key: cord-0950552-wgvx9usr authors: Maza-Solano, Juan Manuel; Plaza-Mayor, Guillermo; Jiménez-Luna, Antonio; Parente-Arias, Pablo; Amor-Dorado, Juan Carlos title: “Estrategias para la práctica de la otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello durante la fase de control de la COVID-19” date: 2020-05-25 journal: Acta Otorrinolaringol Esp DOI: 10.1016/j.otorri.2020.05.001 sha: 9e611a0a44e630a2958fdd0b0603eaa4ca8a0023 doc_id: 950552 cord_uid: wgvx9usr ABSTRACT The appearance of a new coronavirus disease called COVID-19 at the end of 2019 and its pandemic expansion in the world has changed the usual practice of the specialty of Otorhinolaryngology (ENT). After a phase of exponential growth of infections, it has been possible to enter a phase of control of the spread of the disease in which the possibility of infection persists, and the appearance of new cases is considered acceptable by the health system. The aim of this document is to review the available evidence and propose strategies and recommendations for the medical-surgical practice of otorhinolaryngology and head and neck surgery, which allow establishing the usual activity, adapting the safety and efficacy standards to the current situation. Therefore, it is required to identify and classify patients according to criteria of infectious-immunological status, and to establish recommendations for protection in consultations, hospitalization and the operating room, which avoid the transmission of the disease to other users and healthcare personnel, in the specific context of the development of our specialty. This document is the result of the collaboration of all the scientific commissions and the SEORLCCC COVID-19 committee. La enfermedad denominada coronavirus 2019 (COVID- 19) , causada por el virus SARS-CoV-2, ha provocado millones de contagios y miles de muertos en todo el mundo, desde que se notificara un brote de neumonía de etiología desconocida en Wuhan (China), en diciembre de 2019(1) y provocase que el 11 de marzo de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declarara el estado de pandemia (2) . Se considera una zoonosis, siendo los murciélagos o los manis el origen más probable (3) . Sus principales vías de transmisión son el contacto directo de las manos o los fómites contaminados con la mucosas oral y nasal, y las gotas de Flügge o micropartículas que se expulsan de forma inadvertida por la boca y la nariz y llegan a la mucosa respiratoria (4) . Tras un periodo de incubación de 5 días de media (2 -14 días) la enfermedad se manifiesta con fiebre, tos seca, disnea, mialgias, fatiga, dolor de cabeza, expectoración, diarrea, malestar general, dolor faríngeo, anosmia, hiposmia y disgeusia (5, 6) . En la mayor parte de los casos es leve pero puede evolucionar a neumonía bilateral, llegando, en las formas más severas, al distress respiratorio con una tasa de letalidad de entre el 1%-12%,. Los sanitarios pueden alcanzar el 20% de la población contagiada, según los paises (7) . Entre los especialidades médicas y quirúrgicas, destaca el especial riesgo de infección en otorrinolaringólogos, anestesistas, dentistas, y oftalmólogos, debido a la cercanía con la vía aérea superior del paciente durante el desarrollo de su actividad, siendo reseñable que los primeros fallecimientos de médicos por COVID-19 hayan sido otorrinolaringólogos y oftalmólogos (7, 8) . La valoración otorrinolaringolócica requiere la exploración física a una distancia inferior a 30 cm y con instrumentación específica (microscopio otológico, nasofibrolaringoscopia, endoscopia nasal) que pueden permitir o favorecer la transmisión del virus. Debemos tener también en cuenta que los servicios de ORL atienden a pacientes de todas las edades, siendo aquellos en edad infantil y los mayores de 60 años, pacientes con características especiales, tanto por la forma de manifestarse la enfermedad, la contagiosidad, el riesgo y la accesibilidad (acompañamiento), lo que implica la necesidad de tomar medidas de protección específicas en estos colectivos (9, 10) . Por otra parte, no se han realizado estudios acerca de la sero-prevalencia de la inmunidad existente (porcentaje real de la población infectada), por lo que desconoceremos el estado inmunológico de la mayor parte de los pacientes atendidos (11) . Teniendo en cuanta la evidencia del riesgo de contagio por pacientes asintomáticos hasta que no se disponga de datos suficientes, estos pacientes deben ser considerados como un grupo de alto riesgo de transmisión del virus(12) (Tabla 1). Desde que se inició el control de la expansión de la enfermedad, las instituciones sanitarias están elaborando planes que permitan retomar la actividad sanitaria establecida antes de la pandemia. Debido a las características específicas de la especialidad ORL, la SEORL-CCC, a través de la Comisión de protocolos, guías clínicas estándar y nomenclátor, el comité COVID y las comisiones J o u r n a l P r e -p r o o f científicas ha elaborado el presente documento con estrategias y recomendaciones dirigidos a orientar en el manejo diario de los pacientes durante el periodo de fase de control (FC) de la COVID-19, en el que nos encontramos actualmente. Se ha llevado a cabo una revisión de la literatura disponible en PubMed, Embase y Scopes en inglés y español usando los términos MeSH "COVID disease", preventive measures in COVID", "diagnosis COVID", "serological study in COVID", así como todas las revistas e informes oficiales del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social (MSCBS), y de las sociedades científicas. Las herramientas diagnósticas disponibles nos permiten la búsqueda de la presencia del virus en la mucosa respiratoria, así como la determinación de anticuerpos en suero (13): 1. Basados en la demostración de la presencia de genes específicos del virus SARS-CoV-2. Se realiza la búsqueda de RNA en muestras de diferente origen de la vía aérea mediante reacción en cadena de polimerasa mediante transcriptasa inversa (RT-PCR): Es la prueba de elección para determinar la presencia del virus. Se fundamenta en la detección de ARN del virus. Es de gran fiabilidad siempre que la toma de la muestra y el análisis se lleve a cabo por personal entrenado, y se empleen sondas que busquen al menos dos genes del virus. Su presencia no indica que exista transmisibilidad del virus, solo que está presente en las secreciones de la muestra. En pacientes con formas de presentación asintomáticas o leves, la RT-PCR positiva no indica capacidad para transmitir el virus, pero tampoco lo descarta por lo que deben tomarse medidas de precaución hasta la fase de recuperación de la enfermedad (10, 11) . Hasta disponer de más información, para considerar la ausencia del virus en niveles transmisibles se aconseja repetir la RT-PCR al menos en dos ocasiones con 48-72 horas de intervalo. En los pacientes RT-PCR positivos, y en aquellos que hayan estado en contacto con casos confirmados, se recomienda un confinamiento de al menos 14 días antes de volver a solicitar la RT-PCR. Se busca una doble finalidad, esperar a la negativización de la prueba y que los pacientes pasen a una fase de la enfermedad que carezca de capacidad para transmitir el virus(14). 2. Basados en la búsqueda de la presencia de antígenos del virus (antígeno S, M y E) en las secreciones de la vía aérea: Son pruebas rápidas que presentan un elevado número de falsos negativos en función de la fase de la enfermedad en que se estudian. Por tanto, no tienen suficiente sensibilidad y, de momento, no se recomiendan para la valoración de pacientes. 3. Estudio de los anticuerpos en sangre-suero: Se ha descrito en pacientes con formas graves de COVID-19 la detección de anticuerpos IgM a partir de los 7 días desde el inicio de los síntomas, considerándose ésta y su ascenso progresivo como un signo de la respuesta inmune del paciente para neutralizar la presencia del virus(15). Por otro lado, hasta un 20% de los pacientes con formas leves de la COVID-19, que no son ingresados, no presentan anticuerpos en suero (11, 16) . Al mismo tiempo, en la mayoría de los pacientes hospitalizados, a partir de los 14 días desde el inicio de los síntomas se inicia la producción de anticuerpos IgG, cuyo interés reside en su posible efecto de respuesta duradera, pero aún no demostrada. Los casos en los que se detecta IgG e IgM, ambas elevadas, podrían suponer situaciones intermedias de infección e inmunización. El estudio de anticuerpos se puede realizar mediante: -Pruebas rápidas de detección de presencia de anticuerpos: No precisan personal especializado y presentan un bajo coste. Se basan en la inmunocromatografía (técnica de flujo lateral) y se han popularizado como "pruebas rápidas" de detección de anticuerpos (17, 18) . Son poco fiables y no se recomiendan para uso clínico. Se emplean en estudios de residencias de mayores y en algunos grupos de riesgo para conocer su estado de inmunidad, siendo recomendadas con ese fin por la Sociedad Española de Inmunología (SEI)(13). -Pruebas de laboratorio para medición del nivel de anticuerpos. Técnica mediante ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA) o de quimioluminiscencia (CLIA). Son pruebas cuantitativas (en concreto la CLIA presenta una sensibilidad de 1 pg/ml en suero), y tienen mayor sensibilidad y especificidad. Están estandarizadas, son de fácil interpretación, pero precisan personal especializado para su realización, y su coste es mayor (13) . La determinación de la presencia del virus debe realizarse mediante RT-PCR ya que su precisión diagnóstica es superior a las pruebas que detectan la presencia de los antígenos de la cápside viral. Ninguna de las pruebas mediante anticuerpos del SARS-CoV-2, puede asegurar completamente la situación de transmisión del virus y por ello debemos desaconsejar su interpretación de forma aislada a la RT-PCR. Por otra parte, las pruebas rápidas, tanto de antígenos como de anticuerpos, no se recomiendan en el contexto clínico por su bajo valor predictivo. La presencia de anticuerpos en los pacientes COVID-19 debe interpretarse siempre teniendo en cuenta el resultado de la RT-PCR y la fase clínica de la evolución de la enfermedad. Una RT-PCR positiva debe considerarse como paciente potencialmente infeccioso. La presencia de anticuerpos IgM e IgG deben orientarnos sobre la respuesta del huésped frente al virus, que podrían relacionarse con J o u r n a l P r e -p r o o f Por lo tanto, con las pruebas actualmente disponibles no es posible asegurar el "riesgo cero" en la selección de pacientes. Se considera la combinación del "mejor estudio disponible" junto a las medidas de prevención y protección, la estrategia actual recomendable para reiniciar la actividad clínica con la mayor seguridad de pacientes y sanitarios (Figura 1). Se establecerán medidas específicas en función de las características de los pacientes tratados y de los riesgos que el personal sanitario debe asumir. En este sentido, todas nuestras actuaciones deberán estar sujetas y ser adaptadas a nuestro escenario local, según las directrices recibidas desde el MSCBS del Gobierno de España, de la Consejería de Sanidad de cada Comunidad Autónoma, la Gerencia y la Dirección Médica. A efectos prácticos, consideramos clasificar a los pacientes en 3 supuestos sobre los que se basarán las estrategias: 1) Confirmado o probable: (COVID-19(+)). 2) Descartado: (COVID-19(-)). 3) Indeterminado: (COVID-19(?)). Se debe considerar la posibilidad de excluir a los ORL de edad avanzada o de comorbilidades médicas crónicas de interactuar con pacientes altamente sospechosos o positivos para la COVID-19 (22) , mediante una solicitud de evaluación a la Unidad de Prevención de Riesgos Laborales de cada centro. El lavado de manos con agua y jabón, y la desinfección con geles hidroalcohólicos se llevará a cabo sobre la base de las recomendaciones de la OMS, y siguiendo los 5 momentos fundamentales para la higiene de manos(23,24). El tipo de mascarilla dependerá de la distancia respecto al paciente y del tipo de procedimiento que se esté llevando a cabo, con o sin riesgo de aerosolización. En general, en distancias superiores a 2 metros, se recomienda el uso de mascarilla no quirúrgica. Entre 1 y 2 metros, de mascarilla quirúrgica y en distancias inferiores a 1 metro, que son las correspondientes a la exploración ORL, se recomienda el uso de mascarillas tipo N95 o FFP2 (filtrado>94%) si no se están generando aerosoles, o FFP3 (filtrado>99%) en el caso de que exista riesgo de aerosolización (25, 26) . Sólo en pacientes hipoacúsicos se podrán usar las mascarillas especialmente diseñadas para la labio-lectura, siempre y cuando no exista un riesgo potencial para el profesional o si se están realizando procedimientos con riesgo de aerosolización. En este supuesto, se le explicará el procedimiento con la mascarilla de labiolectura y una pantalla facial, y posteriormente el sanitario se colocará el tipo de mascarilla que proceda. Se recomienda el uso de guantes, protección ocular, facial, de gorros y de batas en función del riesgo de contagio. El calzado y la ropa debería estar destinado exclusivamente al trabajo, y del mismo modo que para los pacientes, los profesionales sanitarios no deberán usar abalorios durante el trabajo (4) . Durante los procedimientos quirúrgicos, se usará el EPI en función del riesgo de contagio con cada paciente. El EPI debe ser colocado y retirado siguiendo las instrucciones estrictamente destinadas a ello (27) (28) (29) (30) . Se recomienda la colocación de información visual (carteles, folletos, etc.) en lugares estratégicos para proporcionar a la población las instrucciones sobre higiene de manos e higiene respiratoria(31). Se debe disponer de dispensadores con solución hidroalcohólica y de contenedores de residuos con tapa de apertura con pedal al alcance de los usuarios, tanto pacientes como sanitarios. Se recomienda readaptar la sala de espera para que los pacientes puedan guardar una distancia de seguridad entre ellos de 2 metros (Figura 2). En el caso de que, debido a las características físicas de estas salas, se prevea que no se guardará la distancia de seguridad, se recomienda disponer de una doble sala de espera, con un aforo interior de 3 pacientes y acompañantes simultáneos (para el acceso inmediato a las consultas) y un aforo exterior para que esperaren los siguientes pacientes. En la consulta, se recomienda que se eliminen los objetos innecesarios, de manera que se facilite su tránsito, orden, posterior limpieza y desinfección; así como tener previsión del material que vaya a ser usado. Se recomienda adaptar el sistema de citas y de consultas, procurando reducir al mínimo el número de citaciones simultáneas. Para resolver las posibles demoras que se generen, se valorará ampliar el horario de atención a los usuarios y se dará preferencia a la tele-asistencia. Se recomendará a los pacientes acudir puntualmente a la consulta para evitar aglomeraciones que dificulten el correcto cumplimiento de las normas (distanciamiento de seguridad de al menos 2 metros) especialmente en los cruces de pasillos y en las salas de espera. Se recomendará a los pacientes que acudan solos a la consulta, portando mascarilla sin válvula, y evitando el uso de abalorios(4). En caso de requerir acompañamiento, se le solicitará que permanezca en la sala de espera, siempre que sea posible. En menores de edad, pacientes hipoacúsicos y personas dependientes, se permitirá el acceso de un único acompañante. Antes del inicio de la consulta, se recomienda la realización de un cribado clínico. Si es posible, se recomienda realizarlo mediante tele-asistencia (Figura 1). En el caso de realizarse el triaje con el paciente presencial, se respetará en todo momento la distancia de seguridad con el personal J o u r n a l P r e -p r o o f administrativo y auxiliar, quienes, además de utilizar mascarillas, estarán separados de los pacientes mediante mamparas transparentes de metacrilato que actúen como pantallas. Durante la consulta médica la puerta permanecerá cerrada y al finalizar, se mantendrá la habitación aireada al menos 15 minutos(32). Respecto al uso del instrumental específico ORL se puede diferenciar en consulta: • Endoscopio rígido o nasofibrolaringosopio flexible: Debido a la alta carga viral nasal del SARS CoV-2(6,33), se recomienda incrementar en lo posible la distancia entre el ORL y el paciente utilizando una torre con cámara, pantalla y fuente de luz en lugar de usar un ocular con visión directa. Se debe procurar que el paciente no se quite la mascarilla, sino que sólo se la baje parcialmente, o que se utilice algún sistema que selle la nariz durante la exploración (Figura 3). Además, las manipulaciones como la retirada de costras o secreciones, deben limitarse si es posible, y el uso del anestésico local en aerosol debería ser reemplazado por mechas de algodón o lentinas empapadas en anestésico (34, 35) . Para la desinfección de los endoscopios son útiles los compuestos fenólicos, el ácido peracético, o el hipoclorito de sodio (36) . Como alternativa se podrán utilizar fundas protectoras (Tabla 2). • Microscopio: Se recomienda utilizar material desechable. Aunque estas exploraciones tienen un riesgo intermedio, se pueden adoptar medidas entre el microscopio y el paciente como pantallas de metacrilato adaptadas al binocular o envolventes de plástico desechables (Figura 4). Tras la exploración con el microscopio, se limpiarán y se desinfectarán las zonas próximas o que hayan estado en contacto con el paciente, la lente y el área binocular del aparato, siguiendo las medidas de desinfección e higiene en audiología recomendadas por la comisión de audiología de la SEORLCCC (Tabla 2)(38). • Pruebas en cabinas de audiometría: se consideran espacios cerrados con un alto riesgo de acumulación de carga vírica, y de difícil desinfección, debiendo extremarse las precauciones durante estas exploraciones. Se recomienda que el paciente y el personal auxiliar entre con mascarilla a la cabina, lavado previo de las manos con solución hidroalcohólica, y guantes. El paciente debe sentarse en la silla sin tocar nada y las pruebas vocales se harán usando una grabación, nunca a viva voz (Tabla 3). • Pruebas vestibulares: se seguirán las recomendaciones de consulta general y las de audiometría (Tabla 3). Cuando el paciente abandone la consulta, se retirará el material desechable en el contenedor destinado a ello, y se procederá a una minuciosa limpieza y desinfección de las superficies y zonas de contacto con el paciente, mediante una bayeta desechable o compresa no estéril, dejando actuar el producto durante unos minutos. Los productos de limpieza y desinfección habituales, son eficaces frente a los coronavirus que pueden permanecer activos en superficies de plástico y de acero inoxidable entre 2-3 días(39), e incluso llegar hasta los 9 días en superficies no porosas(32). Entre los más utilizados destacan la solución de hipoclorito sódico al 0,1%, y la solución hidroalcohólica aplicada J o u r n a l P r e -p r o o f preferiblemente con papel de un solo uso. En su defecto, se puede usar etanol (concentración de 62-71%) (36) . Manteniendo estos productos en las superficies durante un tiempo de exposición de 1 minuto, se logran erradicar otros tipos de coronavirus, aunque no ha sido demostrado en el SARS-CoV-2(32). En relación con la desinfección empleando luz ultravioleta (UV-C), parece demostrada su eficacia para la esterilización de mascarillas (40) . También sobre superficies sanitarias, aunque en este sentido, existe consenso sobre la mejora de los resultados cuando se combina la desinfección de las superficies y la aplicación de UV-C (41) . La Sociedad Española de Sanidad Ambiental (SESA) desaconseja el uso de dióxido de cloro para desinfectar el aire. El uso del ozono para la desinfección del aire y superficies requiere concentraciones elevadas con el consiguiente riesgo de toxicidad, por lo que se deben mantener los tiempos de descanso de las salas desinfectadas, restando eficiencia al método. Hasta la fecha, no hay certeza de que el incremento de las temperaturas con la llegada de la primavera unido a la mayor radiación ultravioleta que alcanza la superficie de la tierra, puedan erradicar el coronavirus (42) . En general, se recomienda evitar el ingreso hospitalario y priorizar el régimen de cirugía mayor ambulatoria y el hospital de día para reducir las estancias hospitalarias. Los circuitos peri-operatorios se realizarán según el algoritmo propuesto (Figura 1). En el caso del ingreso hospitalario de un paciente procedente de urgencias, se realizará cribado clínico y se clasificará como probable o indeterminado según el resultado. Se solicitará RT-PCR y Rx.. El manejo de un paciente con ingreso hospitalario ORL, que no precise cirugía, se hará de la misma manera que el paciente de consulta externa. En el paciente ingresado urgente para cirugía no demorable, o al que durante su ingreso se le indique cirugía, se seguirá el protocolo de cirugía programada (43, 44) . Situaciones especiales de pacientes ingresados: -Pacientes intervenidos de cirugía endoscópica nasosinusal: Es preferible evitar la manipulación endonasal. Para ello se recomienda el uso de taponamientos reabsorbibles, y no retirar las costras ni las secreciones en la medida de lo posible. La retirada de un taponamiento nasal se realizará siguiendo las medidas de equipamiento en función de la clasificación del paciente . -Cuidados post-traqueotomía, se recomienda mantener el manguito inflado, usar un sistema de succión en línea y retrasar el cambio del tubo de traqueotomía hasta que se negativice la RT-PCR (45, 46) . -Población pediátrica: Con el fin de evitar ingresos por sangrados postamigdalectomía, en el caso de tener que realizar este tipo de intervenciones durante la FC, se recomienda el uso de la técnica con menor riesgo de complicaciones postoperatorias (amigdalectomía intracapsular) (48) . Se ha demostrado un alto riesgo de propagación en la cirugía de la vía aerodigestiva, debido a la alta carga viral detectada en la nasofaringe, asociada a la potencial aerosolización y diseminación de las partículas virales durante la instrumentación quirúrgica, por el uso de fresas, microdebridadores, y/o bisturíes eléctricos o ultrasónicos, frecuentemente empleados en la cirugía ORL (19, 37, 39, 44, 49, 50) . Se recomienda que en todo paciente que vaya a ser sometido a una cirugía de la vía aerodigestiva, se lleve a cabo el cribado clínico-radiológico, la realización de estudio RT-PCR y de las pruebas inmunológicas que permitan conocer su estado de infectividad e inmunológico respectivamente (Figura 1). De esta manera, se podrán adaptar las mejores medidas de prevención y protección. Además, es aconsejable firmar un consentimiento informado explícito, en el que se informe del riesgo que puede conllevar una intervención quirúrgica durante cualquiera de las fases de la pandemia. Respecto a las medidas transversales del manejo en quirófano, se recomienda un entorno quirúrgico de presión negativa para reducir el riesgo de diseminación del SARS-CoV-2, mediante una alta frecuencia de cambios de aire (25 por hora) que disminuya la carga viral en el interior del quirófano (7, 51) . Se debería usar el mismo quirófano y el mismo equipo de anestesia para todos los pacientes COVID-19 probables o confirmados (7, 52) . Asimismo, durante la FC se recomienda restringir el número de miembros del equipo quirúrgico (35) . En el momento de la inducción a la anestesia general, la intubación endotraqueal y los respiradores purificadores de aire serán obligatorios(53), debiendo encontrarse el paciente lo suficientemente profundizado durante la intervención para evitar despertares intraoperatorios. El uso de instrumentos eléctricos como los microdesbridadores, motores de alta velocidad como las fresas, bisturíes eléctricos, radiofrecuencia, piezoeléctricos y ultrasónicos, deberán evitarse siempre que sea posible. Las medidas de protección individuales se adaptarán según la clasificación del paciente (Tabla 4). En el postoperatorio inmediato, la información a los familiares se realizará preferiblemente, de forma telemática para reducir el movimiento del personal sanitario en el hospital (54) . El paciente intervenido, pasará a la sala de reanimación donde se tomarán las medidas propuestas por el servicio de anestesiología. Durante la fase de control de la pandemia de la COVID-19 se debe continuar manteniendo medidas de prevención que contribuyan a una vuelta progresiva y segura a la normalidad de la actividad ORL. En el presente documento, se han contrastado los estudios que aportan información acerca de las estrategias y recomendaciones a seguir, y se ha consensuado una clasificación de los pacientes antes de ser valorados por el ORL (clasificación COVID-19), basada en los resultados del cribado clínico-radiológico y de las pruebas diagnósticas. Se considera que la RT-PCR es la prueba de elección para detectar la presencia el SARS-CoV-2, complementada, si fuera posible, por técnicas serológicas cuantitativas (ELISA y CLIA). Todas las pruebas se deben valorar en el contexto de la fase clínica de los pacientes y nunca de forma aislada. Aquellos pacientes asintomáticos a quienes no se ha realizado ninguna prueba (COVID-19(?)), deben tratarse como portadores hasta conocer el estado real del paciente. Por ello, para evitar un nuevo rebrote de la enfermedad mediante la transmisión cruzada de paciente a sanitario, y viceversa, se aconseja extremar las precauciones de protección en los distintos escenarios médico-quirúrgicos de la especialidad ORL. Todas las propuestas redactadas podrán ser modificadas conforme al estado de la pandemia por la COVID-19 y se conozca la situación inmunológica de la población general (inmunidad grupal), ya que este dato permitirá la toma de decisiones sobre futuras medidas de prevención, hasta el desarrollo de una vacuna eficaz. Mientras tanto, para la adecuada selección de los pacientes que puedan ser valorados en consulta, o candidatos a ser intervenidos quirúrgicamente durante la FC, se propone un algoritmo clínico, radiológico e inmunológico junto a medidas de protección para pacientes, especialistas en Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello y el entorno profesional. 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