key: cord-0951196-jp6n6omv authors: Richez, Christophe; Flipo, René-Marc; Berenbaum, Francis; Cantagrel, Alain; Claudepierre, Pascal; Debiais, Françoise; Dieudé, Philippe; Goupille, Philippe; Roux, Christian; Schaeverbeke, Thierry; Wendling, Daniel; Pham, Thao; Thomas, Thierry title: Prise en charge des patients atteints de maladies rhumatismales pendant la pandémie de COVID-19: la Société française de rhumatologie répond aux questions fréquentes posées jusqu’en mai 2020 date: 2021-01-18 journal: Rev Rhum Ed Fr DOI: 10.1016/j.rhum.2021.01.013 sha: c4f112fca63c6bcbe9978c759d1d21b07e8ba035 doc_id: 951196 cord_uid: jp6n6omv Contexte Les rhumatologues doivent composer avec la pandémie de COVID-19 dans la prise en charge de leurs patients, ce qui a soulevé de nombreuses interrogations sur l’utilisation des anti-inflammatoires et des traitements de fond antirhumatismaux (DMARD). La Société française de rhumatologie (SFR) a sélectionné les questions les plus critiques pour la pratique quotidienne d’un rhumatologue et un groupe de 10 experts composé de membres du conseil de la SFR et du Club Rhumatismes et Inflammations (CRI) a proposé des réponses basées sur l’état des connaissances au mois de mai 2020. Procédure fondamentale Lorsque les 18 premières questions et déclarations ont été mises à disposition, 1 400 personnes ont consulté la liste des questions fréquemment posées entre le 31 mars et le 12 avril 2020. Seize questions supplémentaires ont ainsi été transmises à la SFR et le conseil y a répondu. Une revue complémentaire a été organisée par e-mail et visioconférence, notamment pour actualiser les déclarations. Cinq des questions, jugées scientifiquement pertinentes, ont été ajoutées à ce document. Chaque réponse a reçu une note finale de 0 à 10, 0 correspondant à l’absence totale d’accord et 10, à un accord sans réserve. La valeur moyenne des votes obtenus par chaque question est présentée comme le degré d’accord (DA) à la suite de chaque réponse. Date de la dernière mise à jour de ce document : 17 avril 2020. Principales observations Selon la littérature scientifique publiée, il n’y a la plupart du temps aucune contre-indication à la mise en place ou à la poursuite d’un traitement par anti-inflammatoires ou DMARD. En cas de signes suggérant une infection (par le coronavirus ou autre), les traitements doivent être arrêtés, puis rétablis si nécessaire après une période de deux semaines sans aucun symptôme. Quelques indices suggèrent que les personnes prenant une dose immunosuppressive de corticoïdes présentent un risque accru de développer une forme sévère de COVID-19. Les infiltrations intra-articulaires de glucocorticoïdes sont autorisées lorsqu’il n’existe pas d’alternative thérapeutique raisonnable et sous réserve de précautions protégeant le patient et le praticien d’une contamination virale, ce qui inclut une information appropriée du patient. Principales conclusions Les données disponibles sur la prise en charge des patients atteints de maladies rhumatismales pendant la pandémie de COVID-19 sont rassurantes et favorables à la poursuite ou à l’instauration de traitements symptomatiques et spécifiques, l’objectif principal demeurant le contrôle de ces maladies même en temps de pandémie. Contexte. Les rhumatologues doivent composer avec la pandémie de COVID-19 dans la prise en charge de leurs patients, ce qui a soulevé de nombreuses interrogations sur l'utilisation des anti-inflammatoires et des traitements de fond antirhumatismaux (DMARD). La Société française de rhumatologie (SFR) a sélectionné les questions les plus critiques pour la pratique quotidienne d'un rhumatologue et un groupe de 10 experts composé de membres du conseil de la SFR et du Club Rhumatismes et Inflammations (CRI) a proposé des réponses basées sur l'état des connaissances au mois de mai 2020. Procédure fondamentale. Lorsque les 18 premières questions et déclarations ont été mises à disposition, 1 400 personnes ont consulté la liste des questions fréquemment posées entre le 31 mars et le 12 avril 2020. Seize questions supplémentaires ont ainsi été transmises à la SFR et le conseil y a répondu. Une revue complémentaire a été organisée par e-mail et visioconférence, notamment pour actualiser les déclarations. Cinq des questions, jugées scientifiquement pertinentes, ont été ajoutées à ce document. Chaque réponse a reçu une note finale de 0 à 10, 0 correspondant à l'absence totale d'accord et 10, à un accord sans réserve. La valeur moyenne des votes obtenus par chaque question est présentée comme le degré d'accord (DA) à la suite de chaque réponse. Date de la dernière mise à jour de ce document : 17 avril 2020. Principales observations. Selon la littérature scientifique publiée, il n'y a la plupart du temps aucune contre-indication à la mise en place ou à la poursuite d'un traitement par antiinflammatoires ou DMARD. En cas de signes suggérant une infection (par le coronavirus ou autre), les traitements doivent être arrêtés, puis rétablis si nécessaire après une période de deux semaines sans aucun symptôme. Quelques indices suggèrent que les personnes prenant une dose immunosuppressive de corticoïdes présentent un risque accru de développer une forme sévère de COVID-19. Les infiltrations intra-articulaires de glucocorticoïdes sont autorisées lorsqu'il n'existe pas d'alternative thérapeutique raisonnable et sous réserve de précautions protégeant le patient et le praticien d'une contamination virale, ce qui inclut une information appropriée du patient. La pandémie de COVID-19 a bouleversé la pratique médicale de toutes les spécialités. Les rhumatologues en particulier doivent composer avec cette infection virale dans la prise en charge de leurs patients et de nombreuses interrogations ont émergé à propos de l'utilisation des anti-inflammatoires et des traitements de fond antirhumatismaux (DMARD) [1] . En Les questions et les déclarations préliminaires ont été passées en revue et évaluées par la méthode de Delphi modifiée jusqu'à ce qu'un consensus soit atteint au sein du groupe. Il n'y a aucun avantage à associer paracétamol et anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ni à prescrire le paracétamol en continu plutôt qu'à la demande [5] . En raison des effets indésirables possibles du paracétamol sur le foie, une prescription à la demande doit être privilégiée. À ce stade, il n'existe pas de contre-indication à la prescription d'un AINS, à moins que le patient ne présente des symptômes évoquant la COVID-19. Pour les patients déjà sous AINS et incapables de s'en passer (p. ex. dans la spondyloarthrite), il n'y a pas de contreindication à poursuivre le traitement. Néanmoins, en présence de symptômes suggérant une infection par la COVID-19, il est recommandé d'arrêter le traitement. Si nécessaire, il pourra être rétabli après une période de deux semaines sans aucun symptôme. Malgré l'absence de données publiées, le Haut Conseil français de la santé publique s'appuie sur les informations disponibles concernant le risque présumé d'autres infections respiratoires et considère que les patients recevant une dose immunosuppressive de corticoïdes (≥ 10 mg par jour pendant plus de deux semaines) présentent un risque accru de développer une forme sévère de COVID-19. Compte tenu de ce risque supplémentaire, il convient de rechercher, lorsque c'est possible, la dose minimale efficace de corticoïdes oraux, c'est-à-dire ≤ 10 mg par jour. En cas d'infection, la corticothérapie ne doit pas être arrêtée brutalement en raison du risque d'insuffisance surrénalienne. La corticothérapie à haute dose, testée pendant les épidémies de SARS-CoV et de syndrome respiratoire du Moyen-Orient (MERS)-CoV sans aboutir à des résultats concluants [11] , est actuellement testée dans le cadre d'essais cliniques sur la COVID-19. Une méta-analyse récente évaluant les effets des corticothérapies chez des patients infectés par le coronavirus a montré que les patients présentant une forme sévère recevaient plus fréquemment des corticoïdes que les patients dont l'état n'était pas critique. La prise de corticoïdes a cependant été associée à une mortalité accrue et à des réactions indésirables graves [12] . Étant donné les nombreuses restrictions de déplacement intra-et interrégionales et les L'hydroxychloroquine a des propriétés antivirales démontrées in vitro [13] . Cependant, il n'existe actuellement aucune preuve de son efficacité clinique en termes de prévention ou de guérison [14] . En date du 17 avril 2020, des données préliminaires sur un petit nombre de patients étaient publiées. Malheureusement, des problèmes de méthodologie n'ont pas permis d'aboutir à une conclusion [15] . Des études observationnelles conduites récemment n'ont trouvé aucune différence quant à la mortalité à l'hôpital [16, 17] . Par conséquent, il n'est actuellement pas recommandé de prescrire de l'hydroxychloroquine, que ce soit en monothérapie ou en association avec de l'azithromycine, en dehors d'essais cliniques supervisés. À noter qu'en date du 17 avril 2020, cinq études testant les effets de la colchicine dans la COVID-19 étaient disponibles sur ClinicalTrials.gov (NCT04350320, NCT04326790, NCT04328480, NCT04322565, NCT04322682). Dans le contexte actuel, il n'y a aucune contre-indication à l'instauration ou à la poursuite d'un traitement par inhibiteurs des Janus kinases (JAK). En cas de signes suggérant une infection (par le coronavirus ou autre), le traitement doit être arrêté. De plus, des données in vitro démontrant l'activité antivirale du baricitinib sont disponibles [19, 20] . Il n'existe actuellement aucune donnée sur les risques ou bénéfices du maintien ou de l'arrêt d'un inhibiteur de JAK chez les patients atteints de COVID-19. Seule une étude pilote en ouvert sur 12 patients suggère un bénéfice potentiel de la combinaison de baricitinib avec le lopinavir-ritonavir dans la COVID-19 [21] . En outre, au 17 avril 2020, six études testant les effets d'inhibiteurs de JAK dans la COVID-19 étaient disponibles sur ClinicalTrials.gov Tériparatide. Même s'il n'y a pas de rebond de l'activité des cellules osseuses et si le risque de fracture reste faible après l'arrêt du traitement, les effets biologiques ne sont pas persistants [28] . Il conviendra donc d'ajouter un agent antirésorption dans les trois mois. Cela doit faire l'objet d'une discussion pour les patients sous tériparatide depuis au moins un an. La période d'ajustement est étroite, au-delà de six mois après l'injection précédente. Cela s'explique par la dissipation rapide de l'effet du traitement après l'arrêt, suivi d'un rebond du remodelage osseux visible en quelques semaines [29] . La décision de retarder l'injection suivante ne pourra être évoquée que lorsque la date de fin du confinement sera connue. Acide zolédronique. La perfusion peut être repoussée de un à plusieurs mois [30] . En l'absence d'infection confirmée ou suspectée par la COVID-19, les traitements immunomodulateurs de la polyarthrite rhumatoïde ne doivent pas être arrêtés, même dans le contexte d'une pneumopathie spécifique. À la date du 17 avril 2020, aucune information n'était disponible sur le pronostic de la COVID-19 en présence d'une pneumopathie rhumatismale. En date du 12 avril 2020, 689 essais cliniques sur la COVID-19 étaient recensés sur ClinicalTrials.gov. Sans surprise, les premières études lancées portent sur l'utilisation de diverses molécules antivirales, le plus souvent remdésivir mais aussi ritonavir, darunavir, danoprévir, favipiravir, lopinavir, oséltamivir. Enfin, des études sont également en cours pour évaluer l'efficacité de la transfusion de plasma de patients convalescents. Les études sur les anti-IL-6 font l'objet d'une question distincte (voir question 11). Les informations sur l'hydroxychloroquine qui circulent dans les médias sont très peu contrôlées [31] . Il reste de nombreux éléments à clarifier concernant les événements cardiaques liés à la prise d'hydroxychloroquine. Bien que l'hydroxychloroquine, en monothérapie ou en association avec l'azithromycine, présente un faible risque d'allongement  Des cas d'exacerbation de dermatoses préexistantes telles que l'acné ou la rosacée ont été observés. Le stress actuel, induit par la situation générale et le confinement, peut également être à l'origine de poussées de dermatose.  Des dermatoses de contact ont été associées au lavage des mains répété ainsi qu'au port de gants, de masques et de lunettes.  Des vascularites cutanées ont été décrites récemment en lien avec la charge inflammatoire du virus. Elles se manifestent sous la forme de petites lésions rouges qui peuvent être douloureuses (comme des gelures) au niveau des doigts, voire de dishydrose, une forme d'eczéma, au niveau des extrémités. Il est important de comprendre comment stopper la propagation de la COVID-19, mais également de déterminer la meilleure méthode pour protéger les patients qui présentent une maladie inflammatoire sous-jacente. Bien que des recherches continues soient nécessaires, les questions et réponses présentées ici marquent une étape clé dans l'accompagnement des rhumatologues pour offrir un régime thérapeutique optimal à leurs patients. Les auteurs remercient JetPub Scientific Communications pour son soutien éditorial dans la préparation de ce manuscrit en conformité avec les bonnes pratiques de publication (GPP3). soutien financier ou des honoraires pour des activités de recherche de la part d'Amgen déclare avoir reçu des honoraires personnels de la part de Boehringer déclare n'avoir aucun conflit d'intérêts en relation avec le présent travail déclare avoir reçu des subventions de recherche, des honoraires de consultant ou des honoraires de conférencier de la part de : AbbVie déclare n'avoir aucun conflit d'intérêts en relation avec le présent travail déclare des interventions ponctuelles pour AbbVie déclare des interventions ponctuelles pour : AbbVie Sandoz et UCB, ainsi que des liens d'intérêt indirects avec : AbbVie Implications of COVID-19 for the management of patients with inflammatory rheumatic diseases Urgent avenues in the treatment of COVID-19: Targeting downstream inflammation to prevent catastrophic syndrome Old and new antirheumatic drugs for the treatment of COVID-19 Pharmacologic Treatments for Coronavirus Disease Ibuprofen, paracetamol, and steam for patients with respiratory tract infections in primary care: pragmatic randomised factorial trial Controversies of renin-angiotensin system inhibition during the COVID-19 pandemic Position Statement of the ESC Council on Hypertension on ACE-Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) and Cardiovascular Disease: A Viewpoint on the Potential Influence of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors/Angiotensin Receptor Blockers on Onset and Severity of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Infection Aldosterone System Blockers and the Risk of Covid-19 Cardiovascular Disease, Drug Therapy, and Mortality in Covid-19 Clinical evidence does not support corticosteroid treatment for 2019-nCoV lung injury The effect of corticosteroid treatment on patients with coronavirus infection: a systematic review and meta-analysis In Vitro Antiviral Activity and Projection of Optimized Dosing Design of Hydroxychloroquine for the Treatment of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) To consider or not antimalarials as a prophylactic intervention in the SARS-CoV-2 (Covid-19) pandemic Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial Association of Treatment With Hydroxychloroquine or Azithromycin With In-Hospital Mortality in Patients With COVID-19 in New York State Observational Study of Hydroxychloroquine in Hospitalized Patients with Covid-19 Baricitinib as potential treatment for 2019-nCoV acute respiratory disease COVID-19: combining antiviral and anti-inflammatory treatments Baricitinib therapy in COVID-19: A pilot study on safety and clinical impact Effective treatment of severe COVID-19 patients with tocilizumab Tocilizumab treatment in COVID-19: a single center experience Tocilizumab for the treatment of severe COVID-19 pneumonia with hyperinflammatory syndrome and acute respiratory failure: A single center study of 100 patients in Brescia Tocilizumab for the treatment of severe coronavirus disease 2019 COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression Targeting the inflammatory cascade with anakinra in moderate to severe COVID-19 pneumonia: case series Sequential treatment of severe postmenopausal osteoporosis after teriparatide: final results of the randomized, controlled European Study of Forsteo (EUROFORS) Observations following discontinuation of long-term denosumab therapy Five years of anti-resorptive activity after a single dose of zoledronate--results from a randomized doubleblind placebo-controlled trial A Rush to Judgment? Rapid Reporting and Dissemination of Results and Its Consequences Regarding the Use of Hydroxychloroquine for COVID-19 COVID-19, Arrhythmic Risk and Inflammation: Mind the Gap! Circulation Myocardial localization of coronavirus in COVID-19 cardiogenic shock Systemic inflammation as a novel QT-prolonging risk factor in patients with torsades de pointes Heart conduction disorders related to antimalarials toxicity: an analysis of electrocardiograms in 85 patients treated with hydroxychloroquine for connective tissue diseases SARS-CoV-2: A Storm is Raging The Promise and Peril of Antibody Testing for COVID-19 Questions DA 1 Comment faut-il prescrire les antidouleurs ? 9,6 2 Peut-on prescrire des AINS ? 9,4 3 Y a-t-il un risque supplémentaire de complications avec les IECA et les ARA ? 9,7 4 Que faut-il penser des corticothérapies en général ? 9 5 Peut-on pratiquer des infiltrations articulaires ? 9,4 6 Quelle peut être l'utilité de l'hydroxychloroquine dans la COVID-19 ? 9,5 7 Les traitements de fond conventionnels synthétiques (p. ex. méthotrexate, léflunomide, sulfasalazine) peuvent-ils être maintenus ? AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens ; ARA : antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II ; DA : degré d'accord ; DMARD : traitements de fond antirhumatismaux ; ECA : enzyme de conversion de l'angiotensine ; JAK : Janus kinase