key: cord-0949450-kqooiuo8 authors: Pfäfflin, Frieder; Stegemann, Miriam Songa title: Seltene, in Deutschland nicht endemische Infektionen der Lunge date: 2020-11-03 journal: Pneumologe (Berl) DOI: 10.1007/s10405-020-00352-3 sha: dd389d9f8ddc3689c2040c1122e52be2221b3492 doc_id: 949450 cord_uid: kqooiuo8 This article describes viral, bacterial, fungal and parasitic infections, which are not endemic and little known in Germany. Avian influenza, Middle East respiratory syndrome (MERS) and the plague can all lead to severe pulmonary complications with a high mortality. In addition, there is a risk of nosocomial spread and therefore patients must always be isolated. Melioidosis, blastomycosis, paracoccidioidomycosis, and histoplasmosis are primarily often misclassified as community-acquired pneumonia due to typical causative organisms. A detailed anamnesis focussing on exposure in endemic areas is key to the diagnosis. Paragonimiasis is often manifested a few weeks after consumption of raw seafood and pronounced eosinophilia is typical. Relevant aspects of the epidemiology, clinical course, treatment and, if applicable, prevention are presented as cases of these diseases can occur at any time in Germany. Mykotische Lungenerkrankungen und parasitäre Lungeninfektionen treten in Deutschland bei immunkompetenten Personen selten auf. Im Folgenden stehen nicht diese häufigen Erreger, die klinisch tätigen Kolleg*innen wohl vertraut sind, im Fokus, sondern in Deutschland nicht endemische Infektionen. Pulmonale Affektionen durch entsprechende Organismen sind in Deutschland selten. Die Kenntnis der im Folgenden beschriebenen Infektionskrankheiten erscheint jedoch wichtig, da jederzeit mit dem Auftreten einzelner Fälle in unserem Land gerechnet werden muss und sie mit erheblicher Morbidität und Mortalität assoziiert sein können. Außer Influenza-A-H5-und -H7-Viren können weitere Erreger eine zoonotische Influenza bedingen, aber mit eher mildem Verlauf. In Deutschland wurden bisher keine humanen Erkrankungen durch Influenza-A-H5N1-oder -H7N9-Virus bekannt. Die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin und die Paul-Ehrlich-Gesellschaft formulierten Empfehlungen zu humanen Infektionen durch Influenza-A-H7N9-Virus [5] . Wesentlich ist die Infektionsprävention. Infizierte sollten isoliert werden und, wenn möglich, bei Kontakt mit nichtinfizierten Personen eine Mund-Nasen-Maske aufsetzen. Die persönliche Schutzausrüstung für Personal umfasst Schutzbrille, Atemschutz (FFP3 [FFP: "filtering face piece"] für aerosolgenerierende Maßnahmen, sonst FFP2), Schutzkittel und Einmalhandschuhe. Schon der Verdacht auf eine Erkrankung ist meldepflichtig. Die Evidenz zur Wirksamkeit einer antiviralen Therapie ist limitiert. In der bereits genannten retrospektiven Studie aus Vietnam bei Infektionen durch Influenza-A-H5N1-überlebten 69 % der Patient*innen, die Oseltamivir erhalten hatten, im Vergleich zu 33 %, die nicht mit Oseltamivir behandelt worden waren [3] . In Anbetracht der meist schweren Erkrankung erscheint der Einsatz von Neuraminidasehemmern selbst dann indiziert, wenn die Therapie später als 48 h nach Symptombeginn eingeleitet wird. Das bereits in den USA zur Therapie der Influenza zugelassene Baloxavir zeigte in vitro eine gute Effektivität gegenüber verschiedenen aviären und porzinen Influenzaviren [6] , sodass sich hier in Zukunft eine Behandlungsmöglichkeit ergeben könnte. Impfstoffe gegen Influenza-A-H5N1-Virus sind in Deutschland zugelassen und können z. B. bei beruflich exponiertem Personal in Speziallaboratorien eingesetzt werden. Bisher gibt es jedoch keine Impfempfehlung der STIKO (Ständige Impfkommission am Robert Koch-Institut). MERS ("middle east respiratory syndrome") Derzeit Therapeutisch sind supportive Maßnahmen wichtig. In einer aktuell publizierten randomisierten plazebokontrollierten Studie konnte erstmalig eine Verringerung der 90 Tage-Mortalität durch eine antivirale Kombinationstherapie mit Betainterferon-1b und Lopinavir/Ritonavir gezeigt werden. Dieser Effekt zeigte sich insbesondere, wenn die Therapie innerhalb von 7 Tagen nach Symptombeginn begonnen wurde. Bereits im Verdachtsfall sollte eine antimikrobielle Therapie nach Gewinnung von adäquaten Proben für die mikrobiologische Diagnostik begonnen werden. Die Therapie gliedert sich in eine i.v. Initialphase und eine daran anschließende orale Eradikationsphase. Für die 2-bis 8-wöchige Initialphase kommen Ceftazidim und Carbapeneme zum Einsatz; Cotrimoxazol ist Mittel der Wahl für die 3-bis 6-monatige Eradikationsphase. Typisch ist eine verzögerte, im Median nach 9 Tagen auftretende Entfieberung unter Therapie, die nicht zu einem frühzeitigen Wechsel des Antibiotikums Anlass geben sollte [16] . Schwere Verlaufsformen, die mit Mortalitätsraten von bis zu 40 % einhergehen, wurden insbesondere bei Individuen mit zugrundeliegenden Risikofaktoren beschrieben. Zügige Diagnosestellung, adäquate Therapie und moderne intensivmedizinische Maßnahmen senken die Mortalitätsrate unter 10 %. Regelmäßige Kontrolluntersuchungen sind notwendig, um Rezidive frühzeitig zu erkennen. Bei therapierefraktärer Pneumonie bei entsprechender Reiseanamnese müssen die sog. endemischen Mykosen differenzialdiagnostisch in Erwägung gezogen werden. Der wichtigste Risikofaktor für deren Erwerb ist die Exposition in einem entsprechenden Endemiegebiet an Orten mit sehr hoher Erregerdichte. Die sog. endemischen Mykosen werden hervorgerufen durch obligat pathogene, dimorphe Pilze, deren Sporen inhaliert werden. Der folgende Abschnitt konzentriert sich auf die Histoplasmose, die Blastomykose und die Parakokzidioidomykose. Nach einer Inkubationszeit von 1-3 Wochen manifestiert sich die Erkrankung bei Immunkompetenten meist pulmonal. Das Erkrankungsspektrum besteht aus asymptomatischen bis hin zu fulminanten Verläufen mit diffuser bilateraler Pneumonie und ARDS. Extrapulmonale und disseminierte Verlaufsformen treten vorrangig bei Patient*innen mit Einschränkungen der zellvermittelten Abwehr auf. Bei entsprechender Reiseanamnese, Fieber und respiratorischen Symptomen sollte der Verdacht auf eine Histoplasmose erhoben werden. Radiologisch präsentiert sich typischerweise das Bild einer Pneumonie, bei schwerer Erkrankung mit diffusen pulmonalen Infiltraten. Verkalkte pulmonale Noduli können persistieren [20] . Patient*innen mit pulmonalen Vorerkrankungen haben ein erhöhtes Risiko für einen chronischen Verlauf mit insbesondere apikal lokalisierten fibrosierenden Infiltraten und Kavernen mit schwieriger Abgrenzung zu einer Tuberkulose. Selten kann daraus eine fibrosierende Mediastinitis mit zum Teil schweren Auswirkungen auf die zentralen Atemwege, den Ösophagus und die mediastinalen großen Gefäße resultieren. Zur Diagnosestellung erfolgen der mikroskopische und kulturelle Nachweis aus Sputum, BAL, Blut oder Knochenmark. Molekulare Techniken (z. B. PCR) können den Erregernachweis beschleunigen. Bei disseminierten Infektionen ist die Bestimmung des Histoplasmaantigens aus Urin sinnvoll. Spezifische Antikörper können 4-8 Wochen nach Symptombeginn nachgewiesen werden, allerdings kann die Serologie bei lokalisierten Infektionen oder bei Immunsuppression negativ sein [21] . Die Therapie der akuten Histoplasmose erfolgt in Abhängigkeit des Schweregrads als Initialtherapie mit liposomalem Amphotericin B für 1-2 Wochen. Bei Therapieansprechen ist eine Umstellung auf eine orale Anschlusstherapie mit Itraconazol je nach Schweregrad für beispielsweise 12 Wochen empfohlen. Während der Therapie mit Itraconazol sind das Interaktionspotenzial zu CME beachten sowie die regelmäßige Durchführung von Serumkonzentrationsbestimmungen empfohlen [22] Infections of the lungs in returning travellers Saudi Critical Care Trials Group (2020) Interferon Beta-1b and Lopinavir-Ritonavir for Middle East Respiratory Syndrome Clinicalfeaturesofhumaninfluenza A (H5N1) infection in Vietnam Clinical findings in 111 cases of influenza A (H7N9) virus infection Informations and recommendations of the German Respiratory Society and the Paul-Ehrlich-Society for chemotherapy concerning the outbreak of influenza A(H7N9) virus infections in humans Susceptibility of influenza A, B, C, and D viruses to baloxavir(1) Middle East respiratory syndrome MERS-CoV outbreak following a single patient exposure in an emergency room in South Korea: an epidemiological outbreak study Global burden of melioidosis in 2015: a systematic review and data synthesis A review of melioidosis cases imported into Europe The epidemiology and clinical spectrum of melioidosis: 540 cases from the 20 year Darwin prospective study A case of pulmonary melioidosis Histoplasmosis group disease in bat researchers returning from Cuba Clinical perspectives in the diagnosis and management of histoplasmosis Infectious Diseases Society of (2007) Clinical practice guidelines for the management of patients with histoplasmosis: 2007 update by the Infectious Diseases Society of America Disseminated Blastomycosis A Infectious Diseases Society of (2008) Clinical practice guidelines for the management of blastomycosis: 2008 update by the Infectious Diseases Society of America Incubation period and early natural history events of the acute form of paracoccidioidomycosis: lessons from patients with a single paracoccidioides spp Treatment options for paracoccidioidomycosis and new strategies investigated Human paragonimiasis after eating raw or undercooked crayfish-Missouri Pulmonary paragonimiasis referred to the department of surgery