key: cord-0956741-rxco3h7u authors: Fuentes, Blanca; Alonso de Leciñana, María; Calleja-Castaño, Patricia; Carneado-Ruiz, Joaquín; Egido-Herrero, José; Gil-Núñez, Antonio; Masjuán-Vallejo, Jaime; Vivancos-Mora, José; Rodríguez-Pardo, Jorge; Riera-López, Nicolás; Ximénez-Carrillo, Álvaro; Cruz-Culebras, Antonio; Gómez-Escalonilla, Carlos; Díez-Tejedor, Exuperio title: Impacto de la pandemia covid-19 en la organización asistencial del ictus. Plan ictus madrid date: 2020-05-21 journal: Neurologia DOI: 10.1016/j.nrl.2020.05.007 sha: 360b3fde60935d8ba253608626f8adc669f9586c doc_id: 956741 cord_uid: rxco3h7u Resumen Introducción: La sobrecarga asistencial y los cambios organizativos frente a la pandemia COVID-19 podrían estar repercutiendo en la atención al ictus agudo en la Comunidad de Madrid (CM). Métodos: Encuesta estructurada en bloques: características del hospital, cambios en infraestructura y recursos, circuitos de código ictus, pruebas diagnósticas, rehabilitación y atención ambulatoria. Análisis descriptivo según el nivel de complejidad en la atención del ictus (disponibilidad o no de unidad de ictus-UI y de trombectomía mecánica-TM). Resultados: De los 26 hospitales del SERMAS que atienden urgencias en adultos, 22 cumplimentaron la encuesta entre el 16 y 27 de abril. El 95% han cedido neurólogos para atender a pacientes afectados por COVID-19. Se han reducido camas de neurología en el 89,4%, modificado los circuitos en urgencias para ictus en el 81%, con circuitos específicos para sospecha de infección COVID-19 en el 50%, y en el 42% de los hospitales los pacientes con ictus agudo COVID-19 positivos no ingresan en camas de neurología. Ha mejorado el acceso al tratamiento con TM 24h/7d en el propio hospital en 10 hospitales, reduciéndose los traslados interhospitalarios secundarios. Se ha evitado el ingreso de pacientes con AIT o ictus leve (45%) y se han incorporado consultas telefónicas para seguimiento en el 100%. Conclusiones: los cambios organizativos de los hospitales de la CM frente a la pandemia COVID-19 han modificado la dedicación de recursos humanos e infraestructuras de las unidades de neurología y los circuitos de atención del ictus, realización de pruebas diagnósticas, ingreso de los pacientes y seguimiento. Abstract Introduction: The overload of the healthcare system and the organisational changes made in response to the COVID-19 pandemic may be having an impact on acute stroke care in the Region of Madrid. Methods: We conducted a survey with sections addressing hospital characteristics, changes in infrastructure and resources, code stroke clinical pathways, diagnostic testing, rehabilitation, and outpatient care. We performed a descriptive analysis of results according to the level of complexity of stroke care (availability of stroke units and mechanical thrombectomy). Results: The survey was completed by 22 of the 26 hospitals in the Madrid Regional Health System that attend adult emergencies, between 16 and 27 April 2020. Ninety-five percent of hospitals had reallocated neurologists to care for patients with COVID-19. The numbers of neurology ward beds were reduced in 89.4% of hospitals; emergency department stroke care pathways were modified in 81%, with specific pathways for suspected COVID-19 infection established in 50% of hospitals; and COVID-19–positive patients with acute stroke were not admitted to neurology wards in 42%. Twenty-four hour on-site availability of mechanical thrombectomy was improved in 10 hospitals, which resulted in a reduction in the number of secondary hospital transfers. The admission of patients with transient ischaemic attack or minor stroke was avoided in 45% of hospitals, and follow-up through telephone consultations was implemented in 100%. Conclusions: The organisational changes made in response to the COVID-19 pandemic in hospitals in the Region of Madrid have modified the allocation of neurology department staff and infrastructure, stroke units and stroke care pathways, diagnostic testing, hospital admissions, and outpatient follow-up. Desde la detección del primer caso de infección por el coronavirus SARS-CoV2, enfermedad conocida como COVID-19, en la Comunidad de Madrid (CM), se ha producido un rápido incremento en el número de pacientes con esta enfermedad sobrepasando la capacidad asistencial hospitalaria. Esto ha obligado a redistribuir los recursos humanos y materiales, estableciendo salas de hospitalización dedicadas en exclusiva a esta infección, reduciendo las camas de hospitalización de otros servicios médicos y quirúrgicos. En la CM la atención al ictus agudo está bien establecida desde la puesta en marcha del Plan de Ictus Madrid. [1, 2] Éste contempla la atención prioritaria de los pacientes con ictus agudo por los servicios de emergencias y de urgencias hospitalarias, su ingreso en unidades de ictus (UI), y el acceso a tratamientos de reperfusión en el caso del infarto cerebral (trombolisis intravenosa-TIV y trombectomía mecánica-TM). A causa de la pandemia por COVID-19, es posible que la sobrecarga asistencial y los cambios organizativos estén repercutiendo en la atención a los pacientes con ictus, que pueden quedar en un segundo plano al reestructurarse todo el sistema sanitario para otorgar atención preferente a los pacientes con COVID-19. Pero no sólo los cambios organizativos, también el propio miedo de la población a contagiarse por acudir a un hospital con otra enfermedad, podría resultar en demoras en la solicitud de atención y, consecuentemente, en la pérdida de oportunidad de recibir el tratamiento del ictus agudo, tal como se ha reportado en China. [3] Entre los factores que pueden condicionar el pronóstico de los pacientes con ictus en el contexto de una pandemia como la actual destacan el riesgo de exposición al virus en el hospital y la reducción del acceso a los recursos diagnósticos y terapéuticos como consecuencia de los cambios organizativos realizados en los hospitales para hacer frente a la pandemia. Además de asegurar la mejor atención a los pacientes con ictus, es necesario proteger de posibles contagios a los profesionales sanitarios. Por todo ello, instituciones sanitarias, sociedades científicas, y grupos de expertos como el Grupo Multidisciplinar Ictus Madrid y su Comité de Neurología, han emitido recomendaciones de organización asistencial para asegurar la calidad de la atención del ictus en este contexto histórico. [4] [5] [6] [7] [8] [9] Sin embargo, ante la sorpresa que ha supuesto la magnitud de la pandemia en nuestro medio, y atendiendo fundamentalmente al criterio de la demanda diaria de atención al COVID-19, estos cambios organizativos se han ejecutado de forma independiente en cada hospital, sin una clara hoja de ruta común, llevando a muchos de los hospitales generales a convertirse prácticamente en monográficos para COVID-19. Nuestro objetivo es evaluar la repercusión de esta pandemia en los recursos y circuitos de atención destinados al ictus agudo en la CM. El Comité de Neurología del Grupo multidisciplinar Ictus Madrid ha elaborado una encuesta estructurada en seis bloques: (1) características del hospital; (2) cambios en la infraestructura y recursos humanos de Neurología; (3) Cambios en la atención al código ictus; (4) Cambios en la realización de pruebas diagnósticas; (5) Rehabilitación; (6) Atención a pacientes ambulatorios (Material suplementario). Con el objetivo de obtener la mayor cobertura de hospitales de la CM, la encuesta ha sido distribuida a los miembros de la Asociación Madrileña de Neurología con la colaboración del Foro Ictus, grupo de trabajo que integra a neurólogos y otras especialidades con especial dedicación o interés en ictus, y que tiene larga experiencia en el desarrollo de protocolos asistenciales, actividades docentes y de investigación en ictus. Hemos utilizado el software REDCap (Research Electronic Data Capture), alojado en el servidor del Instituto de Investigación IdiPAZ, para el diseño de la encuesta y almacenamiento de los resultados. REDCap es una plataforma de software seguro de internet, diseñada para la captura de datos en estudios de investigación, que proporciona una interfaz intuitiva para la captura de datos que permite su trazabilidad y exportación a diferentes programas de análisis estadísticos e interoperabilidad con fuentes externas. [10] Resultados: De los 26 hospitales del Servicio Madrileño de Salud (SERMAS) que atienden urgencias en adultos, 22 cumplimentaron la encuesta entre los días 16 y 27 de abril. De ellos, 8 eran hospitales con UI y disponibilidad de TM (hospitales UI+TM), 4 hospitales con UI pero sin TM (hospitales UI) y 10 hospitales sin UI, lo que representa una respuesta global del 78,5% (100% hospitales UI+TM, 100% hospitales UI y 71,4% de hospitales sin UI). A continuación, se resumen los principales cambios organizativos según la existencia o no de UI y de TM.  Hospitales con UI y disponibilidad de TM: En el 87,5% de los hospitales de este nivel asistencial se han reducido las camas de hospitalización convencional de neurología y en tres de ellos se ha trasladado todo el servicio a otras áreas del hospital. Tal como se detalla en la figura 1A, la disponibilidad de camas de UI también se ha modificado en siete hospitales, bien por reducción del número de éstas o por compartirlas otros servicios, y en dos hospitales se ha cedido toda la infraestructura de la UI a otras unidades de cuidados semicríticos. Con respecto a los recursos humanos, todos los hospitales con UI y TM han cedido facultativos y residentes a las áreas de hospitalización COVID-19 y en dos de ellos ha disminuido el número de integrantes de la guardia de neurología. En tres hospitales se ha modificado el circuito de código ictus en el área de urgencias para todos los pacientes, en otros tres lo han hecho sólo para los casos con sospecha inicial de infección por COVID-19 y en seis se ha cambiado el área donde habitualmente se administraba la TIV. En siete de los ocho hospitales se ha realizado TC de tórax simultáneo al TC cerebral para detectar precozmente una posible infección COVID-19. Con respecto a la TM cinco hospitales reportan una modificación en los criterios de indicación de este procedimiento durante la pandemia y todos coinciden en que se ha facilitado su disponibilidad en el propio centro al organizarse guardias localizadas de los neurorradiológos intervencionistas 24h/7d en las semanas de mayor incidencia de la epidemia en Madrid. Esto ha permitido reducir los traslados secundarios interhospitalarios de pacientes con ictus (Figura 1B). En la mitad de los hospitales los pacientes con ictus agudo permanecieron en el área de urgencias hasta la confirmación de la negatividad de la infección por PCR. Se decidió ingreso de los pacientes con ictus e infección confirmada COVID-19 en camas de Neurología en cuatro hospitales. Por otra parte, los pacientes con AIT o ictus leve con criterios de ingreso ingresaron fueron remitidos a observación domiciliaria en la mitad de los hospitales (figura 1B). Las modificaciones en la realización de pruebas diagnósticas en los pacientes con ictus agudo se detallan en la figura 1C. En el 25% de los hospitales de este nivel se registraron demoras en los tiempos puerta-tomografía computarizada (TC) y puerta-angio-TC (ATC), al igual que en uno de los 3 centros que realizan rutinariamente estudios de TC-perfusión. Se han dejado de indicar estudios neurosonológicos en las primeras 24 horas en el 57,1%. Con respecto a los estudios cardiológicos, se ha suspendido la realización rutinaria de ETT en dos hospitales, y se han pospuesto a después del alta hospitalaria en otros dos. Hasta la mitad de estos hospitales han dejado de realizar ETE como parte del estudio etiológico durante la hospitalización y en tres se pospusieron. Finalmente, la monitorización prolongada del ritmo cardíaco también sufrió cambios, dejándose de indicar de forma rutinaria en tres de los ocho hospitales y posponiéndose su realización en cuatro (figura 1C). Sólo uno de los ocho hospitales con UI y TM señala que no se ha modificado el tratamiento rehabilitador en los pacientes con ictus agudo, en dos se ha retrasado el inicio de la fisioterapia, en uno se han reducido las camas de rehabilitación hospitalaria, y en tres se ha potenciado la rehabilitación ambulatoria. Se ha reportado mayor dificultad para el traslado a centros de media/larga estancia en cinco hospitales, y en dos se están produciendo altas a domicilio sin tratamiento rehabilitador programado hasta el cese de la pandemia, siempre teniendo en cuenta las situaciones sociales y familiares del paciente. El seguimiento ambulatorio de los pacientes con ictus se ha suprimido completamente o se han reprogramado las consultas presenciales en siete de los ocho hospitales con UI+TM. Destaca que en el 100% están realizando seguimientos telefónicos (en uno de ellos con posibilidad de videollamada si se considera necesario). De los 6 hospitales de este nivel que cuentan con laboratorio de neurosonología con agenda para pacientes ambulatorios, se ha suprimido esta actividad en todos ellos. Sólo uno de los 8 hospitales de este nivel asistencial disponía de actividad de Clínica de AIT y se han sustituido las visitas presenciales por seguimiento telefónico.  Hospitales con UI: La pandemia COVID-19 ha supuesto también una reducción de camas de hospitalización de neurología en tres hospitales de este nivel, con traslado de los recursos de Neurología a otra área del hospital en uno de ellos. Las camas de UI se han reducido en la mitad de los centros, cedido por completo en uno o compartido con otros servicios en dos de los 4 hospitales con UI. En el 100% se han cedido facultativos de Neurología a salas de hospitalización para pacientes COVID-19 así como residentes en el caso de los dos hospitales con programa de formación MIR en Neurología. Sólo en uno de los hospitales con UI se reporta una reducción del número de integrantes de la guardia de Neurología (figura 2A). En la mitad de los hospitales con UI se ha modificado el circuito de código ictus y en todos se ha habilitado uno independiente para los casos de sospecha de infección COVID-19. A diferencia de los hospitales con UI y TM, en ninguno de los cuatro hospitales con UI se ha considerado la realización de TC de tórax simultáneo a la realización de la TC cerebral. En el 75% los pacientes COVID-19 positivos ingresaron en camas de Neurología y en ninguno de los hospitales de este nivel asistencial los pacientes con ictus agudo permanecieron en el área de urgencias hasta obtener los resultados de confirmación de infección COVID-19. Hasta el 50% de estos hospitales refieren una reducción de los traslados interhospitalarios en fase aguda y en uno de ellos los pacientes con AIT o ictus leve fueron remitidos a observación domiciliaria (figura 2B). Con respecto a la realización de las pruebas diagnósticas, el impacto de los cambios asistenciales es similar al de los hospitales con UI y TM. Así, el 25% refiere demoras en los tiempos puerta-neuroimagen. En la mitad de los hospitales con UI se ha dejado de hacer de forma rutinaria el estudio neurosonológico urgente y en uno de ellos se ha pospuesto su realización tras el alta. Los estudios cardiológicos también se han visto afectados en uno de los cuatro hospitales dejándose de realizar de forma rutinaria el ETT y posponiendo la realización de ETE. Sin embargo, en ninguno de ellos se ha modificado la realización de monitorización prolongada del ritmo cardiaco. (figura 2C). Sólo uno de los hospitales con UI refiere que no se ha visto afectado el tratamiento rehabilitador, en dos se ha retrasado el inicio de la fisioterapia, en uno se ha potenciado la rehabilitación ambulatoria, y en otro, de forma excepcional, se han dado altas a domicilio sin tratamiento rehabilitador inmediato, siempre que la situación clínica y social del paciente lo permitiese. Dos hospitales señalan mayor dificultad de acceso a camas de centros de media o larga estancia. En cuanto al seguimiento ambulatorio, se han suprimido completamente las consultas presenciales en el 75% de los hospitales con UI, se han reprogramado en el 50% y se realizan consultas telefónicas en el 100%. En los 2 hospitales de este nivel que disponen de laboratorio de neurosonología con agenda para pacientes ambulatorios se ha suprimido la actividad durante la pandemia. Sólo uno cuenta con clínica de AIT y señala que su actividad no se ha modificado.  Hospitales sin UI: Se han reducido las camas asignadas a Neurología en siete de los ocho hospitales que cuentan con este recurso y en dos se han trasladado a otras áreas del hospital. El 90% de los hospitales sin UI han cedido facultativos a la asistencia de pacientes COVID-19, y dos de los tres que cuentan con programa de formación MIR, también han cedido los residentes a salas COVID-19 (figura 3A). Un hospital sido dotado guardia de neurogía 24h/7d a partir del inicio de la pandemia por COVID-19. En seis hospitales sin UI se ha modificado el circuito asistencial de ictus en la urgencia, pero sólo en tres se ha habilitado un circuito para pacientes con ictus agudo y sospecha de infección por COVID-19. En el 30% se ha implementado la realización de TC de tórax simultáneo al TC cerebral. En cuatro hospitales los pacientes con ictus permanecen en la urgencia hasta los resultados de la prueba diagnóstica de infección COVID-19. En la mitad de los hospitales sin UI que cuentan con camas propias de neurología se han ingresado pacientes con ictus agudo e infección COVID-19. Al igual que en otros niveles asistenciales se han reducido los traslados interhospitalarios en fase aguda y se han remitido pacientes con AIT o ictus leve a observación domiciliaria (figura 3B). Las pruebas diagnósticas en el ictus agudo y el estudio etiológico del mismo se han visto también afectadas, pero con menor impacto que en los otros niveles asistenciales. Así, sólo un hospital reporta mayor demora en la realización de los estudios de neuroimagen. Los estudios Doppler transcraneal (DTC) se han dejado de hacer en los dos hospitales que los realizaban habitualmente y uno de ellos reporta una demora en los estudios de eco-Doppler cervical. En tres hospitales sin UI los estudios cardiológicos se han dejado de hacer de forma rutinaria o se han pospuesto tras el alta. Los estudios neurosonológicos (no de fase aguda) se han dejado de hacer como práctica habitual en cuatro hospitales sin UI o presentan mayor demora en uno (figura 3C). El 90% han observado un cambio en el acceso a los recursos de rehabilitación, con retraso en el inicio de la fisioterapia en el 60%, reducción en el número de camas de rehabilitación y restricción en el acceso a camas de media/larga estancia en el 20%, y altas a domicilio sin completar el tratamiento rehabilitador hasta que se resuelva esta situación pandémica en el 30%. Finalmente, en cuanto al seguimiento ambulatorio, en el 100% se han suprimido las consultas presenciales, sustituyéndolas por consultas telefónicas, y en el 60% se han reprogramado las consultas en las que se ha considerado necesaria la valoración presencial. El único hospital sin UI que cuenta con clínica de AIT ha suprimido su actividad. Este estudio pone en evidencia los importantes cambios organizativos en la atención a los pacientes con ictus que se han puesto en marcha en la CM como consecuencia de la pandemia COVID-19. Con la excepción de un hospital sin UI, en todos los demás hospitales que han respondido a la encuesta se han cedido neurólogos para la asistencia directa a pacientes afectados por COVID-19 bien en salas monográficas o en áreas de urgencias. Además, se han reducido camas de neurología en el 89,4% de los hospitales. El código ictus se ha visto modificado en el 81%, con la creación de circuitos específicos para pacientes con sospecha de infección por COVID-19 en el 50% y en el 42% de los hospitales los pacientes con ictus agudo e infección por COVID-19 han sido hospitalizados en camas externas a neurología. Como contrapartida a estas limitaciones asistenciales, hay que destacar que se han conseguido recursos adicionales que han permitido mitigar las dificultades en la atención a los pacientes con ictus, como la concesión de una guardia de neurología en un hospital sin UI y la mayor accesibilidad al tratamiento con TM 24h/7d en el propio hospital tanto en los 7 hospitales públicos con UI y TM como en otros 3 hospitales concertados (uno de cada nivel asistencial al ictus). Esto ha permitido reducir los traslados interhospitalarios secundarios. Según los datos oficiales de la Consejería de Sanidad, a fecha del 27 de abril de 2020, último día en que se recibieron las encuestas, el total de ingresos hospitalarios acumulados desde el inicio de la pandemia era de 39.634, de los que 3.338 habían requerido cuidados intensivos. [11] Si tenemos en cuenta que el SERMAS dispone de un total de 14.334 camas hospitalarias [12] y que el máximo de pacientes hospitalizados ascendió a 15.227 entre los días 30 de marzo y 1 de abril, es evidente el importante esfuerzo organizativo, con redistribución de la plantilla para atender a pacientes infectados por COVID-19, dedicación de la mayor parte de las camas hospitalarias del SERMAS y de otros centros hospitalarios privados y creación de hospitales de campaña y hoteles medicalizados para absorber toda esta demanda de ingresos. En este escenario, la atención a pacientes con ictus se ha visto interferida, tal como se ha recoge en esta encuesta. Algunos autores han sugerido una reducción en el número de ingresos hospitalarios por pacientes con ictus como consecuencia de la pandemia, [8, 13, 14] si bien también se ha observado un aumento de hasta el 41% el número de TM. [14] Se ha señalado que el temor al contagio por COVID-19 podría explicar una menor activación de código ictus por parte de los pacientes. [3, 8, 13] Sin embargo, en nuestro medio, según datos no publicados del registro de códigos ictus del SUMMA-112 en la CM, en el periodo trascurrido entre la declaración del estado de alerta (14 de marzo) y el 22 de abril (último día con datos disponibles en el momento de redactar este artículo), se atendieron 167 pacientes, lo que significa un descenso de 23 casos (12%) respecto a la media de los dos años anteriores (185 en el año 2018 y 195 en el año 2019), cifra que se encuentra justo en el rango de la desviación estándar del promedio mensual de los dos últimos años. Por tanto, a la espera de resultados de estudios epidemiológicos que confirmen si realmente se ha producido una menor tasa de hospitalizaciones por ictus, otras dos circunstancias podrían explicar esta percepción: la presentación simultánea de la infección por COVID-19 e ictus por lo que el paciente ingresaría en camas de aislamiento COVID-19 y podría no ser registrado como ictus al quedar fuera de los circuitos asistenciales habituales para este proceso; y la evitación del ingreso en los pacientes con AIT o ictus leves que son remitidos a observación domiciliaria tras su diagnóstico en el área de urgencias, por lo que no computan en los registros hospitalarios de ictus. En este sentido, una de las aportaciones más destacadas de esta encuesta es poner de manifiesto que en aproximadamente la mitad de los hospitales de la CM se están produciendo ambas. Estas decisiones tienen el objetivo de intentar minimizar el riesgo de transmisión intrahospitalaria de la infección COVID-19 en los pacientes con ictus, que les podría haber supuesto un riesgo adicional de peor evolución. [15] Otros países y sistemas sanitarios han tomado medidas similares. [16] Sin embargo, llama la atención que a pesar de estas recomendaciones para evitar que los pacientes con ictus agudo e infección COVID-19 compartan las áreas de hospitalización con pacientes sin ella, [9] en el 58% de los hospitales los pacientes con ictus e infección COVID-19 ingresan en camas de neurología. Este resultado podría explicarse por un posible defecto en la redacción de la cuestión en la encuesta, en la que se preguntaba si los pacientes con esta infección ingresaban en camas de neurología, pudiendo haberse interpretado por algunos respondedores que la pregunta se refería al ingreso a cargo de neurología, aunque la cama se encontrase situada en un área de aislamiento exclusiva para COVID-19. Y es que, aunque no se ha preguntado específicamente, nos consta que en muchas unidades de neurología se han organizado equipos de neurólogos para atender a los pacientes con ictus agudo en áreas de aislamiento COVID-19, e incluso, se han instalado UI ad hoc para estos pacientes. Otro de los aspectos interesantes que hemos recogido es la reducción de traslados interhospitalarios por ictus, por lo que es posible que, a igualdad de frecuencia de ictus, el número de ingresos hospitalarios que habitualmente se registran en los hospitales con UI haya quedado diluido al atenderse en hospitales sin este recurso. Esta reducción, más allá de ser una posible explicación de la percepción de menor incidencia de ictus durante la pandemia, ha sido una decisión organizativa destinada a evitar la propagación de la pandemia a la vez que mejorar la atención a los pacientes graves con ictus y que se ha podido llevar a cabo gracias al apoyo de la Dirección General del SERMAS, que ha facilitado la disponibilidad del tratamiento con TM 24h/7d en los 7 centros que participan habitualmente en los turnos rotatorios semanales de tres hospitales de guardia para TM y la gestión centralizada de los recursos de rehabilitación y de continuidad de cuidados de media y larga estancia. Destaca también el esfuerzo de los hospitales concertados para dar respuesta a la atención a pacientes con ictus agudo favoreciendo el acceso a la TM. Teniendo en cuenta la extensión de la pandemia y la posibilidad de que muchos pacientes con ictus agudo estén infectados por COVID-19 en el momento del inicio de los síntomas y, por ello, ser potenciales fuentes de contagio intrahospitalarios tanto para otros pacientes como para el personal sanitario, otra de las recomendaciones es la realización de un TC de tórax de forma simultánea al TC cerebral para así tener datos de sospecha de infección antes de la llegada de los resultados de la PCR. [7, 9] En este sentido, su implantación ha sido desigual dependiendo del tipo de hospital. Así, hasta el 87,5% de los hospitales con UI+TM la han incorporado, lo que contrasta con el 0% de los hospitales con UI y el 30% de los hospitales sin UI. El tratamiento rehabilitador tras el ictus también se ha visto interferido, con un retraso en el inicio de la fisioterapia durante la fase aguda, reducción de camas de rehabilitación y la necesidad de proceder al alta hospitalaria sin completar el tratamiento rehabilitador hasta que se pueda facilitar éste de forma segura, para evitar el riesgo de contagio tanto de los pacientes que no han sufrido la infección por COVID-19 como de los profesionales sanitarios. En países como EE.UU. se ha reportado un impacto similar en el acceso a la rehabilitación. [8] Conviene señalar también el cambio de paradigma que ha supuesto esta pandemia en cuanto a la reorganización de la asistencia ambulatoria, que nos está obligando a reinventarnos y pasar de ser una especialidad eminentemente basada en la exploración clínica directa a la incorporación de las evaluaciones telefónicas y de telemedicina. [17, 18] Otro de los retos en la atención a los pacientes con ictus durante esta pandemia ha sido la realización de pruebas complementarias en el estudio etiológico del ictus isquémico, especialmente en lo que se refiere a la neurosonología y a la ecocardiografía. En aproximadamente la mitad de los hospitales, independientemente de su nivel de complejidad en la atención al ictus, estas pruebas ecográficas han dejado de hacerse de forma rutinaria, lo que ha afectado especialmente a la ecocardiografía transesofágica, que prácticamente ha desaparecido durante la hospitalización del paciente con ictus. La principal fortaleza de este estudio basado en una encuesta es el hecho de haber sido respondida por el 100% de los hospitales que participan en los circuitos de código ictus y el 71,4% de los hospitales sin Unidad de Ictus (pero a los que pueden llegar pacientes con ictus por sus propios medios, o sufrir ictus intrahospitalarios), y si atendemos a criterios de número de camas hospitalarias, representa al 95,6% de las camas hospitalarias de los hospitales de niveles de complejidad 1, 2 y 3 del SERMAS. Su principal limitación es que refleja los cambios producidos en un periodo muy concreto de la pandemia, cuando se ha empezado a producir el descenso de las hospitalizaciones por infección COVID-19 en nuestra comunidad, y no recoge los cambios organizativos que se están poniendo en marcha ahora para hacer frente a posibles repuntes de la infección y a la apertura de la actividad asistencial habitual de estos hospitales. Por ello, tenemos la previsión de realizar una nueva encuesta al finalizar la pandemia y así tener la fotografía global de la evolución y resultados de los cambios organizativos en la atención a los pacientes con ictus agudo en este contexto pandémico. Tampoco hemos podido analizar el impacto directo que han supuesto en el pronóstico de los pacientes con ictus agudo atendidos en este periodo de tiempo, que deberá ser objeto de estudios a partir de registros de casos diferenciando aquellos que simultáneamente padecían la infección por COVID-19 y los que no estaban contagiados. En conclusión, los cambios organizativos implementados en los hospitales de la CM para hacer frente a la pandemia COVID-19 han modificado el funcionamiento normal de las unidades de neurología, tanto en la dedicación de recursos humanos como la disponibilidad de infraestructuras. En lo que respecta al código ictus se han producido modificaciones en los circuitos asistenciales, realización de pruebas diagnósticas, lugar de ingreso de los pacientes y seguimiento ambulatorio. Esta situación, nos debe servir de aprendizaje para tener preparados planes de contingencia que nos permitan ofrecer la mejor atención a los pacientes con ictus en situaciones de emergencia sanitaria similares a la que estamos viviendo. Atención a los pacientes con ictus en la Comunidad de Madrid Plan de Atención a pacientes con Ictus en la Comunidad de Madrid Challenges and Potential Solutions of Stroke Care During the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak Clinical guide for the management of stroke patients during the coronavirus pandemic Temporary Emergency Guidance to US Stroke Centers During the COVID-19 Pandemic Protected Code Stroke Management of acute ischemic stroke in patients with COVID-19 infection: Report of an international panel Acute Stroke Care in the Coronavirus Disease Atención al ictus agudo durante la pandemia por COVID-19. Recomendaciones Plan Ictus Madrid The REDCap consortium: Building an international community of software platform partners The Baffling Case of Ischemic Stroke Disappearance from the Casualty Department in the COVID-19 Acute stroke management pathway during Coronavirus-19 pandemic Cerebrovascular disease is associated with an increased disease severity in patients with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A pooled analysis of published literature EXPRESS: COVID-19 and Stroke -A Global World Stroke Organisation perspective ¿Va a cambiar la neurología tras la pandemia de Covid-19 en los próximos cinco años La gestión de la asistencia neurológica en tiempos de la pandemia de Covid-19