifras máximas de Dímero D de 5.630 ng/ml. Entre el primer día de ingreso y el séptimo recibió tratamiento inmunomodulador con tocilizumab, bariticinib e interferón beta con valores de ferritina de 3.485 ng/ml, IL-6 de 413 pg/ml, PCR de 138 mg/dl y linfocitos de 120 U/mm3. Precisó sedoanalgesia con midazolam a dosis de 20 mg/hora, fentanilo 100 µg/hora y propofol 150 mg/hora. Debido a la mejoría respiratoria el día 13 de evolución se retiró la sedación y durante las siguientes 24-48 horas persistía un bajo nivel de conciencia con Glasgow Coma Scale (GCS) de 9, por lo que se solicitó un electroencefalograma (EEG) que informó de encefalopatía leve. El paciente evolucionó favorablemente con mejoría del nivel de conciencia y GSC de 14. Sin embargo, a los 16 días de ingreso comenzó con clínica de crisis epilépticas focales hemisféricas derechas caracterizadas por clonías hemifaciales izquierdas con generalización secundaria y que cedieron con diazepam 10 mg y levetiracetam 1,5 gramos iv cada 12 horas. Tras estabilización, se realizó TAC que informó de lesiones hipodensas subcorticales parieto-occipitales bilaterales, de predominio derecho (Figura 1). Se planteó el diagnóstico diferencial entre lesiones isquémicas por bajo gasto y un PRES, motivo por el cual se solicitó un angio-TAC de troncos supraaórticos y una RM. A las 24 horas repitió la misma clínica neurológica, por lo que precisó nueva dosis de diazepam y se añadió lacosamida 200 mg iv cada 12 horas. En los EEG se informó de anomalías focales intercríticas que originaban crisis parciales complejas localizadas en el hemisferio derecho. El angio-TAC fue normal y la RM describió lesiones hiperintensas en T2 subcorticales en territorio frontera parietooccipitales. Se planteó, como primera posibilidad, el diagnóstico de PRES (Figura 2) en el contexto de infección grave por COVID-19. Tras la asociación de antiepilépticos y la mejoría del cuadro infeccioso vírico, no aparecieron nuevas crisis. El paciente evolucionó satisfactoriamente, con bradipsiquia leve y tendencia a la desviación ocular izquierda que se resolvieron progresivamente sin otra focalidad neurológica. Varón de 64 años, hipertenso y dislipémico, que ingresó en UCI debido a neumonía por COVID-19. En los primeros días evolucionó a un SDMO que requirió ventilación mecánica, perfusión de noradrenalina y dobutamina además de tratamiento con HFVVC por fracaso renal anúrico con cifras de creatinina máxima de 2,7 mg/dl. Se han propuesto diversas teorías etiopatogénicas para este síndrome. La más aceptada propone que el aumento en la presión sanguínea provoca una alteración de la autorregulación cerebral. No obstante, el 30% de casos presentan valores de presión arterial normales o levemente elevados que no exceden el límite autorregulador. Otra teoría formula que toxinas circulantes endógenas, propias de la preclampsia/eclampsia o la infección/sepsis, o exógenas, como los fármacos citotóxicos/inmunosupresores y las citoquinas proinflamatorias causan una disfunción endotelial 2 . Varios mecanismos fisiopatológicos desencadenados por el coronavirus podrían explicar la disfunción endotelial asociada al PRES. Esta última podría ser provocada por la liberación de citoquinas con el desarrollo de una respuesta sistémica exagerada, así como por una lesión viral directa por SARS-CoV-2, dado que el endotelio del sistema nervioso expresa receptores ACE2 3,7 . En un estudio reciente sobre hallazgos precoces en RM cerebral postmortem en COVID-19, se visualizaron cambios edematosos subcorticales sugestivos de PRES en un paciente 8 . Otros virus como el parainfluenza o el coronavirus del síndrome respiratorio de Oriente Medio se han asociado con el desarrollo de PRES 1,3 . El PRES en la infección por SARS-CoV-2 aún no se ha descrito bien, aunque parece que la COVID-19 está asociada con múltiples factores de riesgo que se han observado en esta entidad 3, 7 . En nuestros casos, las características reversibles clínicas y radiológicas apoyaron el diagnóstico de PRES. Sabemos que la propia infección por SARS-CoV-2 puede producir daño endotelial en el sistema nervioso central, sin embargo no podemos descartar la contribución de otras condiciones clínicas presentes en pacientes críticos COVID-19 como la insuficiencia renal aguda, el SDMO y el tratamiento inmunomodulador, entre ellos el tocilizumab que ha sido relacionado con el síndrome 9 . En el primer caso se descartó etiología isquémica del cuadro con un angio-TAC y la encefalopatía hipertensiva, dado que el paciente mantenía la presión sanguínea estable. Sin embargo, en el segundo sí se registraron fluctuaciones con picos de HTA, que podría haber actuado como factor de riesgo de PRES asociado a complicaciones hemorrágicas, a lo que se suma la posible contribución del tratamiento con HBPM a dosis anticoagulantes en estos pacientes 10 . Desestimamos el diagnostico de encefalitis necrotizante dado el carácter reversible de las lesiones y el patrón radiológico en la RM sin afectación de los tálamos. Como conclusión, el PRES probablemente fue de causa multifactorial: insuficiencia renal, infección grave por SARS-CoV-2, inmunosupresión y/o fármacos citotóxicos. Son necesarios más estudios para determinar la posible relación del cuadro con la COVID-19. Recomendamos tenerlo presente como causa de clínica neurológica aguda en estos pacientes para detectarlo de forma precoz, dado su carácter reversible. Posterior reversible encephalopathy syndrome Hemorrhagic Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome as a Manifestation of COVID-19 Infection Posterior reversible encephalopathy syndrome Understanding posterior reversible encephalopathy syndrome Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome: Associated Clinical and Radiologic Findings Posterior reversible encephalopathy syndrome in patients with COVID-19 Early postmortem brain MRI findings in COVID-19 non-survivors Posterior reversible encephalopathy syndrome during treatment with tocilizumab in juvenile idiopathic arthritis Recomendaciones de consenso SEDAR-SEMICYUC sobre el manejo de las alteraciones de la hemostasia en los pacientes graves con infección por COVID-19