key: cord-0953960-jkeb69u4
authors: Gérvas, Juan; Meneu, Ricard
title: Las crisis de salud pública en una sociedad desarrollada. Aciertos y limitaciones en España. Informe SESPAS 2010
date: 2010-11-20
journal: Gac Sanit
DOI: 10.1016/j.gaceta.2010.06.009
sha: 8363bf6eb8684110c17fbc495d947d12d17f86fa
doc_id: 953960
cord_uid: jkeb69u4

The perception, acceptability and management of risks are social construction. Consequently, in managing public health crises, the gap between facts, beliefs and feelings tests the responsiveness of official institutions to health alarms that can be objective, potential, or imaginary. On balance, a strong point of the Spanish experience of health crises is the presence of clinicians and public health officers working in an organization capable of responding adequately, although the quasi-federal Spanish political structure has both advantages and disadvantages. Weaknesses include the low profile given to public health and a management structure that relies too heavily on partitocracy. The management of these crises could be improved by transferring greater scope to health professionals in decisions about crisis identification and management (with transparency) and limiting bureaucratic inertia. For some, health crises involve visibility or business opportunities (not always legitimate). Therefore, the perception of crisis will increasingly rest less in the hands of experts and more in those of groups interested in spreading these crises or in providing solutions. While progress is needed to develop participation in strategies to respond to emerging crises, even more essential is the involvement of all healthcare levels in their preparation and dissemination.

Palabras clave: Riesgos Crisis sanitarias Gestió n Participació n Preparació n R E S U M E N La percepció n, la aceptabilidad y la gestió n de los riesgos son construcciones sociales, por lo que en el manejo de las crisis de salud pú blica la distancia entre hechos y creencias y sentimientos pone a prueba la capacidad de respuesta de las instituciones oficiales sanitarias ante alarmas que pueden ser objetivas, potenciales o imaginarias. Del balance de la experiencia españ ola ante crisis sanitarias destaca como punto fuerte la presencia de profesionales clínicos y de salud pú blica en una organizació n capaz de dar respuestas adecuadas, si bien la estructura política españ ola, casi federal, tiene ventajas e inconvenientes. Como puntos dé biles destacan la escasa relevancia concedida a la salud pú blica y una gestió n sanitaria excesivamente dependiente de los aparatos partitocrá ticos. Tanto transferir a los profesionales sanitarios mayores espacios en las decisiones sobre la identificació n y la gestió n de las crisis (con transparencia) como limitar la inercia burocrá tica pueden ayudar a mejorar la gestió n de las crisis sanitarias. Para algunos, las crisis pueden suponer oportunidades (no siempre legítimas) de negocio o protagonismo, por lo que la percepció n de las crisis cada día será má s ajena a los expertos y má s determinada por colectivos interesados en propagarlas o aportar soluciones. Se necesita avanzar en el desarrollo participativo de estrategias de respuesta a las crisis emergentes, pero má s aú n en la implicació n de todos los niveles sanitarios en su elaboració n y conocimiento.

& 2010 SESPAS. Publicado por Elsevier Españ a, S.L. Todos los derechos reservados.

Public health crises in a developed society. Successes and limitations in Spain.

Keywords:

The perception, acceptability and management of risks are social construction. Consequently, in managing public health crises, the gap between facts, beliefs and feelings tests the responsiveness of official institutions to health alarms that can be objective, potential, or imaginary. On balance, a strong point of the Spanish experience of health crises is the presence of clinicians and public health officers working in an organization capable of responding adequately, although the quasifederal Spanish political structure has both advantages and disadvantages. Weaknesses include the low profile given to public health and a management structure that relies too heavily on partitocracy. The management of these crises could be improved by transferring greater scope to health professionals in decisions about crisis identification and management (with transparency) and limiting bureaucratic inertia. For some, health crises involve visibility or business opportunities (not always legitimate). Therefore, the perception of crisis will increasingly rest less in the hands of experts and more in those of groups interested in spreading these crises or in providing solutions. While progress is needed to develop participation in strategies to respond to emerging crises, even more essential is the involvement of all healthcare levels in their preparation and dissemination.

& 2010 SESPAS. Published by Elsevier Españ a, S.L. All rights reserved.

En sentido amplio podríamos entender el sistema sanitario como el conjunto de respuestas má s o menos organizadas que da una sociedad a los problemas de salud, aunque en sentido estricto se refiera a las instituciones con mandato para ocuparse de los problemas de salud personales o colectivos. Pero la percepció n, la aceptabilidad y la gestió n de los riesgos son construcciones sociales 1-3 . Estas construcciones derivan de los distintos modos en que cada colectividad articula una particular configuració n de ideas sobre lo que se considera especialmente indeseable y las situaciones en que esto puede ocurrir. Así, el temor a una rara encefalopatía espongiforme procedente de reses infectadas puede llevar a diezmar la cabaña en algunos países, al tiempo que otros solicitan el envío de las piezas sacrificadas, ansiosos de poder consumir bocados tan escasos en su dieta, asumiendo la baja probabilidad del contagio como menos indeseable que la malnutrició n generalizada.

La configuració n y la aceptabilidad de las respuestas institucionales ante riesgos de magnitudes comparables muestra enormes variaciones. En una expresió n sumamente grá fica, gracias a las )vacas locas* los fumadores europeos dejaron de comer carne. No se acoge y cumple igual la exigencia de disponer de cadenas ante una nevada que la limitació n general de velocidad o la obligatoriedad del cinturó n de seguridad. Tampoco son proporcionadas las respuestas ante la amenaza del terrorismo religioso si se comparan las sevicias infligidas en los aeropuertos con la ausencia de controles en los trenes de cercanías, aunque este ú ltimo haya sido el escenario de nuestra mayor catá strofe de origen humano en el siglo.

Las crisis sanitarias está n aquí para quedarse, y nuestra voluble percepció n de riesgos las hará má s frecuentes e impredecibles.

Un sistema sanitario atento a las necesidades de la població n está obligado a perfeccionar los instrumentos para garantizar una adecuada preparació n ante sus eclosiones.

Para ello, la reflexió n sobre los requisitos de su gestió n y la participació n ciudadana en estos procesos son tareas que requieren un abordaje cada vez má s profundo.

Casi todas las )crisis humanitarias*, las provocadas por cualquier tipo de catá strofe (terremotos, maremotos, huracanes, guerras, hambrunas, etc.), implican dañ os para la salud de los afectados. No obstante, la apelació n retó rica a las crisis hace que una bú squeda electró nica en inglé s de )crisis* y )salud* devuelva mayoritariamente informació n sobre las carencias de aseguramiento sanitario y la epidemia de obesidad estadounidenses. Sin embargo, en este texto nos centramos en algunas de las específicamente relacionadas con las condiciones sanitarias, que etiquetamos reductivamente como )crisis de salud pú blica*.

El propio manejo de las crisis de salud pú blica es una expresió n cultural que pretende dar respuesta a problemas sentidos por las poblaciones, en ocasiones sus meros miedos atá vicos, cuando ponen a prueba la capacidad de respuesta de las instituciones oficiales sanitarias. La crisis en sí y su gestió n no pueden separarse de la cultura en que está n inmersos el sistema sanitario y la sociedad. En nuestras sociedades desarrolladas se han instalado culturas del despilfarro y de la bú squeda de la salud permanente en lo sanitario 4, 5 . Estas dos culturas explican en parte la sucesió n de crisis, que pueden ser objetivas, potenciales o imaginarias.

En la definició n y la gestió n de las crisis es esencial considerar la percepció n del riesgo, cuestió n compleja que contribuye a explicar la dispar respuesta a las sucesivas crisis de salud pú blica por la enorme distancia entre los hechos, las creencias y los sentimientos 6, 7 . La percepció n del riesgo ha cambiado tambié n por la globalizació n, por la inmediatez y la cercanía que conllevan los nuevos usos de los medios de comunicació n. Lo que antes parecía lejano y ajeno entra ahora rá pidamente en casa y en nuestros corazones y mentes, de manera que el riesgo se vive como cierto y cercano, como algo que nos conmociona por má s que sea distante e improbable 8,9 . Las crisis de salud pú blica se ven constantemente como nuevas y distintas, y es cierto que siempre sorprenden, pero tambié n que tienen mucho de esperables y de repetidas. Por supuesto, las crisis tienen en comú n lo que las caracteriza: un problema de salud (evidente, posible o quimé rico) que amenaza a una població n, de forma que é sta reacciona con un sentimiento de riesgo y conmoció n que reclama una respuesta sanitaria inmediata, y a veces desproporcionada. En este sentido, conviene distinguir las crisis de salud pú blica generales de las má s concretas asociadas a las catá strofes, pues en é stas el dañ o es general y objetivable, y la percepció n previa del riesgo puede ser inexistente.

Las crisis de salud pú blica en los países desarrollados se han asociado clá sicamente a la alimentació n y a las infecciones, y crearon un imaginario colectivo ante problemas que cercenaban incontables vidas hasta mediados del siglo XX. En Españ a son ejemplos de estas crisis clá sicas generales las conocidas por sus denominaciones populares como )el síndrome del aceite tó xico*, las sucesivas de neumonía por Legionella, la contaminació n por Salmonella en pollos precocinados, la de la gripe A y la de las )vacas locas* 8, 9 . A ellas se han añ adido las nuevas crisis de salud pú blica por contaminació n ambiental, que expresan nuevos riesgos y miedos, como la del Prestige y la de Aznalcó llar.

En los añ os de democracia, ya un tercio de siglo, hemos sufrido en Españ a todo tipo de crisis, y algunas se han resuelto sin mayores contratiempos, como la contaminació n por Salmonella en pollos precocinados en la comunidad autó noma de Castilla-La Mancha, o la crisis de asma aguda desencadenada por la descarga de soja en el puerto de Barcelona. En ambos casos funcionaron adecuadamente los mecanismos sanitarios, políticos y de comunicació n, se mantuvo en su justo té rmino la respuesta sanitaria, hubo transparencia, se identificó el origen del problema, se compensaron los dañ os y se tomaron medidas para evitar su repetició n. Lo mismo ha sucedido en las sucesivas crisis por neumonía por Legionella, en las cuales se cuenta, ademá s, con una amplia experiencia. Es comú n a todas estas crisis su delimitació n geográ fica y temporal, lo que facilitó una prudente respuesta institucional. Contrasta vivamente con la resolució n de las crisis mencionadas otras en que la alarma de la població n no se ha contenido y la respuesta ha sido manifiestamente mejorable. Por ejemplo, la del )síndrome del aceite tó xico*, la de las )vacas locas* y má s recientemente la de la gripe A. En el primer caso la situació n fue típicamente española, tambié n en su gé nesis, por un mercado fuera de los cauces legales de comercializació n de aceite de colza como si fuera de oliva, lo que implica toda una cultura de corrupció n, la existencia de canales comerciales paralelos, la expectativa de comprar )bueno, bonito y barato*, a lo que se añadió el dé bil desarrollo sanitario en una incipiente democracia, en 1981. En los otros dos casos el problema fue internacional, circunscrito bá sicamente a la Unió n Europea la crisis de las )vacas locas* y mundial en el de la gripe A. Poco se puede aprender de otras naciones, pues en ellas se cometieron similares errores en estas mismas crisis. Quizá se pueda decir que las crisis se manejan mejor donde la salud pú blica es má s fuerte, como en Canadá por ejemplo con el severe acute respiratory syndrome (SARS), o donde el ministerio de sanidad muestra mayor independencia o sentido de la responsabilidad, como en Polonia con la gripe A. En el caso de Canadá la respuesta fue coordinada e intersectorial, con respaldo institucional a los má s altos niveles, como corresponde a una salud pú blica )fuerte*; en el de Polonia fue clave la negativa a la firma de contratos poco claros con las compañías farmacé uticas. Tambié n sirve de contraste la respuesta a la gripe A en Australia y Nueva Zelanda frente a la respuesta en Argentina y Mé xico, pues en estos dos ú ltimos países se llegó al pá nico por una deficiente gestió n de la comunicació n, con grave repercusió n, por ejemplo, en el absentismo escolar y laboral.

Españ a es un país desarrollado, con un enorme potencial sanitario. Da idea de su capacidad la respuesta a los atentados en Madrid del 11 de marzo de 2004, la mayor catá strofe de origen humano en la democracia, que se solventó sin crisis porque la demanda fue encauzada debidamente, tanto por la organizació n sanitaria habitual como por la preparació n con simulacros y las auditorías previas de riesgo y vulnerabilidad (con participació n intersectorial, tanto de instituciones sanitarias como de otras tipo bomberos y ayuntamiento). Es decir, un punto fuerte españ ol importante es la presencia de profesionales clínicos y de salud pú blica en una organizació n capaz de dar respuesta a situaciones de crisis. Segú n el Centro de Investigaciones Socioló gicas, en caso de catá strofe con gran parte de la població n afectada los españ oles expresan mucha o bastante confianza en los bomberos (96%), seguidos de los servicios sanitarios (92%) y en tercer lugar de la familia (90%), a má s de diez puntos de distancia de las fuerzas armadas, protecció n civil, etc. 10 .

La estructura política españ ola, casi federal, tiene ventajas e inconvenientes. Como punto fuerte destaca la distribució n de recursos y la adecuació n a las realidades locales, muy diferente en aspectos cruciales, como la geografía y la cultura. Por el contrario, la capacidad de cooperació n y de trabajo conjunto se complica con la estructura federal, incluso en aspectos bá sicos como compartir informació n detallada. Así, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud tiene importantes limitaciones para dar respuesta rá pida a situaciones de emergencia, aunque ha demostrado la capacidad de superarlas en casos concretos, como la gripe A. Un punto dé bil clave en Españ a (y en los países de la Organizació n para la Cooperació n y el Desarrollo Econó mico [OCDE]) es la escasa financiació n de la salud pú blica, en torno a un 2% del presupuesto sanitario, pues en general el gasto se hace casi íntegro en actividades clínicas. Este porcentaje es insuficiente y expresa la consideració n social y política que merecen las actividades que ocupan a los salubristas. La salud pú blica se ve como una actividad )menor*, casi innecesaria en un país desarrollado en el cual ya está n solventados los problemas habituales y bá sicos, como el control de las aguas y de los alimentos. Lamentablemente, crisis tras crisis se demuestra la necesidad de una salud pú blica )fuerte*, bien integrada en el sistema sanitario, capaz de participar en acciones intersectoriales, apoyada por los poderes pú blicos y con competencia acreditada para asesorar con fundamento científico a los políticos 8,9 . Es peculiar y muy españ ola la debilidad de la gestió n sanitaria, eslabó n excesivamente dependiente de los políticos, lo que resta cré dito, capacidad e independencia a los gestores. En las situaciones de crisis es clave la agilidad y la autoridad de los gerentes, pues ellos tienen capacidad para movilizar los recursos conociendo sus posibilidades en la prá ctica. Sin una gerencia só lida los políticos resultan impotentes y los clínicos hué rfanos, porque la gerencia es responsable de transformar cualquier política en acciones concretas.

La sociedad españ ola es la de un país desarrollado, una sociedad culta y bien informada, capaz de entender los mensajes que da la autoridad sanitaria. Pero su grado de desarrollo tambié n está moldeado por las peculiaridades de los (en acertada expresió n del filó logo Agustín García Calvo) )medios de formació n de masas*, lo cual la convierte en una sociedad que busca dramatizar la vida diaria, hasta cierto punto vivida con excesiva seguridad y tranquilidad. No es difícil lograr )asustar* a la població n, y en ello va mucho de la audiencia de los medios de comunicació n. Los riesgos se hipertrofian y calan fá cilmente en una sociedad con lo bá sico resuelto. Por otra parte, la educació n es un barniz superficial que se pierde con facilidad ante situaciones que generan alarma y conmoció n, como bien se ha visto en sucesivas crisis sanitarias.

Barreras y facilitadores de la mejora de la gestió n de las crisis de salud pú blica Conviene tener presente que la mayoría de las crisis suponen para algunos oportunidades, no siempre legítimas, de negocio o de protagonismo, y que estas oportunidades pueden )forzarse*. No hay que pensar só lo en la industria del sector, sino tambié n en toda una amalgama de intereses, desde los de las organizaciones sanitarias internacionales hasta los de los políticos locales, pasando por los de los )expertos*, los de las empresas de comunicació n e incluso los de la propia població n que se siente confortablemente )asustada* ante una situació n peligrosa frente a la que será protegida. Todo este cú mulo de intereses actú a de barrera y limita la capacidad de raciocinio y ló gica de las organizaciones sanitarias.

Ademá s de los intereses varios, cuentan las rutinas y el hacer las cosas má s fá ciles. Así, ante una crisis bacterioló gica se piensa en medicamentos e higiene má s que en, por ejemplo, mejorar la distribució n de la renta. Sabemos que, incluso en una pandemia por gripe aviar, lo clave en la mortalidad es la pobreza, aunque tambié n cuente la virulencia del pató geno. Pero pocos ministerios y consejerías se preocuparían por dar respuesta a la pandemia de gripe proponiendo planes de disminució n de la pobreza. La respuesta esperable es la que se viene dando, que no exige liderazgo ni valentía, simplemente seguir las rutinas y hacer lo má s fá cil.

Como catalizador para el cambio se cuenta con unos profesionales que ante cada nueva crisis demuestran un mayor sentido crítico y una determinació n creciente por pasar a la acció n. No responden só lo en negativo sino que promueven actividades en positivo, a menudo de orientació n muy distinta a las propuestas de los políticos y los gerentes. Sirva de ejemplo, en el caso de la gripe A, la respuesta en la red de los blogeros agrupados en el movimiento gripeycalma 11 . Tambié n son ejemplos de un activismo proactivo el desarrollo de jornadas específicas sobre crisis (Sociedad Españ ola de Epidemiología, Fundació n Ciencias de la Salud) y el interé s de publicaciones como Revista de Administración Sanitaria, con un monográ fico al respecto.

Se necesita avanzar en el desarrollo participativo de estrategias de respuesta a las crisis emergentes, pero má s aú n en la implicació n de todos los niveles sanitarios en su elaboració n y conocimiento. Carecemos todavía de algo parecido a la Resource Guide for Public Health Preparedness 12 , un portal de acceso a los recursos relacionados con la respuesta a las crisis de salud pú blica desarrollado por la Biblioteca de la Academia de Medicina de Nueva York y el Centro de Informació n, Investigació n y Gestió n en Catá strofes de la Biblioteca Nacional de Medicina. Es tambié n ejemplar la Health Alert Network de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), y a escala nacional los comité s de crisis del Ministerio de Sanidad y el Ministerio de la Presidencia.

En una sociedad del espectá culo, entendido é ste no como mero engañ o sino como una concreta visió n del mundo 13 , cabe esperar un incremento de nuevas crisis sanitarias. La llamada )gestió n de la comunicació n* durante las crisis es só lo una forma reactiva de abordarlas. Hace falta diseñ ar, experimentar y poner en prá ctica modos proactivos de lidiar su despliegue. La alternativa es el seguidismo ineluctable de las agendas impuestas desde intereses demasiado a menudo alejados de los de la població n que sufre, como poco, sus consecuencias.

Las experiencias recientes permiten atisbar una mejor respuesta a las crisis por parte de los profesionales sanitarios (clínicos y salubristas) que de los responsables pú blicos. Transferir a los primeros mayores espacios en las decisiones sobre la identificació n y la gestió n de las crisis, con transparencia, y limitar el inercialismo burocrá tico, pueden ser facilitadores que permitan avanzar en la gestió n de las crisis sanitarias.

Los responsables institucionales podrá n así dedicar sus esfuerzos a perfeccionar los muy mejorables mecanismos de coordinació n y estructuració n territorial, tan afectados por los problemas que la mera proliferació n de )autoridades* provoca; y tambié n a buscar mejores formas de participació n ciudadana, no ya por su contribució n a la mejor gestió n de las crisis sino para que esta gestió n responda má s a las necesidades de la població n en lugar de superponerse a ellas.

Siendo realistas, la percepció n de las crisis será cada día má s ajena a los expertos y má s determinada por colectivos interesados en propagarlas o aportar soluciones. Lidiar con ello exige una difícil ponderació n entre la necesidad de articular respuestas y la de desactivar temores poco fundados o magnificados.

La capacidad té cnica de los profesionales sanitarios está má s acreditada que una ejecutoria adecuada por parte de los responsables pú blicos, lo que aconseja una mayor participació n de los primeros y una mejor capacitació n de los segundos. Aun así, el colectivo profesional no es inmune a las tentaciones alarmistas, burocrá ticas, autointeresadas, etc., por lo que conviene establecer salvaguardas ante estos otros riesgos.

Como en tantos otros á mbitos la sociedad necesita, incluso en mayor medida que los propios profesionales, una dinamizació n de las instituciones del )profesionalismo* sanitario. Avanzar en esta línea, en la mejor articulació n institucional de las capacidades profesionales, permitirá exigir a políticos, gerentes y expertos competentes que den un salto de gigante en la gestió n de las crisis de salud pú blica.

Para la elaboració n del trabajo los autores no han recibido ninguna financiació n, ni de la sociedad instigadora ni de cualquier otro origen.

Ambos autores diseñ aron la estructura y el contenido del artículo segú n interpretaron el encargo recibido, escribieron sus distintas secciones, corrigieron o modificaron atendiendo las sugerencias de los revisores, y de comú n acuerdo aprobaron la versió n que finalmente se publica.

Los autores declaran que no tienen ningú n conflicto de intereses en relació n con las cuestiones tratadas, má s allá de su implicació n en tanto que profesionales sanitarios y ciudadanos concernidos.

La aceptabilidad del riesgo segú n las ciencias sociales. Barcelona: Paidó s Studio

Risk and culture: an essay on the selection of technical and environmental dangers

La sociedad del riesgo. Hacia una nueva modernidad. Barcelona: Paidos

Patients and healers in the context of culture

Health: perception versus observation

Perception of risk

What's more dangerous, your aspirin or your car? Thinking rationally about drug risks (and benefits)

El sistema sanitario ante situaciones de crisis

Grupo Situaciones de Crisis. Aciertos y errores en la gestió n de las crisis de salud pú blica en Españ a

Riesgos y catá strofes: actitudes y conductas en la sociedad española. Madrid: Direcció n General de Protecció n Civil y Emergencias

Resource Guide for Public Health Preparedness

La sociedad del espectá culo. Valencia: Pre-textos