key: cord-0950924-w6ssngoe authors: Sauvaget, E.; Bresson, V.; Oudyi, M.; Bosdure, E.; Loundou, A.-D.; Chabrol, B.; Charrel, R.; Dubus, J.-C. title: Intérêt de l’identification en routine des agents pathogènes respiratoires chez les enfants hospitalisés pour une exacerbation d’asthme date: 2014-10-03 journal: Arch Pediatr DOI: 10.1016/j.arcped.2014.08.024 sha: 9c8bed54ed240f5412d435914ec507b190f8bcd8 doc_id: 950924 cord_uid: w6ssngoe BACKGROUND: Asthma is the most common chronic disease in childhood. With its high economic burden, it is considered a disease of major public health importance by the World Health Organization. The link between respiratory tract infections and acute exacerbation has been recognized for a long time. The aim of this retrospective study in routine care was to evaluate our practices concerning microbiological prescriptions in children hospitalized for asthma exacerbation. STUDY DESIGN: All children aged from 2 to 15 years hospitalized for asthma exacerbation between January 2010 and December 2011 in our unit were included in the study. Microbiological prescriptions, their indications, their results, and their cost were studied. RESULTS: One hundred ninety-seven children were included in the study. A potential causative agent was sought in 79.7% of the children (n = 157) by immunofluorescence assay (IFA) and/or polymerase chain reaction (PCR). The main indications were upper airway infections, hypoxemia, and pneumonia. Viruses were detected in 23.8% of them (30/126). Mycoplasma pneumoniae was detected by PCR in only 3.2% of these patients (4/125). No other bacterial agent was identified. There was no correlation between the severity of asthma exacerbation and the microbiological diagnosis of infection. The results did not influence the therapy given. These prescriptions represented a substantial cost for each child. CONCLUSION: These analyses do not seem to have a real advantage for the patient except for epidemiology. It would be important to conduct a new study analyzing the role of rhinovirus, and of other viruses such as coronavirus, bocavirus, and enterovirus, not routinely investigated in our hospital, and to question the value of these costly microbiological tests. Intérêt de l'identification en routine des agents pathogènes respiratoires chez les enfants hospitalisés pour une exacerbation d'asthme Value of routine identification of respiratory infectious agents in children hospitalized with an acute asthma exacerbation Background. Asthma is the most common chronic disease in childhood. With its high economic burden, it is considered a disease of major public health importance by the World Health Organization. The link between respiratory tract infections and acute exacerbation has been recognized for a long time. The aim of this retrospective study in routine care was to evaluate our practices concerning microbiological prescriptions in children hospitalized for asthma exacerbation. Study design. All children aged from 2 to 15 years hospitalized for asthma exacerbation between January 2010 and December 2011 in our unit were included in the study. Microbiological prescriptions, their indications, their results, and their cost were studied. Results. One hundred ninety-seven children were included in the study. A potential causative agent was sought in 79.7% of the children (n = 157) by immunofluorescence assay (IFA) and/or polymerase chain reaction (PCR). The main indications were upper airway infections, hypoxemia, and pneumonia. Viruses were detected in 23.8% of them (30/126). Mycoplasma pneumoniae was detected by PCR in only 3.2% of these patients (4/125) . No other bacterial agent was identified. There was no correlation between the severity of asthma exacerbation and the microbiological diagnosis of infection. Introduction. Chez l'enfant les exacerbations d'asthme sont le plus souvent déclenchées par une infection respiratoire. L'objectif de cette étude était d'évaluer l'intérêt de l'identification des pathogènes respiratoires chez les enfants hospitalisés pour une exacerbation d'asthme. Patients et méthodes. Il s'agit d'une étude rétrospective incluant tout enfant hospitalisé pour une exacerbation d'asthme dans notre unité entre janvier 2010 et décembre 2011 et analysant la prescription des examens microbiologiques, leurs indications, leur rendement, leur impact sur la prise en charge médicale et leur coû t. Résultats. Cent quatre-vingt-dix-sept enfants ont été inclus. Une recherche d'agent pathogène respiratoire avait été réalisée chez 157 enfants (79,7 %), surtout en cas d'infection oto-rhino-laryngologique (ORL), d'hypoxémie ou de pneumonie. Un virus avait été identifié chez 30 (23,8 %) des 126 enfants prélevés. Les analyses bactériologiques avaient eu un rendement faible puisque seulement 3,2 % des analyses par amplification génique (PCR) pour Mycoplasma pneumoniae avaient été positives (n = 4/125). Aucune autre bactérie n'avait été identifiée. Aucun lien n'a pu être établi entre les résultats microbiologiques et la gravité de l'exacerbation. La prise en charge thérapeutique avait été peu modifiée par ces résultats. Le coû t global avait été de plus de 40 400 euros pour les 2 ans d'étude. L'asthme est une affection chronique très fréquente, dont on estime qu'elle touche près de 10 % des enfants en France. Il s'agit d'une maladie variable dans le temps, marquée par des phases d'exacerbations avec bronchoconstriction et hypersécrétion bronchique sur un fond inflammatoire chronique. Malgré des progrès dans la prise en charge au long cours, ces exacerbations sont encore responsables d'une importante morbi-mortalité, d'un absentéisme scolaire, et d'hospitalisations coûteuses. Les facteurs déclenchant ces exacerbations sont variables. Si les allergènes sont des facteurs classiques chez l'adulte, chez l'enfant les exacerbations sont principalement d'origine infectieuse, liées à des virus, mais aussi, chez les plus de 5 ans à des bactéries intracellulaires comme Mycoplasma pneumoniae [1, 2] . Cette dernière est également incriminée dans les exacerbations d'asthme inaugurales [3] . Lors d'une exacerbation d'asthme chez l'enfant justifiant une hospitalisation, une recherche microbiologique est souvent proposée sans que l'on sache réellement si cela impacte la prise en charge du patient ou le devenir à long terme de son asthme. C'est en tout cas l'attitude adoptée depuis quelques années dans nos unités de pédiatrie générale et de pneumologie pédiatrique du centre hospitalier universitaire (CHU) Timone à Marseille. Nous avons réalisé une étude rétrospective afin d'évaluer nos pratiques professionnelles et surtout dégager l'intérêt de ces prélèvements microbiologiques en analysant leurs indications, leur rendement, leur impact sur la prise en charge médicale et leur coût. Il s'agit d'une étude rétrospective menée dans les unités de pneumopédiatrie et de pédiatrie générale de l'hôpital d'enfants de la Timone au CHU de Marseille incluant tout enfant âgé de 2 à 15 ans hospitalisé entre le 1 er janvier 2010 et 31 décembre 2011 pour une exacerbation d'asthme telle que définie par la Société pédiatrique de pneumologie et allergologie [4] . Ont été exclus les nourrissons de moins de 2 ans et les enfants présentant une pathologie sous-jacente comme une atteinte cardiaque, respiratoire, neuromusculaire ou une immunodépression. Pour chaque enfant nous avons recueilli les items suivants : âge, sexe, antécédents (prématurité sans séquelle respiratoire, eczéma, allergie alimentaire, tests cutanés allergologiques et leurs résultats, terrain atopique familial avec notion d'asthme, d'allergie ou d'eczéma chez les apparentés de 1 er degré), exposition à un tabagisme in utero ou environnemental. Les caractéristiques de l'asthme ont été précisées : ancienneté, antécédents d'exacerbations avec hospitalisation en unité conventionnelle ou en réanimation, asthme aigu grave (recours au salbutamol intraveineux), traitement de fond, évaluation du contrôle de l'asthme (fréquence des exacerbations et de l'utilisation des bêta-2mimétiques, toux nocturne, gêne à l'effort dans les 3 mois précédents). Ont également été recherchées la notion de contage, la présence d'une fièvre, d'une rhinite, d'une toux grasse, d'une éruption cutanée, de crépitants à l'auscultation pulmonaire, d'un foyer de pneumonie radiologique et de signes de gravité (hypoxie définie par une saturation pulsée en oxygène [SpO 2 ] < 92 %, nécessité de salbutamol intraveineux, hospitalisation en réanimation). Nous avons noté si une analyse virologique sur aspiration nasopharyngée avait été prescrite et dans l'affirmative pour quel virus : virus respiratoire syncitial (VRS), virus de la grippe A et B, virus parainfluenza, métapneumovirus humain, adénovirus et rhinovirus. L'aspiration douce avait été réalisée par une infirmière ou un kinésithérapeute après instillation de quelques millilitres de sérum physiologique. Le prélèvement a été considéré positif si une identification virale avait été obtenue avec l'une ou l'autre des 2 techniques : immunofluorescence ou amplification génique (PCR). À noter que les techniques d'identification virale et les virus recherchés avaient pu varier d'une période à l'autre de l'étude, sans que le clinicien prescripteur n'en soit obligatoirement informé. Par exemple le VRS et les virus de la grippe n'avaient pas été recherchés en été. La recherche du rhinovirus n'a été possible en routine qu'à partir de novembre 2011, soit seulement pendant les 2 derniers mois de la période d'étude. The results did not influence the therapy given. These prescriptions represented a substantial cost for each child. Conclusion. These analyses do not seem to have a real advantage for the patient except for epidemiology. It would be important to conduct a new study analyzing the role of rhinovirus, and of other viruses such as coronavirus, bocavirus, and enterovirus, not routinely investigated in our hospital, and to question the value of these costly microbiological tests. ß 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Conclusion. D'après nos résultats la recherche de pathogènes respiratoires au cours des exacerbations d'asthme a un intérêt modéré en dehors de l'aspect épidémiologique. Une recherche microbiologique avait été demandée par le médecin en charge de l'enfant dans 157 cas (79,7 %). Une analyse virologique des sécrétions nasales avait été prescrite chez 130 enfants (65,9 %). Elle concernait principalement le VRS (n = 123) et les virus de la grippe (n = 118). Pour 5 enfants le prélèvement avait été répété une ou deux fois. La prescription avait été plus fréquente chez les enfants les plus jeunes (moyenne d'âge 5,3 ans versus 6,6 ans ; p = 0,014), en cas d'hypoxie, de rhinite ou de fièvre (p 0,05) ou de pneumonie radiologique (p = 0,03). Le caractère connu ou non de l'asthme ainsi que son contrôle n'avait pas eu d'incidence sur la prescription d'un examen virologique (tableaux II et III). p = 0,05) avaient toutes été négatives. Aucun autre lien n'a pu être établi entre ces prescriptions et les caractéristiques de la population, de l'asthme ou de l'exacerbation. Notre étude n'avait pas pour but de proposer une évaluation épidémiologique des agents pathogènes observés chez l'enfant en exacerbation d'asthme mais de préciser la prescription dans la réalité des cliniciens, souvent peu au fait des techniques d'identification microbiologique utilisées et n'attendant finalement qu'un résultat positif ou négatif de cette recherche, pour adapter sa prise en charge. L'évaluation de nos pratiques concernant la prescription d'examens microbiologiques et leur intérêt chez des enfants de 2 à 15 ans hospitalisé pour une exacerbation d'asthme a montré la grande fréquence de ces prescriptions (concernant environ 4 enfants sur 5, avec une demande parfois hors de propos : C. burnetti, CBC), leur assez faible rendement en dehors de la recherche de VRS et du rhinovirus (positivité de 23,8 % des prélèvements viraux et de 2,2 % des PCR bactériennes), et leur coût engendré non négligeable. L'asthme reste un problème majeur de santé publique d'après l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) [5] et, contrairement à ce qui est observé chez l'adulte, le nombre d'hospitalisations pour exacerbation n'a pas diminué chez l'enfant au cours des 10 dernières années [6] . Les caractéristiques de la population étudiée sont similaires à celles de différentes études prospectives menées en France [6] [7] [8] avec une majorité de garçons (près de 60 %) et un âge médian de 4,8 ans. Plus de trois-quarts des enfants hospitalisés avaient un asthme connu et près de la moitié d'entre eux avait déjà été hospitalisés pour exacerbation d'asthme. Un mauvais contrôle de l'asthme avait été rapporté chez deux-tiers des enfants asthmatiques comme dans le rapport récent de l'Institut de veille sanitaire [7, 8] . Les infections respiratoires sont les principales responsables des exacerbations d'asthme chez l'enfant. Dans les différentes études épidémiologiques prospectives où des prélèvements microbiologiques ont été systématiquement réalisés, le VRS et le rhinovirus sont les principaux agents infectieux identifiés lors des exacerbations d'asthme [1, 2, 9] . Dans l'étude de Freymuth et al. [10] [12] , dans une étude prospective cas témoin, ont mis en évidence la discordance possible entre les 2 techniques de recherche de M. pneumoniae puisque 22,5 % des sérologies étaient positives (n = 16/71) pour seulement 1 PCR positive. L'approche diagnostique optimale du M. pneumoniae serait donc d'associer PCR et sérologie [11, 17, 18] , ce qui n'avait été fait dans notre étude que pour 7 enfants. Les autres recherches microbiologiques prescrites durant la période d'étude étaient globalement injustifiées. C. pneumoniae est parfois incriminé dans la récurrence des exacerbations d'asthme, même si son rôle est encore plus controversé que celui de M. pneumoniae. Il est retrouvé chez 5 % des enfants en exacerbation ou moins [1-3,10] sauf dans l'étude d'Esposito et al. qui a rapporté un taux de positivité de 15,5 % en associant sérologie et PCR [12] . Face à une toux chronique dans un contexte d'asthme déséquilibré il est légitime de suspecter une infection par B. pertussis mais cela ne justifie pas une demande dans près de 10 % des cas comme nous l'avons constaté. De plus, il est intéressant de noter que malgré son inutilité reconnue [19] , la demande de CBC n'avait pas disparu et que, par erreur, 31 recherches en PCR de C. Burnetti avaient été prescrites. Enfin, à l'heure où les économies de santé sont au premier plan, il convient de souligner que la recherche d'agents infectieux respiratoires chez les enfants hospitalisés pour exacerbation d'asthme dans notre unité avait induit un coût de plus de 20 000 euros par an. Il est donc nécessaire de poser à bon escient les indications de ces examens afin d'éviter des dépenses de santé inutiles. Notre étude pose la question de l'intérêt des examens microbiologiques dans les exacerbations d'asthme de l'enfant de plus de 2 ans hospitalisé. Au vu de nos résultats, l'intérêt pratique de ces prélèvements relativement coûteux semble discutable. Aucun lien avec la gravité de l'exacerbation n'a été observé et la prise en charge thérapeutique avait été peu modifiée. Une étude prospective serait cependant nécessaire pour évaluer l'impact du rhinovirus, recherché seulement au cours des 2 derniers mois de notre étude et préciser le rôle d'autres virus comme le coronavirus, le bocavirus et les entérovirus. Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article. Role of viruses and atypical bacteria in exacerbations of asthma in hospitalizes children: a prospective study in the Nord-Pas-de-Calais Region (France) Viruses and atypical bacteria associated with asthma exacerbations in hospitalized children Mycoplasma pneumoniae and asthma in children Recherche Sur les Avancées en Pneu-moPédiatrie. Prise en charge de la crise d'asthme de l'enfant (nourrisson inclus). Recommandations pour la pratique clinique Fact sheet no. 307. Updated Caractéristiques des hospitalisations pour exacerbation d'asthme en pédiatrie Les hospitalisations pour asthme chez l'enfant en France Hospitalizations for asthma in children are linked to undertreatment and insufficient asthma education Lower respiratory tract infections associated with rhinovirus during E. Sauvaget et al. Archives de infancy and increased risk of wheezing during childhood. A cohort study Detection of viral, Chlamydia pneumoniae and Mycoplasma pneumoniae infections of asthma in children Asthme et Mycoplasma pneumoniae Importance of acute Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae infections in children with wheezing Lung function and bronchial responsiveness after Mycoplasma pneumoniae infection in early childhood Étude comparative de la séroprévalence des infections à Mycoplasma pneumoniae et Chlamydia pneumoniae dans l'asthme chronique chez l'enfant Emerging role of Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae in paediatric respiratory tract infections Carriage of Mycoplasma pneumoniae in the upper respiratory tract of symptomatic and asymptomatic children: an observational study Mycoplasma pneumoniae and acute respiratory tract infections Physiopathologie et diagnostic des infections à Mycoplasma pneumoniae Specimen collection for the diagnosis of pediatric pneumonia