key: cord-0950635-2gvb9mfl authors: Riveiro, Vanessa; Rodríguez-Núñez, Nuria; Méndez-Brea, Paula; Valdés, Luis title: DRESS syndrome in a patient with SARS-CoV-2 disease date: 2020-07-04 journal: Open Respirat. Arc. DOI: 10.1016/j.opresp.2020.06.006 sha: 7b4f06ef665d32e9e2aba81b63234998bc416227 doc_id: 950635 cord_uid: 2gvb9mfl nan J o u r n a l P r e -p r o o f En diciembre de 2019 se detectaron en Wuhan (China) los primeros casos de una neumonía de origen desconocido 1 . El germen causante se identificó posteriormente como un betacoronavirus llamado síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2), y el cuadro clínico se denominó COVID-19. Debido a su alta capacidad de difusión e infección humana, la Organización Mundial de la Salud lo ha declarado una pandemia zoonótica 2 . Al tratarse de una nueva infección, no existe por el momento evidencia que permita recomendar un tratamiento específico ya que los resultados obtenidos en distintos estudios son poco concluyentes. No obstante, existen numerosos ensayos clínicos en marcha. Los fármacos que se han utilizado hasta el momento son antirretrovirales, como el lopinavir/ritonavir 3 o el remdesivir, que pueden ser útiles en la fase inicial de la enfermedad; inmunomoduladores, como la hidroxicloroquina 4 y el tocilizumab; o antiinflamatorios como la azitromicina 4 , los cuales tendrían indicación en la segunda fase de la enfermedad, donde predomina la inflamación causada por el virus sobre la infección 5 . Sin embargo, no son desdeñables los efectos secundarios de todos ellos, sobre todo a nivel gastrointestinal. Un efecto secundario menos frecuente es el síndrome DRESS (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms). Presentamos el caso clínico de una paciente que ingresa por SARS-CoV-2 y desarrolla esta complicación. Mujer de 71 años diagnosticada de neumonía bilateral por SARS-CoV-2 con insuficiencia respiratoria tipo 1. Entre sus antecedentes destacaban hipertensión arterial, dislipemia e hiperaldosteronismo primario. El tratamiento inicial fue lopinavir/ritonavir, hidroxicloroquina e interferon beta-1B, junto a azitromicina (5 días) y ceftriaxona (10 días). A los 12 días de tratamiento, presentó fiebre (38,5ºC) y comenzó con un rash exantematoso máculo-papular, pruriginoso, en la región dorsal, que se extendió progresivamente y que llegó a afectar a más del 50% de la superficie corporal, incluida la cara (Figura 1), con edema facial y sin adenopatías periféricas. El rash se acompañó de alteraciones analíticas [leucocitosis, eosinofilia (1,2 x 10 9 L -1 ), sin linfocitos atípicos, elevación del dímero-D El síndrome DRESS se diagnostica mediante un sistema de puntuación (Registro Europeo de Reacciones Adversas Cutáneas Severas; RegiSCAR) 11 . La paciente cumple los criterios de síndrome DRESS definitivo (>5 puntos) al obtener una puntuación de 6 puntos (fiebre 38,5ºC, eosinofilia >0,7 x 10 9 L -1 , exantema cutáneo sugerente de síndrome DRESS >50% de superficie corporal total, alteraciones hepáticas y renal y negatividad de los hemocultivos, anticuerpos antinucleares y serologías anteriormente mencionadas). Lo más probable es que este cuadro haya sido secundario a la toma de fármacos, más concretamente a la hidroxicloroquina. Se descartaron la ceftriaxona, porque previamente había tomado otra cefalosprina (y si fuera por ella la reacción dérmica tendría que haber aparecido más precozmente), y el lopinavir/ritonavir y el interferón beta-1-b porque hasta el momento nunca se han asociado a un síndrome DRESS. La hidroxicloroquina es uno de los fármacos relacionado con este síndrome 10,12 . Habitualmente, el período de latencia entre la exposición al fármaco y el desarrollo de la enfermedad oscila entre 2-6 semanas y las lesiones cutáneas consisten en erupciones maculares eritematosas morbiliformes localizadas en cara, tronco Page 3 of 5 J o u r n a l P r e -p r o o f y extremidades que evolucionan a erupciones eritematosas papulares, confluentes, simétricas y pruriginosas, siendo característico el edema facial. Además de retirar el fármaco, instaurar tratamiento efectivo precozmente con corticoides sistémicos y antihistamínicos mejora el pronóstico. La larga vida media (32-50 días) de la hidroxicloroquina y la de sus metabolitos (desetilhidroxicloroquina y desetilcloroquina) podría ser la causa del síndrome DRESS que induciría una reacción similar a la del alopurinol, aumentando la expresión de granulisina mediante la estimulación de células T y natural killer. El pronóstico será peor en pacientes con insuficiencia renal, ya que el 60% del fármaco se elimina por el riñón. Aunque la COVID-19 se relaciona con alteraciones cutáneas en el 20% de los casos (rash eritematoso, urticaria generalizada y vesículas tipo varicela) 13 , la localización de las lesiones que produce (afectan únicamente al tronco), su extensión (muy limitada) y la práctica ausencia de prurito, sugiere que no es la causa del síndrome DRESS que presentaba la paciente. Se descartaron otros fármacos como causa de la enfermedad ya que no constan en la historia de la enferma (anticonvulsivantes, alopurinol, minociclina, leflunomida o sulfasalazina) 14 . El síndrome DRESS puede llegar a tener una mortalidad del 10%, principalmente por el compromiso hepático. Este suele presentarse como una colestasis anictérica que puede evolucionar a una hepatitis franca, a veces progresiva, pese a la suspensión del fármaco causante 15 . En resumen, la COVID-19 es una enfermedad emergente en la que, hasta el momento, no existe suficiente evidencia para recomendar un tratamiento específico. Además, alguno de los fármacos utilizados, como la hidroxicloroquina, pueden tener efectos secundarios potencialmente graves, entre ellos el síndrome DRESS, que podrían complicar el pronóstico de la enfermedad. El examinar con cautela la piel de estos pacientes, entre otras medidas, puede contribuir a evitarlos. 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