key: cord-0953113-zmo43khl
authors: Burgstahler, C.; Nieß, A. M.
title: Return to Sports nach COVID-19
date: 2021-07-22
journal: Sports Orthopaedics and Traumatology
DOI: 10.1016/j.orthtr.2021.06.002
sha: 51148f2fc90dde8d173fbeada531ea5e3e4a84f7
doc_id: 953113
cord_uid: zmo43khl

Die Corona-Pandemie hat seit ihrem Beginn im vergangenen Jahr massive Auswirkungen auf das gesamte gesellschaftliche Leben und beeinflusst den Freizeit- und Spitzensport maßgeblich. Bereits sehr früh kam die Frage auf, wann und wie Sporttreibende nach einer Infektion wieder ihrer sportlichen Aktivität nachgehen bzw. am Wettkampf teilnehmen können. Mehrere Publikationen, die seit dem Frühjahr 2020 erschienen sind, haben sich diesem Thema angenommen. Allgemein akzeptiert ist, dass während der akuten Infektion keine sportliche Aktivität durchgeführt werden sollte. Das Ausmaß der Diagnostik, die vor dem Wiedereinstieg in den (Wettkampf-)Sport empfohlen ist, wird in Abhängigkeit des klinischen Verlaufes festgelegt. Während man zu Beginn der Pandemie Sorge hatte, dass es zu kardialer Beteiligung in vielen Fällen kommt, scheint dieses Risiko zunächst überschätzt worden zu sein. Dafür mehren sich Daten, dass nicht kardiale Folgen der Infektion Athleten in der Ausübung ihres Sports längerfristig beeinträchtigen können. Dieser Artikel beleuchtet die aktuellen Empfehlungen in Bezug auf Return to Sports nach COVID-19 für Wettkampf- und Freizeitsportlerinnen und -sportler. The corona pandemic has had massive effects on all social life since it began last year and has a significant impact on leisure and professional sports. Very early on, the question arose as to when and how sports enthusiasts can go back to their sporting activities or take part in competitions after an infection. Several publications that have appeared since spring 2020 have addressed this topic. It is generally accepted that no physical activity should be carried out during the acute infection. The extent of the diagnosis, which is recommended before returning to (competitive) sport, is determined depending on the clinical course. While there were concerns at the beginning of the pandemic that cardiac involvement would occur in many cases, this risk initially seems to have been overestimated. On the other hand, there is increasing data that non-cardiac consequences of the infection can impair athletes in the practice of their sport in the long term. This article highlights the current recommendations regarding return to sports after COVID-19 for competitive and recreational athletes.

Die Corona-Pandemie hat massive Auswirkungen auf das gesellschaftliche und wirtschaftliche Leben auf der ganzen Welt. Auch die Welt des Sports hat mit den Folgen der Ausbreitung des Virus bzw. den Maßnahmen zur Eindämmung der Infektion zu kämpfen. Großveranstaltungen wie die Olympischen Spiele in Tokio, die

Fußball-Europameisterschaft oder die Tour de France wurden verschoben. Andere Sportveranstaltungen wie die Handball-Weltmeisterschaft 2021 konnten nur unter strengen Hygienekonzepten ausgetragen werden, die dennoch das Auftreten von Infektionen mit SARS-CoV2 nicht komplett verhindern konnten. Während zu Beginn der Pandemie nur relativ wenige Spitzensportlerinnen und Spitzensportler sich nachweislich mit SARS-CoV2 infiziert hatten, werden nicht nur durch die Einführung der routinemäßig durchgeführten PCRund Antigen-Tests vermehrt Infektionen detektiert. Durch das routinemäßige Testen werden auch Sportlerinnen und Sportler identifiziert, die eine asymptomatische Infektion haben. Es stellt sich einerseits die Frage, wie mit symptomatischen Sportlerinnen und Sportlern zu verfahren ist und auf der anderen Seite, wie mit asymptomatischen Athletinnen und Athleten umzugehen ist.

Neben den komplett asymptomatischen Verläufen einer Infektion mit SARS-CoV2 variiert das klinische Bild zwischen milden Verläufen und schweren, teils letalen Verläufen, die vor allem Personen mit Vorerkrankungen oder in höherem Lebensalter betreffen. Zu den typischen Symptomen einer Infektion zählen Schnupfen, Husten, Halsweh, Kopfschmerzen, gastrointestinale Beschwerden, Fieber, Schüttelfrost und Abgeschlagenheit [1] . Der Verlust des Geschmackssinns ist ein weiteres typisches Symptom einer SARS-CoV2-Infektion, das vor allem bei milden und moderaten Verläufen gehäuft auftritt [2] . Training kollabierte und verstarb [4] .

Bereits während der ersten Monate der Pandemie zeigte sich, dass schwer an COVID-19 erkrankte Personen erhöhte kardiale Marker bzw. EKG-Veränderungen als Ausdruck einer kardialen Mitbeteiligung der Infektion aufweisen [5] . Dabei scheint das Ausmaß der Erhöhung des Troponinwertes mit der Prognose vergesellschaftet zu sein [6] . Schon im Frühjahr 2020 wurde auf Basis theoretischer Ü berlegungen publiziert, dass eine kardiale Beteiligung einer Infektion mit SARS-CoV2 im Sinne einer Myokarditis möglich sein könnte und nicht nur auf schwere Krankheitsverläufe beschränkt sein dürfte [7] . Die Beurteilung, ob eine kardiale Affektion durch SARS-CoV2 vorliegt, ist von entscheidender Bedeutung, da die aktuellen Empfehlungen der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie bei gesicherter oder vermuteter Myokarditis eine 3bis 6-monatige Sportpause vorsehen [8] . Daher ist die Frage, ob oder mit welcher Wahrscheinlichkeit eine Myokarditis im Rahmen der Infektion mit SARS-CoV2 vorliegt, für die Frage des Wiedereinstiegs in das Training und den Wettkampf nach COVID-19 von entscheidender Bedeutung. Der Anteil einer kardialen Beteiligung im Rahmen von COVID-19 wird je nach untersuchtem Kollektiv sehr unterschiedlich beziffert. In einem Kollektiv von insgesamt 30 professionellen Fußballspielern aus Italien fanden sich bei den 18 Spielern, die einen milden oder asymptomatischen Verlauf der Infektion durchgemacht hatten, keine wegweisenden Auffälligkeiten in der kardiologischen Diagnostik (Ruhe-und Belastungs-EKG, Echokardiographie) im Vergleich zur Voruntersuchung. Langzeit-EKG-Aufzeichnungen, die auch während des Trainings erfolgten, waren ohne Nachweis höhergradiger ventrikulärer Rhythmusstö rungen geblieben. Das ebenfalls durchgeführte Thorax-CT zeigte bei allen Spielern keine pulmonalen Veränderungen. Allerdings erfolgte lediglich bei einem Spieler, der einen erhöhten Troponin-I-Wert aufwies, eine MRT-Untersuchung des Herzens. Dieses zeigte keine Abweichungen von der Norm [9] . Huang et al. zeigten wiederum in ihrer Untersuchung an ehemals hospitalisierten Patienten, die nach Entlassung aus dem Krankenhaus über kardiale Symptome klagten, dass bei über der Hälfte in der MRT-Untersuchung myokarditistypsiche Veränderungen zu detektieren waren [10] . Rajpal berichtet in einem Kollektiv von 26 Sportlern, die nicht hospitalisiert waren, dass bei 15% myokarditistypische Befunde in der MRT-Untersuchung zu detektieren waren, wobei alle eingeschlossenen Athleten unauffällige Befunde im Ruhe-EKG und in der Echokardiographie aufwiesen [11] . Bemerkenswert an der kleinen Studie von Rajpal ist, dass bei 8 Athleten ein Late Enhancement ohne Vorliegen eines € Odems vorlag, was die Autoren nicht im Zusammenhang mit der akuten Infektion werteten, sondern als Zeichen einer früher durchgemachten Myokarditis. Im Gegensatz fand sich in einer Untersuchung an 145 Collegestudierenden nur bei zwei Athleten myokarditistypische Veränderungen in der MRT-Untersuchung nach gesicherter Infektion mit unterschiedlichem Schweregrad des Verlaufs [12] . Das Ausmaß bzw. der Anteil kardialer Affektionen scheint daher vom untersuchten Kollektiv und vom Umfang der Diagnostik abzuhängen.

accepted that no physical activity should be carried out during the acute infection. The extent of the diagnosis, which is recommended before returning to (competitive) sport, is determined depending on the clinical course. While there were concerns at the beginning of the pandemic that cardiac involvement would occur in many cases, this risk initially seems to have been overestimated. On the other hand, there is increasing data that non-cardiac consequences of the infection can impair athletes in the practice of their sport in the long term. This article highlights the current recommendations regarding return to sports after COVID-19 for competitive and recreational athletes.

Wann symptomatische und asymptomatisch infizierte Personen wieder in das Training oder den Wettkampfsport einsteigen können, wird kontrovers diskutiert. Einen ersten Vor-schlag für den Wiedereinstieg in Training und Wettkampf publizierte die Deutsche Gesellschaft für Sportmedizin und Prävention (DGSP) als Positionspapier bereits zu Beginn der Pandemie im Frühjahr 2020 [13] . [15] . Einen Ü berblick über die Empfehlungen der drei Veröffentlichungen gibt Tabelle 1. Während die Empfehlungen der VBG als Arbeitsschutzstandards zu verstehen sind und sich somit in erster Linie auf BerufssportlerInnen beziehen, wurde kürzlich ein angepasster Entscheidungspfad für Sporttreibende publiziert, der eine Unterscheidung zwischen jugendlichen SportlerInnen und Masterathleten vornimmt [16] . Hier wird erstaunlicherweise auf eine zwingende ärztliche Untersuchung und Diagnostik zumindest bei asymptomatischen und Infizierten mit milder Symptomatik verzichtet. Selbst bei schweren Verläufen wird eine kardiovaskuläre Diagnostik bei unter 15-Jährigen nicht unbedingt gefordert. Lediglich das Auftreten neuer kardialer Symptome sollte sowohl bei Jugendlichen als auch bei Erwachsenen zu einer kardiovaskulären Evaluation führen. Um basierend auf den bisherigen Erkenntnissen einen im klinischen Alltag praktikablen Algorithmus für den Wiedereinstieg in Training und Wettkampf zur Verfügung zu stellen, zeigt Abb. 1 and 2 eine Modifizierung der bisherigen Vorschläge der DGSP unter Berücksichtigung der anderen Handlungsempfehlungen. Der vorgestellte Algorithmus kann sicherlich auch für den Freizeitsport Anwendung finden, zumal die potentiell erforderliche Diagnostik im deutschsprachigen Raum flächendeckend zur Verfügung steht. Für Ath-letInnen mit prolongierten Verläufen, deren Anteil am Gesamtkollektiv der Infizierten überschaubar ist, würde sich eine Vorstellung an einem spezialisierten (sportmedizinisch/sportkardiologischen) Zentrum empfehlen. Aus der Erfahrung heraus haben Leistungsund Profisportler, bei denen eine Minimierung des Ausfallzeit unter Umständen auch von Dritten (z. B. Verein, Management, Verband) gewünscht ist, ein enges (sportmedizinisches) Netzwerk, das die erforderliche Diagnostik zeitnah durchführen kann. Mindeststandards der medizinischen Versorgung sollten jedoch keinesfalls auf Druck der Athleten oder gar Dritter verlassen werden, um eine hinreichende Sicherheit für den Wiedereinstieg gewähren zu können. Auf der anderen Seite muss eine ,,Ü berdiagnostik'' vermieden werden. Die routinemäßige Durchführung einer kardialen MRT-Untersuchung könnte falsch positive oder nicht zwingend im Zusammenhang mit der akuten Infektion stehende Befunde ergeben, die -je nach Interpretation -dann zu einer möglicherweise nicht erforderlichen Sportkarenz mit negativen Konsequenzen für die Athletin oder den Athleten führen. 

In den letzten Monaten mehrten sich Berichte von Patienten, die nach einer durchgemachten Infektion mit SARS-CoV2 noch über anhaltende Symptome klagen. Dies betrifft nicht nur Patienten nach Hospitalisierung und somit schwerem Krankheitsverlauf [17] , sondern auch Infizierte mit nach mildem oder moderatem Verlauf der akuten Phase. Hierfür wurde der Begriff Long-CO-VID geprägt, wenn Symptome über einen Zeitraum von mehr als 28 Tagen nach der Infektion noch vorliegen [18] . Dabei scheint das Phänomen einer andauernden Symptomatik nach einer Infektion mit SARS-CoV2 nicht alleine auf Erwachsene beschränkt zu sein [19] . Gerade für Leistungssporttreibende kann eine anhaltende Fatigue nach COVID-19 zu einer deutlichen Beeinträchtigung der Trainings-und Wettkampfleistung führen. Ebenso sind Schlaf-störungen ein häufiges Symptom nach COVID-19, was die Regenerationsfähigkeit der SportlerInnen negativ beeinflussen kann. Auch andere teilweise langfristige Symptome, die primär zu keiner vitalen Gefährdung der AthletInnen führen, können immensen Einfluss auf die sportliche Performance haben. Eine Aufstellung möglicher nicht kardialer Komplikationen nach COVID-19, die für Leistungssporttreibende von Relevanz sein können, zeigt Tabelle 2.

Vorgehen zum ,,Return-to-Play'' nach COVID-19 im Leistungssport. 

Es gibt keinen Interessenkonflikt.

COVID-19 and Cardiovascular Disease

Clinical and epidemiological characteristics of 1420 European patients with mild-to-moderate coronavirus disease 2019

Gute Nachricht von Herthas Jarstein

Basketballer stirbt an Herzinfarkt nach Corona-Infektion

Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in

Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study

Burgstahler, Return to sports after COVID-19 infection

The 2020 ESC Guidelines on Sport Cardiology

Is extensive cardiopulmonary screening useful in athletes with previous asymptomatic or mild SARS-CoV-2 infection?

Cardiac Involvement in Patients Recovered From CO-VID-2019 Identified Using Magnetic Resonance Imaging

Cardiovascular Magnetic Resonance Findings in Competitive Athletes Recovering From COVID-19 Infection

Evaluation for Myocarditis in Competitive Student Athletes Recovering From Coronavirus Disease 2019 With Cardiac Magnetic Resonance Imaging

Position stand: return to sport in the current Coronavirus pandemic (SARS-CoV-2 /COVID-19), Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin/German

Resurgence of sport in the wake of COVID-19: cardiac considerations in competitive athletes

Branchenspezifische Handlungshilfe zum SARS-CoV-2-Arbeitsschutzstandard -für die Branche Sportunternehmen Rückkehr zum Sport nach CO-VID-19

Arbeitshilfen/3_Aktuelles_und_Semi-nare/6_Aktuelles/Coronavirus/Bran-cheninfos_Arbeitsschutzstandard/ Sportvereine_Rueckkehr_nach_COVID_ 19.pdf?__blob=publicationFile&v=5)

Coronavirus Disease 2019 and the Athletic Heart: Emerging Perspectives on Pathology, Risks, and Return to Play

Persistent Symptoms in Patients After Acute COVID-19

NICE guideline on long covid

Case report and systematic review suggest that children may experience similar long-term effects to adults after clinical COVID-19

Hoppe-Seyler-Strasse 6, D-72076 Tübingen. Tel.: +4970712986493 Fax: +4070712925028

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